Primeri bilinmeyen tek beyin metastaz›: Yaln›z beyin nüksü
Primary unknown solitary brain metastasis: brain recurrence alone
Gülden BAYIR ANGIN, Mert SAYNAK, Zafer KOÇAK, Alaattin ÖZEN, Ruflen COfiAR ALAS,Vuslat YÜRÜT ÇALO⁄LU, Murat ÇALO⁄LU, Füsun TOKATLI, Cem UZAL
‹letiflim (Correspondence): Dr. Mert Saynak. Tr a k y a Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 22030 Edirn e, Tu r k e y . Tel: +90 - 28 4 - 236 17 78 Faks (Fax): +90 - 28 4 - 236 10 74 e-posta (e-mail): mertsaynak@yahoo.com
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›
Elli üç yafl›nda erkek olgu bafl a¤r›s›, sol kolda güçsüzlük ya-k›nmalar›yla baflvurd u. Kranyal tomografi ve manyetik rezo-nans (MR) incelemede sa¤ parietal bölgede lezyon belirlen-d i ve eksize ebelirlen-dilbelirlen-d i. Histopatolojik inceleme sonucu lezyonun skuamöz hücreli karsinom metastaz› oldu¤u belirlend i. O l-g uy a 3 0 G y / 1 0 fr tüm beyin ›fl›nlamas› yap›ld › ve ard›ndan lezyon bölgesine 10 G y / 5 fr ek doz uyguland ›. Sol kolda güçsüzlük flikayeti ile 24 ay sonra tekrar servisimize baflvu-ran o lg u n u n MR tetkikinde sol parietal lob yerleflimli yeni lezyon belirlend i. ‹kinci seri 25 G y / 1 0 fr parsiyel beyin rad-yoterapisi uygulanan o lg un u n nörolojik flikayetlerinde k›smi palyasyon sa¤land ›. Bu olgu ›fl›¤›nda tek beyin metastazl› hastalardaki tedavi seçenekleri tart›fl›ld › ve literatür özetlen-d i .
Anahtar sözcükler: Soliter beyin metastaz›; cerrahi, radyocerrahi; primeri bilinmeyen tümör; tüm beyin ›fl›nlamas›.
Sistemik hastal›¤a sahip kanser hastalar›n›n yaklafl›k %40’›nda görülen beyin metastazlar› bu hastalardaki morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Beyine en s›k yay›l›m yapan primer ma-ligniteler akci¤er kanseri, meme kanseri, kolorek-tal kanserler, böbrek hücreli kanser ve melanom-dur. Meme, kolon ve renal hücreli karsinom s›k olarak tek beyin metastaz›na neden olurken, mela-nom ve akci¤er kanserinde ise genellikle multipl metastaz geliflmektedir.[ 1 ] Beyin metastaz› olan
hastalar›n %15 kadar›nda ise primer hastal›k bulu-namamaktad›r.[2]
Ölüm nedeni beyin metastaz›ndan çok primer malignite oldu¤undan beyin metastaz› olan hasta-lara palyasyon amaçlayan tedaviler uygulanmakta-d›r.[3] Beyin metastazlar›nda radyoterapi (RT) ile
medyan sa¤kal›m 4-6 aya ç›kmakta, seçilmifl has-talarda 1-2 y›ll›k sa¤kal›m elde edilebilmektedir. RT ile Karnofsky Peformans Skoru’nda 10-20’lik art›fl, hastalar›n 2/3’ünde ciddi nörolojik bozukluk-larda düzelme, 1/3 olguda orta derecede nörolojik semptomlarda düzelme sa¤lanabilmektedir.[4] Bu
nedenle, kortikosteroid kullan›m› ve tüm beyin ›fl›nlamas› (TBI) beyin metastazl› hastalar›n
stan-A 53-year-old male patient presented with complaints of hea-d a c h e anhea-d paresis in left arm. Cranial computerizehea-d tomography and magnetic resonance imaging (MRI) demonstrated a mass in the right parietal region. The solitary tumor was removed by c r a n i o t o m y. Histological examination showed that it was a squ-amous cell carcinoma metastasis. The patient subsequently un-derwent whole brain radiotherapy for a total dose of 30 Gy in 10 fractions and conventional external-beam boost irradiation of 10 Gy in 5 fractions to the tumor margins. He remained disease fre-e until 23 months latfre-er. Hfre-e r fre-eturnfre-ed to our c l i n i c with lfre-eft arm paresis after 24 months. In the left parietal lobe a new lesion was determined on his MRI scan. Partial brain r eirradiation at a do-se of 25 Gy in 10 fractions was performed. There was a partial regression of symptoms after radiotherapy. In the light of this patient, we reviewe d the literature and discusse d the treatment strategies of patients with solitary brain m e t a s t a s i s .
Key words: Solitary brain metastasis; su rg e r y, ra d i o s u rg e r y; unknown primary tumour; whole brain radiotherapy.
dart tedavisi olmufltur. Bu tedavi hastalar›n %70-90’›nda semptomlarda geçici de olsa rahatlama sa¤lamaktad›r.[5]
Bununla birlikte son y›llarda tek beyin metas-tazl› hastalar›n›n tedavi yaklafl›m›nda de¤ifliklik olmufltur. Günümüzde metastatik patolojilere yak-lafl›m daha agresif olup primer tümörün tedavisi-nin yan›nda metastatik lezyonlar›n tedavisitedavisi-nin de sa¤kal›m süresini art›raca¤› inanc› hakimdir. Yap›-lan randomize çal›flmalar›n sonuçlar› tek beyin metastaz› olan hastalar›n daha agresif tedavilerden fayda görebilece¤ini göstermektedir.
Bu yaz›da primeri bilinmeyen tek beyin metas-tazl› bir olgunun tedavisi ve klinik seyri sunuldu.
OLGU SUNUMU
Elli üç yafl›ndaki erkek olgu, A¤ustos 2004’de sol kolda güçsüzlük, titreme flikayetleri ile klini¤i-mize baflvurdu. Yap›lan nörolojik muayenesinde sol üst ekstremitede 4/5, her iki alt ekstremitede 3/5 kas gücü kayb› izlendi. Çocuk felci geçirdi¤i ö¤renilen olgunun muayenesinde bilateral alt eks-tremitelerde atrofi ve deformite görüldü.
Beyin tomografisi ve MR incelemesinde sa¤ parietal bölgede 7x5x4 cm boyutlar›nda çevresel kontrast tutulumu olan ve ortas› nekrotik
görü-nümde sa¤ ventriküle bas› yapan kitle imaj› belir-lendi (fiekil 1). Yine bu dönemde yap›lan kan sa-y›m›, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri, rutin idrar mikroskopisi, boyun, toraks ve bat›n tomog-rafilerinde patoloji saptanmad›.
Sa¤ parietal kraniyotomi ile 25.8.2004 tarihin-de kitlenin mikroskopik gross total eksizyonu ya-p›lan olgunun, ameliyat sonras› çekilen beyin MR incelemesinde rest tümör izlenmedi. Histopatolo-jik de¤erlendirme sonucu -ön planda skuamöz hücreli karsinomu düflündüren- karsinom metasta-z› olarak bildirilen olguya 21.9.2004-8.10.2004 tarihleri aras›nda Co-60 cihaz› ile tüm beyine 30 Gy / 10 fr ve tümör lojuna 10 Gy / 5 fr ek doz eks-ternal RT uyguland›.
Baflvurdaki tetkikler tekrarland›¤› halde pr i m e r hastal›¤› bulunamayan o l g u izleme al›nd›, fakat kontrollerine gelmedi. Sa¤ kolda güçsüzlük ve bafl a¤r›s› flikayetleri ile iki y›l sonra poliklini¤i-mize baflvuran o l g unun triplejik oldu¤u ve sa¤ üst e k s t remitede de 2/5 kas gücü kayb› oldu¤u belir-l e n d i .
Kranyal MR’da sol pariyetal bölgede kortiko-subkortikal alanda nekrotik karakterde kitle, çevre-sinde ödem alan›, s a ¤ p a r i eto-oksipital alanda ame-liyat sonras› de¤ifliklikler ve gliozis izlendi (fiekil 2).
fiekil 1. (a, b) Koronal ve aksiyal MR kesitlerinde sa¤ parietal bölgede 7x5x4 cm boyutlar›nda çevresel kontrast tutulumu olan ve ortas› nekrotik görünümde sa¤ ventriküle bas› yapan kitle imaj› görülmekte.
r›n say›s›, büyüklü¤ü ve yerleflim yeri dikkate al›n-m a l › d › r. Yafl, perforal›n-mans durual›n-mu ve ekstrakranyal hastal›¤›n durumu ise beyin metastazl› hastalarda sa¤kal›m› etkileyen di¤er faktörlerdir.[ 1 2 ]
Tek beyin metastaz› olan hastalarda lezyonun eksizyonunun sa¤kal›ma katk›s›n› gösteren çal›fl-malar yay›mlanm›flt›r. Noordjik ve ark.[13]medyan
sa¤kal›m süresinin yaln›z TBI uygulanan hastalar-da 6 ay, cerrahi ve TBI uygulanan hastalarhastalar-da ise 10 ay oldu¤unu bildirmifllerdir (p=0.04). Patchel ve ark.[14] soliter beyin metastazlar›n›n
eksizyonu-nu takiben TBI uygulanmas›n›n yaln›z tüm beyin radyoterapisi ile tedaviden daha iyi sonuçlara sa-hip oldu¤unu bildirmifllerdir. Çal›flmalar›nda re-zeksiyon ard›ndan 50 Gy / 28 fr TBI ile beyinde herhangi bir bölgede ortaya ç›kan nüks oran› (18% ve 70%) ve metastaz bölgesindeki nüks oranlar› (10% ve 46%) ve beyin metastaz›na ba¤l› ölüm riski azalm›fl (14% ve 44%), fakat genel sa¤kal›m süresinde anlaml› fark ortaya ç›kmam›flt›r (med-yan 48 ve 43 hafta).[14]
Radyocerrahi, soliter beyin metastazl› hastala-r›n tedavisinde kullan›labilecek di¤er cerrahi d›fl› tedavi seçene¤idir. Özellikle küçük, çevre dokusu-na invaze olmam›fl iyi s›n›rl› lezyonlar radyocerra-hi için uygundur. RTOG’un 1-3 beyin metastaz› belirlenmifl 331 hastan›n de¤erlendirildi¤i 9508 numaral› randomize çal›flmas›nda medyan sa¤ka-l›m süresi TBI ve stereotaksik ek doz uygulanan Lezyonun motor kortekse yak›nl›¤›na ba¤l›
olufla-bilecek komplikasyonlar nedeniyle ameliyat düflü-nülmemesi üzerine 1.5 cm çapl› lezyona yönelik olarak radyocerrahi önerildi. Olgunun bu tedaviyi kabul etmemesi üzerine ikinci seri eksternal RT planland›.
Olguya 31.08.2006-19.09.2006 tarihleri aras›n-da tümör lojuna yönelik olarak sol yan alanaras›n-dan 6 MV ve ön-arka karfl›l›kl› alanlardan 18 MV foton ile 25 Gy / 10 fr eksternal RT uyguland›.
TA R T I fi M A
Kanser hastalar›nda s›k görülen beyin metasta-z›, ayn› zamanda morbidite ve mortalitenin önem-li nedenlerindendir. Beyin metastaz› ortaya ç›kan hastalarda yaflam beklentisi k›sad›r. Tedavi edil-meyen hastalar›n sa¤kal›m süresi yaklafl›k 1 ay-d›r.[6] Kortikosteroid kullan›m› peritümöral ödem
tedavisinde etkili olup hastalar›n önemli bir k›s-m›nda semptomatik düzelme sa¤lamaktad›r.[ 7 ]
Tüm beyin radyoterapisi ile ortalama sa¤kal›m sü-resi 4-6 aya ç›kar›labilmektedir.[8,9] Olgular›n
ço-¤unda 1-3 metastaz (%70-80) varken yaln›zca %20-30’unda metastaz say›s› üçten fazlad›r.[ 1 0 ]
Ölüm nedeni olgular›n %30-50’sinde beyin me-tastaz›n›n ilerlemesi %50-70’inde ise ekstrakran-yal hastal›¤›n ilerlemesidir.[11]
Uygulanacak tedavinin seçiminde nörolojik tablo, primer tümörün evresi, serebral
metastazla-fiekil 2. (a) Koronal MR kesitinde sa¤ parietal bölgeki ameliyat alan› ve sol parietal bölgede 24 ay sonra ortaya ç›kan yeni lezyon;(b) sagital MR kesitinde sol parietal bölgede ortaya ç›kan lezyon izlenmekte.
hastalarda 6.5 ay, yaln›z TBI uygulanan hasalarda ise 4.9 ay bulunmufltur (p=0.0393).[15]
Tek beyin metastaz› olan hastalarda TBI’n›n amac› rezeksiyon bölgesi ve beyin parankiminin di¤er bölgelerindeki mikroskopik rezidüel hastal›-¤›n ortadan kald›r›lmas›d›r. ‘Trans-Tasman Radi-ation Oncology Group’ Çal›flmas›’nda (TROG 98.05) cerrahi ya da radyocerrahi uygulanan soli-ter beyin metastazl› hastalarda tüm beyin radyote-rapisinin de¤eri araflt›r›lm›flt›r. Erken kapat›lan ça-l›flman›n 19 hastay› içeren analizinde gruplar ara-s›nda genel ve hastal›ks›z sa¤kal›m aç›ara-s›ndan bir fark saptanmazken tüm beyin radyoterapisi uygu-lanan hasta grubunda Merkezi Sinir Sistemi nüks-lerinde azalma e¤ilimi belirlenmifltir (%30 ve %78, p=0.12).[16]Aoyama ve ark.[17]3 cm ya da
da-ha küçük 1-4 beyin metastaz› olan 120 da-hastaya yaln›z TBI ya da yaln›z radyocerrahi uygulam›fl-lard›r. Tüm beyin radyoterapisi uygulanan hasta grubunda nüks oran›n›n anlaml› oranda az oldu¤u belirlenmifl (%46.8 ve %76.4, p<0.001); buna kar-fl›l›k sa¤kal›m süresi (medyan 7.5 ay ve 8 ay) ve sistemik ve nörolojik fonksiyonlar›n korunmas›n-da herhangi bir fark saptanmam›flt›r. Aktif siste-mik hastal›¤› olan ya da performans durumu kötü hastalar›n yaln›z TBI ile tedavi edilebilece¤i bildi-rilmektedir.[18]
Randomize çal›flmalar›n sonuçlar› ameliyat sonras› TBI yap›lan hastalara tümör bölgesine ek doz verilmesinin gereklili¤ini ortaya koymaktad›r. Rades ve ark.[19] soliter beyin metastaz› eksize
edilmifl 33 hastay› 40 Gy TBI ve ayn› dozda TBI ve metastaz bölgesine 10 Gy ek doz uygulanan gruplara randomize etmifllerdir. Sonuçta ek doz uygulanan hasta grubunda lokal kontrol ve genel sa¤kal›m anlaml› oranda daha iyi bulunmufltur. Cerrahi ard›ndan yaln›zca TBI uygulanan hasta grubundaki 17 hastan›n tamam› kaybedilmifltir ve medyan sa¤kal›m süresi 9 ayd›r (3-26 ay). Ek doz uygulanan hasta grubundaki 16 hastan›n 9’u (%56) kaybedilmifltir ve medyan sa¤kal›m süresi 14 ayd›r (4-46 ay).
Birçok yazar, primer hastal›¤›n kontrol alt›nda oldu¤u tek beyin metastazl› hastalarda uzun ya-flam süresi elde edebilmek için metastaza yönelik agresif tedavi uygulanmas›n› önermektedir.
Schu-eller ve ark.[20]rezeksiyon, intraoperatif
radyotera-pi ve tüm beyin radyoteraradyotera-pisi uygulanan küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri tan›l› bir olguda dokuz y›ll›k tümörsüz sa¤kal›m süresi bildirmifllerdir. Bir baflka olgu sunumunda, endometriyum kanse-ri tan›l› bir hastada radikal histerektomi ve beyin-deki lezyonun rezeksiyonunu takiben uygulanan TBI ile yedi y›ll›k sa¤kal›m süresi bildirilmifltir.[21]
Beyin metastaz› ortaya ç›km›fl küçük hücreli-d›fl› akci¤er kanseri tan›l› hastalar›n de¤erlendiril-di¤i bir çal›flmada sadece beyin metastaz› olan hastalar›n ekstrakranyal metastazlar› olan hastala-ra göre daha uzun sa¤kal›ma sahip olduklar› belir-lenmifltir.[22]Primeri bilinmeyen tek beyin
metasta-z› tan›l› hastalarda prognozun multipl metastazl› hastalardan daha iyi oldu¤u belirtilmektedir.[18]
Ol-gumuzun baflvurusu s›ras›nda yap›lan klinik ve radyolojik tetkiklerde baflka bir metastaz bölgesi saptanmam›flt›r.
Olgumuzda gerek baflvuruda gerekse nüks be-lirlendikten sonra yap›lan klinik ve radyolojik in-celemelerde primer hastal›k belirlenememifltir. Primer hastal›¤›n belirlenmesinde PET, s›n›rl› da olsa bir katk› sa¤lamaktad›r.[23] Yine de hastalar›n
büyük bir bölümünde baflvuruda ve klinik seyir boyunca primer hastal›k belirlenememektedir.[24,25]
Yay›mlanm›fl bir otopsi serisinde olgular›n %16’s›nda primer hastal›¤›n bulunamad›¤› bildi-rilmifltir.[26]
Bildirilen az say›da çal›flma klinik progresyon ortaya ç›kan beyin metastazl› hastalar›n ikinci se-ri konvansiyonel radyoterapiden fayda görebilece-¤ini göstermektedir.[27,28]Cooper ve ark.[27]ço¤u 10
fraksiyonda 30 Gy TBI uygulanm›fl 52 eriflkin hastaya 10 fraksiyonda 25 Gy ikinci seri radyote-rapi uygulam›fllar ve hastalar›n %42’sinde nörolo-jik fonksiyonlar›nda en az bir seviye iyileflme gö-rüldü¤ünü saptam›fllard›r. ‹kinci seri radyoterapiyi takiben ortalama sa¤kal›m süresi ise befl ay olarak belirlenmifltir.
S O N U Ç
Beyin metastaz› kanser hastalar›nda k›sa sa¤-kal›m süresinin bir habercisi kabul edilmekte ve bu hastalar palyasyon amaçlayan tedavi yöntemle-ri ile tedavi edilmektedirler. Son y›llarda
karfl›lafl-t›rmal› çal›flmalara dayanan bilgiler tek metastazl› hastalar›n daha agresif tedavi yöntemlerden fayda görebilece¤ini göstermektedir. Cerrahi özellikle olumlu prognostik faktörlere sahip tek beyin me-tastazl› hastalar›n tedavisinde önemli bir yere sa-hiptir. Olgumuz iki y›l hastal›ks›z yaflamas› nede-niyle tek beyin metastazl› hastalarda cerrahi girifli-min sonuca katk›s› aç›s›ndan örnek ve ekstrakran-yal primer ya da baflka metastatik hastal›k saptan-madan ortaya ç›kan beyin nüksü ile atipik klinik seyri aç›s›ndan dikkat çekicidir.
K A Y N A K L A R
1. Ewend MG, Carey LA, Morris DE, Harvey RD, Hensing TA. Brain metastases. Curr Treat Options Oncol 2001;2(6):537-47.
2. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases. Histology, multiplicity, surgery, and sur-vival. Cancer 1996;78(8):1781-8.
3. Cascino TL. Neurologic complications of systemic cancer. Med Clin North Am 1993;77(1):265-78. 4. Özkök S. ‹leri evre akci¤er kanserlerinde palyatif
tedavi yaklafl›mlar›; palyatif radyoterapi. Solunum Dergisi 2001;3(2):190-3.
5. Coia LR. The role of radiation therapy in the treatment of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23(1):229-38.
6. Sundstrom JT, Minn H, Lertola KK, Nordman E. Prognosis of patients treated for intracranial metas-tases with whole-brain irradiation. Ann Med 1998;30(3):296-9.
7. Posner JB. Management of brain metastases. Rev Neurol (Paris) 1992;148(6-7):477-87.
8. Borgelt B, Gelber R, Kramer S, Brady LW, Chang CH, Davis LW, et al. The palliation of brain metas-tases: final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6(1):1-9.
9. Cairncross JG, Kim JH, Posner JB. Radiation therapy for brain metastases. Ann Neurol 1980;7(6):529-41. 10. Delattre JY, Krol G, Thaler HT, Posner JB.
Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988;45(7):741-4.
11. Gaspar L, Scott C, Rotman M, Asbell S, Phillips T, Wasserman T, et al. Recursive partitioning analysis ( R PA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(4):745-51.
12. Tsao MN, Lloyd NS, Wong RK, Rakovitch E, Chow
E, Laperriere N; Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. Radiotherapeutic management of brain metas-tases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2005;31(4):256-73.
13. Noordijk EM, Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Padberg GW, Voormolen JH, Hoekstra FH, et al. The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29(4):711-7.
14. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322(8):494-500.
15. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurg e r y boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004;363(9422):1665-72.
16. Roos DE, Wirth A, Burmeister BH, Spry NA, Drummond KJ, Beresford JA, et al. Whole brain irra-diation following surgery or radiosurgery for solitary brain metastases: mature results of a prematurely closed randomized Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial (TROG 98.05). Radiother Oncol 2006;80(3):318-22.
17. Aoyama H, Shirato H, Tago M, Nakagawa K, Toyoda T, Hatano K, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radio-surgery alone for treatment of brain metastases: a ran-domized controlled trial. JAMA 2006;295(21):2483-91.
18. Polyzoidis KS, Miliaras G, Pavlidis N. Brain metasta-sis of unknown primary: a diagnostic and therapeutic dilemma. Cancer Treat Rev 2005;31(4):247-55. 19. Rades D, Raabe A, Bajrovic A, Alberti W. Treatment
of solitary brain metastasis. Resection followed by whole brain radiation therapy (WBRT) and a radiation boost to the metastatic site. Strahlenther Onkol 2004;180(3):144-7.
20. Schueller P, Schroeder J, Micke O, Moustakis C, Willich N. 9 years tumor free survival after resection, intraoperative radiotherapy (IORT) and whole brain radiotherapy of a solitary brain metastasis of non-small cell lung cancer. Acta Oncol 2006;45(2):224-5. 21. Sawada M, Inagaki M, Ozaki M, Yamasaki M, Nakagawa H, Inoue T, et al. Long-term survival after brain metastasis from endometrial cancer. Jpn J Clin Oncol 1990;20(3):312-5.
22. Rodrigus P, de Brouwer P, Raaymakers E. Brain metastases and non-small cell lung cancer. Prognostic
factors and correlation with survival after irradiation. Lung Cancer 2001;32(2):129-36.
23. Gutzeit A, Antoch G, Kuhl H, Egelhof T, Fischer M, Hauth E, et al. Unknown primary tumors: detection with dual-modality PET/CT--initial experience. Radiology 2005;234(1):227-34.
24. Salvati M, Cervoni L, Raco A. Single brain metastases from unknown primary malignancies in CT-era. J Neurooncol 1995;23(1):75-80.
25. Merchut MP. Brain metastases from undiagnosed sys-temic neoplasms. Arch Intern Med 1989;149(5):1076-80.
26. Le Cesne A, Le Chevalier T, Caille P, Cvitkovic E, Contesso G, Spielmann M, et al. Metastases from can-cers of unknown primary site. Data from 302 autop-sies. [Article in French] Presse Med 1991;20(29):1369-73. [Abstract]
27. Cooper JS, Steinfeld AD, Lerch IA. Cerebral metas-tases: value of reirradiation in selected patients. Radiology 1990;174(3 Pt 1):883-5.
28. Wong WW, Schild SE, Sawyer TE, Shaw EG. Analysis of outcome in patients reirradiated for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34(3):585-90.
