109 Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 • 2008, s:109-111
Girifl
Bakteriyemi, erken tan› konulup tedavi edilmedi¤i tak-dirde morbidite ve mortalitesi yüksek olan bir klinik tablo-dur. Bakteriyemiler, primer-intravasküler ve sekonder-ekstravasküler olarak iki farkl› kategoride incelenir. Pri-mer bakteriyemiler genellikle kardiyovasküler sistem kö-kenli iken, sekonder olanlar vücuttaki herhangi bir infeksi-yon oda¤›ndan kaynaklanabilir (1). Bakteriyemilerden çe-flitli mikroorganizmalar sorumlu olup, toplum kökenli bak-teriyemilerde Escherichia coli s›kça izole edilen mikroor-ganizmalardand›r (2-4). E. coli insan ve hayvanlarda gast-rointestinal sistem floras›n›n bir üyesidir ve hem barsaklar-da hem de barsak d›fl›nbarsaklar-da çeflitli infeksiyonlara yol açar. Bazen E. coli'ye ba¤l› ancak oda¤› tespit edilemeyen bak-teriyemiler de geliflebilir. Bu durumlarda hastan›n altta ya-tan hastal›¤›na da ba¤l› olarak mortalite oran› yükselebilir (2,5,6).
Bu çal›flmada E. coli bakteriyemisi olan hastalar›n de-mografik özellikleri, infeksiyon kaynaklar›, altta yatan has-tal›klar› ve prognozlar›n›n irdelenmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Çal›flma Popülasyonu:Çal›flmada, Ondokuz May›s Üni-versitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mik-robiyoloji Klini¤i'nde Ocak 2005-Aral›k 2007 tarihleri aras›n-da yatarak takip ve tearas›n-davi edilen ve kan kültüründe sadece E. coli üreyen 32 olgu irdelenmifltir. Kan kültüründe birden fazla mikroorganizma üreyen olgular çal›flmaya al›nmam›flt›r.
Escherichia coli Bakteriyemisi Olan Olgular›n
De¤erlendirilmesi
Esra Tanyel, Nuriye Tafldelen-F›flg›n, Hanife Sar›kaya-Genç, Necla Tülek
Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Samsun
Çal›flma Dizayn›:Çal›flma retrospektif olarak planland›. Toplum ve hastane kökenli olarak kan kültüründe E. coli üre-yen hastalar çal›flmaya dahil edildi. Hastalar yafl, cinsiyet, alt-ta yaalt-tan hasalt-tal›klar›, daha önce alm›fl oldu¤u antibiyoterapi, in-feksiyon oda¤›, tedavi yaklafl›m›, hastanede yat›fl öyküleri ve prognozlar› aç›s›ndan de¤erlendirildi.
Tan›mlar: Klinik olarak önemli bakteriyemi: Sistemik inflamatuar cevap ile iliflkili klinik bulgular varl›¤›nda, en az bir kan kültüründe mikroorganizman›n üremesi olarak tan›m-land›.
Toplum kökenli bakteriyemi: Hastaneye kabulünün ilk 48 saati içinde al›nan kan kültüründe mikroorganizman›n üreme-si, hastaneye yat›flta infeksiyona ait semptomlar›n bulunmas› durumunda infeksiyon toplum kökenli olarak tan›mland›.
Hastane kökenli bakteriyemi: Hastaneye yatt›ktan 48-72 saat sonra al›nan kan kültüründe mikroorganizman›n üremesi olarak tan›mland›.
Primer bakteriyemi: Kan kültüründe mikroorganizma üre-mesine ra¤men, bu mikroorganizmaya ait anatomik oda¤›n saptanamamas› olarak tan›mland›.
Sekonder bakteriyemi: Vücudun herhangi bir anatomik bölgesinden kaynaklanan ve hem bu odaktan al›nan örnekte hem de kan kültüründe ayn› mikroorganizman›n üremesi ola-rak tan›mland›.
Mikrobiyolojik Testler:Kan kültürleri, hasta klini¤e kabul edildikten sonra, atefl yükselmeye bafllad›¤› dönemlerde 30 da-kika ara ile periferik venlerden en az üç set olacak flekilde al›n-d›. Kan kültüründe (BacT/Alert 3D, bioMérieux, Fransa) üre-yen E. coli izolatlar›na antibiyotik duyarl›l›k testi V‹TEK II otomatize sistemi kullan›larak yap›ld›. Bakteriyemi kayna¤› klinik ve laboratuvar bulgular eflli¤inde de¤erlendirildi. Özet: Escherichia coli bakteriyemiye en s›k neden olan Gram-negatif mikroorganizmad›r. Çal›flmada retrospektif ola-rak nozokomiyal ve toplum kökenli 32 E. coli bakteriyemisinin risk faktörleri ve sonuçlar› de¤erlendirilmifltir. 32 E. coli bakteriyemisinin yedisi (%22) hastane kökenli idi. Hastalar›n altta yatan hastal›klar› de¤erlendirildi¤inde; 25'inde (%78.1) kardiyovasküler hastal›k ve 10'unda (%31.2) diabetes mellitus tespit edildi. Nozokomiyal ve toplum kökenli E. coli bakteri-yemilerinde en s›k kaynak üriner sistem olarak saptand›. Hastalar›n üçü kaybedildi.
Anahtar Sözcükler: Escherichia coli, bakteriyemi.
Summary: Evaluation of cases with Escherichia coli bacteraemia. Escherichia coli is the most frequent Gram-negative organism causing bacteraemia. In this retrospective study, risk factors and outcomes were evaluated in total of 32 patients with nosocomial and community-acquired E. coli bacteraemia. Of the patients with E. coli bacteraemia, seven (22%) were hospi-tal-acquired. Of the 32 E. coli bacteraemia patients, 25 (78.1%) patients had cardiovascular diseases and 10 (31.2%) patients had diabetes mellitus. The most common focus of infection leading to nosocomial and community-acquired bacteraemia due to E. coli was the urinary tract. Three of patients died.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 110
Toplum Kökenli Bakteriyemi Nozokomiyal Bakteriyemi
(n=25, %78) (n=7,%22)
Ortalama Yafl 63.5 (25-84) 57.4 (20-74)
Cinsiyet (K/E) 12/13 4/3
Altta Yatan Hastal›klar
• Kardiyovasküler sistem hastal›klar› 21 (%84) 4 (%57)
• Diabetes mellitus 9 (%36) 1 (%14)
• Benign prostat hipertrofisi 1 (%4) 2 (%28.5)
Yat›fl Ön Tan›lar›
• Ürosepsis 15 (%60) 5 (%71)
• Atefl etyolojisi araflt›r›lmas› 5 (%20)
• Leptospiroz 3 (%12)
• Yumuflak doku infeksiyonu 1 (%14)
• Akut kolesistit 1 (%4)
• ‹ntraabdominal infeksiyon 1 (%4)
• Primer kan dolafl›m› infeksiyonu 1 (%14)
Tablo 1. Olgular›n Demografik Özellikleri, Altta Yatan Hastal›klar› ve Ön Tan›lar›
Toplum Kökenli Bakteriyemi Nozokomiyal Bakteriyemi
(n=25, %78) (n=7, %22)
Kesin Tan›lar
• Ürosepsis 17 (%68) 5 (%71)
• Bat›n kaynakl› sepsis 5 (%20)
• Primer kan dolafl›m› infeksiyonu 2 (%8) 1 (%14)
• ‹nfektif endokardit 1(%4)
• Yumuflak doku infeksiyonu 1 (%14)
Tedavi Yaklafl›m›
• Ampirik antibiyotik kullan›m› 14 (%56) 7 (%100)
• Kültür sonucuna göre antibiyotik kullan›m› 8 (%32)
Antibiyotik De¤iflikli¤i 8 (%32) 2 (%29)
Prognoz
• Yaflayan 23 (%92) 6 (%86)
• Eksitus 2 (%8) 1 (%14)
Tablo 2. Kesin Tan›lar, Tedavi Yaklafl›m› ve Prognoz Sonuçlar
Çal›flmaya al›nan 32 hastan›n 25'inde (%78) toplum köken-li bakteriyemi, yedisinde (%22) nozokomiyal bakteriyemi mevcuttu. Altta yatan hastal›klar aras›nda en s›k kardiyovaskü-ler sistem hastal›klar› (25/32-%78.1) ve diabetes mellitus (10/32-%31.2) tespit edildi. Olgular›n demografik özellikleri, altta yatan hastal›klar› ve ön tan›lar› Tablo 1'de verilmifltir.
Primer bakteriyemi oran› %9 (n=3) olup, sekonder bakteri-yemilerde (%91, n=29) kaynaklar s›ras›yla; üriner sistem %76 (n=22), bat›n %17 (n=5), yumuflak doku %3.5 (n=1) ve kardi-yak sistem %3.5 (n=1) olarak saptand›. Nozokomiyal E. coli bakteriyemilerinin %71.4’ü (5/7) üriner sistem kökenli idi ve hepsinde de üriner sonda kullan›m› vard›.
Sepsis tablosunda olan 30 hastan›n 19'unda (%63) kalp te-pe at›m› 90/dakika üzerinde, 17'sinde (%57) atefl 38°C üzerin-de, 16's›nda (%53) kan lökosit say›s› 12 000/mm3üzerinde idi.
Bu hastalar›n 10'unda (%33) böbrek yetmezli¤i ve beflinde de (%17) karaci¤er yetmezli¤i mevcuttu. Bakteriyemik (primer-sekonder) hastalarda ise kan kültür pozitifli¤i ve/veya bir ana-tomik bölgeden al›nan örnekte de ayn› mikroorganizma üreme-si mevcuttu.
32 hastan›n 24'üne (%75) ampirik olarak, sekizine de (%25) baflvurudaki kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi baflland›. Ampirik olarak en s›k bafllan›lan antibiyotik seftriakson %54 (13/24) olup, ampirik bafllan›lan antibiyotiklerin %42'si (10/24) kültür sonucuna göre de¤ifltirildi. Hastalar›n üçü kaybedildi. Hastalar›n kesin tan›lar›, ampirik ve kültür sonucuna göre anti-biyotik de¤iflimi ve prognozlar› Tablo 2'de verilmifltir.
‹rdeleme
E. coli, üriner sistem infeksiyonu (ÜS‹), intraabdominal infeksiyon, toplum ve hastane kökenli bakteriyemilerin
önem-Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 111
li etkenlerinden birisidir. Farkl› çal›flmalarda bakteriyemi ne-denleri aras›nda E. coli'nin s›kça görüldü¤ü rapor edilmifltir (3,7-9).
Bakteriyemilerde infeksiyonun kayna¤›, hastal›¤›n prog-nozu aç›s›ndan önemlidir. Kayna¤›n tespit edildi¤i olgularda ampirik antibiyotik seçimi daha do¤ru olarak yap›lmakta ve dolay›s›yla erken ve uygun bafllanan tedavi ile mortalite ve morbidite oran›nda azalma görülmektedir (4). Bir çal›flmada kayna¤› belli olmayan bakteriyemilerin erkeklerde, karaci¤er sirozu olan hastalarda ve altta yatan önemli hastal›¤› olan ki-flilerde daha s›k görüldü¤ü bildirilmifltir (3). Di¤er bir nokta da toplum kökenli infeksiyonlarda artan antibiyotik direnci nede-niyle ampirik bafllan›lan antibiyotiklerin yetersiz kalmas› ve infeksiyonlar›n bakteriyemi ile sonuçlanmas›d›r (4).
Javaloyas ve arkadafllar› (9)'n›n bakteriyemilerin epidemi-yolojik ve prognostik özelliklerini araflt›rd›klar› çal›flmas›nda, bakteriyemilerin en s›k üriner sistem kaynakl› oldu¤u bunu, solunum sistemi ve primer bakteriyemilerin takip etti¤i belir-tilmifltir (10). Bizim olgular›m›zda da en s›k kayna¤›n %68.75 (22/32) ile üriner sistem oldu¤u saptanm›flt›r.
Hem nozokomiyal hem de toplum kökenli olan üriner sis-tem kaynakl› bakteriyemilerin de s›kl›kla E. coli'ye ba¤l› oldu-¤u ve kaynak üriner sistem olduoldu-¤unda prognozun daha iyi ol-du¤u belirtilmifltir (4,9,11). Di¤er bir çal›flmada ise nozokomi-yal E. coli bakteriyemilerinde kayna¤›n daha çok üriner sistem d›fl› oldu¤u ve toplum kökenli bakteriyemilere göre hematolo-jik malignite ve immünosüpresif tedavi gibi predispozan fak-törlerin ön planda oldu¤u belirtilmifltir (10). Çal›flmam›zdaki nozokomiyal E. coli bakteriyemilerinin hepsinde de üriner sonda kullan›m›n›n oldu¤u saptand›. Sondayla iliflkili ÜS‹'ler en s›k görülen nozokomiyal infeksiyonlar olup etkenin genel-likle E. coli oldu¤u bildirilmektedir (12,13).
Olgular›m›z›n baflvuru s›ras›nda mevcut olan kültür so-nuçlar›na göre bafllanan antibiyotikler d›fl›nda, 24 hastaya (%75) ampirik antimikrobiyal tedavi bafllanm›flt›r. Bu hastala-r›n 10'unda (%31.25) klinik takipleri s›ras›nda tedavi modifi-kasyonu ihtiyac› duyulmufltur. Modifikasyon nedeni kültürde üreyen E. coli'nin bafllanan antimikrobiyal tedaviye dirençli olmas› olarak saptanm›flt›r. En s›k bafllanan antibiyotik seftri-akson (13/24) olarak tespit edilmifltir.
Bakteriyemi olgular›nda altta yatan hastal›¤›n fliddeti prognoz aç›s›ndan önemlidir. Diabetes mellitus, benign pros-tat hipertrofisi gibi altta yatan hastal›klar infeksiyona zemin haz›rlamas› aç›s›ndan önemlidir. Ortega ve arkadafllar› (3)'n›n çal›flmas›nda da altta yatan hastal›klar›n prognozu kötülefltir-di¤i belirtilmifltir. Olgular›m›z›n da 25'inde (%78.1) kardiyo-vasküler sistem hastal›klar›, 10'unda (%31.2) diabetes mellitus ve %9.3'ünde benign prostat hipertrofisi mevcuttu. Kardiyo-vasküler hastal›¤› olanlarda E. coli bakteriyemilerinin daha fazla görülmesi, bu hasta grubunun hastaneye fazla baflvurma-s› ve yap›lan giriflimlere ba¤l› olabilir.
Bakteriyemik olgularda ampirik tedavi hastalar›n baflvuru s›ras›ndaki genel durumu, yafl› ve altta yatan hastal›klar› göz önüne al›narak bafllanmal›, daha sonra kültür sonuçlar› ve
kli-nik duruma göre tedavi modifikasyonu yap›lmal›d›r. Farkl› ça-l›flmalarda da benzer flekilde uygun olmayan ampirik antibiyo-tik kullan›m›n›n prognozu kötü yönde etkiledi¤i belirtilmifltir (3,4).
Olgular›m›z›n üçü (%9.4) kaybedilmifltir. Kaybedilen has-talar irdelendi¤inde; bir hastada malignite mevcut olup, infek-siyon hastane kaynakl› düflünülerek ampirik olarak genifl spektrumlu antibiyotik bafllanm›flt›. Di¤er hasta 60 yafl üzerin-de primer bakteriyemisi olan ve bafllang›çta seftriakson teda-visi alan hasta idi. Üçüncü hasta ise 60 yafl›nda ve ürosepsise ba¤l› multiorgan yetmezli¤i geliflen ve genifl spektrumlu anti-biyotik tedavisi alan hasta idi.
Sonuç olarak; toplum kaynakl› bakteriyemi olgular›nda kayna¤›n bilinmesi ampirik antimikrobiyal tedavi seçimini et-kilemektedir. Erken ve uygun bafllanan tedavi mortalite ve morbiditenin azalt›lmas›nda olumlu etkiye sahiptir.
Kaynaklar
1. Ramphal R, Ambrose PG. Extended-spectrum β-lactamases and clinical outcomes: current data. Clin Infect Dis 2006; 42 (Suppl. 4):164-72
2. Erbay A, Say›l›r K, Çolpan A, Ak›nc› E, Balaban N, Bodur H. Kan kültürlerinde üreme saptanan 380 olgunun de¤erlendirilme-si. Klimik Derg 2003; 16(1): 25-30
3. Ortega M, Almela M, Martinez JA, et al. Epidemiology and out-come of primary community-acquired bacteremia in adult pati-ents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(7): 453-7 4. Peralta G, Sánchez MB, Garrido JC, et al. Impact of antibiotic
resistance and of adequate empirical antibiotic treatment in the prognosis of patients with Escherichia coli bacteraemia. J Anti-microb Chemother 2007; 60(4): 855-63
5. Cheong HS, Kang CI, Kwon KT, et al. Clinical significance of healthcare-associated infections in community-onset Escherichia coli bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2007; 60(6): 1355-60 6. Donnenberg MS. Enterobacteriaceae. In: Mandell GL, Douglas
RG, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, Bennett's Prin-ciples and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2567-86
7. Demirdal T, Demirturk N, Cetinkaya Z, Tufan G. Evaluation of bacteremias in a Turkish university hospital: 3-year outcomes. Adv Ther 2007; 24(4): 841-51
8. Esel D, Doganay M, Alp E, Sumerkan B. Prospective evaluation of blood cultures in a Turkish university hospital: epidemiology, microbiology and patient outcome. Clin Microbiol Infect 2003; 9(10): 1038-44
9. Javaloyas M, Garcia-Somoza D, Gudiol F. Epidemiology and prognosis of bacteremia: a 10-y study in a community hospital. Scand J Infect Dis 2002; 34(6): 436-41
10. Olesen B, Kolmos HJ, Orskov F, Orskov I, Gottschau A. Bacte-raemia due to Escherichia coli in a Danish university hospital, 1986-1990. Scand J Infect Dis 1995; 27(3): 253-7
11. Gransden WR, Eykyn SJ, Phillips I, Rowe B. Bacteremia due to Escherichia coli: a study of 861 episodes. Rev Infect Dis 1990; 12(6):1008-18
12. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL, Shirtliff ME. Comp-licated catheter-associated urinary tract infections due to Esc-herichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev 2008; 21(1): 26-59
13. Nicolle LE. Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging 2005; 22(8): 627-39
