T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİM DALI
TERM GEBELERDE İNTRAPARTUM FETAL ZAYIFLIĞIN ÖNGÖRÜSÜNDE SEREBROPLASENTAL ORANIN YERİ
DR. BURCU UÇAR
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. M. SAİT YÜCEBİLGİN
İZMİR 2020
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİM DALI
TERM GEBELERDE İNTRAPARTUM FETAL ZAYIFLIĞIN ÖNGÖRÜSÜNDE SEREBROPLASENTAL ORANIN YERİ
DR. BURCU UÇAR
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. M. SAİT YÜCEBİLGİN
İZMİR 2020
ÖNSÖZ
Kadın Hastalıkları ve Doğum alanındaki uzmanlık eğitimim süresince, değerli bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, bu uzmanlık alanını sevmemde ve yetişmemde büyük katkıları olan sayın hocalarıma, değerli uzman abi ve ablalarıma, çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, klinik hemşire ve personellerine; en çok da yıllardır desteklerini üzerimden esirgemeyen, sayelerinde bugünlere gelebildiğim değerli ailem, canım annem, biricik kardeşim ve meslektaşım, idolüm canım babama en içten dileklerimle teşekkür ederim.
Dr. Burcu UÇAR İzmir, 2020
iv İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ………... iii İÇİNDEKİLER ……….. iv ÖZET ……….... v TABLOLAR LİSTESİ ………... vi
ŞEKİLLER LİSTESİ ………...…… vii
KISALTMALAR .……….... viii
1. GİRİŞ ………...………… 1
2. GENEL BİLGİLER ……… 3
2.1 Doğum Eylemi ………. 3
2.2 İntrapartum fetal distress, kötü neonatal sonuçlar ………...……….. 4
2.2.1 Fetal distress tanımı ……….. 4
2.2.2 Etiyoloji ………..……… 5
2.2.3 Patofizyoloji ………...…… 5
2.2.4 Neonatal sonuçlar ……….. 6
2.2.5 Tanı ………. 8
2.3 Elektronik fetal monitorizasyon ……….. 10
2.4 Doppler Ultrasonografi ………. 14
2.4.1 Temel Tanımlar ………...……… 14
2.4.2 Doppler ölçümleri ………...……… 18
2.4.3 Obstetride Doppler Ultrasonografi ………...……… 21
3. GEREÇ VE YÖNTEM ………. 27 4. BULGULAR ……….. 30 5. TARTIŞMA ………...……… 34 6. SONUÇ VE ÖNERİLER ……….. 36 7. KAYNAKLAR ……….. 37 8. EKLER ………...……… 41
v
ÖZET
Amaç: Doğum eyleminin latent fazındaki serebroplasental oran ölçümü ile intrapartum fetal zayıflık riski olan AGA fetusların ve olası obstetrik müdahalelerle ilişkisinin saptanması amaçlanmaktadır.
Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda Haziran 2019- Ocak 2020 tarihleri arasında, 37-42 gestasyonel haftalar arası, travayın latent fazında ( servikal dilatasyon ≤ 4cm), maternal ek hastalık ve fetal büyüme kısıtlılığı olmayan(AGA), bilinen fetal anomalisi olmayan tekiz gebeler çalışmaya dahil edilmişti. Tek bir deneyimli uzman doktor tarafından klinik ultrasonu olan Samsung Medison H60 ultrason cihazı kullanılarak hastalar değerlendirildi. Ultrason ile bakılan tüm gebelerin fetal biyometrileri, umblikal ve orta serebral arter doppler parametreleri kaydedildi. Ayrıca maternal yaş, beden kitle indeksi, gravide, parite, başvurudaki gestasyonel hafta, doğum şekli , fetal kalp hızı anormallikleri (kardiyotokogram), mekonyumlu amniyon mayi saptanması, fetal distress saptanana kadar geçen travay süresi, doğum kilosu, neonatal kord arterial pH ve baz açığı, fetal 1. ve 5. dakika APGAR skoru, neonatal yoğunbakım ünitesi ihtiyacı diğer parametreler olarak kaydedildi. Olguların doğum süreci, rutin ulusal protokollerle yönetildi. Doğum sonrasında parametrelerin, intrapartum fetal distress yada kötü neonatal sonuçlar ile ilişkisi değerlendirildi.
Bulgular: SPO değeri 1’in veya 5 persantilin altında olan ve olmayan olgular karşılaştırıldığında; yaş, VKİ, gestasyonel hafta, APGAR 1. ve 5. dakika değerleri, kan gazı pH ve baz açığı değerleri, fetal ağırlık, yenidoğan yoğunbakım ünitesi ihtiyacı, parite, doğum şekli açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. SPO değeri 1’in veya 5 persantilin altında olan ve olmayan olgular ile intrapartum izlemde NST anormalliği varlığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilmedi.
Sonuç: Komplike olmayan term gebeliklerde doğumun latent fazında serebroplasental oran değerlendirilmesi , intrapartum fetal zayıflık ya da kötü neonatal sonuçların öngörüsünde faydalı değildir.
vi
TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. Fetal distress Etiyolojisi
Tablo 2. Asfiksi ilişkili fetal ve neonatal sonuçlar Tablo 3. Fetal değerlendirme teknikleri
Tablo 4. Fetal kalp hızı paternleri tanımları Tablo 5. Fetal kalp hız paternleri
Tablo 6. Obstetride doppler ölçümü yapılan başlıca damarlar Tablo 7. Olguların parite bilgileri
Tablo 8. Olguların sosyodemografik, intrapartum ve neonatal verileri Tablo 9. SPO değeri 1’in altında olan ve olmayan olguların karşılaştırılması
Tablo 10. SPO değeri 5 persantil altında olan ve olmayan olguların karşılaştırılması
Tablo 11. SPO değeri 1’in altında olan ve olmayan olgular ile nst anormalliği varlığının karşılaştırılması
vii
ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1: Friedman doğum eğrisi
Şekil 2. İnsonasyon açısının doppler akım eğrisi üzerine etkisi Şekil 3. Sürekli ve kesintili akım doppler mekanizmaları
Şekil 4. Farklı değerlerdeki parametrelerin doppler görüntüsüne etkisi Şekil 5. PRF değerlerinin doppler akım eğrisi üzerindeki etkisi Şekil 6. Süpürme hızı değerinin akım eğrisi üzerindeki etkisi Şekil 7. Doppler akım eğrisi
Şekil 8. Umblikal arterin, gebeliğin ilerleyen aylarına göre akım paternlerinin değişimi Şekil 9. Orta serebral arterin, gebeliğin ilerleyen aylarına göre akım paternlerinin değişimi Şekil 10. MCA PI değerinin gebelik haftasına göre değişimi
viii
KISALTMALAR MCA: Midserebral arter
UA: Umbilikal arter KTG: kardiyotokogram
EFM: elektronik fetal monitorizasyon SPO: Serebroplasental oran
PI: Pulsatil indeks RI: Rezistans indeks FKA: Fetal kalp atışı SAT: Son adet tarihi
PRF: Hız skalası/puls tekrarlama frekansı S/D: Sistol-diyastol oranı
BE: Base excess, baz açığı PO2: Oksijen basıncı
PCO2: Karbondioksit basıncı
YDYBÜ: Yenidoğan yoğun bakım ünitesi
SGA: small for gestational age, gestasyonel yaşına göre küçük fetus AGA: appropriate for gestational age, gestasyonel yaşına uygun fetus NE: Neonatal ensefalopati
HİE: Hipoksik iskemik ensefalopati NST: Nonstres test
1
1.GİRİŞ
İntrapartum periyod, gebelik süresince fetoplasental ilişkinin en önemli olduğu dönemdir. Uterin kontrasiyonların süre ve amplitüdünün artmasıyla, uterin arter kan akımında %60’lık azalma meydana gelir ve azalan plasental perfüzyon, fetal hipoksiye neden olabilir (1). Fetal hipoksi önemli ve ciddi neonatal sonuçlarla ilişkilidir. Fetal gelişim geriliği, intrapartum zayıflığın major risk faktörü olsa da; bir kısım normal gelişimli fetusun da (AGA, Appropriate for gestational age), intrapartum yüksek riske ve kötü neonatal yada obstetrik sonuçlara sahip olduğu bilinmektedir. Bu nedenle AGA olarak izlenen fetusların gözden kaçmaması ve olası nedenlerin aydınlatılıp uygun stratejilerin belirlenmesi gerekmektedir (2). Doğum sürecinde hipoksi yaşanan bebeklerin yaklaşık %60 kadarında bilinen bir antenatal risk faktörü bulunamaması, intrapartum hipoksi komplikasyonuna yatkın bebeklerin öngörülmesinin güçlüğünü ve önemini vurgulamaktadır. Fetal distress, geleneksel olarak hipokside olan fetusu tanımlar. American Congress of Obstetrcians and Gynecologist (ACOG) fetal distres tanımının net olmaması ve fetal distress tanısı konmuş hastalarda doğum sonrası distress bulgusu rastlanmaması nedeniyle bu tanımı değiştirmiş, yerine ‘’ güven vermeyen fetal durum ‘’ tanımını önermiştir. Fakat klinik pratikte halen fetal distress tanımı kullanılmaktadır.
Elektronik kardiyotokogram (KTG), myometrium kasılmaları ile fetus kalp frekansının (bu EKG’ deki iki R arasındaki zamandır) senkron olarak kaydedilmesidir. KTG, fetal hipoksiyi saptar; fakat yapılan araştırmalarda KTG’ın sık kullanımıyla neonatal kötü sonuçların azalmadığı, operatif vajinal yada sezaryen doğum oranlarının arttığı bildirilmiştir. Bu durum, KTG’ın pozitif prediktif değerinin düşük olmasıyla açıklanabilir (3). Bu da KTG’nin intrapartum fetal durumu yansıtmada tek başına yeterli olmadığını göstermektedir. İntrapartum doppler USG, fetal kalp atımındaki patofizyolojik mekanizmaları değerlendiren noninvaziv bir metoddur. Akut ve kronik hipokside fetus, kardiyak outputu vital organlara dağıtır. Kanın beyne redistribüsyonuyla , orta serebral arter pulsatilite indeksi düşer. Ayrıca hipokside umblikal arter pulsatilite indeksi artar. Orta serebral arter ve umblikal arter PI’ leri oranlanarak serebroplasental oran (SPO) elde edilir. Yapılan çalışmalarda düşük SPO değerlerinin, operatif doğum, neonatal yoğunbakım ünitesi ihtiyacı, düşük doğum ağırlığı, mekonyumlu amniyon mayi, güven vermeyen fetal kalp hızı traseleri, neonatal düşük APGAR ve perinatal mortalite gibi kötü sonuçlarla ilişkili olduğu saptanmıştır (4). SPO’nun
2
ayrı ayrı UmA ve MCA komponentlerine göre, kötü perinatal sonuçları öngörmede tek başına daha başarılı olduğu bildirilmiştir (5).
Bu çalışmada kriteleri karşılayan ve travay nedeniyle yatışı yapılan term gebelerde, latent fazdaki fetal serebroplasental oran ölçümü ile intrapartum fetal zayıflık riski olan AGA fetusların ve olası obstetrik müdahalelerle ilişkisinin saptanması amaçlanmaktadır. Konu ile ilgili yapılmış ulusal düzeyde çalışmaların azlığı nedeniyle bu alanda çalışma yapan diğer araştırmacılara yardımcı olacağı düşünülmüştür.
3
2.GENEL BİLGİLER 2.1 Doğum Eylemi
Normal vajinal doğum sırasında, düzenli ve etkin uterus kasılmaları, serviks effasman ve dilatasyonunu sağlayarak, fetüsün iniş ve nihayetinde doğumuna olanak sağlar. Anormal doğum, distosi, ilerlemeyen travay terimleri, spontan vajinal doğum yapan kadınların çoğunda görülen, geleneksel fakat kesin olmayan terimlerdir. Bu doğum anomalilerini ilerleme ya da arrest bozuklukları olarak tanımlamak daha yerinde olacaktır.
Her ne kadar doğumun normal bir şekilde ilerleyip ilerlemediğini belirlemek, intrapartum bakımın temeli olsa da; doğumun başlangıcını ve progresyonunu etkileyen faktörleri değerlendirmek önemli yere sahiptir.
1950’li yıllarda Friedman, New York’taki Sloane hastanesine başvuran 500 nullipar ve 500 multipar kadının doğum progresyonunu değerlendirerek, kendi eğrisini elde etti. Ayrıca doğumun normal progresyonu için kriterler belirlendi ve bu kriterler doğumun değerlendirilmesi ve yönetiminde on yıllarca kullanıldı.
Şekil 1: Friedman doğum eğrisi
(A: latent faz, B: akselerasyon fazı, C: maksimum çıkış fazı, D: deselerasyon fazı, E: ikinci evre)
4
Doğumun Evreleri:
Birinci evre: Eylemin başlangıcından tam servikal açıklığın elde edildiği zamana kadar geçen süredir. Latent ve aktif fazdan oluşur.
Latent faz: Doğumun birinci evresinde, servikal dilatasyonun 3-4 cm olana kadar geçen süredir. Nulliparlarda ortalama 8-9 saat sürer. 20 saati aşmaması gerekir. Multiparlarda ise ortalama 5-6 saat sürerken; 14 saati aşmaması gerekir.
Aktif faz: 3-4 cm dilatasyonla başlar. 3’e ayrılır: 1) Akselerasyon fazı
2) Maksimum çıkış fazı 3) Deselerasyon fazı
İkinci evre: Tam servikal açıklıktan, fetal ekspulsiyona kadar geçen süredir. Maternal ıkınma yetersiz olduğunda bazı klinisyenler ikinci evreyi pasif (aktif maternal ıkınmanın başlamasına kadar geçen süre) ve aktif (aktif matrnal ıkınmayla doğum arası süre) faza ayırır.
Üçüncü evre: Fetal ekspulsiyondan, plasental ekspulsiyona kadar geçen süredir.
Dördüncü evre: Pplasentanın ayrılmasından sonraki 1-2 saatlik dönemdir. 4 saate kadar uzayabilir. Erken postpartum iyileşme dönemi olarak adlandırılır.
Bununla birlikte, 21. yüzyılda doğum eylemindeki gebelerden toplanan veriler, obstetrik ve anestezi uygulamalarındaki değişikliklerin ve ayrıca son 10 yıldaki gebelerin kendilerinin, doğumdaki progresyonda değişikliklere yol açtığını göstermektedir. Bu nedenle Friedman kriterleri revize edilmiştir. Günümüzde, doğum eyleminin ilk evresinin aktif fazının, serviksin 5 ila 6 cm dilate olana kadar başlamayacağına, normal doğumdaki servikal dilatasyonun, saatte 1 cm'den daha yavaş olabileceğine ve servikal dilatasyonun lineer olmayıp hiperbolik patern gösterdiğine inanılmaktadır.
2.2 İntrapartum Fetal Distress, Kötü Neonatal Sonuçlar 2.2.1 Tanım
Fetal distress, fetusun intrauterin yada intrapartum dönemde hipoksik durumda olması olarak tanımlanmaktadır. ACOG fetal distress tanımının net olmaması ve tanı konmuş olgu
5
larda postpartum dönemde distress bulgusu saptanmaması nedeniyle bu tanımı değiştirmiş ve yerine ‘’ güven vermeyen fetal durum ‘’ tanımını önermiştir. Fakat klinik pratikte hala fetal distress terimi kullanılmaktadır. (6)
2.2.2 Etiyoloji
Tablo 1. Fetal distress Etiyolojisi
Maternal Faktörler Plasental Faktörler Fetal faktörler -Mikrovasküler iskemi
(preeklampsi, diyabetes) -Düşük oksijen taşınımı (ciddi
anemi)
-Akut kanama (plasenta previa, ablasyo plasenta)
-Şok ve akut enfeksiyon -Uteroplasental kan akımı
tıkanıklığı
-Uygunsuz sistemik dolaşım (konjenital/edinsel kalp hastalıkları)
-Umblikal kan akımı tıkanıklığı -Plasental disfonksiyon -İntrauterin enfeksiyon -Vasküler hasar -Kord kompresyonu (prolapsus, oligohidramnios) -Çoğul gebelik (prematürte,
TTTS) -Postmatürite -Konjenital anomaliler -Enfeksiyon -İntratuterin gelişim kısıtlılığı 2.2.3 Patofizyoloji
Akut intrapartum fetal distress: Oksijen yokluğunda fetusta anaerobik glikoliz devreye girer ve bu durum laktik asit ve pürivik asit birikimine yol açarak metabolik asidoza neden olur. Metabolik asidozda hidrojen iyonları stimüle olur ve fetal kalpte nodları deprese ederek irregüler fetal ritme neden olur. Ayrıca respiratuar asidoz, intestinal peristaltizmi arttırarak ve anal sfinkter relaksasyonuna neden olarak mekonyum deşarjına sebebiyet verir.
Kronik inrapartum fetal distress: Plasentaya zayıf uterin arter kan akımından dolayı fetal pulmoner ve renal sisteme yetersiz kan akımı olur. Bu da fetal hipoksi ve asidoza yol açar. İntrauterin gelişim gerililiğine neden olur.
Gebelik sürecinde fetusa gerekli oksijen ve besin öğelerinin ulaştırılması, sağlıklı bir plasenta ve umblikal ven yoluyla olur. Doğum sürecinde uterin kontraksiyonlar ile plasental
6
akım hızı %60’a kadar azalabilmekte ve bu durum fetusta geçici bir hipoksemiye yol açmaktadır. Sağlıklı bir fetüs bu hipoksemiyi tolere eder.
İntrapartum süreçte asfiksiye yol açan 4 temel neden vardır;
1. Plasentanın maternal yüzünde uygunsuz perfüzyon ( ağır maternal hipotansiyon, aortokaval kompresyon)
2. Plasenta içindeki gaz alışverişinin kesilmesi ( ablasyo plasenta) 3. Umblikal kan akımında kesinti (kord kompresyonu)
4. Fetusun uterin kontraksiyonlarla oluşan geçici hipoksileri tolere edememesi (anemik yada gelişim kısıtlılığı olan fetüs)
Asfiksiye ( hipoksik asidemi) uzun süreli maruziyet hipoksi, hiperkapni ve metabolik asidoza yol açmaktadır. Bu durum kötü neonatal sonuçların temelini oluşturmaktadır. Metabolik asidoz doğumların %2’sinde görülmekle beraber, bebeklerin bir kısmında herhangi bir sekele rastlanmazken; bir kısmında neonatal ensefalopati benzeri uzun dönem komplikasyonlar görülebilir.
Asfiksinin fetusa etkisi, gelişmekte olan fetal santral sinir sisteminin hangi dönemde ve hangi şiddette maruz kaldığıyla ilişkilidir. Term fetuslarda hasar genellikle serebral korteks ve subkortikal beyaz cevherde olur. Ana serebral arter akım alanları geçişlerindeki sınır alanlar (watershed) özellikle risk altındadır. Bu bölgedeki hasarlar ekstremitelerin proksimal kısımlarındaki patolojilerle ilişkilidir. Orta şiddette hipoksemik süreçler daha çok alt ekstremiteleri etkilerken, daha ağır süreçlerde üst ekstremiteler de etkilenebilmekte ve uzun dönemde kuadripleji, görsel ve kognitif fonksiyonlarda kayba yol açmaktadır. Preterm fetuslar perfüzyondaki azalmaya daha hassastırlar.
2.2.4 Neonatal Sonuçlar
Neonatal ensefalopati, 35 hafta üzeri gestasyonel yaşa sahip, postpartum erken dönemde bilinç bozukluğu, nöbet, solunum sıkıntısı , kas tonusunda ve reflekslerde azalma gibi belirtilerin gözlendiği durumdur. İnsidansı 3.8/1000’dir. Neonatal ensefalopatinin hipoksik süreç sonucunda ortaya çıkması hipoksik iskemik ensefalopati olarak adlandırılır.
7
Bunun insidansı 1.9/1000’dir. HİE olgularının %19’unun intrapartum dönemdeki hipoksiye bağlı olduğu saptanmıştır.
ACOG neonatal ensefalopatinin %69 antepartum, %25 antepartum ve intrapartum, %4 intrapartum kaynaklı olduğunu bildirmektedir. Sonuç olarak neonatal ensefalopatinin az bir kısmı intrapartum süreçlere bağlanmaktadır.
Hafif HİE’de uzun dönem komplikasyon görülmezken; orta HİE’de %10 ölüm, %30 uzun dönem komplikasyon; ağır HİE’de %60 ölüm ve %100 uzun dönem komplikasyon görülür.
Perinatal asfiksi: APGAR skoruyla tanı konur. Hafif asfikside ağlama stimüle edilir, temiz havayolu sağlanır, oksijen desteği yapılır. Ilımlı asfikside endotrakeal entübasyon yapılırken, şiddetli asfikside buna eksternal kardiyak masaj, intravenöz ilaçlar ve monitorizasyon eklenir.
ACOG, 2014 yılında neonatal ensefalopati nedenlerini kategorize etmek amacıyla bazı kriterleri içeren bir çalışma yayınlamıştır. Bu rapora göre ;
1) Akut peri-intrapartum nedene bağlı olduğunu düşündüren major neonatal belirtiler:
A- 5. ve 10. dakikada APGAR skorunun 5’in altında olması
B- Fetal umblikal arterde saptanan asidemi
- pH 7.0 ın altında veya baz açığı 12mmol/L ve üstünde ya da her ikisi - Eğer pH 7.2 ve üstündeyse NE ye HİE nin yol açması düşük ihtimaldir
- pH için net bir eşik değer yoktur. pH düştükçe HİE ihtimali kuvvetlenir. Çok düşük pH değeri ile doğan birçok yenidoğanda NE görülmemektedir. Ayrıca düşük pH iskemik olayın başlangıç zamanını kesin olarak belirlemede yardımcı değildir.
C- MR gibi görüntüleme yöntemleri ile saptanan hipoksiye bağlı akut beyin hasarı gösterilmesi
D- HİE ile uyum gösteren multisistemik organ yetmezliği (renal, hepatik, gastrointestinal , hematolojik, kardiyak patolojiler gibi )
8
2) İntrapartum asfiksiye spesifik olmayan ancak destekleyen faktörler:
A-Doğumdan hemen önce veya doğum anında olan belirgin hipoksik/iskemik olay varlığı (Rüptüre uterus, ablasyo plasenta, umblikal kord prolapsusu, amniyon mayi embolisi , maternal kardiyovasküler kollaps, ciddi fetomaternal hemoraji)
B- Akut peripartum / intrapartum bir olaya işaret eden fetal kalp hızı monitorizasyonu bulgusu -Kategori 1 FHR paterninin aniden kategori 3’e dönmesi National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) kılavuzuna göre akut intrapartum hipoksik iskemik olaya işaret etmektedir.
C-Nöro-görüntüleme yöntemleri ile akut peri/intra partum olayla ilişkilendirilebilecek görüntü paternleri varlığı
D-Gelişme geriliği,plasental yetmezlik-infeksiyon , maternal enfeksiyon,fetomaternal hemoraji gibi olası diğer sebeplerin dışlanması
3) Gelişimsel nihai sonucun Spastik quadripleji ya da Diskinetik serebral palsi olması
önemlidir: Akut intrapartum hipoksik süreçler nedeniyle gelişen serebral palsi altgrupları genellikle bu ikisidir. Diğer CP subgruplarının etiyolojisi genellikle farklıdır.
Tablo 2. Asfiksi ilişkili fetal ve neonatal sonuçlar Metabolik asidoz
Nekrotizan enterokolit, intrakraniyal hemoraji, renal hasar Yenidoğan konvülziyonları
Serebral palsi
Neonatal ensefalopati Ölü doğum/ neonatal ölüm
9
2.2.5 Tanı
Tablo 3. Fetal değerlendirme teknikleri Fetal hareket sayımı
Kardiyotokografik teknikler o Nonstress test
o Nonstress test ve amniyotik sıvı volümü ölçümü o Kontraksiyon stress test
Sonografik teknikler o Biyofizik profil
o Amniyotik sıvı volüm ölçümü o Doppler velosimetri
Gözlemsel çalışmalar, yüksek riskli gebeliklerin izlenmesi için nonstress testi (NST), kontraksiyon stress testi (CST) ve biyofiziksel profil skorunun (BFP) kullanımını tanımlamış olsa da, yöntemlerin detaylı incelenmesi ve birbirine üstünlüğü çalışmalarda net bir şekilde açığa kavuşmuş değildir.
Gebelik süresince risk faktörleri açısından detaylı anamnez, düzenli gebelik izlemi, fetal hareket izlemi ilk basamakta atlanmaması gereken unsurlardır.
Fetal distressin klinik prezentasyonları; fetal kalp atım anomalileri, mekonyumlu amniyotik sıvı ve fetal hareketlerde azalma olarak karşımıza çıkar. Normal fetal hareket 12 saatte 30-100 harekettir. 12 saatte 10’dan az fetal hareket fetal hipoksinin önemli göstergelerindendir.
Klinik pratikte ultrason ile değerlendirme, biyofizik profil bakılması, amniyosentezle çeşitli belirteçlerin tespiti, perkütan umblikal kan örneklemesi yöntemleri, kullanım açısından azalan sıklıkla sayılabilir.
Düşük plasental fonksiyonu gösteren parametreler;
- düşük idrar östriolü ( 24 saat idrarda östriol<10 mg olması yada seri ölçümlerde %30’luk düşüş saptanması )
10
- plasental prolaktinin <4 mg/L olması
- gebelik spesifik B1 glikoproteinin <100 mg/L olarak sayılabilir.
Biyofizik profilde 4-7 puan arası şüpheli fetal hipoksiyi gösterirken; 3 puanın altında fetal distressi gösterir.
Doğum eylemi sürecinde, altın standart takip aracı olarak elektronik fetal kalp atım hızı monitorizasyonu ( kardiyotokogram, KTG ) kullanılmaktadır. KTG, elektronik yoldan, uterus kontraksiyonları ile fetus kalp frekansının (EKG' deki iki R arasındaki dilim) senkronize kaydedilmesidir.
KTG’de fetal kalp atım anomalileri olarak taşikardi (>160 bpm), bradikardi (<100 bpm), geç veya variabl deselerasyonlar görülebilir.
Fetal hipoksiyi tespit etmede KTG’ nin yaygın kullanımı serebral palsi insidansını azaltamamıştır. Bu durum KTG’ nin düşük pozitif prediktif değere sahip olmasına ve doğru seçilmiş hasta gruplarına uygulanamamasına bağlı olabilir. Ayrıca KTG ile elde edilen verilere dayanarak fetal hipoksi şüphesiyle sezaryen doğum uygulama sıklığı artmış ve sonuç olarak olguların önemli kısmının hipoksi ile ilişkili olmadıkları gösterilmiştir.
Güncel obstetrik bakım ve takip standartlarındaki bu sıkıntılar, doğum sürecinde hipoksiye girmesi muhtemel fetusların öngörülmesinde yararlı bir modaliteye ihtiyaç doğurmuştur.
2.3 Elektronik Fetal Monitorizasyon
1960’lı yıllardan beri kullanılmakta olan fetal kardiyak monitorizasyon, eksternal ve internal yöntemlerle yapılabilmektedir. İnternal monitorizasyon invaziv ve zor olması nedeniyle günümüzde neredeyse kullanılmaktadır.
Uterin kontraksiyonlar sırasında fetoplasental dolaşımda oluşan yaklaşık %60’lık düşüş perfüzyonda ani düşüşe sebebiyet vererek, fetusta adaptasyon mekanizmaları işleyemeden asit baz dengesini bozar. Bu durum da, sempatik/parasempatik sinir iletimi aracılığıyla fetal kalp hızında değişikliğe yol açar. Bu nedenle fetal kalp hızı monitorizasyonu fetusun o anki asit baz dengesi hakkında önemli bilgiler sağlar (7).
11
Doğum eyleminde yakın kalp hızı monitorizasyonun erken müdahale şansı yaratarak kötü sonuçları önlemede büyük yarar sağlayacağı düşüncesiyle, sürekli monitorizasyon tüm dünyada yaygınlaşmıştır.
Tüm bunlara rağmen yapılan çalışmalarda sürekli monitorizasyonun, uzun dönem fetal mortalite ve morbidite oranlarında değişiklik sağlayamadığı; ayrıca yüksek yanlış pozitiflik oranı nedeniyle operatif doğum yada sezaryen doğum oranlarında artışa neden olduğu saptanmıştır (8).
Fetal kalp hızı izlemlerinin yorumlanmasında gözlemciler arası yüksek farklılık olmasınedeniyle ACOG, Maternal-Fetal Tıp Derneği (SMFM) ve Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Enstitüsü (NICHD), elektronik fetal izlemenin tanımlarını ve yorumunu standartlaştırmak ve yönetim kılavuzları geliştirmek amacıyla bir çalışma yayınladı. Fetal kalp hızı paternleri 1,2,3 olarak kategorize edilerek incelendi.
Tablo 4. Fetal kalp hızı paternleri tanımları
Variabilite Ortalama kalp kalp hızında irregüler amplitüd ve frekansta değişim lerin olmasıdır. 10 dakikalık izlemler yapılır.
o Yok: amplitüd belirlenemesi
o Minimal: dakikada 0-5 atımlık amplitüd değişkenliği o Orta: dakikada 6-25 atımlık amplitüd değişkenliği o Belirgin: dakikada >25 atımlık amplitüd değişkenliği
Bazal hız Periyodik değişiklikler, belirgin variabilite periyodları,dakikada 25 atımdan daha fazla değişen segmentler olmadan 10 dakikalık izlem boyunca 0-5 arası atımların ortalamasıdır.
o Bradikardi: dakikada 110 atımın altında olması o Normal: dakikada 110-160 atım
o Taşikardi: dakikada 160 atım üstü
Akselerasyon 32. hafta öncesinde 10 saniyeden fazla süren, 10 atımlık artışlar; 32 . hafta sonrasında 15 sn süren 15 atımlık artışlar olarak tanımlanır. Uzamış akselerasyon: 2-10 dk süren akselerasyondur.
Akselerasyon 10 dk’dan fazla sürüyorsa bazal hız değişimi olarak değerlendirilir.
12
Geç deselerasyon Uterin kontraksiyonla ilişkili olarak bazal hızda kademeli düşüş ve geri dönüş olarak tanımlanır. Deselerasyonun başlangıç, dip ve dü zelme dönemi, kontraksiyonun başlangıç, pik ve düzelme dönemle rinden sonra görülür.
Erken deselerasyon Deselerasyonun en dip noktasıyla kontraksiyonun pik yapması aynı zamandadır.
Variabl deselerasyon Dakikada 15 atımdan fazla, 15 sn-2 dk arası süren, kontraksiyonlar la düzenli ilişkisi olmayan deselerasyonlardır.
Uzamış deselerasyon Dakikada 15 atımdan fazla, 2-10 dk arası süren deselerasyonlardır. 10 dk’dan uzun deselerasyonlar bazal hız değişim olarak değerlen dirilir.
Tablo 5. Fetal kalp hız paternleri
Kategori 1 Bazal hız: 110-160 atım/dk Orta variabilite
Geç yada variyabl deselerasyonlar yok Erken deselerasyon olabilir/yok Akselerasyon olabilir/yok
Kategori 2 Kategori 1 ve 3 sınıfına girmeyen tüm kalp hızı paternleridir. Variabilite kaybı olmadan geç deselerasyon olması
Fetal taşikardi
Variabilite kaybı olmadan variabl deselerasyon olması Deselerasyon olmadan variabilite kaybı
Variabilite kaybı olmadan bradikardi/uzamış deselerasyon Kategori 3 Variabilitenin olmamasının yanı sıra;
o Tekrarlayan geç deselerasyonlar o Tekrarlayan variabl deselerasyonlar
o Bradikardi seçeneklerinden birinin olması ya da
13
Geç yada variabl deselerasyonlara tekrarlayan denebilmesi için 20 dk lık izlemde uterin kontraskyionların %50’sinde görülmesi gerekir.
Kategori 1; normal olarak kabul edilir. Metabolik asidemi yoktur. Kontinü EFM yapılabilir ya da maternal ve fetal durumlar stabilse 30 dakikalık ara verilebilir. ACOG kategori 1 olup düşük riskli gebelere, doğumun 1. evresinde 30 dk da bir, 2. Evresinde 15 dk da bir izlem önermiştir. Kategori 1 olup yüksek riskli gebelere doğumun ilk evresinde 15 dk da bir, ikinci evresinde 5 dk da bir izlem önermiştir.
Kategori 3; fetal hipoksik asidemi ve neonatal kötü sonuçların yüksek riskte olduğu gruptur. Resüsitatif girişimlerden sonra kalp hızında düzelme olmazsa doğum kuvvetle düşünülmeli-dir.
Kategori 2 ve 3’te fetal skalp stimulasyonu, in utero resüsitasyon ( maternal repozisyon, oksi-jen desteği, intravenöz sıvı desteği, uterotoniklerin durdurulması, tokolitik verilmesi, amniyo-infüzyon, fetal skalp kan örneklemesi, operatif doğum yada sezeryen ile doğum için hazırlık yapılır.
Bazı çalışmalar intrapartum fetal izlemin intrapartum ölümdeki azalma ile ilişkili olduğunu öne sürmesine rağmen, uzun süreli nörolojik gelişimle ilgili bir etki ve kanıt saptanmamıştır. Mevcut tüm veriler sürekli elektronik kalp hızı izlemini, aralıklı izlem ile karşılaştıran çalışmalardan türetilmiştir. İntrapartum fetal izlemeyle, izlemin olmamasını karşılaştıran randomize bir çalışma yoktur.Hem düşük hem de yüksek riskli gebeliklerde, sürekli elektronik FHR izlemesi, fetal ölümün önlenmesi veya uzun vadeli kötü nörolojik sonuçların önlenmesi bakımından aralıklı izleme göre açıkça üstün değildir. Ayrıca bu durumda yanlış pozitiflik oranı yüksektir (9).
Daha geniş hasta populasyonlu yeni çalışmalarda, doğum eyleminde sürekli ve kesintili fetal izlem ile doğum yöntemi ilişkisi araştırılmış ve sürekli monitorizasyon yapılan hastalarda sezaryen ile doğum oranları belirgin yüksek saptanmıştır.
Sürekli intrapartum fetal izlemle serebral palsi insidansında azalmanın kanıt değeri düşüktür. Çünkü birçok serebral palsi vakası intrapartum nedenlerden ziyade antepartum nedenlerden kaynaklanır. Bu gibi durumlarda intrapartum girişimlerle hastalık seyrini değiştirmek mümkün değildir (10).
14
Çoğu FKA anomalileri fetal asidemi veya hipoksi ile ilişkili bulunmamıştır. Aynı şekilde çoğu fetal asidemi yada hipoksi nörolojik sekele neden olmaz. Yapılan bir çalışmada, anormal FKA paternlerinin %99.8’inin, daha sonra serebral palsi gelişimi ile ilişkili olmadığı saptanmıştır. Bir başka kafa karıştırıcı faktör de, önceden varolan nörolojik bir bozukluğun, intrapartum FKA anomalisinin sonucundan ziyade nedeni olabileceğidir (12).
Uzun vadede nörolojik hasara yol açan fetal hipoksi derecesi, fetal ölüme sebep olan faktörlerle yakın ilişkilidir. Bu nedenle birçok term deprese fetus sekelle hayatta kalabilir, sağlıklı doğabilir veya ölebilir.
FKA anormalliklerinin tespit edildiği gebelikler, yakın intrapartum fetal izlem, fetal oksijenasyonu arttırmak için yapılan konservatif yaklaşım yada sezaryen ile doğum gibi girişimlere adaydır.
2.4 Doppler Ultrasonografi 2.4.1 Tanımlar
Plasental dolaşımın doppler değerlendirmesi, bozulmuş plasentasyon ve onun sonuçları olan preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği, perinatal ölümün değerlendirilmesinde önemli bir role sahiptir. Fetal dolaşımın değerlendirilmesi, çeşitli patolojik gebeliklerin patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ve klinik yönetimlerinin düzenlenmesi açısından elzemdir.
Doppler etkisinin temeli, fizikçi Johann Christian Doppler (1803-1853) tarafından matematiksel olarak tariflenmiştir. Araştırmalarında, yıldızlar dünyaya doğru hareket ettiklerinde, ışıklarının mavi renkle kaydığını (mavi kayması, küçük dalga boyu); dünyadan uzaklaştıklarında kırmızı kayması oluştuğunu saptamıştır. Aynı prensip akustik dalgalar için de geçerlidir. Kaynağa doğru yaklaşan ses dalgalarının boyu, kaynağa yaklaştıkça artıp frekans artar. Klinik kullanıma gelirsek, ultrason dalgaları kan damarına yönlendirildiğinde, ses dalgaları eritrositler tarafından yansıtılır.
Renkli akım yada spektral doppler, hareket ölçümlerine dayanır. Ultrason tarayıcısından, kanın hareketini saptamak için seri dalgalar gönderilir. Sabit dokuda yansımalar nabızdan nabıza aynıdır. Hareketli dokulardan kaynaklanan yankılarda sinyalin alıcıya geri dönmesi için gereken sürelerde farklılıklar bulunur. Bu farklılıklar doğrudan zaman farkı olarak
15
ölçülebilir yada daha sıklıkla doppler frekansının elde edildiği faz kayması olarak adlandırılır. Daha sonra bu ölçümler renkli bir akış ekranı veya sonogram üzerine işlenir.
Doppler frekansı 4 kavrama bağlıdır; 1) Kanın velositesi: velosite arttıkça frekans artar.
2) Ultrason frekansı: yüksek ultrason frekansı, yüksek doppler frekansı sağlar. B-mod’da, düşük ultrason frekansı sayesinde iyi penetrasyon sağlanır.
3) Frekans seçimi akıma karşı hassasiyet ve penetrasyon arasındaki dengedir.
4) İnsonasyon açısı: doppler ultrason ışının frekansı, akım yönüne daha hizzalı hale geldikçe (ışın demeti ve akım yönü arasındaki açı sıfıra yaklaştıkça) artar. Bu doppler ultrason kullanımında son derece önemli bir yere sahiptir. Açı arttıkça, frekans değişimi azalacağından doppler sinyali zayıflar.
Tüm Doppler ultrason cihazı tipleri, doku hareketinden kaynaklanan yüksek amplitüdlü, düşük frekanslı doppler sinyallerini kesmek için filtreler kullanır. Filtre frekansı genellikle kullanıcı tarafından değiştirilebilir. Bu filtreler minimum akım velositelerindeki hızları sınırlar.
Şekil 2. İnsonasyon açısının doppler akım eğrisi üzerine etkisi
Tek boyutlu yöntem (spetral): İncelenen damar tek ultrason dalgası ile kesilmektedir. Akım hızları dalga yönü boyunca analiz edilir. Veriler zamana bağımlı olarak spektral dağılım gösterir.
16
İki boyutlu yöntem: Birçok ölçüm alanında saptanan veriler hacimsel bir dağılımla ifade edi lir. Birden fazla ultrason dalgası oluşturularak derinlik seçimine göre analiz edilir ve B-mod üstüne işlenir. Tüm B-mod görüntüyü kapsayabileceği gibi, bir kesitte de mümkündür (renk penceresi).
Sürekli dalga formu doppler (continuous wave doppler, CW doppler):Proba 2 ayrı kristal yerleştirilerek, birisi devamlı verici, diğeri eş zamanlı alıcı olarak işlev görmektedir. Sürekli akım dopplerde ekonun seçilen derinlik ve hacimsel yerleştirimi mümkün değildir. Avantajı ise çok yüksek kan akım hızlarının da analiz edilebilmesidir. Sinyaller demetin yolu üzerinde ki her damardan toplanır. Bu yüzden, özel lokalizasyonlu akımlar belirlenemez. Ayrıca renkli akım imajları sağlanamaz.
Kesik dalga formu doppler ( pulsed vawe doppler, PW doppler): Hem alıcı hem verici görevi gören tek bir kristal bulunur. Doppler ölçümü yapılmak istenen bölgeye impulsun gidip dönmesi için geçen sürede, yansımanın alınabilmesi için ölçüm kapısı açılmaktadır. Kul lanıcı tarafından ölçüm kapısının büyüklük ve derinliği ayarlanmaktadır. Obstetrik kullanımda genellikle kesik akımlı ultrasonlar tercih edilir.
Power doppler: Renkli dopplerde akımın yöne bağlı olarak gösterilmesinin aksine, power dopplerde yönden bağımsızlık mevcuttur. Frekanstan çok akımın amplitüdünü gösterir. Akım verileri yönden bağımsız algılanmakta, renklendirilmekte ve görüntüye dönüştürülmektedir. Sensitivite artışı ile ana damarlar dışında doku kanlanması da gösterilebilmektedir.
17
Şekil 3. Sürekli ve kesintili akım doppler mekanizmaları
Puls repetasyon frekansı (PRF): Bir saniye içinde gönderilen ses dalgası akımıdır.İncelenen alanın derinliği arttıkça, ses dalgalarının dönüşü için daha fazla süre gerekeceğinden PRF azalır. Bu da pulse dopplerde limitasyon oluşturur. İncelenen damarda kan yavaş hareket edi yorsa düşük, hızlı hareket ediyorsa yüksek PRF kullanılmalıdır.
Aliasing: Periyodik bir hareketin doğru şekilde gözlenebilmesi için gözlemleme frekansının hareket frekansının en az 2 katı olmalıdır. Bunu dopplere uyarlarsak, PRFnin, incelenen akım daki doppler frekansının 2 katından az olması durumunda akımın yönü doğru olarak belirlene mez. Aliasing, renkli dopplerde renk karmaşası, spektral dopplerde taban çizgisinin iki tarafın da kodlanan, yönü belirlenemeyen akım olarak görülür.
Klinik pratikte doppler ultrasonun en sık renkli doppler formu kullanılmaktadır. Bu görüntüleme hareketli yapılar nedeniyle oluşan frekans kaymalarından oluşan bir nevi renkli haritadır. Akım bilgisi yön ve hıza göre renklendirilip gri skala görüntüsüne işlenir. Renkli doppler görüntüleri akım hakkında niteliksel bilgi verdiğinden klinik pratikte doppler spekturumu ile birlikte kulanılır ve buna da renkli dupleks doppler görüntüleme adı verilir.
18
Renkli akım görüntülemeyi etkileyen faktörler;
Güç ve gain (kazanç): Akım için iyi sinyal elde edecek ve çevresindeki dokulardan gelen sin yalleri en aza inirecek şekilde ayarlanmalıdır. Termal indeksin 1.5, mekanik indeksin 1.9 üzerine çıkması önerilmez.
Frekans seçimi: Yüksek frekanslar yavaş akımda daha iyi görüntü verirken, uzaysal çözünür lükleri daha fazladır. Düşük frekansların penetrasyonu fazladır ve yüksek hızlı akımlarda daha az aliasing yaparlar. .
Hız skalası/PRF: Aliasingten kaçınmak için düşük akımlarda düşük PRF kullanılmalıdır. İnceleme alanı: İncelenmekte olan alanın genişliği azaltılıp derinliğini arttırılırsa çözünürlük
artacaktır.
Odaklama: İncelenecek bölgeye getirilerek görüntü netleştirilir. Filtre: Yüksek filtre sinyal kaybına neden olabilir.
Örnek hacmi (gate, kürsör): Kürsör aralığı, incelenecek damarın çapı kadar olmalıdır. Süpürme hızı: Hız yavaşladıkça dalga şekli daha net görünür.
Şekil 4. Farklı değerlerdeki parametrelerin doppler görüntüsüne etkisi
Şekil 5. PRF değerlerinin doppler akım eğrisi üzerindeki etkisi
19
Şekil 6. Süpürme hızı değerinin akım eğrisi üzerindeki etkisi
2.4.2 Doppler Ölçümleri
Doppler eğrisi: Ölçümler açıya bağımlıdır ve kullanıcı hatalarına açıktır. Bu limitasyonu gidermek için bazı parametreler geliştirilmiştir. Bunlar; rezistans indeksi, pulsatilite indeksi ve sistol/diyastol oranıdır. Bu hesaplamaları anlayabilmek için önce doppler eğrisinin anlaşıl ması gerekmektedir. Eğrinin sol yanı sistolün başlangıcına, sağ yanı enddiastolik akıma karşılık gelmektedir.
Şekil 7. Doppler akım eğrisi S: pik sistolik akım
D: diyastol sonu akım (enddiyastolik akım) A (average): ortalama maksimum hız
Pulsatilite indeksi (PI): (S-D)/A Rezistans indeksi (RI): (S-D)/S
20
Sistol/ Diyastol oranı (stuart indeksi): Genelde umblikal ve uterin arterde değerlendirilir. Kan akımı yeterliliğini gösterir. Tek başına kullanımı uygun olmamakla beraber,enddiyastolik akımın olmadığı yada ters akımın olduğu durumlarda kullanımı uygun değildir. Maternal mor bidite durumunda oranda artma izlenir.
Diyastolik akım sıfır olduğunda rezistans indeksi 1, sistol/diyastol oranı sonsuz saptanacak ol-duğundan, diyastolik akımın olmadığı yada sıfıra düştüğü durumlarda, pulsatilite indeksi an- lamlı veri oluşturabilir.
Ultrasonun Etkileri;
Tanısal ultrason genellikle kullanıcılar ve hastalar tarafından olumsuz bir etkisi olmayan gü- venli bir teknik olarak algılanır. Gebelikte sık kulanıldığından beri, kullanıcılar açısından gü- venliğin sağlanması esastır. Ultrasonun çıkış gücü attıkça, dokuda termal ve mekanik etkilere neden olur. Son on yılda renkli akım görüntüleme, spektral doppler ve B-mod ultrasona göre daha trend hale gelmiştir. Bu duruma cevap olarak, çeşitli kuruluşlarca ultrasonun güvenli kul lanımı hakkında öneriler sunulmuştur.
Ultrason, basınç dalgasının doku içinden geçtiği mekanik bir enerjidir. Transduser, dalgaların yansıma ve saçılmasını görüntüyü oluşturmak için kullanılır. Bu nedenle ulaştığı alanlarda ba zı mekanik etkilere yol açar. Bu etkiler in vitro hayvan ve insan epidemiyolojik çalışmaları ile saptanmıştır.
Ultrasonun mekanik etkileri özetlenecek olursa;
Termal etkiler: Ultrason dalgaları absorbe edildiğinde, enerjileri ısıya dönüşür. Bu dönüşüm seviyesi, yüksek absorbsiyon potansiyeline sahip kemik gibi dokularda en yüksek iken; sıvılar da düşüktür. Sıcaklık artışı ayrıca dokunun termal özelliklerine de bağlıdır. Ayrıca operatörün belli inceleme noktalarındaki odaklanmaları da bu etkiyi değiştirebilir ( b-mod, renkli akım, spektral, tarama derinliği, odaklama). Ayrıca transduser yüzeyinden de ısınma kaynaklanır. Kavitasyon: Yüksek negatif basınçta , hareketli yada stabil gaz baloncuklarının forme olması
ile oluşur. Kavitasyon dokuya zarar verme potansiyeline sahiptir. Bu da gazla dolu kavitenin büyümesiyle meydana gelir. Balonun sönmesi, lokal yüksek basınç ve sıcaklıkta meydana ge- lir. Hayvan çalışmalarında ultrasonla indüklenen kavitasyonun, akciğer ve barsaklarda hemora jiler ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Fetuslarda gaz komponentnin bulunmaması, kavitasyon eşiğinin yüksek olduğunu ve şu anki kullanılan tanısal ultrason düzeylerinda kavitasyonun oluşmadığı anlamına gelmektedir.
21
Diğer: Radyasyon sıvılarda akışkanlığa ve doku yüzeyinde gerilmeye neden olur.
Ultrasonun fetusa olan etkileri;
Etkiler mekanik ve termal etkiler oarak ayrılabilir. Mekanik etkiler arasında kavitasyonun o- luştuğuna dair bir kanıt yoktur. Fetal görüntülemelerde birincil endişe ısı etkisidir. Hipertermi nin teratojenik olduğu bilinen bir gerçektir. Bu yüzden araştırmacıların çabaları, biyolojik etki lere sebebiyet veren sıcaklık artışı ve dokunun maruziyet sürelerinin tespiti üzerine yoğunlaş mıştır. Bu bilgiler ışığında, tanısal ultrasonun güvenli kullanımı için kriterler belirlenmiştir. Hayvan çalışmalarında, yüksek güç ve intensiteli pulsed wave ultrason ile 2 dakikalık maruzi yetle; dokuda 2.5 derece, kemik yüzeyinde 5 dereceye kadar sıcaklık artışı saptanmıştır (12).
Fetal dokunun sıcaklık artışına duyarlılığı sorunu karmaşık ve tam olarak anlaşılamamıştır. Hayvan çalışmalarında, akut ve kronik sıcaklık artışı incelenmiştir fakat, sonuçlar değişiklik göstermektedir. Kronik değişklikler konusundaki belirsizlikler, WFUMB kılavuzunda ele alın mıştır. 1.5 dereceden az sıcaklık yüksekliği yaratacak ultrason kullanımı ile ilgili sınırlama tanımlanmamaktadır. 5 dakika boyunca 4 dereceden fazla ısı artışı yaratacak ultrason maruzi yetinin potansiyel risk yaratacağı belirtilmektedir. Fakat zaman kısıtlaması açısından net bir öneride bulunulmamıştır (13).
Doppler ölçümlerini etkileyen parametreler;
1. Maternal pozisyon: Supin hipotansif sendromdan kaçınmak amacıyla anne, semirekümbent pozisyonda hafif lateral eğimle yatırılmalıdır.
2. Fetal kalp hızı: Kalp hızı düştüğünde,diyastolik faz uzar ve enddiyastolik frekans kayması azalır. Fakat fetal kalp hızı nedeniyle etkilenen dopper parametrelerinin klinik bir öneminin olmadığı kabul edilmektedir.
3. Fetal solunum: Fetal solunum hareketleri sırasında, fetal damarlardan gelen akım hızı dalga formlarının şeklindeki farklılıklardan dolayı, doppler incelemeleri sadece fetal apne sırasında ve fetal hıçkırık yokluğunda yapılmalıdır.
4. Kan viskozitesi: Hayvan çalışmalarında, kan viskozitesinin artmasıla kardiyak debinin azaldı- ğı ve periferal direncin yükseldiği saptanmıştır.
22
2.4.3Obstetride Doppler Ultrasonografi Uteroplasental Dolaşım
Uterusun kan akımı, ana olarak uterin arterden sağlanır. Ovaryan arterin de küçük bir katkısı vardır. Uterin ve ovaryan arterler uterus kornularında anastomoz yaparak, arkuat arter-lerin uterusu çevresel olarak sarmalarına olanak verir.Radyal arterler, arkuat arterlerden köken alarak, myometriumu dik keserler.Radyal arterler, daha sonra bazal ve spiral arterlere ayrılır. Bazal ve spiral arterler, gebelik sırasında myometrium, desidua ve intervillöz mesafenin bes- lenmesinden sorumludurlar. Term bir gebelikte, uterus kan akımı 600 ml/dakikadır.
Gebelikte spiral arterlerin fizyolojik modifikasyonuyla, uterus kan akımına 10 katlık ar tış meydana gelir. Yapılan bir araştırmada, birkaç yüz plasental yatak biyopsisi, yedi sezaryen histerektomi ve iki ikinci trimester uterus spesimenleri mikroskopik düzeyde incelenmiştir. Sonuç olarak bazal arterlerde mikroskopik düzeyde değişiklik saptanmamakla beraber; spiral arterlerin sitotrofoblastik hücreler tarafından istila edildiği ve uteroplasental arterlere dönüştü ğü saptanmıştır. Bu arterlerde ise, muskuler ve elastik tabakanın olmadığı, lümenlerinin geniş ve kıvrımlı olduğu, endotel bütünlüğünü tam olmadığı ve mural trombüs ve fibrinoidlerin var-lığı saptanmıştır (14).
Bu fizyolojik değişim iki dönemde tanımlanmıştır. İlk trofoblastik invazyon dalgası birinci trimesterde desidual segmentteki spiral arterleri etkilerken; ikinci dalga ikinci trimester myometrial segmentteki arterleri etkiler (15).
Sonuç olarak, bu fizyolojik değişimle, spiral arter çapları 300-500 mm’ye kadar genişl er ve buda direnci azaltarak intervillöz mesafedeki fetomaternal değişimin optimizasyonunu mümkün kılar.
Obstetrik Pratikte Doppler Ultrason Kullanımı
Obstetride doppler ultrason kullanımının ana nedeni, perinatal morbidite ve mortalite açısından yüksek riskli fetusların saptanması ve izlemidir. Fetal doppler ölçümleri yapılırken, obstetrik öykü, gebelik haftası, fetal büyüme, amniyotik sıvı miktarı, biyofizik profil, kardiyo tokografi ve maternal durum bütün olarak ele alınmalıdır. Obstetrik yönetim sadece doppler sonuçlarıyla belirlenmemelidir. Klinik kullanımda doppler, uterin arter doppleri ve fetal arte- riyel ve venöz doppler olarak sınıflandırılabilir.
23
Tablo 6. Obstetride doppler ölçümü yapılan başlıca damarlar Fetal arteriyel doppler Fetal venöz doppler
- Umblikal arter - Orta serebral arter - Torasik arter - Renal arter - Splenik arter - Adrenal arter - Duktus venosus - Umblikal ven - Hepatik ven - İnferior vena kava
Umblikal arter doppleri:
Umblikal arter, doppler velosimetri ile değerlendirilen ilk fetal damardır. Akım dalga formları, tek yönde sürekli akımı yansıtan karakteristik olarak testere dişi görünümüne sahip- tir. Ölçüm umblikal kordun serbest segmentinden yapılmalıdır. Umblikal kordun incelenen yeri, doppler dalga biçimi ve empedansını etkiler. Umblikal kordun fetal ucuna yakın bölgeler de direnç, plasentaya yakın bölgelere kıyasla belirgin yüksektir. Bu durum da, fetal plasental vasküler yatağın, düşük empedanslı bir sistem olduğunu, diyastolde umbilikal arterde devam eden ileri akımın varlığını açıklar. Plasenta yakın bölgelerde yapılan ölçümlerde, endiyastolik akım daha fazla saptanır.
Normal umblikal arter doppler dalga formlarına sahip gebeliklerde, kayda değer diur- nal değişklikler yada gün içi değişklikler beklenmez. Umblikal venöz kan akımı, fetal inspiras yonla artar. Ayrıca arteriyel pulsatilitede de solunum ilişkili değişklikler olur. Bu yüzden umb likal arter doppler ölçümleri, fetal solunum esnasında yapılmamalıdır.
Maternal egzersiz, fetal kalp hızında bir artışa neden olabilir, ancak hafif-orta derecede egzersizin dirençle ilişkili önemli derecede bir etkisi yoktur. Umbilikal arteriyel akım dalga formları fetusun uyku-uyanıklık durumundan etkilenmez.
Preeklampsi gibi gebelik hastalıkları durumlarında kanın viskozitesi artar. Viskozite ar tışının umblikal arter impedansında değişiklik yaratma etkisi, plasental patolojiyle kıyaslandı-ğında daha düşüktür. Bu yüzden ölçüm yapılırken kanın viskozitesinin dikkate alınması gerek mez.
Gebeliğin ilerlemesiyle birlikte, umbilikal arter dalga formlarında enddiyastolik akım da progresif bir artış, impedansta düşüş görülür. Yüksek geçiş filtresi en düşük değerde veya
24
kapalı olduğunda, enddiyastolik akım en erken 10. gestasyonel haftadan itibaren saptanabilir. 15. Haftadan itibaren daima saptanırlar.
Şekil 8. Umblikal arterin, gebeliğin ilerleyen aylarına göre akım paternlerinin değişimi
Orta Serebral Arter Doppleri:
Fetal başın transvers kesiti, biparietal çap seviyesinden bakılır. Ardından transdüser kafa tabanına doğru, sfenoid kemik seviyesine kadar ilerletilerek orta serebral arter görüntüsü elde edilir. Arterin orta kısmından doppler ölçümleri alınır. Damarın seyri nedeniyle, insonas-yon açısını 10 derecenin altında tutmak mümkündür. Fetal baş kompresinsonas-yonuyla dalga akımla-rında değişiklik meydana geldiğinden, ölçüm sırasında, maternal abdomene transdüser ile mi-nimal basınç uygulanmalıdır.
Sağlıklı fetuslarda, fetal aorta akım impedansı, gebeliğin ikinci ve erken üçüncü trimes terinde değişiklik göstermez, daha sonraki dönemlerde giderek azalır. Kanın velositesi, ilerle-yen gebeliğe bağlı olarak artar ve bu artış PI’daki azalma ile ilişkilidir.
Orta serebral arter pulsatilite indeksi, iç karotid arter veya ön ve arka serebral arterler-den daha fazladır. Bu nearterler-denle, ölçümler sırasında hangi beyin damarının örneklendiğini bil- mek, PI değeri açısından önemlidir.
1.Trimester
Erken 2. Trimester
25
Şekil 9. Orta serebral arterin, gebeliğin ilerleyen aylarına göre akım paternlerinin değişimi
Şekil 10. MCA PI değerinin gebelik haftasına göre değişimi
Kronik fetal hipoksemi veya nutrisyonel yoksunluk durumunda, fetus beyine oksijen ve besin taşınımını maksimize etmek için kardiyak outputunu yeniden dağıtır (berin koruyucu etki). Fetal dolaşımda sağ ventrikül, duktus arteriozus aracılığıyla inen aorta bağlanırken; sol ventrikül de esas olarak üst vücuda ve beyne kan akımı sağlar. Periferik vasküler vazokonstriksiyon, sağ ventrikül sonrası yükün artışına neden olur. Plasental yetmezlik durumunda artmış plasental vaküler direnç, sistemik direnç artışına katkıda bulunur. Öte yandan serebral arter vazodilatasyonu, sol ventrikül sonrası yükünde azalmaya neden olur. Bu değişiklikler kardiyak outputun sol ventrikül lehine kaymasına neden olur ve beyne giden kan akımı artar.
1.trimester
26
Serebroplasental Oran (SPO):
Orta serebral arter pulsatilite indeksinin, umblikal arter pulsatilite indeksine oranıdır. Düşük SPO, beyin koruyucu etkiyi gösterir. SGA ve AGA fetuslarda olumsuz gebelik sonuçlarının öngörüsünde SPO önemli bir yere sahiptir.
İki gözlemsel çalışma meta analizinde, fetal büyüme kısıtlılığı şüphesi olan fetuslarda düşük SPO, perinatal ölüm için orta-yüksek prediktif doğrulukla ilişkili bulunmuş ve kötü perinatal sonuç öngörüsü olasılığını arttırdığını saptamıştır. Ayrıca fetal distress nedenli operatif doğumun prediksiyonuyla da kuvvetli ilişki saptanmış (16).
PORTO çalışmasında, düşük SPO (<1) ile kötü neonatal sonuç oranı %18, yüksek SPO’da %2 saptanmış. Kötü neonatal sonuçlar; intraventriküler kanama, periventriküler lökomalazi, hipoksik iskemik ensefalopati, nekrotizan enterokolit, bronkopulmoner displazi, sepsis ve ölüm olarak belirlenmiş (17).
SPO’nun, umblikal arter PI değerinin 95 persantil üstünde olduğu durumlarda, kötü neonatal sonucu predikte etmektede daha faydalı olduğu saptanmıştır. Ek olarak anormal SPO, kötü neonatal sonuç prediksiyonunda, umblikal arter enddiyastolik akım yokluğu veya ters akımı ile aynı seviyede saptanmıştır.
Başka bir çalışmada anormal SPO, anormal fetal büyüme hızı, yenidoğan yoğunbakım ünitesi ihtiyacı ve 37 gestasyonel haftadan sonra fetal distress nedenli acil sezaryen ihtiyacı ile ilişkili bulunmuştur (19).
SPO, umblikal arter dopplerine ek olarak kullanıldığında, FGR'de olumsuz sonuç riskini daha doğru tahmin etmek için değerli olabilir.
27
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma 99166796-050.06.04 sayı ve 21.08.2019 tarihli üniversite etik kurul onayını takiben, 06.2019 – 01.2020 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’na başvuran, araştırma dahil edilme kriterlerine uyan 51 hastayla prospektif olarak yapıldı.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’na başvurup travay nedeniyle yatışı yapılan, 37-42 gestasyonel haftalar arası, baş prezentasyonda, travayın latent fazında ( servikal dilatasyon ≤ 4cm), maternal ek hastalık ve fetal büyüme kısıtlılığı olmayan(AGA), bilinen fetal anomalisi olmayan tekiz gebeler çalışmaya dahil edildi. Tek bir deneyimli uzman doktor tarafından klinik ultrasonu olan Samsung Medison H60 ultrason cihazı kullanılarak hastalar değerlendirilmiştir.
Maternal yaş, beden kitle indeksi, gravide, parite, başvurudaki gestasyonel hafta, doğum şekli, fetal kalp hızı anormallikleri (kardiyotokogram), mekonyumlu amniyon mayi saptanması , fetal distress saptanana kadar geçen travay süresi, doğum kilosu, neonatal kordarterial pH ve baz açığı, fetal 1. ve 5. dakika APGAR skoru, neonatal yoğunbakım ünitesi ihtiyacı parametreler olarak kaydedildi.
Hastaların umblikal ve orta serebral arter pulsatilite indeksleri kaydedildi. Ardından MCA PI/UmB PI oranı hesaplanıp serebroplasental oran elde edilerek kaydedildi. Ayrıca SPO değerlerinin, Fetal Medicine Foundation’ın otomatik hesaplayıcısı yardımıyla persantilleri kaydedildi.
Tüm doppler ölçümleri fetal hareket yokluğunda ve apne periyodunda, insonasyon açısı mümkün olduğu kadar 0'a yakın olacak ve örnek hacim damarı kapsayacak şekilde gerçekleştirildi.
Daha sonra olguların doğum süreci, rutin ulusal protokollerle yönetildi. Devamlı KTG ile takip yapıldı. Güven vermeyen KTG traseleri, NICHD sistemine göre kategori 2 ve 3 olarak baz alındı.
Yenidoğanlar pediatri hekimleri tarafından değerlendirildi. Yenidoğanların kan gazı değerleri,1. ve 5. dakika APGAR skorları, yenidoğan yoğun bakım ünite ihtiyaçları, doğum kiloları kaydedildi. Umblikal kord pH 7.2’nin altında olması, APGAR 5. dk skorunun 7 ve altında olması, yoğunbakım ihtiyacı kötü neonatal sonuçlar olarak değerlendirildi.
28
Olguların CPR sonuçları ile obstetrik ve neonatal parametreler karşılaştırıldı.
Olguların dahil edilme kriterleri : 37-42 gestasyonel hafta arası
Travayın latent fazında ( servikal dilatasyon ≤ 4cm) Baş prezentasyon
Maternal ek hastalık yok (preeklampsi, gestasyonel DM, epilepsi…) Fetal büyüme kısıtlılığı olmaması (AGA fetuslar)
Bilinen fetal anomali yok Tekiz gebelik
Çalışmaya gönüllü hasta grubu
Dışlama kriterleri : Servikal dilatasyon >4 cm Çoğul gebelik
Fetal büyüme kısıtlılığı varlığı Maternal ek hastalık varlığı
Fetal anomali ve intrauterin enfeksiyon varlığı
İstatistiksel analiz için IBM SPSS Statistics 25.0 Programı kullanıldı. Nümerik değişkenlerin Normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk(n<50) testiyle incelendi. Nümerik değişkenler ortalama ve standart sapma veya medyan(min-max) olarak verildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verildi. Normal dağılıma uygunluk sağlandığında Bağımsız
29
iki örneklem t test, sağlanmadığında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için Pearson Ki-kare testi ve Fisher’in Kesin Ki- Kare testi uygulandı.
30
4.BULGULAR
Haziran 2019 – Ocak 2020 tarihleri arasında, kriterlere uyup çalışmaya dahil edilen 51 olgu değerlendirildi.
Olguların parite değerleri tablo 7’de verilirken; sosyodemografik, intrapartum ve neonatal verileri tablo 8’de listelenmiştir.
Tablo 7. Olguların parite bilgileri
PARİTE OLGU SAYISI
0 33
1 9
2 5
3 3
Tablo 8. Olguların sosyodemografik, intrapartum ve neonatal verileri
MİNİMUM DEĞER MAKSİMUM DEĞER Ort ±SD
YAŞ 17 43 26±6.01 VKİ 19 39 29±4.8 GEST HAFTA 37 40 39±1.14 UMA PI 0.10 1.5 0.84±0.25 APGAR 1 5 9 8±0.72 APGAR 5 7 10 9±0.58 PH 7.15 7.50 7.32±0.06 BAZ AÇIĞI 6.4 9.9 2.5±3.23 FETAL AĞIRLIK (GR) 2210 4370 3260±418 SPO 0.7 2.6 1.8±1.74
51 olgunun 12’sinde (%23.5) SPO 5 persantil altında, 7sinde (%13.7) SPO 1’in altında saptanmıştır.
SPO değeri 1’in veya 5 persantilin altında olan ve olmayan olgular karşılaştırıldığında; yaş, VKİ, gestasyonel hafta, APGAR 1. ve 5. dakika değerleri, kan gazı pH değeri ve baz açı-ğı, fetal ağırlık, yenidoğan yoğunbakım ünitesi ihtiyacı, parite, doğum şekli açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Umblikal arter PI değerleri SPO<1 olan olgularda ortalama 1.15 iken, SPO≥ 1 olanlarda ortalama 0.81 saptanmış olup, bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.002).
31
Tablo 9. SPO değeri 1’in altında olan ve olmayan olguların karşılaştırılması
SPO <1 SPO >=1 P değeri
YAŞ 27.29 ±4.4 27.27 ±6.2 0.996 VKİ 29.71±4.8 29.20±4.8 0.799 GESTASYONEL HAFTA 39.29±1.2 3893±1.1 0.302 UMA PI 1.15±0.22 0.81±0.22 0.002 APGAR 1 7.29±0.7 7.66±0.7 0.122 APGAR 5 8.7±0.7 8.9±0.5 0.536 PH 7.28±0.07 7.33±0.06 0.076 BAZ AÇIĞI 3.2±3.7 2.2±3.1 0.151 FETAL AĞIRLIK (GR) 3095±478 3264±409 0.898 YD YBU VAR 1 (%14.3) 3 (%6.8) 0.457 YOK 6 (%85.7) 41 (%93.2) PARİTE NULLİPAR 4 (%51.7) 30 (%68.2) 0.673 MULTİPAR 3 (%42.9) 14 (%31.8) DOĞUM ŞEKLİ NSPD S/C (FETAL 5 (%71.4) 30 (%68.2) 0.829 DİSTRESS) 1 (%14.3) 4 (%9.1) S/C (DİĞER) 1 (%14.3) 10 (%22.7)
Tablo 10. SPO değeri 5 persantil altında olan ve olmayan olguların karşılaştırılması
SPO <5 p SPO >= 5p P değeri
YAŞ 28.3±5.4 26.9±6.2 0.491 VKİ 29.67±4.5 29.15±4.9 0.752 GESTASYONEL HAFTA 38.75±1.2 39±1 0.509 UMA PI 1.09±0.19 0.78±0.22 <0.001 APGAR 1. Dakika 7.5±0.6 7.6±0.74 0.385 APGAR 5 8.8±0.57 8.9±0.59 0.802 PH 7.33±0.06 7.33±0.06 0.262 BAZ AÇIĞI 3.75±3.3 1.8±3.1 0.107 KİLO 3118±383 3141±425 0.476 YD YBU VAR 1 (%8.3) 3 (%7.7) 1.000 YOK 11 (%91.7) 36 (%92.3) PARİTE NULLİPAR 8 (%66.7) 26 (%66.7) 1.000 MULTİPAR 4 (%33.3) 13 (%33.3) DOĞUM ŞEKLİ NSPD S/C 8 (%66.7) 27 (%69.2) 0.626 (FETAL DİSTRESS) 2 (%16.7) 3(%7.7) S/C (DİĞER) 2 (%16.7) 9 (%23.1)
35 olguda spontan vajinal doğum (%68.6), 5 olguda fetal distress nedeniyle sezaryen ile doğum (%9.8), 11 olguda fetal distress dışı nedenlerle sezaryen ile doğum gerçekleştiril- miştir.
32
5 fetal distress olgusunun travay izleminde distress saptanana kadar geçen süreler; 3-4-5-8-9 saat olarak karşımıza çıkmaktadır.
Doğum sonrası pediatrik değerlendirme sonrasında 4 olguda (%7.8), yenidoğan yoğun bakım ünitesi ihtiyacı olmuştur. Bu olguların 2’sinde NST’de fetal distress saptamış olup SPO değerleri normal sınırlar içindeyken, diğer 2’sinde SPO değerleri 1’in yada 5 persantil altında saptanmış olup NST anormalliği saptanmamıştır. Hiçbir yenidoğanda yapısal anomali saptan-mamıştır. YD YBU ihtiyacı olan olgularda 1.ve 5.dakika APGAR değerlerinin belirgin olarak düşük olduğu görüldü. YD YBU ihtiyacı olanlarla SPO değerleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.
NST’de fetal distress saptanan 5 olgunun yalnızca 2’sinde SPO değerleri patolojik sı- nırlarda saptanmıştır. SPO değeri 1’in veya 5 persantilin altında olan ve olmayan olgular ile intrapartum izlemde NST anormalliği varlığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilmedi (Tablo 11).
Tablo 11. SPO değeri 1’in altında olan ve olmayan olgular ile nst anormalliği varlığının karşıl aştırılması
NST ANORMALLİĞİ
VAR YOK P değeri
SPO <1 1(%14.3) 6(%85.7) 0.538
SPO >=1 4(%9.1) 40(%90.9)
SPO <5pers. 2(%16.7) 10(%83.3) 0.580
SPO >=5pers. 3(%7.7) 36(%92.3)
NST anormalliği olan ve olmayanlar ile APGAR skorları karşılaştırıldığında APGAR 1. dakika skoru istatistiksel olarak anlamsız bulunurken, APGAR 5. dakika skoru istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.038) (Tablo 12).
Tablo 12. NST anormalliği olan ve olmayan olgularda APGAR skorlarının karşılaştırılması
NST ANOR (+) NST ANOR (-)
APGAR 1 6.8 7.7 0.065
APGAR 5 8.2 8.9 0.038
PH 7.34 7.32 0.519
Araştırmamızda, SPO değerinin fetal distress öngörüsü için belirli bir eşik değeri olup olmadığını belirleyebilmek için ROC analizi yapılmıştır. Eğride X=Y fonksiyonun yaklaşık
33
olarak eşit olduğu görülmüştür. Bunun sonucunda SPO değerinin, intrapartum fetal distress öngörü testi olarak kullanılamayacağı sonucuna varılmıştır (Şekil 10)
34
5.TARTIŞMA
İntrapartum fetal izlemde kullanılacak olan yöntemin efektif sayılabilmesi için; gereksiz acil sezaryen veya operatif doğum oranları ile intrapartum fetal ölüm ve neonatal kötü sonuçlarını azaltması beklenir.
Günümüzde intrapartum izlemde fetal elektronik monitorizasyon en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Fakat yapılan birçok çalışmada bu yöntemin yetersiz olduğu, dahası gereksiz obstetrik müdahalelere neden olduğu saptanmıştır.
2006 yılında yayınlanan bir metaanalizde, kontinü KTG izleminin aralıklı izleme kıyasla; perinatal ölüm oranlarını azaltmadığı, neonatal nöbetleri azalttığı, serebral palsiyi azaltmadığı, sezaryen ve operatif vajinal doğum oranlarında yüksek bir artışa neden olduğu saptanmıştır (20).
Nelson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 2500 gram üstü term tekil gebelerde serebral palsi öngörüsünde KTG’nin yalancı pozitiflik oranı %99.8 saptanmıştır (21).
Çalışmamızda da NST anomalisi saptanan 5 olgudan 2’si yenidoğan bakım ünitesine ihtiyaç duymuştur.
Araştırmamızda 51 gebe içinde fetal distress nedeniyle acil sezaryen ile doğuma alınan 5 olgu mevcuttur. Bu da tüm olguların 9.8’ine karşılık gelmektedir. Fakat sezaryen oranının merkezden merkez farklılık göstermesinin en önemli nedenlerinden biri de KTG yorumlamasındaki değişkenliklerdir.
KTG’nin fetal zayıflığın öngörüsünde yetersiz kalması ve gereksiz obstetrik müdahalelere sebep olması nedeniyle son yıllarda intrapartum fetal doppler ultrasonografi kullanımı gündeme gelmiştir. Hipoksik durumda fetusta, beyin gibi vital organlara yönlendirmek amacıyla kanın redistribüsyonu ‘beyin koruyucu etki’ olarak adlandırılır. Bu olgularda düşük SPO değerleri saptanmıştır (22).
2013 yılında yayınlanan prospektif bir çalışmada, SPO 10 persantil altında olan fetusların, distress açısından yüksek riskli grupta olduğu saptanmıştır. SPO 90 persantil ve üstü fetuslarda distress saptanmamıştır. SPO’nun pozitif prediftif değeri %36, negatif prediktif değeri %99 olarak saptanmıştır. Bunlar ışığında SPO ile travay öncesinde fetusların fetal distres geliştirme potansiyeli açısından risk ayrımı yapılabileceği iddia edilmiştir (23).
2014 yılında yayınlanan bir çalışmada 9772 olgunun verileri retrospektif incelenmiş olup, düşük SPO değerine sahip olguların fetal distress açısından riskli olduğu ve daha fazla yenidoğan yoğunbakım ünitesine ihtiyaç duyulduğu öne sürülmüştür (24).
Çalışmamızda NST’de fetal distress saptanan 5 olgunun yalnızca 2’sinde SPO değerleri patolojik sınırlarda saptanmıştır. SPO değeri 1’in veya 5 persantilin altında olan ve
35
olmayan olgular ile intrapartum izlemde NST anormalliği varlığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilmemiştir.
SPO değeri 1’in veya 5 persantilin altında olan ve olmayan olgular karşılaştırıldığında; yaş, VKİ, gestasyonel hafta, APGAR 1. ve 5. dakika değerleri, kan gazı pH değeri ve baz açığı, fetal ağırlık, yenidoğan yoğunbakım ünitesi ihtiyacı, parite, doğum şekli açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Çalışmamızda SPO değerinde fetal distress öngörüsü ve YD YBÜ ihtiyacı açısından anlamlı fark saptanmamış olup, çalışmamız literatürdeki çalışmalarla uyuşmamaktadır. (p=0.457, p=0.538).
Prior ve arkadaşlarının yürüttüğü bir çalışmada, term gebelerde AGA fetuslara doğumdan 72 saat önce doppler ultrasonografi uygulanmıştır. %11 olguda SPO 10 persantil altında saptanmış olup bu fetuslar, SPO normal aralıkta olanlara kıyasla, fetal distress nedenli sezaryen ile doğuma daha yatkın bulunmuşlardır (25). Çalışmamızda ise SPO ile doğum şekli arasında anlamlı istatistiksel veri saptanmamıştır. (p=0.829, p=0.626)
Chinarong ve arkadaşlarınca yürütülmüş 384 olguluk, travayın latent fazında term gebelerin değerlendirildiği başka bir çalışmada, SPO eşik değerleri 5 persantil, 1 ve 1.08 olarak baz alınmıştır. Tüm eşik değerleri ile karşılaştırmada, operatif doğum, mekonyumlu mayii varlığı, doğum kilosu, düşük apgar skoru, YD YBÜ ihtiyacı açısından anlamlı fark saptanmamış. Biz de çalışmamızda benzer sonuçlara sahibiz. Fakat çalışmada SPO 5 persantil altında olanlarda KTG anormallikleri, düşük doğum ağırlığı açısından anlamlı fark saptanmıştır (p<0.01). Ayrıca SPO 1’in altında olanlarda, olmayanlara göre KTG anormalliği önemli derecede yüksek bulunmuştur (p=0.03) (26). Bizim çalışmamızda ise bu yönden anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Sonuç olarak çalışmamız, maternal ve fetal risk faktörü olmadan izlenen term gebelerin, travay öncesi SPO değerlerine bakılarak risk gruplandırması yapılamayacağını, bu nedenle SPO’nun fetal zayıflık öngörüsünde faydalı olmadığını göstermiştir. Literatürdeki çalışmaların aksine bu sonucu elde etmemizde, hasta sayısının az olması, NST yorumlamalarındaki farklılıklar, NST’nin pozitif prediftif değerinin yüksek olması sayılabilir.
