THE USE OF MAGGOT THERAPY IN A PATIENT WITH SACRAL PRESSURE
ULCER RESISTANT TO CONVENTIONAL METHODS - Case Report
KONVANSÝYONEL TEDAVÝYE DÝRENÇLÝ SAKRAL BÖLGE BASI YARASINDA
MAGGOT TERAPÝ UYGULAMASI: Olgu Sunumu
Ilknur Tuðcu1, Ferdi Yavuz1, Ýsmail Safaz1, Engin Araz2, Rýdvan Alaca1, Mehmet Tanyüksel2
1 GATA TSK Rehabilitasyon Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ADB, Ankara, Turkey 2 GATA , Týbbi Parazitoloji BD, Ankara, Turkey
ABSTRACT
Pressure ulcers remain a common complication of spinal cord injury and they are associated with significant mor-bidity and costs. Maggot therapy can be used successfully to treat chronic, long-standing, infected wounds, which have previously failed to respond to conventional treat-ment. Maggot therapy consists of the application of ste-rile species of fly larvae (maggots) at the wound bed. This method has three core beneficial effects on a wound: deb-ridement, disinfection and enhanced healing.
In this case report, we aimed to present the dramatic hea-ling with maggot therapy for a pressure ulcer resistant to conventional wound treatment in a patient with spinal cord injury.
Key words: maggot therapy, bio-debridement, pressure
ulcer
ÖZET
Basý yaralarý halen, spinal kord yaralanmasýnýn yaygýn gö-rülen komplikasyonu olup, ciddi morbidite ve mali kayýp-lara neden olmaktadýr. Maggot tedavisi, daha önce uygu-lanan konvansiyonel tedavilere yanýtýn yetersiz kaldýðý kro-nik, uzun süreli ve enfekte yaralarda baþarýyla kullanýlabi-lir. Maggot tedavisi steril sinek larvalarýnýn (maggot) yara yataðýna uygulanmasý iþlemini içerir. Bu yöntemin yara üzerinde üç esas faydalý etkisi söz konusudur: debridman, dezenfeksiyon ve hýzlý iyileþme.
Bu olgu sunumumuzda, spinal kord yaralanmalý (SKY) bir hastada konvansiyonel yara tedavisi yöntemlerine dirençli bir basý yarasýnda, maggot tedavisi ile elde ettiðimiz dra-matik iyileþmeyi sunmayý amaçladýk.
Anahtar kelimeler: maggot terapi, biyo-debridman, basý
yarasý
GÝRÝÞ
Maggot Terapi (MT) ilk olarak 1500'lerde Ambroise Pare tarafýndan savaþ yaralarýnda kullanýmý ile taným
-lanmýþtýr. 1800'lerde ise askeri cerrahlar MT'nin yaralar
-da koruyucu ve etkin fay-dalarýn-dan bahsetmiþler
-dir1,2,3. MT'nin klinik uygulamada kullanýmý ise 1930'larda William Baer tarafýndan gerçekleþtirilmiþ ve sonrasýnda 1940'larda ABD'de kullanýmý hýzla yaygýn
-laþmýþtýr. Antibiyotiklerin keþfi ve agresif cerrahi deb
-ridman yöntemlerinin geliþimiyle beraber MT yöntemi geri plana itilmiþse de 1990'larda tekrar klinik kullanýmý artmýþtýr2,3,4.
MT, yara bölgesine uygun sayýda yerleþtirilen de
-zenfekte Phaenicia (Lucilia) sericata larvalarý ile biyolo
-jik debridman (biyo-debridman) esasýna dayanan bir yöntemdir. Özel steril ortamlarda üretilen larvalar, nek
-rotik ve enfekte yara dokusu içeren yara yataðýna yerleþ
-tirilip, yaranýn üzeri hidrokolloid örtü ile kapatýlmakta
-dýr. Sonrasýnda günlük takip ve gün aþýrý larva deðiþim
-leri ile yaradaki nekrotik alanlarýn bitimine kadar, teda
-viye devam edilmektedir5.
Merkezimizde basý yaralarýnýn takip ve tedavisinde öncelikle konvansiyonel yara bakým yöntemleri tercih edilmektedir. Basý yarasýnýn, evresi, nekrotik doku veya
Olgu Sunusu / Case Report FTR Bil Der - J PMR Sci 2009;12:93-96
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Ilknur Tuðcu, GATA TSK Rehabilitasyon Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ADB, Ankara, Turkey e-mail: ilknurtugcu@yahoo.com
enfeksiyon varlýðý, yara geniþliði gibi özelliklerine göre uygun pansuman ve yara bakým ürünleri (hidrokolloid
-li, hidrojel-li, gümüþ veya bal içerikli ürünler), mekanik ve kimyasal debridmanlar, konvansiyonel tedavide sýk
-ça kullandýðýmýz yöntemleri oluþturmaktadýr. Yara ba
-kým ekibimiz, basý yaralarýnýn takip ve tedavisi ile spe
-sifik olarak ilgilenmekte ve tüm basý yaralarý için uygun tedavi yöntemlerinin belirlenmesi ve uygulanmasý süre
-cinde görev almaktadýr.
Bu olgu sunumunda spinal kord yaralanmalý (SKY) bir hastada, konvansiyonel yara tedavisine dirençli sak
-ral bölge basý yarasýnda MT uygulamasý ile elde ettiði
-miz hýzlý ve baþarýlý iyileþmeyi sunmayý ve bu tedavi yöntemi ile ilgili çalýþmalarý gözden geçirmeyi amaçla
-dýk.
OLGU SUNUMU
33 yaþýnda SKY erkek hasta, Ocak 2005 tarihinde has
-tanemiz akut spinal bakým (akut spinal kord yaralanma
-sý rehabilitasyonu) kliniðine yatýrýldý. Üç ay önce araç içi trafik kazasý sonucu T5 vertebra korpus fraktürü geliþ
-miþ ve posterior spinal stabilizasyon operasyonu uygu
-lanmýþ olan hastanýn hastanemize kabulünde nörolojik seviyesi T7 Parapleji ASIA-C idi. Hastanýn sakrum böl
-gesinde mevcut olan 3X2 cm boyutlarýndaki evre-3 ba
-sý yara-sý, nöroþirürji yoðun bakým servisinde iken post-operatif 2. günde oluþmuþ idi.
Hastamýza sakral bölgedeki basý yarasýnýn özellikle
-rine uygun konvansiyonel yara tedavisi teknikleri üç ay süre ile uygulanmýþ idi (Resim-1). Yara yataðýnýn yoðun 94
nekrotik ve enfekte alanlar içermesi, fakat yara bölge
-sinde aðrý duyusunun korunmuþ olmasýndan dolayý yo
-ðun mekanik ve cerrahi debridman uygulanamadý. Bu nedenle hastaya MT yani biyo-debridman tedavisi plan
-landý. Steril Phaenicia (Lucilia) sericata larvalarý Gülha
-ne Askeri Týp Akademisi, Týbbi Parazitoloji BD'dan te
-min edilebilmekte ve uygulama uzman hekimlerce ya
-pýlmaktadýr. Hastanýn tedavi onamý alýndýktan sonra, 1-2 günlük larvalar; nekrotik ve enfekte yara dokusu içe
-ren yara yataðýna santimetre kareye 5-10 larva gelecek þekilde yerleþtirilip, yaranýn üzeri hidrokolloid örtü ile kapatýldý. Gözenekli dakron þifon bir bez hidrokolloid örtü üzerine yapýþtýrýcý ya da bantla yapýþtýrýlarak larva
-larýn çevreye daðýlmasý önlendi. Bu kafes benzeri pan
-sumanýn üzerine bir tül konularak nekrotik maddelerin emilip drene edilmesi saðlandý (Resim-2). Bu tül 6-8 sa
-FTR Bil Der - J PMR Sci 2009;12:93-96
BASI YARASINDA MAGGOT TERAPÝ UYGULAMASI, Tuðcu
94
Resim 1. Üç Aylýk konvansiyonel yara tedavisi sonrasý sakral bölge basý yarasýnýn görünümü..
Resim 2. Larva yerleþimi sonrasý hidrokolloid örtü ile yara kapama.
Resim 3. Maggot Terapi uygulamasý sonrasý 72. saatte larvalarýn görünümü..
BASI YARASINDA MAGGOT TERAPÝ UYGULAMASI, Tuðcu
atte bir deðiþtirildi. Larvalarýn bu pansumanýn içinde 48-72 saatlik sikluslarla kalmasý saðlandý. Üçüncü gü
-nün sonunda larvalar dokudan alýndý (Resim-3). Sonra
-sýnda günlük takip ve üç günde bir larva deðiþimleri ile yaradaki nekrotik alanlarýn bitimine kadar, tedaviye de
-vam edildi (Resim-4). Yara yataðýnda tam debridman saðlandýktan sonra hýzlý granülasyon ve iyileþme saðlan
-dý. Üçüncü haftada yaranýn tamamen kapandýðý görül
-dü.
TARTIÞMA
Hastanemizde, basý yaralarýnýn tedavisinde konvansiyo
-nel yara bakým teknikleri daima ilk tercihimizi oluþtur
-makta, ancak dirençli olgularda alternatif yara bakým yöntemlerinden de yararlanmaktayýz.
MT'de yara yataðýna yerleþtirilen Phaenicia (Lucilia) sericata larvalarý, spesifik olarak nekrotik ve enfekte do
-kulara enzimler yardýmý ile biyolojik debridman uygu
-larken, saðlam dokuya zarar vermezler. Ayrýca larvala
-rýn sekresyonla-rýnda, antibiyotik-benzeri ajanla-rýn da varlýðý saptanmýþtýr4,9. Böylece hýzlý ve güvenli bir deb -ridman saðlanmakta ve yara iyileþmesi de belirgin ola
-rak hýzlanmaktadýr. Bizim olgumuzda da yaralarýn nek
-rotik alanlarý çok fazla idi ve mekanik debridman aðrý nedeni ile uygun deðildi. Konvansiyonel yara tedavi yöntemleri ile beklenen sonucun alýnamadýðý olgumuz
-da, MT ile kýsa sürede ve diðer yöntemlere göre daha düþük maliyet ile yaranýn kapatýlmasýný saðladýk.
Sherman ve arkadaþlarýnýn yaptýðý hayvan deneyle
-rinde, larva (maggot) debridman terapisine en uygun si
-nek familyalarýnýn, Calliphoridae ve Sarcophagidae fa
-milyalarý olduðu görülmüþtür6. Bunlardan da fakültatif Calliphorid'ler (Lucilia sericata) MT'de en etkili tür ola
-rak bildirilmektedir. Bunun nedenleri, larvalarýn hýzlý geliþim döngüsüne sahip olmasý, in vitro kullaným ko
-laylýðý, yumurtalarýnýn sterilize edilmesindeki kolaylýk ve larvalarýn iç organlara ilgi duymamasýdýr7,8. Bizim olgu -muzda da tedavide Phaenicia (Lucilia) sericata larvalarý kullanýldý.
Steril larvalar venöz ya da arteriyel komponentli ba
-cak ülserleri, basý yaralarý, yanýklar ve ülsere diyabetik ayak gibi geniþ spektrum içeren tüm enfekte ya da nek
-rotik yaralarda kullanýlabilirler. MT, kolay kanayabile
-cek dokularda, vücut kaviteleriyle ya da iç organlarla iliþkili yerlerde kontrendikedir. Büyük kan damarlarýna yakýn yerlerde de kullanýlmamalýdýr10. Bizim olgumuz -da maggot te-davisi için kontrendikasyon oluþturacak bir durum mevcut deðildi.
Larva terapisinin çeþitli etki mekanizmalarý vardýr. Vistnes ve arkadaþlarý larvalarýn nekrolitik enzimler sal
-gýladýðýný saptamýþlardýr11. Robinson, Simmons ve Pa
-villard kendi ekipleriyle yaptýklarý 3 ayrý çalýþmada larva
-larýn yarayý dezenfekte ettiðini tespit etmiþlerdir. Larva
-lar patojenlere karþý antibiyoterapi etkisi saðlayan en
-zimler salgýlarlar. Ayrýca amonyak salgýlayarak yarada daha alkali ortam oluþtururlar ve bakterilerin geliþimini durdururlar12,13,14. Prete'nin, Livingston'ýn "Maggot active principle" teorisinin etki mekanizmasýný araþtýr
-dýðý çalýþmasýnda; larvalarýn hemolenf ve alimanter sal
-gýlarýnýn (kan ve lenf karýþýmý ile gastrointestinal salgý
-lar) içeriðindeki maddelerin yara iyileþmesi üzerine olumlu etkiler gösterdiði vurgulanmaktadýr. Bu salgýlar, üre, amonyum bikarbonat, allantoin ve bir tür kalsiyum karbonat-pikrik asit karýþýmý içerirler. Larvalar bu salgý
-larýn yardýmý ile epidermal büyüme faktörü (EGF) ve IL-6'yý artýrýrlar. Her iki faktör de fibroblast salgýsýný ar
-týrýr ve fizyolojik olarak da yara iyileþmesini hýzlandý
-rýr15,16.
Maggot tedavisinin yara üzerinde debridman, de
-zenfeksiyon ve yara iyileþmesini hýzlandýrma olmak üzere üç temel etkisi vardýr. Maggotlar yara debridma
-nýný hýzlý ve etkili bir þekilde yaparlar ve saðlam dokuya herhangi bir zarar vermezler. Maggotlar fotofobik can
-lýlar olduðundan, cerrahi olarak eriþilemeyecek en derin dokulara bile penetre olabilirler17. Sherman ve arkadaþ -larý tarafýndan yapýlan; basý yara-larýnýn tedavisinde MT ile konservatif debridman tedavilerinin karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada MT uygulanan yaralarýn %80'inde tam FTR Bil Der - J PMR Sci 2009;12:93-96 95
Resim 4. Ýkinci Maggot terapi uygulamasý (6. gün) sonrasý yaranýn görünümü.
debridman saðlanýrken, konvansiyonel yöntemlerle te
-davi edilen yaralarýn sadece %48'inde tam debridman saðlanmýþ olduðu bildirilmiþtir. Bunun yanýnda MT ile yara geniþliðinde de azalma görülürken, diðer tedaviler süresince yara geniþliðinde artma görülmüþtür. MT'si
-nin diðer konvansiyonel yöntemlere göre daha etkin ol
-duðu bildirilmiþtir18. Bizim olgumuzda da üç ay sürey -le konvansiyonel tedavi yöntem-leri uygulanmasýna rað
-men iyi yanýt alýnamadý ancak MT ile hýzlý ve etkili bir iyileþme saðlandý. Literatürde larvalarýn kullanýmýna baðlý gösterilmiþ herhangi bir yan etki bulunmamakta
-dýr. Bizim olgumuzda da MT esnasýnda ve sonrasýnda hiç bir yan etki gözlenmedi.
Basý yaralarýnýn debridmaný ve tedavisi günümüzde halen ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bize göre cerrahýn ulaþamadýðý nekrotik alanlara ulaþabilme
-si, gereksiz canlý doku debridmanýný önleme-si, yara iyi
-leþmesini hýzlandýrýcý etkileri, antibakteriyel etkileri ve yan etkileri olmamasý göz önüne alýndýðýnda MT basý yaralarýnýn tedavisinde uygun bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1. Sherman RA. Maggot Therapy for Foot and Leg Wo-unds. Teaching Review. Lower Extremity Wounds 2002;1:135-42.
2. Husain ZS, Fallat LM. Maggot Therapy for Wound Deb-ridement in a Traumatic Foot-Degloving Injury: A Case Report. J Foot&Ankle Surg 2003;42: 371-6.
3. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatology 1999;38:623-7.
4. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Rep Reg 2002;10:208-14.
5. Sherman RA. A new dressing design for treating pressu-re ulsers with maggot therapy. Plast Reconstr Surg 1997;100:451-6.
6. Sherman RA, Hall MJR, Thomas S. Medicinal maggots: An ancient remedy for some contemporary afflictions. Annu Rev Entomol 2000;45:55-81.
7. Courtenay M, Church JCT, Ryan TJ. Larva therapy in wo-und management. J R Soc Med 2000;93:72-4.
8. Church JCT. The traditional use of maggots in wound healing, and the development of larva therapy (biosur-gery) in modern medicine. J Altern Complement Med 1996;2:525-7.
9. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003;26:446-51.
10. Thomas S, Jones M, Shutler S, Andrews A. Wound care. All you need to know about maggots. Nurs Times 1996;92:63-6,68,70.
11. Vistnes LM, Lee R, Ksander GA. Proteolytic activity of blowfly larvae secretions in experimental burns. Surgery 1981;90:835-41.
12. Robinson W, Norwood VH: Destruction of pyogenic bacteria in the alimentary tract of surgical maggots imp-lanted in infected wounds. J Lab Clin Med 1934;19:581-6.
13. Simmons SW: A bactericidal principle in excretions of surgical maggots which destroys important etiological agents of pyogenic infections. J Bacteriol 1935;30:253-67.
14. Pavillard ER, Wright EA: An antibiotic from mag-gots. Nature 1957;180:916-7.
15. Livingston SK. The therapeutic active principle of mag-gots. J Bone Joint Surg Am 1936;18:751-6.
16. Prete PE. Growth effects of Phaeniccia sericata larval extracts on fibroblasts: mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sci1997; 60:505-10.
17. Wollina U, Liebold K, Schmidt W-D, Hartmann M, Fass-ler D. Biosurgery supports granulation and debride-ment in chronic wounds clinical data and remittance spectroscopy measurement. Int J Dermatol 2002;41:635-9.
18. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Re-pair Regen 2002;10:208-14.
BASI YARASINDA MAGGOT TERAPÝ UYGULAMASI, Tuðcu
96
