Güncel Gastroenteroloji
Makroenzimler
Nuran TÜRKÇAPAR1, Ali ÖZDEN2
Ankara Üniversitesi, Sa¤l›k Kültür ve Spor Dairesi Baflkanl›¤›, ‹ç Hastal›klar› ve Romatoloji Uzman›1,
Ankara
Ankara Üniversitesi, T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Ankara
S
erum enzim aktivitelerinin araütırılması, rutin laboratuar incelemeleri içerisinde en yaygın kullanılan uygulamalardır. Normal sınırlarının üzerinde çıkan enzimler, birçok hastalıùın göster-gesi olabileceùi gibi, makroenzim varlıùına baùlı da olabilir.Makroenzimler, normalden daha büyük molekül aùırlıùına sahip self polimerizasyon veya diùer se-rum bileüenleri ile kompleks oluüturmuü enzimlere verilen genel bir ad olup, fizyolojik veya patofizyo-lojik olarak geliüebilirler. úlk kez 964 yılında Wil-ding ve ark tarafından amilaz için tanımlanmıü, ancak daha sonraları lipaz, aspartat aminotransfe-raz (AST), alanin aminotransfeaminotransfe-raz (ALT), laktat de-hidrogenaz (LDH), kreatin fosfokinaz (CK), gama glutamiltransferaz (GGT), alkalen fosfataz (ALP) ve asit fosfataz (AP) enzimleri için de benzer tan ımla-malar yapılmıütır. Bugün dahi birçok laboratuarda Güncel Gastroenteroloji
Makroenzim Teühis Ig Tipi Ig’nin Spesifikliùi
ALT Kronik hepatit IgG Veri yok
ALP Çeüitli tanılar IgG, IgA úzoenzim spesifik
Amilaz Çeüitli tanılar IgA, IgG Nadiren izoenzim spesifik
AST Saùlıklı kiüiler, çeüitli tanılar IgG, IgA Kısmen spesifik
GGT Hepato-biliyer hastalıklar IgA Veri yok
CK Saùlıklı kiüiler, çeüitli tanılar IgG, IgA BB-spesifik
LDH Saùlıklı kiüiler, çeüitli tanılar IgA, IgG Çoùu H veya M spesifik
Lipaz Hodgin lenfoma IgG Lipaz-spesifik
AP Çeüitli tanılar IgG Veri yok
Tablo. Hasta serumlarından izole edilen Tip- makroenzimler
ALT: Alanin amino-transferaz, ALP: Alkalen fosfataz, AST: Aspartat amino-transferaz, GGT: Gama glutamil transferaz, CK: Kreatin fosfokinaz, LDH: Laktat dehidrogenaz, AP: Asit fosfataz
rutin taramalarda makroenzimler bak ılamamak-tadır. Ayırıcı tanıda bir çok ileri tetkik, hatta inva-ziv araütırmalara gidilmekte ve gereksiz mali yük getirmektedir. Makroenzimlerin saùlıklı populas-yonda görülme sıklıkları konusunda kapsamlı araütırmalar olmamakla birlikte, literatürde mak-roamilazemi için bu oran %, makro-CK için %2’nin altında verilmiütir.
Biyokimyasal olarak makroenzimler iki grup içinde sınıflandırılabilir: tip makroenzimler ve tip 2 mak-roenzimler.
I. T‹P-1 MAKROENZ‹MLER:
úmmünglobülinler ve plazma enzimlerinin baùlan-ması ile oluüurlar. Tablo ’de immünglobülin baùlı makroenzimler ve immünglobülin tipleri gösteril-mektedir. úmmünglobülin baùlı makroenzimlerin özellikleriniüöyle sıralayabiliriz:
. Aùır ve hafif immünglobülin zincirlerini baùla-nabilirler. Amilaz ve LDH hariç diùer bir çok mak-roenzim gamma aùır zincirini içerir. Amilaz ve LDH ise daha çok IgA ile baùlanırlar. Nadiren IgM ile baùlanırlar, IgD ve IgE kaynaklı makroenzimler ise henüz bildirilmemiütir. Hafif zincir baùlanmasına örnek, tamamıyla kapa hafif zincirinden yapılmıü IgA kaynaklı makro-LDH’dır. Hafif zincir baùlan-ması, serum enzimlerine karüı immün yanıtın mo-noklonal olması nedeniyle ilgi çekicidir. Literatür-de serum enzimleri ile reaksiyon veren monoklo-nal paraproteinlere sahip lenfoproliferatif hastal ık-lar bildirilmiütir. Sonuç olarak, serum enzimlerine karüı immün yanıt monoklonal olduùu kadar po-liklonal özellik de gösterebilmektedir.
2. Serum enzimleri ile baùlanan immünglobülinler spesifik olduùu kadar nonspesifik de olabilir. Bazı antikorlar enzimin sadece belli izoenzimleriyle re-aksiyon verirken, diùerleri tüm izoenzimlerle reak-siyon verebilir. Örneùin, amilazın enzim immün-enzim kompleksleri genellikle tükrük ve pankre-atik amilazın her ikisini birden içerir. Muhtemelen bu iki izoenzimin ortak aminoasit dizilimine sahip bölgesinin, antijenik özellik taüımasından kaynak-lanmaktadır. Buna karüın ALP’a karüı antikorlar sa-dece spesifik ALP izoenzimleri ile reaksiyon verirler. ALP izoenzimleri 2 ana antijenik grupta bulunurlar; plasenta-ince barsak grubu ve karaciùer-kemik grubu. Bir anti-ALP antikoru, iki antijenik gruptan birisi ile reaksiyon verirse diùeri ile vermemektedir. H ve M alt gruplarını tetramer halinde içeren LDH’nın antijenitesi, sadece alt grupların yerleüimi ile deùil aynı zamanda geometrik düzenlenmesi-ne de baùlıdır. Anti-LDH antikorları için 3 tip spesi-fik baùlanma tanımlanmıütır:
a. M ile (LDH 2-5) veya H ile (LDH -4) reaksiyon ve-renler,
b. H ve M alt gruplarının (LDH -5) her ikisi ile reak-siyon verenler, ve
c. H ve M alt gruplarını içeren (LDH 2-4) izoenzim-ler ile reaksiyon verenizoenzim-lerdir. IgA kapa antikorları tercihen LDH-3, daha az LDH-2 ve LDH-4 ile reaksi-yon verirler ve üçüncü gruba girerler. Amilaza kar-üı antikorlar, amilazın aktivite gösteren bölgesinin yakınına baùlanarak, amilazın aktivasyon bölge-sini baskılar, bu da NAD+baùlayan bölge için, IgG tipi anti-LDH antikorlarının NAD+ile yarıüa girme-siyle olmaktadır.
3. Serum enzim aktiviteleri üzerine etkileri: Amilaz düüük molekül aùırlıklı (~55000Da) bir proteindir ve böbreklerden atılır, buna karüın makro-amilaz
yaklaüık 20 000 Da aùırlıùında olup böbreklerden atılamaz. Makro-amilazın azalmıü renal klirensi, dolaüımda birikmesine neden olur. Ancak bu en-zimler, retiküloendotelial sistem tarafından uzak-laütırılırlar. Bir çok bildiri de makroenzimlerin se-rumda artmıü enzim aktiviteleri rapor edilmesine raùmen, makroenzimlere sahip bir çok hastanın normal enzim aktivitesine sahip oldukları da göste-rilmiütir. Rastgele bir taramada, makro-amilazemi-si bulunana 6 hastadan sadece ikimakro-amilazemi-sinde artmıü se-rum amilaz aktivitesine sahip olduùu saptanmıütır. Makro-CK’lı hastaların %0.5’inden daha azında se-rumda artmıü CK seviyesi saptanmıütır. Makro-LDH’lı hastalarda serum LDH enzim aktivitesinin azaldıùı gösterilmiütir.
4. Antikorun konsantrasyonu: Vakaların çoùunda antikor konsantrasyonu dolaüan enzim miktarından fazladır, fakat altta yatan hastalık düzeldikçe, anti-kor konsantrasyonunun da azaldıùı görülmüütür.
N‹Ç‹N ANT‹-ENZ‹M ANT‹KORLARI
GEL‹fi‹YOR?
Bu konu tam olarak açıklıùa kavuümamıütır, fakat otoantikor oluüumu için iki klasik teori ileri sürül-mektedir; antijen-sapması (diversity) ve immün to-leransın bozulması teorileridir.
Antijen-sapma teorisi iki üekilde olabilir; moleküler benzerlik veya saklı self antijenlerin ortaya çıkma-sı. Moleküler benzerlik teorisi, bir self antijen, ya-bancı bir antijene moleküler benzerliùi nedeniyle ona karüı geliüen antikorla reaksiyon verebilmesi-dir. Amilaz için bu teori öne sürülmüütür. Günlük diyetimiz içinde tükettiùimiz hayvansal gıdalarla, hayvansal amilaz gibi birçok yabancı antijeni de birlikte alıyoruz. Geliüebilecek çapraz bir reaksiyon sonucunda makro-amilazemi geliüebilir. Gastroin-testinal sistemin mukozal yüzeyinde IgA tipi anti-korlar önemli rol aldıùından, bu durum makro-amilazeminin özellikle IgA tipi antikorlardan oluüu-munu da açıklayabilir. Doku yaralanması ile orta-ya çıkan enzimler, bir takım proteazlar ve diùer hidrolitik enzimlerin etkisi ile immünojenik hale ge-lebilir. Miyokard infarktüsü sonrası hastalarda an-ti-LDH ve anti-CK antikorlarının geliümesi, bu teori-yi desteklemektedir. Miyokard infarktüsünden haf-talar sonra Dressler sendromu geliüen hastaların serumunda, troponin, myosin gibi anti-kardiyak antikorlar oluümaktadır. Sekestre (saklı) self antijenin, self-reaktif olarak tanınması teorisine bir örnekte beyin hasarı geliüen infantlarda, anti-CK-BB antikorlarının geliümesidir.
úmmün toleransın bozulması, diùer otoimmün has-talıklarla iliükili anti-enzim antikorlarını açıklayan en önemli modeldir. Örneùin makro-amilaz sıklıkla romatoid artrit, sistemik lupus eritematosus, ankilo-zan spondilit, kriyoglobulinemi, AIDS ve inflamatu-ar binflamatu-arsak hastalıklinflamatu-arında görülmektedir. Makro-LDH’nın, inflamatuar barsak hastalıùı, ilaca baùlı hemolitik anemiler ve diùer otoimmün hastalıklar-la iliükili olduùu gösterilmiütir. Celiac hastalıùı bulu-nanlarda, glutensiz diyetle tedavi sonrasında makro-amilazeminin kaybolduùu gösterilmiütir. Yi-ne yeni tanı almıü 23 celiac hastasının %6.8’inde makro-amilazemi saptanırken, glutensiz diyet alanlarda bu oran %7’lere düütüùü gözlenmiütir. Bazı makroenzimli hastaların laboratuarında, T-helper/T-supressör oranında artma, immün globü-lin konsantrasyonunda artma ve ANA pozitifliùi gi-bi immün sistemde bozulmaya iüaret eden deùiüik-likler vardır. Selektif IgA eksikliùi ile birliktelik gös-teren bir makro-amilazemili vaka bildirilmiütir. An-cak anti-enzim antikorlu hastaların tümünde klinik veya laboratuar olarak immün bozukluk bulun-mamaktadır. Anti-CK antikorları bulunan 4 has-tanın immünolojik taramasında, otoimmün hasta-lıkla iliükili HLA haplotipinin artmıü sıklıùı dıüında, kontrol grubuyla farklılık görülmemiütir. Genetik olarak makroenzimlerin taüındıùına dair kanıt bu-lunmamakla birlikte, literatürde ailesel makro-amilazemili vakalar da bulunmaktadır.
‹MMÜNGLOBÜL‹N BA⁄LI
MAKROENZ‹MLER‹N KL‹N‹K ÖNEM‹
Anti-enzim antikorlarının konsantrasyonları, altta yatan hastalıùın üiddetine baùlı olarak dalgalı seyir gösterdiùi bildirilmiütir. Anti-enzim antikorları, diùer otoantikorların neden olduùu hastalıklarda olduùu gibi, aynı 3 mekanizma ile hastalıùa neden olurlar: a) immün kompleks depolanmas ıy-la, b) antijenik fonksiyonla ve c) antijeni ekspresse eden hücreler üzerinde direk sitotoksik etki yoluyla. Anti-enzim antikorlu hastalarda, serum
enzimlerinin immün kompleksi gösterilmiütir. Fakat immünglobülin baùlı makroenzimli hastalarda, SLE gibi diùer birlikte bulunduùu hastalıklara baù-lı immün kompleks bulunmadıkça, immün komp-leks hastalıùı geliümemektedir. Serumdaki mak-roenzimlerin ekstrasellüler katalitik rolleri olmad ı-ùından, dolaüan anti-enzim antikorlarının enzim fonksiyonu bulunmamaktadır. Anti-amilaz antikor-larının sitotoksik rolü üzerine, makro-amilazemili ve diùer makroenzimli hastalarda artmıü malab-sorbsiyon ve karın aùrısı insidansını açıklayacaùı öne sürülmektedir. Ancak anti-enzim antikorları ile hastalık arasındaki iliüki tam olarak ortaya konula-mamıütır. Çünkü, anti-enzim antikoru bir çok saù-lıklı kiüide de görülmektedir. Bu nedenle eùer bir iliükilendirme yapılacaksa, hastalıùın bir sonucu olarak anti-enzim antikorlarının geliütiùi düüünüle-bilir, tersi yani kendilerinin tek baüına bir hastalıùa neden oldukları açıkça gösterilememiütir.
II. T‹P-2 MAKROENZ‹MLER:
úmmünglobülin baùlı olmayan makroenzimlerdir. Tablo 2’de immünglobülin baùlı olmayan mak-roenzimler ve oluüum mekanizmaları gösterilmiütir. Amilaz, immünglobülinlerle kompleks oluüturması yanı sıra, volüm replasmanı için kullanılan hidrosi-etil niüasta ile de bir kompleks oluüturabilir. Amilaz doùal substratına benzediùinden, hidroksi-etil ni-üastaya baùlanır. Hidroksi-etil niüasta-amilaz kompleksi yüksek moleküler kitleye sahip olup böbreklerce atılamaz ve serumda birikir. Amilazın bu tipi ile sık karüılaüılmaz ancak, sürekli yeni çı-kan ilaçlar ve diùer ürünlerin serumdaki enzimler-le kompenzimler-leks form oluüturabileceùinden, bu meka-nizma akılda tutulmalıdır.
Bir diùer örnek, tripsin gibi serum proteazlarının se-rumdaki yüksek moleküllü protein a2-makro-glo-bülinle kompleks oluüturmasıdır. a2-makro-globü-lin, baùlandıùı proteazın aktivitesini inhibe eder ve bu olayın proteazlara baùlı doku hasarının kontro-lünde önemli rolü olduùu düüünülmektedir.
Makroenzim Teühis Oluüum Mekanizması
ALP Hepato-biliyer hastalık Lipoproteinle iliükili
Amilaz úatrojenik úlaçlarla iliükili
GGT Hepato-biliyer hastalık Lipoproteinle iliükili
CK Karaciùer hastalıùı, maligniteler Self-polimerizasyon
Lösin aminopeptidaz Hepato-biliyer hastalık Lipoproteinle iliükili Tablo 2. Hasta serumlarından izole edilen Tip-2 makroenzimler
Tripsin ve diùer proteazlar, klinik laboratuarlarda sıklıkla ölçülmediùinden, makroenzimin bu tipi sık-lıkla ortaya çıkarılamamakta ve klinik önemi bilin-memektedir.
Makro-CK’nın, immünglobülin baùlı formunun ya-nı sıra, immünglobüline baùlı olmayan tip-2 formu da bulunmaktadır ve yatan hastaların %3.7’sinde gösterilmiütir. Makro-CK tip-2, mitokondriyal-CK’nın bir polimeri olup, moleküler aùırlıùı 300 000 Da’dan daha büyüktür. Mitokondriyal-CK, yapısal olarak M ve B alt gruplarıyla iliükili deùildir ve ay-rı bir gen tarafından yapılır. ún-vitro, mitokondri-yal-CK, substratının ve magnezyum yokluùunda polimerize olur. Ancak benzer durumun in-vivo or-tamda da olup olmadıùı ve fonksiyonel önemi bi-linmemektedir. Karaciùer mitokondriyal-CK’dan zengindir ve karaciùer hastalıùı bulunanların plaz-malarında muhtemelen artmıü hepatosit turnoveri ve ölümüne baùlı makro-CK tip-2 enzimi de art-maktadır. Makro-mitokondriyal-CK tip-2, metasta-tik karsinom gibi ciddi sistemik hastalıùı bulunan-larda da yüksektir. Bu makroenzim de dolaüımdan temizlenemez ve birikir, ancak bu hastalarda total CK aktivitesinin, normal limitlerin hafif üzerinde ol-duùu gözlenmiütir.
Diùer örnekler, tip-2 makro-ALP ve makro-GGT’dir. Bu makroenzimler saùlıklı kiüilerde de bulunur, fa-kat karaciùer hastalıùının varlıùında miktarları art-maktadır. Polyacrylamid jel elektroforezinde GGT, yüksek, orta ve düüük molekül aùırlıklı olmak üze-re 3 banda ayrılır; makro-GGT tip-2, orta ve yüksek moleküler aùırlıklı bantta yer almaktadır. ALP ise yüksek ve düüük molekül aùırlıklı bantlara ayrılır; makro-ALP tip-2, yüksek molekül aùırlıklı bantta yer almaktadır.
Tip-2 makroenzimlerin oluüumlarına yönelik iki te-ori vardır. Birincisi safra akımı engellendiùinde, safranın deterjan etkisi ile, plazma membranına baùlı enzimler çözünür. Bu enzimlerin hidrofobik domaininin veya diùer bir tanımla kovalent baùlı fosfolipidlerinin çözüldükleri ve dolaüımdaki lipop-rotein taüıyan proteinlere baùlandıklarına inanıl-maktadır. Diùer teori, hepatik tıkanıklık sırasında, hepato-biliyer sistemi döüeyen hücrelerin plazma membranlarının parçalanması ve plazma memb-ran elemanlarının dolaüıma salınmasıdır.
‹MMÜNGLOBÜL‹NE BA⁄LI OLMAYAN
MAKROENZ‹MLER‹N KL‹N‹K ÖNEM‹
Makro-CK tip-2 hariç, makro-CK tip-, miyokard in-farktüsündeki enzim yüksekliùine benzer yalancı
CK enzim yüksekliùine neden olabilir. Makro-CK tip-2,üiddetli karaciùer hastalıùı ve yaygın malig-niteler gibi bazı hastalıklarla güçlü iliükilidir, hatta tümör markeri olarak kullanılması önerilmiütir. Mercer ve Talamo, gastrointestinal sistemin adeno kanseri bulunan 33 hastada, makro-CK tip-2 ölçü-mününün %56 sensitiviteyle karsino-embriyojenik antijenden biraz daha duyarlı olduùunu bulmuü-lardır. Rogalsky ve arkadaüları ise makro-CK tip-2’nin, tümörlü kolon dokusunda normal dokudan daha yüksek olduùunu göstermiülerdir. Kanserli hastalarda artan hücresel çoùalma ve ölüm nede-niyle makro-CK tip-2 aktivitesinin de artması bek-lenen bir olaydır. Ancak, konsantrasyonu tümör yükü ile orantılı deùildir. Makro-CK tip-2’nin tümör markeri olarak kullanılmadan önce daha ileri kli-nik araütırmalar gereklidir, fakat pozitif bulunan hastalarda, karaciùer hastalıùı veya kanser olasılı-ùı yönünden doktoru dikkatli davranmalıdır. Hepato-biliyer makroenzimlerin intrahepatik veya ekstrahepatik tıkanıklıùın ayırt edilmesinde kulla-nılabilecek bir marker olabileceùi görüüü ileri sü-rülmüü, ancak diùer testlere yeterince üstünlüùü gösterilememiütir.
MAKROENZ‹MLER‹N LABORATUAR
ANAL‹Z‹
Baülangıç Testleri: Makroenzim varlıùından üüphe edilen vakanın deùerlendirilirken, öncelikle klinik deùerlendirilmesi ve rutin laboratuar incelemesinin yapılması esastır. Mevcut enzim yüksekliùi herhan-gi bir hastalıkla iliükilendirilemiyorsa makroenzim varlıùı akla getirilmelidir. Örneùin serum amilaz en-zimi yüksek bir hastada pankreatit kliniùi yoksa, li-paz enzimi normalse ve idrar amilazı düüükse, makro-amilazemi düüünülebir. Tip- ve tip-2 mak-ro-CK içeren serumda izoenzimlerine bakıldıùında, %20’den fazla MB aktivitesi saptanır. Oysa miyokard infarktüsünde MB aktivitesi, %20’den da-ha azdır ve bu denli yüksek oranlar makro-CK’yı düüündürmektedir. Makro-CK’nın dolaüımdaki yarı-lanma ömrü uzun olduùundan, yarıyarı-lanma ömrü 2 saat olan MB izoenzimine göre oranı da daha fazla olacaktır. Yine makro-amilazemiden üüphe edildi-ùinde, serum ve 24 saatlik idrarda amilaz ve kreati-nin düzeyleri ölçülerek; amilaz/kreatikreati-nin klirensi oranına bakılabilir, Makro-amilazın renal klirensi olmadıùından, idrardaki amilaz seviyesi de düüük olacaktır ve bu oran genellikle % altındadır. Buna karüılık, normal renal fonksiyonlu ve diùer nedenle-re baùlı hiperamilazemili hastalarda ise normal limitler içinde (%0.8-4.5) veya artmıü olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Briani C, Zaninotto M, Forni M, Burra P. Macroenzymes: too often overlooked. J Hepatol. 2003; 38: 119.
2. Catassi C, Guerrieri A, Natalini G ve ark. Macroamylasa-emia and selective IgA deficiency. Arcv Dis Child. 1986; 61: 704-6.
3. Cutolo M, Sulli A, Barone A, ve ark. Macroamylasemia: apossible cause of unexplained hyperamylasemiain rhe-umatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1995; 34: 290-2. 4. Davidson DF, Watson DJM. Macroenzyme detection by
polyethylene glycol precipitation. Ann Clin Biochem. 2003; 40: 514-20.
Özet olarak, bir hastada makroenzim varlıùı göste-rildiùinde, bu sonuç mutlaka hastanın tıbbi kayıt-larına iülenmeli ve hastaya da bu konuda bilgi ve-rilmelidir. Bu durum, kiüinin herhangi bir üikayetle her saùlık kuruluüuna baüvurusunda gereksiz en-zim takipleri, ileri tetkik ve invaziv iülemlerin yapıl-masının önlenmesi ve maliyet açısından gerek-lidir.
úleri Testler: úmmün-enzim kompleksinin artmıü moleküler kitlesi, jel-filtrasyon yöntemiyle saptana-bilir.úlk enzim piki olan makro-amilaz, daha büyük kitleye sahip olduùundan, serbest amilazdan da-ha çabuk jel-filtrasyon kolonundan ayrılır. Enzim-immün komplekslerinin çoùunun moleküler kitlesi, enzim ve immünglobülin arasındaki 2/ oranına baùlıdır. Jel filtrasyonda immün-olmayan enzim
kompleksleri, immun-enzim komplekslerine göre daha büyük moleküler kitleye sahiptirler ve jel-filtrasyon kolonlarının çoùunun boü volümünde görülürler. únce tabaka jel-filtrasyonda ise daha biçimsiz kolonlar olarak izlenirler. úmmün-enzim iliükisi farklı immünolojik assaylerle de gösterilebi-lir; nti-human antikorları veya lipoprotein taüıyıcı-ların apoprotein bölümüyle reaksiyon veren Protein A-Sepharose antikorları, hepato-biliyer sistem makroenzimlerinin immün presipitasyonun-da kullanılmaktadır (ûekil 2). Sonuç olarak, im-münglobülinle enzim arasındaki fiziksel iliükinin gösterilmesinde, imüno-elektroforez, counter-im-münoelektroforez ve immünofiksasyon testleri de ileri tetkik aüamasında kullanılan, önerilen testler-dir.
Protein elektroforezi bir çok laboratuarda mak-roenzimler için de uygulanabilecek metotlar-dan biridir. Makroenzimler, enzim bantlarının yoùunluùunda deùiüme veya yeni bant oluüu-mu ile dikkati çekerler. Makro-CK, CK’nın elekt-roferezinde yeni enzim bandı oluüturacaùından kolaylıkla tanınabilir. Makro-CK tip-, tipik ol-rak MM ve MB izoenzimlerinin arasına göçer-ken, makro-CK tip-2, katodik olarak MM izoen-zimine doùru göçer (ûekil ). Protein elektrofore-zi, immünglobülin baùlı olmayan hepato-bili-yer sistemin makroenzimlerini gösteren en önemli testtir. Poli-etilen glikol (PEG) ile presipi-tasyon (çökelme) testi, immünglobülin baùlı makroenzimler için diùer basit tarama testlerin-dendir.
ûekil 2. Sepharose 4B aspartat kromotografik elektroforez ile makro-AST’nin gösterilmesi
ûekil . (Solda) CK elektroforezi. Makro-CK tip-, MM ve MB bantları arasına yer aldıùı görülmektedir. Makro-CK tip-2, MM izoenziminin katodal karüılıùında yer almakta-dır. (Saùda) MM Jel-filtrasyon kromotografisi; Normal CK albümin eùrisi altında yer alırken, makro-CK’nın albü-minden önceki eùriyi oluüturduùu izlenmektedir
5. Deprettere A.J.R, Eykens A, Van Hoof V. Disapperance of makroamylasaemia in a celiac patient after treatment with gluten-free diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 33: 346-8.
6. Galasso PJ, Litin SC, O’Brien. The macroenzymes: A clini-cal Review. Mayo Clin Proc. 1993; 68: 349-54.
7. Gallarraga B, Sinclair D, Fahie-Wilson MN, ve ark. A rare but important cause for a raised creatine kinase concent-ration: two case reports and a literature review. Rheuma-tol. 2003; 42: 186-88.
8. Greenberg RE, Bank S, Singer C. Macroamylasaemia in as-sociation with the acquired immunodeficiency syndrome. Postgrad Med J. 1987; 63: 677-9.
9. Hasselbacher P, Myers AR, Passero FC. Serum amylase and macroamylase in patients with systemic lupus erthemato-sus. Br J Rheumatol. 1988; 27: 198-201.
10. Hortin GL, Summerfield AL, Wilhite TR, ve ark. Detection of autoantibodies to amylase by ELISA: Comparison of de-tection of amylase and free autoantibody. Clin Chem. 1994; 40: 2254-9.
11. Jacobs E, Anzalone T, Sarkozi L. Immunoprecipitation method for MB analysis re-evaluated: influence of CK-BB and macro CK on blank activities. Clin Chem. 1988; 34; 585-8.
12. Koda YKL, Vidolin E. Familial hyperamylasemia. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2002; 57: 77-82.
13. Leroux-Roels GG, Wieme RJ, de Broe ME. Occurrence of enzyme-immunoglobulin complexes in chronic inflam-matory bowel diseases. J Lab Clin Med. 1981: 97: 316-21. 14. Mercer DW, Talamo TS. Multiple markers of malignancy
in sera of patients with colorectal carcinoma: preliminary clinical studies. Clin Chem. 1985; 31: 1824-8.
15. Mifflin TE, Benjamin DC, Bruns DE. Artificial macroamy-lases and monoclonalty of macroenzymes. Clin Chem. 1985; 31: 1416-7.
16. Mifflin TE, Bruns DE. Univ of Virginia Case Conference: macroamylase, macro creatinine kinase, and other mac-roenzymes. Clin Chem. 1985; 31: 1744-8.
17. Perry C, Peretz H, Ben-Tal O, Eldor A. Highly elevated lac-tate dehydrogenase level in healthy individual: A case of macro-LDH. Am J Hematol. 1997; 55: 39-04
18. Rabsztyn A, Green PHR, Berti I, ve ark. Macroamylasemia in patients with Celiac disease. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1096-1100.
19. Remaley AT, Wilding P. Macroenzymes: Biochemical cha-racterization, clinical significance, and laboratory detecti-on. Clin Chem. 1989; 35: 2261-70.
20. Rogalsky VY, Koven IH, Miller DR, Pollard A. Macro creati-ne kinase type 2 in human colonic tissue. Clin Biochem. 1985; 18: 338-41.
21. Stasia, M-J, Suria A, Renversez J-C, ve ark. Aspartate ami-notransferase macroenzyme complex in serum identified and characterized. Clin Chem. 1994; 40: 1340-3. 22. Traynor OJ, Wood CB, Echetebu ZO, ve ark. Measurement
of high molecular weight forms of enzymes in serum in the detection of hepatic metastases of colorectal cancer. Cancer. 1983; 53: 483-7.
23. Turecky L. Macroenzymes and their clinical significance. Bratisl Lek Listy. 2004; 105: 260-3.
24. Van Deun A, Cobbaert C, Van Orshoven A, ve ark. Com-parison of some recent methods for the differentiation of elevated serum amylase and the detection of macroamy-lasemia. Ann Clin Biochem. 1989; 26: 422-6.
25. Wilding P, Cooke WT, Nicholson GI. Globulin-bound amy-lase: a cause of persistently elevated levels in serum. Ann Intern Med. 1964; 60: 1053-9.
