Zehra AKPINAR, Aysun Hatice AKÇA
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, KONYA
Haberleflme Adresi : Dr. Aysun Hatice AKÇA
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Nöroloji AD, 42080 Meram/KONYA e-posta: aysunakca2000@yahoo.com
Gelifl Tarihi: 06.06.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 24.01.2007
ÖZET
Amaç: Multiple Skleroz (MS), santral sinir sisteminin inflamatuvar demiyelinizan hastal›¤›d›r. MS'de klinik, görüntüleme ve patolojik çal›flmalar genel olarak miyelinle k›yasland›¤›nda aksonun relatif olarak korundu¤unu vurgulamaktad›r. Bununla birlikte son kan›tlar, anlaml› akson kayb›n›n da oldu¤unu, kortikospinal, sensoriyel traktlar gibi uzun traktlar›n etkiledi¤ini ve fonksiyonel sakatl›kla yak›n iliflkili oldu¤unu göstermektedir. Bu makalede biz akson kayb› mekanizmalar›n› vurgulayaca¤›z. Ana Bulgular: Akson kayb› gelifliminin farkl› mekanizmalar› vard›r. Akson kayb› mekanizmalar›: infla-masyonda aksonal hasar, demiyelinizasyon arac›l› aksonal kay›p, wallerian dejenerasyon (WD) ve akson kayb›nda ortak son yol olarak s›n›fland›r›labilir. Sonuç: Akson kayb› geri dönüflsüz ve uzun dönemde sakatl›k nedenidir. Tedaviler remiyelinizasyon veya nöroprotektiyon gerektirir.
Anahtar kelimeler: Multipl skleroz, akson kayb›, wallerian dejenerasyon. Selçuk T›p Derg 2007; 23: 151-156
SUMMARY
Axon loss in multiple sclerosis
Aim: Multiple Sclerosis (MS) is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system. Clinical, imaging, and pathological studies in multiple sclerosis have generally emphasized the rela-tive preservation of axons in comparison with myelin. Recent evidence, however, demonstrates that axonal loss is also significant, affects long tracts such as the corticospinal and sensory tracts and relates closely to functional disability. In this article we will consider emerging observations that reflect on the mechanisms of axon loss. Main Findings: There are different mechanisms of axon loss occur. Mechanisms of axon loss: Axonal damage in the inflammation, demyelination- induced axon loss, wallerian degeneration, and final common pathway in the axon loss. Conclusion: Axon loss is irreversible and responsible for long term disability. However therapies are also needed that enhance remyelination or neuroprotective.
MULT‹PL SKLEROZDA AKSON KAYBI Multipl sklerozda (MS) inflamatuvar demiyeli-zasyonun oldu¤u, akson ve sinir gövdesinin etkilenmedi¤i veya sadece demiyelinizasyo-na ba¤l› olarak ikincil etkilenim oldu¤udemiyelinizasyo-na idemiyelinizasyo-na- ina-n›l›rd›. Ama retrospektif analizler akson zede-lenmesine iliflkin patolojik verilerin Charcot (1868) ya dek uzand›¤› göstermifltir (1). Son çal›flmalar MS’de akson kayb›n›n küçük lifleri selektif etkiledi¤ini, yayg›n ve progresif oldu-¤unu göstermifltir (2). Bafllang›çtaki inflama-tuvar demiyelinizasyon ile immün moleküller ve inflamatuvar medyatörlerin akson zede-lenmesine ve onun klinik yans›mas› olan sa-katl›¤a neden oldu¤u tespit edilmifltir (3- 5). Akson hasar› ve transeksiyonu hem akut hem de kronik olgularda görülebilir. MS hastala-r›nda 2 hafta- 27 y›l aras›nda devam eden bir çal›flmada aktif ve kronik-aktif lezyonlarda ak-son kayb› gözlemlenmifltir (4). MS hastalar›n-daki ilk postmortem çal›flmada progresif MS’de gecikmifl akson kayb›n›n olabilece¤i görülmüfltür (6). Ama baflka bir çal›flmada (7), MS’li hastalar›n lezyonlar›nda ateflin akut olarak akson hasar› yapabilece¤i dikkate al›-narak MS bafllang›c›ndan itibaren ilk y›llarda bile çok genifl akson hasar› olabilece¤i rapor edilmifltir. Hatta erken dönemlerde normal görünen beyaz madde alanlar›nda bile akso-nal hasarlanmalar tespit edilmifltir (5). Amiloid Prekürsör Proteininin (APP) inaktif lez-yon s›n›rlar›nda ve aktif lezlez-yonlarda yo¤un olarak tespit edilmesi akson hasar› ile iliflkilen-dirilmifltir (8). Çünkü APP santral sinir siste-minde aksonal hasar için mark›r olarak kabul edilir (9). MS’de akson kayb›n›n; direkt im-mün arac›l› olarak demiyelinizasyona ba¤l› oligodendrositlerin (OG) trofik etkilerinin kay-b›yla, demiyelinizasyonun indükledi¤i iletim blo¤uyla ve indirekt olarak da demiyelinize alanlarda aksonun zararl› ajanlara maruz kal-mas› ile olabilece¤i düflünülmektedir (10). N-Asetil Aspartat (NAA), nöronlarda predomi-nantt›r ve onlar›n hacim ve hassasl›¤›na du-yarl›d›r. Proton manyetik rezonans (MR) spektroskopi ile 32 primer progresif (PP) MS’lu ve 16 sa¤l›kl› kontrolde total beyin NAA konsantrasyonu bak›ld›¤›nda bu de¤erin
PPMS hastalar›nda sa¤l›kl› kontrol grubun-dan düflük oldu¤u bulunmufltur. Bu da PPMS’li hastalardaki aksonal hasar›n oldu¤u-nu desteklemektedir (11, 12). Yeni bir çal›fl-mada (13); konvansiyonel manyetik rezo-nans inceleme (MRI), MR spektroskopi ile be-yin ortalama NAA konsantrasyonu bak›lm›fl, NAA klinik izole sendromlularda kontrol gru-bundan düflük bulunmufltur. Bu bulgu MS’nin en erken evrelerinde bile anlaml› ak-son patolojisinin geliflti¤ini desteklemektedir. MS’de aktif demiyelinizan plaklarda yüksek oranda aksonal transeksiyon varken, inaktif plaklarda, diffüz aksonal ve nöronal kayb›n oldu¤u alanlarda yavafl geliflen akson hasa-r› gözlenmifltir. Bu da bafllang›ç akson hasahasa-r›- hasar›-n›n inflamasyonla yak›n iliflkili oldu¤unu gös-terir ama aksonal hasar inflamasyona s›n›r-land›r›lamaz. Hasar, retrograd transsinaptik dejenerasyonla ve anterograd wallerion dejenerasyon (WD) ile tüm sinir sistemine ya-y›labilir. Gri ve beyaz cevherdeki aksonal ve nöronal kayba ba¤l› kümülatif doku kayb› ge-ri dönüflsüz nörolojik sakatl›k geliflimi ve progresif tip hastal›¤a dönüflüme neden olur (14, 15).
‹nflamasyona ba¤l› aksonal kay›p: Akson spesifik antikor, kompleman, miyelin spesifik antikor, miyelin spesifik T hücresi, makrofaj ve mikroglial hücreler, CD8 T hücresi, nitrik oksit (NO), kalpain, matriks metalo proteinaz-lar (MMPs), glutamat arac›l›¤›yla geliflen kompleks bir inflamatuvar süreç neticesinde akson kayb› geliflebilir. MS lezyonlar›nda yo-¤un olarak bulunan makrofajlar inflamasyo-nun alevlenmesi s›ras›nda proinflamatuvar si-tokinler, serbest radikaller, glutamat, meta-loproteinazlar gibi medyatörler üreterek ak-son hasar›na neden olabilirler. Ayr›ca aktif makrofajlar kan beyin bariyerini bozarak mo-nosit göçü ve infiltrasyonu ile inflamasyonu daha da fliddetlendirirler (9).
Makrofajlar özellikle Tümör Nekroz Faktör (TNF) alfa, ‹nterlökin (IL) -1, IL-6 gibi sitokinle-ri üretirler. TNF alfa invitro çal›flmalarda nöro-toksik olarak bulunmufltur. Özellikle OG ölü-mü yoluyla geliflen demiyelinize alanlarda ak-son hasar› yapt›¤› tespit edilmifltir. TNF
alfa-n›n zararl› etkisinin ço¤u NO üretimini art›r-mas›, di¤er bir k›sm› ise glutamat eksisitotok-sisitesini potansiyelize etmesiyledir (16). Ayr›-ca invitro IL-6 ve IL-1 betan›n glutamat indük-siyonuyla hasara neden olabilece¤i tespit edilmifltir.
Potansiyel nörotoksik medyatörlerin bir baflka
grubu da reaktif O2 radikalleri (ROR) ve
NO’dur. Süperoksit, hidroksil radikalleri ve hidrojen peroksitin bulundu¤u ROR’ler çok reaktif moleküller olup çeflitli sinyal transdük-siyon kaskadlar›nda ortaya ç›karlar (17, 18). ROR düflük konsantrasyonda bile hücre de-fans mekanizmalar›na zararl›d›r (19). ‹nfla-masyon esnas›nda makrofajlar›n oksidatif patlamalar›yla yüksek konsantrasyonda ROR sal›n›r. Bu da hücresel defans mekanizmalar›-n›n devre d›fl› kalmas›na ve protein, lipit, nük-leik asitlerde oksidatif hasara neden olur. Bu oksidatif stres mark›rlar› MS hastalar›n›n se-rumlar›nda yüksek oranda bulunmufltur (20). Ayr›ca MS hastalar›n›n lökositlerinde ROR üretiminin sa¤l›kl› bireylerden yüksek oluflu oksidatif stresin MS patogenezindeki rolünü desteklemektedir (21). MS hastalar›n-da ROR’nin nörodejenerasyona neden olan DNA hasar›n› indükledi¤i tespit edilmifltir (22). Nitrik oksit sentetaz (NOS) ile üretilen
NO, peroksinitrit (ONOO–
) ve 3 nitrotirozin gibi NO ürünleri çok reaktiftir. Peroksinitrit, süperoksitle NO’nun reaksiyonuyla meydana gelirken, 3 nitrotirozin ise peroksinitritle tiro-zin rezidülerinin nitrasyonuyla üretilir. NO ürünleri MS hastalar›n›n kan ve serumlar›nda saptanabilir (9). Deneysel MS modellerinde erken dönemde saptanan bu ürünlerin oran› hastal›k fliddeti, miyelin ve akson hasar›yla ko-reledir (23). NO özellikle nöronal apopitozisi indükler. NOS ve NO ürünler aktif MS lezyon-lar›nda makrofaj ve mikroglial hücrelerde yo-¤un olarak bulunur. Aksonal iletimin invitro NO ile geçici olarak bloke oldu¤unun bulun-mas› NO’nun akson hasar›na neden olabile-ce¤ini kan›tlamaktat›r (24). Demiyelinize ak-sonlar NO’nun bu toksik etkisine 2 kat daha çok maruz kal›rlar (24). NO nöronda elektron transportu ve oksidatif fosforilasyonun inhi-bisyonu ile mitokondriyal solunumun
bozul-mas› neticesinde enerji yetersizli¤ine yol açar (fiekil-1). Sonuçta intraselüler Na+
, Ca+2
kon-santrasyonunun artmas› ve hücre ölümü gerçekleflir. (25, 26).
Santral sinir sisteminde (SSS) en yayg›n eksi-tatör nörotransmitter olan glutamat, infla-masyon s›ras›nda aktif immün hücrelerden çokca sal›narak miyelin, OG ve baz› akson-larda nekrotik hasara neden olabilir.
Gluta-mat nöronlarda Ca+2
d›flar› ç›k›fl›n› sa¤layan
iyon pompas›n› inhibe eder (27). Ca+2
’nin nörona girifliyle calpain gibi proteaz, fosfoli-paz A2, araflidonik asit, ROR, NO ürünleriyle hasar meydana gelebilir (9). MS hastalar›n›n beyin omurilik s›v›s›nda (BOS) glutamat sevi-yesinin yüksek oluflu ve bunun da hastal›k fliddeti ile korele oldu¤u bulunmufltur (9). Ay-r›ca ekstraselüler afl›r› miktardaki glutamat astrosit ve OG’lerde y›k›m ve glutamat temiz-lenme mekanizmalar›nda bozulmaya neden olur (28). Glutamat temizlenmesi araflidonik asit, ROR, TNF alfa, IL-1 beta gibi inflamatu-var medyatörlerle inhibe edilir. Alfa Amino 5-Hidroksi 3- Metil 4- ‹zoksazol Propionik Asit (AMPA) ve Kainat glutamat reseptörlerinin antagonistlerinin protektif etkili oluflu gluta-mat›n MS’de hastal›k patogenezinde rolü-nün oldu¤unu gösterir. Bu reseptör antago-nistleri tedavi amaçl› kullan›labilir (29). Ekstraselüler matriksin y›k›lmas› ve inflamatu-var hücrelerin SSS’ye giriflini kolaylaflt›ran MMPs’ler inflamatuvar hücrelerce ve özellikle makrofajlarca üretilirler ve aksonal hasar›n oluflumunda önemli role sahiptirler. MMPs’ler direkt olarak aksonal transeksiyona yol açabilirler (30).
Ayr›ca MS ve deneysel otoimmün ensefalo-miyelitte (DOE) üretilen proteaz doku plazmi-nojen aktivatörü makrofajlarda üretilir ve in-vitro nöronal apopitozisi indükler (31). Demiyelinizasyona ikincil akson hasar›: Demiyelinize bir akson zararl› ajanlara karfl› korumas›zd›r ve inflamatuvar hasardan önemli ölçüde etkilenir. Ayr›ca miyelinize ak-son bütünlü¤ü için önemli miyelin proteinle-rini üreten glial hücrelerin akson ile etkilefli-minde bozulmalar›n oluflmas›, OG’lerin
akso-na trofik destekleyici etkisinin kaybolmas› ile demiyelinizasyon sonras›nda aksonda direkt veya indirekt hasar meydana gelebilir (5). Wallerian Dejenerasyon: Akson transekte ve distal k›sm› dejenere oldu¤u zaman WD geliflir. WD, SSS’de nekrotik dokunun çevre-sinde görülür. Bjartmar ve arkadafllar› (32) hastalar›nda normal miyelinize ventral spinal kordda %22 akson kayb›n›n oldu¤unu gös-termifller. Bu sonuçlar, MS’de normal görü-nen beyaz madde alanlar›nda WD olabilece-¤ini do¤rulam›fl ve miyelin kayb› olmad›¤›n-da bile akson hasar› olabilece¤ini kan›tlam›fl-t›r.
Akson kayb›nda ortak son yol modeli: Ca+2
iyonunun fazlaca akümülasyonu ve enerji yetersizli¤i bu mekanizmada en önem-li rolü oynar. SSS’de enerji rezervi s›n›rl›d›r ve normal fonksiyonun sürdürülebilmesi için sü-rekli yeterli miktarda O2ve glukoz gereklidir.
Son bilgiler MS gibi kronik inflamatuvar has-tal›klarda mitokondriyal disfonksiyonun akso-nal dejenerasyon oluflumunda önemli oldu-¤unu göstermektedir (33). Mitokondrial dis-fonksiyon ya da iskemik bir nedenle ortaya ç›-kan enerji yetersizli¤i ve demiyelinize akson
boyunca iyon gradientinin y›k›lmas›yla çok miktarda Ca+2
a盤a ç›kar. Enerji yetersizli¤i nedeniyle aksolemmal Na-K ATP’az (fiekil-1: 1A) ve aksoplazmik retikulümde Ca-ATP’az (fiekil-1: 1B) gibi pompalarda disfonksiyon geliflir. Na-K ATP’az pompas›nda oluflan dis-fonksiyonla Na+
aksona girer. ‹naktive olama-yan Na+
kanallar› (fiekil-1: 2A) nedeniyle intra-selüler Na+
konsantrasyonu artar, bununla beraber K+
kanallar›ndan (fiekil-1: 2B) K+
ç›k›fl›-n›n olmas› depolarizasyon oluflumunu indük-ler. Sarkoplazmik- endoplazmik retikulüm Ca-ATP’az yetersizli¤i nedeniyle intraselüler
depodan Ca+2
sal›n›m› artar. Böylece L tipi Ca+2
kanallar› (fiekil-1: 3A) depolarizasyon için harekete geçer ve inozitol üç fosfat (IP3) üre-timi (fiekil-1: 3B) artar. Bu erken iyonik deregülasyon aksonal hasar için bafllang›ç ad›mlar›d›r (33). Ayr›ca Na- Ca de¤iflim
mekanizmas›n›n Ca+2
’nin hücreden ç›k›fl›n›n tersine stimüle olmas›yla da Ca+2 girifli olur (fiekil-1: 4). ‹ntraselüler Ca+2
birikimi (fiekil-1: 5) mitokondriyal Ca+2
’nin afl›r› artmas› (fiekil-1: 6) gibi destruktif olaylar›n geliflimi sa¤lar. Ca+2
art›fl› aksonal hasar› daha da fliddetlendirecek mekanizmalar›n devreye girmesini sa¤lar (34). Özellikle mitokondriyal Ca+2
’nin afl›r› ar-t›fl› ve Ca+2
ba¤›ml› kalpain, fosfolipaz gibi en-zim sistemlerinin (fiekil-1: 7) afl›r› aktivasyonu ile yap›sal ve fonksiyonel destruktif olaylarla akson hasar› geliflir (35). Ca+2
ile indüklenen nötral proteinaz olan kalpain (fiekil-1: 8), WD s›ras›nda intraselüler Ca+2
art›fl› ile aktive olarak akson ve miyelin proteinlerinde dest-ruksiyona neden olur (36). Ca+2
ba¤›ml› en-zim sistemlerinden NOS aktivasyonuyla artan NO (fiekil-1: 9) mitokondriyal solunumu in-hibe edecek ve di¤er selüler proteinleri de¤ifltirecektir. Ayr›ca iç Na-K ayarlay›c› kanal-lar (fiekil-1: 10) vas›tas›yla da bir miktar daha Na+ hücre içine girer. Na+
ba¤›ml› glutamat transportunun ters yönde çal›flmas›yla (fiekil-1: 11) serbestlenen glutamat gibi nörotrans-mitterler selüler Ca+2
’nin afl›r› art›fl› ile iyonot-ropik (AMPA, kainat) reseptörlerini (fiekil-1: 12) aktive ederek hücresel hasara neden olur. ATP-aktivasyonlu P2X purinerjik resep-törler (fiekil-1: 13) Ca+2
arac›l› oligodendrog-liayal hasara yol açabilir. Hasarl› akson içine fiekil-1: Akson hasar›nda ortak son yol modeli
Ca+2
giriflinin bir k›sm› voltaja duyarl› Ca+2
kanallar›yla (fiekil-1: 14) gerçekleflir. Böylece akson ve OG’lerde nekrotik hasar görülür. GABA ve adenozin sal›n›m› otoprotektif etki
(fiekil-1: 15) sa¤layabilir. K-Cl ko-transport›rlar› (fiekil-1: 16) glia, miyelin k›l›fta iletim anormal-liklerine neden olan volüm regülasyonunu bozarlar.
KAYNAKLAR
1. Bjartmar C, Yin X, Trapp BD. Axonal pathology in myelin disorders. J Neurocytol 1999; 28: 383-95. 2. Como L. Neuroprotection in multiple sclerosis. MS forum Mach 2004 Workshop.
3. Lassmann H, Bruck W, Lucchinetti C. Heterogeneity of multiple sclerosis pathogenesis implications for diag-nosis and therapy. Trends Mol Med 2001;7:115- 21. 4. Lassmann H. Mechanisms of demyelination and tis-sue destruction in multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 168- 71.
5. Trapp BD, Peterson J, Ransohott R. Axonal transsec-tion in the lesions of multiple sclerosis. New Eng J Med 1998; 338: 278- 85.
6. Miller DH, Barkhof F, Frank JA, Parker GJ, Thompson AJ. Measurement of atrophy in multiple sclerosis: pathological basis, methodological aspects and clinical relevance. Brain 2002; 125: 1676- 95.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Esiri MM. Axonal loss in mul-tiple sclerosis: a pathological survey of the corticospinal and sensory tracts. Brain 2004; 127: 1009-18. 8. Ferguson B, Matyszak MK, Esiri MM, Perry VH. Axonal damage in acute multiple sclerosis lesions. Brain 1997; 120: 393–9.
9. Hendriks JJ, Teunissen CE, de Vries HE, Dijkstra CD. Macrophages and neurodegeneration. Brain Res Rev 2005; 48:185-95.
10. Halfpenny C, Benn T, Scolding N. Cell translanta-tion, myelin repair, and multiple sclerosis. Lancet Neurol 2002; 1: 31- 40.
11. Gonen O, Catalaa I, Babb JS. Total brain N-acety-laspartate: a new measure of disease load in MS. Neurology 2000; 54: 15- 9.
12. Rovaris M, Gallo A, Falini A, Benedetti B, Rossi P, Comola M, Scotti G, Comi G, Filippi M. Axonal injury and overall tissue loss are not related in primary pro-gressive multiple sclerosis. Arch Neurol 2005; 62: 898-902.
13. Paolillo A, Piattella MC, Pantano P. The relationship between inflamation and atrophy in clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. A monthyl MRI study after triple-dose gadolinium-DTPA. J Neurol 2004; 251: 432- 9.
14. Rieckmann P. Neurodegeneration and clinical rel-evance for early treatment in multiple sclerosis. Int MS J 2005; 12: 42- 51.
15. Bruck W. Inflammatory demyelination is not cen-tral to the pathogenesis of multiple sclerosis. J Neurol 2005; 252 Suppl 5:v10-5.
16. Chao CC, Hu S. Tumor necrosis factor-alpha poten-tiates glutamate neurotoxicity in human fetal brain cell cultures. Dev Neurosci 1994; 16: 172–9.
17. Hensley K, Robinson KA, Gabbita SP, Salsman S, Floyd RA. Reactive oxygen species, cell signaling, and cell injury. Free Radic Biol Med 2000; 28: 1456–62. 18. Nimnual AS, Taylor LJ, Bar-Sagi D. Redox-depend-ent downregulation of Rho by Rac. Nat Cell Biol 2003; 5: 236–41.
19. Gilgun-Sherki Y, Melamed E, Offen D. The role of oxidative stress in the pathogenesis of multiple sclero-sis: the need for effective antioxidant therapy. J Neurol 2004; 251: 261-8.
20. Besler HT, Comoglu S. Lipoprotein oxidation, plas-ma total antioxidant capacity and homocysteine level in patients with multiple sclerosis. Nutr Neurosci 2003; 6: 189-96.
21. Ferretti G, Bacchetti T, DiLudovico F, Viti B, Angeleri VA, Danni M, Provinciali L. Intracellular oxida-tive activity and respiratory burst of leukocytes isolated from multiple sclerosis patients. Neurochem Int 2006; 48: 87- 92.
22. Lu F, Selak M, O’Connor J, Croul S, Lorenzana C, Butunoi C, Kalman B. Oxidative damage to mitochon-drial DNA and activity of mitochonmitochon-drial enzymes in chronic active lesions of multiple sclerosis. J Neurol Sci 2000; 177: 95–103.
23. Touil T, Deloire-Grassin MS, Vital C, Petry KG, Brochet B. In vivo damage of CNS myelin and axons induced by peroxynitrite. NeuroReport 2001; 12: 3637–44.
24. Redford EJ, Kapoor R, Smith KJ. Nitric oxide donors reversibly block axonal conduction: demyelinated axons are especially susceptible. Brain 1997; 120: 2149–57.
25. Kapoor R, Davies M, Blaker PA, Hall SM, Smith KJ. Blockers of sodium and calcium entry protect axons from nitric oxidemediated degeneration. Ann Neurol 2003;53:174–80.
26. Garthwaite G, Goodwin DA, Neale S, Riddall D, Garthwaite J. Soluble guanylyl cyclase activator YC-1 protects white matter axons from nitric oxide toxicity and metabolic stress, probably through Na(+) channel inhibition. Mol Pharmacol 2002; 61: 97– 104. 27. Nicot A, Ratnakar PV, Ron Y, Chen CC, Elkabes S. Regulation of gene expression in experimental autoim-mune encephalomyelitis indicates early neuronal dys-function. Brain 2003; 126: 398– 412.
28. Pitt D, Nagelmeier IE, Wilson HC, Raine CS. Glutamate uptake by oligodendrocytes: implications for excitotoxicity in multiple sclerosis. Neurology 2003; 61: 1113–20
29. Pitt D, Werner P, Raine CS. Glutamate excitotoxici-ty in a model of multiple sclerosis. Nat Med 2000; 6: 67- 70.
30. Newman TA, Woolley ST, Hughes PM, Sibson NR, Anthony DC, Perry VH. T-cell- and macrophage-medi-ated axon damage in the absence of a CNS-specific immune response: involvement of metalloproteinases. Brain 2001; 124: 2203–14.
31. Flavin MP, Zhao G, Ho LT. Microglial tissue plas-minogen activator (tPA) triggers neuronal apoptosis in vitro. Glia 2000; 29: 347–54.
32. Bjartmar C, Kinkel RP, Kidd G. Axonal loss in nor-mal-appearing white matter in a patient with acute MS. Neurol 2001; 57: 1248- 52.
33. Stys PK. General mechanisms of axonal damage and its prevention. J Neurol Sci 2005; 233: 3-13. 34. Ouardouz M, Nikolaeva M, Coderre E, Zamponi GW, Mc Rory JE, Trapp BD. Depolarization-induced Ca2+ release in ischemic spinal cord white matter involves L-type Ca2+ channel activation of ryanodine receptors. Neuron 2003; 40: 53– 63.
35. Stys PK. General mechanisms of axonal damage and its prevention. J Neurol Sci 2005; 233: 3- 13. 36. Nakanishi H. Microglial functions and proteases. Mol Neurobiol 2003; 27: 163- 76.
