BOYUN KESİLERİNDE MEDİKOLEGAL YAKLAŞIM: BİR OLGU SUNUMU

Cilt 15, Say› 2, 2010

64

BOYUN KES‹LER‹NDE MED‹KOLEGAL YAKLAfiIM:

B‹R OLGU SUNUMU

Medicolegal approach to the neck incisions: a case report

‹brahim SAYIN

, O¤uzhan EK‹ZO⁄LU

, Fatma Tülin KAYHAN

,

Zahide Mine YAZICI

Say›n ‹, Ekizo¤lu O, Kayhan FT, Yaz›c› ZM. Boyun kesilerinde medikolegal yaklafl›m: Bir olgu sunumu. Adli T›p Bülteni 2010;15(2):64-67

1_{Bak›rköy Dr.Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kulak Burun Bo¤az Klini¤i, ‹stanbul} 2_{Bak›rköy Dr.Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Adli T›p Birimi, ‹stanbul}

Gelifl tarihi: 07.06.2011 Kabul tarihi: 11.10.2011

ÖZET

G‹R‹fi

Boyun kesileri nadir görülen olgulard›r. Bu tip olgular acil t›bbi müdahale kapsam›nda de¤erlendirilir ve tedavileri gerçek-lefltirilir. Ço¤unlukla ölümcül olmakla birlikte müdahale h›z› ve yaran›n özelliklerine göre sonuç ortaya ç›kar. Boyun kesile-rinde di¤er önemli bir nokta da adli t›bbi olarak yaralanman›n orjininin tespitidir. Cinayet, intihar ve kaza ayr›m› aç›s›ndan de¤erlendirilen bu olgularda ay›r›m için multidisipliner çal›flma gerekir. Bu olgu sunumunda intihar amaçl› boyun kesisi ile baflvuran erkek bir olgu sunulmufl ve boyun kesisi olgular›na multidisipliner yaklafl›m›n önemi ve adli t›bbi yaklafl›m›n su-nulmas› amaçlanm›flt›r.

Anahtar kelimeler: Boyun kesisi, intihar, adli t›p SUMMARY

Cut neck injuries are rare situations that need urgent evalu-ation and intervention. Although a cut throat injury is mainly a mortal situation, the outcome is directly related with the spe-ed of intervention and the properties of the injury. An impor-tant point in cut neck injuries is the forensic evaluation of the injury. This evaluation is mandatory for etiology which will be homicidal, suicidal or accidental. This evaluation also needs to perform with a multidisciplinary approach. This case report presented a male subject which has a cut neck injury with su-icidal etiology. Besides the case presentation; multidisciplinary approach as well as forensic evaluation is also presented and discussed.

Key words: Neck incision, suicide, forensic medicine

‹ntihar giriflimleri tüm ülkelerde önemli bir halk sa¤l›-¤› problemidir. Her 11 intihar girifliminden birinin ölümle sonuçland›¤› ve intihar giriflimleri tamamlanm›fl intiharlardan 10 ila 40 kat daha fazla görüldü¤ü bildiril-mektedir (1). ‹ntihar girifliminde bulunan bir kiflide tek-rarlayan intihar giriflim riski de yüksek olup acil servisle-re baflvuran olgular›n yaklafl›k %0.5’i tekrarlayan intihar giriflimlerinden oluflmaktad›r (2,3). En s›k intihar girifli-mi psikiyatrik problemleri olan özellikle depresif ve psi-kotik rahats›zl›klar› olanlarda ortaya ç›kmaktad›r (4,5). ‹ntihar giriflimi iddias› sonras› ortaya ç›kan bir yaralan-man›n intihar, sald›r› ya da kaza sonucu olufltu¤unun tes-piti önemlidir ve adli t›bbi de¤erlendirme gerektirir. Ad-li t›bbi de¤erlendirme yara muayenesi, eflAd-lik eden hasta-l›klar, sosyodemografik özellikleri ortaya koyarak kri-minal araflt›rmaya paralel ilerler (9). Bu çal›flmada kendi-si taraf›ndan oluflturuldu¤u ifadekendi-si ile boyun kekendi-sikendi-si bulu-nan olguda; boyun kesisi olgular›na multidisipliner yak-lafl›m›n irdelenmesi ve adli t›bbi yakyak-lafl›m›n sunulmas› amaçlanm›flt›r.

OLGU

Boyun kesisi nedeniyle acil servise getirilen 34 yafl›nda erkek hasta. Özgeçmiflinde 10 paket/y›l sigara kullan›m›, majör depresyon ve epilepsi öyküsü ailesinden al›nd›.

Adli T›p Bülteni

65 Resim 1. Boyun ön yüzde kesi alan›. Düzensiz yara dudaklar› (beyaz ok). Tereddüt kesisi (Siyah ok)

Resim 2. Operasyon sonras› yara alan›. Tereddüt kesisi (siyah ok)

Hastan›n depresyon tedavisi amac›yla Essitalopram 10 mg/gün and Risperidone 4 mg/gün ald›¤›, en son epilep-si ata¤›n› 10 y›l önce geçirdi¤i anlafl›ld›. Aile ve polisten al›nan bilgide boyun kesisinde tek taraf› keskin t›rt›kl› olarak kenar özelli¤i tan›mlanan ekmek b›ça¤› oldu¤u bilgisi verildi. Hastan›n hiç evlenmedi¤i, sa¤ el dominant oldu¤u, üvey annesi ile yaflad›¤›, 7 ay önce baban›n öldü-¤ü ve 4 ay önce majör depresyon tan›s› ald›¤›, daha önce intihar giriflimi olmad›¤›, son dönem agresif davran›fllar sergiledi¤i ve düzensiz olarak amcas›n›n ifl yerinde çal›fl-t›¤› bilgileri al›nd›.

‹ntihar giriflimi anne taraf›ndan yap›lan aktar›m›nda, hastan›n agresif bir fleklide eve girdikten sonra mutfa¤a yönlendi¤ini ve mutfakta bulunan koltu¤a uzand›¤›, da-ha sonra kendisi evin bir baflka odas›nda iken bo¤ulma benzeri sesleri duyarak mutfa¤a gitmesi sonras› hastay› bayg›n ve nefes almakta zorlan›r halde buldu¤u fleklinde aktar›ld›.

Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde orta derecede ka-nama izlendi. Boyun orta hatta 12 cm uzunlu¤unda cilt, cilt alt› ve platisma kas›na ulaflan kesi hatt› izlendi. Kesi bafllang›c›n›n boyun sol tarafta oldu¤u, boyun sa¤ hatta bulunan kesisin sol taraftan daha k›sa seyirli oldu¤u iz-lendi. Yara kenarlar› düzensizdi ve yara komflulu¤unda tereddüt kesisleri mevcuttu (Resim 1,2). Hastada anteri-or juguler venin kesildi¤i ve kanama oldu¤u, sternotiro-id, sternohyoid kaslar›n kesildi¤i ve troid kartilaja ulafla-rak sonland›¤› anlafl›ld›. 70 derece rijid endoskopi ile ya-p›lan de¤erlendirmede intralaringeal yaralanma olmad›¤› ve vokal kordlar›n intakt oldu¤u görüldü. Di¤er

otola-ringolojik ve sistemik mauyeneleri ile hematolojik ve bi-yokimyasal parametreleri normal bulundu. Hasta genel anestezi alt›nda operasyona al›nd›, operasyonda söz ko-nusu yaralanman›n yan›s›ra tiroid kartilajda superficial kesi oldu¤u izlendi. K›k›rdak bütünlü¤ü sa¤ üst kornu d›fl›nda korunmufltu ancak sa¤ üst kornunun kesildi¤i ve k›k›rdaktan ayr›ld›¤› anlafl›ld›. Yaralanman›n tirohiyoid membrana ve preepiglottik dokuya ulaflt›¤› anlafl›ld›. An-terior juguler ven ba¤land› ve di¤er kanama alanlar› bi-polar elektokoter ile veya ba¤lanarak durduruldu. Tiro-hiyoid membrane ve strap kaslar suture edildi ve sonra-s›nda platisma kas›, subkutanöz doku ve cilt suture edile-rek, hemovac dren ile yerlefltirildi. Kanama ve transfüzyon ihtiyac› olmayan hastada postoperatif komplikasyon geliflmedi (Resim 2).

TARTIfiMA

Boyun kesileri genellikle cinayet ve intihar nadiren de kaza sonucudur (6). Kaza sonucu yaralanmalar trafik ka-zas› ve ifl kazalar›na ba¤l› olabilir (7). Cinayet ve intihar sonucu oluflmufl bir yaralanmay› ay›rt edebilmek her za-man tek bafl›na fiziksel bulgular›n incelenmesi ile müm-kün olmaz. Özellikle ölümle sonuçlanmayan olgularda kiflilerin olayla ilgili verdi¤i intihar öyküsü yeterli gibi görülmekle birlikte tehdit, korku veya öngörülemeyen baflka faktörlerden dolay› kifli yaralanma nedeni ile yan-l›fl bilgi verebilir. Olgumuzda cerrahi giriflim, psikiyatri servisine yat›fl ile acil psikiyatrik müdahale süresinde po-lisin kifliden öykü almas› mümkün olmam›fl ve bu süreç

Cilt 15, Say› 2, 2010

66 yaklafl›k 24 saat sürmüfltür. Bu sürenin delillerin yok edil-mesi ve olas› bir sald›rgan›n ortadan kaybolmas› için ol-dukça fazla oldu¤u aç›kt›r. Bu süreçte olgunun adli t›bbi de¤erlendirmesi bafll›ca soruflturma yöntemi olmufltur.

‹ntihar sonucu boyun kesileri oldukça nadirdir (6,8,9). Bu tip kesilerde sa¤ el dominant bir kifli için yara boyun solda yüksek olarak bafllayarak orta hatt› geçer ve s›kl›k-la boyun sa¤da daha alçak bir seviyede sons›kl›k-lan›r (6,8,10). Yara boyun solda daha derindir ve yara kenarlar› düzgün seyirlidir (6,10). Genellikle yaraya komflu tereddüt kesi-leri görülebilir ki bu durum kendine zarar vermenin önemli bir kan›t›d›r (6,10,11). Olgumuzda yara boyun soldan bafllayarak orta hatt› geçmekte ve boyun sa¤da so-la göre daha alçak bir düzeyde sonso-lanmakta idi. Polis ta-raf›ndan elde edilen b›çak, t›rt›kl› ancak oldukça keskin bir mutfak b›ça¤› olup, yara bu b›ça¤›n özellikleri ile uyumlu bir flekilde yer yer düzensiz genellikle düzgün kenarl› izlenmifltir. Olguda kendine zarar vermenin tipik özelliklerinden birisi olan; boyun solda ana yaraya para-lel yerleflimli soldan sa¤a seyirli, solda daha derin sa¤da yara kuyru¤u tipik izlenen tereddüt kesisi mevcuttur. Boyuna yönelik kesici alet ile yap›lan sald›r›larda izlenen temel özelliklerden birisi defans yaralanmalar›d›r. Bafll›-ca avuç içi ve parmak fleksör yüzlerde görülen kesiler ile karakterizedir (12). Olgumuzda homisidal ayr›ma yöne-lik yap›lan genel beden muayenesinde ek hiçbir yaralan-ma tespit edilmemifltir.

‹ntihar olgular›n›n araflt›r›lmas›nda kiflide mevcut risk faktörlerinin araflt›r›lmas› olay›n ayd›nlat›lmas›nda önemli bir destektir. ‹ntihar giriflimlerinde s›kl›kla psiki-yatrik hastal›k birlikteli¤i görülür ve bafll›ca risk faktörü-dür (4,5,13). ‹ntihar giriflimlerinde en s›k bildirilen psiki-yatrik bozukluk duygu durum bozukluklar› ve bafll›ca majör depresyondur (1,14,15). Psikiyatrik ko-morbitite-si olan epilepko-morbitite-side genel popülasyona göre intihar giriflim-leri 5 kat daha s›k görülür (16,17). Olgumuz majör dep-resyon tan›l› ve uzun dönem epilepsi tedavisi görmüfl olup; intihar için majör risk grubunda bulunmaktad›r. Ay›ca erken yaflta anne kayb›, yak›n dönem baba kayb› yaflayan olguda ek risk faktörleri de mevcuttur (18). Er-kek cinsiyette kad›na göre 4-5 kat daha az s›kl›kta intihar giriflimi oldu¤u ve s›kl›kla tamamlanm›fl intihar görüldü-¤ü bildirilse de (19) olgumuz fatal özelli¤i yüksek bir ya-ralanma oluflturmas› ve erken ve etkin bir cerrahi müda-hale almas› ile intihar giriflimi kapsam›nda kalm›flt›r. Bu durum cinsiyete yönelik yap›lan intihar giriflimi da¤›l›m

çal›flmalar›nda yaralanman›n fatal özellikleri ve erken t›bbi deste¤in göz önünde bulundurulmas› gerekti¤ini düflündürmektedir.

‹ntihar olgular›n›n ayd›nlat›lmas›nda otopsi, psikolojik otopsi, polis soruflturmas› ve olay yeri incelemesi ile uzun zaman alabilen ve masrafl› bir süreç ortaya ç›kmak-tad›r. Her ne kadar olgu yaflasa da ölse de benzer sorufl-turmalar yap›lmaktad›r ancak kiflinin ifadesini alabilmek araflt›rma süreci aç›s›ndan bafll›ca kolaylaflt›r›c› olmakta-d›r. Bu aç›dan bir intihar giriflimi olgusunda h›zl› ve etkin t›bbi müdahale yaflam› kurtar›c› oldu¤u kadar sorufltur-ma süreci aç›s›ndan da önemlidir. Olgumuz h›zl› hastane transportu, h›zl› ve etkin cerrahi müdahale ile yaflam›n› devam ettirmifl, kendisi taraf›ndan yaralanmas›n›n olufl-turuldu¤u ifadesini polise vermifl ancak ifade al›nmas›na kadar geçen sürede soruflturmaya bafll›ca yard›m adli t›b-bi de¤erlendirmeler olmufltur. Son olarak yeterli olay yeri inceleme yap›lmayan olguda adli t›bbi bulgular, ifa-de ve b›çak üzerinifa-de kiflinin parmak izlerinin tayini ile soruflturma intihar olarak sonuçland›r›lm›flt›r.

Sonuç olarak boyun kesisi ile karfl›m›za ç›kan ve cina-yet-intihar-kaza ayr›m› yap›lmas› gereken olgularda mul-tidispliner bir çal›flma gerekti¤i aç›kt›r. Bu tip olgularda yaflamsal müdahaleyi gerçeklefltirecek bafl-boyun cerrah-lar›, psikiyatrik tan› ve tedavisini h›zl›ca sa¤layacak bir psikiyatri uzman›, yaralanmalar› ve olgunun sosyo-demografik bütünlü¤ünü inceleyecek adli t›p uzman› ve ayr›nt›l› olay yeri ve balistik incelemelerle birlikte polis ekibi multidisipliner çal›flman›n temel ayaklar› olmal› ve koordineli bir flekilde çal›flmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. National Center for Health Statistics: Fast stats: self inflic-ted injury/suicide, http://www.cdc.gov/nchs/fastats/su-icide.htm (Eriflim tarihi: 11.05.2011)

2. Haukka J, Suominen K, Partonen T, Lönnqvist J. Determi-nants and outcomes of serious attempted suicide: a nation-wide study in Finland, 1996-2003. Am J Epidemiol 2008;167:1155-63

3. Gaynes BN, West SL, Ford CA, et al. Screening for suicide risk in adults: a summary of the evidence for U.S. Preven-tive Services Task Force, Ann Intern Med 2004;140:822-35. 4. Moscicki EK, O’Carroll P, Regner D. et al. Suicide attemps

in the epidemiologic catchment area study. Yale J Biol Med 1988;61:259-68.

Adli T›p Bülteni

67 5. Andrews JA, Lewinshon PM. Suicidal attemps among

ol-der adolescents: prevalence and co-occurrence with psychi-atric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:662-65

6. Payne-James J, Vanezis P. Sharp and cutting-edge wounds. In: Payne-James J, Roger Byard, Tracey Corey and Carol Henderson, editors. Encyclopedia of forensic and legal me-dicine. 1ed. Amsterdam: Academic Press, 2005;119-29 7. Demirci S, Dogan KH, Gunaydin G. Throat-Cutting of

ac-cidental origin. J Forensic Sci 2008;53(4):965-67.

8. Chadly A, Marc B, Paraire F Durigon M. Suicidal stab wo-unds of the throat. Med Sci Law 1991;31(4):355-56 9. Marc B. Suicide: Etiology, methods and statistics. In:

Pay-ne-James J, Roger Byard, Tracey Corey and Carol Hender-son, editors. Encyclopedia of forensic and legal medicine. 1ed. Amsterdam: Academic Press, 2005;236-44

10. Pollack S, Saukko PJ. Self-inflicted injury. In: Saukko PJ et al. editors. Encyclopedia of forensic sciences. 1ed. Amster-dam: Academic Press, 200;391-97

11. Knight B. Self inflicted injury. In: Knight B, editor. Foren-sic pathology. 2nd ed. London: Oxford Univerist Press, 1996;231-42

12. Pollack S, Saukko PJ. Defence injury. In: Saukko PJ et al. editors. Encyclopedia of forensic sciences. 1ed. Amster-dam: Academic Press, 200;374-78

13. National Institute of Mental Health: Suicide facts and sta-tistics, http://www.nimh.niv.gov/suicideprevention/sui-fact.cfm (Eriflim tarihi: 11.05.2011)

14. Gaynes BN, West SL, Ford CA et al. Screening for suicide risk in adults: : a summary of the evidence for U.S. Preven-tive Services Task Force. Ann Intern Med 2004;140:822-35 15. Isometsa E, Henriksson M, Marttunen M et al. Mental di-sorders in young and middle aged men who commit suici-de. BMJ 1995;310:1366-67

16. Hawton K, Fagg J, Marsack P. Association between epi-lepsy and attempted suicide. J Neurol Neurosurg Psychi-atry 1980;43:168-70

17. Barrachlough BM. The suicide rate of epilepsy. Acta Psychiatr Scand 1987;79:339-45

18. Heikkinen M, Aro H, Lonnqvist J. Recent life events, so-cial support and suicide. Acta Psychiatr Scand 1994; 377 supp:65-72

19. Moscicki EK. Gender differences in completed and attemp-ted suicides. Ann Epidemiol 1994;4:152-58

‹letiflim:

Uz.Dr.O¤uzhan EK‹ZO⁄LU Bak›rköy Dr.Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Adli T›p Birimi, ‹stanbul E-posta: drekizoglu@gmail.com