i
Wistar Albino sıçanlarda safra asidinin ve taşlarının oluşturduğu adhezyon ve apse oluşumu üzerine α-tochopherol’ün koruyucu etkisi *
ÖZET
Amaç: Deneysel sıçan modelinde intraperitoneal olarak uygulanan 40 mg/kg α -tocopherol ‗ün
infekte olan yada olmayan safra asidi ile birlikte geride bırakılan safra taşlarına bağlı meydana gelebilecek apse, adezyon ve inflamasyon üzerine etkisini araştırmakdı.
Materyal Metot: Her iki cinsiyetten 250-320 gr ağırlığındaki 70 adet Wistar-Albino sıçan
beş gruba ayrıldı. Grup 1 de 75 mg/kg ketamin hidroklorid ve 10 mg/ kg xylazin ile anestezi yapıldıktan sonra karın traşını takiben yaklaşık olarak 2 cmlik orta hat insizyonu ile aseptik şartlarda karına girildi.İşlem tamamlandıktan sonra karın duvarı 4/0 monoflaman sütür ile kontinue olarak kapatıldı. 2 cc/100 gr dozunda ızotonik NaCl resüsitasyon amacıyla subkutan olarak yapıldı ve işlem sonlandırıldı. Grup 2 ve 4 de ise bu işleme ise ilave olarak karnın sağ üst kısmına elektif kolesistektomi hastalarından elde edilmiş olan yaklaşık 3 mm‘lik 1 adet safra taşı ve 2 ml steril edilmiş safra konuldu.Grup 3 ve 5 de ise yaklaşık 3 mm‘lik 1 adet safra taşı ve 2 ml 1x10 6
E.coli ile enfekte edilmiş safra konuldu.Grup 1,2,3 deki sıçanlara intraperitoneal olarak 40 mg/kg dozunda 3 gün İzotonik NaCL verilirken,Grup 4 ve 5 e ise üç gün 40 mg/kg α -tocopherol (Sigma T-3251) intraperitoneal olarak yapıldı.Postopertaif 3. ve 10. Günde sakrifiye edildi.Adezyon skoru, apse varlığı, sitokinler,Plazmin aktivatör inhibitörü,tPA ve antioksidan seviyelerine bakıldı.
Sonuçlar: α -tocopherol uygulması ile adezyon skorlarında infekte olan yada olmayan gruplar
arasında bir azalma olduğu saptandı. (P< 0.05),TGF beta düzeylerinde ise α -tocopherol uygulaması azalma sağlarken ancak infekte safra grubunda istatistiksel fark yaratmaktadır. α -tocopherol uygulaması PAI bir azalma, tPA da değerlerinde bir artma sağlamasına rağmen istatistiksel fark saptanmadı. (P< 0.05) α -tocopherol ile tedavi edilen grupların tamamında proinflamatuvar sitokin olan TNF alfa, IL-1 ve IL-6 da bir azalma ,Antiinflamatuar sitokin olan IL-10 seviyelerinde bir artış görüldü.Ancak bu durum infekte gruplarda istatistiksel olarak anlamlıydı (P< 0.05)Apse varlığı tedavi ile azalmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi.(P> 0.05)Antioksidan seviyelere bakıldığında SOD ve GSH da bir azalma görülürken ,MDA düzeylerinde bir atış saptandı.(P< 0.05)
Sonuç: Kollesistektomi sırasında kese perforasyonu sonucu dökülen taşlarının toplanamadığı
olgularda α-tocopherol uygulaması komplikasyonların önlemesinde etkili olmaktadır.
Anahtar Kelimeler : Geride bırakılan safra taşlaru,Vitamin E,İnflamasyon,Adezyon
*
Bu çalışma Gaziosmanpaşa Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu tarafından desteklenmiştir. (Proje No: 2008/36)ii
Protective effects of α-tocopherol on adhesions and abscess formation due to
bile acids and stones in Wistar-Albino rats
Aim: The aim of this study was to investigate the effects of intraperitoneally
administered α-tocopherol (40 mg/kg) on the formation of abscess, adhesions and inflammation which were formed due to infected or non-infected bile acids together with bile stones.
Matherial-Method: 70 Wistar-Albino rats weighted approximately 250-320 grams
and both sexes were divided into 5 groups of 14. After anesthesia with 75 mg/kg ketamin hydrochloride and 10 mg/kg xylazine, Group 1 had a midline abdominal incision laparotomy and closed with 4/0 monoflamant suture continuously. 2 cc/100 gr isotonic NaCl were applied subcutaneously for resuscitation. In group 2 and 4, in addition to these, 3 mm bile Stone and 2 ml steril bile which were acquired from elective cholecyctectomy patients were placed in right upper quadrant of abdomen. In group 3 and 5, 3 mm bile Stone and 2 ml bile acid infected with 1x106 E. Coli were placed right upper quadrant of abdomen. Rats in group 1,2 and 3, 40 mg/kg isotonic NaCl were given intraperitoneally for 3 days, and rats in group 4 and 5, 40 mg/kg α-tocopherol (Sigma T-3251) were given for 3 days. Rats were sacrified on postoperative day 3 and 10. Adhesion score, presence of abscess, cytokins, PAI, tPA and levels of antioxydans were evaluated.
Results: Adhesion scores were lower in α-tocopherol used groups (p<0.05), TGF-β
levels were lower in non-contaminated group, but there were no statistical difference in contaminated group. Although with the use of α-tocopherol, PAI levels were increased, and tPA levels were increased, there were no statistical difference (p<0.05). In rats treated with α-tocopherol, TNF-α, IL-1 and IL-6 levels were lowered, IL-10 levels were increased but this was statistically significant in only contaminated group (p<0.05). Although presence of abscess is lower with the treatment, there were no statistical difference (p>0.05). When the antioxydan levels were evaluated, SOD and GSH levels were lowered, but MDA levels were increased (p<0.05).
Conclusion: The administration of alfa toko may be helpful in reducing the
complications of cholecsytectomy such as formation of adhesions and abscesses in patients in which retained gall stones occur after the operation.
iii İÇİNDEKİLER Sayfa Özet……….. i Abstract……… ii İçindekiler……… iii Giriş……….. 1 Materyal Metot……….. 2 Sonuçlar………. 4 Tartışma………. 7 Kaynaklar………. 12
GİRİŞ
Günümüzde kolelithiazis tanısı alan hastalarda laparaskopik kolesistektomi hastanede kalış süresinin kısa, postoperatif ağrının daha az ve aynı zamanda daha iyi kozmetik sonuçlara sahip olması nedeniyle gittikçe artan bir şekilde uygulanmaktadır. Bu nedenle günümüzde kolelithiazis tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir (Hourtan ve ark. 1998). Komplikasyon görülme oranları ise %3-5 arasında değişmektedir. Bunlardan bir tanesi de operasyon sırasında safra kesesinin delinmesine bağlı olarak taşların intraperitoneal alana dökülmesi ve kaybolmasıdır. Bu oran %3-33 arasında değişmektedir (Fitzgibbons ve ark 1993, Siewert ve ark 1993). Hatta bazı çalışmalara göre bu oran %40‘ların üzerindedir (Schafer ve ark 1998, Memon ve ark 1999). Peritoneal kaviteye dökülen taşların akıbetinin ne olacağı tam olan bilinmemektedir. Ancak klinik olarak hiçbir komplikasyon meydana getirmeyeceği gibi dens adezyonlar, infeksiyonlar, incebarsak obstrüksiyonu, apse ve kütanöz fistüller gibi komplikasyonlara neden olabileceği birçok çalışmada belirtilmiştir. Ayrıca oluşan kitlelerle bağlı olarak görüntüleme yöntemlerinde yanlışlıkla malignite olarak değerlendirilip gereksiz tetkiklerin yapılmasına neden olabilir (Yadav ve ark 2002, Zehetner ve ark 2007). Oluşabilecek komplikasyonlar sıklıkla birkaç ay içinde meydana gelebilmekte
iv
iken daha uzun zaman içinde hatta yıllar içinde de karşımıza çıkabilir (Chowbey ve ark 2006). Bilindiği gibi tüm abdominal ve pelvik cerrahiler sonrası %50-80 oranında adezyon oluşur ancak bunların sadece % 20-30‘u klinik bulgu verir (Gervin ve ark 1973). Adezyonlar vücut yapısı ile komşu organlar arasında olusan fibröz bantlardır. Adezyon formasyonun oluşumu hakkında az şeylerin bilinmesine rağmen bu sürecin kanama olgusundan bagımsız olarak doku faktörü tarafından aktive edilmiş fibrinojenden kaynaklanan fibrin pıhtısı veya daha spesifik olarak ―fibrin gel matriks‖ ile başlatıldığı anlaşılmıştır (Holmdahl ve ark 1996). Vitamin E etki mekanizması; siklooksijenazı ve araşidonik asitten PGE2 ve PGF2 dönüşümünü inhibe ederek peritoneal travma sonucu oluşan inflamasyonu azaltırlar, ayrıca antikoagülan, antioksidan ve antifibrotik özelliğe sahiptir (Sulamain ve ark 2000).
Bizim bu çalışmadaki amacımız deneysel sıçan modelinde intraperitoeal olarak uygulanan 40 mg/kg α -tocopherol‗ün kontamine olan yada olmayan safra asidi ile birlikte geride bırakılan safra taşlarına bağlı oluşabilecek apse ve adezyonlar üzerine koruyucu ya da azaltıcı etkisi olup olmadığını araştırmakdı.
MATERYAL VE METOT
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Deney Hayvanları Etik Kurulu‘ndan çalışma protokolü için onay alındı. Tüm sıçanlar Gaziosmanpaşa Üniversitesi Deney hayvanları Laboratuarından temin edildi ve burada bakımları yapıldı. Her iki cinsiyetten 250-320 gr ağırlığındaki 70 adet Wistar-Albino sıçan deney öncesi 12 saat aç bırakıldı, sadece su alımına izin verildi. Tüm hayvanlar 2-3 hayvanlık kafeslerde, 12 saatlik karanlık aydınlık periyodunda, 22-230C oda sıcaklığında barındırıldı ve standart sıçan yemi ile beslendi. Sıçanlar ondörderli beş gruba ayrıldı.
CERRAHİ İŞLEM
Grup 1 de 75 mg/kg ketamin hidroklorid ve 10 mg/ kg xylazin ile anestezi yapıldıktan sonra karın traşını takiben yaklaşık olarak 2 cm lik orta hat insizyonu ile aseptik şartlarda karına girildi. İşlem tamamlandıktan sonra karın duvarı 4/0 monoflaman sütür ile kontinue olarak kapatıldı. 2 cc/100 gr dozunda ızotonik NaCl resüsitasyon amacıyla subkutan olarak yapıldı ve işlem sonlandırıldı. Grup 2 ve 4 de ise bu işleme ise ilave olarak karnın sağ üst kısmına elektif kolesistektomi hastalarından elde edilmiş olan yaklaşık 3 mm‘lik 1 adet safra taşı ve 2 ml steril edilmiş safra konuldu. Grup 3 ve 5 de ise yaklaşık 3 mm‘lik 1 adet safra taşı ve 2 ml
v
1x10 6 E.coli ile enfekte edilmiş safra konuldu. Grup 1,2,3 deki sıçanlara intraperitoneal olarak 40 mg/kg dozunda 3 gün İzotonik NaCL verilirken, Grup 4 ve 5 e ise üç gün 40 mg/kg α -tocopherol (Sigma T-3251) intraperitoneal olarak yapıldı. Postopertaif 3. ve 10. günde yüksek doz anestezi (200 mg/kg thiopental sodium) ile sıçanlar sakrifiye edildi. Karın U şeklinde insizyonla açıldı.
Adezyon Skoru ve apse formasyonu:
Adezyon skoru çalışma gruplarına kör bir cerrah tarafından Knightly‘e göre yapıldı: 0: Adezyon yok, 1:Film adezyon, 2:Lokalize adezyon, 3:Dens multipl organ adezyonları ve 4: Karın duvarına uzanan multipl dens organ adezyonlar (Knightly ve ark.1962). Taşın lokalizasyonuna ve apse formasyonu olup olmadığı yok ya da var olarak değerlendirildi.
İmmünohistokimyasal ölçümler:
Antioksidan Düzeyleri:
Protein Tespiti ve Homojenizasyon: Dokuların protein düzeyleri Bradford Metodu
kullanılarak ölçüldü (Bradford, 1976). UV-VIS spektrofotometre kullanılarak 595 nm‘deki absorbans ölçüldü. Standart protein olarak Bovine serum albumin (BSA) kullanıldı. Enzim aktivitesi çalışmaları için dokular soğuk fosfat tamponlu salin (pH 7,4) solüsyonunda homojenize edildi (PCV Kinematica Status Homogenizator). Homojenat santrifüj edildi (15,000 g, 10 dak, 4oC) ve hücre içermeyen supernatant hızlı bir şekilde enzim ölçümü yapıldı.
Süperoksid dismutaz Ölçümü: Süperoksid dismutaz (SOD) (Cu, Zn-SOD) aktivitesi
süpernatantta ksantin oksidaz/sitokrom c metodu kullanılarak ölçüldü (McCord ve Fridovich, 1969). Aktivitenin 1 ünitesi sitokrom c redüksiyonunun yarısını inhibe etmek için gereken enzim miktarı olarak kabul edildi.
Malondialdehit Ölçümü: Malondialdehit (MDA) Draper ve Hadley‘in çift ısıtma metodu ile
vi
Total Glutatyon Ölçümü: Total Glutatyon (T-GSH) 5-thio-2-nitrobenzoate‘ın (TNB)
formasyonu 412 nm‘de spektrofotometrik olarak takip edildi (Akerboom ve Sies, 1981). Ekstraktaki GSH miktarı standart olarak ticari GSH kullanılarak nmol/mg protein şeklinde tespit edildi.
Sitokinler,Transforming Growth Factor, Transforme plzamin aktivitörü ,
Plazmin aktivatör inhibitörü Ölçümü
3.ve 10. günlerde alınan kan örnekleri santürfüj edildikten sonra -20 derecede çalışma bitinceye kadar saklandı. Tumör nekrozis faktör alfa (TNF alfa), İnterlökin -1(IL-1), İnterlökin -6(IL-6) İnterlökin -10 (L-10) ve Transforming Growth faktör Beta (TGF-Beta) düzeyleri solid faz enzim immünüsay yöntemiyle (ELISA) otomatik mikro ELİSA Tritus (Diagnostics GRIFOLS-USA ) analizör ile yapıldı. Ölçümde Bıosource marka sıçan ELISA Kitleri kullanıldı (Biosource International Inc. CA, USA).
Tüm örnekler fosfat tamponlu izotonik ile yıkanarak (PBSsodyum klorürlü 0.5 mol/l, pH 7.4) küçük parçalara ayrıldı. Homojenasyonun sağlanmasını transforme plazmin aktivitörü (tPA) ve Plazmin aktivatör inhibitörü (PAI-1) düzeyleri ELISA yöntemi ile (Imubind®Tissue PAI-1 ELISA t-PA ELISA) değerlendirildi. Sonuç mikrookuyucu ile 450 nm'de okundu.
3.5. İstatistiksel Analiz
İstatisksel analizler için SPPS versiyon 13 (SPSS Inc, NewYork, 2005) kullanıldı. Gruplar arasındak parametrik değişkenlerin karşılaştırılması için One Way Anova, parametrik olmayan değişkenlerin karşılaştırılması için Ki kare testleri kullanıldı.
SONUÇLAR
Cerrahi işlem yada anestezi komplikasyonuna bağlı olarak hiçbir sıçanda ölüm meydana gelmemiştir. TNF alfa düzeylerinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10.günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. (p=0.0001) 3. ve 10. günde steril safra gruplarında, bakılan TNF Alfa düzeylerinde α -tocopherol ile tedavi edilen gruplarda bir azalma olduğu görüldü. (sırasıyla 47.50±13.92, 25.63±11.88, 86.85±11,73, 62.17±13.00 ng/ml) Ancak bu azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p=0.067, p=0.516) Kontamine safra gruplarında da hem 3.hemde 10. günlerde α -tocopherol uygulaması ile TNF alfa düzeylerinde bir azalma olduğu saptandı. (sırasıyla 62.17± 17.73, 35.26 ± 13.39, 108.53
vii
±16.36, 70.74±14.10 ng/ml) Aynı zamanda bu azalma istatistiksel olarakta anlamlıydı. (sırasıyla p=0.031, p=0.0001) (Şekil 1)
IL-1 düzeylerinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10. günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. (p=0.0001) 3. ve 10. günde steril safra gruplarında bakılan IL-1 düzeylerinde α -tocopherol ile tedavi edilen gruplarda bir azalma olduğu görüldü. (sırasıyla 10,92±3,04, 6,58±1,32, 12,07±3,24, 9,05±2,12 ng/ml) Ancak bu azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p=0.11,p=0.95) Kontamine safra gruplarında da hem 3.hemde 10 günlerde α -tocopherol uygulaması ile TNF alfa düzeylerinde bir azalma olduğu saptandı. (sırasıyla 19,08±2,24, 13,13 ± 1,09, 22,73 ±4,11, 15,02 ±1,42 ng/ml) Aynı zamanda bu azalma istatistiksel olarakta anlamlıydı. (sırasıyla p=0.006, p=0.0001) (Şekil 2) IL-6 düzeylerinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10. günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. (p=0.0001) 3. ve 10. günde steril safra gruplarında bakılan IL-6 düzeylerinde α -tocopherol ile tedavi edilen gruplarda bir azalma olduğu görüldü. (sırasıyla 7,29±3,37, 6,59±7,44, 10,40±0,70, 6,85±2,92 ng/ml) Ancak bu azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p=1,p=0.56) Kontamine safra gruplarında da hem 3.hemde 10 günlerde α -tocopherol ile tedavi edilen gruplarda ise IL-6 düzeylerinde bir azalma olduğu saptandı. (sırasıyla 16,38±2,84, 7,14±3,23, 16,99±2,92, 8,73±0,71 ng/ml) Aynı zamanda bu azalma istatistiksel olarakta anlamlıydı. (sırasıyla p=0.001, p=0.0002) (Şekil 3) IL-10 düzeylerinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10. günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü.(p=0.0001) 3. ve 10. günde steril safra gruplarında bakılan IL-10 düzeylerinde α -tocopherol ile tedavi edilen gruplarda bir artma olduğu görüldü. (sırasıyla 5,39±0,37, 14,69±7,9, 4,00±1,02, 14,4±0,81 ng/ml) Ancak bu artma istatistiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p=0.20,p=0.08) Kontamine safra gruplarında da hem 3.hemde 10 günlerde α -tocopherol uygulaması ile IL-10 düzeylerinde bir artma olduğu saptandı.( sırasıyla 5,26 ±0,24, 31,07±15,12, 4,48, ±0 81, 40,50±11,26 ng/ml). Aynı zamanda bu artış istatistiksel olarakta anlamlıydı. (sırasıyla p=0.0001, p=0.0001) (Şekil 4) Adezyon açısından değerlendirldiğinde tüm gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.(p=0,0001). Steril safra grubunda 3. günde adezyonların 4‘ü ( %57.14) birinci derece iken 3‘ü (%42.85) ikinci derece idi. α -tocopherol ile tedavi edilen grupta ise 2‘sinde (%28.5) adezyon görülmezken 5‘inde (%71.42) birinci derece adezyon görüldü. Steril safra grubunda 10. günde adezyonların 4‘ü ( %57.14) ikinci derece, 2‘si (%28.5) üçüncü derece ve 1‘i
viii
(%14.28) dördüncü derece idi. Tedavi edilen grupta ise 1‘i (%14.28) birinci derece 6‘sında (%85,71) ikinci derece adezyon görüldü. (p=0,0001) Kontamine safra grubunda 3.günde ise 1‘inde (%14.28) birinci derece,5‘inde (%71.42) ikinci derece, 1‘inde (%14.28) üçüncü derece de adezyon görüldü. α -tocopherol ile tedavi edilen grupta ise 5‘inde (%71.42) birinci derece, 2‘inde ( %28,5) ikinci derece adezyon görüldü. 10. günde ise adezyonların 1‘i (%14.28) ikinci derece, 3‘ü (%42.85) üçüncü derece ve 3‘ü (%42.85) dördüncü dereceden idi. Tedavi verilen grupta ise 5‘i (%71.42) ikinci derece, 2‘sinde ( %28,5) üçüncü derece adezyon görüldü. (p=0,0001) α -tocopherol ile tedavi edilen gruplarda hem 3. hemde 10 günde adezyon skorlarında anlamlı bir azalma olduğu görüldü.(Tablo1) (şekil 5 )
TGF beta düzeylerinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10. günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. (p=0.0001) 3. ve 10. günde steril safra gruplarında bakılan TGF beta düzeylerinde α -tocopherol ile tedavi edilen gruplarda bir azalma olduğu görüldü. (sırasıyla 63.86±38.23, 55.10±42.27, 72.4±93.14, 62.79±63.84 ng/mg). Ancak bu azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p=0.669, p=0.538). Kontamine safra gruplarında da hem 3.hemde 10 günlerde α -tocopherol uygulaması ile TGF beta düzeylerinde bir azalma olduğu saptandı. (sırasıyla 76,18 ±8,42, 57,6±14,31, 90,80, ±4,59, 70,66±10,68 ng/ml) Aynı zamanda bu azalma istatistiksel olarakta anlamlıydı. (sırasıyla p=0.006, p=0.002) (Şekil 6)
t-PA düzeylerinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10. günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. (p=0.0001) t-PA düzeylerinde 3. ve 10. günde steril safra grupları hemde kontamine safra gruplarında α -tocopherol ile tedavi edilenlerde bir artma olduğu görüldü. (sırasıyla 55,46±6,73 , 66,95±13,32 , 52,44±5,66 , 52,88±5,34 , 57,10 ±4,37, 72,40±17,24, 52,30 ±6,32, 59,63±12,67 ng/mg) Ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p=0,669,p=0,538, p=0.12, p=0.92) (Şekil 7)
PAI düzeylerinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10.günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. (p=0.0001) PAI düzeylerinde 3. ve 10. günde steril safra grupları hemde kontamine safra gruplarında α -tocopherol ile tedavi edilenlerde bir azalma olduğu görüldü. (sırasıyla 1,82±0,27, 1,45±0,32, 2,01±0,49, 1,65 ±0,22, 2,09±0,52, 1,80 0±0,34, 2,24±0,41, 1,86±0,32 ng/mg) Ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p=0,67, p=0,71, p=0.91, p=0.66) (Şekil 8)
ix
Apse açısından değerlendirildiğinde laparatomi gruplarına bağlı olarak hem 3. günde hemde 10.günde istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. (p=0.0001) Steril grupta α -tocopherol tedavisinden sonra 3. günde bir azalma görülmezken 10. günde ise azalma mevcuttu. Kontamine grupta ise hem 3 hemde 10. günlerde bir azalma saptanmasına rağmen bu durum istatsitiksel olarak anlamlı değildi. (sırasıyla p>0,05) (Tablo :2) (Şekil 9)
Antioksidan enzimler açısından bakıldığında SODve GSH değelerinde hem steril hemde kontamine gruplarda 3. ve 10. günde α -tocopherol tedavisi uygulaması ile bir artış olduğu görüldü. (SOD için sıırasıyla 3.62±0.88, 4.75±1.12, 2.99±0.78, 3.89±0.62, 2.22±0.35, 4.52±0.32, 2.00±0.45, 3.87±0.57) (GSH için sırasıyla 16.10±2.05, 18.±2.1, 14.8±3.66, 16.5±1.2, 12.8±1.02, 16.9±1.8, 10.9±1.96, 16.02±2.14) MDA için ise hem steril hemde kontamine gruplarda 3. ve 10 günde α -tocopherol tedavisi uygulaması ile bir azalma olduğu görüldü. (sırasıyla 1.55±0.40, 1.12±0.10, 1.65±0.18, 1.65±0.18, 1.28±0.22, 1.97±0.20, 1.32±0.22,2.16±0.28,1.42±0.12) Bu artışlar istatistiksel olarakta anlamlıydı (p<0,05) (Tablo 3)
TARTIŞMA:
Günümüzde kolelithiazis tanısı alan hastalarda laparaskopik kolesistektomi hastanede kalış süresinin kısa, postoperatif ağrının daha az olması ve daha iyi kozmetik sonuçlar nedeniyle günümüzde kolelithiazis tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Hourtan ve ark. 1998) Peritoneal kaviteye dökülen taşların akıbetinin ne olacağı tam olan bilinmemektedir. Ancak klinik olarak hiçbir komplikasyon meydana getirmeyebilir. Oluşabilecek komplikasyonlar ise sıklıkla birkaç ay içinde meydana gelebilmekte iken daha uzun zaman içinde hatta yıllar içinde de karşımıza çıkabilir (Chowbey ve ark 2006). Bu komplikasyonlar sıklıkla dens adezyonlara, intraabdominal/ subkutan apselere ve fistüllere neden olurken daha nadir olarak karaciğer apsesi, stafilokok bakteriyemesi, bronkollithiazis ampiyem, granülom, barsak obstruksiyonu ve herni kesesinde inkasserasyonlara neden olduğu görülmüştür. Ayrıca oluşan kitlelerle bağlı olarak görüntüleme yöntemlerinde yanlışlıkla malignite olarak
x
değerlendirilip gereksiz tetkiklerin yapılmasına neden olabilir. Bu nedenle görüntelemede tanı koymak zorlaşmaktadır (Yadav ve ark 2002, Zehetner ve ark 2007, Bhatti ve ark 2006, Agalar ve ark 1997, Aytekin ve ark 2004). Sebep olarak solid organlara yakın olan taşların bu organların strüktürel yapısında bozukluk yapabilmesidir. Aynı zamanda çalışmalar enfekte safra olması, çok sayıda taş olması, taş çapının 1.5 cm den büyük olması, pigment taşı olması ve yaşlı hastalarda komplikasyon riski daha yüksektir (Woodfield ve ark 2004).
Önceleri çoğu cerrah bu dökülen taşlardan dolayı açık cerrahiye dönülüp bunların çıkarılmasını önerirken yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda daha hafif komplikasyonlarla ya da bazen komplikasyonsuz atlatılabileceği belirtilmektedir. Ancak bu tip komplikasyonlar geliştiğinde morbiditenin artmasına, tedavi süresinin uzamasına ve hastane maliyetlerinde yükselmeye neden olacaktır (Zorluoğlu ve ark 1997, Memnon ve ark 1999, Gretschel ve ark 2001, Galizia ve ark 2000, Saraç ve ark 1996, Welch ve ark 1991). Tabiki bu tip sorunların meydana gelmemesi için önemli olan dikkatli disseksiyon ve kese çıkarılması işlemine özen gösterilmesidir. Çünkü en sık kese perforasyonlar bu esnada olmaktadır (Patterson ve ark 1997, Hashimoto ve ark 2003).
Bu nedenle küçük taşlarda ve enfekte safra olgularında bolca peritoneal yıkama ve aspirasyon yapılması, endobagler ile taşların toplaması özellikle kesenin çıkarıldığı portun yıkanması gerek duyulursa ekstra bir port yerleştirilerek karaciğer retraksiyonuın sağlanması ve taşların daha kolaylıkla toplanması önerilmektedir. Ayrıca ameliyat raporuna mutlaka bu durum not edilmelidir ( Hand ve ark 2006, Sophie ve ark 2009). Ancak yapılan çalışmada batına dökülen taşların ancak % 63‘ünün çıkarılabildiği saptanmıştır (Woodfield ve ark 2004).
İntraabdominal adezyonlar sıklıkla operasyonlara ikincil olarak gelişir. Abdominal cerrahiden sonra %50-80 oranında görülebilmesine rağmen bunların sadece % 20-30‘u klinik bulguya neden olur (Diamond ve ark 2004, DiZerega ve ark 1994). Oluşabilecek sorunlar meteorizm, düzensiz barsak hareketleri,intestinal obstrüksiyonlar ve infertilitedir ( Attard ve ark 2007). Hala cerrahide adezyonlar önemli bir sorun olarak devam etmektedir( Güvenal ve ark 2001). Bu nedenle bazı ilaçlar ve materyaller denenmekte ve kullanılmaktadır.
Son zamanlarda adezyon formasyon sürecinin baslangıcında peritoneal sıvıdaki hücresel mediatörlerin kontrolü üzerine çalışılmaktadır ( Cheong ve ark 2002). Bu mediatörler arasında IL-1, TGF-alfa, EGF, TGF-beta, IL-6 ve TNF-alfa yer almaktadır. IL-10‘nun ise adezyonu önleyici olduğu düşünülmektedir (Güvenal ve ark 2001). Ayrıca sıçanlar ve insanlardaki peritonun, yaralanmaya verdiği cevapta meydana gelen sitokin üretiminin benzerliği üzerinde durulmuştur ( Boland ve ark 2006).
xi
Periton hasarı sonucunda kapiller kan damarlarında permabilitede artış olur ve fibrinojen eksudasyonu gelişir (Reed ve ark 2002). Fibrinojen, çözülebilir bir proteindir. Trombin ile
reaksiyona girerek fibrin monomerleri oluşturur ve polimerize olur. Bunlarda başlangıçta çözülebilir durumdadır Fibrin sağlıklı intraabdominal ortamda fibrinolitik enzimler tarafından parçalanır. Ancak inflamasyon, yetersiz kan akımı, çeşitli oksidatif radikaller, hipoksi gibi durumlarda bu fibrinolitik enzimler inaktif hale geldigi için birikintileri ve fibroblastlar bölgesel olarak çogalır ve kalıcı adezyonlar meydana gelir (Reed ve ark 2002, Holmdahl ve ark 1996, Holmdahl ve ark 1998). Deneysel çalışmalarda da bu ilişki gösterilmiştir (Raftery ve ark 1987). Görüldüğü gibi bu fibrin jel matriks gelişimi adezyonda oldukça önemlidir
(Holmdahl ve ark 1996).
Bir çok araştırmacı unutalan safra taşlarının ve enfekte olsun ya da olmasın safranın intraabdominal adezyona ve apseye neden olabileceğini vurgulamışlardır (Johnston ve ark 1994, Zisman ve ark 1995,Agalar ve ark 1997,Aytekin ve ark 2004). Hornof ve arkadaşları ise kolesterol taşlarında ancak gram negatif bakterilere nedeniyle apse geliştiğini belirtmişlerdir (Hornof ve ark 1996). Yerdel ve arkadaşları ise kolestrol taşlarının fragmente olmadıkça ya da akut bir inflamasayon olayı olmadıkça peritoneal bir reaksiyona neden olmayacağı yönünde görüş bildirmişlerdir (Yerdel ve ark 1997). Bizim çalışmamızda da kontamine olan yada olmayan grupların laparatomi grupları ile karşılaştırıldığında inflamasyon, adezyon ve apse açısından daha yüksek değerlere ulaştığı görüldü. Bu nedenle unutulan safra taşlarının ileride çeşitli komplikasyonlara yola açabileceği kanaatindeyiz. İnvitro çalışmalar sonucunda vit E‘nin antioksidan, antiinflamatuvar, antikoagülan, antifibrolitik etkilerinin yanı sıra kollajen üretiminide azaltıdığı gösterilmiştir. Özellikle intraabdominal adezyonlar üzerine azaltıcı etkisi çalışmalarda belirtilmektedir. Oral diyetle Vit E alınması ile adezyon insidansında azalma olduğu gösterilmiştir (Kagoma ve ark, 1985, Hemadeh ve ark 1993). Ayrıca intra musküler kullanımında adezyonlar üzerine azaltıcı etkisi olduğunu göstermiştir. (Sulamain ve ark 2000, Dereska ve ark 2006, Uzunköy ve ark 2000) İntraperitoneal uygulanan Vit E ‗nin adezyonlar da %80 bir azalma sağladığı gösterilmiştir (Portilla ve ark 2004,Yetkin ve ark 2009). Özellikle Vit E peritoneal travmanın tetiklediği infalmatuvar süreci siklooksijenaz -2(COX-2) inhibisyonu ve Araşidonik asitten PGE2 ve PGF2 döşümü engelleyerek azaltır (Portilla ve ark 2004,Wu ve ark 2001).
E vitamini, oksidatif stresi azaltarak hücre membranındaki doymamış yağ asitlerinin oksidasyonunu ve protein glikozilasyonunu önlediği değişik çalışmalarda bildirilmiştir. Bu
xii
sayede serbest radikalleri uzaklaştırarak hücreleri oksidatif stresten korur. Yapılan çalışmalar da MDA düzeylerinde önemli oranda azalma sağlarken GSH ve SOD da artış saglamaktadır. Bu sayede antioksidant özelliğinin yanı sıra infalamtuvar süreçte azaltılmaktadır.Bu durum adezyondaların azaktılmasında kilit rol oynamaktadır (Armagan ve ark 2008,Portilla ve ark 2004,Yıldız ve ark 2011 ,Yıldız ve ark 2011). Bizim çalışmamızda α -tocopherolün antioksidan özelliği karşımıza çıkmaktadır. SOD ve GSH düzeylerinde bir artış görülürken, MDA düzeyinde ise bir azalma tespit edildi.Antioksidan düzeylerinde ki bu değişiklikler hem inflamasyonun hemde adezyon oranlarındaki azalmaya neden olabileceği kanaatindeyiz. Bu sonuçlarımızda literatür ile uyumludur.
Antikoagülan özelliği ise trombositlerin stabilizasyonunu bozar ve trombüs oluşumunu ve fibrin formasyonu da azalmaktadır. Bilindiği gibi bu formasyon da peritoneal adezyonda oldukça önemlidir (Dereska ve ark 2006). Antifibrolitik etkisini TGF-beta yı inhibe ederek göstermektedir. Bu önemli bir fibrozis faktörüdür. Bu sayede kollejen üretimini etkilediği düşünülmektedir (Portilla ve ark 2004).
Yapılan çalışma da kronik sigara içenlerde oral Vit E tedavisi verilmesi ile oluşan endotel hasarında bir düzelmenin yanısıra, fibrinolitik sistemde etkili olan hem PAI‘nin hemde PAI/tPA oranında bir azalma sağladığı gösterilmiştir (Antoniades ve ark 2003).
TGF Beta bir polipeptit sitokindir.Aşırı ekspresyonu sonucu pulmoner fibrozis, gromerulonefrit,siroz,skar,peritoneal adezyonlar meydana gelebilir.İnflamasyon durumunda TGF-Beta seviyelerinde artma buna bağlıda adezyon formasyonunda artış oluşabilir. Çalışmalarda adezyon skoru yüksek olan gruplarda da TGF Beta seviyeleri yüksek bulunmuştur. Bunun inhibisyonu ile adezyon skorlarında bir azalma olmaktadır (Chegini ve ark 2001, Bulbuller ve ark 2005). Bizim çalışmamızda α -tocopherol ile tedavi edilenlerde hem 3.hemde 10 günde adezyonlar önemli oranda azalmıştır.Bu azalma isatistiksel olarakta anlamlıdır.Ayrıca PAI değerlerinde de bir azalma olurken tPA da ise bir artışın olduğu görülmektedir.PAI/tPA oranında azalma olmaktadır. Bu nedenlerden dolayı adezyon skorlarımızın daha düşük olduğu kanaatindeyiz. Bizim bu sonuçlarımız literatürler ile desteklemektedir.
Çalışmada Vit E içeren antioksidan yemlerin sağlıklı hayvanlarda sitokinler üzerine bir etkisi olmadığı ancak sepsis modeli uygulanan hayvanlarda ise proinflamatuvar sitokinler olan
xiii
TNF- α, IL-1, IL-6 seviyelerinde azalma antiinflamatuvar özelliği olan IL-10 düzeylerinde ise bir artış olduğu gösterilmiştir (Novoselova ve ark 2009). Yine sepsis modelinde proinflmatuvar sitokinler üzerine azaltıcı etkisi belirtilmektedir (Bulger ve ark 1997). Başka bir çalışma da kanser hücrelerinde vit E uygulananlarda proinflamatuvar sitokin olan IL-6‘nın seviyelerinde bir düşme olduğu gösterilmiştir. Yine başka bir çalışmada TNF- α, IL-1, IL-6 ve hatta CRP seviyelerinde azalma sağladığı belirtilmektedir. Bu sayade vit E nin antiinflamatuar etkisi belirtilmektedir (Sharma ve ark 2011, Devaraj ark ve 2007, Devaraj ve
ark 2008, Singh ve ark 2004). Bizim çalışmamızda α -tocopherol ile tedavi edilenlerde hem 3.hemde 10 günde TNF-Alfa,IL-1,IL-6 gibi proinflamatuvar sitokinlerde azalma görülürken antiinflamatuvar sitokin olan IL-10 da artma sağlayarak inflamasyonu engelemektedir. Ancak bu durum kontamine gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bunun nedenin inflamasyonun derecesinden kayanaklandığını düşünmekteyiz. Apse için belirli bir süreç geçmesi gerektiğinden erken dönemde sonuçlarımızda değişiklik olmamaktadır. Ancak geç dönemde α -tocopherol uygulaması ile bir azalma sağlanabildiği görülmesine rağmen bu durum istatistiksel olarak anlamlı değildir. Belki bekleme süresi ve tedavi süresi arttırıldığında daha anlamlı sonuçlar elde edilebilir.
Sonuç olarak kollesistektomi sırasında kese perforasyonu sonucu dökülen taşların tamamen toplanamadığı olgularda intraperitoneal α -tocopherol uygulaması 3. ve 10. günlerde inflamasyonu engellemesinin yanı sıra adezyon gelişiminide azaltmaktadır. Özellikle Akut kollesistit veya enfekte safra olduğu düşünülen olgularda ileride inflamasyon,apse ve adezyon gelişimini önleyebilmek için alternatif bir yaklaşım olarak göz önünde bulundurulabilir.Ancak bu çalışmanın daha ileri çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir
xiv
KAYNAKLAR
1. . Horton M, Florence MG. Unusual abscess patterns following dropped gallstones
during laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 1998;175:375–378
2. Fitzgibbons RJ, Annibali R, Litke BS. Gallbladder and gallstone removal,open versus closed laparoscopy, and pneumoperitoneum. Am.J. Surg. 1993;165:497–504 3. 3. Siewert JR, Feussner H, Scherer MA, et al. Fehler und Gefahren der laparoskopischen
Cholecystektomie Chirurg 1993;64:221–229
4. Schafer M, Suter C, Klaiber CH, et al. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy: A relevant problem? A retrospective analysis of 10174 laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc 1998;12:305–309.
xv
5. Memon MA, Deeik RK, Maffi RT, et al. The outcome of unretrieved gallstones in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999;13:848–857 6. Yadav RK, Yadav VS, Garg P et al: Gallstone expectoration following laparoscopic
cholecystectomy. Indian J Chest Dis Allied Sci 2002, 44:133-135
7. Chowbey PK, Bagchi N, Sharma A et al: Abdominal Wall Sinus: An unusual presentation of spilled gallstone. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006, 16:613-615. 8. Gervin AS, Puckett L. Serosal Hipofibrinoliysis. Am.J. Surg.1973,125:80- 88
9. Holmdahl L, Ericsson E, Al-Jabreen M, Risberg B. Fibrinolysis in human peritoneum during operation surgery. 1996; 119: 701-5
10. Sulamain H, Gabella G, Davis C, Mutsaers SE, Boulos P,Laurent GJ et al. Growth of nerve fibres into murine peritoneal adhesions. J Pathol. 2000;192:396-403.
11. Knightly JJ, Agostino D, Cliffton EE. The effect of fibrinolysin and heparin on the
formation of peritoneal adhesions. Surgery 1962;52:250–8
12. Zehetner J, Shamiyeh A, Wayand W: Lost gallstones in laparoscopic cholecystectomy: all possible complications. Am J Surg 2007, 193:73-78.
13. Bhatti CS, Tamijmarane A, Bramhall SR: A tale of three spilled gallstones: one liver mass and two abscesses. Dig Surg 2006, 23:198-200.
14. Agalar F, Sayek I, Agalar C, et al. Factors that may increase morbidity in a model of intra-abdominal contamination caused by gallstones lost in the peritoneal cavity. Eur J Surg 1997;163:909 –14.
15. Aytekin FO, Tekin K, Kabay B, et al. Role of a hyaluronic-acid derivative in preventing surgical adhesions and abscesses related to dropped bile and gallstones in an experimental model. Am J Surg 2004;188:288 –93.
16. Woodfield JC, Rodgers M, Windsor JA. Peritoneal gallstones following laparoscopic cholecystectomy: incidence, complications, and management. Surg Endosc 2004;18:1200 –7.
17. Zorluoğlu A, Ozgüç H, Yilmazlar T, Güney NIs it necessary to retrieve dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy?. Surg. Endosc.1997;11:64–66 5 18. Gretschel S, Engelman C, Estevez-Schwartz L, et al. Wolf in sheep‘s clothing: Spilled
gallstones can cause severe complications after endoscopic surgery. Surg Endosc 2001;15:98.
xvi
19. Galizia G, Lieto E, Castellano P, et al. Retroperitoneal abscess after retained gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:93–98. .
20. Sarac AM, Cingi A, Yegen C, et al. Laparoskopik kolesistektomi sirasinda karin icinde kalan taslar. Endoskopik Laparoskopik ve Minimal Invaziv Cerrahi Dergisi 1996;3:139–143.
21. Welch N, Hinder RA, Fitzgibbons RJ, et al. Gallstones in the peritoneal cavity. A clinical and experimental study. Surg Laparosc Endosc 1991;1:246 –247
22. Patterson EJ, Nagy AG: Don‘t cry over spilled stones? Complications of gallstones spilled during laparoscopic cholecystectomy: case report and literature review. Can J Surg 1997,40:300-304.
23. Hashimoto M, Matsuda M, Watanabe G. Reduction of the risk of unretrieved stones during laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology 2003;50:326–8.
24. Hand AH, Self ML, Dunn E: Abdominal wall abscess formation two years after laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2006,10:105-107.
25. Sophie H, Tushar S, Prakash S Complications of spilled gallstones following laparoscopic cholecystectomy: a case report and literature overview Journal of Medical Case Reports 2009;3:1-4
26. Diamond MP, El-Hammady E, Wang R, Kruger M, Saed G: Regulation of expression of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 by dichloroacetic acid in human fibro -blasts from normal peritoneum and adhesions. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 926–34
27. Di Zerega GS, Contemporary adhesions prevention Fertil Steril 1994; 61: 219-35 28. Nair SK, Bath IK, Aurora AL. Role of proteolytic enzymes in the prevention of
post-operative intraperitoneal adhesions. Arch Surg 1974;11:273–80.
29. Holmdahl L, Ericsson E, Ericsson BI, Risberg B. Depression of peritoneal fibrinolysis during operation is a local response to trauma Surgery 1998; 13: 539-44
30. Attard JA, MacLean AR: Adhesive small bowel obstruction: epidemiology,biology and prevention. Can J Surg. 2007; 50: 291–300.
31. Cheong YC, Laird SM, Shelton JB, Ledger WL, Li TC, Cooke ID. The correlationof adhesions and peritoneal fluid cytokine concentrations : a pilot study. Hum Reprod 2002; 17: 1039-1045
xvii
32. Güvenal T, Çetin A, Özdemir H, Yanar O, Kaya T. Prevention of postoperative adhesion formation in rat uterine horn model by nimesulide: a selective COX-2 inhibitor.Hum Reprod 2001; 16: 1732-1735.
33. Boland GM, Weigel RJ. Formation and prevention of posoperative abdominal adhesions.J Surg Res 2006;132:3-12
34. Reed KL, Fruin AB, Bishop-Bartolomei KK, et al.: Neurokinin-1 receptor and substance P messenger RNA levels increase during intraabdominal adhesion formation. J Surg Res 2002; 108: 165–72.
35. Raftery AT: effect of peritoneal trauma on peritoneal fibrinolytic activity and intraperitoneal adhesions formation. Eur Surg Res 1987; 13: 397-401
36. Johnston S, O‘Malley K, McEntee G, et al. The need to retrieve the dropped stone during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994;167:608 –10.
37. Zisman A, Loshkov G, Negri M, et al. The fate of long-standing intraperitoneal gallstone in the rat. Surg Endosc 1995;9:509 –11.
38. Hornof R, Pernegger C, Wenzl S, et al. Intraperitoneal cholelithiasis after laparoscopic cholecystectomy—behavior of ‗lost‘ concrements and their role in abscess formation. Eur Surg Res 1996;28:179–89
39. Yerdel MA, Alacayir I, Malkoc U, et al. The fate of intraperitoneally retained gallstones with different morphologic and microbiologic characteristics: an experimental study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997;7:87–94.
40. Kagoma P, Burger SN, Seifter E, Levenson SM, Demetriou AA. The effect of vitamin E on experimentally induced peritoneal adhesions in mice. Arch Surg 1985;120:949– 51.
41. Hemadeh O, Chilukuri S, Bonet V, Hussein S, Chaudry IH. Prevention of peritoneal adhesions by administration of sodium carboxymethyl cellulose and oral vitamin E. Surgery 1993;114:907–10.
42. Uzunköy A, Akinci OF, Coskun A, Aslan O, Kocyigit A.Effects of antiadhesive agents on the healing of intestinal anastomosis. Dis Colon Rectum. 2000;43:370-5 43. de la Portilla F, Ynfante I, Bejarano D, Conde J, Fernández A, Ortega JM, Carranza
GPrevention of peritoneal adhesions by intraperitoneal administration of vitamin E: an experimental study in rats. Dis Colon Rectum. 2004 ;47:2157-61
xviii
44. Yetkin G, Uludag M, Citgez B, Karakoc S, Polat N, Kabukcuoglu F.Prevention of peritoneal adhesions by intraperitoneal administration of vitamin E and human amniotic membrane. Int J Surg. 2009 Dec;7(6):561-5. .
45. Dereska N, McLemore EC, Tessier DJ, Bash DS, Brophy CM. Short-term, moderate dosage vitamin E supplementation may have no effect on platelet aggregation, coagulation profile, and bleeding time in healthy individuals. J Surg Res. 2006;132:121-9.33.
46. Wu D, Hayak MG, Meydani S. Vitamin E and macrophagecyclooxygenase regulation in the aged. J Nutr 2001;131:382–8.
47. Armagan A, Kutluhan S, Yilmaz M, Yilmaz N, Bülbül M, Vural H, Soyupek S, Naziroglu M. Topiramate and vitamin e modulate antioxidant enzyme activities, nitric oxide and lipid peroxidation levels in pentylenetetrazol-induced nephrotoxicity in rats. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;103:166-70
48. Yildiz H, Durmus AS, Simsek H, Yaman I.The comparison of methylene blue and vitamin E in prevention of abdominal postoperative adhesion formation in rat uterine horn models: Biochemical and histopathologic evaluation. Acta Cir Bras. 2011 ;26:51-7.
49. Yildiz H, Durmus AS, Simsek H.Surgery-induced changes in red blood cell and plasma lipid peroxidation, enzymatic and non-enzymatic antioxidants, and blood hematology of female rats: protective role of methylene blue and vitamin E. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 ;155:89-93.
50. Antoniades C, Tousoulis D, Tentolouris C, Toutouza M, Marinou K, Goumas G, Tsioufis C, Toutouzas P, Stefanadis C. Effects of antioxidant vitamins C and E on endothelial function and thrombosis/fibrinolysis system in smokers. Thromb Haemost. 2003 ;89:990-5.
51. Chegini, N., Kotseos, K., Zhao, Y., et al. Differential expressionof _1 and TGF-_3 in serosal tissues of human intraperitoneal organs and peritoneal adhesions. Hum.
Reprod. 2001;16:1291
52. Bulbuller N, Ilhan YS, Kirkil C, Cetiner M, Gogebakan O, Ilhan N.Can angiotensin converting enzyme inhibitors prevent postoperative adhesions? J Surg Res. 2005 1;125:94-7..
xix
53. Novoselova EG, Lunin SM, Novoselova TV, Khrenov MO, Glushkova OV, Avkhacheva NV, Safronova VG, Fesenko EE. Naturally occurring antioxidant nutrients reduce inflammatory response in mice. Eur J Pharmacol. 2009 Aug 1;615:234-40.
54. Bulger EM, Helton WS, Clinton CM, Roque RP, Garcia I, Maier RVEnteral vitamin E supplementation inhibits the cytokine response to endotoxin. Arch Surg. 1997 ;132:1337-41.
55. Sharma R, Vinayak M. α- Tocopherol attenuates NF-κB activation and proinflammatory cytokine IL-6 secretion in cancer bearing mice. Biosci Rep. 2011 Feb 14. [Epub ahead of print]
56. Devaraj, S.; Tang, R.; Adams-Huet, B.; Harris, A.; Seenivasan, T.; de Lemos, J. A.;Jialal, I. Effect of high-dose alpha-tocopherol supplementation on biomarkers of oxidative stress and inflammation and carotid atherosclerosis in patients withcoronary artery disease. Am. J. Clin. Nutr. 2007;86:1392–1398
57. Devaraj, S.; Leonard, S.; Traber, M. G.; Jialal, I. Gamma-tocopherol supplementation alone and in combination with alpha-tocopherol alters biomarkers of oxidative stress and inflammation in subjects with metabolic syndrome. Free Radic. Biol. Med. 2008;44:1203–1208.
58. Singh U, Jialal I.Anti-inflammatory effects of alpha-tocopherol. Ann N Y Acad Sci. 2004 ;1031:195-203.
Şekil 1:Tümör nekrozis faktör alfa değerlerini gösteren grafik Şekil 2:İnterlökin -1 değerlerini gösteren grafik
xx
Şekil 4: İnterlökin -10 değerlerini gösteren grafik Tablo:1Adezyonların karşılaştırılması
Şekil 5:Adezyonların grafik olarak gösterilmesi Şekil 6:TGF-Beta ölçümleri
Şekil7:Transforme plazmin aktivatörünün değerlerinin grafiksel görünümü Şekil 8:Plazmin aktivatör inhibitör değerlerinin grafiksel görünümü
Tablo2:Apsenin varlığının değerlendirilmesi Şekil 9:Apse varlığının grafik olarak gösterilmesi Tablo 3:Antioksidan düzeylerinin karşılaştırılması
xxi
Şekil 1
xxii
xxiii
Şekil 4
xxiv
Tablo:1
GRUP ADHEZYON SKORU P değeri
0 1 2 3 4 Laparatomi 3 2 (%28.5) 5 (%71.42) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0.0001 Laparatomi 10 0 (%0) 6 1 (%14.28) 0 (%0) 0 (%0) Laparatomi-steril safra ve taş 3.gün 0 (%0) 4 (%57.14) 3 (%42.85) 0 (%0) 0 (%0) Laparatomi-steril safra ve taş 10 gün 0 (%0) 0 (%0) 4 (%57.14) 2 (%28.5) 1 (%14.28) Laparatomi-kontamine safra ve taş 3.gün 0 (%0) 1 (%14.28) 5 (%71.42) 1 (%14.28) 0 (%0) Laparatomi-kontamine safra ve taş 10 gün 0 (%0) 0 (%0) 1 (%14.28) 3 (%42.85) 3 (%42.85) Laparatomi-steril safra ve taş –vit E 3.gün 2 (%28.5) 5 (%71.42) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) Laparatomi-steril safra ve taş –vit E 10.gün 0 (%0) 1 (%14.28) 6 (%85.71) 0 (%0) 0 (%0) Laparatomi-kontamine safra ve taş – vit E 3.gün 0 (%0) 5 (%71.42) 2 (%28.5) 0 (%0) 0 (%0) Laparatomi-kontamine safra ve taş – vit E 10gün 0 (%0) 0 (%0) 5 (%71.42) 2 (%28.5) 0 (%0)
xxv
xxvi
xxvii
xxviii
GRUP SAYI APSE SKORU P değeri
YOK VAR Laparatomi 3 7 7 (%100) 0 (%0) >0,05 Laparatomi 10 7 7 (%100) 0 (%0) Laparatomi-steril safra ve taş 3.gün 7 5 (%71.42) 2 (%28.5) Laparatomi-steril safra ve taş 10 gün 7 5 (%71.42) 2 (%28.5) Laparatomi-kontamine safra ve taş 3.gün 7 3 (%42.85) 4 (%57.14) Laparatomi-kontamine safra ve taş 10 gün 7 3 (%42.85) 4 (%57.14) Laparatomi-steril safra ve taş –vit E 3.gün 7 5 (%71.42) 2 (%28.5) Laparatomi-steril safra ve taş –vit E 10.gün 7 6 (%85.71) 1 (%14.28) Laparatomi-kontamine
safra ve taş –vit E 3.gün 7 5 (%71.42) 2 (%28.5) Laparatomi-kontamine
safra ve taş –vit E 10gün 7 4 (%57.14) 3 (%42.85) Tablo 2
xxix
xxx
GRUP SAYI ANTİOKSİDAN ÖLÇÜMLERİ P değeri
SOD MDA GSH Ortalama STD sapma Ortalama STD sapma Ortalama STD sapma Laparatomi 3 7 4.90 0.66 1.06 0.14 20.46 4.96 <0,05 Laparatomi 10 7 5.51 0.52 1.46 0.24 23.30 6.96 Laparatomi-steril safra ve taş 3.gün 7 3.62 0.88 1.55 0.40 16.10 2.05 Laparatomi-steril safra ve taş 10 gün 7 2.99 0.78 1.65 0.18 14.8 3.66 Laparatomi-kontamine safra ve taş 3.gün 7 2.22 0.35 1.97 0.20 12.8 1.02 Laparatomi-kontamine safra ve taş 10 gün 7 2.00 0.45 2.16 0.28 10.9 1.96 Laparatomi-steril safra ve taş –vit E 3.gün 7 4.75 0.54 1.12 0.10 18.2 2.1 Laparatomi-steril safra ve taş –vit E 10.gün 7 3.89 0.62 1.28 0.22 16.5 1.2 Laparatomi-kontamine safra ve taş –vit E 3.gün
7 4.52 0.32 1.32 0.22 16.9 1.88
Laparatomi-kontamine safra ve taş –vit E 10gün
7 3.87 0.57 1.42 0.12 16.02 2.14
