Küçük hücreli dışı akciğer kanseri beyin metastazı tanısında bilgisayarlı beyin tomografisi ve manyetik rezonans görüntüleme yönteminin karşılaştırılması

(1)

metastazı tanısında bilgisayarlı beyin tomografisi ve manyetik rezonans

görüntüleme yönteminin karşılaştırılması

Mehmet Akif ÖZGÜL¹, Mehmet Atilla UYSAL¹, Figen KADAKAL¹, Banu ALTOPARLAK¹, Hakan CİNEMRE², Veysel YILMAZ¹

1Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul,

2Pittsburgh Üniversitesi, İç Hastalıkları, Amerika Birleşik Devletleri.

ÖZET

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri beyin metastazı tanısında bilgisayarlı beyin tomografisi ve manye- tik rezonans görüntüleme yönteminin karşılaştırılması

Çalışmamızda, nörolojik semptom olsun veya olmasın, küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan hastaların beyin metastazlarının tespitinde, beyin bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’yi eş zamanlı kul- lanarak her iki görüntüleme yönteminin yerini değerlendirmeyi amaçladık. Ocak 2000-Aralık 2003 tarihleri arasında has- tanemize KHDAK tanısı ile başvuran 62 hasta (58’i erkek, 4’ü kadın) çalışmaya alındı. Hastaların yaşları 40-85 (61 ± 11) yıl arasında değişmekteydi. Tüm hastalara tam kan sayımı ve biyokimya, akciğer grafisi, toraks BT, beyin BT, beyin MRG, fiberoptik bronkoskopi ve tam nörolojik muayene yapıldı. Altmışiki hastanın 8 (%12.9)’inde BT ile beyin metastazı tespit edilmiş olup, bu olguların 4 (%50)’ünde nörolojik muayenede bulgu ve semptomlar mevcut değildi. Altmışiki hastanın 22 (%35.5)’sinde beyin MRG metastaz tespit edilmiş olup, bu hastaların 16 (%72.7)’sında nörolojik bulgu ve semptom yoktu.

MRG ile BT arasında beyin metastazı tespit etmede istatistiksel olarak fark anlamlıydı (p< 0.01). MRG ile beyin metastazı tespit edilen 22 olgunun 9 (%14.5)’u evre I olgularıydı. Beyin BT ile tek metastaz tespit edilen beş olgudan 4 (%80)’ünde multipl metastaz tespit edilmiştir. KHDAK’lı hastaların doğru evreleme ve tedavisinde; erken evre dahil olmak üzere, nöro- lojik bulgu olsun veya olmasın, beyin metastazı incelemesinde, beyin MRG’nin kullanılmasının beyin BT’ye göre daha üs- tün bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler:Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, metastatik beyin tümörü, spiral bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Mehmet Akif ÖZGÜL, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Zeytinburnu İSTANBUL - TURKEY

e-mail: aozgul1970@hotmail.com

(2)

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)’nin tedavisinde ilk seçenek küratif cerrahidir (1,2).

Hastaların primer tümörünün doğru evrelendiril- mesi, gereksiz torakotomiden kaçınılması ve uy- gun tedavi verilmesi açısından oldukça önemli- dir. Akciğer kanserinin en sık metastaz yaptığı organ beyindir (3,4). KHDAK’lı hastalarda beyin metastazının saptanması, primer tümörün teda- visine yaklaşımı değiştirebilmektedir. Beyindeki metastazın tek veya multipl oluşu da, tümörün evresine bakılmaksızın tedavi yöntemini değiş- tirmektedir (5).

Uluslararası kanser tanı ve tedavi kılavuzlarına göre, nörolojik semptom ve bulgusu olmayan erken evre (evre I, II) KHDAK’lı hastalar için beyin bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi rutin olarak önerilmemektedir (5,6). Ancak nörolojik bulgu ve semptomu olan, erken evre akciğer kanserlerinde BT ile beyin metastazlarının sap- tanması sonucunda, bu tür olgularda rutin beyin BT kullanılması gerektiği fikri ileri sürülmüştür.

Beyin BT’de saptanamayan küçük lezyonların

ve birden çok metastazların tespitinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yönteminin BT’den daha duyarlı bulunması nedeniyle, beyin BT yerine beyin MRG’nin kullanılmasını öneren çalışmalar da mevcuttur (6-8).

Beyin BT ve MRG’nin pahalı oluşu, her iki yön- temin kullanımını sınırlamakta ve seçici olmayı gerektirmektedir. Bu nedenle, potansiyel olarak operabl olan akciğer kanserinde, hangi hastalara hangi görüntüleme yönteminin kullanılacağı hala tartışılmaktadır (9).

Biz de çalışmamızda, nörolojik semptom olsun veya olmasın, KHDAK’lı hastaların beyin metas- tazlarının tespitinde, beyin BT ve MRG’yi eş za- manlı kullanarak her iki görüntüleme yöntemi- nin yerini değerlendirmeyi amaçladık.

MATERYAL ve METOD

Ocak 2000-Aralık 2003 tarihleri arasında klini- ğimizde KHDAK tanısı alan 62 hasta (58’i erkek, 4’ü kadın) çalışmaya alındı.Hastaların yaşları SUMMARY

Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging to diagnose brain metastasis in non-small cell lung cancer

Mehmet Akif ÖZGÜL¹, Mehmet Atilla UYSAL¹, Figen KADAKAL¹, Banu ALTOPARLAK¹, Hakan CİNEMRE², Veysel YILMAZ¹

1Yedikule Chest Disease and Chest Surgery Education and Research Hospital, İstanbul, Turkey,

2Pittsburgh University, Internal Medicine, USA.

To investigate the value of simultaneously obtained brain computed tomogrophy (CT) and magnetic resanance imaging (MRI) to diagnose brain metastasis in non-small cell lung cencer (NSCLC) patients with or without neurological symptoms.

Sixty-two patients (58 male, 4 female) who were admitted to Yedikule Chest Hospital and Thoracic Surgery Center betwe- en January 2000-December 2003 and whom were diagnosed with NSCLC were included in the study. Ages of patients va- ried between 40-85 (61 ± 11). All patients had hemogram and routine blood chemistry as well as chest X-ray, thorax CT, brain CT, brain MRI, FOB and a complete neurological exam. Brain metastasis were detected in 22 of 62 (35.5%) patients by using brain MRI and 16 (72.7%) of these hadn’t had any neurological symptoms or signs. The difference to detect the brain metastasis between brain MRI and CT was statistically significant (p< 0.01). Nine of the 22 cases (14.5%) who were found to have brain metastasis by using MRI were stage I. While brain CT showed solitary brain metastasis in five patients, 4 (80%) of them were found to have multiple metastases when MRI studies were used. We concluded that, in an attempt to make correct staging and treatment of NSCLC and hence to investigate the brain metastasis in NSCLC patients including early stage ones, brain MRI is superior to brain CT study.

Key Words:Non-small cell lung cancer, brain neoplasm metastatic, spiral computed tomography, magnetic resonance ima- ging.

(3)

40-85 (61 ± 11) yıl arasında değişmekteydi.

Hastaların tümüne, iyi bir anamnez ve fizik muayene, rutin biyokimya (chem14), akciğer grafisi, toraks BT, beyin BT, beyin MRG, fiberoptik bronkoskopi, tüm vücut sintigrafisi ve abdomi- nal ultrasonografi yapıldı.

Histopatolojik tanı, endobronşiyal biyopsi, bron- koalveoler lavaj, transbronşiyal iğne aspirasyo- nu, transtorasik aspirasyon yöntemlerinden bir veya birkaçı ile konuldu.

Hastaların yatışında nörolojik bulgu olarak, baş ağrısı, bulantı, kusma, parezi, kişilik değişikliği, baş dönmesi, konuşma bozukluğu ve ataksinin varlığı özellikle araştırıldı.

Hastalardan öncelikle beyin BT’si, sonrasında en geç 48 saat içinde beyin MRG tetkikleri istendi.

Beyin BT incelemesi, Shimadzu SCT 7000 TH spiral BT cihazı ile yapıldı. İncelemelerde poste- rior fossa 5 mm, supratentöryal alan ise, 10 mm kalınlığında kesitlerde, aralık verilmeksizin ardı- şık olarak tarandı. Tüm BT incelemelerinde 50 cc noniyonik iyotlu kontrast madde intravenöz (IV) olarak uygulandı.

Beyin MRG incelemesi 1.5 T’lik görüntüleme aleti (MRT 200/RX; Toshiba; Tokyo, Japan) ile yapıldı. Precontrast T1-ağırlıklı (600 ms/15 ms) ve T2-ağırlıklı (3000 ms/80 ms) spino-echo axi- al kesitler elde edildi. Görüş alanı 20 x 20 cm idi.

Tüm kesitler koronal ve sagittal olarak alındı.

Komşu kesitler arası 1.6 mm olmak üzere 9 mm idi. Matriks 256 x 256 idi. 0.2 mmol/kg gado- pentetate dimeglumine (Shering) çift kontrast olarak verildikten sonra T1-ağırlıklı sekanslar tekrarlandı. Metastaz kriteri olarak, T1’de hipo- intens, T2’de hiperintens olması metastaz kriteri olarak yorumlandı.

BT ve MRG incelemesi, 10 yılın üzerinde deneyi- mi olan iki farklı radyolog tarafından birbirinden bağımsız olarak değerlendirildi.

İstatistiksel analiz Windows için SPSS (Statisti- cal Package of Social Sciences) (SPSS for Win- dows, Rel. 12. 2001. Chicago: SPSS Inc.) kulla- nılarak yapıldı. Sonuçlar ortlama ± standart sapma olarak verildi. Ki-kare testleri istatistiksel analiz için kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

M (metastaz) durumu göz önüne alınmaksızın hastalar evrelere göre değerlendirildiğinde 3 (%4.8) hasta evre IA, 23 (%37.1) hasta evre IB, 4 (%6.5) hasta evre IIB, 17 (%27.4) hasta evre IIIA ve 15 (%24.2) hasta evre IIIB idi. Otuz hasta erken evre KHDAK olup, evre I ve II olarak evre- lenmişti. Tablo 2’de hastaların klinik evreleri gösterilmiştir (Tablo 2).

Beyin BT ile 62 hastanın 8 (%12.9)’inde beyin metastazı tespit edilmiştir. Beyin MRG inceleme- siyle 22 (%35.5) hastada beyin metastazı tespit edilmiştir. Beyin metastazlarını tespit etmede BT ile MRG karşılaştırıldığında, MRG’nin daha üstün olduğu ve aralarındaki farkın anlamlı olduğu bu-

Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri.

Hasta sayısı 62

Yaş 61 ± 11 yıl

Cinsiyet

Erkek 58

Kadın 4

Sigara içen

Erkek 58

Kadın 2

Toplam 60

Sigara paket/yıl 55 ± 30 (1-160) [ortalama ± standart sapma

(min-maks)]

Tablo 2. Tüm olgularda toraks BT’ye göre evre.

Evre TN Sayı %

Evre IA T1N0 3 4.8

Evre IB T2N0 23 37.1

Evre IIB T3N0 4 6.5

Evre IIIA T1N2 1 1.6

T2N2 14 22.6

T3N2 2 3.2

Evre IIIB T2N3 3 4.8

T4N0 4 6.5

T4N2 7 11.3

T4N3 1 1.6

Toplam 62 100

(4)

lundu (p< 0.01) (Tablo 3). Beyin BT ile metastaz tespit edilen 8 olgudan 5 (%62.5)’inde tek metastaz, 3 (%37.5)’ünde multipl metastaz tespit edilmiştir.

Beyin BT ile metastaz saptanan hastaların 4 (%50)’ünde nörolojik bulgu tespit edilmemişti.

Beyin MRG ile metastaz tespit edilen 22 hastanın 16 (%72.7)’sında beyin metastazını düşündüren herhangi bir nörolojik bulgu gözlenmemişti. Altı (%27.3) olguda ise nörolojik bulgu mevcuttu.

Hastaların nörolojik bulgularına göre beyin BT’de ve MRG’de metastaz tespit edilmesi araş- tırıldığında, hem BT hem de MRG çekilen olgularda metastaz tespit edilen olgular ile nörolojik bulgular arasındaki fark istatistiksel olarak an- lamlıydı (p< 0.05, p< 0.05), (Tablo 4,5).

MRG incelemesi ile beyin metastazı tespit edilen 22 olgunun 9 (%14.5)’u evre I olup, bir olgu evre IA, kalan sekiz olgu evre IB idi. MRG ile beyin metastazlarını tespit etmekte erken evre ve geç evre arasında istatistiksel fark gözlenmedi (p>

0.05) (Tablo 6).

MRG ile beyin metastazı tespit edilen beş hasta- nın 4 (%80)’ünde beyin BT ile tek bir metastaz tespit edilmişti. Diğer yandan, MRG ile beyin metastazı tespit edilen 22 hastanın 10

(%45.5)’unda tek metastaz, 12 (%54.5)’sinde ise multipl metastatik lezyonlar mevcuttu.

TARTIŞMA

Beyin, akciğer kanserinin en sık metastaz yeridir (9,10). Otopsi serilerinde, akciğer kanseri olgula- rının %17-55’inde beyin metastazı tespit edilmiş- tir (7,11). Yapılan tanısal incelemelere göre beyin metastazı oranı %3.3-26.2 olarak bildirilmiştir (12-14). Akciğer kanserinde beyin metastazı ge- nellikle semptomatik olmasına rağmen, asemptomatik de olabilmektedir. Bu tür asemptomatik olgularda olası beyin metastazı taraması için beyin BT mi yoksa MRG mi yapılacağı hala tartışmalı- dır. KHDAK’larda beyin metastazını araştıran ça- lışmalarda, KHDAK’lı olgularda beyin BT’yi kullanarak metastaz oranı %5-11 olarak bildirilmiştir (4,15-17). Ferrigno ve arkadaşları çalışmalarında bu oranı %64’e varan oranlarda yüksek bulmuş- lardır (3). Diğer yandan, beyin metastazını düşün- düren nörolojik bulgu ve semptomları olan KHDAK’lı hastalarda, beyin BT ile metastaz ora- nını Tarver ve arkadaşları %26.6, Quinn ve arka- daşları %27 olarak bulmuşlardır (18).

Hillers ve Silvestri tarafından yapılan meta-analiz- de, nörolojik bulgu ve semptomu olmayan veya rutin laboratuvar incelemeleri normal olan hastalarda beyin BT taramalarının maliyet-yarar açısın- Tablo 3. Beyin BT ve MRG tetkikine göre metas-

taz tespit edilen olgular.

MRG pozitif MRG negatif Toplam BT pozitif 8 (%12.9) 0 (%0) 8 (%12.9) BT negatif 14 (%22.6) 40 (%64.5) 54 (%87.1) Toplam 22 (%35.5) 40 (%64.5) 62 (%100) p< 0.01.

BT: Bilgisayarlı tomografi, MRG: Manyetik rezonans görün- tüleme.

Tablo 4. BT tetkiki yapılan olgularda nörolojik bulgu.

Nörolojik bulgu Nörolojik bulgu Toplam pozitif negatif

BT pozitif 4 (%6.5) 4 (%6.5) 8 (%12.9) BT negatif 3 (%4.8) 51 (%82.2) 54 (%87.1) Toplam 7 (%11.3) 55 (%88.7) 62 (%100) p< 0.05.

BT: Bilgisayarlı tomografi.

Tablo 5. MRG tetkiki yapılan olgularda nörolojik bulgu.

Nörolojik Nörolojik

bulgu pozitif bulgu negatif Toplam MRG pozitif 6 (%9.7) 16 (%25.8) 22 (%35.5) MRG negatif 1 (%1.6) 39 (%62.9) 40 (%64.5) Toplam 7 (%11.3) 55 (%88.7) 62 (%100) p< 0.05.

MRG: Manyetik rezonans görüntüleme.

Tablo 6. Erken evre MRG ve geç evre KHDAK’lı olgularda MRG ile beyin metastazı oranı.

MRG pozitif MRG negatif Toplam Evre I-II 9 (%14.5) 21 (%33.9) 30 (%48.4) Evre III 13 (%21) 19 (%30.6) 32 (%51.6) Toplam 22 (%35.5) 40 (%64.5) 62 (%100) p> 0.05

MRG: Manyetik rezonans görüntüleme.

(5)

dan anlamlı olmadığı ve beyin metastaz olasılığı- nın çok düşük olduğunu bildirmişlerdir (12,19).

1997 yılı ATS ve ERS akciğer kanseri kılavuzla- rında, nörolojik bulgu ve semptomları olan veya anemi, kilo kaybı gibi nonspesifik ama yaygın hastalığı düşündüren semptomları olan hastalarda beyin BT incelemesi önerilmektedir (5).

Çalışmamızda, beyin BT incelemesi ile 62 KHDAK’lı olgunun 8 (%12.9)’inde beyin metas- tazı tespit edildi. Bu hastaların yarısında herhangi bir nörolojik bulgu, semptom veya laboratuvar bulgularında herhangi bir anormallik yoktu.

Nörolojik semptomu olan dört olgunun 3 (%75)’ünde beyin BT ile metastaz saptanmadı.

Çalışmamızda, beyin metastazları tespitinde BT ve MRG arasındaki fark istatistiksel olarak an- lamlı bulundu (p< 0.05). Ferrigno ve arkadaşla- rının görüşünün tersine çalışmamız, asemptomatik KHDAK’lı olguların da beyin metastazı olabileceği, tüm nörolojik bulgusu olan hastalarda metastaz olmayabileceği yönündedir (3).

Bu konudaki tartışmanın diğer boyutu, hangi evre KHDAK olgularda rutin beyin BT yapılacağı ve maliyet-yarar değerlendirilmesi konusunda- dır. Tanaka ve Salbek tarafından yapılan çalış- malarda, erken evre ve asemptomatik olgularda rutin BT taraması önerilmemektedir (20,21).

Çalışmamızda, beyin metastazı tespit edilen sekiz hastanın 4 (%50)’ünün erken evre (evre I-II) olgular olduğu tespit edilmiştir.

Beyin metastazlarını tespit etmede MRG’nin BT’ye üstünlüğü veya maliyet-yarar açısından üs- tün olup olmadığı konusunda karşılaştırmalı ça- lışmalar yapılmıştır. Davis ve arkadaşları beyindeki metastazların lokalizasyonu ve sayısını sapta- mada, MRG’nin BT’ye göre daha duyarlı olduğu- nu, ancak maliyet-yarar açısından üstün olmadı- ğı için öncelikle BT ile inceleme yapılması gerek- tiğini bildirmişlerdir (9). Yapılan diğer bir çalışma- da, Yokoi ve arkadaşları nörolojik semptomu olmayan, çoğunluğu erken evre (T1-2, N0-1) KHDAK’lı 155 hastada beyin BT, benzer özellikli 177 hastada beyin MRG ile preoperatif olarak beyin metastazları araştırılmıştır. BT ile 1 (%0.6) hastada, MRG ile 6 (%3.4) hastada metastaz sap- tanmıştır. Rezektabl akciğer kanserlerinde metas- tazların erken yakalanmasında beyin MRG’nin BT’den üstün olduğunu ileri sürmüşlerdir (7).

Earnest ve arkadaşları, nörolojik semptom veya bulgusu olmayan 27 KHDAK’lı hastada yalnızca beyin MRG incelemesi yapmışlardır. Olguların 6 (%22)’sında beyin metastazı saptamışlardır. To- raks BT’de 3 cm’den büyük lezyonu olan ve ev- resi T1’den ileri olan KHDAK’lılarda MRG incele- mesinin yapılmasını önermişlerdir (8).

“British Thoracic Society 2001” akciğer kanseri kılavuzunda, nörolojik semptom ve bulgusu olmayan KHDAK’lı olgularda düşük oranda beyin metastaz, saptandığından, BT ve MRG ile beyin incelemesi rutin olarak önerilmemektedir (22).

Diğer yandan, Spiro yayınladığı derlemesinde, evre I’deki asemptomatik hastalara uzak metastaz araştırması önermezken, N2 hastalığı olduğu bilinen veya N2 hastalık şüphe edilen olgularda, uzak metastaz araştırmasını rutin olarak öner- mektedir (2).

2003 Akciğer Kanseri Kılavuzu’nda; KHDAK’lı hastalarda beyin metastazlarını araştırmada, nöro- lojik semptom ve bulgusu olan evre I ve II, semptomu olsun veya olmasın evre IIIA ve evre IIIB olgularda beyin BT’si istenmesi, öte yandan asemptomatik hastalarda MRG’nin rutin kullanımı konusunda yeterli veri olmadığı vurgulanmaktadır (5).

Suzuki ve arkadaşları tarafından 134 nörolojik semptomu olmayan akciğer kanserli olguya beyin metastazını araştırmak amacıyla BT ve MRG tetkikleri yapılmıştır. BT ile 12 (%8.9), MRG ile 19 (%14) olguda metastaz saptanmıştır. MRG ile metastaz saptanan yedi olguda BT ile metastaz tespit edilememiştir. Bu çalışmada MRG’nin BT’den daha duyarlı bir yöntem olduğu bildirilmiştir (23).

Çalışmamızda MRG inceleme ile beyin metasta- zı olan 22 (%35.5) olgu tespit edildi. MRG ile beyin metastazı saptanan 9 (%14.5) olgu evre I idi.

MRG ile metastaz saptanan14 olguda BT ile metastaz belirlenememişti. Beyin metastazlarını tespit etmede BT ve MRG arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.01). Diğer yandan, 22 hastanın 16 (%72.7)’sında nörolojik bulgu ve semptom yoktu. Beyin MRG ile beyin me- tastazı tespit edilen 6 (%27.3) hastada nörolojik bulgu mevcuttu. MRG’nin metastaz ve nörolojik bulgu tespit etmedeki fark istatistiksel olarak an- lamlı bulundu (p< 0.05). Evre I’de dokuz hasta olduğundan, erken evre ile geç evre olgular kı- yaslandığında aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p> 0.05).

(6)

Çalışmamızda BT’de tek metastaz saptanan beş olgunun üçünde MRG ile birden çok metastaz sap- tandı. Beyin MRG incelemesinde metastaz saptanan 22 olgunun 10 (%45.5)’unda tek metastaz, 12 (%54.5)’sinde birden çok metastaz saptandı.

Bizim çalışmamızı diğer çalışmalardan ayıran en temel özellik prospektif olarak, beyin metastazı incelemesinde eş zamanlı olarak beyin BT ve beyin MRG yönteminin kullanılmasıydı. Çalışmamızın sonuçları, beyin metastazını araştırmada, diğer bazı çalışmalarda olduğu gibi, MRG’nin BT’ye üs- tün olduğunu göstermektedir (7,9).

Çalışmamız, MRG ile beyin metastazı saptadığı- mız 22 olgunun 9’unun evre I olması ve bunların dördünde beyin BT’de metastaz saptanamazken MRG ile saptanmış olması, beyin BT’de tek lezyon saptanan beş olgunun üçünde MRG’de birden çok lezyon saptanmış olması nedeniyle evre I tümörlerde bile primer tümörün doğru evre- lendirilmesi ve tedavi yaklaşımının doğru yapıla- bilmesi açısından MRG’nin son derece önemli olduğunu göstermektedir.

Sonuç olarak, KHDAK’lı hastaların doğru evreleme ve tedavisinde; erken evre dahil olmak üze- re, nörolojik bulgu olsun veya olmasın, beyin metastazı incelemesinde, beyin MRG’nin kulla- nılmasının beyin BT’ye göre daha üstün bir yön- tem olduğunu düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Lo Cicero J, Ponn RB, Daly BD. Surgical treatment of non-small cell lung cancer. In: Shields TW, Ponn RB, Lo Cicero J (eds). General Thoracic Surgery. 5^thed. Phila- delphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 1311-41.

2. Spiro SG, Porter JC. Lung cancer-Where are we today?

Current advances in staging and nonsurgical treatment.

Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1166-96.

3. Ferrigno D, Buccheri G. Cranial computed tomography as a part of the initial staging procedures for patients with non-small-cell lung cancer. Chest 1994; 106: 1025-9.

4 Tarver RD, Richmond BD, Klatte EC. Cerebral metastases from lung carcinoma: Neurological and CT correlation.

Radiology 1984; 153: 689-92.

5. American Thoracic Society and European Respiratory Society Consensus Report. Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32.

6. Silvestri GA, Tanoue T, Margolis MC. The noninvasive staging of nonsmall cell lung cancer. Chest 2003; 123 (Suppl): 147-56.

7. Yokoi K, Kamiya N, Matsuguma H, et al. Detection of brain metastasis in potentially operable non-small cell lung can- cer. A comparison of CT and MRI. Chest 1999; 115: 714-9.

8. Earnest F, Ryu JH, Miller GM, et al. Suspected non-small cell lung cancer: Incidence of occult brain and skeletal metastases and effectiveness of imaging for detection-pi- lot study. Radiology 1999; 211: 137-45.

9. Davis PC, Hudgins PA, Peterman SB, et al. Diagnosis of cerebral metastases: Double-dose delayed CT vs cont- rast-enhanced MR Imaging. AJR 1991; 156: 1039-46.

10. Shahidi H, Kvale PA. Long-term survival following surgi- cal treatment of solitary brain metastases in non-small cell lung cancer. Chest 1996; 109: 271-6.

11. Salvatierra A, Baamonde C, Lamas JM, et al. Extrathoracic staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1990: 97; 1052-8.

12. Hillers TK, Sauve MD, Guyatt GH. Analysis of published studies on detection of extrathoracic metastases in pati- ents presumed to have operable non-small cell lung can- cer. Thorax 1994; 49: 14-9.

13. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al. Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET. Radi- ology 1999; 212: 803-9.

14. Tigin C, Kıyık M, Çıkrıkçıoğlu S, et al. The role of compu- ted tomography in the detection of brain metastasis in non-small cell lung cancer. Medical bulletin of Heybeli- ada 2003; 9:16-8.

15. Butler AR, Leo JS, Liu JP. The value of routine cranial computed tomography in neurologically intact patients with primary carcinoma of the lung. Radiology 1979;

131: 399-401.

16. Jacobs L. Kinkel W. Vincent R. Silent brain metastasis from lung carcinoma determined by computerized to- mography. Arch Neurol 1977; 34: 690-3.

17. Mintz BJ, Tuhrim S, Alexander S, et al. Intracranial me- tastases in the initial staging of bronchogenic carcinoma.

Chest 1984; 86: 850-3.

18. Quinn DL, Ostrou LB, Porter DK, et al. Staging of non- small cell bronchogenic carcinoma.Chest 1986; 89: 270-5.

19. Sılvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evalu- ation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analy- sis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 225-30.

20. Tanaka K, Kubota K, Kodama T, et al. Extrathoracic sta- ging is not necessary for non-small-cell lung cancer with clinical stage T1-2 N0. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1039-42.

21. Salbeck R, Grau HG, Artmann H. Cerebral tumor staging in patients with bronchial carcinoma by computed to- mography. Cancer 1990; 66: 2007-11.

22. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. BTS guidelines. Thorax 2001; 56: 89-108.

23. Suzuki K, Amamoto M, Hasegawa Y, et al. Magnetic re- sonance imaging and computed tomography in the di- agnoses of brain metastases of lung cancer. Lung Cancer 2004; 46: 357-60.