Nörojenik İntermittent Klaudikasyon

NOROJENiK iNTERMiTTENT KLAUOiKASYON

Dr. Ertug 6ZKAL. Dr. Osman ACAR, Dr. Ugur ERONGUN, Dr. Ali UYGUN

Sel~uk

Noro~irurji

Noro~iriirji

OZET: Norojenik intermittent klaudikasyon na-dir goriilen bir patolojina-dir. <;okkez vaskiiler intermit-tent klaudikasyonla kan~lr. Bu makale 9 norolojik intermittent klaudikasyon vak'asl takdim edilerek,

li-teratUr gozden ge9rilmi~tir.

Anahtar Kelimeler: intennittent, klaudikasyon

SUMMARY: Neurogenic intermittent daudicati-on is an uncommdaudicati-on cdaudicati-onditidaudicati-on. Vascular intermittent daudication is mostly confused with neurogenic in-termittent daudication. Nine cases

of

Key

Words:

GiRi~

Periodik topallama anlamma gelen "intermittent klaudikasyon" terimi hakkmda Wilson'a gore ilk ye-terli tammlamaYl 1858'de charcot yapml~, Dejerine

1911'de egzersizle spinal kordda olu~an iskemi neti-cesi intermittent klaudikasyon olu~abilecegini yaym-ladlgi iki vak'a ile bildirmi~tir. (10) Daha soma ki senelerde alt ekstremitelerde dola~1IDbozuklugu

01-madan spinal kord ve kauda equina lezyonlanna bagh klaudikasyonlann meydana geldigi ~e~itli ara~tmQ-lar tarafmdan tammlanml~tIr (2.3,8).

Alt ekstremitelerde vaskiiler nedenlere bagh ola-rak geli~en intermittent klaudikasyonlara gore no ra-jenik intermittent klaudikasyonlar olduk~ nadirdir. Bu makalede 9 norojenik intermittent klaudikasyon olgusu bildirilerek literatiir l~lginda klinik bulgu, ta-m ve tedaviler gozden ge9rilta-mi~tir.

MATERYAL

20.4.1987-20.6.1989tarihleri arasmda Anabilim Da-lIIDlZda9 olgu "norajenik intermittent kl,,!udikasyon" tamsl ile tetkik ve opere edilmi~tir. Bu olgularla ilgili bilgiler Tablo I ve 11de gosterilmi~tir.

L3-4-5Total Laminektomi Sag L4-5Diskektomi L3-4-5Total Laminektomi L3-4-5Total Laminektomi L4-5Total Laminektomi Normal BilateralAchille Refleksi kaYIP,solda dorsal. sagda plantar fleksiyon zaYlf Normal Normal E E K TABLO:

I

Olgulann Klinik Bulgulan ve Uygulanan Cerrahi Yakla~lm

Cinsiyet Semptomlar Norolojik Bulgular Operasyon

E Bilateralklaudikasyon Normal L2-3-4-5Total Laminektomi

E Belagnsl ve sag bacakda Normal L3-4-5Total Laminektomi

klaudikasyon Bel agnsl ve bilateral klaudikasyon Bel agnsl ve bilateral klaudikasyon Bel agnsl ve bilateral klaudikasyon 6 _{Bel agnsl ve sag bacakda}55E

klaudikasyon 7 55K Bilateralklaudikasyon 8 60E

Sol bacakda klaudikasyon

---"

-

--

Normal L3-4-5Total Laminektomi

Sol L5-S1dermatomlannda L4-5Total Laminektomi

hipoestezi Sol L4-5Diskektomi

BilateralAchille Refleksi L3-4-5Total Laminektomi BilateralSI dermatomunda

hipoestezi. Solda plantar fleksiyonda azalma

Tablo: 11

Olgulann Nororodyolojik inceleme ve EMG Bulgulan

Hasta No 2 4 6 7 8 9

Direkt Lumbo-Sakral Grafiler

Lomber Spondilozis Normal Normal Lomber Spondilozis Lomber Spondilozis Lomber Spondilozis Lomber spondilezis L3-4'deminimal Listezis Lomber Spondilozis Lomber Spondilozis Myelografi

Lomber bilateral multipl epidural defekt L3-4,L4-5seviyelerinde bilateral defekt

L3-4'debilateral epidural defekt, L4-5'detotal blok Lomber bilateral multipl epidural defekt

L4-5'debilateral epidural defekt. L5-Sl'de total blok L4-5'desubtotal blok L3-4'detotal blok

L5-S1'desolda epiduraldefekt L3-4'detotal blok

EMG

Sag L5 kokunde Ihmh radikuler tutulu~

Sol SI kokunde Ihmh radikuler tutulu~ BilateralL4,L5 ve koklerde radikuler tutulu~

~kill : L3-4,debilateral epidural dolma defekti ve L4-5'de total blok

groiilmektedir. (Hasta No : 3)

TARTI~MA

Vucut pozisyonuna bagh olarak veya slkhkla yol yurume gibi bir aktivite sonucu ortaya ~lkan, unila-teral veya bilaunila-teral olarak belden alt ekstremitelere

yayllan agn ve dizesteziler, norojenik intermittent kla-udikasyonun karakteristik semptomlandlr. Agn ~o-gu kez paresteziler ~eklindedir; nadiren radikuler tarzdadu. Hasta bu agnYl uyu~ukluk. sogukluk, yan-ma bazen de kramplar ~eklinde tammlar. Agn sey-rek olarak da ayakdan ba~laYlp baldlra, kal~aya, perine veya uretraya yaYllabilir. Aktivite veya pozis-yonla ilgili semptomlar ortaya 9khktan soma bir ki-~i aktivitesini durdurmaz veya pozisyonunu degi~tirmezse agnsl giderek artar ve topallamaya ba~-lar. Semptomlar nadiren oksurme ve hap~lrmayla belirir.

Norojenik intermittent klaudikasyonu olan has-talar belirtilerin ortaya 9kmasma gore iki gruba ay-nlrm~hr ; (10)

A - Postural klaudikasyon ; Bu grubda semptom-lann ortaya 9k1~1lomber lordotik postiirle ilgilidir. Bu nedenle semptomlar sadece yurume esnasmda de-gil ayakta durmakla da ba~layabilir.

B - iskemik Klaudikasyon : Bu grubda ise semp-tonlann ortaya 9k1~1ekstremitenin aktivitesiyle il-gilidir.

iskemik norojenik klaudikasyonun, postural tipe gore daha seyrek oldugu bildirilrnekte ise de bizim vak'alanmlzm hepsinde ~ikayetlerinin yol yurume ~eklinde alt ekstremite egzersizleri ile ba~ladlgr tespit edilrni~tir.

Norojenik intermittent klaudikasyonlu hastalann norolojik muayenesinde ~ok az bulgu tespit edilebi-lir. (1) Semptomlarla bulgular arasmda ki bu

lik tam a<;1smdanonem ta~lr. Bacagl diiz olarak kal-drrma manevraSl normal veya normale yakmdrr. Hafif derecede kas zayrlh~ ve refleks asimetrisi daha slk-tlr. Alt 10mber ve sakral dermatomlarda bazen du-yusal bozukluklar saptanabilir. HastaYl semptomlar olu~uncaya kadar yiiriittiikten soma norolojik mua-yenenin tekrarlanmasl faydahdlr. Zira dinlenme es-nasmda mevcut olmayan motor ve sensitif bulgular boylece ortaya ~lkabilir.

Radyolojik tam metodlanndan direkt lumbo-sakral grafilerde spesifik bir bulgu bulunmamakla bir-likte dejeneratif, travmatik degi~ikliklerin ve geli~me anomalilerinin goriilmesi. spinal kanalda darhk ola-bilecegini dii~iindiirmelidir. Bizim 9 vak'amlZm iki-side vertebra normal olup diger yedisinde ise multipl seviyelerde spondilotik degi~iklikler vardl. Vertebral men~eyli intermittent klaudikasyonlar myelografi ile te~his edilirler. Lomber ponksiyon L2-3 veya L5-S1 mesafesinden yapllmahdu. <;iinkii lezyon slraslyla 4-.5, L3-4ve L2-3mesafelerinde sIktu. Kesin tam i~ lomber kanah kontrast madde ile doldurmak

gerek-tiolup, bu i~ il;in 9 cc kontrast mad de yeterlidir. Ek-sunsjyon ve fleksiyonda on-arka ve lateral grafiler ahritt. NOni1alde kontrast kolonun minimum trans-v~ ~p120nnn. anterior-posterior ~pl ise 15mm'dir. Bundan daha dar ol~iiler stehoz lehinedir. (5) <;eki-len grafilerde disk protiizyonu, spondilozis veya li-gamentum flavum kompresyonu goriilebilir.

Spondilozisde ktmtrast madde kolonunda interler-tebral rtIesafelerde daralmalar mevcuttur. Yan grafi-de ise grafi-defekt on kenardadu; fleksiyon ve ekstansi-yonda degi~iklik olmaz. Ligamentum flavum kahn-la~mas1t1da ise defekt ekstansiyonda ortaya <;1k1p, fleksiyonda kaybolur. Bizim vak'alammzm tiimiinde multipl seviyede bilateral epidural daralma mevcuttu. Bugiin i9n eTntirojenik intermittent klaudikas-yonl1ri tamsmda tarn olarak myelografinin yerini ala-rnaml~tu.(9)

N6rojenik intermIttent klaudikasyonun heniiz eti-oIojisi tarn olarak belli degildir. Bu konuda ~e~itliara~' tIri1:l.aalar,degt~ik teoriler ortaya atrll1~lardlr. Blau ve Logue (1)sitlir k6kletirin iskemisini semptomIann iza-hmda kabul etrni~lerdir. Evans, (4) kanalis vertebra-lisin deJenetafif degi~iklikIerle daralarak klaudikasyonun iskemik bir temelde te~ekkiil ettigi gOfi.i$ilildedir.Spahos ve Andrew (8)yaymlandlklan ii~ vak'alannda etyoloJiyi lateral disk protriizyonuna ~lar&r. Bu diskler yum~ak olup basmca kar~l . rediiktibldirier. Hareket esnasmda protriizyon art-makta ve klaudikasyona neden olart-maktadlr demek-. tedirlerdemek-. Silver ve ;trkada~larm (7)portriide disklerin

18a

otonomik sinir sistemi yolu iIe sekonder vazokons-triksiyon yaptl~, muskiler iskemi husuIe getirdigi ka-msmdadlrlar. Yamada ve arkada~lan (ll) ise bu sendromun ligamentum flavum kompresyonu ve da-ha az olarak da ekstansiyonda disk protriizyonu ile gerilmeye bagIaml~lardlr.

Norojenik intermittent klaudikasyon sIk sIk vas-kiiIer nedenli intermittent klaudikasyonIarla kan~a-bilirse de, periferik arter hastahklannda goriilen kramp tarzmdaki agnIar, bacaklardaki renk degi~ik-likleri ve besIenme bozuklukIan ile arter puIsasyon-lanndaki zayillama veya kaybolma ~ok kez ayma tamda yeterli olmaktadlr. Ancak ya~h hastalarda no-rojenik ve vaskiiler nedenli klaudikasyonun birlikte olabilecegini dii~iinmek gerekir. Ayma tanIda medul-la spinalisin benign veya metastatik tiimorleri de unu-tulmamahdu (6,9).

Norojenik intermittent klaudikasyonun tedavisi cerrahidir. Se9Iecek yontem bizim de hastalanmlza uyguladl~lz, iyi sonu~ar aldlglmlz, myelografide-ki daralma sahasmm a~aglsma ve yukansma uzanan geni~ totallaminektomi ve parsiyeI fasetektomidir. Ancak vertebral kanahn dar olabilecegi unutulmama-h, laminektomi yeterli geni~likte yaplImah ve bu i~-lem slrasmda kaudaya basl yapIlmamahdlr.

Yazl~ma Adresi: Pro£. Dr. Ertug 6ZKAL

Istanbul Caddesi No :242/34

Meramh i~ham42030 /KONYA

KAYNAKLAR

1. Blau)N. Logue V: Intermittent caludication of the cauda

equi-na. Lancet 1081-1086, 1961

2. Brish A. Lerner MA. Braham J: Intermittent claudication from

compression of cauda equina by a narrowed spinal canal. 3. Epstein JA: Diagnosis and treatment of painful neurological di·

sorders cuased by spondylozis of the lumber spine. J Neurosurg

17:991-1001, 1960

4. Evans JG: Neurogenic intermittent claudication. Br Med J

2:985-987. 1964

5. Kenneth WE. Paine MB. at all: Lumbar dics syndrome.

6. Martin NA. Gutin PH. Newman AB. Pickett JP: Neurogenic

clau-dication due to narrowing of the lumbar canal by extradural

metastatic tumor. Neurosurgery 9:436-439. 1981

7. Silver RA. schnele HL. Stack JK at all.: Intermittent claudition

of neurospinal origin. Arch Surg98:523-529, 1969

8. Spanos NC, Andrew J: Intermittent claudication and

laterallum-bar disc protrusions. J Neurol Neurosurg psychiat 29:273-277.

1966

9. Weinstein RP: Diagnosis and management of lumbar spinal

ste-nosis. clin Neurosurg 35:677-697. 1982

10. Wilson. CB: Significance of the small lumbar spinal canal: Cau-da equina compression syndromes due to spondylozis. J

Neu-rosurg 31 :499-506. 1969

11. Yamada H. Ohya H. Okada T. Shiozawa L: Intermittent cauda

equina compression due to narrow spinal canal. J Neurosurg