Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 10: 95 - 101, 2000 Ozveren: Uzak Lateral Lomber Disk Hemisinde
Posterolateral
Sunumu
Disk
Hernisinde
Ge<;en
Yakla~lm:
Olgu
Uzak
Lateral
Lomber
Kas
i<;inden
Posterolateral
Intertransvers
Approach
Lumbar
Dics
Herniation:
Case
In Far
Report
Lateral
M. F AiK OZVEREN, FA TiH S. EROL, iSMAiL AKDEMiR, METiN KAPLAN, MUSTAFA SARSILMAZ, OMER AYDEN
Flrat Universitesi Noro~irurji (MFO, FSE, tA, MK) ve Anatomi (MS) Anabilim Dallan, Elazlg Devlet Hastanesi (OA)
Geli~ Tarihi: 6.3.2000 ~ Kabul Tarihi: 6.7.2000
Ozet: Uzak laterallomber disk herniasyonlan (ULLDH) faset ekleminin lateralinde olu~masl nedeni ile medialde kalan klasik lomber disk herniasyonlarmdan aynlarak hem klinik bulgular hem de cerrahi yakla~lmda farkhhklar gosterir. ULLDH genellikle ust lomber sinir koku basl bulgulan verir ve goruntlileme tekniklerinden bilgisayarh tomografi, magnetik rezonans ile son zamanlarda magnetik rezonans single-shot fast spin-echo sekansm kullamml ile tam konma slkhgl artml~tIr. Posterolateral kas i<;inden ge<;en yakla~lm faset eklemin butlinlUgunu bozmamasl nedeniyle ULLDH'lanmn cerrahi tedavisinde tercih edilen bir tekniktir. Bu makalede adl ge<;en yakla~lmm uygulandlgl bir olgu sunuyoruz ve ilgili literatliru tartl~lYoruZ.
Anahtar Sozciikler: Magnetik rezonans single-shot fast spin-echo sekans, posterolateral kas i<;inden ge<;en yakla~lm, uzak laterallomber disk hernisi
Abstract: Far lateral lumbar disc herniations differ from classic herniations, which occur on the medial side of the facet joint, by both of their clinical findings and surgical managements. They usually present with upper lumbar nerve root compression symptoms and diagnosis inci-dence have increased through computed tomography, magnetic resonance and recently magnetic resonance sin-gle-shot fast spin-echo sequences techniques. The posterolateral approach is preferred in surgical treatment of far lateral lumbar disc herniations since the facet joint was leaved intact. We report a case of the mentioned ap-proach was used and discuss the related literature in this paper.
Key Words: Far lateral lumbar disc herniation, magnetic resonance single-shot fast spin-echo sequences, posterolateral intertransvers approach
GiRi$
Faset ekleminin lateralinde kalan lomber disk herniasyonlan uzak lateral 10mb er disk herniasyonlan (ULLDH) olarak adlandmhr ve sinir kokli subaraknoid mesafenin otesinde, faset eklemin lateralinde basIya ugrar (1, 20). Anatomik yerle~im nedeniyle ULLDH'lan faset eklemin medialindeki herniasyonlanndan hem klinik ozellikleri ve hem de
cerrahi yakla~lm a<;1smdan farkhhklar gosterir. En slk L4-L5ve L3-L4 seviyelerinde gorUldliglinden list lomber sinir kokli basIs I bulgulanna neden olurlar (1, 2, 8, 9). Hastalar genellikle 50 ile 60 ya~lan arasmdadu (1, 9, 22, 26). Bulgular slkhkla anterior uyluk ve kasIk agnsl, kuadriseps kaSI glil:;slizlligli ve pozitif femoral germe testi ~eklindedir (8). Dliz bacak germe testinin bazen negatif oldugu da bildirilmi~tir (1, 2, 13).
Turk Noro§irurji Dergisi 10: 95 - 101, 2000
Herniasyonun noral foramenin dl~mdaki yerle~imi, genellikle intratekal kontrasth myelografinin negatif sonu<;lanmasma neden olmasma kar~m son 25 yIlda ortaya <;lkan ileri
gorunhileme teknikleri ULLDH tamslm
kolayla~t1fml~hr (12, 15-17, 22). Myelografi ve diskografiden yararlamlarak yapIlan, bilgisayarh tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) oncesi doneme ait bir seride (20) goriilme slkhgl %0.7 iken BT ve MR kullamlarak incelenen bir seride bu oran %5.8 bulunmu~tur (27).
ULLDH'lannm cerrahi tedavisinde ama<;normal faset eklemi ve sinir kokunu zarara ugratmadan disk par<;asmm <;lkanlmasldu. Bu makalede posterolateral kas i<;inden ge<;en yakla~lmla (PLKiGY) ameliyat edilen bir olgu sunulmakta ve adl ge<;en teknik klasik interlaminer yakla~lmla kar~lla~tmlarak tartI~llmaktadlr.
Uzak lateral lomber bolgenin noroanatomisi Spinal sinir koku ve vertebranm kanlanmasml saglayan damar yapIlar intervertebral foramenden ge<;erler. intervertebral foramenin slmrlanm supe-rior olarak alttaki vertebramn pedikulunun supe-rior <;entigi, antesupe-rior olarak intervertebral disk ve posterior olarak faset eklem olu~turur. Foramenin i<;indeki yapIlar dorsal kok ganglionu, spinal sinir Luschka'mn rekuren meningeal siniri, segmental arter ve Yen, ligamentum flavumun faset ekleme olan uzantIsI ve bol miktarda yag dokusudur (15) ($ekill).
$ekill: Sol L3-L4 seviyesine ait uzak laterallomber bolgenin posterolateralden goriintiisu. Bu seviden L3 sinir koku <;1kmakta,L4 sinir koku ise medial de kalmaktadIr. Segmental arter vertebralann onunden <;Iklp ekstra-foraminal bolgeye dagllmaktadlr. lAP: inferior artikuler proses, SAP: superior artikuler proses, VD: yag dokusu
Ozveren: Uzak Lateral Lomber Disk Hemisinde
Spinal smu foramenin hemen dl~mda
lumbosakral pleksus ile baglantIsl olabilen geni~ bir anterior ramus a ve posterior longitudinal ligament ile durap inerve etmek uzere tekrar kanala giren sinovertebral veya rekuren sinir olarak adlandmlan bir posterior primer ramusa aynhr. Posterior primer ramus medial ve lateral dallanna aynhr. Medial dal intertransvers kasm medialinden ge<;erek transversospinal kaslan inerve eder. Lateral dal ise aym ve alt seviyedeki faset eklemler ile lomber bolgenin derisi, kan damarlan ve erektor spina kaslanna dagIllr (4).
Rostral pedikiilun inferiorundan ge<;ensegmen-tal damarlar, <;lkansinirin lateralinde yer ahrlar. Be~ dala aynlan bu damarlar, transvers prosesin altmdaki, pedikulun dorsalindeki, multifidus ve longissimus kaslan arasmdaki, erektor spinaya giden ve posterior primer ramusun lateral dahna e~lik eden u<;dallar olarak bilinmektedir (24).
Venler genellikle arter ve sinirlere e~lik ederek intervertebral foramenin i<;inde epidural damarlarla . devam eden buklumlu bir pleksus olu~tururlar (15,24).
OLGU SUNUMU
45 ya~mda bayan hasta sol bacakta kuvvetsizlik, kaslga vuran agn yakmmasl ile ba~vurdu. Bir yll once
yakmmalan ba~layan hastanm norolojik
muayenesinde sol bacakta proksimal kaslarda atrofi, sol uyluk fleksiyonunda 4/5 kuvvet, solda patella refleksi negatif, solda L3 sinir koku duyusal daglhmma uyan uyluk anteriorunda hipoaljezi, sold a femoral germe testi pozitif ve duz bacak germe testi negatif bulundu. Elektromiyografik degerlen-dirmede sol L3 kok baslsma bagh olarak kuadriseps femoris kas grubunda artml~ polifazik degi~iklikler, amplitud yuksekligi ve sure uzamaSI ile karakterize kronik norojenik motor unite potansiyel degi~iklikleri gozlendi. BT ve MR incelemelerinde L3-L4 seviyesinde solda ekstra-foraminal bolgede serbest disk par<;aslile uyumlu go run tu ($ekil 2 ve 3) ve MR single-shot fast spin-echo sekansta (SSFSS) L3-L4 mesafesinde laterale herniye olan serbest disk par<;asl ile sol L3 sinir kokunun laterale dogru itildigi goruldu ($ekil4).
Ameliyat oncesi L3-L4 spinoz prosesler arasl radyografik olarak i~aret1enip solda bu bolgenin 10 cm lateralinde yakla~lk 12 cm'lik vertikal cilt-cilt altl insizyon yapIldI. insizyonun odak noktasl noral foramen idi. iliokostal ve longissimus kaslanm orten fasya a<;llarak kunt disseksiyonla L3 ve L4'un transvers prosesleri palpe edildi. Her iki transvers
TUrk Naro§irUrji Dergisi 10: 95 - 101, 2000
$ekil 2: Uzak lateral 10mber disk herniasyonunun BT'deki gbriintiisii.
$ekil3: Uzak lateral 10mb er disk herniasyonunun MR'daki gbriintiisii.
$ekiI4: Uzak laterallomber disk herniasyonunun MR SSFSS'daki goriintiisii.
Ozverel1: Uzak Lateral Lomber Disk Hernisil1de
proses arasmdaki bolge ortaya konacak ~ekilde derin ekartorler yerle~tirildikten soma lateral ve medial intertransvers kas ile intertranvers ligament ortaya ~lkanldl. Paravertebral kaslarm faset eklemin iizerini kapatmasl nedeniyle faset eklem palpasyonla hissedildi, kontrol grafisi ~ekilerek mesafe dogrulandl. intertranvers kaslar kesilerek intertranvers ligament ortaya konuldu. L3 transvers prosesinin tabanma kadar ilerlenerek noral foramenin ba~langlCl tespit edildi. Buradaki yag tIkacI ve segmental arterin dallan gozlendi. intertransvers ligamentin hemen altmda inferolaterale dogru uzanan sinir kokii goriilerek kok ekartorii ile laterale dogru retrakte edildi. Faset eklemin hizasmda sinir kokiinii medialden slkl~tlran serbest disk par~asl goriilerek almdl ($ekil 5). Ameliyat somaSI 1. aym sonunda hastanm uyluk fleksiyonundaki kuvvet kaybmm azaldlgl ve agnsmm tiimiiyle kayboldugu gozlendi ve kontrol MR incelemesi ile serbest par~anm almdlgl dogrulandl ($ekiI6).
TARTI~MA
ULLDH'lanmn goriilme slkhgl ~e~itli serilerde %0.7 ile %11.7 arasmda bildirilmi~tir (1, 2, 8, 11,20). Uzak laterallomber bolge noral foramenin dl~mda ve pedikiillerin lateralinde oldugundan ULLDH'lannda medialdekilerden farkh olarak soz konusu mesafeden ~lkan sinir kokii etkilenir (15, 19). Bu nedenle hasta, faset· eklemin medialinde kalan klasik disk herniasyonlan gibi degerlendirilecek olursa, klinik tablo bir iist seviye lezyonuna uyar (1, 11,22,26). BT ve MR oncesi donemde interlaminer yakla~lmla a~Ilan ve kotii sonu~lanan olgulann bir
klsmmda ULLDH soz konusu olabilecegi
bildirilmi~tir (22). L3-L4 mesafesindeki disk herniasyonu olan olgumuzda santral disk herniasyonundan farkh olarak L3 kokiiniin baslsma ait klinik ve elektromiyografik bulgular tespit edildi. ULLDH'lannda en fazla L4-L5 ve L3-L4 mesafeleri tutulmaktadlr (2, 9, 11,25,27). 5inir kokii ve ganglionun birlikte baslya ugramasl agnnm ~ok ~iddet1i olmasma neden olur (9). Bazl serilerde diiz bacak germe testi %90'a varan oranlarda negatif (1, 20), bazIlannda pozitif olarak bildirilmi~tir (9, 27). Abdullah ve ark. (2) iist lomber seviye tutulumuna ragmen hastalann %35'inde diiz bacak germe testinin pozitif OlmaSInl, aym ve ba~ka seviyede olu~an herniasyonlar, spinal stenozlar ve bir olguda peridural fibrozis ile a~lklaml~lardlr. Fankhauser ve Tribolet (11) L5-51 seviyesi herniasyonunda diiz bacak germe testinin, L4-L5 ve L3-L4 seviyeleri
Turk Noro§irurji Dergisi 10: 95 - 101, 2000
$ekil5: Ameliyat sIrasmda serbest parGamn MR SSFSS'daki goruntu ile uyumlu olarak sinir kokunun medialinde kaldlgl izleniyor. Beyaz YlldlZ: sinir koku ekartoru, beyaz ok: serbest parGa, beyaz genir? ok: dorsal kok ganglionu, as-terisk: faset eklem, siyah YlldlZ: intertransvers ligament, siyah ok: L4 transvers prosesi, beyaz uG ok: L3 transvers prosesi.
herniasyonunda femoral germe testinin daha fazla oranda pozitif oldugunu bildirmi~lerdir. iki biiyiik seride motor kusur goriilme oram %74-79, refleks degi~iklik goriilme oram %98-83 ve duyusal kusur goriilme oram %79-58 olarak bulunmu~tur (9,11).
Buna kar~m sfinkter bozuklugu oram %4 olarak gozlenmi~tir (9).Sol uyluk kaslanndaki kuvvet kaybl, solda patella refleksinin ahnamamasl, solda diiz bacak germe testinin negatif olmasl nedeniyle olgumuzun norolojik tablosu iist seviye lomber disk herniasyonu bulgulan ile uyumlu idi.
Superior llrtikolcr proses
Medial intenransvtr$kas
Transvef'S proses
$ekil 7: Uzak lateral lomber bolgeye faset eklemin medialinden yapllan yaklar?lmdaki anatomik goruntu.
Ozveren: Uzak Lateral Lomber Disk Henzisinde
$ekil6: Ameliyattan 1 ay soma yapllan MR'da serbest parGanm olmadlgl goruluyor.
intratekal kontrasth myelografi ile tamsl olduk<;a zor konulabilen ULLDH'lanmn onceleri diskografi ve daha soma bilgisayarh tomografi (BT) ile tespiti miimkiin olmu~tur
0,
8, 11). ULLDH'lanmn tamsmda BT ve MR'm her ikisinin de yeterli oldugu ifade edilmi~tir (25). Tamda kullamlabilen diger bir yontem MR SSFSS teknigidir. Bu 2 veya 3 boyutlu teknikle elde edilen, intratekal kontrast kullamlmayan, noniyonizan, T2 aglrhkh goriintiide single-shot fast spin-echo sekansm kullamldlgl bir yontemdir (34). Olgumuzda ULLDH'mn sinir kokiine yaptIgl basl MR SSFSS teknigi ile belirgin olarak gosterilmi~tir.Uzak lateral lomber bolgeye faset eklemin medialinden ($ekil 7) veya lateralinden ($ekil 8) ula~1l1r.Tek tarafh klsmi hemilaminektomi ve tarn
$ekil8: Uzak lateral lomber bolgeye faset eklemin lateralinden posterolateral kas iGinden geGen yaklar?lmdaki anatomik goruntu.
Turk Noro~irurji Dergisi 10: 95 - 101, 2000
fasetektomi (11, 12), medial fasetektomi ile birlikte kIsmi hemilaminektomi (2, 8, 17, 29) ~eklinde tammlanan medial yakla~lmlarda klasik interlaminer a<;lh~uygulamr. Klasik interlaminer yakla~lmda a<;lh~ orta hattan oldugundan seviye tesbiti i<;in radyografik dogrulama gerekmez ve fasetektomi ile birlikte klsmi laminektomi yapIlmasl intervertebral disk mesafesini buhinu ile ortaya <;lkanr (8, 11, 12, 17). Ancak ameliyat somaSl faset eklem hasanna bagh olarak spinal instabiliteye ve ge<;meyen siyataljiye yol a<;abileceginden bu yakla~lm ele~tirilmektedir (22, 26, 30, 33). Bazl yazarlann tek tarafh faset eklem rezeksiyonunun belirgin instabiliteye yol a<;mayacagml bildirilmesine kar~m (2, 11, 12, 14) on ve orta vertebral kolon uzerindeki yiik daglhmmm degi~mesi kom~u diskoligamentoz yapllarda erken dejenerasyona yol a<;arakkotu klinik sonu<;lan ortaya <;lkarabilir (10, 14, 21). Lomber intervertebral disk dejenerasyonu ile ilgili post mortem bir <;ah~madaasimetrik artikuler proseslerin intervertebral disk mesafesinde asimetrik degenerasyon ile sonu<;landlgl bildirilmi~tir (10). Faset eklemlerin iki yanh %50'den fazla almmasmm veya bir fasetin tarn olarak almmasmm hareket segmentinin mekanik butunlUgunde belirgin kaYlba neden oldugu ifade edilmi~tir (3, 28). Fankhauser ve Tribolet (11)95 hastadan olu~an serilerinde 52 olguda tarn fasetektomi, 34'unde kIsmi fasetektomi yapml~lardlf. Fasetektomi i~leminin ba~langl<; doneminde <;ok buyuk bir serbest disk par<;asl <;lkanldlgmda klsmi fasetektominin yeterli oldugunu bildirmi~lerdir (11). Carrido ve Connaughton (12) ise disk herniasyonunun faset eklem tarahndan ortiildiigii i<;in turn olgularda tarn fasetektomi gerektigini bildirmi~lerdir. Uzak laterallomber disk herniasyonuna ula~lmm <;ogu olguda tarn fasetektomi gerektirmesi ge<;donemde instabilite riskini artIrmaktadlf. Bu nedenle olgumuzda medial yakla~lml se<;medik.
interlaminer yakla~lmda kar~Ila~llabilecek diger bir sorun %5-25 oranmda klinik yakmmalara yol a<;tIglbildirilen peridural fibrozistir (5, 7). Epidural yag dokusunun fibrotik doku ile yer degi~tirmesi olarak bilinen peridural fibrozis, ameliyat somaSl normal iyile~me surecinin bir par<;asl oldugundan, radyografik olarak hemen her ameliyattan soma belirlibir oranda gorulmektedir (6,35). Peridural skar olu~umunun ameliyat somaSl radikuler yakmmalara ve/veya bel agnsma yol a<;tIgldogrudan kamt1anml~ degildir (35).Ancak dura ve sinir koklerinin hem an-terior ve hem de posan-terior olarak <;evre yapIlara yapl~masmm dinmeyen agnlara yol a<;tIgl kabul edilmektedir (31, 32).
Qzveren: Uzak Lateral Lamber Disk Hemisinde
Uzak lateral lomber bolgeye lateral olarak ula~lmda iki yol tammlanml~tIr. Birincisinde orta hat a<;lh~l ile kaslar interlaminer a<;Ill~taki gibi laminalardan slynlarak laterale dogru <;ekilir ve ekstraforaminal bolgeye ula~lhr (15, 18, 30, 33). Kaslann laterale <;ekilebilmesi i<;in cilt kesisinin buyuk olmasl gerekir. Bu yontemde serbest disk par<;asmm faset eklemin lateralinden almmasma ek olarak interlaminer giri~ ile mesafenin bo~altIlmasl mumkundur. Aym seviyede faset eklemin hem mediali ve hem de lateralinde birlikte disk herniasyonun %15 oranmda gorulmesi orta hat yakla~lml ile hem mediale hem de laterale mudahale olanagl vermektedir (2).A<;lh~orta hattan oldugu i<;in seviye tesbitine yonelik olarak radyografik dogrulama da gerekmez. Ancak sinir koku faset eklemin altmda kalmakta ve kaslan <;okfazla laterale <;ekmekgerekmektedir. Bu yakla~lmda medial faset eklem almmadlgmdan ameliyat sahasl derinde kalmakta, hem eksplorasyon ve hem de hemostaz gu<;le~mektedir ($ekil 7). ikinci lateral yakla~lm tekniginde ise i<;inden ge<;ilerek uzak lateral bolge ortaya <;lkabilir (22, 24, 37). Watkins'in (36) 1953 Yllmda posterolateral fuzyon amaClyla tammlanml~ oldugu posterolateral kas i<;inden ge<;en yakla~lm (PLKiCY) sinir koku ve segmental arterlerin tespitine ve uzak lateral bolgenin guvenli olarak bo~altIlmasma olanak tammaktadlr. Medial kemik rezeksiyonu ve fasetektomi yapIlmadan, iliokostal ile longissimus veya longissimus ile daha derin planda bulunan multifidus kaslan arasmdan ge<;ilerek noral foramenin laterali ortaya <;lkanlabilir (22, 24). Olgumuzda iliokostal ve longissimus kaslan arasmdan ge<;ilerek diger yakla~lma gore daha lateralden ekstra-foraminal bolgeye ula~Ildl.
Klasik interlaminer yakla~lm noro~irurjiyenlerin ah~lk oldugu bir yontem olmasma kar~m PLKiCY'm <;e~it1izorluklan vardlr (24). Derin planda <;ah~llmasl anatomik i~aret noktalarmm tesbitinde zorlanmaya yol a<;abilir (15, 33) ve <;ah~Ilanmesafenin ameliyat slrasmda radyolojik olarak dogrulanmasml gerektirir (24). A ynca disk mesafesinin faset eklemin medialinden de bo~altIlmasl gerekiyorsa bu a<;lh~ta mumkun degildir. Fakat ULLDH'larmda ameliyat slrasmda serbest disk par<;aslgorulmesi oranmm %60 ile %92arasmda ve klasik disk serilerine gore yiiksek olmasl <;ogu olguda interlaminer yakla~lml gerektirmemektedir (2, 16, 22). Krista iliakanm lat-eral yakla~lml engellemesi nedeniyle L5-S1 seviyesinde PLKiCY'm uygulanmasl zordur. Muller ve Reulen (23) bu seviyedeki ULLDH'lanna, faset eklemin lateralinden a<;llan bir kemik pencere ile
TUrk Niiro§irUrji Dergisi 10: 95 - 101, 2000
sakrumdan ge<;ilerek ula~lllan paramedian tanjansiel yakla~llml tammlaml~tIr.
PLKiGY'm kemik yaplda instabiliteye yol a<;mamaSI, genellikle serbest par<;anm kola yea almmasl, noral ve vaskiiler yapdarm a<;lk<;aortaya konulmasl nedeniyle olgumuzun tedavisinde bu yontem se<;ilmi~ ve ba~anyla uygulanml~tIr.
Bu olgu sunumu Turk Noro~iriirji Dernegi' nin 14. Bilimsel Kongresinde (2000-Antalya) bildiri olarak sunulmu~tur.
YaZl~ma Adresi : M.Faik Ozveren
Flrat Universitesi Tip Fakultesi Noro~irurji ABD Eski Ara~hrma Hastanesi
Elazlg
Faks: 0424-2388096 (Ba~hekimlik) Tel: 0424-2388080/186
KAYNAKLAR
1. Abdullah AF, Ditto EW, Byrd EB, Williams R: Ex-treme-Iaterallumbar disc herniations. J Neurosurg 41: 229-234, 1974
2. Abdullah AF, Wolber PGH, Warfield JR, Gunadi IK: Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations: review of 138 cases. Neurosurgery 22: 648-653, 1988
3. Abumi K, Panjabi MM, Kramer K, Duranceau J, Oxland T, Crisco JJ: Biomechanical evaluation of lum-bar spine stability after graded facetectomies. Spine 15: 1142-1147, 1990
4. Burt AM: Spinal Cord in Burt AM (ed): Textbook of Neuroanatomy, W.B. Saunders Co., 1993, 117-131 i<;inde
5. Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Yong-Hing K, Heithoff KB: Causes of failure of surgery on the lum-bar spine. Clin Ortop 157: 191-199, 1981
6. Cervellini P, Curri D, Volpin L, Bernardi L, Pinna V, Benedetti A: Computed tomography of epidural fi-brosis after discectomy: a comparison between symp-tomatic and asympsymp-tomatic patients. Neurosurgery 23: 710-713, 1988
7. Ebeling U, Kalbarcyk H, Reulen HJ: Microsurgical reoperation following lumbar disc surgery. J Neurosurg 70: 397-404, 1989
8. Epstein NE, Epstein JA, Carras R, Hyman RA, Vishnubakhat SM: Far lateral disc herniation: diag-nosis and surgical management. Neuro-Orthopedics 1: 37-44, 1986
9. Epstein NE: Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral disc herniations: indications and results. J Neurosurg 83:
100
Ozverell: Uzak Lateral Lomber Disk Hemisillde 648-656, 1995
10. Farfan HF, Huberdeau RM, Dubow HI: Lumbar in-tervertebral disc degeneration. The influence of geo-metrical features on the pattern of disc degeneration-a post mortem study. J Bone Joint Surg (Am) 54: 492-510, 1972
11. Fankhauser H, de Tribolet N: Extreme laterallomber disc herniations. Br J Neurosurg 1: 111-129, 1987 12. Garrido E, Connaughton PN: Unilateral facetectomy
approach for lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg 74: 754-756, 1991
13. Gordeksy JC, Erickson KL, Seljeskog EL: Extreme lat-eral disc herniation: diagnosis by com'puted tomographic scanning. Neurosurgery 14: 549-552, 1984
14. Haher TR, O'Brien M, Dryer JW, Nucci R, Zipnick R, Leone DJ: The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Indentification of alternative paths of load-ing. Spine 19: 2267-2671, 1994
15. Hood RS: Far lateral lumbar disc herniations. Neurosurg Clin North Am 4(1): 117-124, 1993 16. Huber P, Reulen HJ: CT-observations of the intra- and
extracanalicular disc herniation. Acta Neurochir 100: 3-11,1989
17. Jackson RP, Glah JJ: Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation: diagnosis and treatment. Spine 12: 577-585, 1987
18. Jane JA, Haworth CS, Broaddus WC, Lee JH, Malik J: A neurosurgical approach to far-lateral disc herniation: technical note. J Neurosurg 72: 143-144, 1990
19. Kirkaldy-Willis WH: The relationship of structural pathology to the nerve root. Spine 9: 49-52, 1984 20. Kurobane Y, Takahashi T, Tajima T, Yamakawa H,
Sakmoto T, Sawaumi A, Kikuchi I: Extraforaminal disc herniation. Spine 11: 260-268,1986
21. Lee CK: Lumbar spinal instability (olisthesis) after ex-tensive posterior spinal decompression. Spine 8: 429-433, 1983
22. Maroon JC, Kopitnik TA, Schulhof LA, Abla A, Wilberger JE: Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniations in the lumbar spine. J Neurosurg 72: 378-382, 1990
23. Muller A, Reulen HJ: A paramedian tangential ap-proach to lumbosacral extraforaminal disc herniations. Neurosurgery 43: 854- 862, 1998
24. O'.!3rien M, Peters on D, Crockard HA: A posterolat-eral microsurgical approach to exteme-Iateral disc herniations. J Neurosurg 83: 636-640, 1995
25. Osborn AG, Hood RS, Sherry RG, Smoker WRK, Harnsberger HR: CT /MR spectrum of far lateral and anterior lumbasacral disc herniations. AJNR 9: 775-778, 1988
26. Patrick BS: Extreme lateral ruptures of lumbar inter-vertebral disc. Surg Neurol3: 301-304, 1975
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 10: 95 - 101, 2000
27. Porchet F, Fankhauser H, Tribolet de N: Extereme lat-eral lumbar disc herniation: clinical presentation in 178 patients. Acta Neurochir (Wien) 127:203-209, 1994 28. Posner I, White AA, Edwars WT, Hayes WC: A
bio-mechanical analysis of clinical stability of the lumbar and lumbo-sacral spine. Spine 7: 374-389, 1982 29. Postacchini F, Montanaro A: Extreme lateral
herniations of lumbar discs. Clin Orthop 138:222-227, 1979
30. Reulen HI, Pfaundler S, Ebeling U: The lateral microsurgical approach to the "extracanalicular" lum-bar disc heniation. Acta Neurochir (Wien) 84: 64-67, 1987
31. Ross JF, Modic TM: Postoperative Neuroradiology, in Little JR and Awad lA (eds): Reoperative Neurosurgery, Williams and Wilkins, 1992, 1-47i<;inde 32. Rydevik B, Holm S: Pathophysiology of the
Interver-tebral Disc and Adjacent Neural Structures, in Rothman RH and Simeone FA (eds): The Spine, W.B.
Ozverel1: Uzak L.ateral Lomber Disk Hemisinde Saunders Company, 1992, 181-227 i<;inde
33. Siebner HR, Faulhauer K: Frequency and specific sur-gical management of far lateral lumbar disc herniations. Acta Neurochir (Wien) 105: 124-131, 1990 34. Sklar EML, Ruiz A, Falcone S: Radiographic
Evalua-tion of Spinal Injuries. Cotler JM, Simpson JM, An HS, Silveri CP (eds), Surgery of Spinal Trauma, birinci bask!, Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2000: 127-155 i<;inde
34. Songer MN, Rauschning W, Carson EW, Pandit SW: Analysis of peridural scar formation and its preven-tion after lumbar laminotomy and discectomy in dogs. Spine 20: 571-580, 1995
35. Watkins MB: Posterolateral fusion of the lumbar and lumbosacral spine. J Bone Joint Surg (Am) 35: 101-1018, 1953
36. Wiltse LL, Spencer CW: New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine 13: 696-706, 1988
