1)
Ankara Numune Hastanesi, Aile Hekimli¤i Asistan›
2)
Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fiefi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman› Girifl
Konjenital hipotiroidi (KH) yenido¤anlarda 1/3000-1/6900 s›kl›¤›nda görülen bir sa¤l›k sorunudur.1,2KH pe-diyatrik endokrinolojinin en s›k rastlanan hastal›klar›n-dand›r ve özellikle sanayileflmifl ülkelerde önlenebilir be-yin hasar› ve mental retardasyonunun en önemli nedeni-dir.3
Tedavi edilmemifl veya sa¤alt›m› gecikmifl KH’de nöropsikolojik geliflim a¤›r derecede geri kalmaktad›r.4 Bu hastalar›n erken tan› ve sa¤alt›m› için tarama
prog-ramlar›n›n gelifltirilmesi komplikasyon riskini azaltm›fl-t›r.5Buna ra¤men, birçok hastanenin pediyatri ve pedi-yatrik endokrinoloji bölümlerine, tan›s› geç konulmufl ve sa¤alt›m›na geç bafllanm›fl KH dolay›s›yla geliflen çeflitli nöropsikolojik sekellerle baflvurular olmaktad›r. Bu du-rum, KH’ye iliflkin belirti ve bulgular›n belirgin olmama-s› ve gözden kaçmaolmama-s›na3ve buna ilave olarak ülkemizde KH’ye iliflkin tarama programlar›n›n yayg›nl›k kazanma-m›fl olmas›na ba¤l›d›r. Makalemizde, tan›s› ve sa¤alt›m› gecikmifl bir KH olgusu sunulmakta ve bu durum
yeni-Türk Aile Hek Derg 1998; 2(3): 138-141
K
KO
ON
NJJE
EN
N‹‹T
TA
AL
L H
H‹‹P
PO
OT
T‹‹R
RO
O‹‹D
D‹‹::
G
GE
EL
L‹‹fi
fiM
ME
E G
GE
ER
R‹‹L
L‹‹⁄
⁄‹‹ N
NE
ED
DE
EN
N‹‹Y
YL
LE
E G
GE
EL
LE
EN
N
O
ON
N A
AY
YL
LIIK
K B
B‹‹R
R S
SÜ
ÜT
TÇ
ÇO
OC
CU
U⁄
⁄U
U
CONGENITAL HYPOTHYROIDISM: A TEN MONTH OLD INFANT PRESENTING
WITH GROWTH RETARDATION
Hakan Yaman,1Altu€ Kut,1 Tahsin Teziç2
Ö Özzeett
Konjenital hipotiroidi (KH) pediyatrik endokrinolojinin en s›k görü-len rahats›zl›klar›ndand›r. Bu hastal›¤›n erken tan›s› ve sa¤alt›m›, beyin hasar› ve mental retardasyonun önlenmesi bak›m›ndan önem-lidir. Laboratuvar olanaklar›n›n geliflmesine karfl›n, birçok pediyatri klini¤ine nöropsikolojik sekellere sahip hastalar baflvurmaktad›r. 10 ayl›k k›z çocu¤u büyüme ve geliflme gerili¤i yak›nmalar›yla kli-ni¤imize baflvurdu. Olgunun KH’ye iliflkin belirti ve bulgular›n›n ya-n›s›ra tiroid fonksiyon testleri, elbile¤i ve diz grafileri ile tiroid USG sonuçlar› do¤rultusunda konjenital hipotiroidi tan›s› kondu. Olgunun tan›s› 10. ayda konuldu¤u için, mental ve motor geliflimi geriydi ve nöromotor sekeller yerleflmiflti. Bazal metabolik gereksinimlerini karfl›layabilmek için, uygun Na L-Tiroksin sa¤alt›m› baflland›. Erken yenido¤an döneminde ortaya ç›kabilen belirti ve bulgular göz-den kaçabilmektedir. Bu negöz-denle en ufak bir flüphe duyuldu¤unda TSH+T4 testi yap›lmas› uygun olmaktad›r. Özellikle yenido¤anlar-da fenilketonüri taramas›n›n yan›s›ra hipotiroidi taramas› yenido¤anlar-da ya-p›lmas› bu tür olgular›n geliflimini engelleyebilir.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Konjenital hipotiroidi, geliflme gerili¤i, kon-jenital hipotiroidinin tan›s›
S
Suummmmaarryy
Congenital hypotyrodism (CH) is one of the most frequently diagno-sed disorders in pediatric endocrinology. Early diagnosis and mana-gement of CH is of great importance for preventing severe brain da-mage and mental retardation. Despite the development of laboratory possiblities, still a lot of affected children with neuropsychological defects are encountered in pediatric clinics.
Our case, is a 10 month old girl patient, who applied to our clinic with retarded development and growth complaints. The diagnosis was set with the specific symptoms and signs of CH and further la-boratory tests (i.e. thyroid function tests, hand-wrist and knee radi-ograms and thyroid ultrasound). Because of advanced age (10 months), mental-motor development was retarded and the neuromo-toric sequelas of the disease was irreversibly progressed. Treatment with Na L-Tyroxin was initiated to cover the metabolic needs. Specific symtoms and signs of CH can sometimes be overlooked in the early newborn period. Therefore, performance of an TSH + T4 test with every minimal suspicion is indicated. Particularly, scre-ening of newborns for hypothyroidism parallel with phenylketonuria screening, will prevent the development of such cases.
K
Keeyy wwoorrddss:: Congenital hypothyroidism, growth retardation, diag-nosis of congenital hypothyroidism
1998 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1998 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say› 3 1998 139
do¤an takibinde önemli bir rol üstlenen aile hekimlerinin dikkatine sunulmaktad›r.
Olgu
Geliflmeme ve kab›zl›k yak›nmas›yla hastaneye bafl-vuran, 10 ayl›k k›z çocu¤u, dört aya kadar normal büyü-me ve geliflbüyü-me gösterdikten sonra, ailesi taraf›ndan gelifl-mesinde duraksama fark edilmifl ve bir sa¤l›k kurumuna baflvurulmufl. Önerilen ek vitamini on aya kadar alan hasta, bir sa¤l›k kurumuna ikinci kez baflvurmas› üzerine yap›lan hormonal incelemeler sonucunda klini¤imize gönderilmifltir. Hasta, normal ve sorunsuz bir gebelik sonras› spontan vajinal yol ile zaman›nda, 3200 gram olarak bir devlet hastanesinde do¤mufl, do¤um sonras› uzam›fl sar›l›k geliflmemifl, göbe¤i 15. günde düflmüfl. Takibinde, mental ve motor geliflmesi geri kalm›fl, gü-lümseme 1. ay, bafl›n› dik tutma 8. ayda gerçekleflmifl. Anne baba aras›nda 2. derecede akrabal›k var ve 1. kar-defli 3 yafl›nda sa¤l›kl› bir çocuk. Annede tiroid hastal›¤› yok. Soy geçmiflinde bir özellik yok.
Fizik muayenede; vücut a¤›rl›¤› 4000 g (<%3 persan-til), boy 56 cm (<%3 persanpersan-til), bafl çevresi 35.5 cm (<%3 persantil), beden ›s›s› (koltuk alt›ndan) 36.9°C, olarak bulundu . Olgunun genel durumunun iyi, mental retarde görünümde oldu¤u, koopere olmad›¤› ve sesinin kal›n oldu¤u görüldü. Yüz hatlar› kaba, burun kökü ba-s›k, saçl› deri seboreik, tüm deri kuru, ön fontanel 4x4 cm, arka fontanel 1.5x1.5 cm aç›kt›. Dil büyüklü¤ü, göz-de sa¤a göz-deviye nigtasmus ve konverjan strabismus vard›. Bat›n distandü olup, meteorizm ve fekalomlar vard›. Ekstremitelerde iki tarafl› abdüksiyon k›s›tl›l›¤›, tonusta art›fl, tremor ve eklem hareketlerinde k›s›tl›l›k (spastisi-te) vard›.
Yap›lan rutin laboratuvar incelemelerinde (tam idrar tahlili, hemogram, periferik yayma, biyokimya, PA akci-¤er grafisi) patolojik bir bulgu saptanmad›. Tiroid ultra-sonografisinde sa¤ lob 9x8 mm, sol lob 9x8 mm bulunur-ken, üçüncü düzlem ölçülemeyecek kadar ince idi (<1 mm). Tiroid fonksiyon testinde ise TSH > 100 IU/ml (0.8-8.2), TT4 0.25 μg/dl (7.2-15.7), TT3 30 ηg/dl (105-245), sT4 (serbest T4) 0.05 ηg/dl (0.9-2.3) idi. Hastan›n kemik yafl› 3 ayl›k olarak bulundu.
Tart›flma
Bu olguda yerine koyma tedavisi, yenido¤an döne-minde günlük tiroksin dozlar›yla bafllanm›fl olsayd›, nor-mal büyüme ve geliflme gerçekleflebilirdi.6Öte yandan, erken yenido¤an döneminde hastan›n klini¤iyle tan› koy-mak güç olabilir. Kurdo¤lu ve ark. yapm›fl olduklar› ta-n›mlay›c› çal›flmalar›nda, özgül olmayan baz› belirti ve bulgulardan kuflkulanarak tan›n›n 6-12. haftalardan itiba-ren konulabilece¤ini, yenido¤an döneminde olgular›n ancak %5’ine tan› konabildi¤i s›kl›k s›ras›yla-ön
fonta-nel geniflli¤i (%51), hipoaktivite (%22), uzam›fl sar›l›k (%20), arka fontanel aç›kl›¤› (%18), kab›zl›k (%15), dil büyüklü¤ü (%14), abdominal distansiyon (%12), kal›n sesle a¤lama (%10) ve kaba yüz görünümü (%9) görüle-bilece¤ini ifade etmifllerdir.7Dussault ve ark. ise yapm›fl olduklar› Quebec çal›flmas›nda, 2-3. haftalardan itibaren en s›k tipik yüz görünümünün ve daha az s›kl›klar umbi-likal herni, kuru deri ve aç›k arka fontanelin (>5 mm) tespit edilebilece¤ini belirtmifllerdir.5
R Reessiimm 11
Konjenital hipotiroidiye iliflkin tipik yüz görünümü
R Reessiimm 22
0-3 aya uygun diz grafisi (10 ayl›k olguda): Femurun distal epifizi küçük
R Reessiimm 33
140
Olgumuzda, büyüme geliflme gerili¤i, kab›zl›k, men-tal motor geliflim gerili¤i, beden a¤›rl›¤› ve boy 3. per-santilin alt›nda olmas› ön fontanelin genifl, arka fontane-lin aç›k olmas›, tipik yüz görünümünün bulunmas›, sesi-n kal›sesi-n olmas›, seboreik saçl› deri, kuru deri, büyük dil, burun kökünün bas›kl›¤›, karn›n fliflkin olmas› KH tan›s› ile uyumludur.
Klasik primer hipotiroidi sendromunda TSH yüksek-li¤i, düflük T4 düzeyleri ve normal/düflük T3 düzeyleri görmek mümkündür. Normal/düflük TSH ve düflük T4 düzeylerin varl›¤›nda, daha ender görülen ikincil (pitu-iter) hipotiroidi, izole TSH eksikli¤i ve üçüncü (hipotala-mik) hipotiroididen flüphelenilmelidir.5Avrupa Pediyat-rik Endokrinoloji Toplulu¤unun KH’nin yenido¤an tara-ma program› yönergesinde;8TSH, T4 ve sT4 de¤erleri-nin bak›lmas›n›n kesin tan›ya götürebilece¤i bildirilmifl-tir. Olgumuzda, TSH>100 IU ( >40IU primer hipotiroidi tan›s›n› koydurur),5 TT4 μg/dl (7.2-15.7) ve sT4 0.05 ηg/dl (0.9-2.3) olufluolgumuzun bir primer hipotiroidi olgusu oldu¤unu kan›tlamaktad›r.
KH’nin erken tan›s›n›n, mental ve motor geliflimin yan›s›ra iskelet büyümesine de olumlu katk›lar› olacak-t›r. ‹ntrauterin yaflamda, anneden fetusa geçen tiroid hor-monlar›, normal bir iskelet geliflimi için yetersiz gibi gö-rünse de do¤umda a¤›r hipotiroidiyi gizlemeye kadar ye-terli olabilecekleri düflünülmektedir. Ancak yüksek TSH düzeyi bulunan yenido¤anlar›n %75’inde radyolojik ola-rak distal femur epifizinin yoklu¤u ya da küçüklü¤ü söz-konusudur. Hatta diz epifizinin büyüklü¤ü ile hipotiroidi ve dolay›s›yla tiroid hormon düzeyleri ile korelasyon ku-rulmufltur.1Benzeri biçimde elbilek grafisinde de
osifi-kasyon merkezlerinin yoklu¤u göze çarpar.2 Do¤umda
boy normal düzeylerde bulunurken, ilk haftadan itibaren büyüme h›z›nda yavafllama göze çarpar ve uzun vadede bu durum büyüme gerili¤i ile kendini gösterir.1,2 Hasta-m›z›n 10 ayl›k olmas›na karfl›n kemik yafl›n›n üç aydan küçük olarak de¤erlendirilmesi de buna kofluttur.
Özgün belirti ve bulgular›n azl›¤› veya yoklu¤u nede-niyle tan› gecikebilmektedir. ‹lk ayda KH olgular›n›n an-cak %10’u, ilk üç ayda %35’i, 1 yafl›na kadar %70’i tes-pit edilebilirken %100’ü ancak 3-4 yafl›na kadar testes-pit edilebilmektedir.3Bu nedenle KH’nin, geç tan› ve teda-viye ba¤l› nöroentellektüel prognozu kötü olmaktad›r. Mental geliflim kadar, motor geliflim de erken evrelerde geri kal›r. KH olgular›, serebral ifllevlerinde farkl› kay›p-lara u¤rad›klar› gibi, ender okay›p-larak spastisite, tremor ve nistagmus da gözlenmifltir.9Hulse ve ark.’n›n2 inceledik-leri 141 KH olgusunun %3.5’inde serebral palsi, %1.4’ünde a¤›r ambliyopi ve %2.13’ünde nistagmus bu-lunmufltur. Kirkland ve ark.’n›n9yapm›fl olduklar› baflka bir çal›flmada, düzenli tedavi almalar›na ra¤men %35 ol-guda strabismus (%70’i konverjan tipte), %8 olol-guda stra-bismus ve nistagmus ve %1.6 olguda sadece nistagmus bulunmufltur. Özellikle, nistagmusun varl›¤›n›n, kötü bir
prognozla iliflkili olabilece¤ini ifade etmifllerdir. Olgu-muzun d›flsal uyar›mlara cevaps›z kalmas›, kooperasyon kuramamas›, motor gelifliminin geri kalm›fl olmas›, stra-bismus ve nistagmusun buna efllik etmesi, ekstremiteler-de tremorun bulunmas› ve spastik olmas› mental motor gerili¤in oldukça ilerledi¤ine ve prognozun kötü oldu¤u-na iflaret etmektedir.
KH’yi, kal›c› ve geçici KH olmak üzere ikiye ay›r-mak mümkündür,3,5Kal›c› KH’yi; disgenetik, dishormo-nogenetik ve iyot eksikli¤ine ba¤l› olmak üzere alt tiple-re ay›rmak olas›d›r.5 KH’de tiroid disgenezisi %80-85 olguda görülmekte ve ektopik yerleflmifl olan› %30-45, hipoplazik olan› %5 oran›nda bulunmaktad›r.10K›zlarda daha s›k görülmektedir. Etiyolojisi kesin olarak bilinme-mesine karfl›n, genetik bir bilefleninin oldu¤u düflünül-mektedir.5,10Kal›c› KH’nin di¤er tipi olan dishormono-genezis, tarama program›nda tespit edilen olgular›n %5’ini oluflturur. Guatr, yüksek TSH, düflük/normal T4 de¤erleri vard›r.3Ayr›ca otoimmünitenin, KH’de rol oy-nad›¤› ileri sürülmektedir. Geçici KH, iyatrojenik, iyot eksikli¤ine ba¤l› ve idiopatik olabilir. ‹yatrojenik tipte, blokör antikorlara ba¤l› geliflen tip ise yan›s›ra, gebelik-te antitiroid ilaç al›m› ve giriflimsel radyolojik süreçler (amniyofetografi) s›ras›nda iyotlu kontrast madde al›m›-na ba¤l› olarak da hipotiroidi geliflebilir. Yenido¤anda guatr geliflir ve nedeni ortadan kalkarsa, hipotiroidi orta-dan kaybolur. ‹diopatik tip ise ender olmakla birlikte, Avrupa’da 1/8260 s›kl›kla görülür. Bu tipte, tiroid fonk-siyon testleri bozuktur ve iki hafta içinde kendili¤inden düzelir. Özellikle akut hastal›kl› prematür olgularda s›k görülür.5 ‹yot eksikli¤ine ba¤l› geçici hipotiroidi ve hipotalamik düzeyde salg›lanan THRH’unun fazlad›¤› görülebilir. fiiddetli iyot eksikli¤inde, kal›c› sporadik KH’ye benzer özellikler tafl›yan ve yenido¤an populas-yonunun %10’unu kapsayan bir tablo ortaya ç›kabilir ve kal›c› zihinsel fonksiyon bozuklu¤una yol açabilir. Ek-siklik sürecek olursa, miksödematöz veya nörojenik tip kretenizm geliflebilir.3 ‹yot eksikli¤ine ba¤l› bozukluk-larda, guatr ile idrarda iyot eksikli¤i ve yüksek serum ti-roglobulin düzeyleri önemli bulgulard›r.3
Olgumuzun yak›nma ve belirtilerinin yan›s›ra, tiroide iliflkin hormon de¤erleri, birincil bir konjenital hipotiro-idi olgusu oldu¤unu ve sintigrafik incelemeler yap›lma-m›fl olsa bile ultrasonografik incelemede tiroidin üçüncü boyutunun ölçülemeyecek kadar (1<mm) ince olmas›, ender görülen hipoplastik tipte bir disgenetik KH olabi-lece¤ini düflündürmektedir.
KH tan›s› alan çocuklarda yerine koyma tedavisi, pe-diyatrik bir acil durumdur. Yaflam›n erken evrelerinde, ti-roid hormonu eksikli¤ine ba¤l› geliflebilecek beyin hasa-r›n›n önlenmesi, ana hedeftir. Tedavide, uygun dozda sodyum levotiroksin kullan›l›r. Tüm yafl gruplar›na 100 mg/m2/gün’lük dozun uygulanmas› önerilebilir. Tam doza cevap de¤iflken olabilece¤i için, ilk ay, her hafta T4, T3,
sT4, sT3 ve TSH de¤erleri takip edilip, T4’ün üst s›n›rla-ra ulaflmas› (10-16 μg/dl) ve TSH’n›n <5 IU/ml olmas› beklenir.13T4 ve T3 normal olmas›na karfl›n, TSH düflme-yecek olursa ve kemik yafl›nda gerilik varsa dozun yeter-sizli¤i ya da tedaviye uyum eksikli¤i akla gelmelidir.3
Olgumuz için mental motor hasar kal›c› görünmekte-dir. Ancak hastaya metabolik gereksinimlerini karfl›la-mak için ayn› tedavi plan› uygulanm›flt›r ve rutin muaye-nelerine ça¤r›lm›flt›r. Hasta bebe¤in takibinin her ay ya-p›lmas› uygundur.
Sonuç
Erken yenido¤an döneminde KH’ye iliflkin özgün be-lirti ve bulgular gözden kaçmaktad›r. Bu nedenle efllik eden baz› predispozan özelliklerin ve risk fraktörlerinin dikkatlice sorgulanmas›, tan›n›n mümkün oldu¤unca er-ken konulmas›n› sa¤layabilir. Ek olarak, flüphe duru-munda TSH + T4’e bak›lmas›, tiroide iliflkin patolojileri de¤erlendirmede yard›mc› olacakt›r. Endemik bölgeler-de iyota ba¤l› bozukluklar›n dikkatle izlenmesi ve iyotlu tuz kullan›m›n›n önerilmesi kolay tedavi edilebilir bir so-runu ortadan kald›rabilir.11Yenido¤an tarama program-lar›n›n yayg›nlaflmas›yla, önlenebilir zeka gerili¤i yapan nedenlerden en önemlisi olan hipotiroidinin kötü etkisi tamam›yla ortadan kald›r›labilecektir.
T Teeflfleekkkküürr
Bu olgunun haz›rlanmas›ndaki katk›lar›ndan dolay› Say›n Dr. ‹smail Kas›m’a teflekkür ederiz.
Kaynaklar
1
1.. KKaannnn PP,, JJoocchhaamm JJ.. Hypothyreose, Hyperthyreose und Therapie mit Schilddrüsenhormonen: Einflüsse auf das Sklettsytem. Dtsch Med Wschr
1997; 122: 1392-7. 2
2.. HHuullssee JJAA.. Outcome for congenital hypothyroidism. Arch Dis Child1984; 59: 23-30.
3
3.. DDeellaannggee FF.. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: results and perspectives. Horm Res 1997; 48: 51-61.
4
4.. MMeennddoorrllaa GG,, SSaavvaa LL,, CCaallaacciiuurraa FF,, LLiissii EE,, CCaassttoorriinnaa SS,, VViiggnneerrii RR.. Per-sonality traits and mental prognosis in patients with congenital hypothy-roidism not treated from early life. J Endocrinol Invest1988; 11: 289-95. 5
5.. DDuussssaauulltt JJHH.. Screening for congenital hypothyroidism.Clin Obst Gyn
1997; 40(1): 117-23. 6
6.. RRiivvkkeeeess SSAA,, HHaarrddiinn DDSS.. Cretinism after weekly dosing with levothyro-xine for treatment of congenital hypothyroidism. J Pediatr1994; 125: 147-9.
7
7.. KKuurrddoo¤¤lluu SS,, PPeerr HH,, ÇÇeettiinn NNvvee aarrkk..Konjenital Hipotiroidili 100 Hasta-n›n Belirti ve Bulgular›. XLII. Milli Pediatri Kongresi; 25-28 Haziran 1998; Kongre Kitap盤›, Kayseri.
8
8.. EESSPPEE wwoorrkkiinngg ggrroouupp oonn ccoonnggeenniittaall hhyyppootthhyyrrooiiddiissmm.. Guidelines for neonatal screening programs for congenital hypothyroidism. Horm Res
1994; 41: 1-2. 9
9.. KKiirrkkllaanndd RRTT,, KKiirrkkllaanndd JJLL,, RRoobbeerrssoonn MMCC,, LLiibbrriikk LL,, CCllaayyttoonn GGWW.. Strabismus and congenital hypothyroidism. J Pediatrics1972; 80(4): 648-50.
1
100.. MMaacccchhiiaa PPEE,, LLaappii PP,, KKrruuddee HH vvee aarrkk..PAX8 mutations associated with congenital hypothyroidism caused by thyroid dysgenesis. Nat Genetic
1998; 9(1): 83-9. 1
111.. TTeezziiçç TT.. ‹yot Yetersizli¤i Hastal›klar›n›n Önemi ve Önlenmesi. ‹yot Ye-tersizli¤i ve Hastal›klar› ve Tuzun ‹yotlanmas› Semineri; 20-21.11.1997; Ürgüp-Nevflehir. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›, 1998.
1
122.. GGrraanntt DDBB.. Congenital hypothyroidism: Optimal managemenet in the light of 15 years’ experience of screening.Arch Dis Child1995; 72: 85-89. 1
133.. FFiisshheerr DDAA.. Management of congenital hypothyroidism.J Clin Endocrin Metab1991; 72: 523-9.
141
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say› 3 1998 Gelifl tarihi: 28.03.1998
Kabul tarihi: 31.06.1998 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Dr. Hakan Yaman Akat Sok. No: 26/5 Cebeci 06590 ANKARA Tel: (0532) 267 00 91 Faks: (0312) 363 72 18 e-posta: hyaman@eti.ato.org.tr
