1
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
ERİŞKİNDE SEREBRAL ARTERİOVENÖZ MALFORMASYON
TEDAVİSİNDE ENDOVASKÜLER EMBOLİZASYON VE CERRAHİ
TOTAL EKSİZYON KOMBİNASYONUN SONUÇLARININ
RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Seyhan ORAK
TEZ YÖNETİCİSİ: Doç. Dr. Erkin ÖZGİRAY
2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ … ………3 ÖZET ………..……….4 SUMMARY ……….………..……….6 1.GİRİŞ ve AMAÇ………..8 1.1 Giriş ………..8 1.2 Amaç……….9 2.TARİHÇE ………9 3. EPİDEMİYOLOJİ ve PATOFİZYOLOJİ………...9 2.1 Epidemiyolojiİ……….………..…9 2.2 AVM Patofizyolojisi………..10 4.TANI ve DEĞERLENDİRME………12 4.1 Tanı Yöntemleri………..12
4.2 Spetzler-Martin Derecelendirmesi ve Yeni Sınıflama Yaklaşımları……….12
5. TEDAVİ YÖNTEMLERİ……….15
5.1 Cerrahi Tedavi ………..…. 17
5.2 Endovasküler Embolizasyon Tedavisi ………..……….17
5.3 Stereotaktik Radyocerrahi ………..……….18
5.4 Kombine Tedavi Yöntemleri……….……….19
6.MATERYAL-METOD……….19 7.BULGULAR……….20 8.TARTIŞMA……….37 9.SONUÇ………..………..47 10.KAYNAKLAR………..………48
3
ÖNSÖZ
Nöroşirürji asistanlığım boyunca gerek mesleki, gerek insani rol model aldı-ğım beni meslek hayatıma hazırlayan, eğitimimde emekleri geçen, asistanı ol-maktan gururla bahsedeceğim hocalarıma sonsuz saygı ve minnet duygularımı sunarım.
Uzmanlık Tezimi hazırlamamda bana yardımcı olan başta Doç. Dr. Erkin ÖZ-GİRAY olmak üzere tüm hocalarıma onlara layık bir nöroşirurjiyen olacağıma söz veriyorum.
Hep sevgi ve saygı ile hatırlayacağım asistan arkadaşlarım ve kliniğimiz uz-man doktorları; sizlere sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Kliniğimiz ameliyathane, yoğun bakım, servis ve sekreterlik birimi tüm çalışan-ları, yardımlarınız için teşekkürü bir borç bilirim. Sizlerle çalışmak çok keyifliydi ve hep şanslı hissettirdi.
Hep yanımda olan canım ailem, sizlere layık olmaya çalışmaya devam edece-ğim.
Geride bıraktığım 5 yıl sonunda güzel anılar ve insanlar biriktirmekten mutlu olduğum kliniğimde iyi hatırlanmak dileğiyle…
4
ÖZET
Serebral arteriovenöz malformasyonlar (AVM) nidus adı verilen, yumak şeklindeki, yapısal olarak anormal arter ve venlerden meydana gelen patolojik yapılardır.
Serebral AVM’si olan hastalar nöbet, fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı gibi semptomlarla presezente olabilirler. AVM’lerin tedavi seçenekleri arasında mik-roşirurjikal eksizyon, radyocerrahi (stereotaktik gamaknife, cyberknife), endo-vasküler embolizasyon ve bunların kombinasyonlarından oluşan yaklaşımlar bulunmaktadır.
Tanımlayıcı çalışmamızda 1 Ocak 2011 ve 31 Aralık 2017 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı ’nda yatarak sereb-ral AVM tanısı alan erişkin hastalara (Onsekiz yaşından büyük) yönelik endo-vasküler embolizasyon ve cerrahi total eksizyonu kombine tedavi sonuçlarını retrospektif değerlendirdik. Çalışmamızda olguların sosyo-demografik özellikle-ri (yaş, cinsiyet) AVM‘leözellikle-rin Spetzler Martin(SM) Derecesi, AVM’ nin yerleşim yeri, rüptüre olup olmadığı, ameliyat öncesi ve sonrası nörolojik durum ortaya konularak tedavi yaklaşımının mortalite ve morbidite üzerine etkileri değerlen-dirildi.
Ocak 2011 ve Aralık 2017 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilimdalı’nda yatarak serebral avm tanısı alan 52 erişkin has-ta saphas-tandı. Toplam 52 hashas-tadan yirmisine aynı gün içinde endovasküler embo-lizasyonla kombine cerrahi total eksizyon uygulandı. Yirmi hastanın onbiri ka-dın(%55), dokuzu erkek(%45), en küçük yaş 18 en büyük yaş 58, yaş ortalaması 37 bulundu. Olguların en sık yerleşim yerinin oksipital bölge (%25) olduğu sap-tandı. Olguların %60’ı SMD 2 olarak sapsap-tandı. Yirmi olgunun dokuzunda(%45) preop hematom görülürken postop kontrollerinde tümünde boşaltıldığı sap-tandı. Yine yirmi olgunun dokuzunda (%45) preop nörolojik defisit (bilinç deği-şikliği, parazi, pleji, afazi, hemianopsi) mevcutken postop bu sayının üçe (%15) indiği saptandı. Geriye kalan onbir olguda preop ve postop nörolojik defisit sap-tanmadı. Yirmi olgunun hiçbirisinde mortalite görülmedi.
5
Serebral AVM tanısı alan toplam 52 hastadan, hiçbirisi kanamamış olan, 11 hastanın ikisinin SMD’si 5 idi. Diğerleri tedaviyi kabul etmediler.
Serebral AVM tanısı alan toplam 52 hastadan 14 hastaya sadece endovaskü-ler embolizasyon uygulanmıştır. Hiçbirisinde preop hematom görülmezken beş hastada işlem sonrası hematom saptandı. Beş hastanın ikisinde bilinç kaybı ve kalıcı nörolojik hasar ortaya çıktığı saptandı.
Serebral AVM tanısı alan toplam 52 hastanın yedisinde ise sadece cerrahi total eksizyon işlemi uygulanmıştır.
Tanımlayıcı çalışmamızda 2011 ve 2017 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilimdalı’nda yatarak serebral AVM tanısı alan erişkin hastalara yönelik endovasküler embolizasyon ve cerrahi total eksizyon kombine tedavi sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirdik. Aynı gün içinde yapılan endovasküler embolizasyon sonrası total cerrahi eksizyon tedavi yön-teminin mortalite ve morbidite üzerine olumlu etkileri ortaya konmuştur. Daha sağlıklı değerlendirmeler için geniş ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
6
SUMMARY
Brain AVMs are composed of abnormal arter, vein without capilleries, that called nidus, shaped as coil,makes shunt of blood from artery to vein straightly. The patients are presented with symptoms as seizure, focal neurological de-ficit and headache. Microsurgery, endovascular embolization, radiosurgery and combined treatments are common treatment options.
In our restrictive study, we evaluated that the results of mortality and mor-bidity related with the total microsurgery excision combined with endovascular embolization treatment done at the same day, retrospectively and definitively, in adult patients between 1 June 2011 and 31 December 2017,hospitalized and diagnosed in Ege University Medical Faculty Department of Neurosurgery. In our study, we evaluated the effects on mortalitiy and morbidity of this treat-ment that’s applied on patients, executed the socio-demographic properties (age, sexual), AVMs grades (Sptzler-Martin ),region of AVMs, ruptured or un-ruptured, preoperative and postoperative neurological deficites .
Totally 52 patients detected between june 2011 and december 2017, hosti-talized and diagnosed in Ege University Medical Faculty Department of Neuro-surgery. Twenty patients of them treated with total microsurgery excision combined with endovascular embolization at the same day. In twenty patients sexually f=11 (%55), m=9 (%45), minimum age is 18, maximum age is 58, the average age found 37. We detected that AVMs’ve based on most common oc-cipital region (%25). And %60 of them are Spetzler Martin grade 2. We revea-led in nine patients (%45) preop hematome by CT images. And in the controls all of them were evacuated. In twenty patients nine of them had preoperative neurological deficit as hemiplegia, hemiparesis hemianopi, aphasia and clousu-re. After the treatment we detected taht this number decreased three. We de-tected that the rest of eleven patients had no neurological deficite before and after operation. And revealed that total twenty patients had no mortality. Eleven of total 52 patients had no hemorraghea and two of them were SMG 5 and the others didn’t accept the treatment.
7
Seven of total 52 patients treated with only total excision microsurgery. In our restrictive study, we evaluated that the results of mortality and mor-bidity related with the total microsurgery excision combined with endovascular embolization treatment done at the same day, retrospectively, in adult patients between june 2011 and december 2017,hospitalized and diagnosed in Ege Uni-versity Medical Faculty Department of Neurosurgery . We put out that the posi-tive results of total microsurgery excision combined with endovascular emboli-zation treatment done at the same day. For more concrete results we needed large scale prospective studies.
8
1.GİRİŞ ve AMAÇ
1.1 Giriş
Serebral AVM’ler beynin patolojik damarsal lezyonlarıdır ve tüm hemorajik inmelerin yaklaşık %2 ‘sini oluştururlar. Serebral AVM’ler spontan subaraknoid kanamanın (SAK) anevrizmalardan sonra görülen 2. en sık nedenidir. Bununla birlikte nöbet, nörolojik defisit ve baş ağrısı gibi morbiditelere de neden olabilir-ler. Her yaş aralığında görülebilir ancak en sık görüldüğü yaş aralığı 3. ve 4. de-kaddır(1,2,3).
Hastalar genellikle kanama ile başvururlar. İnvaziv olmayan görüntüleme tetkiklerinin kullanılmasıyla birlikte tesadüfen tanı koyma oranı artmıştır. Ancak kompleks serebrovasküler anatomileri nedeniyle tedavisi güçtür ve çok önemli riskler içerir. Riskli bir tedavinin faydalarını değerlendirmek için hastalığın doğal gelişimi ve seyrini iyi bilmek gerekir(4,5).
SAK ve hematom, AVM hastalarında en sık başvuru nedenidir. Komplike ve heterojen yapıları, rüptür ve sonrasında gelişecek hemorajik inme açısından pek çok faktörü içinde barındırır. Tedavi yöntemine karar vermeden önce AVM ile ilişkili, cerrah ile ilişkili, merkezin imkanları ile ilişkili ve lezyon ilişkili faktörler göz önüne alınmalıdır.
Kanamamış AVM’lerin tedavisi tartışmalıdır. Cerrahi tedavi, endovasküler embolizasyon, radyocerrahi ve kombine tedavi yaklaşımları günümüzde AVM tedavisinde seçenekler arasındadır. Spontan SAK riskine karşı tedavi sonucu ge-lişebilecek mortalite ve morbiditeleri iyice değerlendirmek gerekir(6).
9
1.2.Amaç
1 Ocak 2011- 31 Aralık 2017 yılları arasında EÜTF Beyin Cerrahisi ABD da top-lam 52 erişkin olgu yatırılarak yapılan DSA incelemesi sonucunda Serebral AVM tanısı almıştır. Bunlardan 20 tanesine aynı gün endovasküler embolizasyon ve cerrahi total eksizyon kombinasyon tedavisi uygulanmıştır. Endovasküler embo-lizasyon ve cerrahi total eksizyon kombinasyon tedavisinin sonuçlarının retros-pektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
2.TARİHÇE
AVM konusundaki ilk çalışmaların 1700’lerin ortalarında Hunter’ın ekstrakra-niyal AVM’lerin klinik karakteristiklerini ve hemodinamiğini incelemesiyle baş-ladığı söylenmektedir. Gerçek bir serebral AVM tedavisinin bir lezyon besleyici-sinin bağlanması yoluyla 1889’da Giordano tarafından yapıldığı bildirilmiştir. İlk klinik AVM tanısı 1898’de Hoffmann tarafından konulmuştur. Olivecrano ise ilk başarılı serebellar AVM çıkarımını gerçekleştirmiştir. Mikrocerrahi tekniklerin kullanıma girmesiyle özellikle küçük boyutlu AVM’lerde mortalite ve morbidite oranları azalmış, son üç dekadda endovasküler embolizasyon ve radyocerrahi de tedavi seçenekleri arasına girerek AVM tedavisinde yeni dönem başlamış-tır(66).
3.EPİDEMİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ
3.1 Epidemiyoloji
Serebral AVM’ler nidus adı verilen, yumak şeklindeki, yapısal olarak anormal arter ve venlerden oluşmuş patolojik yapılardır. Kapiller ağ olmaksızın kanın doğrudan arterden vene geçmesiyle şant yapmasına neden olurlar. Erişkinlerde görülme sıklığı 10-18/100.000, insidansı yılda 1/100.000 ‘dir. Mortalite oranları yılda %0.7-%2.9 dur. Tüm yaş aralığında görülebilirken en sık görülme yaş aralığı 3. ve 4. dekaddır(7-12).
10
Çoğunluğu sporadiktir ve her iki cinsiyet eşit olarak etkilenir. Demografik ça-lışmalarda semptomatik AVM ler sırasıyla en çok hemorajik inme (% 58), epilep-tik nöbet (% 34) veya ilerleyici nörolojik defisit (% 8) ile presente olurlar(13,14).
3.2.Patofizyoloji
Serebral AVM’lerin anatomi ve fizyolojisi kendine özgüdür. Kan hiçbir kapil-ler yatağa uğramadan doğrudan arterden vene geçen bir sistem içinde yol alır. Bu bağlantılar, arapsaçı şeklinde arteryal veya venöz yapıya uymayan genişle-miş kanallardır. Bu karmaşık yapıya nidus denir.
Kan nidus içinde arterden vene doğru şant yapar. Basınç ve akım hızı arter-den vene doğru yüksek-normal-düşük çizgisindedir. Karmaşık vasküler fizyoloji-ye katkıda bulunan diğer faktörler yüksek akım ve kesilme hızı, uzun süreli ar-teryal akım sonrası ortaya çıkan venöz çıkış obstrüksiyonu, arar-teryal çalma ve kompartmanlaşmış yapıdır. Zamanla bu yüksek akım besleyici arterin genişle-mesine, venlerin de genişlemesine ve kalınlaşmasına yol açar.
Nidus içi anevrizmalar, venöz çıkış obstrüksiyonu, derin venöz drenaj (Galen veni), derin veya infratentoryal yerleşim kanamayla ilişkili anatomik özellikler-dir. Özellikle venöz çıkış obstrüksiyonu ve nidus içi anevrizmalar kanamamış ol-gularda kanama riski açısından uyarıcı olmalıdır(15,16,17).
11
a) b)
Resim 1: a) Olgu 2; tedavi öncesi lateral DSA’sında venöz çıkış obstrüksiyonu görülmektedir. Bu durum kanama yatkınlığını artıran faktörlerden bir tanesidir. Olgunun tedavi planlaması aşamasında SAK vehematom gelişmiştir. Preop GKS 4 olarak değerlendirilmiştir. Total cerrahi eksizyon sonrası postop üçüncü yılında nörolojik defisiti yoktur. b) Tedavi sonrası postop bi-rinci yıl sol İKA lateral DSA görüntüsü
Son yıllarda yapılan çalışmalarla ortaya konulan genetik, moleküler ve hüc-resel faktörler serebral AVM oluşumu, gelişmesi ve kanamasıyla ilgili bilgilerimi-zi artırmıştır.
AVM’lerin persistan embriyonik venöz drenaj şekilleri içermesi inutero geli-şim görüşünü destekleyebilir. Bununla birlikte Herediter Hemorajik telenjiektazi otozomal dominant geçen vasküler bir hastalıktır ve serebral AVM’lerin bilinen en sık genetik nedenidir. TGF beta geninde ortaya çıkan mutasyon sonucu orta-ya çıkar(18,19).
RASA-1 gen mutasyonu da AVM oluşumuyla ilişkili bulunmuştur. Yine Ren-do-Osler-Weber ve Wyburn Mason sendromları da AVM’lerle ilişkili sendrom-lardır. Bu bilgiler ise lezyonların kazanılmış olduğunu desteklemektedir(20). Bu bilgiler günümüz tedavisi karar aşamasında çok etkili olmasalar da gele-cekte tedavi ve kanama riski yönetimi açısından potansiyel içermektedir.
12
4.TANI VE DEĞERLENDİRME
4.1 TANI YÖNTEMLERİ
AVM’lerde çoğu hasta kanamaya sekonder baş ağrısı veya nörolojik defisit ile presente olurlar. Sadece nöbet, fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı şikayetle-riyle başvurur ve araştırılırken tanı koyulan hastalar da vardır. Bununla birlikte görüntüleme tekniklerinin yaygın kullanımıyla birlikte isidental tanı koyma oranı artmıştır. Görüntülemede öncelikle BT, BT anjiografi ve Digital Substraction An-jiografi (DSA) kullanılır. MRG ise lezyonun parankimal lendmarklarla ilişkisini ortaya koymada yardımcıdır. ‘Eloquent’ olarak adlandırılan alanla ilişkili lezyon-larda fonsiyonel MRG önemli yer tutar. Klinik vermeyen mikrohemorajileri gös-termede MRG’nin SWI sekansından yararlanılabilir. DSA lezyonun hemodinami-si ve damarsal yapıyı gösterme açısından çok önemlidir. AVM’lerin derecelen-dirmesinde en yaygın Spetzler Martin (SM) ve Tamamlayıcı Spetzler Martin (TSM) derecelendirme skalası kullanılır(21,22,23).
4.2 Spetzler Martin ve Tamamlayıcı Spetzler Martin
De-recelendirme Skalası
AVM’lerin tedavisi sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle tedavi öncesi uygun hasta seçimi çok önemlidir.1986’da ortaya konan SM derecelendirmesi beyin cerrahisi pratiğinde en sık kullanılan skaladır. Nidus büyüklüğü, derin venöz drenaj, ‘eloquent’ alanla ilişkisi, preopeatif ve postope-ratif risk değerlendirmesinde kullanılmakta olan SM derecelendirmesinin bile-şenlerini oluştururlar(Tablo 1).
13
Spetzler Martin Derecelendirme Skalası
AVM Boyutu 3 cm > 3-6 cm >6 cm 1 2 3
Venöz Drenaj Yüzeyel
Derin
0 1
Eloquent(özellikli) Alan Hayır Evet
0 1
Toplam 5
Tablo 1: Spetzler Martin Derecelendirme Skalası
Bununla birlikte SM derecelendirmesi dışında tedavi sonrası geri dönüşleri daha iyi değerlendirmek açısından mevcut derecelendirmeyi modifiye eden SMD’e paralel ve akılda kalıcı tamamlayıcı Spetzler Martin derecelendirmesi geliştirildi. Lawton ve arkadaşlarının 2015’te yaptıkları çalışmaya göre, SMD ile birlikte tamamlayıcı SM derecelendirmesi cerrahi öncesi komplikasyon risk de-ğerlendirmesi açısından sadece SM derecelendirmesine göre daha doğru öngö-rüler elde edilmesini sağlar. Tamamlayıcı SMD skalası bileşenleri içerisine has-tanın yaşı, daha önce kanayıp kanamadığı ve nidusun kompakt veya difüz yapı-da oluşu alınmıştır(24)(Tablo 2).
14
SM
Puan
TSM
Boyut 3 cm > 1 Yaş 20 yaş >
3-6 cm 2 20-40 yaş
> 6 cm 3 > 40 yaş
Venöz Drenaj Yüzeyel 0 Kanama Var
Derin 1 Yok
Elequent Alanla ilişkili Hayır 0 Evet
Evet 1 Kompakt nidus Hayır
Toplam
5
Tablo 2: SMD ve TSM Derecelendirmesinin karşılaştırılması
Yine aynı çalışmada SMD ve tamamlayıcı SMD toplamı 6 ve altında olan has-talarda mortalite ve morbidite risklerinin daha düşük olduğu ve cerrahinin daha güvenli yapılabileceği gösterilmiştir(24).
AVM’lerin kompleks yapıları nedeniyle ortaya çıkan mortalite ve morbidite sonuçlarının önceden öngörülebilmesi açısından bu sınıflandırmalar yeni çalış-malarla geliştirilmeye muhtaçtır.
15
5.TEDAVİ YÖNTEMLERİ
AVM’lerde tanı sonrası tedaviye karar verilirken hastalığın doğal seyrinde ortaya çıkacak spontan kanama riskleri ile invaziv girişimlerde ortaya çıkacak riskler karşılaştırılır. Hastalığın medikal tedavisi yoktur, bu yüzden kanama oran-ları ve kanamayı etkileyen faktörler AVM tedavisinde yapılan çalışmaoran-ların ana odak noktasıdır.
Yapılan çalışmalar tüm AVM’lerde yıllık kanama oranlarının %2-4 arasında olduğunu göstermektedir. Bu oran kanama gerçekleştikten sonraki ilk 1 yıl için-de çok daha yüksektir. Kanamamış serebral AVM ‘leriçin-de yıllık kanama oranı %1-3’tür. Kanamış olanlarda ise bu oran %4.5’tir. Hernesniemi ve arkadaşlarının 2008’de yayınlanan çalışmasında AVM boyutunun büyüklüğü, kanamış olması, derin veya infratentoryal yerleşimli olması, derin venöz drenaj olması kanama riskini artıran faktörler olarak belirlenmiştir. Yine bu çalışmada tanı konulduk-tan sonraki ilk beş yılda kanama riski en yüksek bulunmuştur(25,26,27,4)(Tablo 3).
16
Karakteristik Rüptür var(161) Rüptür yok(77) Toplam
(238)
Yaş 34.4 29.3 32.8
Cinsiyet, sayı,%
Kadın 62 (38) 35 (45) 97 (41)
Erkek 99 (62) 42 (55) 141 (59)
Başvurmadan önce kanama,%
Evet 79 (49) 60 (78) 139 (58)
Hayır 82 (51) 17 (22) 99 (42)
AVM yerleşim yeri, sayı,% (en sık) Frontal 35 (21.7) 8 (10.4) 43 (18.1) Paryetal 21 (13.0) 12 (15.6) 33 (13.9 Supratentor-yal/İnfratentoryal,% Supratentoryal 151 (94) 67 (87) 218 (92) İnfratentoryal 9 (6) 9 (12 1 8(8) Sınıflandırılamayan 1 (1) 1 (1) 2(1) Yüzeyel/Derin,% Yüzeyel 122 (75) 48 (62,7) 170 (71) Derin 38 (24) 28 (36,3) 66 (28) Sınıflandırılamayan 1 (1) 1 (1) 2 (1) AVM boyut,sayı,% Küçük (<25mm) 62 (39) 31 (33) 88 (37) Medium (25-50 mm) 70 (44) 26 (34) 96 (40) Large (>50 mm) 26 (16) 21 (27) 47 (20) Sınıflandırılamayan 3 (2) 4 (5) 7 (3) Venöz Drenaj Kortikal ve Derin 33 (21) 9 (12) 42 (18) Kortikal 84 (52) 38 (49) 122(51) Derin 40 (25) 24(31) 64(27) Bilinmeyen 4 (3) 6 (8) 10(4) Takip süresi Toplam kişi-yıl 2489 734 3222 Medyan süre(yıl) 9.3 5.0 7.4
17
5.1 Cerrahi Tedavi
Cerrahi öncesi preoperatif risk değerlendirmesi SMD-tamamlayıcı SMD göre yapılır. Mikrocerrahi tedavi basamakları; preop değerlendirme ve pozisyon, kraniyotomi, subaraknoid diseksiyon, pial diseksiyon, parankimal diseksiyon, derin diseksiyon ile AVM sınırlarının ortaya konması, besleyici arterlerin oklüde edilmesi ve son olarak drenaj veninin oklüzyonu sonrası rezeksiyonu şeklinde sıralanabilir. Özellikle besleyici arterler kapatılmadan önce drenaj veni korun-mazsa, nidal basınç artar ve AVM rüptüre olur. Derin diseksiyonlar oldukça zor-dur, klasik koni tipte AVM’ler ventriküle kadar uzanabilir. Perforan arterler ve koroidal arterler derin yerleşimli AVM’lerde sıklıkla karşımıza çıkar. Burada cer-rahın deneyimi oldukça önemlidir. Elektrokoter ve klip yardımıyla bunlar durdu-rulur. Koroidal arter yaralanması sonrası ventrikül içinde beklenmedik kanama ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır. Yine derin yerleşimli AVM’lerin küçük besleyici arterlerinin ‘dirty coagulation’ tekniğiyle çok ince parankim dokusu ile birlikte bipolar ile koagulasyonunun, bu arterlerin yeniden kanama oranlarını azalttığı gösterilmiştir.AVM’ lerin cerrahi tedavisi en sık tedavi yöntemidir ve özellikle düşük derceli (Derece 1 ve 2) AVM’lerde halen altın standarttır(28,29). Mikrocerrahi rezeksiyonun diğer tedavi seçeneklerine göre en önemli avantajları, nidus obliterasyonunun yüksek olması, kanama riskini hemen orta-dan kaldırma ve uzun süreli dayanıklılığıdır. Başlıca dezavantajları, invazivliği, iyileşme süresi ve buna bağlı nörolojik risktir(14).
5.2 Endovasküler Embolizasyon Tedavisi
Endovasküler embolizasyon tedavisi preoperatif embolizasyon, tedavi edici, mikrocerrahi veya radyocerrahiye yardım amaçlı AVM nidus ve anevrizmalar-dan ortaya çıkabilecek kanamayı önlemek amacıyla parsiyel embolizasyon şek-linde yapılmaktadır.
18
Preoperatif embolizasyonda amaç cerrahi sırasında ve sonrasında AVM çev-resindeki mevcut düşük perfüzyona bağlı ortaya çıkan nöbet, şişme ve kanama-ların önüne geçmektir(30,31).
Küratif embolizasyon AVM’lerin total obliterasyonunu içerir. İlgili çalışmalar-da kür gösterilmesine rağmen bu çalışmalarçalışmalar-da uygulanan lezyonlar cerrahi ola-rak kür sağlanan derece 1 ve derece 2 AVM’lerdir. Tedavi edici embolizasyon ile ilgili diğer endişeler, kullanılan embolik materyallerin dayanıklılığı ve kesin bir tedaviyi saptamak için gereken takip süresidir. Başlangıçta anjiyografik oblite-rasyon sonrasında AVM rekürrensinin vaka bildirimleri bulunmaktadır(32). En sık 2 komplikasyon iskemik stroke ve kanamadır. Mikrokatatere bağlı ni-dus veya arter zedelenmesi ve AVM hemodinamisinin bozulması ana etken ola-rak ortaya konmuştur.
5.3 Stereotaktik Radyocerrahi
Stereotaktik Radyocerrahi(SRC), tipik olarak, AVM’nin yerleşim yeri veya ge-nel tıbbi problemler gibi anatomik faktörler nedeniyle rezeksiyon için çok riskli görülen AVM'lerin obliterasyonunu sağlamak için gerçekleştirilir. SRC, endotel hücre proliferasyonuna, ilerleyici, konsantrik damar duvar kalınlaşmasına ve nihayetinde lümen kapanmasına yol açar(32,33).
Mikrocerrahi veya embolizasyon gibi, SRC'nin hem faydaları hem de yan etki-leri, tedaviden sonra birkaç yıl boyunca tam olarak belirgin olmayabilir. Radyas-yona bağlı nekroz, ödem ve kist oluşumu tedaviden çok sonra gelişebilir. Buna ek olarak, oblitereasyondan önceki latent periyod boyunca kanama riski söz ko-nusudur(34). Bu latent periyodu boyunca, kanama riski yılda %1-3 arasındadır ve serebral AVM'lerin doğal seyri açısından anlamlı fark
yaratmamakta-dır(34,35).
AVM'li hastaların tedavisinde SRC'nin klinik etkinliğini ve genel güvenliğini çok sayıda yayımlanmış seri sergilemektedir. Çoğu serebral AVM SRS serisi, tek merkezli, retrospektif kohort çalışmalarıdır. Bu tür çalışmalar, SRC'nin genellikle <12 cm3 hacimde veya maksimum çapı <3 cm olan küçük ila orta hacimli
19
elaquent alanla ilişkili bölgelerinde bulunan AVM'ler için de uygundur. Nidus hacmi, önceki embolizasyon, kanama öyküsü ve hasta yaşı gibi diğer faktörlerin serebral AVM'ler için SRC'nin sonucunu etkilediği gösterilmiştir. Bu faktörler SRC ile serebral AVM yönetimine ilişkin karar verme sürecini sıklıkla etki-ler(36,37 ).
5.4 Kombine Tedavi Yöntemleri
Kombine tedavi yöntemleri preoperatif embolizasyon sonrası mikrocerrahi ve stereotaktik radyocerrahidir. Yukarıda da anlatıldığı gibi burada endovasküler embolizasyon palyatif amaçlıdır. Cerrahi veya radyocerrahi sırasında ve sonra-sında ortaya çıkabilecek kanama, nörolojik defisit, nöbet gibi komplikasyonların önlenmesine yöneliktir.
Kombine embolizasyon ve mikrocerrahi yönteminde cerrahinin zamanlaması tartışmalı olup embolizasyondan hemen sonra mı yoksa ertelenerek mi yapıl-masına dair iyi bir kanıt henüz yoktur. Embolizasyonun kapsamı ve evresini de tanımlayan çalışmalara ihtiyaç vardır(38,39).
6.MATERYAL-METOD
Bu çalışmanın örneklemini 1 Ocak 2011 ve 31 Aralık 2017 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroşirurji Anabilim Dalı’nda serebral AVM tanısı alan ve endovasküler embolizasyon ve cerrahi total eksizyon tedavisi gö-ren hastalar oluşturmaktadır. Çalışma verileri tanımlayıcı araştırma türünde olup, hasta epikrizlerinin elektronik ortamda geriye dönük olarak taranması ile elde edilmiştir. Altı yıllık geriye dönük veri taramasında toplam 52 hastanın epikrizine ulaşılmış, bunlardan 20 olgunun endovasküler embolizasyon ve cer-rahi total eksizyon tedavisi gördüğü saptanmış ve veri tabanı oluşturulmuştur. Çalışmaya dahil edilen hastaların epikriz bilgilerinden elde edilen sosyo-demografik özellikleri (yaş, cinsiyet), AVM yerleşim yeri, SM derecesi, başlan-gıçta ve tedavi sonrasında nörolojik durum, preoperatif ve postoperatif hema-tomi varlığı, tedavi yöntemi ve tedavi sonrası motalite ve morbiditeler çalışma-nın incelenen değişkinlerini oluşturmuştur.
20
Çalışmaya dahil edilen hastaların postoperatif nörolojik durum değerlendir-mesinde operasyon tarihinden taburculuğuna kadar olan süre alındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların tanısal görüntülemelerinde BT, MRG, MRG Anjiografi, Fonksiyonel MRG ve DSA tetkikleri kullanıldı.Verilerin tanımlayıcı istatistiklerin-de ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran istatistiklerin- de-ğerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov test ile ölçüldü. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır.
7.BULGULAR
Tablo 4: Kadın-erkek dağılımı; çalışmaya alınan 20 hastanın %55’i kadın,%45 ‘i erkekti.
Sayı (n) Yüzde (%)
Kadın 11 55,0
Erkek 9 45,0
21 Tablo 5: Çalışmaya alınan 20 hastada en düşük yaş 18, en büyük yaş 58, orta-lama yaş 37.0 ± 12.83 olarak bulundu.
AVM Yerleşim Yeri Sayı (n) Yüzde (%)
Paryatel bölge 4 20,0
Oksipital bölge 5 25,0
Frontal bölge 3 15,0
Serebellar bölge 2 10,0
Temporal bölge 2 10,0
Birden Fazla bölgede 4 20,0
TOPLAM 20 100,0
Tablo 6: AVM yerleşim yeri; çalışmaya alınan olgularda AVM’lerin en sık oksipi-tal bölgede (%25.0) yerleştiği görüldü.
Sayı (n) Minimum Maximum X Sd
22 Sayı (n) Yüzde (%) Nörolojik Defi-sit(hemipleji/hemiparezi/hemianopsi,afazi ) 3 15,0 Başağrısı/Bulantı/Kusma 5 25,0 Nöbet 4 20,0 Bilinç Değişikliği 3 15,0 İnsidental 2 10,0
Birden Fazla Şikayet 3 15,0
TOPLAM 20 100,0
Tablo 7: İlk geliş şikayetleri; çalışmaya alınan olgularda en sık ilk geliş şikayeti baş ağrısı, bulantı, kusma(%25) olurken bunu nöbet (%20) şikayeti izledi.
23 Tablo 8: AVM’lerin SM dereceleri; 20 hastadan 12’sinde AVM’ler SMD 2 (%60) olarak saptandı.
Hematom var Hematom yok TOPLAM
Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%)
Pre-op 9 45 11 55 20 100
Post-op - - 20 100 20 100
Tablo 9: Preop-Postop hematom görülme oranları; olguların %45’inde preop hematom görülürken postop hiçbirisinde hematom görülmedi.
Spetzler-Martin Dereceleri Sayı (n) Yüzde (%)
Grade 1 2 10,0 Grade 2 12 60,0 Grade 3 4 20,0 Grade 4 2 10,0 Grade 5 0 0 TOPLAM 20 100,0
24
NÖROLOJİK DEFİSİT PRE-OP POST-OP
Bilinç Değişikliği Sayı (n) 3 0
Yüzde(%) 15 0 Hemipleji/hemiparezi Sayı (n) 4 1 Yüzde (%) 20 5 Hemianopsi Sayı (n) 1 1 Yüzde (%) 5 5 Afazi Sayı (n) 1 1 Yüzde (%) 5 5 Yok Sayı (n) 11 17 Yüzde (%) 55 85 Toplam Sayı(n) 20 20 Toplam Yüzde(%) 45 15
Tablo 10: Preop ve postop nörolojik defisit görülme oranları; çalışma grubunda-ki olguların %45’inde preop nöroljik defisit görülürken postop bu oran %15 ola-rak saptandı.
Olgu-1:
Onsekiz yaşında kadın,2014 yılında sağ paryetal motor korteksyerle-şimli Spetzler Martin derece 3 AVM nedeniyle dış merkezde cyberknife tedavisi almış ve takiplerinde AVM’nin büyüdüğü tespit edilmiş. Olgu Mayıs 2016’da sol hemihipoestezi şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Gelişinde GKS E4M6V5 olarak değerlendirildi. Solda hemihipoestezi vardı.
25
a) b)
c)
Resim 2: Olgu 1’in preop DSA görüntüleri. a) Olgunun preop sağ İKA lateral nidal doluşu görülmektedir. b) Olgunun preop sağ İKA oblik nidal doluşu görülmekte-dir (geç faz). c) Olgunun preop sağ İKA ön-arka nidal doluşu görülmektegörülmekte-dir.
.
26
a) b)
Resim 3: Olgu 1’in preop fonksiyonel MRG görüntüleri. a) Preop sagittal kesiti görülmektedir. b) Preop aksiyal kesit görülmektedir.
Hasta yatırıldıktan sonra kraniyal BT, DSA ve fonksiyonel MRG yapıldı.
Aka-binde endovasküler embolizasyon ve aynı gün içinde cerrahi total eksizyon uy-gulandı. Postop nörolojik defisit geriledi ve kayboldu. Postop 1. hafta sonunda taburcu edildi. 6. ay kontrol muayenesinde GKS E4M6V5, nörolojik defisiti yok-tu.
27
a) b)
c) d)
Resim-4: Olgu 1’in embolizasyon sonrası DSA görüntüleri . a) Olgunun
embolizasyon sonrası sağ İKA ön-arka DSA görüntüsü. Nidus sınırları koillerle ayırt edilebilmektedir. b) Embolizasyon sonrası sağ İKA oblik DSA görüntüsü. c)Embolizasyon sonrası sağ İKA lateral DSA görüntüsü. d)Embolizasyon tamam-landıktan sonra geç dönem hiperintens ONYX lezyon içinde görülmektedir.
28
a) b)
Resim 5: Olgu 1’in cerrahi total eksizyon sonrası DSA görüntüleri. a) Postop sağ İKA ön-arka DSA görüntüsü. Nidus total eksize edilmiştir. b) Postop sağ İKA DSA görüntüsü. Preop sağ hemihipoestezi kaybolurken, motor defisit görülmemiş-tir.
29
a) b)
c) d)
30 PRE-OP POST-OP (14.gün) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) GKS P U A N L A R I GKS: 4 1 5,0 - - GKS: 5 1 5,0 - - GKS: 7 1 5,0 - - GKS: 11 1 5,0 - - GKS: 14 4 20,0 3 15 GKS: 15 12 60,0 17 85 Toplam 20 100 20 100
Tablo 11: Preop ve postop GKS karşılaştırılması; toplam 20 hastanın %60’ının preop GKS 15 iken postop 2. haftada bu oran %85 olarak saptandı. GKS 4, 5 ve 7 olan 3 olgunun postoperatif GKS’larında dramatik artış görüldü.
Olgu-2: 20 yaşında, kadın hasta, nöbet sonrası başka merkezden kliniğimize
sevk edildi. Olguya kraniyal BT ve DSA görüntülemeleri sonucunda sol fronto-paryetal bölgede, ventriküle uzanan derin yerleşimli SM grade 4 AVM tanısı kondu. Olguya ileri tarihte kombine tedavi planlandı. Tedaviden önce gelişen rüptür nedeniyle olgu GKS E1M2V1,entübe ve ambu desteğinde acil servise geldi. İntraventriküler hemoraji nedeniyle opere edildi ve EVD’ye alındı. Sonra-sında bilinci açıldı. EVD çekildi, hastaya parsiyel endovasküler embolizasyonla aynı gün içinde cerrahi total eksizyon yapıldı.
31
a) b)
c) d)
Resim 7: Olgu 2’nin bilinç kaybıyla kliniğimize sevkedildiğinde yapılan kranial
BBT kesitleri(a,b,c,d). Acil serviste aksiel kesitleri görülen BBT çekildiği anda GKS E1M2V1, entübe olarak değerlendirildi. Eksternel ventriküler drenaj uygulandı. AVM’nin kombine tedavisi elektif koşullarda yapılmak üzere yoğun bakımda destek tedavisine alındı.
32
a) b)
c)
Resim 8: Olgu 2’nin preop DSA görüntüleri. a)Preop sol İKA ön-arka DSA görün-tüsü. nidal doluş ve AVM sınırları seçilmektedir. b) Preop sol İKA oblik DSA gö-rüntüsü c)Preop sol İKA lateral DSA gögö-rüntüsü. Burada venöz çıkış obstrüksiyonu görülmektedir.
33
a) b)
c) d)
Resim 9: Olgu 2’nin embolizasyon sonrası DSA görüntüleri. a) Sol İKA ön-arka DSA görüntüsü, nidusun parsiyel embolize edildiği görülmektedir. b) Sol İKA ob-lik DSA görüntüleri (geç faz) c) sol İKA lateral DSA görüntüsü d) Embolizasyon sonrası nidus içi embolizan materyal ve geç faz.
34
a) b)
c) d)
Resim 10: Olgu 2’nin cerrahi total eksizyon sonrası postop kontrol kr BT kesitleri. Olgu 2’nin postop muayenesinde GKS E4M6V3, disfazik ve sağda 3-4/5 hemipa-rezi mevcuttu.2 hafta sonra hemipahemipa-rezi azaldı, disfazisi tama yakın düzeldi. GKS E4M6V5 ve motor defisiti kayboldu.
35
a) b)
c)
Resim 11: Olgu 2’nin postop birinci yıl sonunda yapılan DSA görüntüleri. a) Sol İKA ön-arka erken doluş fazı DSA görüntüsü b) Sol İKA oblik DSA görüntüsü c) Sol İKA lateral DSA görüntüsü.Postop birinci yıl kontrolünde rezidü ya da nüks saptanmadı.
36
Resim 12: acil servise GKS E1M2V1 entübe skorla başvuran ve erken postop dis-fazi ve hemiparezisi olan olgu 2’nin postop birinci yıl kontrolde nörolojik defisi-tinin olmadığı görüldü.
37
8.TARTIŞMA
Serebral AVM’ler beyin kanamalarının az bir nedeni olmasına rağmen genç ve sağlıklı hastalarda morbiditeleri (SAK, nöbet, nörolojik defisit) ve mortalite riski nedeniyle önemli bir nörolojik sorundur.
Serebral AVM’ler erişkin erişkin nüfusun % 0.02’ sinde görülür. Serebral anevrizmalarda bu oran %1-2 dir. Hastalığın doğal seyri tartışmalıdır. Nadir gö-rülmeleri ve karmaşık doğal seyri nedeniyle serebral AVM lerle ilgili yapılan seri-ler azdır(40).
Serebral AVM’lerde en sık prezentasyon SAK’a bağlı nöbet, nörolojik defisit ve başağrısıdır. BT anjiografi ve DSA gibi ileri görüntüleme tetkiklerinin yaygın kullanımıyla birlikte insidental tanı koyma oranı artmıştır. Serebral AVM’lerin medikal tedavisi yoktur.Yapılan çalışmalar tüm AVM’lerde yıllık kanama oranla-rının %2-4 arasında olduğunu göstermektedir. Bu oran kanama gerçekleştikten sonraki ilk 1 yıl içinde çok daha yüksektir. Kanamamış AVM’ lerde yıllık kanama oranı %1-3 tür. Kanamış olanlarda ise bu oran % 4,5’tir. Bununla birlikte sereb-ral AVM tedavisinde kimlerin tedavi edilmesi ve tedavi yöntemleri konusu tar-tışmalıdır(25).
2014’te yayınlanan ’’Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multi-centre, non-blinded, randomised trial’’ adlı çalışma, serebral AVM tedavisinde ilk prospektif, çok merkezli ( 9 ülke, 39merkez) çalışma olması ve çalışma so-nunda ortaya çıkan sonuçlar nedeniyle halen tartışılmaktadır. 33 aylık randomi-ze kontrollü çalışmada takip sonunda medikal tedavi ve izlemin girişimsel teda-viye üstün olduğu sonucuna varılmıştır. Girişim grubunda ölüm ve inme gözlem grubuna göre 3 kat fazla olarak saptanmıştır. Bu tartışmalı sonuçlara uluslarara-sı nöroşirurji topluluklarından itiraz gelmiştir.İtirazların başlıca nedenleri çalış-manın düşük randomizasyon oranı, mikrocerrahi dışı tedavilere yanlı olması, cerrahi deneyim eksikliği, düşük tam AVM obliterasyon oranları, yüksek geç dö-nem kanama oranları ve kısa takip süresi olarak özetlenebilir.
Lawton ve ark.’larının 2015 te yayınlanan çalışmasında, ARUBA üyesi The University of California, San Francisco (UCSF)’nun kayıtlarını çalışmanın yapıldığı
38
tarihler arasında incelenmiş ve ARUBA kriterlerine uygun 473 hastanın elendiği ve sadece 4’ünün ARUBA çalışmasına dahil edildiği rapor edilmiştir. ARUBA’ya uygun olan fakat çalışmaya dahil edilmeyen bu hastaların ölüm ve inme sonuç-larında cerrahi grup ile gözlem grubu arasında anlamlı farklılık tespit edilmediği belirtilmiştir. Yine Lawton ve ark.’ nın yaptığı 232 hasta içeren seride, riskler değerlendirildiğinde düşük dereceli AVM’ler (SM 1 ve 2) için altın standart te-davinin cerrahi olduğu, gözlemin hemoraji açıından bu hastalar için yüksek risk içerdiği belirtilmiştir(41,42).
Hernesniemi ve ark., serebral AVM’lerin kesin tedavisinin mikrocerrahi oldu-ğunu belirtirken, 2008 de yayınlanan çalışmalarında ortalama izlem süresi 13.5 yıl olan 238 hasta içeren seride, serebral AVM’lerin en fazla tanı konulduktan sonraki ilk beş yıl içinde kanadığını göstermiştir(4).
Morgan ve ark.’ larına göre, tedavi uygulanmayan hastalarda tanı konulduk-tan 10 ve 20 yıl sonra kanama riski hiç kanamamış AVM ‘lerde yaklaşık kümüla-tif olarak % 16 ve %29, kanamış olanlarda ise % 35 ve % 45 bulundu. Bu sonuç-lar hastanın tedavi edilmemesine veya tedavi edilmesine bağlıdır. Toplamda yaklaşık % 42’sinde kanamadan sonra nörolojik defisit veya ölüm gelişmektedir. İlişkili proksimal intrakraniyal anevrizmanın varlığı ve venöz çıkış darlığı sonraki kanama riskini artırmaktadır. Spetzler-Martin dereceleme sistemi ve Lawton-Young derecelendirme sistemi, ameliyat riskini tahmin etmede mükemmel se-viyededir. 8 yıllık risk değerlendirmesinde ameliyattan kaynaklanan olumsuz sonuçların (rezidü veya rekürrens AVM ile kalıcı nörolojik defisite yol açan komplikasyonlar) AVM büyüklüğüne, derin venöz drenajın varlığına ve eloquent alanla ilişkisine bağlıdır(44).
Serebral AVM’lerin tedavisinde ‘izlem mi yoksa girişim mi yapılmalı, hangi hastaya hangi tedavi seçeneği uygulanmalı’ tartışmaları sürmektedir. Tartışma-nın odak noktasını kanama oluşturmaktadır. Çeşitli tedavi seçenekleri olmasıyla birlikte halen ‘altın standart’ diye nitelenebilecek bir tedavi algoritması yoktur. Cerrahi tedavi serebral AVM’lerde en başından itibaren uygulanmakta olan tedavi yöntemidir. Cerrahi tedavi özellikle SMD 1 ve 2 AVM lerde kür oranı, hemen sonuç vermesi, total obliterasyona bağlı yeni kanama riskini ortadan kaldırması nedeniyle oldukça avantajlıdır. Derin yerleşimli, derin venöz drenajı mevcut, elequent alanla ilişkili ve büyük boyutlardaki serebral AVM’lerde tam
39
obliterasyon sağlanamayabilir. Cerrahi tedavide AVM’nin rüptürü çok sık olma-sa da önemli bir sorundur.
Lawton ve ark.’larının 2014 te yayınlanan çalışmasında intraoperatif kanama sebepleri anatomik anormal arteryal yapılar, parankimal diseksiyon sırasında AVM sınırlarına çok yaklaşılması, drenaj veninin erken oklüzyonu, el kayması ve AVM sınırlarını yanlış yorumlama başlıca nedenler olarak ortaya kondu, titizlikle yapılan kanama kontrolünün önemi vurgulandı(45).
Hernesniemi 2017 de yayınlanan 35 hasta içeren seride, SM derece 4,5 ve 6 olgularda ‘dirty coagulation’ tekniğini uyguladı. Derin besleyici arterlerin ince beyin parankimi tabakası ile bipolar kullanılarak koagulasyonunu gerçekleştire-rek mikrokliplere alternatif yöntem olarak sundu(28).
Stereotaktik Radyocerrahi (SRC) , 1950'lerin başında Lars Leksell tarafından başlatıldı ve Gamma Knife cihazının oluşturulmasıyla sonuçlandı. Lineer hızlan-dırıcı (LINAC) kullanımı, LINAC gelişmeleri ve modifikasyonları, submillimetrik olarak hassas işlem imkanı verdikten sonra 1980'lerde ivme kazanmaya başladı. 1970’ler ve 1980’lerdeki görüntülemedeki gelişmeler, BT ve MRG yardımıyla hedeflerin daha da doğru belirlenmesine yardımcı oldu(46,47).
Mikrocerrahi veya embolizasyondan farklı olarak SRC'nin hem faydaları hem de yan etkileri, tedaviden sonra birkaç yıl boyunca tam olarak belirgin olmaya-bilir. Radyasyona bağlı nekroz, ödem ve kist oluşumu tedaviden çok sonra geli-şebilir. Buna ek olarak, oblitereasyondan önceki latent periyod boyunca kana-ma riski söz konusudur. Bu latent periyodu boyunca, kanakana-ma riski yılda% 1 -3 arasındadır ve serebral AVM'lerin doğal seyri açısından anlamlı fark yaratma-maktadır(34,35).
AVM'li hastaların tedavisinde SRC'nin klinik etkinliğini gösteren çoğu seri, tek merkezli, retrospektif kohort çalışmalarıdır. Bollet ve ark.’nın yaptığı çalışmada SRC'nin genellikle <12 cm3 hacimde veya maksimum çapı <3 cm olan serebral AVM'lere en uygun olduğu gösterildi. Ding ve ark.’nın yaptığı başka çalışmada ise beynin derin veya elaquent alanla ilişkili bölgelerinde bulunan AVM'lerin tedavisi için de SRC nin uygun olduğu söylendi. Pan ve ark.’larının yaptığı çalış-mada ise büyük boyutlu AVM’lerde komplikasyonların daha sık görüldüğü bildi-rildi. Cohen-Inbar ve ark.’nın yaptığı 205 hasta içeren seride beyin sapı AVM lerinde SRC’nin komplikasyonları azaltmada etkin olduğunu gösterdi. Bollet ve
40
ark.’larının yaptıkları çalışmada obliterasyon oranları %70-80 olarak gösterilir-ken tam obliterasyon için geçen süre ortalama 2-3 yıl olarak belirtildi. Tam obli-terasyon için geçen süre latent periyodu oluşturmaktadır ve kanama açısından risk faktörüdür. De Olivira ve ark.’nın çalışmasında radyocerrahi sonrası kanama nedeniyle cerrahi eksizyon yapılan olguda cerrahi eksizyon tedavisi ile klinik dü-zelme ortaya kondu(48,49,50,51,52).
Olgu-3: 24 yaşında kadın hasta,2011 ve 2013 yıllarında sağ temporal SM
de-rece 3 AVM tanısıyla embolizasyon yapılmış ve 2014’te Gama knife tedavisi al-mış. Hasta Aralık 2017 de bulantı kusma nedeniyle başka merkeze götürülmüş ve orada bilinç skoru gerilemiş. GKS E1M5V1, entübe edilerek kliniğimize sev-kedildi ve acil koşullarda tanısal DSA yapıldı. DSA’da tamamen oblitere olduğu sanılan lezyonda nüks saptandı. Kısmi embolizasyon yapıldı. Hasta uyandırılıp extübe edilmeden hızla klniğimiz ameliyathanesine alındı. Kraniyotomi sonra-sında duranın ileri derecede gergin olduğu görüldü. Duratomiyle hematomun basınçlı şekilde spontan olarak protrüde olduğu ve AVM’den kaynaklanan ar-teryel kanamanın spontan olarak yeniden başladığı görüldü. Kanama kontrolü-nün ardından AVM total olarak eksize edildi.
41
a) b)
c) d)
Resim 13: Olgu 3, preop DSA görüntüleri. a) Sağ İKA ön-arka erken doluş fazı. b) Sağ İKA oblik DSA görüntü, nidus doluşu. c) Sağ İKA lateral DSA görüntüsü, geç doluş fazı. d) Embolizasyon sonunda embolizan madde ve nidus sınırları görül-mektedir.
42 a) b) c) d)
Resim 14: Olgu 3, embolizasyon sonrası DSA görüntüleri. a) Sağ İKA ön-arka geç doluş fazı görüntüsü. b) Sağ İKA oblik DSA görüntüsü. c) Sağ İKA lateral erken faz doluş, nidus sınırları görülmekedir. d) Embolizasyon sonunda embolizan ma-teryal ve nidus görüntüsü
43 a) b) c) d)
Resim 14: Olgu 3’ün cerrahi total eksizyon sonrası postop kontrol kr BT görünte-leri. Postoperatif GKS’u yükselen olgu, postop 2. haftada E4M6V5 skoruyla eks-terne edildi.
44
Ilyas ve ark.’larının 51 çalışmayı içeren derlemesinde SRC ile tedavi edilen AVM'li üç hastanın birinde radyolojik olarak belirgin radyasyona bağlı değişik-lik(RBD) gelişirken, RBD mevcut hastalardan %25’inde nörolojik semptomlar geliştiği saptandı. Kanamamış AVM ler ve tekrarlanan SRC, RBD için risk faktör-leridir ve derin nidus yerleşimi semptomatik RBD için risk faktörüdür(53).
Serebral AVM’lerin endovasküler embolizasyon tedavisi mikrocerrahi rezek-siyon veya radyocerrahi tedavi kolaylaştırmak için yardımcı bir role sahiptir. Kü-ratif tedavi olarak, embolizasyon etkinliği kanıtlanmamıştır. Beijnum ve
ark.’larının yaptığı sistematik review ve metaanaliz taramasında 137 çalışma incelenmiş ve endovasküler embolizasyonla tedavide yaklaşık% 13'lük oblite-rasyon oranı bulunmuştur. Jahan R. Ve ark. yaptıkları çalışmada periprosedural morbidite riski %2-20,%1-3 mortalite riski %1-3’tür(54).
Saatçi ve ark.’larının yaptığı çalışmada morbiditede belirgin artış olmadan obliterasyon oranları % 51-96 arasında dağılmaktadır(67).
Lawton ve ark. bu çalışmaları eleştirerek, obliterasyon oranlarının mortalite ve morbidite risklerini gözetmeksizin savunulamayacağını, yüksek obliterasyon oranlarının ise teknik gelişmelere ve rafine hasta seçimine bağlı olduğunu sa-vunmuştur(54,69).
2010'da Feliciano ve ark . AVM'lerin embolizasyonu ile ilgili mevcut literatürü gözden geçirmiş ve analiz etmiştir. Bu analiz,yüksek obliterasyon oranları ve daha düşük komplikasyon oranlarının düşük sayıda beslenme damarları içeren, eloquent alanla ilişkisiz, AV fistül olmayan AVM’lerde daha iyi olduğunu tespit etmiştir(55).
Emniyetli endovasküler obliterasyon için gerekli diğer özellikler, küçük boyut, nidusu doğrudan besleyen arteryel besleyiciler, çok sayıda küçük ama tanımla-nabilir drenaj venleri, embolizasyon materyali reflüsü açısından arteryel besle-yicilerin dalları ile nidus arasındaki güvenli bir mesafe bulunması ve kateterizas-yona uygun arteryel besleyicilerin bulunmasıdır(56).
Küratif güvenli tedavisi olmayan yüksek dereceli bir AVM’de embolizasyonla nidal anevrizmalar veya venöz ektazi gibi kanama ile ilişkili spesifik özellikler tedavi edilerek rüptür riski azaltılabilir. Ayrıca embolizasyon vasküler çalmaya
45
bağlı nörolojik defisiti engellemek için doğrudan lezyon içine yapılabilir. Palyatif embolizasyonun bu yararları, inkomplet embolizasyona bağlı kanamalarla birlik-te tartışılmalıdır(57, 58).
Kombine tedavi yöntemleri endovasküler embolizasyon(EE) ve cerrahi eksiz-yon ile EE ve SRC’yi içerir.EE mikrocerrahi yollarla erişilmesi güç olan derin arte-riyel besleyicileri veya sadece diseksiyonun sonunda erişilebilen damarları tı-kamak için yararlıdır. Bununla birlikte Lawton ve ark.’nın çalışmasında da belir-tilmiştir ki, büyük besleyicilerin çoğunun aşırı embolizasyonu, AVM'nin arterio-venöz şantını derin beyaz cevher besleyicilerine yönlendirir. Derin beyaz cevher besleyicilerinin genişlemesi, operasyon sırasında daha fazla kan kaybına neden olabilir. Bu durum aşırı embolizasyondan kısa bir süre sonra(birkaç gün içinde) meydana gelebilir. Bu nedenle, cerrah embolizasyon planlamasına dahil olmalı-dır. Ameliyat öncesinde erişilebilen baskın AVM besleyici pediküllerin bir veya ikisi ameliyat öncesinde beyaz cevher genişleme riskini en aza indirgemek için preoperatif olarak embolize edilmemiş bırakılır(59).
Resim 15: Aşırı embolizasyon derin beyaz cevher besleyicilerin genişlemesine neden olur.Bu genişleme operasyon sırasında pekçok teknik zorluğu beraberinde getirir(59).
46
Endovasküler embolizasyonun farklı kullanım amaçları nedeniyle serebral AVM’li hastaya yaklaşımda girişimsel radyolog ve beyin cerrahı iyi iletişimde olmalı, embolizasyonun nasıl yapılacağı operasyondan önce belirlenmelidir(59). Luksik ve ark.’nın 2017 Ağustos ta yayınlanan çalışmasında 15 yıllık izlemde toplam 96 hastada preoperatif embolizasyon yapılan ve embolizasyon yapılma-yan 2 grup karşılaştırıldı. Hastaların Modifiye Ranking skorlarında anlamlı farklı-lık olmadığı belirtildi(60).
Endovasküler embolizasyon ve cerrahi eksizyon tedavisinde zamanlama bazı kliniklerde embolizasyonu takiben ilk 24 saat içinde yapılırken, bazı kliniklerde 3 hafta beklenmektedir. Erken cerrahi eksizyon embolizasyon sonrası ortaya çı-kabilecek kanama ve buna bağlı nöbet, nörolojik defisit gibi morbiditelere he-men müdahale sağlar. 3 hafta beklenen kliniklerde embolizasyon sonrası ortaya çıkan hemodimik değişikliklerin stabil hale gelmesi amaçlanır. Kliniğimizde en-dovasküler embolizasyon ve cerrahi eksizyon tedavisi embolizasyondan hemen sonra yapılır. Çalışmamızda bu yaklaşımın, ortaya koyduğumuz postoperatif olumlu sonuçlara katkısı vardır(61,62,63).
Endovasküler embolizasyon ve stereotaktik radyocerrahi tedavisinde çalışma-lar tartışmalıdır. Marks ve ark.’çalışma-larının yaptığı çalışmadan SRC öncesi endovas-küler embolizasyonun nidus çapını küçülttüğü, radyasyona bağlı değişiklikleri azalttığı ve tam obliterasyon oranlarını artırdığı belirtildi. Russel ve ark.’nın 2017 Mayıs ayında yayınladıkları derlemede sadece radyocerrahi uygulanan ile endovasküler embolizasyon ve stereotaktik radyocerrahi uygulanan hastalar karşılaştırıldı. Sonuçta sadece SRC uygulanan hastalarda komplet obliterasyon oranları daha yüksek bulundu. Radyasyona bağlı değişiklikler sadece SRC teda-visi alan grupta %6.6, embolizasyon ve SRC tedateda-visi alan grupta %11.1 olarak bulundu. Girişim sonrası kanama oranları sadece SRC ile tedavi edilen grupta %0-2 iken, embolizasyon ve SRC tedavisi alan grupta bu oran %2-6.5 tespit edil-di. Neticede kombine endovasküler embolizasyon ve SRC tedavisi sonuçlarının sağlıklı değerlendirilmesinde yeni çalışmalar gerekmektedir(64,65,).
Serebral AVM’lerin kompleks yapıları ve anlaşılması güç doğal seyri nedeniy-le uygulanacak tedavi yönteminin kesin algoritması henüz yoktur. Serebral AVM bulunan hastaların genç ve sağlıklı oluşu, SAK’a bağlı ortaya çıkabilecek
mortali-47
te ve morbiditeler, mevcut tedavi yöntemleri ve gelişmekte olan yeni tedavi yöntemlerinin temel dayanağıdır. Her ne kadar altın standart tedavi yöntemi tam belirlenebilmiş değilse de, endovasküler embolizasyon ie kombine cerrahi eksizyon tedavisi, edinilen tecrübeler, alınan sonuçlar ve yapılan çalışmaların çok yönlü ve uzun dönem içermesi nedeniyle halen en önemli ve güvenilir te-davi yöntemidir.
10.SONUÇ
Kliniğimizde yatırılan ve serebral AVM tanısı alan toplam 52 hastadan 20 has-taya endovasküler embolizasyon ve embolizasyondan hemen sonra cerrahi to-tal eksizyon tedavisi uygulandı. Tedavi alan 20 hastanın tedavi sonrası morbidi-telerinde anlamlı iyi sonuçlar elde edildi. Kanamış serebral AVM’lerde cerrahi eksizyonun mortalite üzerine olumlu etkileri gösterildi. Tanı koyma aşamasında ve endovasküler embolizasyon yapılmasında karar verme ve planlama sürecin-de cerrahi sürecin-deneyim ve girişimsel radyoloji ekibinin ortak çalışma yöntemi önem-li faktörlerden biridir. Daha somut değerlendirmeler için iyi planlanmış prospek-tif çalışmalara ihtiyaç vardır.
48
11.KAYNAKLAR
1. Choi JH, Mohr JP: Brain arteriovenous malformations in adults. Lancet Neurol 4:299–308, 2005,
2. Friedlander RM: Arteriovenous malformations of the brain. N Engl J Med 356:2704–2712, 2007
3. Osbun JW, Reynolds MR, Barrow DL. Arteriovenous malformations: epidemiology, clinical presentation, and diagnostic evaluation. Clin Neurol. 2017
4. Hernesniemi JA, Dashti R, Juvela S, Väärt K, Niemelä M, Laakso A: Natural history of brain arteriovenous malformations: a long-term follow-up study of risk of hemorrhage in 238 pati-ents. Neurosurgery,63(5):823-9 2007
5. van Beijnum J, Lovelock CE, Cordonnier C, Rothwell PM, Klijn CJ, Al-Shahi Salman R. Out-come after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrha-ge: population-based studies. Brain, 132:537–543. 2009
6. van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, Al-Shahi Salman R, Kappelle LJ, Rinkel GJ, et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. Jama, 306:2011–2019. 2011
7. Al-Shahi R, Fang JS, Lewis SC, Warlow CP. Prevalence of adults with brain arteriovenous malformations: a community based study in Scotland using capture-recapture analysis. J Ne-urol Neurosurg Psychiatry, 73(5):547–51. 2002
8.Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spellman J, Stapf C, Connolly ES, Jr, Mohr JP, et al. The epi-demiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery. 47(2):389–96. 2000 9. Stapf C, Mast H, Sciacca RR, Berenstein A, Nelson PK, Gobin YP, et al. The New York Is-lands AVM Study: design, study progress, and initial results. Stroke. 34(5):e29–33. 2003; 10. Al-Shahi R, Bhattacharya JJ, Currie DG, Papanastassiou V, Ritchie V, Roberts RC, et al. Prospective, population-based detection of intracranial vascular malformations in adults: the Scottish Intracranial Vascular Malformation Study (SIVMS) Stroke. 34(5):1163–9. 2003 11. Gabriel RA, Kim H, Sidney S, McCulloch CE, Singh V, Johnston SC, et al. Ten-year detection rate of brain arteriovenous malformations in a large, multiethnic, defined population. Stroke. 41(1):21–6. 2010
12. Laakso A, Dashti R, Seppanen J, Juvela S, Vaart K, Niemela M, et al. Long-term excess mortality in 623 patients with brain arteriovenous malformations. Neurosurgery. 63(2):244– 53. 2008
49
13. Lanman TH, Martin NA, Vinters HV. The pathology of encephalic arteriovenous malfor-mations treated by prior embolotherapy. Neuroradiology. 30(1):1-10. 1988
14. Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, Cooke DL, Feldmann E, Sheehan JP, Torner JC; American Heart Association Stroke Council.Stroke. Management of Brain Arteriovenous Mal-formations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 48(8):e200-e224. 2017
15. Kim H, Al-Shahi Salman R, McCulloch CE, Stapf C, Young WL; MARS Coinvestigators. Unt-reated brain arteriovenous malformation: patient-level meta-analysis of hemorrhage predic-tors. Neurology. 83:590–597. 2014
16. Gross BA, Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis. J Neurosurg. 118:437–443. 2013
17. Abecassis IJ, Xu DS, Batjer HH, Bendok BR. Natural history of brain arteriovenous mal-formations: a systematic review. Neurosurg Focus. 37:E7. 2014
18. Hashimoto T, Lawton MT, Wen G, Yang GY, Chaly T Jr, Stewart CL, Dressman HK, Barbaro NM, Marchuk DA, Young WL. Gene microarray analysis of human brain arteriovenous mal-formations. Neurosurgery. 54:410–423 2004.
19. Nishida T, Faughnan ME, Krings T, Chakinala M, Gossage JR, Young WL, Kim H, Pourmo-hamad T, Henderson KJ, Schrum SD, James M, Quinnine N, Bharatha A, Terbrugge KG, White RI Jr. Brain arteriovenous malformations associated with hereditary hemorrhagic telangiec-tasia: gene-phenotype correlations. Am J Med Genet A. 158A:2829–2834. 2012
20. Macmurdo CF, Wooderchak-Donahue W, Bayrak-Toydemir P, Le J, Wallenstein MB, Milla C, Teng JM, Bernstein JA, Stevenson DA. RASA1 somatic mutation and variable expressivity in capillary malformation/arteriovenous malformation (CM/AVM) syndrome. Am J Med Genet A. 170:1450–1454. 2016
21. Hofmeister C, Stapf C, Hartmann A, Sciacca RR, Mansmann U, terBrugge K, et al. Demog-raphic, morphological, and clinical characteristics of 1289 patients with brain arterio-venous malformation. Stroke, 31:1307–10. 2000
22. Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT, Jr, Weber F, Lee YC, Tsushima Y, et al. Inci-dental findings on brain magnetic resonance imaging: Systematic review and meta-analysis. BMJ, 339:b3016. 2009
23. Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosur-gery.66:702–13 2010
24. Helen Kim, Adib A. Abla, Jeffrey Nelson, Charles E. McCulloch, David Bervini, Michael K. Morgan, Christopher Stapleton, Brian P. Walcott, Christopher S. Ogilvy, Robert F. Spetzler,
50
and Michael T. Lawton. Validation of the Supplemented Spetzler-Martin Grading System for Brain Arterio-venous Malformations in a Multicenter Cohort of 1009 Surgical Patients. Neu-rosurgery. 78(5):758-9 2016
25. Brown RD, Jr, Wiebers DO, Forbes G, O’Fallon WM, Piepgras DG, Marsh WR, et al. The natural history of unruptured intracranial arteriovenous malformations. J Neurosurg. 68(3):352–7 1988
26. Gross BA, Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis. J Neurosurg.118(2):437–43. 2013
27. Eliava S, Dmitriev A, Shekhtman O, Yakovlev S, Kheireddin A, Pilipenko Y. Treatment of Brain Arteriovenous Malformations with Hemodynamic Aneurysms: A Series of 131 Consecu-tive Cases. World Neurosurg. 2017
28. Kozyrev DA, Thiarawat P, Jahromi BR, Intarakhao P, Choque-Velasquez J, Hijazy F, Teo M, Hernesniemi J. "Dirty coagulation" technique as an alternative to microclips for control of bleeding from deep feeders during brain arteriovenous malformation surgery. Acta Neurochir (Wien). 159(5):855-859 2017
29. Davidson AS, Morgan MK. How safe is arteriovenous malformation surgery? A prospecti-ve, observational study of surgery as first-line treatment for brain arteriovenous malforma-tions. Neurosurgery. 66:498–504. 2010
30.Gutiérrez-González R, Gil A, Serna C, López-Ibor L, Boto GR. Normal perfusion pressure breakthrough phenomenon: what still remains unknown. Br J Neurosurg. s26:403–405. 2012 31. Spetzler RF, Wilson CB, Weinstein P, Mehdorn M, Townsend J, Telles D. Normal perfusion pressure breakthrough theory. Clin Neurosurg. 25:651–672 1978.
32. Schneider BF, Eberhard DA, Steiner LE. Histopathology of arteriovenous malformations after Gamma Knife radiosurgery. J Neurosurg. 87:352–357. 1997
33. Szeifert GT, Levivier M, Lorenzoni J, Nyáry I, Major O, Kemeny AA. Morphological obser-vations in brain arteriovenous malformations after Gamma Knife radiosurgery. Prog Neurol Surg. 27:119–129 2013
34. Lunsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC, Bissonette DJ, Jungreis CA, Maitz AH, Horton JA, Coffey RJ. Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations of the brain. J Neuro-surg. 75:512–524. 1991
35. Steiner L, Lindquist C, Adler JR, Torner JC, Alves W, Steiner M. Clinical outcome of radio-surgery for cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg. 77:1–8. 1992
51
36. Ding D, Yen CP, Starke RM, Xu Z, Sun X, Sheehan JP. Outcomes following single-session radiosurgery for high-grade intracranial arteriovenous malformations. Br J Neurosurg. 28:666–674. 2014
37. Pollock BE, Flickinger JC. Modification of the radiosurgery-based arteriovenous malfor-mation grading system. Neurosurgery. 63:239–243.2008
38. Natarajan SK, Ghodke B, Britz GW, Born DE, Sekhar LN. Multimodality treatment of brain arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with onyx: single-center experience and technical nuances. Neurosugery. 62:1213–1225. 2008
39. Winn HRStarke R, Meyers P, Connolly E. Adjuvant endovascular management of brain arteriovenous malformations. Winn HR, ed. In: Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Phila-delphia, PA: Elsevier. 4058. 2011
40. Prevalence of adults with brain arteriovenous malformations: a community based study in Scotland using capture-recapture analysis.Al-Shahi R, Fang JS, Lewis SC, Warlow CP J Neu-rol Neurosurg Psychiatry. 73(5):547-51. 2002
41. W. Caleb Rutledge, Adib A. Abla, Jeffrey Nelson, Van V. Halbach, Helen Kim, and Michael T. Lawton. Treatment and outcomes of ARUBA-eligible patients with unruptured brain arteri-ovenous malformations at a single institution. Neurosurg Focus. 37(3) 2014
42. Matthew B. Potts, Darryl Lau, Adib A. Abla, Helen Kim, William L. Young and Michael T. Lawton, For the UCSF Brain AVM Study Project. Current surgical results with low-grade arte-riovenous malformations. J Neurosurg. 122(4):912-20. 2015
43. Andrew Conger, Charles Kulwin,1 Michael T. Lawton,2 and Aaron A. Cohen-Gadol1, Di-agnosis and evaluation of intracranial arteriovenous malformations. Surg Neurol Int. 12;6:76 2015
44. Morgan MK, Davidson AS, Assaad NNA, Stoodley MA. Critical review of brain AVM sur-gery, surgical results and natural history in 2017. Acta Neurochir . 159(8):1457-1478. 2017 45. W. Caleb Rutledge, Nerissa U. Ko, Michael T. Lawton and Helen Kim .Hemorrhage Rates and Risk Factors in the Natural History Course of Brain Arteriovenous Malformations. Transl Stroke Res. 5(5): 538–542. 2014
46. Andrew A. FANOUS , Dheerendra PRASAD , David MATHIEU , Andrew J. FABIANO . Intrac-ranial stereotactic radiosurgery. J Neurosurg Sci. 2017
47. Thenier-Villa JL, Galárraga-Campoverde RA, Martínez Rolán RM, De La Lama Zaragoza AR, Martínez Cueto P, Muñoz Garzón V, Salgado Fernández M, Conde Alonso C. Linear Acce-lerator Stereotactic Radiosurgery of Central Nervous System Arteriovenous Malformations: A 15-Year Analysis of Outcome-Related Factors in a Single Tertiary Center. World Neurosurg.
52
48. Bollet MA, Anxionnat R, Buchheit I, Bey P, Cordebar A, Jay N, Desandes E, Marchal C, La-peyre M, Aletti P, Picard L. Efficacy and morbidity of arc-therapy radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations: a comparison with the natural history. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1;58(5):1353-63. 2004
49. Ding D, Yen CP, Starke RM, Xu Z, Sun X, Sheehan JP. Outcomes following single-session radiosurgery for high-grade intracranial arteriovenous malformations. Br J Neurosurg. 28:666–674. 2014
50. Pan DH, Guo WY, Chung WY, et al. Gamma Knife radiosurgery as a single treatment mo-dality for large cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg 3:113-9. 2000
51. Cohen-Inbar O, Starke RM, Lee CC, Kano H, Huang P, Kondziolka D, Grills IS, Silva D, Ab-bassy M, Missios S, Barnett GH, Lunsford LD, Sheehan JP. doi:Stereotactic Radiosurgery for Brainstem Arteriovenous Malformations: A Multicenter Study. 1;81(6):910-920. Neurosur-gery. 2017
52. Jean G. de Oliveira, MD, PhD, Carlos R. Massella Jr., MD, Carlos Vanderlei M. Microsurgi-cal management of a high-grade brain arteriovenous malformation in the central lobe after unsuccessful radiosurgery. Neurosurgical Focus 26:422–13.2017
53. Ilyas A, Chen CJ, Ding D, Buell TJ, Raper DMS, Lee CC, Xu Z, Sheehan JP. Radiation-Induced Changes After Stereotactic Radiosurgery for Brain Arteriovenous Mal-formations: A Systema-tic Review and Meta-Analysis. Neurosurgery. 1213–1225.2017
54. Jahan R, Murayama Y, Gobin YP, Duckwiler GR, Vinters HV, Viñuela F. Embolization of arteriovenous malformations with Onyx: clinicopathological experience in 23 patients. Neu-rosurgery. 48(5):984-95 2001
55. Feliciano CE, de León-Berra R, Hernández-Gaitán MS, Rodríguez-Mercado R. A proposal for a new arteriovenous malformation grading scale for neuroendovascular procedures and literature review. Health Sci J. 29(2):117-20 2010
56. Natarajan SK, Ghodke B, Britz GW, Born DE, Sekhar LN. Multimodality treatment of brain arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with onyx: single-center experience and technical nuaces. Neurosurgery. 62(6):1213-25 2008
57. Krings T, Hans FJ, Geibprasert S, Terbrugge K Partial "targeted" embolisation of brain arteriovenous malformations. Eur Radiol. 20(11):2723-31. 2010
58. Han PP, Ponce FA, Spetzler RF.Intention-to-treat analysis of Spetzler-Martin grades IV and V arteriovenous malformations: natural history and treatment paradigm. J Neurosurg.
53
59. Andrew Conger, Charles Kulwin, Michael T. Lawton and Aaron A. Cohen-Gadol. En-dovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 19;6:39. 2015
60. Luksik AS, Law J, Yang W, Garzon-Muvdi T, Caplan JM, Colby G, Coon AL, Ta-margo RJ, Huang J. Assessing the Role of Preoperative Embolization in the Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations. World Neurosurgery. 104:430-441. 2017
61. Natarajan SK, Ghodke B, Britz GW, Born DE, Sekhar LN. Multimodality treatment of brain arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with onyx: single-center experience and technical nuaces. Neurosurgery. 1213-25. 2008
62. Potts MB, Jahangiri A, Jen M, Sneed PK, McDermott MW, Gupta N, Hetts SW, Young WL, Lawton MT, UCSF Brain AVM Study Project. Deep arteriovenous malformations in the basal ganglia, thalamus, and insula: multimodality management, patient selection, and results. World Neurosurg. 82(3-4):386-94 2014
63. Starke RM, Meyers PM, Connolly ES. Winn R. Adjuvant endovascular mana-gement of brain arteriovenous malformations. Youmans Neurological Surgery. 1(3-4):109-23. 2011 64. Russell D1, Peck T1, Ding D2, Chen CJ2, Taylor DG2, Starke RM3, Lee CC4, Sheehan JP2. Stereotactic radiosurgery alone or combined with embolization for brain arteriovenous mal-formations: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 12:1-11. 2017
65. Marks MP1, Marcellus ML2, Santarelli J3, Dodd RL2, Do HM2, Chang SD3, Adler JR3, Mlynash M4, Steinberg GK5. Embolization Followed by Radiosurgery for the Treatment of Brain Arteriovenous Malformations (AVMs). World Neurosurg. 99:471-476. 2017
66. Heros RC.Morcos JJ. Cerebrovascular Surger:Past, Present an Future. Neurosurgery. Neu-rosurgery 47:1007-1033. 2000
67. Saatci I, Geyik S, Yavuz K, Cekirge HS. Endovascular treatment of brain arteriovenous mal-formations with prolonged intranidal Onyx injection technique: long-term results in 350 con-secutive patients with completed endovascular treatment course J Neurosurg. 115(1):78-88. 2011
