Aort Diseksiyonlu Olguya Tanýsal Yaklaþým

(1)

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Abstract

Without a clear diagnosis, patients with aortic dissection often die before presentation to the hospital. Keeping a high clinical index of suspicion is mandatory for the accurate and rapid diagnosis of aortic dissection. The choice of the diagnostic modality mainly depends on the availability of the diagnostic tools and the experience of the physicians at the given institution.

Key words: Aortic Dissection; Diagnosis.

Özet

Aort diseksiyonu taný konulmadýðýnda ölümcül seyreden ve acil tedavi gerektiren bir hastalýktýr.

Klinik olarak yüksek þüpheye sahip olan hastalara hýzlý ve doðru bir þekilde taný konulmalýdýr.

Tanýsal yöntemlerin seçimi büyük oranda kurumda kullanýlan taný araçlarý ve bunlarla ilgili deneyim birikimine baðlýdýr. Bu nedenle klinik þüphe devam ettiði sürece birden fazla görüntüleme teknikleri birlikte kullanarak doðru tanýya ulaþmak gerekir.

Anahtar kelimeler: Aort Diseksiyonu; Taný OLGU SUNUMU(Case Reports)

Submitted : July 17, 2007 Revised : March 06, 2009 Accepted : December 07, 2009

Diagnostic Approach to a Case with Aortic Dissection

Aort Diseksiyonlu Olguya Tanýsal Yaklaþým

Corresponding Author:

Yrd. Doç. Dr. Meryem Aktoz Department of Cardiology

Faculty of Medicine, University of Trakya (22030) Edirne Turkey

Telephone : +90 - 284 2357641 E-mail : meryemaktoz1@yahoo.com

Meryem Aktoz

Assist. Prof., M.D.

Department of Cardiology Trakya University Medical Faculty meryemaktoz1@yahoo.com

Okan Erdoðan

Assoc. Prof., M.D.

Department of Cardiology Trakya University Medical Faculty okanerdogan@yahoo.com

Ersan Tatlý

Assist. Prof., M.D.

Department of Cardiology Trakya University Medical Faculty ersantatli@yahoo.com

053 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):053-056

(2)

Giriþ

Aort diseksiyonlu olgular acil müdahaleyi gerektirirler ve hayati tehlikeye sahiptirler. Tedavi edilmemiþ çýkan aort diseksiyonlu olgularýn her saat için mortalitesi %1- 2 oranýnda artmaktadýr. Bu nedenle taný, görüntüleme teknikleri ile konulmalýdýr. Bu yazýda, transtorasik ekokardiografi (TTE) ile flapin görülebildiði halde, tanýsal deðeri TTEden daha yüksek olan manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile tespit edilemeyen diseksiyon olgusu sunulmaktadýr.

Olgu Sunumu

Yirmi yedi yaþýnda erkek, Nisan 2005de ani baþlayan epigastrik bölgede aðrý, kusma ve presenkop þikayetiyle baþvurduðu sekonder bir merkezden hastanemize gönderildi. Olgunun özgeçmiþi ve soy geçmiþinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde; bilinç açýk, koopere, oryante ancak uykuya meyilli idi. Düz yatýyordu. Kan basýncý 200/120mmHg, kalp tepe atýmý 127/dk ve ritmik idi.

Kardiyak oskültasyonda sað parasternal bölgede 2/4 diyastolik üfürüm duyuldu. Juguler venöz dolgunluðu, ödemi ve organomegalisi yoktu. Yapýlan tetkiklerinde karaciðer ve böbrek fonksiyonlarýnýn bozuk troponin I deðerinin 6ng/dl olduðu tespit edildi. Oligüri mevcuttu.

Çekilen elektrokardiografisinde lateral ve yüksek lateral bölgede ST elevasyonu olmasý, yüksek troponin I seviyesi, hikayesinde presenkop öyküsü ve karaciðer- böbrek fonksiyonlarýnýn bozulmuþ olmasý nedeniyle, geçirilmiþ hipotansif bir ataðýn eþlik ettiði akut koroner sendrom ön tanýsý ile olgu koroner yoðun bakým ünitesine alýndý.

Teleradyografisinde kardiyomegali tespit edilmesi üzerine yapýlan transtorasik ekokardiografi (TTE)de, sol ventrikül çaplarý normal olmakla birlikte, orta derecede aort yetersizliði ve hafif derecede perikard efüzyonu saptandý.

Aortun uzun eksen ve kýsa eksen görüntülerinde diseksiyon ile uyumlu çift lümen görüntüsü mevcuttu (Resim 1).

Aort diseksiyon tanýsýný doðrulamak amacýyla torakal ve abdominal manyetik rezonans (MR) anjiyografi yapýldý ve sonucunda diseksiyon lehine bulgu saptanmadý (Resim 2). Buna raðmen klinik ve eko bulgularýnýn desteklemesi nedeniyle aort diseksiyonu tanýsýyla olgu cerrahiye verildi. Operasyon sýrasýnda diseksiyonun baþlangýç yerinin kapak seviyesinde olduðu ve desenden aortaya kadar yayýldýðý gözlendi. Ayrýca sað koroner artere de uzanmasý nedeniyle sað koroner artere safen ven grafti konuldu. Ancak olgu operasyon sýrasýnda kan basýncýnýn çok düþük seyretmesi ve pompadan çýkýlamamasý nedeniyle kaybedildi. Alýnan aort duvarý örneklerinin patolojisi kistik mediyonekroz ile uyumlu idi.

R e s i m 1 . S u n u l a n o l g u n u n t r a n s t o r a s i k ekokardiyografisinde parasternal uzun (a) ve kýsa eksen (b) görüntüde flap görüntüsü.

Resim 2. Sunulan olgunun normal manyetik rezonans görüntüsü.

Aort Diseksiyonlu Olguya Tanýsal Yaklaþým

(3)

Tartýþma

Aort diseksiyonu sýklýðý yaklaþýk olarak 100 binde 2,9 olarak bildirilmektedir (1). Bu olgular genellikle acildir ve kardiyovasküler kollaps ve göðüs aðrýsý ile acile baþvururlar. Aðrýnýn karekteri, þiddeti ve lokalizasyonu karakteristik olup ani baþlangýçlý ve beraberinde ölüm korkusu vardýr. Ayrýca nörolojik, gastrointestinal ve kardiyopulmoner semptomlar nadir deðildir (2). Oligüri ve hematüri tarif edilmiþtir (3). Bu belirtilerle seyreden bir çok klinik tabloda öncelikli olarak aort diseksiyonu tanýsýndan þüphelenmek gerekmektedir. Çünkü asendan aort diseksiyonu olan ve cerrahi olarak tedavi edilmeyen olgularýnýn mortalitesi her saat için %1-2 oranýnda artmaktadýr. Cerrahi olarak tedavi edilenlerin mortalite oranlarý ise yaklaþýk %10dur (4).

Aort diseksiyonlu çoðu olgu hastaneye baþvurmadan ve taný konulmadan önce ölürler. Aort diseksiyonu þüphesi olan bir hastada hýzlýca taný yöntemlerine baþvurulmalýdýr.

Aort diseksiyonu tanýsý, olgularýn ancak %38inde ilk deðerlendirmede; %28inde ise postmortem olarak konulabilmektedir (5-7). Taný için öncelikle kolay ulaþýlabilen invaziv olmayan yöntemler tercih edilmelidir.

Seçilecek tedavi stratejisi diseksiyonun tipine, koroner ve visseral arterlerin tutulumuna, aort yetersizliðine, perikard efüzyonuna ve yalancý lümen içinde trombüs varlýðýna baðlýdýr. Bundan dolayý aort diseksiyonu þüphesinde çeþitli görüntüleme tekniklerinden yararlanmak gerekmektedir.

Aort diseksiyonunun tanýsý için en önemli basamak klinik þüphedir. Göðüs radyografisi, hikaye ve fizik muayene ile birlikte öncelikle kullanýlmasý gereken bir teknik olmakla birlikte diseksiyon tanýsý için özgüllüðü düþüktür.

Tomografi, baþlangýçta en sýk kullanýlan tanýsal teknik olup daha az invaziv olmasý ve daha hýzlý tanýya götürmesi nedeniyle avantajlýdýr. Aort diseksiyonunun tanýsý için duyarlýlýðý %83-94, spesifitesi %87-100 olup asendan aort diseksiyonu için bu oran %80nin altýna inmiþtir Romano ve arkadaþlarý (8) aort diseksiyonu tanýsý için duyarlýlýðý ve özgüllüðü %100e yakýn olan multidetektor- row bilgisayarlý tomografi (MDCT)nin kýsa zaman içerisinde 3 boyutlu vasküler görüntüler saðlayarak yalnýzca tanýsal amaçlý deðil, ayný zamanda tedavinin planlanmasýnda da önemli bir rol oynayacaðýný bildirmiþtir.

Magnetik görüntülemenin aort diseksiyonu tanýsýnda sensivitesi ve spesifitesi %95-100 arasýnda olup diseksiyonun geniþliðini, baþlangýç yerini, visseral dallarýný göstermesi avantajýdýr. TTEnin tanýsal deðeri ise diseksiyonun anatomik lokalizasyonuna baðlý olup

sensitivitesi %35-80, spesifitesi %39-96 arasýnda deðiþmektedir (9). Son olarak literatürde Bilku ve arkadaþlarý (10 ) akut DeBakey Tip III aort diseksiyonu ile baþvuran ve TTE ile tanýsý konulan iki olguyu yayýnladýlar. TTEnin diðer görüntüleme yöntemlerine göre duyarlýlýðýnýn düþük olmasýna raðmen acil durumlarda kullanýlabilir bir yöntem olarak önemini vurguladýlar.

TEE deneyimli ellerde güvenli, çabuk ve kolaylýkla uygulanabilen aort diseksiyonu için tanýsal deðeri yüksek olan bir yöntemdir. Sensivitesi %98, spesifitesi %63-96 arasýnda deðiþmektedir (9). Aortagrafi iþleminin invaziv olmasý ve uzun sürmesi nedeniyle baþlangýç testi olarak kullanýlmamaktadýr.

Sonuç olarak, aort diseksiyonunun tanýsý klinik þüphe ile baþlar ve bu taný için en önemli basamaktýr. Ýkinci önemli basamak, aort diseksiyon tanýsýnýn doðrulanmasý ve proksimal-distal ayrýmýnýn yapýlmasýdýr. Taný için doðru ve kolay uygulanabilen invaziv olmayan taný yöntemleri tercih edilmelidir. Literatürde TTEnin tanýsal deðerinin sýnýrlý olduðu vurgulanmakla birlikte özellikle proksimal aort diseksiyonlu vakalarda bu deðer yükselmektedir.

Ayrýca Magnetik görüntüleme gibi tanýsal deðeri yüksek olan yöntemlerin, yapýlan merkezin deneyimine göre yalancý negatif sonuçlanabileceði unutulmamalýdýr. Bu nedenle yüksek klinik þüpheye sahip olan hastalarda, gecikmiþ tanýya baðlý olarak mortalite artýþýný önlemek için, uygulanabilirliði kolay ve hýzlý olan birden fazla taný tetkiki kullanýlmalýdýr. Burada sunulan olguda böbrek fonksiyonlarý bozuk ve genel durumunun kötü olmasý nedeniyle kontrastlý bilgisayarlý tomografi ve transözofagiyal ekokardiyografi (TEE) yapamadýk.

Olguda, Magnetik görüntüleme bulgusunun negatif olmasýna raðmen klinik þüphe ve TTE bulgularýna dayanarak, aort diseksiyonu tanýsýyla cerrahi giriþim planlandý. Bu yazýda aort diseksiyonu tanýsýnda klinik þüphenin en önemli basamak olduðunu ve görüntüleme tekniklerini birlikte kullanarak en doðru tanýya ulaþýlmasý gerektiðini vurgulamak istedik.

Meryem Aktoz, Okan Erdoðan, Ersan Tatlý

(4)

Kaynaklar

1.Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000; 117:

1271-1278.

2.Anagnostopoulos CE, Prabhakar MJS, Kitle CF. Aortic dissection and dissecting aneurysms. Am J Cardiol 1972;

30:263-273

3.Hume DM, Porter RR. Acute dissecting aortic aneurysms. Surgery 1963; 53:122-154.

4.Dettmeyer R, Schmidt P, Madea B. Two cases of unexpected sudden death due to cystic medionecrosis of the aorta associated with bloodless aortic dissection.

Forensic Sci Int 1998;94: 161-166.

5.Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD):

new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:

897-903.

6.Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW, et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection:

experience with 236 cases (1980 through 1990). Mayo Clin Proc 1993; 68:642-651.

7.Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982; 92:1103-1108.

8.Romano L, Pinto A, Gagliardi N. Multidetector-row CT evaluation of nontraumatic acute thoracic aortic syndromes (Italian). Radiol Med 2007; 112:1-20.

9.Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest 2002; 122:

311-328.

10.Bilku RS, Steadman CD, Jordan PJ. Acute DeBakey Type III (or Stanford Type B) Aortic Dissection Diagnosed by Transthoracic Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21:1080.

Aort Diseksiyonlu Olguya Tanýsal Yaklaþým