Amniyotik Bant Sekanslý Olguya GenetikYaklaþým

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Abstract

Amniotic Band Sequence which can also be called as Early Amniotic Band Rupture Sequence;

describes a variable group of anomalies by the cause of early rupture of the amnion membrane.

A fortnightly dismorphic infant applied to our clinic with the symptoms of right complete lip cleft, complete palate cleft, hands with structural defects and left foot amputation. As a result of her examination, we thought that the reason of her structural defects was Early Amniotic Band Rupture Sequence and gave genetic counselling according to the literature to her family.

Key words: Amniotic Band Syndrome; Amputation; Congenital.

Özet

Erken Amniyon Rüptür Sekansý olarak da isimlendirilen amniyotik bant sekansý (ABS), amniyon zarýnýn erken rüptürü ile oluþan konstriktif bandlar sonucu meydana gelen geliþimsel bozukluklar bütününü tanýmlamaktadýr. Sað komplet dudak yarýðý, komplet damak yarýðý, her iki el parmaklarýnda geliþim kusuru ve sol ayak bileðinden konjenital amputasyonu olan 15 günlük kýz olgu dismorfik özellikleri nedeniyle polikliniðimize baþvurdu. Yapýlan deðerlendirmeler neticesinde; deformitelerin erken amniyotik bant rüptürü sonucunda gerçekleþtiði düþünüldü ve aileye literatür bilgileri ýþýðýnda genetik danýþmanlýk verildi.

Anahtar kelimeler: Amniyotik Band Syndrome; Amputasyon; Konjenital.

OLGU SUNUMU(Case Reports)

Submitted : March 18, 2009 Revised : August 10, 2009 Accepted : November 04, 2009

Genetic Approach to the Case with Amniotic Band Sequence

Amniyotik Bant Sekanslý Olguya Genetik Yaklaþým

Corresponding Author:

Dr. Aslý Subaþýoðlu Uzak Department of Medical Genetics Faculty of Medicine, Erciyes University Kayseri- Turkey

Telephone : +90 - 352 4370600 E-mail : asuzak78@hotmail.com

Aslý Subaþýoðlu Uzak

M.D.

Department of Medical Genetics Faculty of Medicine, Erciyes University asuzak78@hotmail.com

Korhan Arslan

Ph.D.

Department of Medical Genetics Faculty of Medicine, Erciyes University

Munis Dündar

Prof., M.D., Ph.D.

Department of Medical Genetics Faculty of Medicine, Erciyes University dundar@erciyes.edu.tr

061 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):061-064

Giriþ

Amniyon zarýnýn erken rüptürü ile oluþan konstriktif bandlar sonucu meydana gelen geliþimsel bozukluklar, özellikle parmaklarda görülen konstriksiyon halkalarýndan, uzuv amputasyonlarýna ve fetal kraniyofasiyal defektlere kadar deðiþebilir (1). Fasiyal yarýklarýn ise; fetüsün rüptüre olmuþ amniyotik bantlarý yutmaya çalýþmasý kaynaklý olduðu düþünülmektedir ve bu nedenle atipik fasiyal yarýklar gözlenebilmektedir (2). Bu yazýda dudak ve damak yarýðý, el parmaklarýnda deformiteleri ve ayak amputasyonu olan amniyotik bant sendromu tanýsý almýþ bir olguyu; nadir görülen kraniyofasiyal deformiteleri nedeni ile sunduk ve literatür bilgileri ýþýðýnda sendroma yol açan olasý nedenleri tartýþtýk.

Olgu Sunumu

Akraba olmayan 28 yaþýndaki baba ve 23 yaþýndaki annenin ikinci gebeliðinden miadýnda, fetal distres nedeniyle acil sezaryen ile doðan 15 günlük kýz olgu, dismorfik özellikleri nedeniyle polikliniðimize yönlendirildi. Annenin gebeliðinde gribal enfeksiyon geçirdiði fakat ilaç tedavisi almadýðý, gebeliðinde ultrasonografik bulgularýn tespit edilmediði öðrenildi.

Annenin ilk gebeliðinden 5 yaþýnda saðlýklý bir kýz çocuðu vardý ve olgunun pedigrisinde benzer olgu bulunmuyordu.

Fizik muayenesinde boyu 52 cm. (50 persentil), aðýrlýðý 3520 gr. (25–50 persentil), baþ çevresi 36 cm. (50 persentil) idi. Hastanýn sað komplet dudak yarýðý, komplet damak yarýðý (Resim 1), sað el baþparmakta, sol el üçüncü, dördüncü ve beþinci parmakta kýsalýðý mevcuttu. Hastanýn sað el ikinci parmaðýnda konstriksiyon halkasý (Resim 2) vardý. Sol ayaðý, bilek altýndan itibaren ampute idi (Resim 3). Olgunun sistem muayenelerinde her hangi bir patolojik bulguya rastlanmadý. Olasý bir kromozomal bozukluðu dýþlamak için hastadan karyotip analizi istendi.

Fitohemaglutinin (PHA) ile indüklenmiþ periferik kan lenfositleri kullanýlarak 72 saatlik kültür yapýldý. Sonrasýnda G (Giemsa) bantlama tekniði uygulanarak yaklaþýk 450 bant seviyesinde, metafaz plaklarý incelendi. Hastanýn karyotipi 46XX olarak tespit edildi. Kompleks doðum defektlerinde folat ve kobalamin metabolizmasý ile ilgili yapýlan çalýþmalarda, MTHFR677T alleli taþýyýcýlarýnda risk artýþý saptanmýþ olmasýndan (3) dolayý hastamýzda ilgili mutasyon çalýþýldý; normal tespit edildi.

Resim 1. Olgunun yarýk damak ve dudak görüntüsü

Resim 2. Sað el ikinci parmaðýnda konstriksiyon halkasý

Resim 3. Olgunun sað ayaðýnda amputasyon ve yarýk dudak gözlenmekte.

Tartýþma

Amniyon zarýnýn erken rüptürü ile oluþan konstriktif bandlar; geniþ bir malformasyon spektrumdan sorumludur.

Amniyotik band sekansý (ABS) sýklýðý 1/1.200 ile 1/15.000 arasýnda deðiþebilmekte, spontan abortuslarda 1/56’ya kadar çýkabilmektedir (4). Her iki cinsiyette de eþit oranda görülen ABS’nin, sporadik olduðu kabul edilmektedir.

Ailesel tekrarlar rapor edilmiþ olsa da tekrarlama riski çok düþüktür (5).

Amniyotik Bant Sekanslý Olguya Genetik Yaklaþým

062 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):061-064

ABS’ yi açýklamak için çeþitli hipotezler öne sürülmüþtür.

Hipotezlerden biri iç organ malformasyonlarýný da açýklamaya çalýþan Streeter’in intrensek teorisidir: germinal diskteki hatanýn embriyonun geliþimde hatalara yol açarak tabloyu oluþturduðunu savunur (6). ABS’de nadir görülen iç organ malformasyonlarýný açýklayamayan Torpin’in ekstrensek teorisi ise erken amniyon rüptürünün mezodermal fibröz bantlara yol açarak tabloyu baþlattýðýný, oligohidramniyozun konstriktif bantlarýn geliþiminde önemli rol oynadýðýný savunur (7). Ortaya atýlan diðer mekanizmalar ise; oligohidramniyoz, fetal hipertansiyon, venöz staz, uterin kontraksiyonlar kaynaklý lokalize fetal iskemi, intrauterin kanama, uteroplasental kan akýmýný da azaltýcý, vazokonstriktif madde (örneðin kokain) kullanýmýdýr (2, 4). Maternal risk faktörleri arasýnda ise, epidermolizis bülloza, bað doku hastalýklarý (Ehler Danlos Sendromu), abdominal travma, uterin malformasyonlar, 25 yaþ öncesi ilk gebelik, amniyosentez gibi prenatal invaziv giriþimler, düþük tehlikesi, gebeliðin ilk trimestirinde geçirilen akut ateþli hastalýk, ilaç kullanýmý, vajinal kanama vardýr (8, 9, 10). Ayrýca prematüritenin, gestasyonel yaþa göre düþük doðum aðýrlýðýnýn da risk faktörleri arasýnda olduðu ile ilgili çalýþmalar mevcuttur (9).

ABS’ de moleküler düzeyde yapýlan çalýþmalar antikoagülasyon mekanizmasýndaki ve amniyotik kollojen çeþitlerindeki defektleri hedef almýþtýr (9). Kompleks doðum defektlerinde folat ve kobalamin metabolizmasý ile ilgili yapýlan bir çalýþmada, MTHFR677T alleli taþýyýcýlarýnda dört kat risk artýþý saptanmýþtýr (3). Bu nedenle olgumuzda ilgili mutasyon çalýþýldý ve normal tespit edildi. Özellikle tekrarlayan gebelik kaybý olan hastalarda yapýlan mutasyon analizleri; MTHFR677T alleli açýsýndan homozigot ya da heterozigot çýkan hastalarda, uteroplasental kan akýmýndaki azalmaya baðlý olarak spontan abortus riskinin arttýðýný göstermektedir (11). Bu nedenle olgumuzun annesinde ayný mutasyon çalýþýldý ve MTHFR677T alleli taþýyýcýlýðý saptandý. ABS oluþumunda risk faktörleri arasýnda sayýlan uteroplasental kan akýmýndaki azalmanýn bir nedeni de, annedeki ilgili mutasyon olabilir.

ABS’deki en önemli sorun bulgularýn çeþitliliðidir.

Bulgular rüptürün gerçekleþme zamanýna göre de çeþitlilik gösterir. Meydana gelen geliþimsel bozukluklar, özellikle parmaklarda görülen konstriksiyon halkalarýndan, uzuv amputasyonlarýna ve fetal kraniyofasiyal defektlere kadar deðiþebilir. Eksensefali, ensefalosel, anoftalmi, torakogastroþizis uç vakalarda tespit edilebilen bulgular

arasýndadýr (1). Orioli ve arkadaþlarýnýn (9) yaptýðý bir çalýþmada 284’ü non-sendromik olan ABS olgusu deðerlendirilmiþ ve en sýk uzuvlarda etkilenme saptanmýþtýr (%83,1). Bunlar arasýnda da ilk sýrayý %66 ile el ve ayak parmaklarý alýr. Olgumuzda da sað el baþparmakta, sol el üçüncü, dördüncü ve beþinci parmakta kýsalýk ve sað el ikinci parmaðýnda konstriksiyon halkasý mevcuttu. Üst ve alt ekstremiteler karþýlaþtýrýldýðýnda ise; üst ekstremitelerin (%29), alt ekstremitelerden (%16) daha sýk etkilendiði saptanmýþtýr. Ayný çalýþmada %5,6 olguda tespit edilen el ve ayaklarda etkilenme sunulan olgunun sol ayaðýnda amputasyon olarak karþýmýza çýkmaktaydý.

Tüm yüzdeki yarýklar %11,6 hastada saptanmýþ, bunlarýn

%6,3’ünde yarýk dudak ve/veya yarýk damak tespit edilmiþtir. Sunulan olguda da sað komplet dudak yarýðý ve komplet damak yarýðý mevcuttu. Ayný çalýþmada azalan sýklýkla þu bulgulara yer verilmiþtir: uzuv defektleri, sindaktili, talipes, psödosindaktili, nöral/kraniyal defektler, yüz yarýklarý, artrogripozis, anoftalmi, mikroftalmi, vertebral defektler, yapýþýk plasenta, polidaktili, akciðer anomalisi, ambigius genitale, anal atrezi, reno-üriner anomali ve fasiyal asimetri. Çalýþmada %1’in altýnda tespit edilen bulgulardan burada bahsedilmedi.

Sonuç olarak dudak ve damak yarýðý, konstriksiyon halkasý ve ekstremite defekleri olan hastamýz amniyotik bant sekansý olarak deðerlendirildi. Olgunun ailesine hastalýðýn oluþumu ve seyri hakkýnda bilgi verildi. Tekrarlama riski açýsýndan literatür bilgileri ýþýðýnda genetik danýþmanlýk verildi. Planlayacaklarý bir sonraki gebelik için, gebelik boyunca ayrýntýlý ultrasonografi önerildi.

Aslý Subaþýoðlu Uzak, Korhan Arslan, Munis Dündar

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):061-064 063

Kaynaklar

1.James W. Hanfon. Human Teratology. In: Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, editors. Emery and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics. New York:

Churchýll Livingstone Medical Division of Pearson Proffesional Limited; 1997. p.704–705.

2. Chen. H. Amniotic Band Syndrome. In: Chen Harold, editor. Atlas of Genetic Diagnosis and Counseling. New Jersey: Humana Pres; 2006. p.42–49.

3.Brouns R, Ursem N, Lindemans J, et al. Polymorphisms in genes related to folate and cobalamin metabolism and the associations with complex birth defects. Prenat Diagn.

2008; 28: 485 – 493.

4.Bodamer OAF, Popek EJ, Bacino C. Atypical presentation of amniotic band sequence. Am J Med Genet 2001; 100: 100–102.

5.Pauli RM, Lebovitz RM, Meyer RD. Familial recurrence of terminal transverse defects of the arm. Clin Genet 1985; 27: 555–563.

6.Streeter GL. Focal deficiencies in fetal tissue and their relations to intrauterine amputation. Contrib Embryol, 1930; 22: 1- 46.

7.Bamforth JS. Amniotic band sequence: Streeter's hypothesis reexamined. Am J Med Genet 1992; 44:

280–287.

8.Dyer JA, Chamlin S. Acquired raised bands of infancy:

association with amniotic bands. Pediatric Dermatology.

2005; 22: 346–349.

9.Orioli IM, Ribeiro MG, Castilla EE. Clinical and epidemiological studies of amniotic deformity, adhesion, and mutilation (ADAM) sequence in a South American (ECLAMC) population. Am J Med Genet 2003; 118A:

135–145.

10.Kohn G. The amniotic band syndrome. A possible complication of amniocentesis. Prenat Diagn 1987; 7:

303–305.

11.Lissak A,Sharon A, Fruchter O, Kassel A, Sanderovitz J, Abramovici H. Polymorphism for mutation of cytosine to thymine at location 677 in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with recurrent early fetal loss. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 126–130.

Amniyotik Bant Sekanslý Olguya Genetik Yaklaþým

064 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):061-064