1
T.C.
NÖNÜ ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
TOTAL PARENTERAL NÜTR SYON UYGULAMASININ
VASKÜLER ENDOTEL ÜZER NDE HASAR YAPICI
ETK S N N DENEYSEL OLARAK ARA TIRILMASI
UZMANLIK TEZ
Dr. Kubilay GÜRÜNLÜO LU
ÇOCUK CERRAH S ANAB L M DALI
TEZ DANI MANI
Prof.Dr. Mehmet DEM RCAN
2
T.C.
NÖNÜ ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
TOTAL PARENTERAL NÜTR SYON UYGULAMASININ
VASKÜLER ENDOTEL ÜZER NDE HASAR YAPICI
ETK S N N DENEYSEL OLARAK ARA TIRILMASI
UZMANLIK TEZ
Dr. Kubilay GÜRÜNLÜO LU
ÇOCUK CERRAH S ANAB L M DALI
TEZ DANI MANI
Prof.Dr. Mehmet DEM RCAN
MALATYA 2007
Bu tez, nönü Üniversitesi Bilimsel Ara tırma Projeleri Yönetim Birimi tarafından 2006/65 proje numarası ile desteklenmi tir.
3
Ç NDEK LER SAYFA NO
1.TABLOLAR ve EK LLER D Z N 4 2.RES MLER D Z N 5 3.SEMBOLLER ve KISALTMALAR D Z N 6 4.G R 7 5.GENEL B LG LER 8 6.GEREÇ ve YÖNTEM 41 7.BULGULAR 44 8.TARTI MA 51
9.SONUÇ ve ÖNER LER 57
10.ÖZET 58
11. SUMMARY 60
4
1. TABLOLAR D Z N
Tablo 1: Pediatrik ya grubunda TPN indikasyonları Tablo 2: TPN komplikasyonları
Tablo 3: Total parenteral nütrisyonda hepatobiliyer disfonksiyon patofizyolojisine ait
hasta faktörleri ve TPN ile ilgili etkiler
Tablo 4: Tav anlara verilen Lipidli TPN’nun özellikleri Tablo 5: Tav anlara verilen Lipidsiz TPN’nun özellikleri
1. EK LLER D Z N
ekil 1: Mikrodamar a ındaki küçük damarlar (arteriyoller ve venüller) ve
çevresindeki ba dokusu bile enleri
ekil 2: Duvarında pencere bulunan bir kapillerin üç boyutlu resmi ekil 3: Kan damarının katmanlarını gösteren üç boyutlu resim
ekil 4: Müsküler bir arterin enine kesitinde damarın bir bölümü görülmektedir ekil 5: Grupların karaci er dokularındaki küçük çaplı venlerin endotelindeki ortalama VCAM-1 aktivite düzeyleri
ekil 6: Grupların böbrek dokularındaki küçük çaplı venlerin endotelindeki ortalama VCAM-1 aktivite düzeyleri
ekil 7: Grupların vena kava inferior dokularıendotelindeki ortalama VCAM-1 aktivite düzeyleri
5
2. RES MLER D Z N
Resim 1A: Lipidli TPN grubu karaci er doku kesitinde küçük çaplı venlerin endotel
tabakasında artmı VCAM–1 ekspresyonu
Resim 1B: Lipidsiz TPN grubu karaci er doku kesitinde küçük çaplı venlerin endotel
tabakasında artmı VCAM–1 ekspresyonu
Resim 1C: Kontrol grubu karaci er doku kesitinde VCAM–1 aktivitesi izlenmeyen
küçük çaplı venlerin endotel tabakası
Resim 2A: Lipidli TPN grubu böbrek doku kesitinde küçük çaplı venlerin endotel
tabakasında artmı VCAM–1 ekspresyonu
Resim 2B: Lipidsiz TPN grubu böbrek doku kesitinde küçük çaplı venlerin endotel
tabakasında artmı VCAM–1 ekspresyonu
Resim 2C: Serum fizyolojik grubu böbrek doku kesitinde VCAM–1 aktivitesi
izlenmeyen küçük çaplı venlerin endotel tabakası
Resim 3A: Lipidli TPN grubu vena kava inferior doku kesitinde endotel tabakasında
artmı VCAM–1 ekspresyonu
Resim 3B: Lipidsiz TPN grubu vena kava inferior doku kesitinde endotel tabakasında
artmı VCAM–1 ekspresyonu
Resim 3C: Kateter grubu vena kava inferior doku kesitinde endotel tabakasında
6
3. S MGELER ve KISALTMALAR
ATP: Adenozin trifosfat ALP: Alkalen fosfataz
ARDS: Akut solunum yetersizli i sendromu C3: Kompleman 3
ECMO: Ekstrakorporeal membranöz oksijenasyon GIS: Gastro intestinal sistem
IL–1: nterlökin 1 IL–6: nterlökin 6 IL–8: nterlökin 8 IFN : nterferon gama
ICAM-1: nterselüler adezyon molekülü-1 Kcal: Kilo kalori
LCT: Long-chain triglyserides MCT: Medium-chain triglyserides PAF: Platelet activating factor
PECAM-1: Platelet hücresel adezyon molekülü PUFA: Polyunsatured fatty acids
NCAM-1: Nöral hücresel adezyon molekülü
SGOT: Serum glutamat okzaloasetat transaminaz SGPT: Serum glutamat pirüvat transaminaz SIRS: Systemic inflamatory response syndrome TNF : Tümör nekroz faktör-alfa
TPN: Total parenteral nütrisyon
VCAM-1: Vasküler selüler adezyon molekülü
oC: Santigrat derece
α: Alfa
β: Beta
7
4. G R
Total Parenteral Nütrisyon (TPN) birçok cerrahi veya tıbbi patolojide çok sık ihtiyaç duydu umuz bir tedavi ve beslenme eklidir. TPN uygulamaları sırasında bazı komplikasyonlar geli ebilir.
Periferik intravenöz yolla beslenmede en sık görülen komplikasyon tromboflebit iken, sepsis santral venöz beslenmenin en sık ve TPN’un en ciddi komplikasyonudur.(1)Literatürde TPN uygulaması sırasında uzun süre takılı kalan santral venöz kateterin bakteriyemi ve septisemi kayna ı olabilece ine ili kin çalı malar mevcuttur.(2,3) Ancak TPN uygulamasının damar endotelinde olu turdu u hasara ve bu hasarın sepsis geli iminde tetikleyici bir rol oynadı ına dair bir çalı ma mevcut de ildir.
Bu deneysel çalı mada amaç, TPN sırasında damar endotelinde olu an hasarı ve TPN’de kullanılan lipidin bu hasar üzerine olan etkilerini immünohistokimyasal incelemelerden yararlanarak ara tırmaktır.
8
5. GENEL B LG LER 5.1. TOTAL PARENTERAL NUTR SYON
Total parenteral nütrisyon, gastrointestinal sistemin, susama ve acıkma ile ilgili santral regülatuar mekanizmaların devre dı ı bırakılarak, hayati fonksiyonların ve anabolik ortamın devamı için hastanın gereksinimi olan su, protein, karbohidrat, lipid, elektrolit, vitamin ve eser element gibi substratların uygun preparatlar halinde periferik veya santral venöz kompartmana verilmesi ile yapılan bir besleme tekni idir.(4)
Parenteral beslenmenin tarihçesi 1665’de aslında bir mimar olan Sir Christopher Wren’in köpeklere intravenöz yoldan arap vermesiyle ba ladı ı kabul edilir.(5) 1940’lı yılların ba ında Helfrick ve Abelson tarafından bugünkü ekliyle olmasa da tanımlanmı olan parenteral beslenme, klinik uygulama alanına ancak 1970’li yıllarda girebilmi tir.(1) Ba langıçta aminoasitlerin anabolize olması ve yeterli kalorinin sa lanması amacıyla, enteral yoldan yeterince beslenemeyen hastalara yüksek konsantrasyonda dekstroz içeren sıvılar verilmi tir. Fakat bir süre sonra, bu tür sıvıların periferik venlerin endotelini zedeleyerek, tromboflebite neden oldu u görülmü tür. Bunun üzerine sıvı hacmi artırılarak, aynı miktardaki ekerin daha dilüe bir sıvı içinde verilmesine çalı ılmı tır. Bu yakla ım da, hastalarda akci er ödemi, kalp yetmezli i veya periferal ödem gibi a ırı sıvı yüklenmesiyle sonuçlanmı tır.(1) Daha sonra, sıvı miktarı sabit tutularak kalori miktarının artırılmasına çalı ılmı ve parenteral sıvılara 1 gramı 5-6 kcal içeren etanol eklenmi tir. Ancak etanolün de, hepatotoksik oldu u saptanmı tır. Ya emülsiyonları deneysel olarak ilk kez Menzel ve Perco tarafından 1869 yılında kullanılmı tır.(6) Ya emülsiyonlarının insanlarda kullanılabilmesi için neredeyse yüz yıl geçmesi gerekmi , ilk kez 1950’lerde ABD’de Lipomul adlı ilk ya emülsiyonu insanlarda kullanılmı ; ancak toksik etkileri nedeniyle kısa süre içinde piyasadan toplatılmı tır. 1962’de Wretlind tarafından soya fasülyesinden elde edilen Intralipid adlı intravenöz ya emülsiyonlarının yeniden kullanım alanına girmesi, bu sayede hastalara arzu
9
edilen miktarda kalorinin verilebilmesini sa lamı tır. Parenteral beslenme bugünkü popülaritesini, enteral yoldan yeterince beslenemeyen bebeklerin intravenöz aminoasit ve hipertonik glukoz sıvıları ile kilo alabilece ini ve büyüyebilece ini gösteren Dudrick ve arkada larına (1969) borçludur.(6)
Parenteral beslenme konusundaki bir ba ka önemli geli me de, parenteral beslenme sıvılarının süperior vena kava gibi büyük santral venler içine verilebilmesini sa layan kateterlerin üretilmesidir. Konsantre dekstroz ve aminoasit içeren sıvıların yüksek debili santral venler içine verilmesi, parenteral beslenmenin önemli bir komplikasyonu olan tromboflebit insidansını azaltmı tır.(6)
Total parenteral nütrisyon uygulaması ile pediatrik ya grubu ve özellikle yenido anlarda mortalite ve morbidite önemli derecede azalmı tır.(7) Di er bir ifade ile; TPN’un yaygın kullanımı ile gastrointestinal sistemin konjenital ve akkiz lezyonlarının düzeltilmesinde uygulanan cerrahi i lemler sonucundaki mortalite önemli ölçüde azaltılmı tır.(8) Bununla beraber bu yöntem pahalı, invazif, fizyolojik olmayan ve bir çok yanetkisi olan bir yöntemdir.(7)
5.1.1. TOTAL PARENTERAL NUTR SYON ND KASYONLARI
Pediyatrik hastalarda TPN indikasyonları Tablo 1’de gösterilmi tir.(9,10) TPN bazı hastalıklar için primer tedavi, bazıları için ise destek tedavisi niteli indedir.(11) Örne in multipl gastrointestinal fistüller, kısa barsak sendromu, a ır Crohn hastalı ı ve renal yetmezlikte TPN primer tedavi yöntemi iken(12), inatçı diare ve malnütrisyonda, ka ektik kanser hastalarında, sepsisli, yanıklı ve konjenital gastrointestinal anomalili hastalarda destek tedavisidir.(13-15)
5.1.2. TOTAL PARENTERAL NÜTR SYON VER L YOLU
Parenteral beslenme uygulanan hastalar da sıvılar çe itli yollarla verilebilir. Periferal venler bunlardan biridir. Periferal venler 10-14 günden daha kısa süre için parenteral beslenme uygulanacak hastalarda kullanılır. Periferal venlere takılan kateterler 2-3 günde bir de i tirilmelidir, de i tirilmedi i durumlarda solüsyonun ven dı ına sızmasına ba lı inflamasyon ve cilt nekrozu gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir.(1)
Santral venöz parenteral nütrisyon uygulaması 14 gün’den daha uzun süre parenteral beslenme uygulanacak hastalarda kullanılır. Bunun için iki tip kateter kullanılır.(1)
“Broviac” tip kateterler silastik yapıdadır, eksternal juguler ven, internal juguler ven veya safen ven gibi bir ekstremite venine “cut-down” uygulaması eklinde cilt altı tünel hazırlanarak takılır ve süperior vena kava ile sa atriumun birle im yerine kadar ilerletilir.(1)
10
Parenteral nütrisyon uygulamasın da kullanılan di er bir santral kateter de perkütan intravenöz kateterlerdir. Bu kateterler çocuk ve eri kinler tarafından son derece iyi tolere edilirler ve üst veya alt ekstermite venlerinden birine perkütan yolla kateter takılıp santral venöz sisteme yerle tirilir. Broviac-tip kateterlerde lokal veya genel anestezi gerekliyken perkütan kateterlerde bu gerekli de ildir, sadece minimal sedasyon yeterlidir. Ekstremiteler kullanılarak yerle tirilirse pnömotoraks geli me olasılı ıda azalır. Bu ekilde takılan perkütan kateterlerin infeksiyon geli tirme ihtimali de daha dü üktür.(14)
Kateter giri bölgesine her gün pansuman yapılmalıdır. nfüzyon setleri, mikroorganizmalarla kontamine olmaması ve kalsiyum partiküllerinin birikmemesi için 72 saatte bir de i tirilmeli ve setlerin ucuna millipore filtresi takılmalıdır. Lipid verilen set 24 saatte bir de i tirilmelidir.(1)
Kateterlerin bakımı ve kullanımı titizlikle yapılmalı ve temizli e son derece önem verilmelidir. Bu ekilde infeksiyon ve sepsis geli imi önlenebilir.(14)
11
Tablo 1. Pediatrik ya grubunda TPN indikasyonları.(9) Cerrahi Gastrointestinal Hastalıklar
-Gastro izis, omfalosel -Trakeoözefageal fistül -Multipl intestinal atreziler -Mekonyum ileus ve peritonitler -Malrotasyon ve volvulus
-Enterokolitli Hirschsprung Hastalı ı
-Diafragma hernisi, ekstrakorporeal membranöz oksijenasyon (ECMO), dü ük do um a ırlıklı bebekler
-Asfiksik bebekler, respiratuvar distres sendromu -Çok dü ük do um a ırlıklı bebekler,
inflamatuar barsak hastalıkları
-Crohn hastalı ı, ülseratif Kolit Bebeklerin inatçı diareleri
Kronik idiopatik intestinal psödoobstrüksiyon sendromları Kısa barsak sendromu
A ır akut alimenter hastalık -Pankreatit
-Psödomembranöz kolit -Nekrotizan enterokolit A ır malabsorbsiyon
- diopatik villöz atrofi Gastrointestinal fistüller Hipermetabolik durumlar -A ır yanık ve travma Renal yetmezlik
Malignensiler
-Özellikle abdominal irradiasyon alanlar (radyasyon enteriti) -A ır bulantı ve intestinal disfonksiyona neden olan kemoterapi Kemik ili i ve organ transplantasyonları
Spesifik durumlar ve nadir hastalıklar
12
5.1.3. TOTAL PARENTERAL NÜTR SYON SIVILARININ KOMPOZ SYONU
Parenteral beslenmede kullanılan sıvılar glukoz, aminoasit, ya emülsiyonu, elektrolit, mineral, vitamin ve eser elementleri içerir.
Parenteral beslenmeyle verilecek kalori miktarı: 10 kg’a kadar 100-120 kcal/kg/gün, 10-20 arası, ilk 10kg için 1000+50 kcal/kg/gün, 20kg üstünde ise, 1500-1700 kcal/gündür.(16)
deal bir parenteral beslenme sıvısının 1 mililitresinde 1 kcal olmalıdır. %20’lik glukoz solüsyonlarının 1 mililitresinde ancak 0,68 kcal vardır. Parenteral sıvılardaki monohidrat glukozun 1 gramı 3,4 kcal sa lar. Bu nedenle, tek ba ına ekerli sıvılarla hastaya ihtiyacı olan kalorinin verilebilmesi ancak, verilecek sıvı hacminin yüksek tutulmasıyla mümkün olur. Bu sorun, beslenme sıvıları içine ya emülsiyonları eklendi inde daha etkili bir ekilde çözümlenebilir. %10’luk ya emülsiyonlarının 1 mililitresinde 1.1 kcal, %20’lik ya emülsiyonlarının ise 1 mililitresinde 2.2 kcal enerji vardır. Büyümenin hızlı oldu u ya lardaki veya yeni doku üretmek zorunda olan çocuklarda parenteral yoldan verilecek kalori miktarı hastanın bazal ihtiyaçlarının daha üstünde olmalıdır. Ancak, kalori defisitinin hızlı bir tempoyla kar ılanmasının ciddi elektrolit bozukluklarına, iskelet ve kalp kasları ve karaci erde glikojen depolanmasına ve hatta ölüme yol açabilir.(1)
SIVI
Parenteral beslenme sıvıları her 100 kcal’e kar ılık 100 ml veya 1500-1700 ml/m2 /gün su içermelidir. Bebek ve çocukların bir günde aldıkları sıvıların %50’si böbrekler, %3-10’u sindirim kanalı yoluyla ve %40-50’si de hissedilmeyen kayıp eklinde vücuttan atılır. Vücutta kalan su alınanın sadece %0.5-3’ü kadardır.(14)
37 derecenin üzerindeki, her bir derecelik ısı yükselmesi için su miktarını %12, yanıklı hastalarda yanı ın geni li i ve derinli ine göre, idame su gereksiniminin %100’üne kadar, sepsiste %40-50, büyük ameliyatlar geçirmi hastalarda %20-30 artırılması gerekir.(1)
GLUKOZ
Hem enteral hem de parenteral beslenmenin önemli ögelerinden biri olan karbonhidratlar üç ekilde bulunurlar: monosakkaritler, disakkaritler ve kompleks form. nsan metabolizması, yeterince karbonhidrat alamadı ı durumlarda ya depolarını ve aminoasitleri ekere çevirebilme yetene ine sahiptir. Katabolik durumlarda bu yöndeki metabolik faaliyetler arzu edilen bir durum olmadı ından, protein depolarının korunması amacıyla parenteral beslenme sıvıları içinde yeterince karbonhidrat bulunması arttır. Parenteral
13
beslenme sıvıları içinde yer alan karbonhidrat ve ya lar, aminoasitlerin glukoza dönü mesi yerine protein sentezine katılmasını sa layarak, kas yıkımını ve üre yapımını azaltırlar. Glukoz, santral sinirsistemi, eritrositler, retina, renal parankim ve intestinal mukoza için do rudan kullanılabilecek bir enerji kayna ıdır. 4 saat açlık sonrası, 8-12 saat boyunca vücudun enerji gereksinimi karaci erde depolanmı olan glikojenden sa lanır. Yenido anların karaci er glikojen depoları daha sınırlı oldu undan, daha kısa süreli açlıklarda bile kolayca hipoglisemiye girebilirler.(17)
Sa lıklı bir çocu un toplam kalori gereksiniminin %40-45’i karbonhidratlar tarafından kar ılanmalıdır.(17)
Glukoz konsantrasyonu %5’in üstünde olan parenteral sıvılar hipertoniktir. Prematüre bebeklerde, hipertonik glukoz solüsyonlarına kar ı insülin cevabı yeterli de ildir. Böyle bebeklerde parenteral beslenmeye, önce %10 glukoz içeren sıvılarla ba lanır daha sonra artırılır. Daha büyük çocuklarda glukozlu sıvıların konsantrasyonu %20-25’e kadar artırılabilir. Hipertonik glukoz infüzyonunun en önemli komplikasyonu, hastanın oka dahi girmesine neden olabilen hiperosmolar diürezdir. Ayrıca a ırı karbonhidrat alınması kompleman sistemi inaktive ederek immün sistemin çökmesine neden olabilir.(14)
Sıvı haldeki glukoz 3.4 kcal/gr enerji verir. Normalde 6.25 gr proteinden 1 gr nitrojen açı a çıkar. Proteinlerin enerji olarak tüketilmesini engellemek için verilen her 1 gram nitrojene kar ılık 135-150 kalorilik glukoz ve ya verilmelidir.(18)
PROTE N
Günlük enerji gereksiniminin %15’ini proteinli besinlerin kar ılaması istenir. Nitrojen bir bebe in vücut a ırlı ının %2’sini, eri kinin ise vücut a ırlı ının %3’ünü meydana getirir. Vücut nitrojenindeki artı büyük oranda ilk bir ya içinde olur. Bu nedenle, yenido an ve süt çocuklarının protein ihtiyacı yeti kinlerden daha yüksektir. Büyüme, hücresel onarım, yaraların iyile mesi, vitamin ve enzimlerin sentezi için pozitif nitrojen dengesi içinde olmak zorundadır.(19)
Eri kinlerin günlük alması gereken protein miktarı stabil hastalarda 1.5 gr/kg/gün, kritik hastalara 2.5 gr/kg/gün’dür.(19) Sa lıklı bir yenido anın alması gereken protein miktarı 2-2.8 gr/kg/gün’dür.(20) Amerikan Pediatri Akademisinin önerisine göre 1800 gr’dan daha dü ük a ırlıklı bebeklere verilmesi gereken günlük protein miktarı enteral yoldan 3.5-4 gr/kg, parenteral yoldan da 3 gr/kg’dır.(21)
Aminoasitlerin 8 tanesi esansiyel aminoasit olarak bilinirler. Bunlar: Treonin, Lösin, zolösin, Valin, Lizin, Metionin, Fenilalanin, Triptofan, Histidin, Trozin, Sistin, Prolin,
14
Glutamin, Arginin, Taurin,’dir. Fenilalanin hidroksilaz ve sistatyonaz enzim aktiviteleri yenido anlarda dü ük oldu u için Histidin, Fenilalanin Prolin, yenido anlarda esansiyeldir.(1) Arginin, Tirozin, Sistin, Prolin, Taurin ise prematür bebeklerde esansiyel olabilir.(14) Glutamin ve Arginin stres ve enerji gereksiniminin arttı ı durumlarda esansiyel olabilir.(14)
Parenteral beslenme sıvılarına protein kayna ı olarak veya plazma kolloidal basıncını idame ettirmek amacıyla albümin de eklenebilir.(1)
L P DLER
Enteral beslenmenin gerçekle tirilemedi i hastalarda ya amı kurtaran bir strateji olmasına ra men total parenteral beslenme, yüksek enfeksiyöz komplikasyonu nedeniyle ciddi problemleri olan bir uygulamadır.(22) Ço unlukla bu enfeksiyonun giri yeri verili yolundaki kateterdir.(23) Buna ek olarak klinik ve deneysel pek çok çalı mada TPN içeri indeki lipidlerin immün sistemde olu turdu u bozuklu unda bu komplikasyonun geli mesinde temel rol oynadı ı ileri sürülmü tür.(24)
Lipid emülsiyonları 200-500nm çapında ilomikronlardan olu ur. ilomikronlar ise trigliseridden bir çekirde in etrafını tek tabakalı fosfolipid kılıfın sarmasıyla olu ur. Ya asidleri ve lipidler olu turdukları ürünler ile hücre içi sinyal iletimini etkileyerek, hücre membranında de i iklikler olu turarak immün hücrelerin seviyesini ve fonksiyonunu ciddi ekilde etkilerler. Parenteral lipid emülsiyonları ya da eriyen vitaminler ve peroksidasyon olu umunu sa layan fitosteroller de içerirler.(25)
lk lipid emülsiyonu klinik olarak 1960 da soya ya ından elde edilen uzun zincirli ya asitlerinin (long-chain triglycerides (LCT) (Intralipid)) kullanımı ile ba lamı tır. Bu LCT solüsyonu ba lıca çoklu doymamı ya asidi (Polyunsatured fatty acids (PUFA)), büyük miktarda -linoleik asit ve arakidonik asit prekürsörlerinden olu maktaydı.(26) 1980 yılından itibaren uzun zincirli ve orta zincirli ya asitleri (medium-chain triglycerides (MCT)) karı ımı kullanılmaya ba lamı tır. Yüksek oranda doymamı ya asiti içeren LCT‘nin kullanımı sırasında inflamasyon öncesi olu an eikozanoid ürünleri arakidonik asid ve ondan üretilen prostonoidlerin ve lökotrienlerin yapımının bozuldu unun farkedilmesi lipid kullanımı sırasında immün sistemde bir bozukluk olu tu undan üphelenilmesine neden olmu tur. Ayrıca LCT ve MCT’nin esansiyel ya asitleri ile birlikte verilmedi i durumlarda tamamen metabolize olmayıp metabolik artıklarının birikti i gösterilmi tir.(25) Bu artıklarında metabolize edilerek ortadan kaldırılabilmesi için sentetik yapılı lipidlerin LCT ve MCT ile
15
birlikte verilmesi gerekti i öne sürülmü tür. Bunun üzerine sentetik yapılı lipidler LCT ve MCT’nin esterifiye edilmesiyle elde edilmi ve gliserol adıyla kullanılmaya ba lanmı tır.(27)
Günümüzde bu emülsiyonların içine PUFA, zeytinya ı, tekli doymamı oleik asid veya balık ya ı da katılmaktadır. Bu solüsyonlardaki PUFA proinflamatuar sitokinlerin yapımını sa lamakta ve oksidatif streste reaktif oksijen radikallerinin yapımını azaltmakta ve peroksizom proliferasyonunu aktive eden reseptörlerin down-regülasyonunu sa lamaktadır.(26)
Günümüzde lipid emülsiyonlarında LCT, MCT, zeytinya ı ve balık ya ı birlikte verilmektedir.(26)
Uzun zincirli trigliseridler
Uzun zincirli trigliseridler çok sayıda n-6, n-3 ba ları içerirler ve sepsis travma gibi klinik durumlarda proinflamatuar eikozanoidlerin fazladan yapımına neden olurlar.(28) Ayrıca lökosit fonksiyonlarını hücre membranındaki sıvı içeri ini veya hücre içi sinyalin iletimini de i tirerek kontrolsüz bir inflamatuar yanıta neden oldu u da iddia edilmi tir.(29) Ancak LCT’nin çok önemli lökosit fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemedi ine dair pekçok yayın da literatürde bulunmaktadır.(30)
LCT kanda nötrofillerin membran yüzeyindeki aktivasyonu sa layan molekülleri azaltır. LCT infüzyonu kanın akı kanlı ını bozmaz ve plazma vizkozitesi ile hücre deformabilitesine etkisi yoktur.(30)
Uzun zincirli ve orta zincirli trigliseridlerin karı ımı
MCT biyolojik olarak inerttir. Yapılan deneysel çalı malarda MCT, LCT ile kar ıla tırıldı ında aktive lökositlerin kalsiyum modülasyonunu ve protein kinaz-C ba ımlı hücre içi sinyal iletimini daha çok etkiledi i iddia edilmi tir. MCT’nin lökosit fonksiyonunu de i tirmesi inflamatuar cevabı artırır. Bu etki MCT’nin LCT ve yapısal tabanlı lipidler ile birlikte verilmesiyle yok olur. Bu de i iklik LCT / MCT oranının ve n-6/n-3 ba larındaki oranın de i mesiyle gerçekle ir.(25,31)
Ayrıca trombosit aktive edici faktör (platelet-activating faktor (PAF))’ün inhibe edilmesi, hücre içi sinyal iletimini sa layan Ca+2 salınımı gibi MCT’ nin etkilerine bir etkisi
olmaz.(31)
Teorik olarak lipid verilmesini takiben lökositlerin aktive olup ven duvarındaki
endotele yapı ması beklenirken in vitro ve ex vivo farklı sonuçlar açıklanmı tır.(32)
Plasebo ile kontrollü yapılan çalı marda ARDS’li (acute respiratory distress syndrome) hastalara LCT / MCT infüzyonunu takiben akci er dokusundaki proinflamatuar
16
mediatörler olan fosfolipaz A2 ve PAF salınımı artmı ve doku inflamasyonu
iddetlenmi tir.(33) ARDS olmayan hastalara LCT / MCT verildi inde bu etki görülmemi tir. ARDS’li hastalara LCT dü ük infüzyon hızında verildi inde bile benzer etkileri olu turmu tur.(32)
Yapısal lipidler
Yapısal lipidler LCT ve MCT’nin hidroliziyle uzun zincirin ve orta zincirin gliserol ile yeniden esterifikasyonu ile olu ur. Yapısal lipidler insanlarda iyi tolere edilir. MCT ve LCT ile kar ıla tırıldı ında insan metabolizması üzerine daha faydalı etkileri vardır. Ayrıca yapısal lipidler LCT ve MCT’den daha iyi metabolize olurlar.(34) Deneysel çalı malar göstermi tir ki yapısal lipidler kısa süreli verilirse bile LCT veya LCT / MCT verilmesinin tersine nötrofil fonksiyonlarını önemli ölçüde etkilemez.(35) Yapısal lipidler hücre içi sinyal iletimini ve membran akı kanlı ını etkilemez.(34)
Zeytinya ı tabanlı lipidler
Zeytinya ı tabanlı lipidler tekli doymamı ya asidi olan oleik asidden olu urlar. TPN için kullanılan lipid emülsiyonunda LCT’nin %80’nin zeytinya ı ile de i tirilmesi, n-6/n-3 oranının de i ip 9:1 olmasına neden olur.(25) Zeytinya ı tabanlı lipidler immün fonksiyonu direkt etkilemez ama etkisini PUFA ile membran fosfolipidlerine katılmakta yarı arak gösterir.(24)
Yapılan çalı malarda TPN alan 13 hastaya LCT/ MCT yerine zeytinya ı tabanlı lipidlerin verilmesiyle inflamatuar yanıt ürünlerinde bir de i im gözlenmemi tir.(36) Ba ka bir çalı mada TPN deki LCT’nin olu turdu u karaci er hasarı zeytinya ı kullanılarak azaltılmı tır.(37)
mmün fonksiyona bakıldı ında LCT veya LCT / MCT ile ka ıla tırıldı ında zeytinya ı insan lenfositleri ve fagositler üzerine zaralı bir etkisinin olmadı ı saptanmı tır. Zeytinya ı tabanlı lipidlerin proinflamatuar sitokin üretimini azalttı ı dü ünülmü tür.(38)
Balık ya ı tabanlı emülsiyonlar
Artmı proinflamatuar yanıtla karekterize otoimmün hastalıklar üzerinde dietle alınan balıkya ının olumlu etkileri oldu u kanıtlanmı tır. Ek olarak n-3 PUFA, arginin gibi otoimmüniteyi artırıcı maddelerin metabolizmasını de i tirir.(39) Enteral yoldan verilen balıkya ının immüniteyi bozdu u iddia edilse de, parenteral verilen balıkya ı bazlı lipidler hakkında böyle bir iddia bulunmamaktadır.(40) Parenteral verilen balık ya ının, cerrahi giri im uygulanan hastalarda lökositlerden lökotrien üretimini azaltıp anti inflamatuar etki gösterdi i bulunmu tur. Benzer etkiler organ nakli sırasında da görülmü tür. Balık ya ı
17
tabanlı lipidler nakil öncesi vericiye verildi inde, organ nakli yapıldıktan sonra bu organın alıcıda azalmı inflamatuar yanıta neden oldu u bulunmu tur.(41) Perioperatif verilen balıkya ı parenteral verildi inde bu etkiler tamamen de i ir.(40) LCT ile kar ıla tırıldı ında inflamasyonda azalma, enfeksiyon geli mesi durumunda düzelme gözlenmekle birlikte ba ırsak cerrahisinden sonra verildi inde inflamatuar yanıtı artırdı ı iddia edilmi tir.(42)
Balıkya ı tabanlı lipidlerin, lökosit membranın yapısındaki n-6/n-3 oranını azaltarak proinflamatuar sitokin üretimini baskıladı ı tesbit edilmi tir.(43) Ek olarak adezyon molekül ekspresyonunu de i tirmedi i saptanmı tır ancak lökositlerin endotele adezyonunu ve migrasyonunu inhibe etti i gözlenmi tir.(44)
Septik ok geli mi hastalara verilen balıkya ının nötrofillerin signalizasyonunu iyile tirdi i gözlenmi ve LCT’nin sepsiste nötrofil fonksiyonlarını bozarak hastanın durumunu daha da kötüle tirdi i gözlenmi tir.(44) Balık ya ının 2-4 günlük uygulamada sepsiste proinflamatuar sitokin üretimini LCT’ye göre baskıladı ı ancak 14 günlük uygulamada bir fark olmadı ı gözlenmi tir. Aynı çalı mada hem balık ya ının hemde LCT’nin IL-10 salınımını baskıladı ı gözlenmi tir.(45)
Retrospektif yapılan bir çalı mada cerrahi uygulanacak hastalarda balıkya ı, LCT ve MCT ile kar ıla tırılmı ve postoperatif ventilatör ihtiyacını ve mortaliteyi olumlu etkiledi i bulunmu tur.(46)
Parenteral lipidler ratlara ciddi pankreatit olu turulup verildi inde balık ya ının inflamasyonu azalttı ı LCT ve zeytinya ının böyle bir etkisinin olmadı ı gözlenmi tir.(37)
Ayrıca n-3, n-9 PUFA’nın ilginç bir yönüde hücre apopitozu ve hücre diferansiasyonu üzerine olan katkısıdır. LCT / MCT lenfosit apopitozunu düzenlerken balık ya ının herhangi bir etkisi yoktur.(42) Bu konu üzerindeki ara tırmalar halen devam etmektedir.
Karı ık emülsiyonlar
Karı ık emülsiyonlar LCT’nin MCT ve balıkya ı tabanlı lipidler ile karı tırılmasıyla
veya %30 MCT, %25 zeytinya ı + %15 balıkya ı eklinde birle tirilmesiyle olu turulur. Tek ba ına MCT verildi inde metabolize olamayan artıkları birikirken, karı ık emülsiyonlarla verildi inde dola ımda artık ürün birikmez. Karı ık emülsiyonlarda n-6/n-3 oranı 2.5:1 dir. Bu da insan geli imini olumlu etkiler.(25)
Transplantasyon modellerinde n-6/n-3 oranı 2:1 oldu unda immün sistemin nötralize oldu u gösterilmi tir.(47)
Karı ık emülsiyonların akci er ve karaci er makrofaj fonksiyonunu olumlu etkiledi i de gözlenmi tir.(37)
18
Karı ık emülsiyonların oksidatif streste karaci er enzim anomalilerini azalttı ı, antioksidanların seviyesini minimal artırdı ı gözlenmi tir.(48)
Karı ık emülsiyonların immünolojik özellikleri ara tırılmaktadır.
Sonuç olarak; TPN uygulaması sırasında TPN içeri indeki lipidler tarafından olu turulan immünmodülasyon dikkat edilmesi gereken önemli bir konudur. Bu konudaki çalı malar küçük boyutlu çalı malar olup bu çalı malar ile çok geni bir yelpazedeki hastalı ı ve durumu de erlendirmek oldukça güçtür. Parenteral uygulamada kullanılan lipidler immün cevabı kendi kimyasal yapısına ba lı olarak de i tirir.(37,27) Özellikle balıkya ı tabanlı emülsiyonlar bozulmu inflamatuar yanıtın rol aldı ı otoimmün hastalıklarda yeni bir tedavi seçene i olabilir.(25)
Parenteral beslenme alan yeti kinlere 2 gr/kg/gün dozunda ya emülsiyonları verilmesi gerekirken(17), çocuklara 0,5-4 gr/kg/gün dozunda ya emülsiyonları verilmelidir.(49) Trigliserid klirensini dengede tutabilmek amacıyla 2 gr/kg/gün dozunun üzerine çıkıldı ında infüzyon 16-24 saat gibi uzun zamana yayılmalıdır.(49)
Günlük lipid dozunun kilogram ba ına 4 gr’ın üzerine çıkması lipid toksisitesine neden olur. Parenteral beslenme sırasında, fazla ya verilmesine ba lı hipertrigliseridemi ortaya çıktı ı takdirde, her 100ml ya emülsiyonu için 100 ünite heparin sıvılara eklenir. Heparin lipaz aktivitesini ve ya ın klirensini artırır.(50) Ya asidi emülsiyonu alan hastaların ço unda serum trigliserid ve kolesterol düzeyleri normal seyreder. Esansiyel ya asidi yetmezli inin kimyasal bulguları, ya içermeyen parenteral beslenmeden 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. Bu hastalarda tipik olarak bacak, gö üs ve yüzde pul pul eritematöz, papüler döküntüler geli ir. Hastanın günlük kalori ihtiyacının en az %4’ü linoleik asit olarak verilirse klinik belirtiler düzelir.(1)
Elektrolit ve Mineraller
Vücutta alıkoyulan her 1 gr protein için 0.3 gr mineral depo edilir. Vücudun ihtiyaç duydu u en önemli elektropozitif mineraller Kalsiyum, Magnezyum, Potasyum ve Sodyumdur. Elektronegatif mineraller ise, Fosfor, Sülfür ve Klor’dur.(51)
Parenteral beslenme sıvıları içinde 2-4 mEq/kg Sodyum, 3-6 mEq/kg Klor, 2-4 mEq/kg Potasyum, 0.5-1 mMol/kg Fosfor, 0.5-3 mEq/kg Kalsiyum ve 0.5-1 mEq/kg Magnezyum bulunması gereklidir.(51)
Vitaminler
A,D,E ve K gibi ya da eriyen ve tiamin, riboflavin, folik asit, vitamin B12, nikotinik
19
metabolizmasının düzenli bir ekilde i leyebilmesi için gerekli olan maddelerdir. Bu vitaminlerin uygun dozları; Askorbik asit 80 mg, Vitamin A 2300 IU, Vitamin D 400 IU, Tiamin 1.2 mg, Riboflavin 1.4 mg, Piridoksin 1 mg, Niasinamid 17 mg, Pantotenik asit 5 mg, Vitamin E 7 mg, Biotin 20 gr, Folik asit 140 gr, Vitamin B12 1 gr, Vitamin K 200
gr’dır.(1)
Eser Elementler
Flor, çinko, bakır, manganez ve krom gibi eser elementler enzim sistemleri, hücre bölünmesi, hücre zarının stabilitesi ve kollagen sentezi için gerekli oldu u bilinen maddelerdir. Bunların dı ında metabolik i levler tam olarak anla ılmamı selenyum, silikon, boron, nikel, alüminyum, arsenik, molibden ve strotinyum gibi ba ka eser elementler de vardır.(1)
Eser elementlerin günlük miktarları; çinko 100-300 g/gün, bakır 20 g/gün, manganez 10 g/gün, krom 0.05-0.2 cg/gün, selenium 1.2-2 g/gün’dür.(1)
Hazırlanan sıvıya flebitin önlenmesi amacıyla her 1ml için 0.5-1 ünite heparinin eklenmesi gereklidir.(52)
Total Parenteral Nütrisyonda zleme Protokolü
Parenteral beslenme ba lamadan önce hastadan Tam kan tetkiki, serum elektrolitleri, serum demir ba lama kapasitesi, SGOT, SGPT, ALP, bilirubin, protrombin zamanı, açlık kan ekeri, BUN, kreatinin, ürik asit, protein fraksiyonları, kolesterol, trigliserid, serum osmolaritesi, idrar tetkiki, PA akci er grafisi, EKG çekilmelidir.(53)
lk gün 6-8 saat arayla idrarda eker / keton tayini ve kan ekeri tayini yapılmalıdır.(52) 5-7 günlere kadar: 6 saatte bir kan ekeri, serum elektrolitleri, alınan çıkarılan sıvıların tesbiti ve vücut a ırlı ı tayini yapılmalıdır.(53)
Hasta stabilize olduktan sonra her gün a ırlık kontrolü, alınan ve çıkarılan sıvılar, elektrolitler tesbit edilmeli, haftada bir trombosit, protrombin zamanı, BUN, kreatinin, SGOT, SGPT, biluribin, ALP, kalsiyum, fosfor bakılmalıdır. Ayda bir, ba lamadan önceki tüm tetkiklerin tekrarı yapılmalıdır.(53)
Periferik ven kateterizasyonunun en önemli komplikasyonu tromboflebittir bu nedenle periferik ven kateterlerinin 48-72 saatte bir de i tirilmesi gereklidir.(52)
5.1.4. Total Parenteral Nütrisyon Komplikasyonları
Total parenteral beslenme uygulamasıyla gastrointestinal sistem devre dı ı bırakılıp besin maddeleri do rudan dola ıma verilirken, a ırı alınan maddelerin kontrolü, di er
20
maddelerin üretilmesi, aktif ekillerine döndürülmeleri gibi birçok do al mekanizmalar da ortadan kaldırılmı olur .(54)
Prematüre ve hasta yenido anların besin ihtiyaçları hakkında yeterli bilgi olmaması, kaynak olarak ba vurulan standart de erlerin normal yenido anlardan sa lanmı olması ve bu normların prematür ve hasta yenido anlara uygunluk göstermemesi, hesaplanarak verilen miktarın bebek tarafından yeterince kullanılamaması, TPN’un organ sistemleri üzerine olan toksisite nedenlerinin aydınlatılamamı olması ve TPN’nun reçetelendirilme, hazırlanma ve hastaya verilmesi sırasındaki uygulamalar; bebeklerde TPN’a ba lı komplikasyonlara neden olan genel etkenler olarak sıralanabilir.(54)
Total parenteral nütrisyon uygulaması sırasında ortaya çıkabilen komplikasyonlar Tablo II’de gösterilmi tir.(10)
Tablo II. TPN komplikasyonları.(10) Kateter komplikasyonları -Sepsis -Mekanik komplikasyonlar -Pnömotoraks -Malpozisyon -Hemotoraks -Trombozis / Tromboflebit Sıvı dengesi ile ilgili komplikasyonlar -Sıvı yüklenmesi / Dehidratasyon Metabolik komplikasyonlar -Hipo/Hiperglisemi -Metabolik asidoz -Hiperamonyemi -Azotemi -Akci er komplikasyonları -Hepatobiliyer komplikasyonlar -Elektrolit bozuklukları
-Vitamin ve eser element eksikli i -Esansiyel ya asitleri eksikli i
Metabolik komplikasyonlar
zlemin yetersiz yapıldı ı durumlarda oldukça sık rastlanan bu tür komplikasyonlar, parenteral beslenme’nin do ru ayarlanması ve dikkatli bir biçimde izlenmesiyle genellikle çözümlenir niteliktedir.(1)
Kan ekeriyle ilgili komplikasyonlar:
Hiperglisemi: Ba langıçta sık meydana gelir. Özelikle çok dü ük do um a ırlıklı yenido anlar risk altındadır. Bu hastalarda insülin salınımı yetersizdir ve insüline kar ı artmı
21
direnç vardır.(55) Glikozüri 4 pozitif olmadıkça ya da ciddi osmotik diürez geli medikçe müdahaleye gerek yoktur.(56)Ciddi ozmotik diürez, hiperozmolar-hiperglisemik- nonketotik dehidratasyon nedenidir. Parenteral beslenmede hasta stabil haldeyken kan ekeri düzeyinin 200mg/dl olması ya da artmı dozlarda insülin ihtiyacı ortaya çıkması durumunda öncelikle sepsis dü ünülmelidir.(1) Çünkü sepsiste glukoz intoleransı geli ir.(14)
Hipoglisemi: Total parenteral beslenmenin aniden sonlandırılması durumunda reaktif hipoglisemi sonucu terleme, konfüzyon, çift görme, ajitasyon ya da konvülsiyon ortaya çıkabilir. Yüksek oranda glukoz içeren TPN sonlandırılmak istendi inde, solüsyonun dekstroz içeri i öncelikle %10’a indirilmeli ve infüzyon kademeli olarak azaltılmalıdır.(1-14)
Elektrolit bozuklukları:
Hiperkalemi: Total parenteral beslenme uygulanan hastada anabolizma yetersizse, verilen potasyum tam olarak kullanılamıyorsa, böbrek fonksiyonları azalmı sa, metabolik asidoz ile birlikte dü ük kardiyak autput varsa, doku nekrozu ve sistemik sepsis mevcutsa potasyum yükselir.(1)
Hipokalemi: Anabolik fazda TPN alan hastalarda yeni protein sentezi ba lar. Bu a amada intraselüler potasyum gereklidir. Potasyum günlük solüsyona uygun miktarda eklenir. Aksi takdirde hipokalemi geli ir.(6)
Di er nadir görülebilen elektrolit bozuklukları: hiperkalsemi, hipo-hiperfosfatemi, hipomagnezemi, hiperamonyemi, eser element eksikli idir.(14)
Metabolik asidoz:
Genellikle klor tuzları içeren protein hidrolizadlarını metabolize olması nedeniyle ortaya çıkar.(14)
Hepatobiliyer disfonsiyonu:
Total parenteral nütrisyon uygulaması sırasında geli ebilen hepatobiliyer disfonksiyon; iddeti hastanın ya ıyla ili kili olan, klinik gidi i ve olu an patolojik de i iklikleri iyi bilinen, ancak etyopatogenezi tam olarak açıklanamamı majör bir problemdir.(15) Bu sendromun hasta ve / veya TPN’ye ba lı faktörler nedeniyle olu tu u, dolayısıyla patogenezinin multifaktöriyel oldu u kabul edilmektedir (Tablo III).(15-57) Hepatobiliyer disfonksiyon TPN uygulanmasından hemen sonra ba layabilir ve erken dönemde klinik ve rutin biyokimyasal bulgu olmayabilir.(58) Yapılan çalı malar immatür organizmada total safra tuzu havuzunun hacminin, safra tuzlarının karaci ere alımının ve intestinal lümenden safra asitlerinin emiliminin az oldu unu göstermi tir.(59) Majör gastrointestinal sistem hastalı ı olmayan, enteral beslenmeye e ilimli prematürelerde bile
22
TPN’a ba lı kolestaz geli imi klinik olarak önemli bir problemdir. Bu probleme sahip bebeklerde TPN kesilip oral beslenme ba layınca hepatik disfonksiyon geriye döner.(15)
Ancak pediatrik cerrahlar için, gastrointestinal sistem cerrahisi gerektiren yenido anlarda uzamı TPN zorunlu oldu undan, TPN’a ba lı kolestaz geli imi major klinik problem olarak kalır.(58) Uzun süreli TPN (3 ay ve üzeri) uygulanan çocukların %43’ünde, eri kinlerin ise %45’inde kolelithiyazis geli ti i bildirilmi tir.(60) Total parenteral nütrisyon uygulanan bebeklerde daha yaygın olarak kolestazis ortaya çıkar, di er hepatobiliyer bozukluklar fibrozis, mikronodüler siroz, abdominal psödotümör ( i mi safra kesesi), safra çamuru, hepatosellüler Ca ve kolelithiyazistir. Eri kinlerde ise hapatosellüler hasar (steatozis ve steatonekrozis) dominanttır, daha az olarak sırasıyla kolestazis, fibrozis, mikronodüler siroz, safra çamuru, kolelithiyazis, akalküloz kolesistitler geli ir.(61)
Kolestazın hücresel mekanizmaları hakkında öne sürülen çe itli ihtimaller a a ıda sıralanmı tır:(15)
1. Yapısal, fiziksel özellikler ve karaci er enzim aktivitesinde de i iklikler. 2. Mikrofilament ve mikrotübüllerin disfonksiyonu.
3. Kanaliküler geçirgenli in de i mesi.
4. Kimyasal ajanlar ve safra solütlerinin arasında fizikokimyasal etkile im. 5. Safra asitlerinin etkileri:
a-Primer: Konjenital olarak anormal safra asit transportu veya monohidroksi safra asitlerin a ırı üretimi yoluyla ba layan kolestaz
b-Sekonder: Kolestazdan dolayı biriken safra asitlerine ba lı hepatosellüler disfonksiyon.(4,58)
23
Tablo III. Total parenteral nütrisyonda hepatobiliyer disfonksiyon patofizyolojisine ait hasta faktörleri ve TPN ile ilgili etkiler.(4)
TPN ile ilgili etkiler
Komplikasyon Hasta Faktörleri Majör Minör / Tartı malı
Steatozis -Açlık -Protein-kalori malnütrisyonu -Glukoz intoleransı -Kalori fazlalı ı -Karbohidrat fazlalı ı -KH-Nitrojen imbalansı -EYA eksikli i -Karnitin eksikli i - laç oksidasyonunda azalma -Diyetsel koruyucu faktörlerin yoklu u -L-Glutamin eksikli i -Lipid fazlalı ı Çocuklarda
Kolestazis - mmatür biliyer sekr. sistem -Oral alımın yoklu u (enterik stimulus eksikli i) -Sepsis
-Majör cerrahi (öz. GIS)
-Bozulmu enterohepatik sirkülasyon
- nce barsakta bakteriyel a ırı artım
-Hipoksi
-Amino asit fazlalı ı
-Uzun süreli TPN -Serin eksikli i -Methionin eksikli i -Taurin eksikli i -Selenyum eksikli i -Vit E eksikli i -TPN Kontaminantları -Alüminyum -Na bisülfit -Bakteriyel translokasyon -L-glutamin eksikli i -Litokolat toksisitesi Eri kinlerde
Kolestazis -Oral alımın yoklu u (enterik stimulus eksikli i) -Sepsis
- leal hastalık / rezeksiyon -Kısa barsak sendromu - nflamatuvar barsak hast. -Malign hastalık
-Bakteriyel a ırı artım -Litokolat toksisitesi
-TPN süresi -Enerji/nitrojen oranının dü ük olması -Devamlı uygulama -Bakteriyel translokasyon -L-glutamin yoklu u / eksikli i -TPN sol.'da Bakır -Lipid kontenti -Litokolat toksisitesi Safra Kesesi Hastalı ı ve Safra Ta ı -Açlık
-Enterik stimulus yoklu u -Safra kesesi stazı ve safra akı ının bozulması
-Azalmı safra akımı -Safra kompozisyonu de i ikli i
Sepsis komplikasyonu
Sepsis organizmanın enfeksiyona verdi i iddetli sistemik yanıttır. Bunun ilerlemi ekline “sistemik inflamatuar cevap sendromu” da denir. E er erken tanınıp tedavi edilmezse sepsis, septik ok, multiorgan yetmezli i ve ölümle sonuçlanabilir. Sepsise kar ı olu an sistemik inflamatuar yanıtın gram negatif bakterilerin endotoksinlerine ya da gram pozitif bakterilerin lipoteikoik asit-peptidoglikan kompleksine kar ı organizmanın verdi i yanıtın sebep oldu u doku hasarının yol açtı ı dü ünülmektedir. Bakteri ürünleri kana karı tı ında daha sonra pek çok fizyolojik bozuklu a yol açacak olan sitokinler aktive olmaktadır. Bu
24
interferon dır. TNF, IL 1 ve 6’nın yüksekli inin sepsisli hastalarda yüksek mortalite ile birlikte oldu u bildirilmi tir. Sonuç olarak bakteri ürünleri ve olu an sitokinler mikroorganizmaları durdurmak için çe itli fizyolojik mekanizmalar aktive olmakta, kompleman ve koagülasyon sistemi aktive olmakta polimorfonükleer lökositler ve kallikrein-kinin sistemi akitve olmaktadır.(62)
TNF ve di er inflamatuar mediatörler vasküler geçirgenli i artırıp, vasküler tonusu azaltırlar. Bunun sonucunda kapiller kaçak artar, doku perfüzyonu azalır yani ok ortaya çıkar. Olay ilerledikçe doku oksijen kullanımı doku oksijen sunumundan fazla oldu u için, doku hipoksisi, asidoz, myokard yetmezli i, periferik vazokonstriksiyon, solunum yetmezli i geli ir. Di er sistemlerinde etkilenmesiyle yaygın intravasküler koagülasyon, akut böbrek yetmezli i, akut karaci er yetmezli i ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının bozulmasının ardından ölüm geli ir.(14)
Uzun süre total parenteral beslenme uygulaması yapılan hastaların bazılarında sepsis geli ebilir. Sepsis parenteral beslenme uygulamasının en ciddi komplikasyonudur.(63)
Parenteral beslenme uygulanan hastalarda sepsis geli me riski %0.5-4 arasındadır.(64) mmünosüpresif hastalarda bu rakam daha da yüksektir.(65)
Parenteral beslenme esnasında geli en sepsisin patogenezini açıklayan çalı malarda uygulama için kullanılan kateter sepsis geli iminde önemli bir neden olarak suçlanmı tır.(63)
Bu çalı malarda uzun süre takılı kalan santral venöz kateterin önce bakteriyemiye daha sonrada sepsise yol açtı ı savunulmu tur. Kateterlerin buna mikroorganizmaların kan akımına ciltten ba layarak kateter yolu boyunca, solüsyonların kontaminasyonuyla, kateter temizlenirken steriliteye dikkat edilmemesi sonucu girmesiyle neden oldu u savunulmu tur.(63)
Parenteral beslenme sırasında geli en sepsisten sorumlu tutulan bir di er nedende solüsyonların içerdi i lipiddir.(1) Lipid solüsyonlarının lökosit fonksiyonlarını hücre membranındaki sıvı içeri ini veya hücre içi sinyalin iletimini de i tirerek bozdu u ve kontrolsüz bir inflamatuar yanıta neden oldu u iddia edilmi tir. Lipidlerin kanda nötrofillerin membran yüzeyindeki aktivasyonu sa layan molekülleri azalttıkları iddia edilmi tir.(37)
Yapılan çalı malarda uygulanan parenteral beslenme solüsyonlarının vasküler endotelde inflamasyona yol açtı ı ve bunun tromboflebite neden oldu u öne sürülmü tür. Tromboflebitin ise septik ok patogezinde rol oynadı ı savunulmu tur.(66)
25
Sepsisli hastaların klini i; ate , lökositoz, açıklanamayan glukozüri ya da bunların kombinasyonu eklindedir. Yenido anlarda ise letarji, ani geli en glukoz intoleransı, apne ve bradikardi ataklarının sıkla ması gibi belirtiler gözlenir.(14)
Parenteral beslenme uygulamasına ba lamadan önce ate kayna ı iyice ara tırılmalıdır. Kontrolsüz bir enfeksiyonun erken dönemlerinde parenteral beslenmeye geçilmemelidir. Sepsisin karaci eri kolestatik hasara daha duyarlı hale getirdi i gözönünde bulundurulursa, total parenteral beslenme uygulanan hastanın geçirdi i her sepsis ata ı karaci er harabiyeti olasılı ını artırmaktadır.(1)
Tedavide öncelikle önerilen antibiotikler vankomisin ve gentamisin’dir. Sepsis devam etti i sürece total parenteral beslenmeye ara verilmesi önerilmektedir. Hastaların %80-90’ın da 7-10 günlük tedaviyle sepsisin düzeldi i bildirilmi tir.(63)
Parenteral beslenme sırasında geli en sepsisin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Parenteral beslenme uygulanan her hastada sepsis geli memekte, sepsis geli en hastalarda da parenteral beslenme kesilip uygun antibiotik tedavisi verildi inde hastalar iyile mektedir. Bu nedenlerle total parenteral nütrisyon uygulamasında sepsise neden olan etkenlerden kateterin mi sepsisi ba lattı ı yoksa verilen solüsyonların içeri inden dolayı olu an vasküler endoteldeki hasarın mı sepsise neden oldu u ara tırılması gereken önemli bir konudur.
Di er komplikasyonlar:
Kolelithiyazis: Uzun süreli TPN alan hastalarda %6-10 oranında safra çamuru, %43 oranında kolelitiazis görüldü ü bildirilmi tir. Bu oran kısabarsak sendromunda %100’e yakın oldu undan, geni barsak rezksiyonu yapılan hastalara ameliyat sırasında kolesistektomi uygulanması da önerilmektedir.(67)
Sonuç olarak, TPN solüsyonlarının steril artlarda hazırlanması ve hastaya uygulanırken gereken özenin gösterilmesi olu abilecek komplikasyonları en aza indirir.(1)
26
5.2. VASKÜLER S STEM 5.2.1. Embriyoloji
Üçüncü haftanın ortasına dek beslenme gereksinimini yalnızca difüzyonla sa layan embriyo, bu haftadan sonra yeni bir sisteme ihtiyaç duyar ve bu dönemde insan embriyosunun damar sistemi belirir. Bu evrede, geç presomit embriyonun splanknik mezodermal tabakası altındaki endoderm tarafından anjioblastları olu turmak üzere aktive edilir. Bu hücreler, ço alarak anjiokist olarak adlandırılan izole endoteliyal hücre topluluklarını olu tururlar.(68,69)
Ba langıçta embriyonun her iki yanında yer alan endotelial hücre kümeleri hızla sefalik yönde da ılırlar. Zamanla, bu hücre toplulukları birle erek, küçük kan damarlarından olu mu at nalı eklinde bir pleksusu meydana getirirler. Bu pleksusun ön-orta kısmına kardiyojenik alan denir. Bu bölgenin üzerinde yeralan intraembriyonik kölomik bo luk, daha sonra perikardiyal bo lu un içine do ru geli ir.(70)
Atnalı eklindeki bu pleksusa ek olarak, di er anjiojenik hücre kümeleri de embriyonun orta hattına yakın ve parelel ekilde her iki tarafta belirir. Bu hücre kümesi içinde de bir lümen meydana gelir ve her biri dorsal aorta olarak bilinen bir çift longitudinal damar olu ur. Daha sonraki bir evrede bu damarlar, kalp tüpünü olu turacak olan atnalı eklindeki pleksus ile aortik arkuslar aracılı ıyla ba lantılar yapar.(68)
Ba lagıçta bir çift olmalarına ra men, geli imin 22. gününde bu iki tüp, hafifçe kıvrılmı , içte bir endokardiyal tüp ve çevresinde de myokardial bir örtüden meydana gelen tek bir kalp tüpü olu tururlar. Kalp, 4. ile 7. haftalar süresince alı ılagelmi dört bo luklu yapısına kavu ur.(68)
Kalpteki septum olu umu, kısmen atrioventriküler kanalda, kısmen de konotrunkal bölgedeki endokardiyal yastık dokusunun geli imine ba lıdır. Yastık dokusunun anahtar konumundaki yerle imi nedeniyle, birçok kardiyak malformasyon, anormal yastık dokusu morfogenezine ba lıdır.(69)
Atrium tavanından a a ıya do ru uzanan orak ekilli septum primum atriumu hiçbir zaman tam olarak ikiye bölmez; iki atrium arasında ili kiyi sa lamak için ostium primum denilen bir açıklık bırakır. Ostium primum, septum primumun endokardiyal yastıklarla birle mesi sonucunda kapanınca, septum primumda hücre ölümüyle ostium sekondum adı verilen bir açıklık olu ur.(71)
Dört adet endokardiyal yastık, atrioventriküler kanalı çevreler. Kar ılıklı duran süperior ve inferior yastıkların kayna ması, açıklı ı sa ve sol atrioventriküler kanallara böler.
27
Yastık dokusu bundan sonra fibröz hale gelir ve sol tarafta mitral (biküspid) kapa ı, sa tarafta da triküspid kapa ı olu turur. Ortak atrioventriküler kanalın sebat etmesi ve kanalın anormal bölünmesi iyi bilinen defektlerdendir.(68)
nterventriküler septum, kalın bir müsküler kısımdan ve alt endokardiyal atrioventriküler yastık, sa konus i kinli i ve sol konus i kinli inden olu mu ince bir membranöz kısımdan ibarettir. Birçok olguda, bu üç komponentin birbiriyle kayna maması açık bir interventriküler foramenle sonuçlanır.(68,69)
Trunkus bölgesi, spiral ekilli aortikopulmoner septumla iki ana artere bölünmü tür. Konus i kinlikleri, aortik ve pulmoner kanalların akım çıkı yollarını ayırır ve inferior endokardiyal yastıktan gelen dokuyla birlikte interventriküler forameni kapatırlar.(69)
Her ne kadar 5 brankial arkusun her birinin kendi aortik arteri varsa da bunlarda çok sayıda de i iklikler ortaya çıkar. Orjinal sistemin en önemli üç yapısı: arkus aorta, pulmoner arter, sa subklavian arterdir.(71)
Ba langıçta yolk kesesini besleyen vitellin arterler, daha sonra sırasıyla ön-orta ve sonbarsa ı besleyen çöliak, süperior ve inferior mezenterik arterleri olu turur.
Umblikal arterler bir çift halinde, ortak iliak arterlerden köken alırlar. Do umdan sonra, bu arterlerin distal kısımları kapanarak, lateral umblikal ligamentleri olu tururken, proksimal kısımları ise internal iliak ve veziküler arterler olarak kalır.(69)
Venöz sistem üç sistem olarak tanımlanabilir: portal sistemi olu turan vitellin sistemi, kaval sistemi olu turan kardinal sistem ve do umdan sonra kaybolan umblikal sistemdir. Kaval sistemin olu umu oldukça karma ık oldu undan, çift inferior ve süperior vena kava, sol süperior vena kava gibi çe itli anomalilerle karakterizedir.(71)
Prenatal ya am boyunca fetusun oksijen gereksinimi plesantal dola ım tarafından sa lanırken, gaz alı veri i do umdan sonra akci erler tarafından üstlenilir. Do umun hemen ardından ve daha sonraki postnatal aylar boyunca dola ım sisteminde, a a ıdaki de i iklikler meydana gelir: duktus arteriozus kapanır, foramen ovale kapanır ve ligamentum teres hepatis ve ligamentum venozum olarak kalır ve umblikal arterler kapanır ve lateral umblikal ligamentleri olu turur.(69)
Lenfatik sistem, kardiyovasküler sistemden sonra 5 kese halinde olu ur: 2 juguler, 2 iliak, 1 retroperitoneal ve sisterna ili. Keseleri birbirine birle tirmek ve di er yapıları drene etmek amacıyla sayısız kanallar olu ur. Sonunda, sa ve sol torasik duktuslar arasındaki anastomozlardan, sa torasik duktusun distal kısmından ve sol duktusun kranial kısmından torasik duktus olu ur. Sa lenfatik duktus, sa torasik duktusun kranial kısmından geli ir.(68)
28
5.2.2. Histoloji
Dola ım sistemi kan ve lenf damar sistemini kapsamaktadır. Kan damar sistemi a a ıdaki yapılardan olu ur:(69)
Kalp, i levi kanı pompalamak olan bir organdır.(70)
Arterler, dallandıkça çapı küçülen götürücü damarlardır ve i levi dokulara kan, oksijen ve besin sa lamaktır.(72)
Kapillerler (kılcal kan damarları), dokularla kan damarları arasındaki alı veri in gerçekle ti i yerdir ve birbiriyle çok sayıda anastomoz yapan yaygın ince tübüllerden olu an karma ık bir a olu turur.(69)
Venler, kapillerlerin daha büyük kanallardan olu an bir sisteme dönü mesiyle ortaya çıkar. Bu kanallar kanı tekrar pompalanmak üzere getirdikleri organ olan kalbe yakla tıkça geni lerler.(73)
Lenf damar sistemi lenfatik kapillerlerde kör uçlu tübüller eklinde ba lar, çapları giderek geni leyen anastomozla an damarlar olu tururlar: bunlar kalbe açılan büyük venlere dökülerek kan damar sisteminde sonlanırlar. Lenfatik sistemin görevlerinden biri dokular arası sıvıları kan dola ımına tekrar döndürmektir. Kan ve lenf damar sistemlerini olu turan bile enlerin tümünün iç yüzeyi endotel adı verilen, tek katlı yassı epitel ile dö elidir.(74)
Dola ım sistemi tipik olarak, çapı 0.1 mm’den daha geni olan büyük damar a ı (büyük arteriyoller, müsküler ve elastik arterler ve müsküler venler) ve yalnız mikroskopla görülebilen damarlar olan küçük damar a ı (arteriyoller, kapillerler ve post kapiller venüller) biçiminde bölümlere ayrılır ( ekil 1). Küçük damar a ı, normal ko ullarda ve yangısal süreçlerde kan ile çevre dokular arasındaki de i toku un gerçekle ti i bölge olması açısından özellikle önemlidir.(71)
Kılcal kan damarları, kan ile çevre dokular arasındaki metabolik de i toku un farklı düzeylerde gerçekle mesini olası kılacak yapısal de i iklikler sergilerler. Kapillerler bir tüp biçiminde kıvrılmı endotel hücrelerinin olu turdu u tek bir tabakadan ibarettir. Kapillerlerin ortalama çapı 7 ile 9 mm arasında de i mekte olup, uzunlukları genelde 50 mm’yi geçmez. nsan vücudundaki kapillelerin toplam uzunlu u 96.000 km (60.000 mil) olarak hesaplanmı tır.(69)
Enine kesildi inde, duvarlarında 1-3 hücreye ait kısımlar görülür. Ço unlukla bu hücrelerin dı yüzeyleri endotel tarafından yapılan bir bazal lamina üzerine oturur.(73)
Genelde endotel hücreleri çok kö elidir ve kanın akı yönünde uzunlamasına yerle mi tir. Çekirdek yüzünden hücre-kapiller lümenine do ru bombele mi durumdadır.
29
Sitoplazmasında küçük bir golgi kompleksi, mitokondriler, serbest ribozomlar ve birkaç kaba endoplazma retikulumu olmak üzere az sayıda organel bulunur. Endotel hücrelerinin büyük bir bölümünde zonula okludens tipi ba lantılar bulunur ve bu ba lantılar fizyolojik açıdan büyük öneme sahiptir. Bu tip ba lantıların makromoleküllere kar ı de i ken düzeylerde geçirgenlik sa laması hem normal, hem de patolojik ko ullarda önemli rol oynamaktadır.(70)
ekil 1. Mikrodamar a ındaki küçük damarlar (arteriyoller ve venüller) ve çevresindeki ba dokusu bile enleri. Ok ba ları fibroblastları göstermektedir. H&E. Küçük büyütmede.
Kan damarlarının endotel hücreleri arasındaki ba lantıların en gev ek oldu u bölüm venüllere ait endotel hücreleri arasında bulunan ba lantılardır. Burada, yangı yanıtı sırasında tipik olarak dola ım sisteminden sıvı kaybı ödeme yol açar.(71)
Kapillerler ile postkapiller venüller boyunca de i ik yerlerde endotel hücrelerinin etrafını kısmen saran uzun sitoplazmik uzantılara sahip mezenkim kökenli hücreler bulunur. Bu hücrelere perisit adı verilir. Perisitler kendi bazal laminaları ile ku atılmı tır ve bu bazal lamina endotelin bazal laminası ile birle ebilir. Perisitlerde myozin, aktin ve tropomyozin bulunması büyük ölçüde, söz konusu hücrelerin kasılma i levi bulundu unu dü ündürmektedir. Doku yaralanmalarından sonra, perisitler yeni kan damarları ve ba dokusu hücreleri olu turmak üzere sayıca ço alıp, farklıla arak onarım sürecine katılır.(69)
30
Kan kapillerleri endotel tabakasının ve bazal laminanın süreklili ine göre dört tip olarak gruplandırılabilir.(74)
Sürekli ya da somatik kapillerler; duvarlarında pencere bulunmaması ile özellik kazanır. Bu tip kılcal kan damarları, her çe it kas dokusunda, ba dokusunda, ekzokrin bezlerde ve sinir dokusunda bulunur. Sinir sistemi dı ındaki yapıların bazı bölgelerinde endotel hücrelerinin her iki yüzeyinde de çok sayıda pinositoz vezikülü bulunur. Pinositoz vezikülleri söz konusu hücrelerin sitoplazmasında yalıtık veziküller biçiminde de görülür ve makromoleküllerin endotel sitoplazması içinde her iki yönde ta ınmasından sorumludur.(71)
Pencereli ya da viseral kapillerler: Endotel hücrelerinin duvarlarında, hücre zarından daha ince bir perde (diyafram) ile örtülü büyük pencerelerin bulunması ile özellik kazanırlar. ( ekil 2).
ekil 2. Duvarında pencere bulunan bir kapillerin üç boyutlu resmi.
Bu diyaframda birim membranın üç tabakalı yapısı bulunmaz. Pencereli kapillerlerin bazal laminası süreklidir. Pencereli kapillerler, böbrek, ba ırsak, endokrin bezler gibi kan ile doku arasında madde de i iminin hızlı gerçekle ti i dokularda bulunur.(71)
Kapillerlerin üçüncü tipi böbrek glomerülü için tipiktir. Bu kapiller, diyaframsız pencerelidir. Bu tip kapillerlerde kan ile doku arasında kapiller penceresinin hemen altında bulunan kesintisiz ve çok kalın bir bazal lamina bulunur.(73)
Dördüncü tip kapiller; dola ımı yava latacak ekilde dolambaçlı ve büyük çaplıdır, endotel hücreleri kesintili bir tabaka olu turacak ekilde birbirlerinden geni bo luklarla ayrılmı durumdadır, endotel hücrelerinin sitoplazmasında çok sayıda, diyaframsız pencere bulunur, endotel hücrelerinin arasında ya da dı ında makrofajlar bulunur ve bazal lamina kesintilidir.(74)
31
Sinüzoidal kapillerler a ırlıklı olarak karaci erde ve kemik ili i ve dalak gibi hemopoetik organlarda bulunur. Kapiller duvarının yapısı kan ile dokular arasındaki de i toku u büyük ölçüde kolayla tırır.(71)
Kapillerler arter ve venler arasında ba lantı kuran anastomozlar yaparlar. Arteriyoller devamlılık göstermeyen düz kas tabakası ile sarılı küçük dallar olan metarteriyollere ayrılırlar. Metarteriyoller de kapillerleri olu turacak ekilde dallanır. Metarteriyollerin büzü mesi dokunun tüm kapiller a dan kan alması gerekli olmadı ında dola ımın düzenlenmesine yardım eder. Bazı dokularda arteriyollerin do rudan venüllere bo almasını sa layan arteriyovenöz a ızla malar bulunur. Kapiller dola ımın düzenlenmesine katkıda bulunan bir ba ka mekanizmayı da bu özellik olu turur. Söz konusu ba lantılar iskelet kasında, el ve ayak derisinde yo un olarak bulunur. Arteriyovenöz anastomoz damarları büzü tü ünde tüm kan kapiller a dan geçmek durumunda kalır. Genle ti inde ise kanın bir bölümü kapiller dola ıma u ramadan, do rudan vene akar. Kapiller dola ım sinir ve hormon uyarısı ile kontrol edilir. Kapiller a ın yo unlu u, dokunun metabolik aktivitesi ile ili kilidir. Böbrek, karaci er, kalp ve iskelet kası gibi metabolizma hızı yüksek olan dokularda kapiller a yo un olarak bulunur, düz kas ve ba dokusu gibi metabolizma hızı dü ük olan dokularda ise bunun aksi geçerlidir.(70)
Kapillerlerin toplam çapı, aort çapından yakla ık 800 kat daha büyüktür. Aort içindeki kanın hızı ortalama 320 mm/sn iken, kapillerlerdeki kanın hızı yakla ık 0.3 mm/sn’ dir. Duvarlarının ince olması ve içindeki kanın yava hareket etmesi yüzünden kapillerler dokularla kan arasında su, çözüntü ve makromoleküllerin de i toku u açısından en uygun bir yer olu turmaktadır.(69)
Endotel hücreleri i lev olarak dö edikleri damara göre farklılıklar gösterir. Kapillerler, oksijen, karbondioksit, substratlar ve metabolitlerin kandan dokuya ve dokudan kana aktarıldı ı bölgeler oldu undan, yaygın olarak de i toku damarları eklinde adlandırılır. Kan ile doku arasındaki madde de i iminden sorumlu olan düzenekler tam olarak bilinmemektedir. Bu de i imler, molekülün tipine ve endotel hücrelerinin yapısal özellikleri ve düzenine ba lıdır.(70)
ster hidrofilik, ister hidrofobik olsun, küçük moleküller kapiller endotel hücrelerinin plazma zarından difüzyonla ya da aktif olarak geçer. Daha sonra bu maddeler endotel sitoplazması içinde diffüzyonla kar ı taraftaki hücre yüzeyine aktarılırlar ve buradan hücre dı ı aralı a bo altılırlar.(73–74)
32
Endotel hücreleri, kan ile dokular arasındaki de i toku i leminde üstlendikleri rolün yanında, anjiyotensin I’in anjiyotensin II’ye dönü türülmesini, bradikinin, serotonin, prostoglandinler, norepinefrin, trombin’in biyolojik olarak tepki vermeyen bile iklere dönü türülmesini, lipoproteinlerin endotel hürelerinin yüzeyindeki enzimler tarafından trigliseridlere ve kolesterole parçalanmasını gerçekle tirirler. Endotel hücreleri; endotelinler, damar büzücü maddeler ve gev etici bir faktör olan nitrik oksit gibi damar gerginli i üzerine etkili bazı faktörleri üretirler.(72)
Çapı belli bir ölçünün üzerinde olan tüm kan damarları ortak bazı özelliklere ve genel bir yapıya sahiptir. Bununla birlikte, aynı tip bir kan damarı belirgin yapısal farklıla malar sergileyebilir. Öte yandan farklı tipler arasındaki sınır, bir tipten di erine geçi kademeli olarak gerçekle ti inden, çok keskin de ildir.(74)
Kan damarları genel olarak a a ıda sıralanan katmanlardan olu maktadır. ( ekil 3).
ekil 1-3. Orta boy müsküler bir arterin tabakalarını gösteren çizim ekil 3 Kan damarının katmanlarını gösteren üç boyutlu resim.
Tunika intima; altında tek tük düz kas hücresi barındıran gev ek ba dokusu üzerinde tek kat endotel endotel hücrelerinin olu turdu u tabakadır. En dı taki intima bile eni olan iç elastik lamina ile medyadan ayrılır. Elastinden olu an bu laminada damar duvarının derin kısımlarında yer alan hücreleri besleyecek olan maddelerin diffüzyonunu olası kılacak ekilde aralıklar bulunur.(73)
Tunika medya; ba lıca sarmal biçiminde dizilmi düz kas hücrelerinin olu turdu u üst üste gelmi tabakalardan olu ur. Bu kas hücreleri arasında de i ken çoklukta elastik lifler ve lameller, retiküler lifler (tip III kollajen) proteoglikanlar ve glikoproteinler vardır. Arterlerde medya katmanını adventisya tabakasından ayıran ince bir dı elastik lamina mevcuttur.(69)
33
Tunika adventisya uzunlamasına dizilim gösteren kollajen ve elastik liflerden olu ur. Adventisyada, tip-1 kollajen bulunur ve genellikle içinden geçti i organın etrafını saran ba dokusu ile giderek kayna ır.
Vasa vasorumlar büyük damarlarda, adventisyada ve medyanın dı kısmında çok sayıda dal yapan arteriyol, kapiller ve venüller eklinde bulunmaktadır. Büyük arterlerde beslenme damarın lümeninden yalnızca diffüzyonla zor olaca ından adventisya ve medyanın beslenmesi için gerekli metabolitleri vasa vasorumlar sa lar.(70) Bu damar damarları venlerde arterlerdekinden daha fazla sayıda görülür( ekil 4).
ekil 4. Müsküler bir arterin enine kesitinde damarın bir bölümü görülmektedir.
Orta ve büyük arterlerde intima ve medya tabakasının en iç bölümünde vasa vasorum bulunmaz. Bu tabakalar oksijen ve besinleri damar lümeninden diffüzyonla alırlar.(73)
Duvarlarında düz kas ta ıyan bir çok kan damarının sinir a ını, transmiter olarak norepinefrin kullanan myelinsiz sempatik sinir lifleri (vasomotor sinirler) olu turur. Norepinefrinin bu sinirlerden bo alması vazokonstriksiyonla sonuçlanır.(69) Bu efferent sinirler arterlerin media tabakasına ula amadı ından, nörotransmiterin medianın düz kas hücrelerine etki etmesi için birkaç mikrometre boyunca diffüzyonu gerekmektedir. Mediadaki düz kas hücreleri arasında yer alan “gap junction”lar gelen uyarıyı iç bölümlerdeki kas
34
hücrelerine ileterek yanıt verilmesini sa lar. Venlerde sinirler hem adventisya hemde medyada sonlanır ancak sinir a ı da ılımının yo unlu u arterlere oranla daha dü üktür. skelet kasındaki arterlerin sinir a ında aynı zamanda damar geni leten kolinerjik sinirler de bulunmaktadır.(74) Bu damar geni leten sinirler tarafından salıverilen asetilkolin endotel hücreleri üzerinde etki göstererek, düz kas hücrelerine da ılarak hücre içi ulakların döngüsel GMP sistemini harekete geçiren nitrikoksit yapımına yol açar. Kas hücreleri daha sonra gev er damar lümeni geni ler.(73)
Kan damarları çaplarına göre arteriyoller, orta çaplı arterler (müsküler arterler) ve daha büyük (elastik) arterler olarak sınıflandırılır.
Arteriyoller
Arteriyollerin çapı, genellikle 0.5mm’den daha küçüktür ve lümenleri göreceli olarak dardır. Endotel altı tabakası çok incedir. Çok küçük arteriyollerde iç elastik lamina bulunmaz ve medya genellikle sarmal eklinde düzenlenmi bir ya da iki kat düz kas hücresinden ibarettir: dı elastik lamina bulunmaz. Arteriyollerin berisinde yer alan küçük arterlerin lümeni arteriyollerin lümeninden daha geni tir. Hem arteriyollerde hemde küçük arterlerde tunika adventisya çok incedir.(69,73)
Orta boy (Müsküler) Arterler
Müsküler arterler tunika medyadaki düz kas hücrelerinin kasılması ya da gev emesiyle organlara giden kan akımını kontrol edebilir. ntimanın endotel altı tabakası, arteriyollerdekinden biraz daha kalındır. ntimanın en dı bölümü olan iç elastik lamina belirgindir ve tunika medyada 40 katmana dek varabilen düz kas hücreleri bulunabilir. Bu hücreler, kendileri tarafından sentezlenen elastik lamellerle, retiküler liflerle ve proteoglikanlarla desteklenmi tir. Medyanın son bile eni olan dı elastik lamina, sadece daha büyük müsküler arterlerde bulunur ve bu yapılar medyanın dı kısmına do ru sokulabilir.(74)
Büyük Elastik Arterler
Büyük elastik arterler kan akı ının kararlı olmasına yardımcı olur. Elastik arterler aort ve büyük dallarını kapsar. Medyada elastin yo un oldu undan sarı renkte görülür. ntima, müsküler arterdekine göre daha kalındır. ç elastik lamina bulunmasına kar ın, di er tabakadaki elastik laminalara benzedi inden ayrımsanamaz. Medyada ya la beraber sayısı artan, üst üste yerle mi ve delikli bir dizi elastik lamina katmanı mevcuttur (yenido anda 40, eri kinde 70 adet bulunur). Elastik laminalar arasında düz kas hücreleri, retiküler lifler, proteoglikanlar ve glikoproteinler bulunur. Tunika adventisya, göreceli olarak az geli mi tir.(69)
