PRH-OPERATIF VE POST-OPERATIF
DONEMDE
LOMBER DisK HE!1NiLERiNiN
BT
BULGULARI, BU BULGULARIN CERRAHi VE KLiNiK VERiLERLE
KAR~ILA~TIRILMASI:
SO
OLGULUK 2 YIL TAKiPLi
PROSPEKTiF
~ALI~MA
Dr. Teoman DGNMEZ, Dr. Hakan CANER. Dr. Ay~enur CiLA. Dr. Osman Ekin GZCAN. Dr. Canan ERZEN, Dr. Aykut ERBENGi.
Hacettepe Universitesi TIp Fakiiltesi
Noro~iriirjive Radyoloji (AC. CE) Anabilim Dallan
TiirkNoro~iriirji
Dergisi 1 : 146-151. 19906ZET :Bu ~ah~mada lomber disk hernisi on ta-mSI ile yatmlan 50 olgunun preoperatif ve post-operatif lomber BT bulgulan kantitatif olarak deger-lendirilip derecelendirilerek cerrahi slTasmdaki bul-gularla ve cerrahi sonraSI klinik izlemle kar~lla~tI-nlmasl yapIinll~tIr. Intervertebral disk herniasyonla-nnm tamsmda BT'nin ortalama %96ba~anh oldugu. post-operatif disk arahtJ ve hemilaminektomi ya-PIlan alandaki dansite ol~iimlerininde ilerde olu~a-bilecek Ebrosisi tahmin etmeyi sagladlgl gosteril-mi~tir. Bu sonu9arla lomber disk hastahgl olan has-talann pre-operatif ve post-operatifkantitatif olarak BT analizle'rininyapIimasl hastanm kesin tamsml koy-mada, cerrahi yakla~ImI planlamada ve olgunun post-operatif geli~ebilecek komplikasyonlanm onceden bil-dirmede faydall olabilecegi iddia edilebilir.
Anabtar Kelimeler : Bilgisayarh TomograE,
Lom-ber disk.
GiRi~
Son 10 yIldrr yuksek rezolusyona sahip Bilgisayarh Tomografi (BT)kul1amlrnasl sayesinde lomber disk hastahklanmn tamsmda i:inemli bir a~ama kaydedil-mi~tir (2.10.11.14.17.18.24,25).Her ne kadar lomber bi:ilgepatolojilerinin BT bulgulan. BT miyelografi kar-~lla~tmlrnalan ve BT de uygulanan metodlar konu-sunda literattirde ~ok ~e~itli yaymlar mevcutsada. lomber disk hemilerinin preoperatif yapIlan BTve io-hexol miyelografileri bulgulannm klinik ve cerrahi bulgular ile, postoperatif erken di:inem BT bulgulan-nm hastabulgulan-nm uzun sureli takiplerinindeki klinigi ile kar~lla~tmnaYl yapan toplu bir ~ah~ma olduk~a az-dlr (16.22.23.35.36.37).
Bu yazlmlzda ama~, H.U.T.F. Ni:iror~irurjiAnabi-lim Dah'nda Haziran 1987 - ~ubat 1988 tarihleri ara-smda aym ekip tarafmdan lomber disk hemisi tanlSlyla izlenen ve opere edilen 50 olgunun preope-retif ni:iroradyolojik tetkiklerinin cerrahi bulgularla ve postoperatifklinik bulgulann erken di:inem BTile kar-~Ila~trrIlmaslyapIlarak BT'nin bu grup hastalarmm ta-m ve izleta-mlerindeki rolunu irdeleta-mektir.
146
SUMMARY: In this report, the Bndings of compu-ted tomography (CT) of pre-operative and post-operative intervertebral disk disease were quantita-tively evaluated, graded and compared with the per-operative Endings and post-per-operative clinical follow-up. There is a good correlation between CT and pe-roperative Endings and in early post-operative
peri-od
quantitative analysis of fluid accumulation in hemilaminatomy and intervertebral disk space is tho-ught to be a good predictive factor for the post ope-rative scar formation. Wesuggest that pre-operative and post-operative quantitative CT analysis of lum-ber disk disease not only provides diagnosis and plan-ning of surgery but also is a good indicator to predict the possible post-operative complications.Key
Words:
Computed tomography, Lumbardisk disease.
MATERYALVE METOD
Haziran 1987~ubat 1988tarihleri arasmda rastgele se~en yalmz aym ekip tarahndan ni:iroradyolojik tet-kikleri ve cerrahisi yapllan 50 hastanm 25'ne miye-lografi i:incesiBT(BT-PhilipsTomoscan 350)uygulandl. Turn hastalann L4-5ve L5-S1 arahklan ve klinik ola-rak bulgusu olanlann aynca L3-L4arahklan interver-tebral arahga paralel olarak 3 mm kesit kahngl ile top lam 59 disk mesafesi incelendi.
Turn hastalara suda ~i:izunen (iohexol 250mg/ml) kontrast maddesi ile miyelografi uygulandl. BT'si ~e-kilmeyen diger 25 hastaya miyelografiden 2 ila 6 sa-at soma aym yi:intemle BT ~ekildi.
BT gi:irunttilerinin degerlendirilrnesinde cerrahi bulgularla kar~Ila~tmnada standartizasyon saglamak amaayla sagital ~ap, interpedinkuler uzunluk. inter-faseter mesafe, iki tarafh lateral reses geni~ligi ve in-tervertebral diskin 1/3 i:in ve 1/3 arka dansitelerinin i:il~umleri bilgisayar yardlml ile yaplldl. Disk hemi-yasyonu. lateral reses darh~, faset hipertrofisi ve sant-ral kanahn geni~ligi Los Angeles Multilaminer Diagnostik image Sisteme gi:ireGrade O-IV arasmda
degerlendirildi (21). Tiim miyelografiler ve BT bulgu-lan birbirinden ve klinik bulgulardan bagunslz ola-rak degerlendirildi. Hastalara patolojilerine yonelik uygun cerrahi giri:;;irn yapIldl. Cerrahi slrasmda. BT ile olC;iimleri yapllan mesafeler cerrahi bulgular ola-rak yeniden Grade O-IV arasl derecelendirildi.
Hastalann hepsine postoperatif 3-6 giinler arasm-da cerrahi alana yonelik BT tekran yapIldl. Postope-ratif cerrahi bolgede toplanan hava, SIVI hematom yada bazl hastalara konulan yag grefti dansiteleri
01-c;iimleri H.D. olarak degerlendirildi.
Hastalar cerrahi somasl 2 yIl siire ile kontrollere c;agnIdl. Bu sUre zarfmda 6. ayda 9 hastaya (5 olgu agn, 4 olguya yag greftinin kontrolu amaa ile) kontrol BT c;ekildi. istatistiksel kar:;;lla:;;tIrmada iki ortalama ara-SI farkm onemlilik testi kullanIlmI:;;tIr.
BULGULAR
<;:ah:;;maya ahnan 50 hastanm 22'si kadm 28'i er-kek olup ya:;;dagilirm 22-69 ya:;;arasldrr. Klinik bulgu-lan ile lomber HNP on tamsl konan hastalann miye-lografi bulgulan Tablo l'de ozetlenmi:;; olup %88'i pa-tolojik olarak degerlendirildi. Miyelografi ile cerrahi bulgularmm kar:;;Ila:;;tIrIlmasmda %90 uyum saptanro.. Miyelografi Bu!. Operasyon Bulgusu Toplam
BT Bulgulan CerrahiToplamBulgular GrO GrI Grll GrillGrIV (Nonnal)(ldinimal)(Hafil) (Orta) (~ok) GrO(9mm) 2
----
2 GrI(7·9mm) 2 14 ---16 Grn(5-7mm) -176 -23 GrIII(3-5mm)--
2 1719 -GrIV(3mm)----
6 6 TOPLAM 4 1419236 66Tablo : 3 Lateral stenosis bulgulann BT yardlml ile derecelendiril-mesi ve cerrahi bulgularla kar~lla~tmlmasl.
BT Bulgulan CerrahiToplamBulgular GrO
Grl Grll GrillGrIV (Normal)(Minimal)(Hafil)
(Orta) (~ok) GrO(22mm+) 5
----
5 Gr I(17-22mm) 3 43-
-10 Gr n(14-17mm) -6 122 -20 Gr IlI(12-14mm) -2 6 1119 -GrlV(12mm)---
2 3 5 TOPLAM 8 1221153 39Tablo ; 4 Vertebral kanal sagital ~apmm BT yardrml ile
derecelendi-rilmesi ve cerrahi bulgularla kar~ila~tuilmasl.
Tablo : 2.Disk hemiasyonlannm derecelendirilmesi ve cerrahi bul· gularla kar~lla~tmlmasl
Tablo : 1 Myelografj ve operasyon bulgulannm kar~lla~tmlmasl (1: Pozitif bulgu. 2: :;;iipheli bulgu. 3: Negatif bulgu)
BT bulgulannm degerlendirilmesinde, disk prot-riizyonu, lateral reses geni:;;ligi, sagitalolc;iimler ve in-terpedinkiiler uzunluk olc;iimlerinin derecelendiril-mesi ve cerrahi srrasmda yapllan degerlendirme ile olan kar:;;Ila:;;tIrIlmalan srraslyla Tablo 2,3,4, 5'de ozet-lenmi:;;tir. Genel olarak BT ile cerrahi arasmda seri-mizde %96 oranmda dogruluk saptandl.
Cerrahi Bulgular Toplam GrO
Grl GrD
GrID GrIVEbtrude
~omul)(Yiniml1J. (Orta)(~k) 1
-
-
--
32 2 4---
5 18 4-
- 22 7-
-
7 3 5 8 14 14 1 2 24113 19S9 1 2 3 Toplam BT Bulgulan GrO(lmm) GrI(2mm) Gr n(3mm) Gr III(5mm) GrIV(6mm) Ekstrude TOPLAM1
44 2 3 49 3 11
44 2 4 SOBT Bulgulan CerrahiToplamBulgular GrO
GrI Grll GrillGrIV (Normal)(Minimal)(Hafil)
(Orta) (~ok) GrO(36mm+) 7 1 1
--
9 Gr I(30-36mm) 1 941 -15 Gr n(24-30mm) -2 154 -21 Gr III(21-24mm)--
1 9 -10 GrIV(21mm)---
1 3 4 TOPLAM 8 1221153 59Tablo ; 5 interpedinkiiler mesafenin BT yardlIlli ile derecelendiril-mesi ve cerrahi bulgularla kar~lla~tmlmasl
intervertebral disklerin dansite olc;iimlerinde on 1/3 alanda en dii:;;iik dansite 72 H.D. en yiiksek1l6 H.D. olarak degerlendirildi (ortalama 94.3 H.D.). Ar-ka 1/3 alanda yapIlan olC;iimlerde ise en dii:;;iik dan-site 41 H.D. en yiiksegi 87 H.D. (ortalama 69.2 H.D.) bulundu. Bu iki ortalama deger birbirinden istatistik-sel olarak farkhdlr. (t=9.273, p<O.05)
Postoperatif lomber spinal BT bulgulan arasmda, yag grefti konan ve dogal yag dokusu korunan 8 he-milaminotomi arah~ ile diger 51 arahkta hemilami-notomi bolgesinde ve intervertebral aralIkta toplanan SIVIdansiteleri H.D. olarak degerlendirildi ve sonuc;-lar grafik halinde topluca grafik l'de gosterilmekte-dir. Otuziki arahkta hava gozlendi.
60
r
-~j
-
.
1
#ooq,o
010140,
i
...-'...
cP o·~ •
••••
~~
•• Il 0 •
30
1+
Il~~.~ +00
0 ;}!iE+VIJ+
20
l
1
._·rtft~•
#J~u
icP
101~···
I I -1Io
Column 6 • Column 7o~
o
1020
30
Grahk I
40
50
60
Hastalar
Grafik : 1.Post·operatif hemilaminatomi ve intervertebral mesafede toplanan slVllann dansite dagwrm (Beyaz kareler intervertebral mesafedeki SlVlYl.siyah kareler hemilaminatomi alamndaki SlVlYlgostermektedir.)
Altma ayda 1olguda aym tarafta ~iddet1i agn ne-deniyle ~ekilen kontrol BT de bilateral lateral reses stenozu. spinal stenoz ve yogun skar dokusu saptan-dl. Bu olgunun erken postoperatif BT'sinde hemila-minotomi bolgesinde SIVldansitesi 50 H.O. olarak saptanml~tI. iki olguda postoperatif opere edilen ta· rafta azalmakla beraber devam eden agn nedeniyle ~ekilen BT'lerinde opere edilen tarafta orta derece-de skar dokusu mevcuttu (erken SIVldansiteleri 38 ve 40 H.O.). Kar~l tarafta agrlsl olan diger 2 olguda ise epidural fibrosis gozlenmedi (erken SIVldansite-leri 20 ve 23 H.O.) fakat kar~l tarafta lateral reses ste· nozu mevcuttu. Diger ~ekilen 3 kontrol BT'de ise konulan yag greftlerinin canhh~m korudugu son01·
guda ise cerrahi slrasmda korunmu~ mevcut yag do-kusunun ya~adl~ ve skar dodo-kusunun goriilmedigi saptandl. Hastanm ~ekilen ge~ donem kontrol BT'sin-de yogun postoperatif skar dokusu oldugu ve aynca 1 hastada bilateral Reses Sendromu ve spinal dar ka-nal bulundugu saptandl.
TARTI~MA
Lomber disk cerrahisi norm;iriirji pratiginde hala sonuQan a9smdan tartI~llan konulardan biridir.
Ge-nel olarak klasik tam ve tedavi metodlan ile ba~an oramnm %70 olmasl ve yapllan ~ah~malarda ba~an-slzhktaki en onemli faktOriin tamsal hatalardan kay-naklandlgmm anla~llmasl noro~iriirjiyen ve radyologlan yeni tamsal yontemlerin bulunmasl ve kullamlmasma yoneltrnektedir (1.3.4.9.13.32).Dii~iik osmolariteli kontrast madde ile yapllan miyelografi de%83-94'e kadar 9kan dogruluk oram ile miyelog-rafi halen noro~iriirji pratiginde yerini korumakta ise de noninvasite bir tetkik olan yiiksek resolusyonlu BT'lerin giderek rutin kullamlan bir tam araa oldu-gu goriilmektedir (5.34). Bu ~ah~mada iohexol miye· lografinin teknik olarak gosteremedigi foramen dl~ma dogru olu~mu~ lateral disk herniasyonu, total blok nedeni ile bir alt mesafede mevcut disk hernisi. sinir kokiiniin disk arahgmm ~ok iizerinden 9kan aksil-ler bolge protriizyonlan. lateral reses stenozu ve ozel-likle L-5-S1'de pretekal yerle~irnli disk hernileri BT ile kolayhkla tespit edildi. (~ekil 1 ve 2) Literatiirde
%72·100 olarak bildirilen BT'nin dogruluk oram bi-zirn serirnizde %96 olarak bulundu (2.11). iki hasta-nm (%4) BT goriintiileri hastalann a~m ~i~man
olmalan nedeniyle teknik olarak degerlendirilmeye yeter bulunmadl.
~ekil : I.A - lohexollu myelografi. Basl bulgusu mevcut degil.
~eki1 : I.B - Aym olgunun BT gi:iriintiisii L5-Sl sol lateral reses i~ine uzanml§ ekstrude disk. Operasyonda L5-Sl ekstrude disk saptandl.
~eki1 : 2.A Ba§ka bir olgunun lohexollu myelografisi. belirgin basl bulgusu mecut edgil.
~ekil : 2.B Aym olgunun BT gi:iriintiisii belirgin disk herniasyonunu saptanml§tIr.
BT incelemelerinin duz veya intratekal opak mad-de verilerek BT-Miyelografi~eklinmad-de yapllip yapilina-maSl halen literatiirde tartl~llan konulardan biri olup bu konuda ~eli~kili sonu~lara rastlanmaktadu (6.7.12.30.35).Bizim serimizde duz BT ve iohexollu BT -miyelografi uygulamasl ayn ayn 25 hastaya uygulan-makla beraber tam koymada genel olarak bir farkh-h81 neden olmadlgl gorulmu~tiir. Fakat izodens protruzyon gosteren bir hastada intratekal kontrast madde verilmesi protriizyonu belirgin ~ekilde goster-mi~tir. Bu nedenle klinik on tamsl konmu~ hastalara once duz BT uygulamasl. eger izodens bir lezyonla kar~lla~lhrsa veya tamdan emin olunamazsa Gado'-nunda (18) onerdigi gibi du~uk doz opak madde ve-rilerekBT -Miyelografi uygulamasmm uygun olaca81m du~unmekteyiz.
Bu ~ah~mamn en onemli ozelligi her hastanm BT bulgulannm derecelendilerek cerrahi slrasmdaki bul-gularla kantitatif kar~lla~tmlmasma olanak tamma-sldlr. Tablo 2.3.4.5'dede a~lk olarak goruldugu gibi cerrahi ile BT arasmda ~ok iyi bir korelasyon saptan-ml~tlr. Bu nedenle BT'nin sadece lomber bolge disk hernilerinde tam a~amasmda degil aynca uygulana-cak cerrahinin detayh planlanmasmda da onemli bir yer tutabilecegi sonucuna vanldl. Miyelografiden fark-h olarak BT'de basl altlndaki sinir elamam yanmda baslYl yapan hipertrofik faset. hipertrofik ligamentum flavum. lateral reses stenozu yada disk protruzyonun belirgin gorulmesi nedeniyle kaliatif a~ldanda ek avantajlar saglamaktadlr. Dejeneratif disk materya-linin posteriora dogru yer degi~tirmesi nedeni ile disk arah81mn1/3 posteriorunda hipodens alanlann oldu-gu daha once rapor edilmi~ti (25).<;ah~mamlzda disk arahgmm 1/2 on ve arka bolgelerinin doku yogunluk
farkllhklannm istatistiksel olarak farkh oldugu sap-tanml~ olup. disk dejenerasyonu hakkmda fikir ve-ren bir ek bulgu oldugu du~unuldu. Post-operatif intervebral disk arahgl ve hemileminotomi alanmda saptanan Slvmm dansite da81hmmda ortalama dege-rin kan dansitesi olan 50-80 H.U:den du~uk oldugu saptanml~tlr. Postoperatif uzun donemde olu~an ve tekrarlayan agnlann nedeni olan skar dokusu olu~u-munda cerrahi alanda toplanan hematomun neden oldugu bilinmektedir (8.34). Serimizdeki postopera-tif 2 Ylllikdonemde cerrahi tarafta agn ~ikayeti ile ge-len 3 hastada saptanan skar dokusu erken donemde cerrahi alanda gorulen yuksek dansiteli SlVlile ili~ki-li oldugunu du~undurmektedir. Yag grefti konan 3 ve epidural yag dokusu korunan 1hastanm kontrol
ama-Qile 6 ay soma ~ekilen BT'lerinde yag greftinin ya-plsmm korundugu ve fibrosisin olmadl81gozlendi. Bu bulgumuz literatiirdeki slmrh bilgiyi destekler nite-liktedir (19,25.27.31).
150
Sonu~ olarak; lomber disk hastalannm klinik de-gerlendirilmelerini takiben BT incelemesi ve kantitatif BT analizlerinin yapllmasl hastanm kesin tam ve cer-rahi planlanmasl aQsmdan gerekli ve yeter oldugu, postoperatif erken donem BT'lerininde prognozu tah-min faydah olabilecegi du~unulmektedir.
YaZl~maAdresi: Dr. Osman Ekin Ozcan.
Hacettepe Universitesi Tip Fakiiltesi N6ro~iriirji A.B.D,
Slhhiye - ANKARA
KAYNAKLAR:
1. Armstrong JR:The causes of unsatisfactory results from the ope-rative troetrnent of lumbar disc lesions. J Bone Joint Surg 33-8:31-35. 1951
2. Anad AK Lee BC:Plain and metrizamide CT of lumber disc di· sease. Am J Neuroradiol 3:567-471. 1982
3, Barr JS. Riseborough EJ.Freeman PA:Failed surgery for low back and sdatic pain, In procedures of the American Academy of Ort-hopedic Surgeons, J Bone Joint Surg 45-A:153. 1963 4. Bosacco SI. Berman AT:Surgical management oflumber disc
di-sease. Radiol Cilen North Am 21(2):377-393. 1983
5. Bosacco SJ. Berman AT, Garbarino JL. et al:A comparition of CT scanning and myelography in the diagnosis of lumbar disc her-niation, C!in Orthop Rei Res 190:124-128. 1984
6. Braun IF. Hoffrnan Jc' Davis PC. et al:Contrast enhancement in CT differentiation between recurrent disc herniation and pos-toperative scar. A Prospective study. AJNP 6:607-612. 1985 7. Braun IF. Lin JP. Benjamin et al:The computer tomographic
appe-arance of the lumbar spine foloowing disc surgery:An analysis of the physiologic scar. AJR 142:149-152. 1984
8. Braun 11,Lin JP. Benjamin et al:The computer tomographic appe-ranee of the lumber spine following disc surgery:An analysis of findings in asemptomatic volunteers. CT of the spine 448-459. 1984
9. Burton CV. Kirkaldy·Wil!is WHoYong-hing K. et al:Causes of fa-ilure of surgery on the lumbar spine, C!in Orthop Rei Res. 157:191-199. 1981
10, Carrea GF. Haugthon VM, Syvertsen A. Williams AL:Compu-ted tomography of the lumbar facet joints, Radiology 134:145-148, 1980
11. Chafetz NI. Mani JR. Genants HK. et al:CT in low back pain syndrome, Orthop c!in Nort Am 16(3):395-416. 1985 12, Crock HV:Normal and pathological anatomy of the lumber spi·
nal nerve root canals. J Bone Joint Surg 63-B:487·490. 1981 13. Dixon AK, Bannon RP:Computed tomography of the
postope-rative lumbar spine:The need for. and optimal dose of, intrave· nous contrast medium. Brit J Radiol 60:215-222. 1987 14, Dub!in AB. McGahan JP. Reid Mh:The value of computed
to-mography in the neuroradiological evaluation of the spine, Ra-diology 146:79-86. 1983
15, Finnegan WJ. Fen!in JM. Marvel JP:Results of surgical interven-tion in the symptomatic multiply operated back patients, J Bo-ne Joint Surg 61-A:I077-1081. 1979
16. Firooznia H. Benjamin V. Kricheff 11.et al:CT of lumbar spine disk herniation:Correlation with surgical findings. AJNR 5:91-96. 1984
17, Fries JW. Abodeely DA. Vijunco JB: Computed tomography OF herniated and extruded nudeus pulposus. J Comput Assist To· mogr 6:874-887. 1982
18. Gado M Hodges F. Patel J:Computed tomography of the spine with mertizamide. CT of the Spine 219-244, 1986
19, Gill GG. Sakovich L. Thompson E:Pedide fat grafts for the pre-vention of scar formation after laminectomy. An experimental study in dogs, Spine 4:176-186, 1979
20. Gil!str6m P. Ericsson K. Hindmarsh T:A comparison of compu-ted tomography and myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation. Arch ORthop Trauma Surg 106:12-14. 1986 21. Glenn WS. Rothman SLG.Rhodes ML. et al:An overview
oflum-bar computed tomography. multiplanar reformations. What are elements and how do they fit together? in Post MJD. (Edit.) CT of the spine wil1iams and Wilkins Baltimore London 1984 pp 155-175
22. Haughton VM. Eldevik PD. Magnaes B. et aLA prospective co-mparison of computeid tomography and myelography in the diagnosis of herniated lumbar disk Radiology. 142:103-110.1982 23. Heithoff KB:High resolution computed tomography and
steno-sis:An evaluation of the causes and cures of the failed back sur-gery syngrome'i In Post MJD. (Edit.) CT of the spine Wil1iams and wilkins~~itimore London 1984 pp 506-545
24. Holmes HC.Rothman RH:Lumbar disk disease:clinical and co-mputed tomographic evaluation. In Post MJD (Edit.) CT of spi-ne Wil1iams and Wilkins Baltimore London 1984 pp 334-339 25. Ilkko E. Lahde S, KoivUkangas J. Jalovaara P:Computed Tomog-raphy after lumbar disc surgery, Acta Radiologica 29:179-182, 1988
26. Jhnke RW:Low density in the posterior portion of the lumbar disk:A new CT finding in disk herniations. J Computer Assis-ted Tomography, 7(2):313-315, 1983
27. Langenskiold A. Kiviluoto O:Prevention of epidural scar forma-tions on the lumbar spine by means of free fat transplants. A preliminary report clin Orthop 115:92-95, 1976
28. Lanscvhe WE. Ford LT:Correlation of the myelogram with cli-nical and operative findings in lumbar disk lesions. J Bone Jo-int Surg 42-A:193-206. 1960
29. Lewis PJ, Weir BKA, Broad RW, Grace MG:Long term prospec-tive study oflumbosacral discectomy. J Neurosurg 67:49-53, 1987 30. Mani JR:The computed tomographic differential diagnosis of disk diease. In Post MJD, (Edit.) CT of the spine Williams and Wilkins Baltimore London 1984 pp 506-545
31. Mayfield FH:Autogenous fat transplants for the protection and repair of the spinal dura. clin Neurosurg 27:349-361. 1980 32. Raskin SP. Larocca SH:Computed tomograhpy of the
spine:Cor-relation with myelography. In Post MJD, (Edit.) CT of the spine Williams and Wilkins Baltimore London 1984, 322-333 33. Stratemeier PH:Evaluation of the lumbar spine:A comparison
between computed tomography and myelography. Radiol Clin North Am 21(2):221-257. 1983
34. Teplick JG. Teplick SK. Haskin ME:The postoperative lumbar spine. In Post MJD, (Edit.) CT of the spine Williams and wil-kins Baltimore London 1984. pp 406-431
35. Voelker]L, Mealey J, Estridge ]M et al:Metrizamide-Echanced computed tomograrphy as an adjunct to metrizamide myelog-raphy in the evaluation of lumbar disk herniation and spond-ylosis. Neurosurgery 20(3):1987
36. Weisz GM:The value of CT in diagnosing postoperative lumbar conditions. Spine 11(2):164-166,1986
37. Williams AL. Haughton VM. Danieli DL. et al:CT recognition of lateral lumbar disk herniation. AJR 139:345-351. 1982
