Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2011; 51 (1)
47 Özet
Çocukluk ça¤›nda hipokalemik metabolik alkaloz s›kl›kla kusmayla mideden kay›plara yol açan ne-denler ile, kistik fibrozis, tübulopati veya endokri-nopati varl›¤›nda görülmektedir. S›v› tedavisine cevap vermeyen hipokalemisi olan hastalarda hi-peraldosteronizm saptand›¤›nda, kan bas›nc› normal veya normalden düflük olarak bulunursa tuz kaybettiren tübulopatilerin araflt›r›lmas› gere-kir. Bu makalede, klini¤imize kusma yak›nmas›y-la baflvuran ve dirençli hipokalemik metabolik al-kalozu olan, Gitelman sendromu düflündü¤ümüz bir hasta sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Hipokalemi, hipomagneze-mi, hipokalsiüri, metabolik alkaloz, Gitelman sen-dromu, çocuk
THE PATIENT PRESENTED WITH VOMITING AND HYPKALEMIC METABOLIC ALKOLOSIS: CASE REPORT
Abstract
Gastric losses by vomiting, cystic fibrosis, tubulo-pathies and endocrinotubulo-pathies are the major fac-tors associated with childhood hypokalemic meta-bolic alkalosis. Hypocalemic patients resistant to fluid replacement therapy with suspected hyperal-dosteronism and normal/low arterial blood pressu-re must be capressu-refully evaluated for salt wasting tu-bulopathies. In this case report, we summarize a
patient who presented to our clinic with vomiting and resistant hypokalemic metabolic alkalosis and diagnosed as Gitelman syndrome.
Key words: Hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalsiuria, metabolic alkalosis, Gitelman syndrome, children
Girifl
Gitelman sendromu (GS) (OMIM 263800), 1966 y›l›nda Gitelman ve ark. taraf›ndan tan›mlanan, hi-pomagnezemi ve hipokalsiüri ile birlikte hiperal-dosteronizme ba¤l› hipokalemi ve metabolik alka-lozun görüldü¤ü otozomal resesif geçiflli tuz kay-bettiren bir tübulopatidir (1). Prevalans› yaklafl›k 1/40.000, heterozigot tafl›y›c›lar›n oran› ise beyaz ›rkta yaklafl›k %1’dir (2). Seyrek görülmesi, hasta-l›¤›n bulgular›n›n çocuk yafl grubunda tam ifade edilememesi, tan› alma yafl›n›n eriflkin yafl grubu-na kaymas›, tan› için yüksek klinik flüphe gerekti-ren bir durum olmas› nedeniyle, bu makalede gün-cel literatür ›fl›¤›nda GS düflündü¤ümüz çocukluk ça¤›ndaki bir hasta sunulmufltur.
Vaka sunumu
Daha önce hiçbir sa¤l›k problemi olmayan 7,5 yafl›ndaki k›z hasta, iki günden beri toplam 9-10 kez olan kusma flikâyetiyle acil poliklini¤imize baflvurdu. Atefl, bo¤az a¤r›s›, ishal ve dizüri tarif etmiyordu. Herhangi bir ilaç kullanma öyküsü
KUSMAYLA BAfiVURAN B‹R
H‹POKALEM‹K METABOL‹K ALKALOZ OLGUSU
Nevzat Aykut BAYRAK1, Evrim KARAKAYA1, Ça¤atay NUHO⁄LU1, Duygu Sömen BAYO⁄LU1,
Veysel BAYO⁄LU2, Ömer CERAN3
1. SB Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i 2. SB Yakac›k Do¤um Evi ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, Çocuk Klini¤i 3. ‹stanbul Medipol Üniversitesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› ABD Y
Yaayy››nn BBiillddiirriimm vvee KKaabbuull TTaarriihhii:: 04.12.2010-17.12.2010
yoktu. Özgeçmiflinde ve soy geçmiflinde bir özel-lik saptanmad›. Afl›lar› tam, hastaneye yat›fl veya hastayla temas öyküsü yoktu. Nöromotor gelifli-mi yafl›yla uyumluydu. Fizik muayenesinde vücut ›s›s› normal, kan bas›nc› 80/50 mmHg olarak öl-çüldü. Rengi hafif soluktu. A¤›z mukozas› kuruy-du ve orofarenks normaldi. Solunum sesleri bila-teral eflitti ve takipnesi yoktu. Kardiyovasküler sistem muayenesi do¤ald›. Barsak sesleri nor-maldi ve bat›n hassasiyeti ve organomegali yok-tu. Nörolojik muayenesi normaldi. Lenfadenopa-tisi olmayan hastan›n bir tane BCG skar› mevcut-tu. Boyu ve kilosu 10. persantildeydi. Orta dere-cede dehidratasyonu olan hastan›n yap›lan tet-kiklerinde, lökositoz, anemi ve aktif enflamasyon bulgusu saptanmad›. Venöz kan gaz› örnekleme-sinde, metabolik alkalozu (pH: 7,61, pCO2: 42,2 mmHg, HCO3: 42,8mmol/l) mevcuttu. Kan biyo-kimyas›nda BUN: 10 mg/dl, kreatinin: 0,25mg/dl, AST: 25 IU/l, ALT: 13 IU/l, Na++: 131 mmol/l, K+: 2,2 mmol/l, Ca++: 9 mg/dl, Cl-: 75 mmol/l olarak saptand›. ‹drar dansitesi normal, ketonu negatifti ve piyürisi yoktu. EKG’sinde T dalgas›nda hafif düzleflme mevcuttu. Orta derecede dehidratas-yon ile birlikte metabolik alkalozu, hipokalemisi, hipokloremisi olan hasta ileri tetkik ve tedavi amac›yla hastanemize yat›r›ld›. Hastaya yeterli hidrasyon ve replasman tedavisi verilmesine ra¤-men alkalozunda ve elektrolitlerinde düzelme ol-mad›. Yap›lan di¤er tetkiklerinde, hipomagneze-mi (1,3 mg/dl, normal de¤eri: 1,7-2,6 mg/dl) sap-tand›, fosfor, ürik asit, parathormon ve TSH dü-zeyleri normaldi. 24 saatlik idrarda sodyum ve potasyum normal, kalsiyum düflük (0,9 mg/kg/gün, normal de¤eri: 2-4 mg/kg/gün), klor yüksek (65 mEq/l, normal de¤eri: 15-40 mEq/l) ve magnezyum yüksek (6,1 mg/kg/gün, normal de¤eri: 1,2-2,9 mg/kg/gün) olarak ölçüldü. ‹drar kalsiyum/kreatinin oran› 0.015 saptand›. Ter testi 25 mmol ölçüldü. Tüm bat›n ultrasonografik de-¤erlendirmesinde bir özellik gözlenmedi. Yatar-ken al›nan kan örneklerinde hiperreninemi (10,9 ng/mL/saat, normal de¤eri: 2-6 ng/mL/saat) ve hiperaldosteronizm (181,4 pg/mL, normal de¤eri: 10-160 pg/mL) saptand›. Bu bulgular ›fl›¤›nda
GS düflünülen hastam›za oral magnezyum ve potasyum tedavisi baflland›. Hasta 6 ayl›k takibi boyunca semptomsuz ve normokalemik olarak izlendi, magnezyum düzeyleri ise normale yak›n saptand›.
Tart›flma
Hipokaleminin en s›k nedeni üriner veya gastro-intestinal sistemden artm›fl potasyum kayb›d›r. GS, hipokalemik alkaloz ile seyreden bafll›ca tü-bulopatilerdendir. S›kl›kla 6 yafl›n üzerinde bulgu veren ve genellikle eriflkin yafllarda tan› alan bir hastal›kt›r. Hipokalemi ve hipomagnezemiye ba¤l› tetani, özellikle yüzde görülen parestezi ve gün boyunca sürekli yorgunluk hali baz› vakalar-da belirgin olarak bulunsa vakalar-da, hastalar›n ço¤u-nun yak›nmas› yoktur ve baflka nedenlerle yap›-lan biyokimyasal taramalar sonucunda tan› al›r-lar2. Büyüme genellikle normaldir, ancak a¤›r hi-pokalemi ve hipomagnezemi varl›¤›nda gerilik olabilir3. Ventriküler aritmi geliflme riski artm›fl ol-sa da ani ölüm çok az vakada bildirilmifltir4. Kan bas›nc› genel popülasyona göre daha düflüktür5. Otozomal resesif geçiflli bu hastal›kta, distal k›v-r›ml› tübullerde tiyazide duyarl› Na/Cl kotranspor-terini (NCK) kodlayan SCL12A3 geninde fonksi-yon kayb›na yol açan 140’tan fazla farkl› mutas-yon tan›mlanm›flt›r. NCK mutasmutas-yonuna ba¤l› ola-rak, distal k›vr›ml› tübullerde NaCl geri emilimi azald›¤›nda, toplay›c› kanallara ulaflan artm›fl sodyum yükü nedeniyle görülen vasküler hacim-deki azalmaya ba¤l› olarak renin-anjiotensin-al-dosteron aks› aktive olur. Alrenin-anjiotensin-al-dosteron etkisiyle kortikal toplay›c› kanallarda sodyum tutulurken, potasyum ve hidrojen idrarla at›ld›¤›ndan hipoka-lemi ve alkaloz görülür2. Hipomagnezemi ve hi-pokalsiürinin neden görüldü¤ü henüz net olarak anlafl›lamam›fl olsa da, NCK mutasyonunun, epi-telyal Mg++ kanallar›n›n fonksiyonunu kodlayan TRPM6 genini bask›layarak hipermagnezüriye ve proksimal tübullerden pasif Ca++emilimini art-t›rarak hipokalsiüriye neden oldu¤u savunulmak-tad›r6. Henüz tam ispatlanamam›fl olmakla birlik-te, GS hastalar›nda hipomagnezeminin potas-yum kayb›n› artt›rd›¤› düflünülmekte ve hipokale-minin düzeltilmesi için mutlaka magnezyum
des-Kusmayla Baflvuran Bir Hipokalemik Metabolik Alkaloz Olgusu
te¤inin verilmesi gerekti¤i savunulmaktad›r7. Hipomagnezemi ve hipokalsiüri GS’ da bir kural-d›r. Bu flekilde di¤er hipokalemik sendromlar ile ay›r›c› tan›s› kolayl›kla yap›l›r8. Özellikle di¤er önemli ailesel hipokalemik alkaloz nedenlerinden biri olan Bartter sendromunun, CLCNKB geninde fonksiyon kayb› ile seyreden üçüncü tipi (OMIM 607364), çocukluk ça¤›nda da görülebildi¤i ve böbreklerden kalsiyum at›l›m› normal saptanabil-di¤inden klinik ve biyokimyasal aç›dan s›kl›kla kar›flabilen bir durumdur. Bartter sendromunun di¤er tipleri daha erken yafllarda görülür ve klinik seyirleri daha a¤›rd›r2,8,9. Diüretik ve laksatif kul-lan›m› ile kronik kusma gibi GS ile kar›flabilecek di¤er durumlar iyi bir anamnez ve fizik muayene ile tespit edilebilece¤i gibi tiyazid kullan›m› hari-cinde, idrarla Cl- at›l›m› bu vakalarda düflük ola-rak saptan›r2.
Tedavisinde, yüksek sodyum ve potasyum içeren beslenme tarz› önerilmelidir. Magnezyum (4-5 mg/kg/gün) ve potasyum (3-10 mEq/kg/gün) rep-lasman› birlikte yap›lmal›d›r. Serum magnezyum düzeyini normale getirmek yüksek doz magnez-yum ishale yol açt›¤›ndan zor olabilir. Dirençli va-kalarda tedaviye amilorid eklenebilir2,8,9. Antena-tal tan› mümkün olmakla birlikte, uzun vadede prognoz mükemmel oldu¤undan önerilmemekte-dir. ‹leri yafllarda tan› alan vakalarda, kronik hipo-magnezemiye ba¤l› kondrokalsinozis görülebil-mektedir. Son dönem böbrek yetmezli¤i oldukça nadirdir.
Sonuç olarak, kusma erken çocukluk döneminde GS’ nun ilk ve tek belirtisi olabilir. Enfeksiyöz ve-ya gastrointestinal nedenler saptanamave-yan kus-malarda, aç›klanamayan hipokalemi varl›¤›nda GS ve di¤er nedenler mutlaka araflt›r›lmal›d›r. Er-ken tan› ve takip kalpte aritmi, kondrokalsinozis
ve son dönem böbrek yetmezli¤i gibi erken teda-viyle önlenebilecek komplikasyonlar›n geliflmesi-ni engellemek aç›s›ndan k›ymetlidir. Kligeliflmesi-nik gerek-lilik halinde uygun DNA mutasyon analizlerinin yap›lmas› tan›ya yard›mc› olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Gitelman HJ, Graham JB, Welt LG: A new familial di-sorder characterized by hypokalemia and hypomagnese-mia. Trans Assoc Am Physicians 1966; 79: 221-235. 2. Knoers NV, Levtchenko EN: Gitelman syndrome. Orp-hanet J Rare Dis 2008; 3: 22.
3. Riveira-Munoz E, Chang Q, Godefroid N, Hoenderop JG, Bindels RJ, Dahan K, Devuyst O: Belgian network for study of gitelman syndrome. Transcriptional and functio-nal afunctio-nalyses of SLC12A3 mutations: new clues for the pathogenesis of Gitelman syndrome. J Am Soc Nephrol 2007; 1: 1271-1283.
4. Scognamiglio R, Negut C, Calò LA: Aborted sudden cardiac death in two patients with Bartter’s/Gitelman’s syndromes. Clin Nephrol 2007; 67: 193-197.
5. Fava C, Montagnana M, Rosberg L, Burri P, Almgren P, Jönsson A,Wanby P, Lippi G, Minuz P, Hulthèn LU, Au-rell M, Melander O: Subjects heterozygous for genetic loss of function of the thiazide-sensitive cotransporter ha-ve reduced blood pressure. Hum Mol Genet 2008; 17: 413-8.
6. Nijenhuis T, Vallon V, Kemp AWCM van der, Loffing J, Hoenderop JG, Bindels RJ: Enhanced passive Ca2+ re-absorption and reduced Mg2+ channel abundance exp-lains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnese-mia. J Clin Invest 2005; 115: 1651-1658.
7. Bettinelli A, Bianchetti MG, Borella P, Volpini E, Metta MG, Basilico E, Selicorni A, Bargellini A, Grassi MR: Ge-netic heterogeneity in tubular hypomagnesemia-hypoka-lemia with hypocalcuria (Gitelman’s syndrome). Kidney Int 1995; 47: 547–551.
8. Önal H, Adal E, Ercan O: Bartter sendromu. Türk Ped Arfl 2006; 41: 74-80.
9. Çivilibal M, Çal›flkan S: Çocukluk ça¤›nda böbrek tü-bulus ifllev bozukluklar›na yaklafl›m. Türk Ped Arfl 2006; 41: 67-73.
Kusmayla Baflvuran Bir Hipokalemik Metabolik Alkaloz Olgusu
