Sürekli T›p E¤itimi
53 1)Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi Acil T›p Anabilim Dal›, Doç. Dr., ‹stanbul
Y
afl ve cinsiyetten, meslekten, ö¤renim düzeyindenba¤›ms›z olarak acil servislere en s›k baflvuru ne-deni a¤r›d›r.1-3Çok merkezli bir Frans›z çal›flma-s›nda acil servise baflvuran hastalar›n %86.4’ünün flikaye-tinin a¤r› oldu¤u gösterilmifltir.4 Makalemizde literatür
bilgilerinden ve deneyimlerimizden hareketle acil koflul-larda önerilen analjezi uygulama prati¤i irdelenecektir.
Son iki dekatta birçok konuda sa¤l›k kurumlar›n›n ak-reditasyon ilkelerini ortaya koyan Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ta-raf›ndan uygun a¤r› de¤erlendirmesi ve a¤r› yönetimi ge-rekli bulunmufl ve tüm dünyada acil servislerde standart bak›m kurallar› yerlefltirilmeye bafllanm›flt›r.5
Türk Aile Hek Derg 2010; 14(2): 53-63 STE | CME
doi:10.2399/tahd.10.053
Acil koflullarda a¤r› yönetimi ve analjezi
uygulamalar›
Management of pain and practice of analgesia in the emergency setting
Özgür Karc›o¤lu1
Özet
A¤r› tüm sa¤l›k sisteminde en s›k acil baflvuru nedenidir. Makale-mizde literatür bilgilerinden ve deneyimleriMakale-mizden hareketle acil koflullarda önerilen analjezi uygulama prati¤i tart›fl›lmaktad›r. A¤-r› subjektif, güç ve s›kl›kla tan›mlanmas› ve yorumlanmas› zor bir durumdur. Beklentiler ve deneyimlerden etkilenen bir davran›fl bi-çimidir. A¤r› vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, doku hasar›na veya potansiyel doku hasar› ile birlikte olan ya da böyle bir hasar sürecinde tan›mlanan duyusal ve emosyonel deneyim olarak tan›mlanm›flt›r. Akut a¤r› patofizyolojisi oldukça iyi anlafl›l-m›flt›r, tan›s› zor de¤ildir ve tedavi etkindir. Buna karfl›n birçok araflt›rmada hekim ve hemflirelerin hem acil durumlarda veya akut a¤r›da, hem de kronik a¤r› karfl›s›nda yeterince duyarl› davranma-d›klar› bildirilmifltir. Acil servislerde s›kl›kla analjezi için bekletilme sürelerinin gereksiz uzad›¤› ve yetersiz dozda analjezik uyguland›-¤› gösterilmifltir (oligoanaljezi). Acil hekim ve hemflireleri a¤r›n›n olup olmad›¤›n› tahmin etmeye çal›flmak yerine mutlaka hastaya sormal›d›rlar. Hastan›n kendi ifadesi a¤r› için en güvenilir göster-gedir. Acil serviste a¤r› yönetiminde ilk öncelik a¤r›y› geçirmek ol-mal›d›r. A¤r› yönetimi hastan›n giriflinde bafllamal› ve uygun za-manda do¤ru analjezik ilac›n uygulanmas›n› içermelidir.
Anahtar sözcükler:A¤r›, akut a¤r›, a¤r› yönetimi, analjezi.
Summary
Pain constitutes the vast majority of all referrals in the emergency setting per se. The present review is designed to discuss and enlighten the practice of analgesia, based on literature findings and our experiences. Pain is often viewed as an ill-defined, elusive and subjective condition to describe and interpret. It is also a behavioral pattern strongly affected by expectations and experiences. Pain is defined as a sensory and emotional experience deriving from any part of the body, in response to tissue injury or a related process. Nonetheless, the pathophysiology of acute pain is more clear-cut, easy to diagnose, and efficiently treated. However, many studies demonstrate that healthcare workers do not respond sensitively enough facing acute (emergency) or chronic pain. It is reported in many instances that waiting times for analgesia are unnecessarily longer than reasonable and most patients are treated with inade-quate dosages (oligoanalgesia). The presence and severity of pain should be distinctly questioned by physicians and nurses, instead of trying to make estimations about it. There is no better instrument than the patients’ self report to gauge the pain. The priority is to relieve the pain in the emergency management of pain in the emer-gency setting. The management of pain should be instituted in the very beginning of the patients’ admission and should include expe-dient and proper treatment with right choice of analgesics.
Key words:Pain, acute pain, pain management, analgesia.
A¤r›
A¤r› subjektif, güç ve s›kl›kla tan›mlanmas› ve yorum-lanmas› zor bir durumdur. A¤r› yaln›zca fiziksel incinme-ye karfl› gösterilen basit bir yan›t de¤ildir; anksiincinme-yete, dep-resyon, beklentiler ve di¤er psikolojik de¤iflikliklerden, mevcut ve geçmifl deneyimlerden etkilenen bir davran›fl biçimidir. Bu nedenle Uluslararas› A¤r› Araflt›rmalar› Örgütü (International Association for the Study of Pain IASP) a¤r›y› vücudun herhangi bir yerinden kaynakla-nan, doku hasar›na veya potansiyel doku hasar› ile birlik-te olan ya da böyle bir hasar sürecinde tan›mlanan duyu-sal ve emosyonel deneyim olarak tan›mlam›flt›r.6,7
A¤r› iletiminde görevli periferal sinir aksonlar› A alfa, A beta, A delta, A gamma, B, C lifleri olarak s›n›fland›r›l-m›flt›r.8
Günümüzde a¤r›ya iliflkin temel al›nan teori ‘ka-p› kontrol teorisi’ ad›yla bilinmektedir.6
Akut A¤r›
Anormal kas veya organ fonksiyonu, derin somatik yap›lar, organlar, deri hastal›¤› veya travmayla oluflan za-rarl› uyaranlar taraf›ndan provoke edilir.9
Klinikte bunun
karfl›l›¤› kas kontraksiyonu, doku iskemisi, travmatik do-ku y›k›m› gibi mekanizmalard›r. Ado-kut a¤r› patofizyolojisi oldukça iyi anlafl›lm›flt›r, tan›s› zor de¤ildir ve tedavi et-kindir. Tedavi sonucunda, hastal›k veya yaralanman›n kendini s›n›rlamas›yla a¤r› ve ilgili durumlar genellikle günler veya haftalar içinde kaybolur.10,11
Uygun olmayan tedavi akut a¤r›n›n dirençli hale gelmesine ve kronik a¤-r› haline dönüflmesine neden olabilir.9,12
A¤r› alg›s› ve a¤r›ya yan›t kifliden kifliye çok de¤iflir; alg›lanan a¤r› fliddeti, gözlenen doku hasar› derecesi ile do¤rudan ba¤lant›l› de¤ildir.13
fiekil 1’de yayg›n kullan›-lan a¤r› s›n›flamas› gösterilmifltir.10
Klinikte A¤r›
Do¤rudan a¤r› nedeniyle baflvuran hastalar d›fl›nda, hekimlik prati¤i içinde tan›sal veya sa¤alt›ma yönelik ifl-lemlerin de büyük bölümü a¤r›l› oldu¤undan, a¤r›n›n günlük pratikte en s›k karfl›lafl›lan sorunlardan oldu¤u söylenebilir. Son y›llarda 5. vital bulgu olarak acil olgu de¤erlendirme protokolunun içinde olmas› gerekti¤i dü-flünülmektedir. Buna karfl›n sa¤l›k personelinin konuya
Sürekli T›p E¤itimi
iliflkin alg›s› ve bilgi düzeyi bu kadar net ve aç›k de¤ildir. Birçok araflt›rmada hekim ve hemflirelerin hem acil du-rumlarda veya akut a¤r›da, hem de kronik a¤r› karfl›s›nda yeterince duyarl› davranmad›klar› bildirilmifltir.14-16
ABD’de 12.860 acil servis baflvurusu üzerinde yap›lan ça-l›flmada hastan›n bildirdi¤i a¤r› fliddetinin bekleme süre-leri üzerinde minimal bir etkisi oldu¤unu göstermifltir.1
Acil Serviste A¤r› Yönetimi
A¤r›n›n De¤erlendirilmesi ve ‹zlemiA¤r›n›n olup olmad›¤› acil hekim ve hemflireleri tara-f›ndan mutlaka hastaya sorulmal›d›r.
A¤r›, kolayl›kla ölçülebilen tek boyutlu bir parametre olmay›p kompleks ve çok boyutlu bir kavramd›r. S›kl›kla acil hekimleri a¤r› düzeyini veya a¤r›n›n hafiflemesini de-¤erlendirmek için objektif ölçümler kullanmamaktad›r.13
Taflikardi, hipertansiyon gibi fizyolojik ipuçlar› entü-be olan veya koopere olamayan hastalarda a¤r› de¤erlen-dirmesine yard›mc› olabilir.17Kar›n ve gö¤üste a¤r›,
azal-m›fl tidal volüm, vital kapasite ve alveoler hipoventilas-yonla sonuçlanabilir.18
Gastrointestinal sistemde sekres-yonlar ve düz kas sfinkter tonusu artar. Paralitik ileus ve barsak nekrozu görülebilir. Artm›fl sistemik vasküler di-renç ve sempatik tonusta de¤ifliklikler hipovolemiyi mas-keleyebilir.
Yafl, cinsiyet, etnik yap›, efllik eden psikiyatrik prob-lemler ve ekonomik nedenler hastan›n a¤r›y› anlat›fl biçi-mini etkiler. Bu yüzden a¤r› her bir hasta için özeldir. Araflt›rmalarda kad›nlar›n a¤r› fliddetini erkeklerden daha yüksek alg›lay›p ifade ettikleri ve bu yüzden daha iyi te-davi edildikleri gözlenmifltir.19,20
Objektif olarak a¤r› ölçümünde kullan›labilen kesin fizyolojik veya klinik bulgular yoktur. ABD’de Ulusal Sa¤l›k Kurumu’na (NIH) göre hastan›n kendi ifadesi a¤-r› fliddeti ve varl›¤›n›n en güvenilir göstergesidir.4,13,21,22
‹deal a¤r› ölçüm araçlar› tedavi etkinli¤i veya zamanla a¤r› izleminin yan› s›ra a¤r› varl›¤›n›n saptanmas›n› içer-melidir. Ayr›ca bireyin psikolojik, emosyonel, kültürel vs. alt yap›s› ne olursa olsun herkese uygulanabilmelidir. Bu düflünceyle tek boyutlu a¤r› ölçekleri gelifltirilmifltir. Kullan›m kolayl›¤› nedeniyle a¤r› fliddetini ölçmede
kul-lan›lan popüler araçlar olmufllard›r. A¤r›, Nümerik De-recelendirme Ölçe¤i (Numeric Rating Scale, NRS), Görsel Analog Skala (Visual Analog scale, VAS) ve nitel de¤erlendirme ölçe¤i (Adjective Rating Scale) gibi a¤r› de¤erlendirme skalalar›yla ölçülebilir (fiekil 2).4,13,23
VAS, kullan›m kolayl›¤› ve basit yap›s› nedeniyle acil t›ptaki araflt›rmalarda en yayg›n kullan›lan a¤r› ölçüm araçlar›ndan biridir.24
Ard›fl›k a¤r› de¤erlendirmesinde kullan›m› çok iyidir, istatistiksel de¤erlendirmeye izin verir.13,25
Analjezi, sedasyon ve uyku hali olmaks›z›n kiflinin a¤-r› duyusunun ortadan kalkmas›d›r. Tek bafl›na analjezi daha çok anksiyete ve ajitasyonun efllik etmedi¤i, tek ba-fl›na a¤r› oluflturan durumlarda uygulan›r (renal kolik, tonsillit, akut apandisit, mekanik bel a¤r›s› gibi).
Acil serviste a¤r› yönetiminde ilk öncelik a¤r›y› geçir-mek olmal›d›r. A¤r› yönetimi hastan›n ilk karfl›land›¤› yerde (genellikle triajda) bafllamal› ve uygun zamanda do¤ru analjezik ilac›n uygulanmas› ile sonlanmal›d›r.
Literatürde bulunan birçok retrospektif ve prospektif araflt›rmada sa¤l›kç›lar›n hem acil durumlarda veya akut a¤r›da, hem de kronik a¤r› karfl›s›nda hasta konfor ve gü-venli¤ini sa¤layacak düzeyde analjeziyi uygulamad›klar›, bu konuda yeterince duyarl› davranmad›klar› ortaya kon-mufltur.26,27
Acil servislerde s›kl›kla analjezi için bekletil-me sürelerinin gereksiz uzad›¤› ve yetersiz dozda zik uyguland›¤› gösterilmifltir. Hekimler sistemik analje-zikleri ve sedatifleri, özellikle ileri derece sedasyon gibi komplikasyonlara yol açarak zarar verebilece¤i korkusu ile kullanmaktan kaç›n›rlar.
Oligoanaljezi Kavram›
A¤r› ile s›k karfl›lafl›lmas›na ra¤men, acil hekimlerinin a¤r›y› tedavi etmekte s›kl›kla baflar›s›z oldu¤u gösteril-mifltir. T›bbi uygulamada oldukça s›k karfl›lafl›lan bir du-rumdur. Bu nedenle “oligoanaljezi” kavram› ortaya at›l-m›fl ve bu terim ilk kez 1989 y›l›nda Wilson ve Pendle-ton taraf›ndan kullan›lm›flt›r.28 Oligoanaljezi a¤r›
nede-niyle baflvuran hastalara yetersiz analjezi uygulamas›n› tan›mlamaktad›r. Pratikte gecikmifl uygulama da bu kav-ram›n içine al›nmal›d›r.
Her ne kadar kullan›lacak olan tedavi dozlar› hasta-dan hastaya de¤iflse de komplikasyon korkusu tedaviden kaçmak için bir neden de¤ildir. Titre edilen dozlarda kullan›lan analjezikler komplikasyon riskini art›rmazlar. Aksine tedavi edilmeyen a¤r› morbiditeyi art›r›r.
Oligoanaljezi farkl› hasta gruplar›nda de¤iflik flekil ve s›kl›kta görülmektedir. Örne¤in bebek, küçük çocuk ve yafll› hastalar, erkekler, araflt›rman›n yap›ld›¤› ülkede de-zavantajl› konumda olan etnik az›nl›klar, t›rnak çekimi, k›r›k redüksiyonu gibi a¤r›l› tedavi yöntemleri uygula-nanlar ve acil servisten eve taburcu edilen hastalar bu ko-nuda yüksek risk tafl›maktad›r.27,29,30 Fransa’da ambulans
ile transportu yap›lan hastalar›n %42’sinin akut a¤r› ne-deniyle baflvurdu¤u, bunlar›n üçte ikisinin a¤r›lar›n› yo-¤un ve fliddetli olarak de¤erlendirdikleri gösterilmifltir.31
fiiddetli a¤r›ya ra¤men hastalar›n sadece %73’üne a¤r› kesici uygulanm›flt›r. Özellikle jinekolojik ve obstetrik acillerde az a¤r› kesici uyguland›¤› görülmüfltür. Hastala-r›n sadece yar›s›n›n a¤r›s› geçmifltir.
Acil servis çal›flanlar›n›n bu yaklafl›m›n›n çeflitli neden-leri saptanm›flt›r. Akut bat›n gibi akut a¤r›l› olgularda analjezik kullan›m› nedeniyle muayene bulgular›n›n bek-lenenden az oldu¤unu destekleyen birkaç veri vard›r.32
Bu mitleflmifl kavrama yönelik son dönem çal›flmalarda opio-id kullan›m›n›n hastan›n a¤r›ya ba¤l› anksiyetesini azalta-rak daha iyi kooperasyona izin verdi¤ini, böylece kar›n muayenesinin daha etkin yap›labilece¤ini göstermifltir. Hastalar kendilerini daha iyi hissederken hassasiyet ve de-fans gibi bulgular genellikle analjeziden etkilenmez.33
Ba-z› çal›flmalar kritik olgularda opiat uygulamas›n›n güvenli oldu¤unu göstermifltir.34
Ayr›ca nalokson gibi antagonist ajanlarla opioidlerin zararl› etkileri kolayca ve h›zl›ca geri döndürülebilir. Tan›s› konulan ve operasyon gibi kesin tedaviye giden hastalara analjezi vermek gereklidir.
Tan›s› konulmam›fl akut kar›n a¤r›s› ile baflvuran ol-gular›n yönetimine iliflkin Grundmann ve arkafllar›n›n bu y›l yay›nlad›¤› derlemede olgular›n klinik tan›s› ve dozaj göz önünde bulundurulmak kayd›yla analjezi
uygulama-Sürekli T›p E¤itimi
fiekil 2.Tek boyutlu a¤r› ölçüm araçlar› (a) Görsel Analog Skala (Visual Analog Scale); (b) Nümerik Derecelendirme Ölçe¤i (Nu-meric Rating Scale) (NRS); (c) Nitel De¤erlendirme Ölçe¤i (Adjective Rating Scale) (ARS).57
n›n güvenli oldu¤u bildirilmektedir.35
Ancak yazarlar bu-na karfl›n çocuk cerrahlar› ve çocuk acil t›p uzmanlar›n›n ancak %50’den az›n›n pratikte bu koflullarda a¤r› kesici uygulad›¤›n› da belirtmifltir.
‹sviçre’de yap›l›p geçen y›l yay›nlanan araflt›rmada acil servise nonspesifik kar›n a¤r›s› ile baflvuran olgular aras›nda a¤r› tedavisi yönünden farkl›l›klar araflt›r›lm›fl-t›r.36
Genç hastalara daha az ve daha zay›f analjezik uygu-lama e¤ilimi görülmüfltür. Suudi Arabistan’da bu y›l ya-p›lan bir çal›flmada akut a¤r›l› episod nedeniyle gerçekle-flen 2199 yetiflkin hasta viziti incelenmifl, ortalama a¤r› kesici uygulama süresinin 54 dakika oldu¤u ve hastalar›n dörtte birinin hiç a¤r› kesici uygulanmadan taburcu edil-di¤i gösterilmifltir.37
‹lk analjezi uygulama süresi kad›n-larda ve triaj önceli¤i düflük olankad›n-larda daha uzun bulun-mufltur.
Hemflireler ve hekimler aras›nda a¤r› kontrolünün ön-celikli görülmedi¤i bildirilmifltir.32,38
Bunun en önemli ne-deni a¤r› tedavisinin önemini yeterince vurgulamayan ba-flar›s›z t›bbi e¤itimdir. Günümüzde müfredat program›nda akut a¤r› kontrolünü ele alan birkaç t›p okulu vard›r. Asl›n-da birkaç saatlik bir e¤itimle a¤r› teAsl›n-davisinin öneminin ba-flar› ile vurguland›¤› gösterilmifltir.39
A¤r› tedavisinde bafla-r›s›zl›¤›n bir nedeni de hemflirelerin e¤itimsizli¤idir.40
Lewis ve arkadafllar› akut fraktürlü 401 hastan›n sade-ce %30’unun acil serviste analjezik ald›¤›n› göstermifller-dir.41
Friedland ve Kulick, 99 pediatrik travma hastas›n›n sadece %53’ünün acil serviste analjezik ald›¤›n› gözlem-lemifllerdir.42
ABD’de acil servise orak hücre hastal›¤› krizi ile bafl-vuran olgularla renal kolik ile baflbafl-vuranlar karfl›laflt›r›ld›-¤›nda ilk analjezi uygulama zaman› ortalamalar›n›n s›ra-s›yla 80 ve 50 dakika oldu¤u ve ö¤leden sonra baflvuran-larda daha uzun sürelerle karfl›lafl›ld›¤› görülmüfltür.43
Akut A¤r›da Analjezi Uygulanmas› ve
Kullan›lan Ajanlar
Hangi Yoldan Uygulayal›m?
Genelde, fliddetli a¤r› intravenöz (‹V) analjezi gerek-tirir. Çünkü; a¤r› hafiflemesinde en h›zl› bafllang›c› sa¤-lar, daha kolay titre edilebilir, di¤er parenteral
yaklafl›m-lardan daha az a¤r›l›d›r ve etkileri daha iyi görülür.44-46
‹n-tramusküler (‹M) ve subkutan (SC) giriflimler karars›z emilim ve a¤r› hafiflemesinde gecikmeye neden olabile-ce¤inden fliddetli a¤r› tedavisinde ilk planda önerilmez. Örne¤in genifl yan›klar gibi cilt ve doku perfüzyonunun azald›¤› durumlarda ‹V uygulama zorunludur. Di¤er yol-lardan uygulamada ilaçlar hastan›n gereksinimine göre titre edilemezler. Bazen ‹V yolun olmay›fl› ‹M veya SC tedavi kullan›m›n› gerektirebilir. ‹V, ‹M ve SC verilifl yollar›n›n karfl›laflt›r›lmas› Tablo 1’de verilmifltir.
Hangi Ajan› Uygulayal›m?
A¤r› tedavisinde önemli kararlardan biri de hangi analjezi¤in hangi hastada kullan›laca¤›d›r. Burada da analjezik ajan, hastan›n a¤r›s›n›n fliddetine göre seçilme-lidir. Acil serviste akut a¤r›n›n de¤erlendirilmesinde tek boyutlu a¤r› ölçekleri önerilir.
Hafif a¤r›lar
Hafif a¤r›larda (NRS 1-3) opioid olmayan ilaçlar ter-cih edilmelidir. Bu tip ilaçlar aras›nda asetaminofen, as-pirin, nonsteroid antienflamatuvar (NSAI) ilaçlar›n ve siklooksijenaz–2 (COX-2) inhibitörlerin özellikle enfla-masyon ve travman›n oldu¤u orta derecedeki a¤r›lar için etkili analjezikler oldu¤u gösterilmifltir.44
Son y›llarda Reye sendromu ve toksisitesindeki ölümcül di¤er sonuç-lar nedeniyle aspirin uygulamas› giderek sorgulanmakta ve azalmaktad›r.
Asetaminofen (parasetamol), analjezik ve antipiretik etkileri olan bir ajand›r. 15 mg/kg dozunda analjezik et-kisi 10 dakikada bafllar ve bir saat içinde pik yapar.47
Öne-Sürekli T›p E¤itimi
Tablo 1. ‹V, ‹M ve SC verilifl yollar›n›n uygulama özellikleri ve
sonuçlar› yönünden karfl›laflt›r›lmas›
‹V
Etkinin öngörülebilirli¤i +++ Analjezi etki bafllang›c› +++
‹lk dozda a¤r› +
Tekrarlayan dozda a¤r› +
Titrasyon +++
Derin doku komplikasyonlar› +
‹M + + +++ +++ + +++ SC ++ + ++ ++ + +
rilen günlük doz 4 g civar›ndad›r. Bunun üstüne ç›k›ld›-¤›nda karaci¤er toksisitesi riski oluflur.44,48
NSAI ilaçlar kontrendikasyon olmad›kça hafif-orta derecedeki a¤r›lar için birinci seçenektir. NSAI ilaçlar böbrek yetmezli¤i riski olanlarda, peptik ülser hastalar›n-da, GI kanamalar›nda ve trombosit hastal›¤› olanlarda dikkatle kullan›lmal›d›r.44,49
Etki süresi 20-30 dakika son-ra bafllad›¤›ndan akut, ciddi a¤r›da ön planda de¤ildir. Dünya Sa¤l›k Örgütü fliddetli kronik a¤r› tedavisinde opioidlerle birlikte kullan›m›n› önermektedir.16
Orta dereceli a¤r›lar
Orta dereceli a¤r›larda (NRS 4-7) ço¤unlukla öneri-len oral opioidlerdir. Uygun oral opioidler kodein, hid-rokodon ve oksikodondur. Ancak ülkemizde kullan›m› yoktur. Analjezik etkileri yan›nda sedatif ve öfori yap›c› etkileri vard›r. Bu grup opioidler de doza ba¤›ml› olarak solunum depresyonu ve kardiyovasküler depresyon, bu-lant› kusma, gastrointestinal motilitede azalma ve üriner retansiyon yapabilir. Kodeinin analjezik etkinli¤i di¤er-lerine göre düflüktür.45
Opioidlerin yan etkilerinin veya buna iliflkin çekince-lerin oldu¤u olgularda ibuprofen gibi non-selektif NSA-I’lerin orta dereceli a¤r›l› gruplarda kullan›labilece¤i gös-terilmifltir.44,45,48
NSAI’lerin gastrointestinal ve böbreklere iliflkin yan etkilerine karfl› önlem al›nmal›d›r.
fiiddetli a¤r›lar
fiiddetli a¤r›larda (NRS 8-10) uygulanmas› gereken ilaçlar parenteral verilen opioidlerdir. Bunlar da morfin, meperidin, oksikodon, hidromorfon veya fentanil-dir.45,46,50
Morfin pik etkiye ulaflma süresinin k›sal›¤› ve uzun etki süresiyle tercih edilen ajanlardand›r. Özellikle iskemik kalp hastal›¤› olan hastalarda taflikardi ve miyo-kard depresyonu yapmamas› nedeniyle tercih edilmeli-dir.47,51
Meperidin ise aktif metaboliti olan normeperidi-ne dönüflür. Normeperidin, özellikle nöbet gibi SSS tok-sisitelerinden sorumludur. Yafll›larda birikerek böbrek yetmezli¤ine yol açmaktad›r. Ayr›ca meperidinin mono-aminooksidaz (MAO) inhibitörleri ile kullan›m› nörolep-tik malign sendrom gibi fatal sonuçlara yol açabildi¤i için kontrendikedir.45,50,52
A¤r› tedavisinde temel ilkelerden biri de opioid anal-jezikleri titre ederek vermek uygulamakt›r. Hekimlerin opioid kullan›m› ile iliflkili zararl› fizyolojik sonuçlardan korktu¤u bildirilmifltir.33,53
Hipotansiyon, bulant›, kusma, mental durum de¤iflikli¤i, üriner retansiyon, konstipas-yon, solunum depresyonu veya afl›r› sedasyon gibi ciddi yan etkiler nedeniyle hekimlerin ço¤u opioid kullan›m›n-dan kaç›nmaktad›r.53,54Bireye göre opioid verme s›kl›¤›,
yol, doz dikkatle seçildi¤inde bu komplikasyonlar olduk-ça nadirdir. A¤r› tedavisinde genel ilke olarak, opioidler her zaman titre edilerek kullan›lmal› ve yan etkileri aç›-s›ndan monitorize edilmelidir. Tüm opioid yan etkileri parenteral nalokson uygulamas›yla geri dönmektedir. Genel olarak yüksek dozlarda opioid kullan›lacak hasta-lar› monitörize edilerek yak›n izlemleri yap›lmal›d›r.53,54
A¤r› tedavisi sadece ilaç tedavisiyle k›s›tlanmamal›d›r. Empati yapmak, hastan›n korku ve endiflesini engelle-mek, hastan›n anlayaca¤› flekilde a¤r› nedenini aç›kla-mak, a¤r›n›n ne kadar sürebilece¤i konusunda ve a¤r› te-davisi hakk›nda bilgi vermek ço¤u hastan›n a¤r› ve anksi-yetesini azaltacakt›r.23
Opioid Analjezikler
Opioid terimi, do¤al olarak oluflan ve sentetik opioid peptidler gibi morfin benzeri aktiviteye sahip tüm anta-gonist ve aanta-gonistlere verilen genel bir add›r. Alkaloidler-den türeyen ilaçlard›r.
Santral sinir sisteminde (SSS) bafll›ca 3 tip opioid re-septörü bulunur. Bu reseptörler μ (mü), κ (kappa), δ (del-ta) ve σ (sigma) reseptörleri olup μ1, μ2 subgruplar› var-d›r. Klinik olarak kullan›lan opioidlerin ço¤u, μ reseptö-rü için göreli olarak seçicidir.55
Opioidler a¤r›l› giriflimler s›ras›nda h›zl› ve güvenli bir sistemik analjezi sa¤lamak için kullan›lan en uygun ilaçlar-d›r. Ayr›ca bu ilaçlar anksiyeteyi hafifletir ve s›n›rl› bir am-nezi sa¤larlar. Sistemik opioid kullan›m›n›n riskleri bilin-mesine ra¤men baz› temel prensipler izlenerek bu riskler en aza indirilebilir. Bilinçli sedasyonda pek çok klinisyen bir opioid ile amnestik ve sedatif etkileri di¤er bir ajan› benzodiazepinlerle kombine ederler. En s›k kullan›lan opioidler, morfin, meperidin ve fentanildir (Tablo 2).
Sürekli T›p E¤itimi
Özellikle salt a¤r› oluflturan, anksiyetenin ön planda olmad›¤› olgularda tek ajan olarak kullan›labilirler. Ör-ne¤in tan›s› kesin olarak konmufl akut kar›n sendromu olgular›nda, multipl travma olgular›nda kesinlikle analje-zi kullan›lmas› gereklidir ve bunu en iyi sa¤layan ajanlar opioidlerdir. K›sa etkili opioid olarak fentanil bu grubun prototipidir ve öngörülebilir etki profiliyle oldukça gü-venlidir. ‹stenmeyen yan etkiler ba¤lam›nda da oldukça benign bir ajand›r. Ülkemizde de acil servis koflullar›nda binlerce olguya uygulanm›fl ve bir olguda oluflan yan et-ki olgu sunumu olarak yay›nlanm›flt›r.56Son y›llarda
bir-çok kontrollü araflt›rma tan›s› kesinleflmemifl akut kar›n a¤r›lar›nda opioid analjezik kullan›m›n›n güvenli bir uy-gulama oldu¤unu, hasta kooperasyonu ve konforunu ar-t›rman›n yan›nda yanl›fl tan› ve atlanm›fl olgulara neden olmad›¤›n› ortaya koymaktad›r.
Kullan›m›
Opioid ile h›zl› ve güvenli analjezi sa¤lamada en iyi yol, ilac›n intravenöz (‹V) ve titre edilerek verilmesidir. ‹V yolla etki bafllang›c› h›zl›d›r, istenilen klinik etkiler için titrasyon yap›labilir. 2-5 dakikada bir hafif opioid et-kiler görülene dek yavafl yavafl artt›r›l›r. Bu opioid etet-kiler: hastada miyozis, uyku hali, sözlü uyar›ya yan›t›n korun-mas›, konuflmada hafif bozulma ve a¤r› duyusunun olma-d›¤›n› ya da çok az oldu¤unu belirtmesidir
Her bir ilac›n dozu, hastan›n yafl›, yap›lan ifllem, bir-likte verilen ilaçlara ve efllik eden medikal problemlere ba¤l›d›r. Dengeli bir analjezi ve sedasyon elde etmeye ça-l›fl›lmal›d›r. Örne¤in; hasta oldukça uykulu ancak a¤r›
hissediyorsa, ek analjezik; e¤er uyan›k ise ek sedatif veril-melidir.
Opioidlerin Yan Etkileri ve Önlemler
Morfin ve benzeri opioidler solunum depresyonu, bulant›, kusma, bafldönmesi, sersemlik, mental bulan›k-l›k, kafl›nt›, konstipasyon, biliyer sistemde bas›nç art›fl›, üriner retansiyon ve hipotansiyonu içeren genifl bir yan etki spektrumu olufltururlar.
Baz› etkenler hastan›n opioid ajana duyarl›l›¤›n› de-¤ifltirebilir. Örne¤in, do¤umda bir gebeye morfin veril-di¤inde ciddi solunum depresyonu oluflturmasa da yeni-do¤anda, solunum depresyonu olabilir. Yetiflkinde mor-fin ile oluflturulan analjezi süresi, ilerleyici olarak yaflla artar.
Renal ve hepatik yetmezlikte opioidlere ba¤l› kümü-latif etkiler oluflabilir. Böbrek yetmezli¤inde meperidin verildi¤inde normeperidin birikimi, tremor ve nöbetlere yol açabilir. Morfin ve benzeri opioidler, solunum fonk-siyonu yetersiz (kor pulmonale vb.) hastalarda dikkatli kullan›lmal›d›r. Kafa travmas›, opioid kullan›m›na kesin kontrendikasyon oluflturmaz, yine de solunum depresyo-nunu artt›rma olas›l›¤› hesaba kat›lmal›d›r.
Ast›m krizi geçiren olgularda opioidlerden sak›n›lma-l›d›r. Hipovolemik hastalar, morfin ve benzeri ilaçlar›n hipotansif etkisine oldukça duyarl›d›rlar.
‹laç Etkileflimi
Monoaminooksidaz (MAO) inhibitörü ile tedavi edi-len hastalarda, meperidin al›m› fliddetli reaksiyonlara yol
Taflikardi
Nalokson 0.2-0.4 mg iv (2 mg’a kadar) 2-3
Tablo 2. Opioid ilaçlar ve özellikleri
‹laç
Bafllang›ç dozu (etkiye göre yukar›ya
titre edilecek)
Etki süresi
(saat) Yan etki
Morfin 0.1 mg/kg iv 3-4 Solunum depresyonu (seyrek)
Fentanil 0.5-1.0 μg/kg iv 1-2 Solunum depresyonu, gö¤üs
duvar› rigiditesi (çok seyrek) Solunum depresyonu (çok seyrek)
Meperidin 0.75-1.0 mg/kg iv 2-3
Narkotik antagonist Narkotik agonistler
açabilir. Fenobarbital ve fenitoin meperidinin biyoyarar-lan›m›n› azalt›r.
Akut opioid toksisitesi
Bir opioidin tek bir yüksek dozunu alan hasta genel-de stuporda ya da çok yüksek dozda alm›flsa genel-derin koma-da olabilir. Solunum say›s› çok azalm›fl (bazen 2-4/koma-daki- 2-4/daki-ka) ve yüzeyeldir. Siyanoz ve hipotansiyon görülebilir. Simetrik toplu i¤ne bafl› büyüklü¤ünde (pinpoint) pupil-ler not edilir. Vücut ›s›s› düflüktür, cilt so¤uk ve nemlidir. ‹skelet kaslar› gevflemifltir; dil geriye giderek hava yolunu t›kayabilir. Ölüm hemen daima solunum yetmezli¤inden oluflur. Bilinç kayb›, pinpoint pupil ve solunum depres-yonu triad› opioid zehirlenmesini düflündürmelidir.
Hava yolu ve solunumun stabilize edilmesinden son-ra tedavide seçilen antagonist naloksondur. En güvenli yaklafl›m, standart 0.4 mg naloksonun dilüe olarak, ya-vaflça ve ‹V verilmesi ile uyanma ve solunum fonksiyon-lar›n›n izlenmesidir. Bu flekilde solunum depresyonu ge-nelde geriler. Yan›t görülmezse ek doz verilebilir.
Kontrendikasyonlar
Opioid analjezikler için göreli kontrendikasyonlar; hemodinamik ya da respiratuvar yetmezlik, intoksikas-yon ya da travmadan dolay› bilinç bozuklu¤u, ya da mo-nitörizasyon koflullar›n›n yoklu¤u ve solunum depresyo-nuna müdahalede yetersizli¤i içerir. Akci¤er, santral sinir sistemi ya da kalp hastal›¤› olanlar ve term gebelerde dik-katli verilmelidir. Klinik olarak anlaml› solunum depres-yon riski yaklafl›k 1/1000’dir ve genellikle ‹V h›zl› kulla-n›mda oluflur.
Belli Bafll› Opioid Ajanlar
Morfin‹ntravenöz uyguland›¤›nda, etkisi h›zl› bafllar ve 3-4 saat sürer. Tipik dozaj 0.1-0.15 mg/kg fleklindedir (yetifl-kinler için bafllang›ç dozu 5.0 ila 10 mg’d›r). ‹V titras-yonla verilir; ço¤u yetiflkin hastada, toplam 10-20 mg. dozda etkin bir analjezi sa¤lar. Etki süresi en fazla 3-4 sa-attir. ‹ntramuskuler (‹M) uygulamada etki gecikir ve aza-l›r. ‹stenmeyen etkiler aras›nda histamin sal›n›m› ile
ilifl-kilendirilen hipotansiyon vard›r. Yavafl uygulama bu yan etkiyi s›n›rlar. Respiratuvar depresyon görülebilirse de önerilen dozlarda seyrektir. Birlikte sedatif ajan uygulan-d›¤›nda belirginleflebilir. Morfin travmatik yaralanmalar-da ve uzun süreli giriflimlerde analjezik ajan olarak tercih edilebilir. Ancak, elimizde fentanil ve meperidin gibi so-lunumu bask›lamayan ajanlar mevcutken bilinçli sedas-yon için öncelikle seçilmemektedir.
Meperidin
Spazmolitik ve analjezik etkisi vard›r. Analjezik etkisi gastrointestinal (G‹S) ve üriner sistemde belirgindir. Ge-nelde, 75-100 mg meperidin yaklafl›k 10 mg morfine efl-de¤erdir ve morfin kadar sedasyon, solunum depresyonu ve öfori oluflturur. Tedavi edici dozda BOS bas›nc›n› %25-50 art›r›r. Pupil kontraksiyonuna yol açar ve labi-rent duyarl›l›¤›n› artt›r›r. Meperidinin emilim oran› ‹M enjeksiyondan sonra düzensiz olabilir. Karaci¤er yetmez-li¤inde biyoyararlan›m› %80’e kadar artar ve yar›lanma ömrü uzar. Meperidinin %60’› plazma proteinlerine ba¤lan›r.
Meperidin, morfinden daha az konstipasyon ve üriner retansiyona yol açar. Meperidinin sakinlefltirici etkisine tolerans gelifltiren hastalarda ve ba¤›ml›l›¤› olanlarda, k›-sa aral›klarla tekrar edilen yüksek dozlar, tremor, kas se-yirmeleri, pupil dilatasyonu, hiperaktif refleksler ve kon-vülsiyonlar oluflturur. Bu eksitatör semptomlar, norme-peridin birikimine ba¤l›d›r. Normenorme-peridin hem karaci-¤er hem de böbrekten metabolize edilir, renal ve hepatik fonksiyonlar azald›¤›nda toksisite riski artar.
Meperidin 0.75-1.0 mg/kg ‹V titrasyonla verilir ve etki süresi 2-3 saattir. A¤r›l› ifllem yap›lacak ço¤u yetiflkin hastada, total 1.5-3 mg/kg önerilir. Yafll›larda 20-50 mg gibi daha düflük dozlarda bafllanmal›d›r.
Fentanil
Sentetik bir opioid olan fentanil acil serviste giriflim-sel sedasyon ve analjezi (GSA) için tercih edilir. Etkisi h›zl› bafllar, k›sa sürer ve güçlüdür. Meperidinden 1000 kat ve morfinden 80 kat daha potenttir. ‹V verildi¤inde 90 saniyede analjezi oluflturur. Serum yar›lanma ömrü 90 dakikad›r.
Sürekli T›p E¤itimi
K›sa etki süresinden dolay› a¤r›l› ifllemlerde yayg›n ve s›k olarak kulan›l›r. Doz, hastan›n yafl›, a¤r› efli¤i, yap›lan iflleme, birlikte kullan›lan di¤er ajanlara ve altta yatan me-dikal problemlere ba¤l›d›r. Bafllang›ç dozu, 0.5-1 mcg/kg, 60 saniyede uygulan›r; ço¤u hasta total 2-3 mcg/kg doza ihtiyaç gösterir (Tablo 2). Fentanilin avantaj› k›sa etki sü-resi (1-2 saat) ve yan etkilerinin az olmas›d›r. Tek bafl›na kullan›ld›¤›nda solunum depresyonu nadirdir.
Fentanil kullan›m› ile bildirilen yan etkiler, solunum depresyonu, muskuler ve glottik rijidite, nöbetler, kafl›n-t›, bulant› ve kusmad›r.
Fentanil, CO2’ye santral solunum merkezinin yan›t›-n› azaltarak solunum depresyonu oluflturur. Solunum depresyonu en fazla uygulamadan 5 dakika sonra oluflur. Solunum yetmezli¤i doza ba¤›ml›d›r ve k›sa sürer.
Solunum depresyonu durumunda destek oksijen, ok-sijen saturasyonu yaklafl›k %95’de tutulacak flekilde veril-melidir. E¤er, sözel ya da a¤r›l› uyaran ile spontan solu-num dönmezse torba-valf-maske (bag-valve-mask, BVM) aletiyle ventilasyon desteklenir ve opioid antago-nisti olarak nalokson (0.1-0.8 mg dozda) verilir. Uygun flekilde titre edildi¤i zaman, opioid etki döner. Fentani-linin, kardiyovasküler sistem üzerine etkileri en az dü-zeydedir; hipotansiyon ile bradikardi nadirdir.
Nadir görülen bir yan etkisi, gövde ve çene kaslar›n-da rijiditedir. Yüksek dozlarkaslar›n-da (10-15 mcg/kg’kaslar›n-dan yük-sek) ya da h›zl› infüzyon ile oluflur. E¤er buna karfl› uy-gulanan parenteral nalokson baflar›s›z olursa ya da solu-num yetmezli¤i fazlaysa paralizi ve endotrakeal entübas-yon gerekir. Fentanilin acil serviste kullan›m› ile rijidite bildirilmemifltir. Yine benzer flekilde acil uygulamalarda nöbet ya da nöbet benzeri aktivite gösterilmemifltir.
Bulant› ve kusma olufltu¤unda ‹V antiemetiklerle te-davi edilebilir. Opioide ba¤l› hipotansiyon, yatar pozis-yon ve ‹V s›v›ya yan›t verir.
Nalokson (Opioid Antagonisti)
Nalokson μ opioid reseptörüne yüksek affinitesi ile pür opioid antagonistidir. ‹V uygulan›r. Opioidlere ba¤-l› sedasyon ve solunum depresyonunu geri döndürmede en s›k kullan›lan ajand›r. Etkisi h›zl› bafllar ve 15-30 da-kika sürer. Yar›lanma ömrü 64 dada-kikad›r.
Naloksonun eriflkin için ‹V dozu 0.1-2 mg’d›r. Etki-lerin geri dönüflümü için hastaya göre titre edilmelidir. E¤er ifllem tamamlanmad›ysa, ancak hasta afl›r› sedatize olduysa ya da solunum depresyonu gelifltiyse, 0.1-0.4 mg artan dozlarda kullan›larak, k›smi geri dönüfl sa¤lanabilir.
Sonuç
A¤r› hak etti¤i oranda üzerinde durulmayan, ancak klinikte önemli sonuçlar› olan bir antitedir. Acil koflullar-da a¤r›n›n olup olmad›¤›na ve fliddetine hekimler de¤il, hastalar karar vermelidir. A¤r› Nümerik Derecelendirme Ölçe¤i (Numeric Rating Scale) (NRS), Görsel Analog Skala (Visual Analog Scale) (VAS) gibi a¤r› de¤erlendir-me skalalar›yla ölçülde¤erlendir-melidir. Birinci basamakta çal›flan sa¤l›kç›lar ve acil servis personeli akut a¤r› tedavisi hak-k›nda daha fazla e¤itime gereksinim duymaktad›r. E¤iti-min hedefleri, yetersiz analjezi uygulama nedenlerini saptamak, acil servis çal›flanlar›n› kullan›lan ilaçlarla ilgi-li yeterilgi-li teorik donan›ma ulaflt›rmak, acil servis koflulla-r›n› bu tedaviler için uygun hale getirmektir. A¤r› tedavi-si her hastaya göre belirlenmeli ve bir baflka deyiflle bire-ye özgün olmal›d›r. Yetersiz tedavi s›kl›kla hekimlerin hastan›n a¤r›s›na öncelik göstermemesi, opioid ve di¤er analjeziklerle ilgili yeterli bilgiye sahip olmamalar›ndan kaynaklanmaktad›r.
A¤r› tedavisinde ajan seçiminde hastan›n a¤r› fliddeti ve klinik durumuna göre karar verilmeli, hafif- orta flid-detteki a¤r›larda NSAI ve oral opioidler, fliddetli a¤r›lar-da ise parenteral opioidler öncelikle tercih edilmelidir.
Kaynaklar
1. Wheeler E, Hardie T, Klemm P ve ark. Level of pain and waiting time in the emergency department. Pain Manag Nurs 2010; 11: 108-14. 2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and
Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-17. 3. Malviya S, Naughton NN, Tremper KK. Sedation and Analgesia for
Diagnostic and Therapeutic Procedures. New Jersey, Humana Press, 2003; 62-92
4. Berthier F, Pottel G, Leconte P. Comparative study of methods of meas-uring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998; 16: 132-6. 5. Comprehensive accreditation Manual for Hospitals, Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), Update 3, 1999. URL: http://www.jcrinc.com/Joint-Commission-Requirements/Hospitals/#PC adresinden 10.05.2010 tarihinde eriflilmifltir.
6. Erdine S. A¤r› nörofizyolojisi. Hipokrat Dergisi 1996; 9-12.
7. Raj PP. A¤r› taksonomisi. A¤r›’da. Ed. Erdine S. 2. Bask›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri, 2000; 12-9.
8. Erlanger J, Gasser HS. Electrical Signs of Nervous Activity. Philadelphia, University of Pennsylvania Press, 1937.
9. Coda BA, Bonica JJ. General Considerations of Acute Pain. Bonica’s Management of Pain’de. Ed. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC. 3.bask›. Philadelphia, Lea and Febiger. 2001; 222-40.
10. Derasari MD. Taxonomy of Pain Syndromes: Classification of Chronic Pain Syndromes. Practical Management of Pain’de. Ed. Raj PP, Abrams BM, Benson HT, Hahn MB. 3. Bask›. Missouri, Mosby Year Book, 2000; 10-6.
11. Turk CD, Okifuji A. Pain Terms and Taxonomies of Pain. Bonica’s Management of Pain’de. Ed. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk CD. 3. Bask›. Philadelphia, Lea and Febiger, 2001; 17-25.
12. Carr DB, Gardas CL. Acute pain. Lancet 1999; 353: 2051-8.
13. Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pain-measurement tools. Ann Emerg Med 1996; 27: 427-32.
14. Tintinalli J. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York, USA, McGraw Hill Book Co, 2004; 257-86.
15. Chudnofsky CR, Lozon MM. Sedation and analgesia for procedures. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice’de. Ed. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. 5. Bask›. St. Louis, Mosby, Inc. 2002; 2578-90.
16. Ducharme J. Emergency pain management: A Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) Consensus Document. J Emerg Med 1994; 12: 855.
17. Murray MJ. Pain problems in the ICU. Crit Care Clin 1990; 6: 235-53. 18. Ossewaarde SB. Pain management practice in the acute adult trauma
patient. A thesis, submitted to Grand Valley State University. UMI Co, 1997; 1-33.
19. Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differ-ences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995; 26: 414-21.
20. Jones JS, Johnson K, McNinch M. Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med 1996; 14: 157-60. 21. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management:
Operative or Medical Procedures and Trauma: Clinical Practice Guideline. Washington DC, US Department of Health and Human Services, 1992.
22. Singer AJ, Kowalska A. Ability of patients to accurately recall the severi-ty of acute painful events. Acad Emerg Med 2001; 8: 292-5.
23. Liebelt E, Levick N. Acute pain management, analgesia, and anxiolysis in the adult patient. Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide’da. Ed. Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS. 5. Bask›. New York, McGraw-Hill, 2000; 251-6.
24. Jacques S Lee: Pain measurement: Understanding existing tools and their application in the emergency department. Emerg Med 2001; 13: 279-87. 25. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkraft JB, Beilin Y. The visual
analog scale for pain. Clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology 2001; 95: 1356-61.
26. Barsan WG, Tomassoni AJ, Seger D ve ark. Safety of high dose analgesia for emergency department procedures. Ann Emerg Med 1993; 22: 155. 27. Clark RF, Wei EM, Anderson PO. Meperidine: Therapeutic use and
tox-icity. J Emerg Med 1995; 13: 797.
28. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7: 620-3.
29. Karcioglu O, Topacoglu H, Ozucel›k DN, Yuruktumen A, Ergun N. Oligoanalgesia: the challenge in the emergency department. Middle East J Emerg Med 2005; 5: 3-7.
30. Mace SE, Barata IA, Cravero JP ve ark. EMSC Grant Panel (Writing Committee) on Pharmacologic Agents Used in Pediatric Sedation and Analgesia in the Emergency Department; American Academy of Pediatrics; American Pediatric Surgical Association; Emergency Nurses Association. Clinical policy: evidence-based approach to pharmacologic agents used in pediatric sedation and analgesia in the emergency depart-ment. J Pediatr Surg 2004; 39: 1472-84.
31. Galinski M, Ruscev M, Gonzalez G ve ark. Prevalence and management of acute pain in prehospital emergency medicine. Prehosp Emerg Care 2010; 14: 334-9.
32. Ricard-Hibon A, Chollet C, Sagda S ve ark. A quality control program for acute pain management in out-of hospital care medicine. Ann Emerg Med 1999; 34: 738-44.
33. Lovecchio F, Oster N, Sturmann K ve ark. The use of analgesics in patients with acute abdominal pain. J Emerg Med 1997; 15: 775-9. 34. Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients
with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 1996; 3: 1086-92. 35. Grundmann RT, Petersen M, Lippert H, Meyer F. The acute (surgical)
abdomen - epidemiology, diagnosis and general principles of manage-ment. Z Gastroenterol 2010; 48: 696-706.
36. Banz VM, Christen B, Paul K ve ark. Gender, age and ethnic aspects of analgesia in acute abdominal pain: is analgesia even across the groups? Intern Med J 2010; 11. doi:10.1111/j.1445-5994.2010.02255.x
37. Rehmani RS. Pain practices in a Saudi emergency department. Saudi Med J 2010; 31: 539-44.
38. Erstad BL, Shilpa C, Esser MJ. Prescribing of analgesics in trauma patients. Am J Therapeutics 1997; 4: 27-30.
39. Goodacre SW, Roden RK. A protocol to improve analgesic use in the accident and emergency department. J Accid Emerg Med 1996; 13: 177-9. 40. Sullivan LM. Factors influencing pain management: a nursing
perspec-tive. J Post Anesth Nurs 1994; 2: 83-90.
41. Lewis LM, Lasater LC, Brooks CB. Are emergency physicians too stingy with anajgesics? South Med J 1994; 87: 7-9.
42. Friedland LR, Kulick RM. Emergency department analgesic use in pedi-atric trauma victims with fractures. Ann Emerg Med 1994; 23: 203-7. 43. Lazio MP, Costello HH, Courtney DM ve ark. A comparison of analgesic
management for emergency department patients with sickle cell disease and renal colic. Clin J Pain 2010; 26: 199-205.
44. Emerman DL. Pain management in the emergency department. Emerg Med Reports 2002; 23: 53-68.
45. Paris PM, Stewart R. Pain management. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice’de. Ed. Rosen P, Barkin R ve ark. 4. bask›. St Louis, Mosby, 1997; 276-300.
Sürekli T›p E¤itimi
46. Ford M. The management of moderate to severe pain with parenteral analgesics. Pain: Management of Pain in the Emergency Department’da. Ed. Goldfrank L. Princeton, Excerpta Medica, 1990; 29-37.
47. Hall LG, Oyen LJ, Murray MJ. Analgesic agents. Pharmacology and application in critical care. Crit Care Clin 2001; 17: 899-923.
48. Blackburn P, Vissers R. Pharmacology of emergency department pain management and conscious sedation. Emerg Med Clin North Am 2000; 18: 803-7.
49. Rodgers PE. Analgesic medications. Clin Fam Prac 2000; 2: 509-31. 50. Bukata WR. USPHS Clinical practice guidelines for acute pain
manage-ment. Emerg Med Acute Care Essays 1993; 17: 1-4.
51. Volles DF, McGory R. Perspectives in pain management: pharmacoki-netic considerations. Crit Care Clinics 1999; 15: 55-75.
52. Shapiro BA, Warren J, Egol AB ve ark. Practice parameters for intra-venous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med 1995; 23: 1596-600.
53. Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19: 1010-3.
54. Whipple JK, Lewis KS, Quebbeman EJ ve ark. Analysis of pain manage-ment in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995; 15: 592-9. 55. Way WL, Fields HL, Way EL. Opioid analgesics and antagonists. Basic
Clinical pharmacology 1997; 23: 521-54.
56. Topacoglu H, Karcioglu O, Cimrin O, Arnold J. Respiratory arrest after low-dose fentanyl. Ann Saudi Med 2005; 25: 508-10.
57. Summers S. Evidence-based practice. Part 2: reliability and validity of selected acute pain instrument. J Peri Anesthesia Nurs 2001; 16: 35-40.
Gelifl tarihi: 14.06.2010 Kabul tarihi: 12.07.2010 Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Doç. Dr. Özgür Karc›o¤lu Ac›badem Üniversitesi Tıp Fakültesi Bak›rköy Ac›badem Hastanesi Acil Servis Halit Ziya Uflakl›gil Cad. No: 1 Bak›rköy, ‹stanbul
Tel: (0212) 414 50 09 e-posta: okarcioglu@gmail.com
