Ortodontik tedavi sırasında oluşabilen white spot lezyonların tedavisinde sıklıkla kullanılan üç tane yöntemin etkinliklerinin karşılaştırılması

i

T.C.

SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ

ORTODONTİK TEDAVİ SIRASINDA OLUŞABİLEN WHİTE

SPOT LEZYONLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA

KULLANILAN ÜÇ TANE YÖNTEMİN ETKİNLİKLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI

Danışman

Prof. Dr. Faruk Ayhan BAŞÇİFTÇİ

ii

T.C.

SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ

ORTODONTİK TEDAVİ SIRASINDA OLUŞABİLEN WHİTE

SPOT LEZYONLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA

KULLANILAN ÜÇ TANE YÖNTEMİN ETKİNLİKLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI

Danışman

Prof. Dr. Faruk Ayhan BAŞÇİFTÇİ

Bu araĢtırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinatörlüğü tarafından 10202015proje numarası ile desteklenmiĢtir.

i i. ÖNSÖZ

Ortodonti doktora ve klinik eğitimimde ve tezimin hazırlanmasında değerli bilgilerini, tecrübelerini, zamanını ve desteğini benden esirgemeyen değerli hocam ve tez danıĢmanım Selçuk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Faruk Ayhan BaĢçiftçi‘ye,

Ġstatistiksel yöntem ve analizlerin belirlenmesinde değerli katkılarından dolayı Selçuk Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dekanı ve Eğitim Bilimleri Bölümü Eğitim Programları ve Öğretimi Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Ali Murat Sünbül‘e,

Yazım hatalarının düzeltilmesinde ve kontrolünde ki katkılarından dolayı Yrd. Doç. Dr. Zehra Ġleri‘ye,

Ortodonti eğitimim süresince pratik ve teorik olarak katkıda bulunan tecrübe ve deneyimlerini benimle paylaĢan Anabilim Dalımızda görev yapmıĢ olan ve görev yapmakta olan değerli tüm öğretim üyelerine, birlikte çalıĢtığım araĢtırma görevlisi ve doktora öğrencisi arkadaĢlarıma ve bölümümüz personellerine ayrı ayrı,

Doktora eğitimim boyunca ev arkadaĢlığı yaptığım ve birbirimize destek olduğumuz değerli arkadaĢlarım Erhan Dilber ve Tevfik Yavuz‘a,

Tüm eğitim yaĢamım boyunca maddi ve manevi desteklerini benden esirgemeyen ve benim bu günlere gelmemi sağlayan kıymetli annem Selver Akın, babam Ahmet Akın ve kardeĢlerim Sabri, Serpil ve AyĢe Akın‘a

Her zaman yanımda olan sevgili niĢanlım Hande BalkıĢ‘a

ii İÇİNDEKİLER

i. ÖNSÖZ………...………..………...i

ii. İÇİNDEKİLER……..……….……….…………..ii

iii. SİMGELER VE KISALTMALAR………...………..……...…v

1. GİRİŞ ... 1

1.1. DiĢ Minesinin Yapısı ve Çürük OluĢumu ... 3

1.1.1. Yarı Saydam Zon ... 6

1.1.2. Koyu Zon ... 6

1.1.3. Gövdesi ... 7

1.1.4. Yüzey Zonu ... 7

1.2. Beyaz Nokta Lezyonlar (White Spot Lezyonlar) ... 7

1.2.1. Tanımı ... 7

1.2.2. Beyaz Nokta Lezyonlar Sabit Ortodontik Tedavi ile ĠliĢkisi ... 7

1.2.3. Beyaz Nokta Lezyonların Ġnsidansı ... 10

1.2.4. Beyaz Nokta Lezyonların Etyolojisi ... 11

1.2.5. Sınıflandırma ... 13

1.3. Beyaz Nokta Lezyonların Değerlendirilmesi ... 13

1.3.1. Makroskopik Yöntemler ... 14

1.3.2. Mikroskopik Yöntemler ... 19

1.4. Beyaz Nokta Lezyonları Önleme Yöntemleri ... 20

1.4.1. Ağız Hijyeninin Sağlanması ... 21

1.4.2. Florlu Ajan Uygulamaları ... 21

1.4.3..Kazein Fosfopeptid-Amorf Kalsiyum Fosfatlı Ajanların Kullanılması…………..……….24

1.4.4. Antimikrobiyal Ajanların Kullanılması ... 25

1.4.5. Ksilitol ... 26

1.4.6..Flor Ġçeren Sealant, Primer, Adeziv ve Diğer Ortodontik Malzemeler………..26

1.5. Beyaz Nokta Lezyonların Tedavisi ... 28

1.5.1. Topikal Flor Uygulanması ... 28

1.5.2. DiĢ Beyazlatma ... 29

1.5.3..Kazein fosfopeptid – Amorf Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) Kullanılması……….30

1.5.4. Mikroabrazyon ... 31

2. BİREYLER VE YÖNTEM ... 34

iii

2.1.1. Hasta Seçimi ... 36

2.2. Yöntem ... 36

2.2.1..Kazein fosfopeptid – Amorf Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) Uygulanması………36

2.2.2. Topikal florlu gargara uygulanması ... 37

2.2.3. Mikroabrazyon Uygulanması ... 38

2.2.4. Kontrol grubu ... 41

2.3. Görüntü Kayıtlarının Alınması ... 41

2.4. Kayıtların Değerlendirilmesi ... 44

2.4.1. Görüntülerin Çizilmesi ... 47

2.4.2. BaĢarı Oranın Belirlenmesi ... 48

2.5. Ġstatistiksel Yöntem ... 50

3. BULGULAR ... 51

3.1. Ölçümlerin Duyarlılığı ... 51

3.2. Beyaz Nokta Lezyonların Dağılımlarının Değerlendirilmesi ... 51

3.2.1. Genel olarak Beyaz Nokta Lezyonların Dağılımı ... 55

3.2.2. Sınıflama Sonrası Beyaz Nokta Lezyon Dağılımı ... 59

3.3. Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi ... 64

3.3.1. Grup Ġçi Değerlendirme ... 64

3.3.2. Gruplar Arası Değerlendirme ... 66

3.4. Mikroabrazyon Grubunda Renk DeğiĢiminin Değerlendirilmesi ... 68

4. TARTIŞMA ... 69

4.1. Hasta Seçim Kriterleri ... 70

4.2. Beyaz Nokta Lezyonun TeĢhisinin Değerlendirilmesi ... 71

4.3. Beyaz Nokta Lezyonların Dağılımının Değerlendirilmesi ... 73

4.4. Tedavi Seçeneklerinin Değerlendirilmesi ... 77

4.4.1. Kontrol Grubunun Değerlendirilmesi ... 77

4.4.2. Florlu Gargara Grubunun Değerlendirilmesi ... 80

4.4.3. Topikal CPP-ACP Krem Grubunun Değerlendirilmesi ... 81

4.4.4. Mikroabrazyon Grubunun Değerlendirilmesi ... 83

4.4.5. Tedavi Gruplarının KarĢılaĢtırılması ... 84

4.5. Mikroabrazyon ĠĢleminin Renk DeğiĢikliğinin Değerlendirilmesi ... 87

5. SONUÇLAR ... 89

6. ÖZET ... 91

iv 8. KAYNAKLAR ... 93 9. EKLER ... 102 EK-A. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Konya Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu Kararı ... 103

EK-B. Etik Kurul Onaylı BilgilendirilmiĢ Gönüllü Onayı Formu ... 105 10. ÖZGEÇMİŞ ... 108

v iii. SİMGELER VE KISALTMALAR

*: P < 0,05 **: P < 0,01 ***: P < 0,001 μm: Mikrometre < : ‗ den küçüktür >: ‗ den büyüktür %: Yüzde

BNL: Beyaz nokta lezyon

BNLD: Beyaz nokta lezyon derecesi BO: BaĢarı oranı

CIELab: Renk evreni

CPP-ACP: Kazein fosfopeptid-amorf kalsiyum fosfat

DİFOTİ: Dijital Görüntüleme Fiber Optik Transillüminasyon FOTİ: Fiber Optik Transillüminasyon

HCl: Hidroklorik asit Max: Maksimum Min: Minimum Ml: Mililitre N: Birey Sayısı Nm: Nanometre

OCM: Optical Caries Monitor (Optik Çürük Monitörü) P: Ġstatistiksel anlamlılık

Ph: Power of Hydrogen (Hidrojenin gücü) Ppm: Parts per million (milyonda bir birim) SPSS: Statistical Package for the Social Sciences SD: Standart sapma

Sn: Saniye Uv: Ultraviole X: Ortalama değer X2: Ki Kare değeri

QLF: Quantitative Light-Induced Fluorescence Watt: Güç birimi

w/v: Ağırlıkça yüzde

1 1. GİRİŞ

DiĢ çürüğü, diĢ hekimliğinin en yaygın görülen hastalıklarından birisidir. Çürük oluĢumu diĢin en dıĢ kısmı olan mine tabakasından baĢlar. Mine çürüğü erken dönemde klinik olarak diĢ rengine göre saydamlığını kaybetmiĢ ve belirgin bir opak beyaz lezyon olarak görünmektedir. Sabit ortodontik tedavinin mine yüzeyindeki demineralizasyonu arttırdığı uzun yıllardır bilinmektedir (Zachrisson ve Zachrisson 1971).

Mine yüzeyindeki demineralizasyonun sebebi içerisinde mikroorganizma ihtiva eden dental plaktır. Sabit ortodontik tedavi, diĢ yüzeyinde dental plak birikimini arttırıp, bakteriyel florayı etkileyerek fakültatif bakteriyel populasyonu arttırmaktadır (Zachrisson ve Zachrisson 1971, Gwinnett ve Ceen 1979, O‘Reilly ve Featherstone 1987).

DiĢ renklenmesi birçok faktöre bağlı olabilir ve vakalarda teĢhisin kesinliği değiĢkenlik gösterir. Genel olarak renklenmeler; dental florosis, opasite ve white spot lezyon olarak sınıflandırılmaktadır. Russel (1961), florosis ile opasite arasında bazı kıstaslar ortaya koymuĢtur. Russel (1961)‘ın kıstaslarına göre florosis, beyaz ile sarımsı renk arasında tam olarak ayırt edilemeyen, normal mine ile kaynaĢarak ona uyum sağlayan ve simetrik dağılımlar gösteren lezyonlardır. Diğer taraftan flora bağlı olmayan opasiteler daha belirgin Ģekillere sahiptirler, zemindeki mineden farklıdırlar, sıklıkla diĢin ortasında bulunurlar ve rastgele dağılmıĢlardır. Ortodonti hastalarında white spot lezyonlar sıklıkla kopmuĢ bantların altında, braket tabanın çevresinde ve fırçalamanın zor olduğu bölgelerde oluĢmaktadır.

Sabit ortodontik tedavi sırasında beyaz nokta lezyonların kolaylıkla oluĢabildiği ve bu oluĢumların gözden kaçabildiği belirtilmiĢtir (O‘Reilly ve Featherstone 1985, Artun ve Brobakken 1986). Birçok araĢtırmacı beyaz nokta lezyonların ortalama bir ortodonti randevusuna tekabül eden 4 hafta gibi kısa bir sürede oluĢtuğunu göstermiĢtir (O‘Reilly ve Featherstone 1987, Ogaard ve ark 1988, Melrose 1996). Sabit ortodontik tedavi gören hastalarda beyaz nokta lezyon oluĢumu

2 % 2 ile 96 arasında rapor edilmiĢtir (Mizrahi 1982, Gorelick ve ark 1982, Ogaard ve ark 1988, Mitchell 1992).

Ortodontik tedavilerde beyaz nokta lezyonlar ağız hijyeninin kötü olduğu bireylerde sıklıkla görülür. Klinik olarak mine dekalsifikasyonlarının belirlendiği bölge bakterilerin uzun süre kalabileceği ve temizlemenin güç olduğu bölgelerdir. Bu bölgelerde hem demineralizasyonun daha çok oluĢmasına bağlı olarak, hem de plak remineralizasyon oluĢmasına engel olduğu için beyaz nokta lezyonlar ortaya çıkar (Gorelick ve ark 1982, O‘Reilly ve Featherstone 1987).

Dekalsifikasyon alanının mine yüzeyine yakın olması önemli ve ortodontik tedavinin ortaya çıkardığı iyatrojenik bir durumdur. Ortodontik apareylerin diĢe banding ve bonding iĢlemi ağızda oluĢan plak miktarını arttırmakta, dolayısı ile ağız hijyenini kötüleĢtirmektedir. Ortodontik braket çevresindeki düĢük pH‘daki plak reminerizasyona da engel olduğu için mine dekalsifikasyonu devam etmektedir (Ogaard ve ark 2001).

Ortodontik bant, braket veya daha karmaĢık tedavi seçenekleri hem ağızda plak için tutucu alan oluĢtmakta hem de tutunan bu plakların doğal yolla uzaklaĢtırılmasında rol oynayan kas ve tükürük faaliyetlerine engel olmaktadır (Rosenbloom ve Tinanoff 1991). Bu sirkulasyonda fermente karbonhidrat ihtiva eden düĢük pH daki plak oluĢur. Bu plak birikmini ve olgunlaĢmasını hızlandırır. Ayrıca Streptococcus mutans ve lactobacilli gibi asidik bakteri kolonizasyonunu oluĢumunu da arttırır (Mizrahi 1982, Gorelick ve ark 1982, Ogaard ve ar 1988, Rosenbloom ve Tinanoff 1991, Mitchell 1992). Aktif ortodontik tedavi bittiği zaman lokal çevresel faktörler azaldığı için minede demineralizasyon doğal olarak azalır ve remineralizasyon iĢlemi baĢlar, küçük lezyonların 6 ay içerisinde % 50 azaldığını gösteren çalıĢmalar mevcuttur (Jeansonne ve Feagin 1979)

Uzun yıllardır flor uygulamasının remineralizasyon derecesini arttırdığı, mine yüzeyinde bozulan hidroksiapatit kristallerinin yerine floroapatit kristalleri oluĢturduğu bilinmektedir (Silverstone 1977, Ogaard ve ark 1980, O‘Reilly ve Featherstone 1987, Boyd ve Chun 1994, Ogaard ve ark 1996, De Moura ve ark

3 2006). Son çalıĢmalarda florun remineralizasyonu arttırmasının yanında plak içerisinde bulunan mikroorganizmaların demineralizasyon etkisini de azalttığı gösterilmiĢtir. Bu da oluĢturduğu floroapatit kristallerinin daha dayanıklı olmasına ve ortamın pH sını arttırmasına bağlanmaktadır (Mizrahi 1983, O‘Reilly ve Featherstone 1987).

Reynolds 1980, sütten elde ettiği Kazein Fosfopeptid-Amorf Kalsiyum Fosfatın (CPP-ACP) çürük geliĢimini etkilediğini tespit etmiĢtir. CPP-ACP içinde bulundurduğu kalsiyum ve fosfatı serbest halde bulunduran ve minede kalsiyum fosfat kristali oluĢturması için bu mineralleri serbest bırakan bir sistemdir. CPP-ACP içindeki serbest haldeki kalsiyum ve fosfat iyonları kolaylıkla mine yüzeyine aktarılabilir. Böylece beyaz nokta lezyon bölgelerinde remineralizasyon elde edilebilir (Reynolds 1987, Reynolds ve ark 2003, Sudjalim ve ark 2006). Kalsiyum ve fosfat taĢımak için köpük, ağız gargarası, topikal pat, sakız, Ģekersiz pastil formatı gibi değiĢik Ģekilde CCP-ACP türevleri üretilmiĢtir.

Mikroabrazyon iĢlemi abraziv bir özellik gösterir ve bu özelliğinden dolayı mine yüzeyini etkileyen, çürük içermeyen ve estetik kaygı oluĢturan farklı mine yapılarını uzaklaĢtırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Mine yüzeyini etkileyen ve estetik kaygı oluĢturan beyaz nokta lezyonların tedavisinde de son zamanlarda mikroabrazyon iĢlemi oldukça yaygın olarak kullanılmaya baĢlanmıĢtır (Welbury ve Carter 1993, Croll ve Bullock 1994, Rodd ve Davidson 1997, Pourghadiri ve ark 1998). Mikroabrazyon iĢlemi sabit ortodontik tedavilerden sonra oluĢan beyaz nokta lezyonların kozmetik olarak görünümünün geliĢmesinde restoratif olarak dolgu yapılmasına alternatif bir yöntemdir (Murphy ve ark 2007, Gelgör ve ark 2009).

1.1. Diş Minesinin Yapısı ve Çürük Oluşumu

Mine dokusu, insan bedeninin en sert yapısıdır. Beyaz ve saydam üst yüzeyi, altında yer alan dentin dokusunu korumaktadır. Ayrıca sertliği sayesinde gıdaların uygun olarak küçültülüp parçalanmasını sağlamaktadır. Sinir hücreleri içermeyen mine dokusunu, organik matriks yapısında geliĢerek mineralize olan ameloblast hücreleri oluĢturmaktadır (Gwinnett 1992).

4 Minenin kristal yapıdaki inorganik bölümüne, hidroksiapatit (HA) denmekte ve Ca10(PO4)6(OH)2 seklinde formüle edilmektedir (Featherstone ve ark. 1990,

O‘Mullane 1994). Mine dokusu hacim olarak incelendiğinde; inorganik mineral materyal % 85‘ini (kalsiyum ve fosfat bileĢiği olan hidroksiapatit), eĢit hacimlerde protein ve lipitler yani organik maddeler % 3‘ünü, geriye kalan % 12‘lik kısmını da su oluĢturmaktadır. BaĢlıca metionin ve histidin olmak üzere 16 değiĢik amino asit minenin organik yapısı içerisinde ihtiva edilmektedir. Enomelin, amelogenin ve lösin minenin organik yapısına katılan proteinlerdir ve bunlardan enomelin ve amelogenin minenin organik bölümünün organizasyonunu sağlar. Ayrıca minenin organik kısmında kalsifikasyona yardımcı olan yüksek oranda fosfor bulunur. Minedeki suyun % 25‘ lik kısmı apatit kristallerine bağlı olup diğer kısmı da apatit kristallerini bir kabuk gibi sarar. Minenin en küçük yapı birimi olan ve mine prizması (ortalama 1000 adet hidroksiapatit kristalinden oluĢur) olarak adlandırılan yapılardan 1 mm3

minede 3000 ila 4000 adet bulunur. Mine prizmaları arasında organik madde ve sudan oluĢan matriks tarafından doldurulan geniĢ boĢluklar mevcuttur. Mine, poröz bir yapıya sahip olduğu için demineralizasyon ve remineralizasyon potansiyeli gösteren bir dokudur (Zachrisson 1978). Minenin çözülmesi olarak da tanımlanan demineralizasyon, diĢ minesinden düĢük pH‘ta minerallerin iyon formunda ayrılmalarıdır. Remineralizasyon ise uygun pH‘ta ayrılan iyonların minenin yapısına tekrar katılması olayıdır (Willmot 2004). Tükürük ile çevre dokular arasında olduğu gibi tükürük ile diĢ minesi arasında da denge vardır ve bu doğal denge ortamında remineralizasyon ve demineralizasyon birbirini takip eder. Bu denge çevresel etkenlerle bozulabilir (ġekil 1.1).

5 Şekil 1.1. Geleneksel çürük oluĢum modeli

Kritik pH‘ın (5,5) altına düĢüldüğü zaman diĢ mineralleri tampon gibi davranır, kalsiyum ve fosfat iyonları plak içine geçiĢ yaparlar. 4,0 veya 3,0 gibi daha düĢük pH‘da ise diĢ yüzeyi asit etkisi ile pürüzlenir. Asidojenik (asit üreten) dental plak bakterileri ağız içerisindeki karbonhidratları fermente ederek laktik asit, formik asit, asetik asit ve propiyonik asit gibi organik asitleri üretirler. pH 5,0‘da yüzey bozulmamıĢ haldeyken hemen yüzey altında mineral kaybı ortay çıkar ve poröz bir alan ile karakterizedir. Bu lezyonların poröz kısmı su ile dolu olduğu için klinik olarak lezyon tespit edilemez. Fakat hava ile kurutulduğu zaman tebeĢirimsi beyaz opasiteler halinde lezyon fark edilir. Bu erken çürük lezyonları remineralize olup sağlıklı mine dokusuna dönüĢebilirler (Lundeen ve Roberson 1995). Etken devam ederse çürük kavitasyon halini alır.

Eğer bu düz yüzey baĢlangıç lezyonları histolojik olarak incelenirse sagital olarak kesit alındığı zaman tepesi mine dentin birleĢimine doğru olacak Ģekilde konik olarak görülür. Histolojik inceleme; baĢlangıç düzeyindeki mine lezyonunun aslında bozulmamıĢ yüzey altındaki bir yüzey altı demineralizasyon bölgesi olduğunu gösterir (Resim 1.1.) (Wefel ve Harless 1984, Kidd ve Smith 1990).

6 Resim 1.1. Düz yüzeylerdeki çürük lezyonun konik formunun polarize ıĢık

mikroskobu ile görüntüsü (Akarsu 2006)

Silverstone (1973) tarafından, baĢlangıç çürüğü olarak isimlendirilen bu aĢamalar kapsamlı Ģekilde araĢtırılmıĢtır. AraĢtırmacı baĢlangıç çürükleri için dört zon tarif etmiĢtir. En derin tabakadan yüzeye doğru; yarı saydam zon, koyu zon, lezyon gövdesi ve yüzey zonu olarak isimlendirilmiĢtir.

1.1.1. Yarı Saydam Zon

Dentin dokusuna doğru ilerleyen kısmında görülen ve sağlam mineden farklılık gösteren lezyonun ilk zonudur. Bu zonun görülme olasılığı sürekli diĢlerin çürüklerinde %50 oranındadır. Sağlıklı minede %0.1 oranında por mevcutken bu zonda por oranının yaklasık %1 olduğu bildirilmiĢtir (Silverstone 1973, Koray 1981, Dodds ve Wefel 1995).

1.1.2. Koyu Zon

Görülme olasılığı sürekli diĢlerdeki mine lezyonlarında %85-90 oranındadır. Bu zondaki por hacminin %2-4 arasında olduğu bildirilmiĢtir. Bu zonun gözlenmediği lezyonlarda atağın çok hızlı oluĢtuğu kabul edilmektedir. Ayrıca bu zonda, birbirinden farklı boyutlarda porların bulunması ve önceleri koyu zon içermeyen lezyonların remineralizasyon iĢlemlerinden sonra bu zonu göstermesi

7 oluĢumunda remineralizasyon olaylarının rol alabileceğini düĢündürmüĢtür (Silverstone 1973, Koray 1981, Dodds ve Wefel 1995).

1.1.3. Lezyon Gövdesi

Bu bölge lezyonun en büyük kısmıdır. Mineral kaybının en fazla olduğu zondur. Porların hacmi %5-25 arasında değiĢmektedir (Silverstone 1973, Koray 1981, Dodds ve Wefel 1995).

1.1.4. Yüzey Zonu

Yarı saydam zona benzer Ģekildedir ve por hacmi %1 civarındadır. Göreceli olarak sağlam görülen ve lezyon gözdesini saran bu zonda bakteri bulunabileceği bildirilmektedir. Bakteri varlığı baĢlangıç çürüğü aĢamasının geçilerek kavitasyon aĢamasına gelindiğini göstermektedir (Silverstone 1973, Koray 1981, Dodds ve Wefel 1995).

1.2. Beyaz Nokta Lezyonlar (White Spot Lezyonlar)

1.2.1. Tanımı

Mine yüzeyinde mineral kaybı sonucu renk değiĢimleri gözlenmektedir. Etkilenen bölgenin rengi daha opak beyaz olarak görünür. Bundan dolayı bu mine demineralizasyonu ‗beyaz nokta lezyon (white spot lesion)‘ olarak tanımlanır (Diedrich 1981, Glatz ve Featherstone 1985, O‘Reilly ve Featherstone 1987, Ogaard ve ark 1988).

1.2.2. Beyaz Nokta Lezyonlar Sabit Ortodontik Tedavi ile İlişkisi

Ortodontik bantlara, braketlere bağlı oluĢan mine dekalsifikasyonları ortodontik tedavinin yaygın görülen yan etkilerinden birisidir. Ortodontik tedavi sırasında kullanılan ataçmanlar hastanın etkili bir ağız hijyeni sağlamasını zorlaĢtırır. Ataçmalar etrafında tutucu alanlar oluĢması ile ortaya çıkan plak birikimine bağlı

8 olarak mine yüzeyinden kalsiyum ve fosfat kaybı ile mine dekalsifikasyonları oluĢur(Gwinnett ve Ceen 1979, Gorelick ve ark 1982, Artun ve Brobskken 1986, Ogaard ve ark 1988, Thilander 1992, Mitchell 1992). Mine yüzeyinde oluĢan bu dekalsifikasyonlar klinik olarak gözle görülebilen beyaz nokta lezyonların oluĢmasına sebep olur (Gwinnett ve Ceen 1979, O‘Reilly ve Featherstone 1987). Ortodonik ataçmanların uygulanmasından hemen sonra plak artıĢı ve buna bağlı olarak bakteri florasında artıĢ gözlenir. Plak içerisinde yüksek seviyede Streptococcus mutans ve Lactobacilli gibi asidojenik bakteri çoğalır (Lundstrom ve Krasse 1987). Bu ortamın oluĢmasında veya çoğalmasında kullanılan ortodontik yapıĢtırıcılar da fiziksel ve kimyasal olarak etkilidir. Özellikle braket etrafında bırakılan düzensiz kompozit kalıntıları plak birikimini arttırırken, flor içeren veya anti mikrobiyal kompozitler ortamın asiditesini düĢürerek demineralizasyona engel olurlar (Weitman ve Eames 1975, Zachrisson ve Brobakken 1978, Svanberg ve ark 1984, Lundström ve Krasse 1987, Rosenbloom ve Titanoff 1991,). Genel olarak lezyonlar diĢin ön yüzeyinde ve temizlenmesi zor olan bölgede oluĢurlar. Bu bölge braket ile diĢeti arasında kalan alandır ve özellikle üst çenede lateral ve kanin diĢler, alt çenede ise kanin ve birinci premolar diĢler etkilenir (ġekil 1.2) (Zachrisson 1977, Gorelick ve ark 1982).

9 Şekil 1.2. Beyaz nokta lezyon oluĢumundan sorumlu temel faktörler

Braketlerin etrafında özellikle de yapıĢtırıcı ajanlar iyi temizlenmemiĢ ise ağız hijyenini iyi sağlayan bireylerde dahi mine demineralizasyonuna rastlanabilmektedir. Ortodontik tedavi gören bireylerde düĢük pH düzeyi ve karbonhidrat içeriğinin artmasına bağlı olarak bakteri düzeyinde artıĢ gözlendiği bildirilmiĢtir (Chatterjee R ve Kleinberg 1979).

Ortodontik tedavi gören bireylerde braketleme iĢlemi sırasında mineye zarar verilmektedir. Braketleme iĢleminin baĢlangıç safhasındaki asitleme, kopan braketlerin tekrar yapıĢtırılması iĢlemi ve yapıĢtırıcı artıkların temizlenmesi esnasında mine yüzeyinde bulunan iç tabakalara göre daha sağlam olan yüzey yapısı zarar görmektedir. Braket yapıĢtırmak için yapılan yüzey temizliği sırasında 5 µm,

Aparey Dizaynı

Artık

Yapıştırıcılar

Tükürük Akış

Hızı ve İçeriği

Minenin

Duyarlılığı

Yeme

Alışkanlığı

Ağız Hijyeni

Eksikliği

10 asitleme iĢlemi sonunda 10 µm, braketlerin sökülmesi ve diĢlerin temizlenmesi sırasında ortalama 50 µm‘lik mine tabakasının zarar gördüğü belirlenmiĢtir (Pus ve Way 1980, Lehman ve ark 1996).

Gorelick ve ark (1982), yaptığı çalıĢmada ortodontik tedavi gören hastaların % 50‘ sinde beyaz nokta lezyonlara rastlamıĢlardır. Ayrıca bu hastaların ortalama olarak diĢlerinin en az % 10‘ u etkilenmiĢtir. Ġleri belirleme tekniklerinin kullanılmaya baĢlaması ile diĢlerin daha çok etkilendiğini gösteren çalıĢmalar yürütülmüĢtür. Baersma ve ark (2005), takip ettikleri hastaların % 97‘ sinin beyaz nokta lezyonlara sahip olduğuna ve diĢlerin % 30‘ unun etkilendiğini tespit etmiĢlerdir.

Ortodontik ataçmaların sökümünden sonra ağız hijyenini zorlaĢtıran etkiler uzaklaĢtığı için ve tükürük ile mine yüzeyindeki mineral dengesi oluĢtuğu için white spot lezyon oluĢumu durur (Artun ve Thylstrup 1986). Ayrıca oluĢan dengeye bağlı olarak remineralizasyon baĢlar ve lezyonda küçülmeler görülür (Backer Dirks 1966, Fehr 1970, Artun and Thylstrup 1986). Gorelick ve ark (1982), yaptığı çalıĢmada 6 ay sonra lezyonlarda ortalama % 50 oranında küçülme olduğunu tespit etmiĢlerdir. Ama çoğu zaman geriye kalan beyaz nokta lezyonlar estetik sorun oluĢturmaya devam eder ve tedavi olmayı gerektirir (Artun and Thylstrup 1986).

1.2.3. Beyaz Nokta Lezyonların İnsidansı

Genel olarak ortodonti hasta grubunda ortodonti hastası olmayan gruba göre daha sık beyaz nokta lezyon görülmektedir ve bu lezyonlar tedaviden yıllar sonra da estetik problemler oluĢturmaktadır (Ogaard 1989). Ortodonti hastalarının beyaz nokta lezyon prevelansı açısından yapılan çalıĢmalarda hastaların % 2 ile % 96 arasında beyaz nokta lezyona sahip olduğu değiĢik araĢtırmacılar tarafından tespit edilmiĢtir (Zachrisson ve Zachrisson 1971, Zachrisson ve ark 1979, Gorelick ve ark 1982, Artun ve Brobakken 1986, Geiger ve ark 1988, Ogaard 1989). Dağılımın bu kadar geniĢ olmasının sebebi demineralizasyonu belirleme yönteminin farklılığı, skorlanma tipi, daha önce demineralizasyon varlığı, kullanılan malzemelerin

11 çeĢitliliği olabilir. Genç hastalar değiĢik sebeplerden dolayı daha fazla risk altındadırlar (Artun ve Brobakken 1986).

Etkilenen diĢler incelendiği zaman çalıĢmalar değiĢiklik gösterse de genel olarak etkilenen diĢler üst yan keser diĢler, üst köpek diĢleri, alt köpek ve alt birinci küçük azı diĢleridir (Zachrisson ve Zachrisson 1971, Gorelick ve ark 1982, Ogaard 1989, Willmot DR ve Brook 1999). Üst yan keser diĢler beyaz nokta lezyona en duyarlı diĢlerdir. Bunun sebebi olarak braketlerin bu diĢlerde diĢeti seviyesine daha yakın olması gösterilmektedir. Braketle diĢeti arasındaki mesafe azaldığı için bu bölgedeki plak birikiminin uzaklaĢtırılması diğer diĢlere göre daha zordur (Geiger ve ark 1988, Ogaard 1989). Bölgesel inceleme yapıldığı zaman üst çenenin ön bölgesi ve alt çenenin köpek diĢi ve küçük azı diĢleri bölgesi daha çok etkilenmektedir (Ogaard 1989).

Beyaz nokta lezyonların prevelansının cinsiyete göre dağılımına bakıldığı zaman Gorelick ve ark (1982), bayan hastaların daha fazla etkilendiğini bildirmiĢlerdir. Boersma ve ark (2005), erkeklerin daha fazla etkilendiğini tespit etmiĢlerdir. Ogaard (1989), cinsiyetler arasında dağılım farkı olmadığını bildirmiĢtir. Alt ve üst çene ile sağ ve sol tarafın etkilenme dağılımı açısından farklı olmadığı belirlenmiĢtir (Gorelick ve ark 1982, Ogaard 1989, Mitchell 1992).

1.2.4. Beyaz Nokta Lezyonların Etyolojisi

DiĢ çürüğü estetiği bozan ve diĢlerin fonksiyon kaybına yol açabilen diĢ yapılarının yıkımını içeren kronik bir hastalıktır. DiĢ çürüğü geleneksel olarak tükürük, diĢ dokusu, mikroflora gibi konakçı faktörler ile diyet ve dental plağın etkileĢimini içeren multifaktoriyel bir hastalıktır (Zero 1999, Cawson ve Ookel 2002). Bu hastalığın temel özelliği dental plak veya fermente olabilen karbonhidrat yokluğunda diĢ çürüğünün oluĢmamasıdır. Plak içerisinde bulunan bakteriler ortamda Ģeker veya fermente olabilen karbonhidrat varlığında minenin çözünmesini baĢlatan asit oluĢtururlar (Cate 1990).

12 Beyaz nokta lezyonlar mine çürüğünün erken klinik belirtisidir. Lezyonun rengi sağlam mineden farklıdır. Featherstone (2000) demineralizasyonu ağız ortamında pH‘ın düĢmesi ile beraber diĢ dokusunda bulunan özellikle kalsiyum ve fosfat minerallerinin çözünmesi olarak tanımlamaktadır. Eğer bu çözünme devam ederse demineralizasyon klinik olarak görünür hale gelir ve bu da ‗‗beyaz nokta lezyon (white spot lezyon)‘‘ olarak adlandırılır (Featherstone 1999).

Yapılan mikrobiyolojik çalıĢmalarda çürüğün oluĢumunda en çok rol oynayan mikroorganizma gruplarının oral streptokoklar, laktobasilller ve aktinomiçesler olduğu gösterilmiĢtir (Krasse ve ark 1968).

Streptococcus mutans, fermente edilebilen karbonhidratlardan hızlı bir Ģekilde asit üretebilme kabiliyeti gösterir. Bundan dolayı genel olarak baĢlangıç çürüklerinden sorumlu tutulan bakteridir. Streptococcus mutans populasyonunun özellikle yüksek sükrozlu diyet alımıyla artacağı kabul edilmiĢtir (Rosen ve ark 1984, Bowden ve Edwarsson 1994). Aynı zamanda bu bakteri yüksek asit toleransı gösterdiği için çürüğün baĢlamasında ve ilerlemesinde güçlü etkisi olan bir bakteridir (O‘Reilly ve Featherstone 1987).

Tükürük, çürük oluĢumunun engellenmesinde en önemli faktörlerden birisidir. Ġçerik olarak organik kısım, inorganik kısım ve sudan oluĢmakla beraber eser miktarda lipit ve karbonhidratta içermektedir. Ġnorganik kısmı değiĢik iĢlevler gösteren elektrolit halinde bulunan moleküller oluĢturur. Kalsiyum çözünür halde bulunur ve alfa amilaz gibi bazı enzimlerin aktivatörüdür, inorganik fosfatta çözünür halde bulunur ve tampon sistem olarak pH dengelenmesinde etkilidir. Ayrıca içerisinde bulunan bikarbonat iyonu tampon sistem olarak çalıĢır. Tükürük içerisinde bulunan üre ve ürik asitte amonyağa parçalanarak antibakteriyel etki gösterir (Lazzari 1968, Paterson ve ark 1989).

Tükürük diĢ yüzeyini yıkayarak karbonhidratların diĢ yüzeyinden uzaklaĢmasını sağlar ve plak asiditesini düĢürür. Tükürük akıĢ hızı çürük oluĢma riski üzerinde oldukça etkilidir (Papas ve ark 1993). Tükürük akıĢ hızı arttıkça

13 tükürüğün tamponlama etkisi, antibakteriyel özelliği ve temizleme özelliği artar (Lingstrom ve Birkhed 1993).

1.2.5. Sınıflandırma

Beyaz nokta lezyonların değerlendirmesinde önemli faktörler lezyonun büyüklüğü ve yoğunluğudur. Literatürde beyaz nokta lezyonları ortodontik açıdan ilk defa Curzon and Spector (1977); görsel olarak büyüklüğüne göre sınıflandırmıĢtır. Sınıflama mine yüzeyinde oluĢan opasitenin geniĢliğine göre 0‘dan 3‘ kadar Ģu Ģekilde yapılmıĢtır:

Sınıf 0: Opasite yok veya 1 mm2 _{den daha azdır,}

Sınıf 1: Opasite diĢin yüzeyinin 1/3‘ü kadarını kapsadığı durumlardır,

Sınıf 2: Opasitenin diĢin yüzeyinin 1/3‘ü ile 2/3‘ünün arası kadar bir yüzeyi kapsadığı durumlardır.

Sınıf 3: Opasitenin diĢin yüzeyinin 2/3‘ünden daha geniĢ bir alanı kapsadığı durumlardır.

Bu sınıflamanın ardından diğer bir sınıflamayı Gorelick ve ark (1982)‘ de hem büyüklüğünü hem de yoğunluğunu göz önüne alarak yapmıĢtır. Bu sınıflamada yine dört basamak bulunmaktadır:

Sınıf 1: Beyaz nokta lezyon oluĢumu yok,

Sınıf 2: Hafif derecede beyaz nokta lezyon mevcut, Sınıf 3: Ciddi derecede beyaz nokta lezyon mevcut,

Sınıf 4: Beyaz nokta lezyon oluĢumuna kavitasyon eĢlik etmektedir.

1.3. Beyaz Nokta Lezyonların Değerlendirilmesi

Hem klinisyen hem de araĢtırmacı için beyaz nokta lezyon değerlendirilmesi ve tedavisi önemlidir. Klinisyen lezyonu erken fark etmeli ve hastaya gerekli tavsiyeleri yapmalıdır. AraĢtırmacı için de bu konu üzerinde nasıl oluĢtuğu, nasıl önlenebileceği, tedavisi için yeni etkili yöntemler geliĢtirilmelidir.

14 Önleme ve tedavi açısından klinisyenin kolay uygulanan ve ucuz tekniklere ihtiyacı vardır. AraĢtırmacının bulduğu sofistike uygulanması zor ve zaman gerektiren yöntemler klinikte kullanılmadıktan sonra bu yöntemin bir önemi yoktur. Her değerlendirme iki aĢama gerektirir. Birincisi kalsifikasyon olup olmadığı, ikincisi ise lezyonun ciddiyetidir. Ciddiyet renklenmenin parlaklılığına ve büyüklüğüne göre makroskopik olarak, mineral kaybı miktarına ve lezyon derinliğine göre de mikroskopik olarak değerlendirilir (Benson 2008).

1.3.1. Makroskopik Yöntemler

Makroskopik yöntemlerle beyaz nokta lezyonlar optik araçlar kullanılarak tespit edilmektedir. Demineralize lezyondaki beyazlığın sebebi geri dönen ıĢınların artmasından kaynaklanmaktadır. Sağlam mine daha az geri dönen ıĢın yayma özelliğine sahiptir. IĢık fotonu mineye girdiği zaman ıĢınlanmadan önce 0,1 mm civarında hareket eder(Angmar-Mansson ve Ten Bosch 1987). IĢığın büyük kısmı minenin içinden geçer, ortalama 1 mm olacak Ģekilde ve daha sonra dentin tarafından tekrar geri yansıtılır. Bundan dolayı klinik olarak diĢin rengini dentin rengi daha çok belirler. Minede mineral kaybı olduğu zaman mine daha pörözlü bir hal alır. Mineraller de kısmen su tarafından yer değiĢtirir. IĢık fotonu pörözlu veya çürük minede normal mineye göre geri ıĢıma yapmadan önce daha az yer değiĢtirir. Lezyonlu minede ıĢın dentine inmeden yansıma yapar ve bu durum lezyonun daha beyaz renkte görülmesini sağlar. Değerlendirme için birçok makroskopik yöntem mevcuttur (Benson 2008).

Klinik Değerlendirme

Klinisyenler demineralizasyonu değerlendirmede klinik değerlendirmeyi kullanmaya alıĢmıĢlardır. Birçok klinik çalıĢmada tedavi baĢında, sırasında ve tedavi sonrasında demineralizasyon oluĢumunun değerlendirilmesinde görsel değerlendirme kullanılmıĢtır (Geiger ve ark 1988, Gillgrass ve ark 2001). Bu metodun bazı avantaj ve dezavantajları mevcuttur.

15 Avantajları

 Basit ve masrafsız, herhangi bir donanım gerekmemesi,

 Klinik geçerlilik; araĢtırmacı ve ya klinisyen direk görür tecrübesine göre ciddiyetini belirler ve hastaya görsel olarak anlatır.

Dezavantajları

 Beyaz nokta lezyonun klinik olarak geliĢimsel bir hipoplazi veya florosizle ayırt edilmesinin güçlüğüdür.

Klinikte devamlı görsel kayıtların kaydedilmesi karĢılaĢtırma fırsatı sunduğu için bu hata engellenebilmektedir. Klinik çalıĢmalar demineralizasyon değerlendirmesinde değiĢik sonuçları gösterebilir. Bazı çalıĢmalarda kalibrasyon veya araĢtırmacının gözden kaçırması ile daha esnek sonuçlar ortaya çıkabilirken tersi de olabilmektedir (Benson 2008).

Fotoğraf Değerlendirmesi

Fotoğrafik teknik mine opasitesinin dağılımını değerlendirmek için (Houwink ve Wagg 1979, Cochran ve ark 2004) ve mine demineralizasyonun erken değerlendirilmesi için kullanılmaktadır (Hollender ve ark 1978). Çoğunlukla klinik çalıĢmalarda fotoğraf tekniği kullanılır.

Avantajları

 Ortodontistler rutinde kayıt için fotoğraf kullanırlar. Bu yüzden klinisyenler olaya alıĢkınlardır; fotoğraf çekmeyi, saklamayı, değerlendirmeyi yapabiliyorlar ve baĢka birisine veya ek bir donanıma ihtiyaç duymazlar.

 Fotoğraf kaydı daimidir ve bu yüzden daha sonra tekrar veya baĢkası tarafından da değerlendirilebilmektedir.

 Hasta detayları kolaylıkla maskelenebilir sadece etkilenen diĢler gösterilebilir, bu yüzden daha sonra aleyhte kullanılması ihtimali ortadan kaldırılır.

 Fotoğrafla değiĢik araĢtırmacılar tarafından değerlendirilip skorlanarak bağımsız sonuçlar elde edilebilir.

16  Fotoğraflar görsel değerlendirmeye göre çok yönlüdür. Demineralizasyon varlığı veya yokluğu çok yönlü olarak değerlendirilir. Ayrıca görüntüler bilgisayar yardımı ile dijitalize edilerek lezyonun ciddiyeti, geniĢliği ve rengine göre değerlendirme yapılabilmektedir (Benson ve ark 2003).

Dezavantajları

 Kamera, çeken kiĢiye göre detayları farklı kaydedebilir. Fotoğrafta opasite; çeken kiĢiye, makineye, ortamın aydınlatılmasına göre değiĢir (Robertson ve Toumba 1999, Cochran ve ark 2004).

 Sonuçları standardize etmek zordur (Benson ve ark 2005).

Florosans Olmayan Optik Metotlar

Mine yüzeyinde bulunan demineralizasyon bölgelerinde mine yüzeyine gelen ıĢınlar daha fazla dağılarak yayılırlar. IĢınlar genel olarak yan taraflara doğru yansırlar (Benson 2008). IĢınların bu özelliğini kullanarak çürük belirlemede;

- Fiber Optik Transillüminasyon (FOTĠ)

- Dijital Görüntüleme Fiber Optik Transillüminasyon (DĠFOTĠ) - Optik Çürük Monitörü (Optical Caries Monitor) (OCM), yöntemleri kullanılmaktadır.

Bu yöntemlerden ilk defa Ten Bosch ve ark (Ten Bosch ve ark 1980, Borsboom ve Ten Bosch 1982) tarafından tarif edilen OCM beyaz nokta lezyonları belirlemede kullanmıĢtır. Optik bir uç içine yerleĢtirilmiĢ fiberden 100 Watt‘ lık ıĢık yayılır. Fiberden oluĢan densitometre tarafından yayılan ıĢınlar ölçülür. Sağlıklı doku ile lezyonlu doku arasındaki fark ölçülebilir bir değer verir (Schneiderman ve ark 1997). OCM, demineralizasyon miktarının belirlenmesinde kullanılan diğer metotlarla korelasyon göstermektedir (Ten Bosch ve ark 1984).

Yöntemin avantajı zarar vermeden uygun sonucu ölçebilmesi, dezavantajı ise tekniğin hassasiyeti ve cihazın pahalı olmasıdır (Benson 2008).

17 Optikal Florosans Metodu

Bu metotta florosans ıĢığının absorbe edilmesi özelliği kullanılmaktadır (Angmar-Mansson ve Ten Bosch 1987). Demineralize alanlar daha fazla ıĢığı geri saçar ve daha az absorbe eder. Bundan dolayı çürük bölge normal bölgeye göre daha karanlık alan gösterir. Bu özelliği kullanan birçok teknik bulunmaktadır.

- Florosanslı Boya Belirleme - Ultraviole

- Lazer

- Ölçülebilir UyarılmıĢ IĢıklı Florosans (Quantitative Light-Induced Fluorescence) (QLF)

- Diyotlu Lazer Florosans (DIAGNOdent)

Florosanslı Boya Belirleme

Birçok florosan ve florosan olmayan boyama mine çürüğünü ortaya çıkarmada kullanılmaktadır. Öncelikle florosan boya uygulanır ve bölge uygun ıĢık kaynağı kullanılarak ortaya çıkartılır. Bu yöntemin dezavantajı boyama Ģekline göre farklı değerde sonuçlar vermesidir. Bu yüzden karĢılaĢtırma için değil de sadece çürüğü belirlemede kullanılması önerilmektedir (Rawls ve Owen 1978, Hosoya ve ark 2007).

Ultraviole

Ġlk çalıĢmalarda mine yüzeyindeki çürük bölgelerin tespitinde ultraviole ıĢınlar kullanılmıĢtır (Shrestha 1980). UV radyasyonundan dolayı özel bir kullanma talimatı vardır. Kısa dalgalı (<400 nm) ıĢınlar hem göz için hem de deri için zararlıdır. Daha sonra daha zararsız yöntemler geliĢtirilmiĢtir (Benson 2008).

18 Lazer

Bjelkhagen ve ark (1982) laboratuar ortamında çürük tespitinde argon laseri kullanmıĢlardır. De Jong ve ark (1995) bu yöntemi kantitatif laser florosansı ağız içinde kullanarak geliĢtirmiĢlerdir. Bu araĢtırmacılar da mavi-yeĢil aralığında (440-570 nm aralığında) ıĢın elde etmek için argon iyon laseri kullanmıĢlardır. 520 nm den küçük dalgadaki ıĢınların filtresi için sarı yüksek derecede filtre kullanmıĢlardır. Tüm florasans tekniklerde lezyonlu bölge koyu renkte görülmektedir (Al-Khateeb ve ark 1998).

Kantitatif laser florosans ortodontik tedaviden sonra oluĢan beyaz lezyonlarda da kullanılmıĢtır. BaĢlangıçta parlaklık fazla iken zamanla bu bölgeye mineral birikmesinden dolayı azalma belirlenmiĢtir. Mineral birikimi baĢlangıçta hızlı olduğu daha sonra yavaĢlayarak devam ettiği belirlenmiĢtir (Al-Khateeb ve ark 1998).

Ölçülebilir Uyarılmış Işıklı Florosans (Quantitative Light-İnduced Fluorescence)

Lazer sistemlerdeki temel problem; pratik kullanıma izin vermeyen ıĢık kaynağı ekipmanının boyutudur. Buna çözüm olarak küçük daha portatif olan sistem geliĢtirilmiĢtir (Al-Khateeb ve ark 1997). Bu metotta ark lambası denen bir likit ıĢık kaynağı kullanılmaktadır. IĢın mavi filtreden geçerek lambanın önünden zayıf Ģiddette 370 nm dalga boyunda yayılmaktadır. Yine ön kısımda 540 nm den küçük dalga boyutundaki yansıyan ıĢınları süzen sarı filtre bulunmaktadır. Görüntü bilgisayar yazılımı tarafından depolanır, geliĢtirilir ve analiz edilir. Quantitative Light-Ġnduced Fluorescence (QLF)‘ın ortodontik tedavilerde kullanılabilen faydalı bir alet olduğu belirlenmiĢtir (Benson ve ark 2003, Pretty ve ark 2003, Aljehani ve ark 2004).

Diyotlu Lazer Florosans (DIAGNOdent)

Bu cihazda diĢler organik ve inorganik yapılar tarafından absorbe edilebilen 655 nm dalga boyutundaki kırmızı diyod lazer ıĢını ile özel bir uç tarafından

19 aydınlatılır. Lezyonun yapısındaki değiĢikle alakalı olarak ıĢının yansımasında bir artıĢ görülür (Lussi ve ark 1999). Yansıyan ıĢın fotonları filtre edilerek tekrar aynı uç tarafından toplanarak ölçülür. Toplana ıĢınlara göre sonuç matematiksel olarak cihaz tarafından gösterilir.

Farklı diĢ renklerinden ve anatomik yapılardan etkilenebilmesi dezavantajı olarak düĢünülmektedir (Lussi ve ark 1999).

1.3.2. Mikroskopik Yöntemler

Çürük Modelleri

Yıllardır çürük uzmanları ağız ortamındaki demineralizasyon ve remineralizasyonları değerlendirmek için modeller kullanmaktadırlar. Ortodontik çürük modelinde genelde gerçeği yansıtsın diye bant veya braketli çekilmiĢ diĢlerden oluĢmaktadır. Mikrosertlik testi, polarize ıĢık mikroskobu veya mikro radyografi gibi birçok deneysel yöntem kullanılarak diĢin ne kadar mineral kaybettiği tespit edilir. Bu yöntem birçok diĢe uygulanmaktadır (Ogaard ve ark 1986, Pascotto ve ark 2004).

Avantajları

 Mineral kaybını veya lezyon derinliğini direk olarak gösterir.

Dezavantajları

 Her zaman hazır bulunmaz,

 Lezyonun sınırlarını içeren, lokalizasyonu aynı olan, hacmi aynı olan model birebir bulunmaz. Sonuç olarak deneysel tekrarlanabilirliği yoktur (Melberg 1992).

Sınırlanmış Çürük Modelleme

SınırlanmıĢ çürük modelleme daha geliĢtirilmiĢ ve daha içerikli bir yöntemdir. Bu yöntem minenin tümü yerine bir kısmını içermektedir. Bir miktar

20 mine parçası bir gönüllünün ağzına çıkartılabilen bir aparey ile tutturulur. Yeteri kadar zaman geçtikten sonra çıkartılarak değerlendirilmektedir (Zero 1995).

Avantajları

 Bu modelleme gönüllüde geri dönüĢümsüz zarar vermez.

 Suni bir demineralizasyon yapılıp remineralizasyon değerlendirilebilir.

 Detaylı ölçümler rahat uygulanabilinir.  Ortodontik tedaviyi etkilemez.

 Bu yöntem ortodontik tedavi boyunca uygulanabilinir. BaĢlıca dezavantajı çok fazla zaman gerektirmesidir.

1.4. Beyaz Nokta Lezyonları Önleme Yöntemleri

Ağız ortamında normalde diĢlerin yüzeyinde demineralizasyon ve remineralizasyon döngüsü devam etmektedir. Bu yüzden diĢler yüzeyinde doku bütünlüğü devam eder ama ortodontik tedavi sırasında ortodontik bantlar ve braketler demineralizasyonun artmasına ve remineralizasyonun engellenmesine sebep olurlar.

Ortodontik tedavi süresince en iyi yöntem beyaz nokta lezyonların oluĢmadan engellenmesidir. Bunu sağlamak için iki temel yöntem vardır; 1- Daha önce devam eden demineralizasyon ve remineralizasyon döngüsüne engel olmamak veya remineralizasyonu güçlendirmek. 2- DiĢin yüzeyinden demineralizasyona engel olmak.

DiĢ çürüğünün oluĢmasında veya engellenmesinde tükürüğün önemli derecede etkili olduğu unutulmamalıdır. Tükürük akıĢ hızı ve tamponlama sistemi ile asit atağı sonrasında minede oluĢan mineral kaybının derecesi, demineralizasyon derecesi, remineralizasyonun baĢlaması veya ne kadar süreceği tükürük pH‘ ı ile alakalıdır (Newbrun 1989). Tükürük taĢıyıcı görevi yapar, demineralizasyon sonrasında mineraller tükürük içerisinde bulunur ve remineralizasyon sırasında kullanılır, remineralizasyonu baĢlatıcı ajanlar tükürük içerisinde bulunur ve taĢınır. Bu özellikler elveriĢli olduğu zaman tükürük en büyük çürük önleyici faktöre sahip olur (Forsberg ve ark 1992).

21 Ortodontik tedavi gören hastalarda remineralizasyonu arttırıcı demineralizasyonu azaltıcı yöntemler; hasta eğitimini, ağız hijyeni motivasyonunu, düzenli profesyonel ağız hijyeni randevularının takibi, topikal florlu ajanlar, florlu ortodontik aparey yapıĢtırıcıları gibi uygun koruyucu materyallerin kullanılmasını kapsamaktadır (Alexander ve Ripa 2000, Derks ve ark 2004, Benson ve ark 2005).

1.4.1. Ağız Hijyeninin Sağlanması

Ortodontik apareyler, özellikle bant ve braket uygulamalarını takiben dental plak birikimini hızlı bir Ģekilde arttırırlar. Ayrıca plak birikimine bağlı olarak pH seviyesi ortodontik tedavi öncesi seviyenin altına iner. Böylelikle bakteriler için uygun ortam oluĢmuĢ olur (Chatterjee ve Kleinberg 1979, Gwinnett ve Ceen 1979).

Ağız ortamında dental plağın birikimini tam olarak önleyebilen bir kemoterapötik bir ajan olmadığı için plağın diĢ fırçaları ve diğer destekleyici yöntemlerle mekanik olarak uzaklaĢtırılması çürük oluĢumunu engellemenin en temel kuralıdır (Bowen 2003). Ortodontik tedavi sırasında motivasyon sorunu olan hastalarda dental plağı uzaklaĢtırmak için ultrasonik veya elektrikli diĢ fırçalarından yararlanılabilinir (Costa ve ark 2007).

1.4.2. Florlu Ajan Uygulamaları

Doğada serbest halde bulunmayan florun en önemli çürük önleyici ajan olduğu herkes tarafından kabul edilmektedir (Ten cate 1983, Larsen ve ark 1994). Flor diĢin sert dokusunda kristalin yapısına girerek hidroksi apatit kristalinin yerini alarak floro apatit (Ca10(PO4)6F2) kristali oluĢturur (Balamir ve Batırbaygil 1983, Ten

Cate 1999). Böylelikle yeni oluĢan floro apatit hem asit ataklarına daha dayanıklıdır, hem de daha az geçirgendir (Koch 1973, De Leeuw 2003). Topikal olarak uygulanan flor plak içerisinde kalsiyum-florür olarak flor uygulamasından sonra haftalarca depolanmakta ve daha sonra gerektiği zaman fosfat ve protein kontrolünde minenin kristal yapısına katılmaktadır (Ogaard ve ark 1988).

22 Mine, pH‘ı 5,0‘in altında asit bir ortama maruz kaldığında aĢağıdaki formülde belirtildiği Ģekilde çözünür;

Ca10(PO4)6(OH)2 + 8H+---10 Ca++ + 6HPO4-2 + 2H2O

Ortamda fluorür varlığında fluorür, çözünürlüğü çok fazla olan kalsiyum fosfat oluĢumunu engelleyerek floro apatit oluĢturur (Ingervall 1962).

Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F--- Ca10(PO4)6F2 + 2 OH-

Hidroksiapatit Floro apatit

Eğer uygulanan flor konsantrasyonu 50 ppm ve daha az ise floro apatit oluĢurken, 100 ppm‘ in üzerinde flor kalsiyum florür Ģeklinde rezervuar olarak depolanır. Topikal flor uygulamalarından sonra veya NaF içeren diĢ macunları kullanımlarından sonra kalsiyum florür oluĢtuğu görülmüĢtür (Ten Cate ve ark 2003).

Flor bakteriler üzerine de etki göstererek etkilerini azaltır. Bu etkide flor iyonunun karbonhidrat metabolizmasında rol oynayan mikroorganizmalara bağlanarak, glikoz yıkımına engel olması ve Ģekerin aside dönüĢümünü engellemesiyle ortaya çıkmaktadır. Ayrıca flor iyonu bakteri yüzeyinde yük değiĢikliği yaparak mine yüzeyine yapıĢmalarını azaltır (Featherstone 1999a, 2000b). Bunu sağlayabilmesi içinde ağız ortamında belli bir konsantrasyonda olması gerekmektedir ki bu değerde 10 ppm‘ e tekabül etmektedir (Balamir ve Batırbaygil 1983).

Flor sistemik ve topikal olmak üzere 2 Ģekilde uygulanabilir. Ġçme sularının florlanması, sofra tuzlarına flor eklenmesi, flor içeren tablet, damla, pastiller, multi vitamin flor kombinasyonları sistemik uygulamaları oluĢturmaktadır. Topikal uygulamaları ise gargaralar, diĢ macunları, florlu sakızlar, jeller ve solüsyonlar, vernikler, profilaksi patları, flor içeren restoratif materyaller, yavaĢ salınım yapan apareyler oluĢturmaktadır (Ellwood ve Fejerskov 2003, Featherstone 2004). GeçmiĢ yıllarda sistemik uygulamanın daha etkili olduğu düĢünülürken, son yıllarda yapılan çalıĢmalarda sistemik olarak flor uygulamalarının çürük önleyici etkisinin düĢünüldüğü kadar olmadığı bildirilmiĢtir (Thylstrup 1990). Buna karĢılık topikal

23 uygulamaların etkilerinin çok daha baĢarılı olduğu ve minede mineral kaybını engellediği bildirilmiĢtir. Topikal olarak florun etkili olabilmesi için ise az miktarda ve sürekli olarak diĢ plağında ve tükürükte bulunması gerekmektedir (Tatevossian 1990, Li ve ark 1994). Birçok araĢtırmacı tarafından mine yüzeyine topikal olarak uygulanan düĢük dozdaki florun yüksek orandaki dozlara nazaran daha etkili olduğunu bildirmiĢlerdir. Buna neden olarak ise solüsyon aĢırı doygun olduğu durumlarda çökelme nedeniyle etkisini gösterememesi gösterilmiĢtir (Jacobson ve ark 1991, Gibbs ve ark 1995).

Bu açıklamalardan da çıkartılabileceği gibi flor uygulamada en iyi sonuçların düĢük konsantrasyondaki günlük kullanılan ajanlardan alınacağı bildirilmiĢtir. DüĢük pH‘ larda mine çözünse bile düĢük konsantrasyonda florun ortamda bulunması çözünen mineraller remineralizasyon döngüsü sonucu tekrar mineye çökelmekte ve mineral kaybı önlenmektedir (Ten Cate ve Duijsters 1983, Li ve ark 1994). Florun etkisini gösterebilmesi ve floro apatitin oluĢabilmesi için kritik bir pH değeri vardır. Bu değer 4,5 olarak kabul edilmektedir. Bu florun pH değeri ile çalıĢma mekanizması Stephan eğrisi ile açıklanabilinir (ġekil 1.3). Ortodontik tedavi gören hastalarda bu pH değeri braketler etrafında daha kolay düĢebilmektedir. Hastanın ağız hijyeni iyi ise pH kritik değerin üzerine erken evrede çıkacağı için kalıcı iz kalmaz ama eğer hastanın ağız hijyeni iyi değil ise braketler etrafında pH kritik değerin uzun süre altında kalacağı için bu bölgelerde kalıcı mineral kayıpları gözlenebilir.

24 Şekil 1.3. Stephan eğrisi (Ogaard 2008)(Semin in Orthod 2008;14:183-193)

1.4.3. Kazein Fosfopeptid-Amorf Kalsiyum Fosfatlı Ajanların Kullanılması

Kazein Fosfopeptid-Amorf Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP)‘ ın ortamda gerekli olan kalsiyum ve fosfatı stabilize ettiği için çürük önleyici etkisi olduğu bir çok çalıĢmacı tarafından rapor edilmiĢtir (Reynolds ve Johnson 1981, Reynolds 1997, Rose 2000, Shen ve ark 2001). CPP-ACP diĢ çürüğü oluĢma insidansını azalttığı için topikal florun faydalı etkilerine destek olur (Rose 2000). CPP-ACP florosise neden olmamaktadır. Bu yüzden tek baĢına veya florlu ajanlarla birlikte kullanılarak flor ihtiyacını azaltarak florozis görülme oranını azaltmaktadır (Reynolds 1997).

CPP-ACP uygulanan çalıĢmalarda ortamdaki bakteri sayısında anlamlı azalmalar olmasa da kazein proteinlerinin diĢe bağlanması sayesinde bakterilerin etkilerini gösteremedikleri ve bu nedenle çürük oluĢumunda azalma gözlendiği bildirilmiĢtir (Reynolds ve Johonson 1981).

CPP-ACP‘ nin çürük önleyici etkisi 3 farklı mekanizma ile açıklanmaktadır: 1) Dental plağın yapısına katılarak plak içerisinde bulunan kalsiyum ve fosfat iyon seviyesini anlamlı bir Ģekilde arttırmaktadır. Plak kalsiyum ve fosfat seviyesi ile çürük oluĢumu arasında ters bir iliĢki mevcuttur. 2) DiĢ yüzeyine lokalize olan CPP-ACP plak içerisindeki serbest kalsiyum ve fosfatı bağlayarak diĢ yüzeyini aĢırı

25 doygun hale getirdiği için demineralizasyonu önleyerek remineralizasyonu arttırmaktadır. 3) Plaktaki bakteri hücrelerinin yüzeylerine bağlanarak mine üzerine kolonize olmalarını engellemektedir (Sudjalim ve ark 2006, Ardu ve ark 2007).

CPP-ACP topikal etkisinden yararlanılmak için piyasaya Ģekersiz sakız, gargara, pastil, pat, spor içecekleri ve restoratif materyallerinin içerisine konularak sunulmuĢtur (Pai ve ark 2008).

Ortodontik apareyler uygulanmadan önce profilaktik olarak CPP-ACP içeren ajanların uygulanması önerilmektedir. CPP-ACP içeren ajanların braketlerin bağlanma kuvvetini etkileyeceği öne sürülmesine rağmen, yapılan çalıĢmalarda CPP-ACP ajanların pratikte braketin bağlanma kuvvetini etkilemediği rapor edilmiĢtir (Keçik ve ark 2008).

1.4.4. Antimikrobiyal Ajanların Kullanılması

Kemoterapotik ajanların, dental plağın oluĢmasını engelleyemese de mine demineralizasyonunu oluĢturan ana etkenlerden biri de mikroorganizmalar olduğu için bu mikroorganizmaların uzaklaĢtırılması amacıyla kullanılması düĢünülmüĢtür. Klorheksidin ve benzalkonyum klorid bu amaçla en çok tercih edilen antimikrobiyal ajanlardır (Maltz ve ark 1985, Madlena ve ark 2000, Othman ve ark 2002, Beyth ve ark 2003). Bu ajanların özellikle demineralizasyondan sorumlu olan ve birçok ajana direnç gösteren Streptococcus mutans düzeylerini ve dolayısı ile çürük oluĢumunu önemli derecede azalttığını gösteren birçok çalıĢma mevcuttur (Madlena ve ark 2000, Beyth ve ark 2003).

Klinik olarak en kabul görmüĢ ajan klorheksidindir ve genel olarak % 0,2‘lik gargara olarak veya % 36‘ lık vernik olarak bulunur. Klorheksidinin gargara preparatını kullanarak yapılan bir çalıĢmada klorhesidinin tüm bakteriyolojik parametrelerde anlamlı azalmaya sebep olduğu belirlenmiĢtir. Düzenli olarak günde iki defa kullanılması diĢler üzerinde renklenmeye sebep olmaktadır. Bundan dolayı sabit ortodontik tedavi sırasında plak birikimine bağlı oluĢan yan etkilerin azaltılması

26 için, % 0,2‘ lik klorheksidin gargarasının diğer koruyucu yöntemlere ek olarak belirli aralıklarla kullanılabileceği bildirilmiĢtir (Gehlen ve ark 2000).

1.4.5. Ksilitol

Ksilitolün çürük lezyonunu hapsederek çürük önleyici etki yaptığı bilinmektedir. Bunu da fermente edilemeyen bir Ģeker olmasına ve Streptococcus mutans’ ların çoğalması ve büyümesini inhibe etmesine dayandırılmaktadır (Hanham ve Addy 2001).

Özellikle ağız ortamı pH‘ ını stabil tutmak ve fermente edilemeyen karbonhidrat olduğu için ksilitol sakızların içerisine konmaktadır. Makinen ve ark (Makinen ve ark 1995), ksilitol içeren sakız ile sorbitol ve sükroz içeren sakızları karĢılaĢtırdığı çalıĢmada ksilitollü sakızın çürük riskini önemli derecede düĢürdüğünü tespit etmiĢtir. Günde üç defa beĢ dakika süresince ksitillü sakızın çiğnenmesinin ağız ortamında asit ataklarının önlenmesinde etkili olduğu bildirilmektedir (Zimmer ve ark 1999).

Ortodontik tedavi gören hastalarda sakız çiğnenmesi istenmediği için ksitollü pastil kullanılması önerilmektedir. Ksitolün sindirim sistemini etkilediği unutulmamalı ve aĢırı dozdan kaçınılmalıdır (Sengun ve ark 2004).

1.4.6. Flor İçeren Sealant, Primer, Adeziv ve Diğer Ortodontik Malzemeler

Genel olarak ortodonti tedavisi uzadıkça hasta açısından beyaz nokta lezyon ve çürük oluĢma riski artar. Bundan dolayı bonding sisteminden braket etrafına flor salınması yüksek derecede faydalı olmaktadır.

Sealantlar, asit ataklarına karĢı mine yüzeyini koruyucu bariyer oluĢturan yüzey koruyuculardır. Sealantların ana maddesi BĠS-GMA olup ilk defa 1963 yılında Bowen tarafından tanıtılmıĢtır (Acun 2007). Kimyasal ve ıĢıkla sertleĢen olmak üzere iki tipi mevcuttur. Ġlk zamanlarda kimyasal olarak sertleĢen sealantlar kullanılmıĢ ve zamanla dezavantajları ortaya çıkmıĢtır. Oksijen baskılaması sebebi ile tam olarak

27 polimerize olamayan katmanlar kaldığı ve tam olarak izole edemediği tespit edilmiĢtir (Zachrisson ve ark 1979, Joseph ve ark 1994).

IĢıkla sertleĢen sealantların daha iyi polimerize olduğunu ve yüzeyi tamamen örttükleri için demineralizasyonu daha iyi engellediklerini gösteren çalıĢmalar mevcuttur (Frazier ve ark 1996, Joseph ve ark 1994). Klinik olarak zamanla aĢınmanın engellenmesi için dolduruculu sealantların kullanılması önerilmektedir (Zachrisson ve ark 1979, Banks ve Richmond 1994).

Cam iyonomer siman, flor salınımı yapan, diĢe kimyasal olarak tutunma gibi arzu edilen özellikleri ile tanıtılan bir simandır. Cam iyonomer ile yapılan bondingte braket etrafında plak birikiminde artıĢ olmaktadır (Bishara ve ark 2008). DüĢük bonding kuvvetinden dolayı braket bondlanmasında kullanılmaz. Bond kuvvetini arttırmak için resin partikülleri eklenerek resin modifiye cam iyonomer simanlar geliĢtirilmiĢtir. Bu adeziv sistemi konvensiyonel cam iyonomer simanlar gibi flor salınımı yapmakta ve konvansiyonel olanlara oranla yüksek bond kuvvetine sahiptirler(Diaz-Arnold ve ark 1995, Komori ve Ishikawa 1997).

Hasta kooperasyonuna gerek kalmadan ortodontik tedavi gören hastalarda beyaz nokta lezyon oluĢmasını engel olmak amacıyla tedavide kullanılan yapıĢtırıcıların devamlı flor salgılaması için yapıĢtırıcıların içerisine flor eklenmesi düĢünülmüĢtür. Flor eklenen yapıĢtırıcı ile içermeyen yapıĢtırıcı kıyaslandığında flor salgılayan yapıĢtırıcının braket çevresinde 1 mm‘ lik alanda koruma sağladığı, flor içermeyen yapıĢtırıcının ise braket çevresinde ve altında demineralizasyonu engelleyemedikleri tespit edilmiĢtir. Bu çalıĢmayı destekleyen birçok araĢtırmacı mevcut iken (Mitchell 1992, Trimpeneers ve Dermaut 1996, Banks ve ark 1997), bunun tersine bu yapıĢtırıcıların önemli derecede bir fayda sağlamadığını düĢünen araĢtırmacılar da mevcuttur (Ogaard ve ark 1992, Ghani ve ark 1994).

Ortodontik tedavi süresince beyaz nokta lezyon oluĢumunu engellemek için tedavi süresince kullanılan birçok ajana flor salma özelliği eklenmeye çalıĢılmıĢtır. Florlü elastik ligatürler bunlardan birisidir. Ligatürlerin salgıladığı florün demineralizasyonu engellemede etkili olduğunu destekleyen araĢtırmacılar mevcut

28 iken (Wiltshire 1996), bunu desteklemeyen araĢtırmacılarda mevcuttur (Doherty ve ark 2002). Bunu da ligatürlerin uzun süre flor salgılama özelliği olmasına dayandırılabilir.

1.5. Beyaz Nokta Lezyonların Tedavisi

Tedaviye baĢlanacak hastada beyaz nokta lezyon noktaları veya oluĢma ihtimali görülen noktalar varsa buraların kayıtları da ayrıca alınmalıdır ve hasta çok iyi motive edilmelidir. Hekim bu kayıtları tedavi sırasında beyaz nokta lezyonunun geliĢimini karĢılaĢtırmak için veya hasta eğitimi için kullanabilir.

1.5.1. Topikal Flor Uygulanması

Beyaz nokta lezyonun üzerine topikal flor uygulanması birçok ortodontist için tedavinin ilk aĢaması olarak kabul edilmektedir. Teorik olarak yüksek konsantrasyonda flor uygulanmasının tedavide daha yararlı olacağı düĢünülmekte ancak bu iĢlem gerçekte istenmeyen estetik kalıntılar bırakabilmektedir. Tedavi bitiminin hemen ardından uygulanan yüksek konsantrasyonda flor yüzeyde reminerilizasyon sağlar. Fakat lezyonun alt kısımlarında tedavi edilmemiĢ kısımlar kalır ve daha sonra bunlar yine estetik problemler oluĢturmaya devam eder(Resim 1.2.) (Semin in Orthod 2008;14:209-219) ( Lee Linton 1996, Lagerweij ve ark 1997). Bu yüzden, eğer beyaz nokta lezyon mevcut ise tedaviden hemen sonra tükürükten düĢük kalsiyum ve flor penetrasyonuna izin verilmelidir. Bu yaklaĢımla sonuçta daha estetik bir sonuç elde edilebilir (Bishara ve ark 2008).

29 Resim1.2. Hipermineralizasyona bağlı hapsolmuĢ beyaz nokta lezyonlar

(Willmot 2008)(Semin in Orthod 2008;14:209-219)

Bazı araĢtırmacılar büyük lezyonlarda bile düĢük dozda flor uygulanmasını önermektedirler (Lee Linton 1996, Lagerweij ve ark 1997). Linton yaptığı çalıĢmada 50 ppm flor içeren ağız gargarasının, 250 ppm florlu ağız gargarasına göre çok daha etkili olduğunu tespit etmiĢtir. Flor uygulamasında asit etching uygulandıktan sonra flor uygulanması veya asitli flor uygulaması remineralizasyonu kolaylaĢtırmaktadır (Lee Linton 1996).

Bu çalıĢmanın tersine Willmot (2004) yaptığı çalıĢmada düĢük doz flor içeren gargara kullandığı grup ile flor içermeyen gargara kullandığı grup arasında istatistiksel olarak fark tespit etmemiĢtir. Altı haftanın sonunda her iki grupta da ortalama olarak lezyonun boyutunun yarıya düĢtüğünü tespit etmiĢtir.

1.5.2. Diş Beyazlatma

Bu aĢamanın amacı az ve orta derecedeki florosizde veya white spot lezyonlarda çevresini beyazlaĢtırarak kamuflaj oluĢturmaktır. Doğal remineralizasyon iĢleminden sonra geriye kalan beyaz nokta lezyonları kamufle etmek için beyazlatma iĢlemi uygulanabilir. Ortodontik tedavi sonrasında beyazlatma bazı vakalarda faydalı olabilir. DiĢlerinin sarımsı renginden rahatsız olan hastalarda, Ģeffaf kaĢıklarla gece boyunca veya polietilen yapıdaki strip kronlar ile değiĢik dozda

30 hidrojen peroksit jel halindeki beyazlatma sistemi ile uygulanmaktadır(Donly ve ark 2002a, 2006b). Hastalar ortodontik tedavi sırasında bazen diĢlerinde oluĢan white spot lezyonlarını fark edebilirler. Daha önce söylendiği gibi topikal flor uygulanması bu hastalar için uygun olabilir. Fakat tedavi sonunda bazen renklenme rahatsız etmeye devam edebilir. Bu durumlarda hidrojen peroksit içeren beyazlatma sistemi renklenmeyi kamufle edebilir (Donly ve ark 2002a, 2006b).

Knösel ve ark (2007), ortodontik tedaviden sonra beyazlatma iĢleminin inaktif beyaz nokta lezyonlar ve çevresindeki sağlam mine üzerine etkisini incelemiĢler ve baĢlangıca göre hem beyaz nokta lezyon bölgesinde hem de sağlam mine dokusunda belirgin bir renk açılması olduğunu belirlemiĢlerdir. Sağlam mine bölgesinde etkilenen bölgeye göre daha fazla açılma olduğu için beyaz nokta lezyonlu alanların kamufle olduğu bildirmiĢlerdir.

1.5.3. Kazein fosfopeptid – Amorf Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) Kullanılması

Reynolds 1980 yılında, sütten elde ettiği kazein fosfopeptid-amorf kalsiyum fosfotın (CPP-ACP) çürük geliĢimini etkilediğini tespit etmiĢtir. CPP-ACP içindeki serbest haldeki kalsiyum ve fosfat iyonları kolaylıkla mine yüzeyine aktarılabilir (Reynolds 1987, Reynolds ve ark 2003, Sudjalim ve ark 2006). Kalsiyum ve fosfat taĢımak için köpük, ağız gargarası, topikal pat, sakız, Ģekersiz pastil formatı gibi değiĢik Ģekilde CCP-ACP türevleri üretilmiĢtir.

Reynolds ve ark (1998), % 1 w/v CPP-ACP içeren solüsyonunu kullanarak insanlar üzerinde yaptığı çalıĢmasında sık sık Ģekerli solüsyon tüketimi ile oluĢan mineral kaybının % 51±19 oranında azaldığını ve ağız ortamında kalsiyum seviyesinin % 144, fosfat seviyesinin % 160 oranında arttığını belirlemiĢlerdir. Bunun sonucunda CPP-ACP‘ nin çürük önleme özelliğini ortaya koymuĢlardır.

CPP-ACP kalsiyum ve fosfat iyonlarının miktarını remineralizasyon için gerekli kritik değerin üzerine çıkarmaktadır. Böylelikle antikaryojenik özellik göstermektedir (Reynolds ve Johnson 1981, Reynolds 1997, Rose 2000, Shen ve ark 2001). Reynolds (2003) CPP-ACP‘in plaktaki kalsiyum(Ca) ve inorganik fosfatın

31 (Pi) oranını % 118 ve % 57 oranında arttırdığını tespit etmiĢtir. Plaktaki artan Ca ve Pi ortamın pH değerini arttırmaktadır. Böylece demineralizasyonu azaltmakta ve remineralizasyonu arttırmaktadır. Reynolds 1995 te yaptığı çalıĢmada % 1 CPP-ACP içeren solüsyonun normal sadece sudan oluĢan solüsyona oranla % 55 daha fazla beyaz nokta lezyonu tedavi ettiğini tespit etmiĢtir.

1.5.4. Mikroabrazyon

Mine yüzeyini etkileyen renklenme veya yüzey bozukluklarında beyazlatma iĢleminin çözüm oluĢturamadığı durumlarda genelde klinisyenler restorasyon alternetifini düĢünmektedirler. Mikroabrazyon iĢlemi, mine yüzeyini etkileyen bu renklenmelerde veya yüzey bozukluklarında restoratif yöntemlere alternatif olarak kalıcı çözüm oluĢturan en zararsız yöntem olarak bilinmektedir (Tong ve ark 1993, Rodd ve Davidson 1997, Pourghadiri ve ark 1998).

Mikroabrazyon iĢlemi değiĢik karıĢımlar uygulanarak yüzeyden kontrollü olarak madde uzaklaĢtırılmasına dayanan bir yöntemdir (Rodd ve Davidson 1997, Pourghadiri ve ark 1998). Genel olarak bu iĢlem için Welbury ve Carter (1993) ile Croll ve Bullock (1994)‘ un tarif ettiği yöntem kullanılmaktadır. Mine yüzeyine uygulanan asidik ve abraziv bileĢenler içeren bir yöntem olduğundan dolayı yüzeyden kolaylıkla madde uzaklaĢtırabilir (Croll ve Cavanaugh 1986, Croll 1990, Croll ve ark 1993, Croll ve Bullock 1994, Croll ve Helpin 2000). ÇalıĢmalar gösteriyor ki bir dakikalık uygulama ile ilk iĢlemde 12µm ve takip eden iĢlemlerde 26µm derinliğinde mine uzaklaĢtırılmaktadır (Waggoner ve ark 1989). Minenin dıĢ yüzeyi flordan daha zengin olduğu, dıĢ etkenlere karĢı daha dayanıklı olduğu için ilk aĢamada daha az mine kaldırılıyor.

Son zamanlarda mikroabrazyon iĢlemi ortodontik tedavi sonrası oluĢan beyaz nokta lezyonların tedavisi amacıyla da kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Beyaz nokta lezyonları uzaklaĢtırmak için en yaygın kullanılan Ģekli % 18‘ lik hidroklorik asit (HCl) ile orta grenli pomzanın karıĢtırılarak koyu jel halinde diĢin ön yüzeyine döner alet ile polisaj Ģeklinde uygulanmasıdır. (Welbury ve Carter 1993, Croll ve Bullock 1994). HCl pomza ile karıĢtırıldığı zaman abraziv özelliği oldukça güçlenmektedir.

32 Özellikle mine yüzeyinde bu abraziv özelliği görmek mümkündür (Mc Evoy 1989). Tong ve ark (1993) bu abraziv özelliğini değerlendirmek amacıyla yaptıkları çalıĢmada % 18‘ lik HCl‘ yi direk mine yüzeyine uyguladıkları zaman 100±47µm derinlikte minenin kaybedildiğini, pomza ile karıĢtırılarak uygulandığı zaman ise 360±130 µm derinliğinde minenin kaybedildiğini tespit etmiĢlerdir.

Mikroabrazyon iĢlemi yüzeyden bir miktar mine kaldırmasına karĢın geride daha pürüzsüz bir mine dokusu bırakır. Bu iĢlem sırasında özellikle kalsiyum ve fosfat mineralleri interprizmatik boĢluğuna doğru tıkaçlandığı için iĢlem sonrası mine yüzeyi hem normal mine yüzeyine göre daha farklı görünür, hem de normal mineye göre dıĢ etkenlere karĢı daha dayanıklı hale gelir (Donly ve ark 1992, Segura ve ark 1997a, 1997b).

Mikroabrazyonun Renk Üzerine Etkisi

Mikroabrazyon iĢlemi asidik ve abraziv bir uygulama olduğu için prizmatik yapıdaki mine dokusundan mineraller koparılmaktadır. Özellikle kalsiyum ve fosfattan oluĢan koparılan bu mineraller interprizmatik aralığa tıkaçlanmaktadır. Bu tıkaçlama mineden geçerek dentinin rengini ortaya çıkartan ıĢının farklı bir Ģekilde yansımasına neden olduğu için minenin rengi doğal renginden uzaklaĢmaktadır. Bu oluĢan polisajlı yüzey interprizmatik alanlar tıkaçlandığı için bakteri ataklarına karĢı daha dayanıklı hale gelmektedir (Segura ve ark 1997a, 1997b)

Genel olarak diĢ veya diĢ yerine kullanılan materyallerin renkleri spektrofotometre yardımı ile ve CIE Lab sistemi ile değerlendirilir.

CIE L*a*b* sisteminde; L* koordinatı açıklık-koyuluğu ifade eder. a* koordinatı kırmızı-yeĢil eksen boyunca chromanın bir ölçüsüdür. Artması kırmızılığın arttığını, azalması yeĢilliğin artmasını gösterir. b* koordinatı sarı-mavi eksen boyunca chromanın bir ölçüsüdür. Artması sarılığın artmasını, azalması maviliğin artmasını gösterir. Renk değiĢiminin büyüklüğü ∆E ile ifade edilir. ∆E 3 koordinatın (L, a, b) karĢılaĢtırmasının bir fonksiyonu olduğu için renk parametreleri arasındaki farklılıkların büyüklüklerini göstermez bu yüzden her örnek grubundaki