99
Tek Doz Olanzapin Enjeksiyonu Uygulamasý
Sonrasý Geliþen Nöroleptik Malign Sendrom:
Olgu Sunumu
Aysun Kalenderoðlu1, Neslihan Cansel2, Salih Selek1, Haluk A.Savaþ3
OLGU SUNUMU
SUMMARY
Neuroleptic Malignant Syndrome Developing after Single Dose Intramuscular Olanzapine: A Case
Report
We present a case with a history of bipolar disorder who developed signs and symptoms consistent with Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) after one day of treatment with single dose intramuscular olanzapine and the positive response to electroconvulsive treatment (ECT). The patient presented with severe elevated tem-perature, tremors, labile blood pressure, muscular rigid-ity, diaphoresis, mutism and mental status changes that had progressed over the preceeding 24 hours after one day of treatment with single dose intramuscular olanza-pine. Laboratory data revealed Creatinine phosphokinase (CK) as 1863 U/L. Urine drug screening failed to reveal any evidence of amphetamine, cocaine, tricylic antide-pressant, opiate, cannabis, barbiturate, or benzodi-azepine exposure. Leukocyte count was 5150/uL, with a hemoglobin of 12.6g %, and a hematocrit of 39.7%. The patient 's serum sodium level was 144 mmol/L, potassi-um3.4 mmol/L, chloride 122 mmol/L and a creatinine 0.80 mg/dl. A computud tomography ( CT ) scan of the head were also performed and were reported as normal. Neurologic or infectious states were ruled out and the patient was diagnosed as NMS according to DSM IV cri-teria. The patient was admitted to the supportive care. In this case report, NMS was successfully treated with eigh-teen bilateral ECT under general anesthesia. Although, cases of olanzapine induced NMS were reported in the literature, our case, presenting NMS after a single dose olanzapine IM, is different from the previous ones.
Key Words: Olanzapine, neuroleptic malignant
syn-drome, electroconvulsive therapy.
Makalenin geliþ tarihi: 31.01.2006, Yayýna kabul tarihi: 27.04.2006 ÖZET
Bu yazýda postpartum baþlangýçlý ikiuçlu bozukluk tanýsýyla takip edilen bir hastada, kas içi tek doz olanza-pin uygulamasý sonrasý geliþen nöroleptik malign sendro-mun (NMS), klinik seyri ve elektrokonvulzif tedaviye (EKT) olumlu yanýtý incelenmiþtir. Antipsikotik kullanýmýnýn ardýndan, ilk 24 saat içinde, yüksek ateþ, titreme, kan basýncý deðiþikliði, kas sertliði, terleme, mutizm ve bilinç deðiþikliði meydana gelen hastanýn kreatin fosfokinaz (CK) düzeyi 1863 U/L idi. Ýdrar incelemesinde amfetamin, kokain, trisiklik antidepresan, opioid, barbiturat yada benzodiazepin gibi ilaçlarýn alýmýna dair bulgu saptan-madý. Lökosit düzeyi 5150/uL, hemoglobin düzeyi 12.6 g %, hematokrit düzeyi 39.7%. Hastanýn serum sodyum seviyesi 144 mmol/L, potasyum 3.4 mmol/L, klor 122 mmol/L ve kreatinin 0.80 mg/dl idi. Hastanýn beyin bil-gisayarlý tomografi (BT) sonucu normal olarak deðer-lendirildi. Nörolojik ve enfeksiyöz nedenlerin dýþlandýðý hastaya DSM-IV ölçütlerine göre NMS tanýsý konuldu. Hastaya destek tedavisi verildi. Hasta, genel anestezi altýnda toplam onsekiz adet bilateral EKT uygulamasý sonrasýnda baþarýlý bir þekilde tedavi edildi. Olanzapine baðlý NMS olgularý bildirilmiþ olmasýna raðmen, bizim olgumuz olanzapinin kas içi ve tek doz verilmesi son-rasýnda NMS tablosu geliþmesi açýsýndan dikkat çekicidir.
Anahtar Sözcükler: Olanzapin, nöroleptik malign
sendrom, elektrokonvulzif tedavi. (Klinik Psikiyatri 2006;9:99-102)
Klinik Psikiyatri 2006;9:99-102 Kalenderoðlu A, Cansel N, Selek S, Savaþ HA.
100 GÝRÝÞ
Nöroleptik malign sendrom (NMS) antipsikotik ilaçlarýn neden olduðu, idiyosinkratik bir reaksiyon olup, otonomik belirtiler, yüksek ateþ, bilinç deðiþiklikleri ve ekstrapiramidal sistem (EPS) belirtileri ile karakterize aðýr bir tablodur (Kontaxakis ark. 2002). NMS antipsikotik kul-lanýmýný takip eden birkaç gün içinde ortaya çýka-bileceði gibi, olgularýn %66'sý antipsikotik kul-lanýmýný takiben ilk bir hafta içinde ortaya çýkmak-tadýr (Caroff ve Mann 1988).
Yýllýk görülme sýklýðý %0.02-2.4'dir. Erken taný ve tedavi, akut ve kronik sekellerin geliþimini engellemesi açýsýndan önemlidir (Yumru ve ark. 2006). Yine de mortalite oraný %21'dir (Kaplan ve Sadock's 2000).
NMS esas olarak, nigrostriatal yolakta dopamin reseptör (D2) blokajý sonucu geliþir. Ancak son zamanlarda yaygýn olarak, dopamin blokajýnýn tek baþýna bu mekanizmadan sorumlu olmadýðý, sero-tonin, GABA, norepinefrin gibi aminerjik sistemin de bu reaksiyona katkýda bulunduðu görüþü mev-cuttur (Caroff ve Mann 1993).
Son yýllarda antipsikotik kullanýmý arttýkça NMS görülme sýklýðý da artmaktadýr. Tipik yada atipik antipsikotikler arasýnda NMS geliþmesi bakýmýn-dan bir fark olup olmadýðýna dair bilgiler yetersiz olmakla birlikte, daha önceki görüþlerin aksine, atipik antipsikotiklerin de NMS'e yol açabildiði görülmektedir (Lerner ve ark. 2004, Yumru ve ark. 2005, Özen ve ark. 2006)
Bir atipik antipsikotik olarak bilinen olanzapin ilk kez 1996 yýlýnda bu sýnýfa dahil edilmiþtir. Olanzapinin NMS yapma riski oldukça düþük görünmesine raðmen, literatürde çok sayýda olguya rastlanýlmaktadýr (Hickey ve ark. 1999, Johnson ve Bruxner 1998, Stanfield ve Privette 2000).
Bu olgu sunumunda, postpartum baþlangýçlý ikiuçlu bozukluk (manik hecme) tanýsý alan, kadýn hastada, tek doz kas içi olanzapin uygulamasý sonrasý geliþen NMS'in kliniði incelenmiþtir.
OLGU SUNUMU
20 yaþýnda kadýn hasta, 20 gün önce sezeryanla doðum yaptýktan bir hafta sonra uykusuzluk,
konuþma miktarýnda artma, motor aktivite artýþý, çabuk sinirlenme, libido artýþý, cinsel içerikli düþünce ve davranýþlar sergileme gibi þikayetlerle kliniðimize baþvurdu. Hastanýn daha önce herhan-gi bir psikiyatrik baþvurusu, psikotrop ilaç ya da madde kullanýmý öyküsünün olmadýðý, ayrýca doðum sýrasýnda veya sonrasýnda herhangi bir komplikasyon geliþmediði tespit edildi. Muaye-nede; bilinç açýk, yönelim tam, psikomotor aktivite artmýþ, duygudurum öforik, dikkat azalmýþ, konuþ-ma miktarý artmýþ, çaðrýþýmlar daðýnýktý. Düþünce içeriðinde, grandiyöz ve somatik hezeyanlarý mev-cuttu. Soyutlamasý ve test muhakemesi bozuk, iç görüsü yoktu. Dahili, nörolojik muayane ve klinik incelemeler sonucunda hastaya, DSM-IV-TR taný ölçütlerine göre postpartum baþlangýçlý ikiuçlu bozukluk (psikotik özellikli manik hecme) ön tanýsý konarak servise yatýþý yapýldý. Hasta ve hasta yakýn-larýna planlanan tedavi þekilleri anlatýlarak, bil-gilendirilmiþ onay formu imzalý bir þekilde alýndý. Ýlk tedavi olarak, 10 mg kas içi olanzapin tedavisi uygulandý ve bunun dýþýnda ek tedavi verilmedi. Enjeksiyonu takip eden 24 saat içinde yüksek ateþ, kas sertliði, terleme, bilinç deðiþikliði, mutizm, kan basýncý deðiþikliði gibi belirtiler gözlendi. Hastaya uygulanan Ekstrapiramidal Belirtileri Deðerlendir-me Ölçeði (EBDÖ) (Chouinard ve Ross-Chouinard 1984) Parkinsonizm alt ölçeði puaný 29 idi. Laboratuvar testleri sonucunda, ilk serum kreatin fosfokinaz (CK) deðeri 1863 U/L idi (Normal aralýk 24-195 U/L). Serum demir (55 g/dl) ve demir baðlama kapasitesi (269 g/dl) deðerleri normal sýnýrlarda idi. Tam kan sayýmý deðerleri nor-mal sýnýrlarda idi (Lökosit 5150/uL, hemoglobin 12.6 g, hematokrit 39.7%). Serum elektrolit seviyeleri; sodyum 144 mmol/L, potasyum 3.4 mmol/L, klor 122 mmol/L, kreatinin 0.80 mg/dl olup normal sýnýrlarda idi. Hastanýn bilinç deðiþik-liklerinin olasý nedenlerini dýþlamak için çekilen beyin bilgisayarlý tomografi (BT) sonucu normal olarak deðerlendirildi. Ýdrar incelemesinde amfeta-min, kokain, trisiklik antidepresan, opioid, barbitu-rat ya da benzodiazepin gibi ilaçlarýn alýmýna dair bulgu saptanmadý. Olanzapin tedavisini aldýktan sonraki ilk 24 saat içinde takip edilen hayati bulgu-larý; nabýz 144 atým/dakika, kan basýncý 130/80 mmHg ve aksillar ateþ deðeri 39.1°C (104°F) idi. Kas tonusu rijit ve mukoz membranlarý kuru idi.
Klinik Psikiyatri 2006;10:45-48
Tek Doz Olanzapin Enjeksiyonu Uygulamasý Sonrasý Geliþen Nöroleptik Malign Sendrom: Olgu Sunumu
101
Fizik muayenesinde dinlemekle akciðerlerinde patolojik bulgu yokken, kalpte sinüs taþikardisi sap-tandý. Enfeksiyon, nöroloji ve jinekoloji birim-lerinin yaptýklarý deðerlendirmeler sonucunda has-tadaki yüksek ateþi açýklayacak enfeksiyon kaynaðý bulunamadý.
DSM IV-TR ölçütlerine göre NMS tanýsý alan ve psikotik belirtilerde aðýrlaþma, kas rijiditesinde artma gözlenen hastaya, genel anestezi altýnda gün aþýrý bilateral EKT ve toplam 3000 cc/gün (1500 cc/gün %0.9 NaCl ve 1500 cc/gün %5 dekstroz) sývý tedavisine baþlandý. Yüksek ateþ için soðuk uygula-ma yapýldý. Tedavinin ilk 24 saatinde kan basýncýn-da düþme ve yükselmeler þeklinde düzensizlikler gösterirken, ateþ yüksekliði devam ediyordu. Tedavinin ikinci günü serum CK deðeri 1534 U/L'ye düþerken, ateþ, nabýz, tansiyon gibi bulgularý halen düzensiz seyrediyordu. Ayrýca hastada disfaji, idrar inkontinansý ve kas sertliði devam ediyordu. ESRS parkinsonizm alt ölçeði skoru 32 idi. Yatýþýnýn beþinci gününde kas sertliði azalmýþ ve ateþ, nabýz, tansiyon gibi hayati bulgularý normale dönmüþtü. Onuncu günden itibaren otonomik belirtiler ve laboratuvar ölçümleri normal sýnýrlardaydý. Altýncý EKT'den sonra ESRS parkinsonizm alt ölçeði 15 idi. Ancak hastanýn NMS ile ilgili tablosu EKT'ye olumlu yanýt vermiþ ve düzelme eðilimi gösterirken, psikotik yakýnmalarýn devam etmesi nedeniyle, EKT'ye ek olarak hastaya ketiapin 200 mg/gün baþ-landý. Sekizinci EKT'den sonra (yatýþýnýn onaltýncý günü) NMS tablosu tamamen kaybolmuþ, ESRS parkinsonizm alt ölçeði 0'a düþmüþtü. Son dönem-lerde yaptýðýmýz takipdönem-lerde, hastanýn motor aktivitesinde, hezeyanlarýnda belirgin gerileme görüldü. Hastaya toplam onsekiz adet EKT tedavisi uygulandý. EKT tedavisi sonrasý NMS tablosu düzelen, ötimik hale gelen hastaya ketiapin 300 mg/gün þeklinde ilaç saðaltýmý yapýlarak ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi.
TARTIÞMA
NMS nadir görülen fakat hayatý tehdit eden, anti-psikotiklerin yan etkisi sonucu geliþen bir sendrom-dur. NMS'in nigrostriatal yolaktaki dopaminerjik reseptörlerin blokajý sonrasý oluþtuðu belirtilmek-tedir (Hasan ve Buckley 1998, Sing ve ark. 2002). Olanzapin bir atipik antipsikotik olup dopamin
reseptörlerini (D2) daha zayýf, serotonin reseptör-lerini (5-HT2A) daha güçlü bloke etmektedir. Dolayýsýyla olanzapinin tipik antipsikotiklere göre EPS ve NMS gibi yan etki gösterme olasýlýðý daha düþüktür (Stanfield ve Privette 2000). Buna raðmen literatürde; olanzapinin neden olduðu yirmi altý NMS vakasý bildirilmiþ olup, bunlar olanzapinin oral kullanýmýný takiben ortalama bir ay içinde NMS geliþmiþ vakalardýr (Kogoj ve Velikonja 2003). Bu vaka sunumunda, iki uçlu bozukluk tanýlý hastada tek doz kas içi olanzapin enjeksiyonu son-rasý geliþen NMS sunulmuþtur. Bildiðimiz kadarýyla literatürde tek doz kas içi uygulamanýn ardýndan ilk 24 saat içerisinde NMS geliþen vaka yoktur. NMS ideosenkratik bir reaksiyon olup, geliþimine yatkýnlýðý artýrdýðýna dair öne sürülen çeþitli risk faktörleri vardýr. Dehidratasyon, geçirilmiþ NMS öyküsü, organik beyin sendromu ya da geçirilmiþ beyin hasarý, parkinson ya da huntington gibi ekstrapiramidal sistem bozukluklarý, alkolizm, demir eksikliði NMS'e yatkýnlýðý saðlayan risk fak-törleri arasýnda sayýlmaktadýr. Ayrýca yüksek doz ve uzun süre antipsikotik kullanýmý, antipsikotiklerin kas içi uygulamalarý, depo formlarý, özellikle lityum gibi, ilaçlarla beraber kullanýlmalarý NMS için risk faktörleridir (Altýndað ve ark. 2004).
Vakamýzda; muhtemel risk faktörlerinin bir çoðu; öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar bulgularýnýn normal olmasý nedeniyle dýþlanmýþtýr. Enjektabl olanzapinin, kýsa etkili olmasý, ekstraprimidal yan etkilerinin düþük olmasý gibi özellikleri gözönüne alýndýðýnda, NMS geliþim riskinin de düþük olmasý beklenirken, kas içi uygulamanýn rabdomiyolizi art-týrarak NMS'in daha kolay ve erken geliþmesine neden olduðu düþünülebilir (Berardi ve ark. 2002, Addonizio ve ark. 1987).
NMS tedavisinde EKT uygulamasýnýn daha hýzlý ve etkin olduðuna iliþkin yayýnlar mevcuttur (Hermes ve ark. 1987, Casey 1987). EKT'nin olasý etkisinin santral sinir sisteminde dopamin aktivitesini artýr-masý ile iliþkilendirilmektedir. NMS vakalarýnda 2-12 adet EKT uygulamasý önerilmektedir (Troller ve Sachdev 1999). Bu vakada gün aþýrý, anestezi altýn-da, NMS gibi ölüm oraný %25, sekel oraný %3-10 olan bir hastalýkta, erken dönemde EKT uygula-masýnýn sekel riskini azalttýðý ve hýzlý iyileþmeyi saðladýðý görülmüþtür (Shalev ve Munitz 1986).
SONUÇ
NMS'in hayati tehlike oluþturan ve erken müdahale edilmesi gereken bir sendrom olduðu dikkate alýndýðýnda; antipsikotik kullanýmýnda özellikle kas içi uygulamalarda daha dikkatli davranýlmalý ve EKT'nin etkin bir tedavi olduðu göz ardý edilmeme-lidir.
Yazýþma adresi: Dr. Neslihan Cansel, Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Gaziantep, [email protected]
Klinik Psikiyatri 2006;9:99-102 Kalenderoðlu A, Cansel N, Selek S, Savaþ HA.
102
KAYNAKLAR Addonizio G, Susman VL, Roth SD (1987) Neuroleptic
malig-nant syndrome: review and analysis of 115 cases. Biol Psychiatry, 22: 1004-1020.
Altýndað A, Yanýk M, Nebioðlu M (2004) Mental retardasyonu olan iki kardeþte nöroleptik malign sendrom. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 14:150-153.
Berardi D, Dell'Atti M, Amore M ve ark. (2002) Clinical risk factors for neuroleptic malignant syndrome. Hum Psychopharm Clin, 17: 99-102.
Cansever A, Battal S (2000) Olanzapin: Farmakolojik özellikleri ve psikotik bozukluklarýn tedavisindeki etkinliði. Klinik Psikiyatri Dergisi, 3:22-28.
Caroff SN, Mann SC (1993) Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am, 77:185-202.
Caroff SN, Mann SC (1988) Neuroleptic malignant syndrome. Psychopharmacology Bull, 24:25-29.
Casey DA (1987) Electroconvulsive therapy in the neuroleptic malignant syndrome. Convuls Ther, 3:278-283.
Chouinard G, Ross-Chouinard A (1984) Extrapyramidal belir-tiler deðerlendirme ölçeði (EBDÖ). Psikiyatride kullanýlan ölçekler 1. Baský (çev: O Arkonaç), Hekimler yayýn birliði, Ankara, s 90-92.
Hasan S, Buckley P (1998) Novel antipsychotics and the neu-roleptic malignant syndrome: a review and critique. Am J Psychiatry, 155:1113-1116.
Hermesh H, Aizenberg D, Weizman A (1987) A successful elec-troconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand, 75(3):237-239.
Hickey C, Stewart C, Lippmann S (1999) Olanzapine and NMS (Letter). Psychiatr Serv, 50:836-837.
Johnson V, Bruxner G (1998) Neuroleptic malignant syndrome associated with olanzapine. Aust N Z J Psychiatry, 32:884-886. Kaplan HI, Sadock BJ (2000) Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. Baský, 2. Cilt; s.2266-2509.
Kogoj A, Velikonja I (2003) Olanzapine induced neuroleptic malignant syndrome a case review. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 18: 301-309.
Kontaxakis VP, Beata J, Kontaxaki H ve ark. (2002) Olanzapine-associated neuroleptic malignant syndrome. Neuro-psychophar-macology & Biological Psychiatry, 26: 897-902.
Lerner V, Libou I, Kotler M ve ark. (2004) Combination of atyp-ical antipschotic medication in the management of treatment resistanat schizofrenia and schizoaffective disorder. Neuro-psy-chopharmacology & Biological Psychiatry, 28:89-98.
Ozen ME, Yumru M, Savas HA ve ark. (2006) Neuroleptic malignant syndrome induced by ziprasidone on the second day of treatment: A case report. The World Journal of Biological Psychiatry, Baskýda.
Sing KJ, Ramaekers GM, Van Harten PN (2002) Neuroleptic malignant syndrome and quetiapine. Am J Psychiatry, 159:149-150.
Stanfield S.C, Privette T (2000) Neuroleptic malignant syn-drome associated with olanzapine therapy: a case report. J Emerg Med, 19:355-357.
Shalev A, Munitz H (1986) The neuroleptic malignant syn-drome: agent and host interaction: Review Acta Psychiatr Scand, 73(4):337-347.
Troller JN, Sachdev PS (1999) Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases. Aust NZJ Psychiatry, 33:650-659.
Yumru M, Savaþ HA, Cansel N ve ark. (2006) Nöroleptik malign sendrom ve nöropsikiyatrik sekelleri: geriye dönük bir araþtýr-ma. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 16: 31-34.
Yumru M, Savaþ HA, Savaþ E (2005) Tek doz klorpromazin uygulamasý sonrasý geliþen ve elektrokonvulsif tedaviye olumlu yanýt veren nöroleptik malign sendrom: Olgu sunumu. Türkiye'de Psikiyatri, 7:126-128.
