i TC
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİNÖROLOJİ ANABİLİM DALI
DĠYABETĠK POLĠNÖROPATĠLĠ HASTALARDA
AĞRI VE YETĠ YĠTĠMĠNĠN YAġAM KALĠTESĠ
ÜZERĠNE ETKĠLERĠ
Dr. NURTEN ÖLMEZ TIPTA UZMANLIK TEZİ
ii T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİNÖROLOJİ ANABİLİM DALI
DĠYABETĠK POLĠNÖROPATĠLĠ HASTALARDA
AĞRI VE YETĠ YĠTĠMĠNĠN YAġAM KALĠTESĠ
ÜZERĠNE ETKĠLERĠ
Dr. NURTEN ÖLMEZ NÖROLOJİ UZMANLIK TEZİ
iii
TEġEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, tez çalışmamda desteğini benden esirgemeyen tez danışmanım sayın Prof.Dr. Hulusi Keçeci başta olmak üzere, Ana Bilim Dalı Başkanımız sayın Prof.Dr. Ayhan Öztürk, Doç. Dr.Süber Dikici, Doç. Dr. Yıldız Değirmenci„ye, tez çalışmamda hasta desteğini sağlayan Dahiliye Endokrinoloji Bölümü Öğretim Üyesi sayın Prof. Dr. Yusuf Aydın„a teşekkür ederim.
Birlikte çalıştığımız asistan arkadaşlarım Dr. Güven Arslan, Dr. Esra Sağlam, Dr. Burçin Camusoğlu ve Dr. Halil Çelik‟e, özveri ile çalışan, huzurlu bir çalışma ortamı sağlayan kliniğimiz hemşire ve personeline teşekkür ederim.
Saygının ve sevginin ötesinde bir hisle bağlandığım, bu günüme kadar maddi ve manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, uzakta olsalar da şefkatlerini hep hissettiğim varlık sebebim sevgili canım Babam ve Annem„e, ilgilerini ve gölgelerini hep üzerimde hissettiğim Abilerim„e, arkadaşım, dostum Ablam„a,
Anlayış ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili Eşim‟e, varlığıyla bana büyük mutluluk tattıran canım kızım GÜLTEN‟ e sonsuz teşekkürler...
iv
ÖZET
Diyabetik Polinöropatili Hastalarda Ağrı Ve Yeti Yitiminin YaĢam Kalitesi Üzerine Etkisi
Amaç: Diyabetik polinöropati (DPN) tanısı klinik ve/veya elektrofizyolojik
olarak doğrulanmış hastalarda sosyodemografik özellikler, cinsiyet, metabolik parametreler ile nöropatik ağrı şekli, şiddeti ve yeti yitimi arasındaki ilişkinin incelenmesi ve yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Klinik ve/veya sinir ileti çalışmalarıyla distal simetrik
periferik nöropati tanısı doğrulanmış tüm hastalara; biyokimyasal değerlendirme, ağrı çeşidi ve şiddeti değerlendirilmek üzereAğrı Kalitesi Değerlendirme Ölçeği (AKDÖ), yeti yitimi değerlendirmesinde KısaYeti Yitimi Anketi(KYA), yaşam kalitesi değerlendirmesindeKısa Fom 36 (KF-36) anketi kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan62 hastanın 37 si (%59,68) kadın, 27 si (%40,32)
erkekti. Yaş ortalaması 61,84±9,45 idi. Bayan yaş ortalaması 59,89±9,96, erkek yaş ortalaması 63,8±8,27 olup hastaların cinsiyet ve eğitim ile yaşam kalitesi arasında anlamlı ilişki saptanmadı(p>0,05). Ensık nöropatik ağrı çeşidi yanmaydı. Hastalık süresi uzadıkça ağrı şiddeti, yeti yitimi arasında anlamlı ilişki saptandı(<0,001). Hastalık süresi <5 yıl, 5-10 yıl, >10 yıl olmak üzere kategorize edildiğinde hastalık süresi >10 yıl olanlarda diğer iki gruba göre anlamlı şekilde daha kötüydü( p<0,001). Hba1c ile ağrı şiddeti ve yaşam kalitesi arasında anlamlı ilişki saptandı( p<0,001). Fakat yeti yitimi ile Hba1c arasında anlamlı ilişki saptanmadı(p>0,05). Lipid profili ile AKDÖ, KYA ve KF -36 anketleriyle yapılan değerlendirmeler arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). Elektrofizyolojik olarak DPN saptanan hastaların yaşam kalitesi anlamlı şekilde DPN saptanmayanlara göre daha kötüydü. Nöropatik ağrı semptomları zamansal seyir açısından gelip geçici, değişken ve değişmeyen olmak üzere üç grupta incelendiğinde hastalık seyri değişmeyenlerin yaşam kalitesinin; zamansal seyri gelip geçici olan grubun ortalamasından anlamlı derecede daha düşük olduğu saptandı (p=0,01). AKDÖ alt grupları içerisinde yer alan derin ağrı ve yüzeyel ağrı değerleri arttıkça yaşam kalitesinin anlamlı derecede azaldığı gözlendi
v ve bu artışların derecesi de orta düzeydeydi (r=-0,373; p=0,003; r=-0,463; p<0,001). Nöropatik ağrı çeşitlerinin her biri yaşam kalitesiyle karşılaştırıldığında ağrı, batma, yanma, sıkıntı, hassasiyet, uyuşma, karıncalanma, kramp, acı semptomlarınınVisuel Ağrı Skalası (VAS) ile arasında anlamlı ilişki saptandı ( p<0,001).
Sonuç: DPN diyabetin en önemli uzun dönem komplikasyonlarından biridir.
DPN oluşumunda önleyici stratejiler ve hasta eğitimi hala komplikasyon oranları ve mortalitenin azaltılmasında önemli faktörler olmaya devam etse de, nöropatik ağrı çeşitlerinin belirlenmesi, yaşam kalitesinin ölçümü bu hastaların gelecekteki tedavi planı için önemlidir. Nöropatik ağrı çeşidinin ve yaşam kalitesinin belirlenmesinde genel ve hastalığa özgü ölçümleri içeren çok yönlü ölçeklerin kullanılması ve bu ölçümlerin rehber olarak kullanılıp ve tedavi girişimlerinin değerlendirilmesi önemlidir.
Anahtar kelimeler: Diyabetik Polinöropati, Sinir İleti Çalışması, Ağrı
vi
ABSTRACT
Pain and Disability Effect on Quality of Life at Patients with Diabetic Polyneuropathy
Purpose: We aimed to investigatethe relationship and their effects onquality
of life betweenviolence, disability, Sociodemographic characteristics, sex, metabolic parameters, typeofneuropathic pain at diabeticpolyneuropathy (DPN) diagnosis clinical and/or electrophysiological verified patients.
Materials and Methods: Clinicaland/ornerve conduction studiesin patients
with distal symmetrical peripheral neuropathyall with a confirmed diagnosis; biochemical assessment, Assessment quality evaluate Scale (PQAS) in order to evaluatetype andseverity ofpain, Brief Disability Questionnaire (BDQ) in disability evaluation, Short Formthequality of life assessment36 (SF-36) questionnairewas used.
Results: (59.68%) 37 of62 patients were female, (40.32%) 27 of 62 patients
of the study were male. Women's of average age is 59,89. Men‟s of average age is 63,8. There wasn‟t determined thesignificant relationshipbetweenpatientgender, socio-demographic characteristicsand quality of life (p> 0.05). The most common type of Neuropathic pain was burning(kindling). The significant relationship wasn‟t determined between pain severity between the sexes, disability and quality of life (p> 0.05). Disease duration were classified as <5 years, 5-10 years,> 10 years. The patients of disease duration > 10 years were significantly worse in the evaluations of the average quality of life with PQAS, BDQ and SF -36 questionnaire than the other two groups (p <0.001).
Significant relationship between with HbA1c, pain intensity and quality of life was determined(p <0.001). But the significant relationship wasn‟t determined between HbA1c and disability(loss of ability)(p> 0.05). The evaluations between With the lipid profile; PQAS, BDQ and SF -36 questionnaire wasn‟t determined significant relationship (p> 0.05).The quality of life of patients are detected DPN as Electrophysiological was significantly worse than those who are not detected DPN.
vii
When Neuropathicpain symptoms were examined as temporary, changing and not changing of time‟s course, The average quality of life unchanging course of disease was determined significantly lower than the average of temporary group as time‟s coursetime course(p =0.01). When the deepand superficialpain values at locatedin the PQAS sub-groups increases, significantly reducedquality of lifewere observedandthe degree ofthis increasewasalsomoderate (0,373; p=0,003; r=-0,463; p<0,001). When the eachtype of neuropathic pain compare to thequality of lifewas determined significantlycorrelate between quality of life and Pain, stinging, burning, discomfort, tenderness, numbness, tingling, cramping,the VisualAnalogue Scale(VAS) of thepainfulsymptoms (p <0.001).
Conclusion: The DPN is one of the most important long-term complications
of diabetes. Although still complication rates and in decreasing the mortality still continue be important factors too. Prevention strategies and patient education in the formation of DPN, determination of neuropathic pain types, measurements of the quality of life are important for these patients is important for the future treatment plan. The use of multiple scales that including general and disease-specific measures and using these measurements as a guide and evaluate the treatment interventions is important at type of neuropathic pain and determining quality of life.
Key Words: Diabetic Polyneuropathy, Nerve Conduction Studies, Pain
viii
SĠMGELER ve KISALTMALAR DĠZĠNĠ
DM : Diabetes Mellitus DPNP : Diabetik Polinöropati DN : Diabetik Nöropati
AKDÖ : Ağrı Kalitesi Değerlendirme Ölçeği KYA : Kısa Yeti Yitimi Anketi
KF-36 : Kısa form 36 HB A1C : Hemoglobin A1c
OGTT : Oral glukoz tolerans testi HLA : İnsan lökosit antijeni IAA : Insulin otoantikoru ICA : Adacık hücre antikoru IFG : Bozulmuş açlık glukozu APG : Açlık plazma glukozu VAS : Visüel Ağrı skalası
NSS : Nöropati Semptom Skorlaması NDS : Nöropati Dizabilite Skalası EMG : Elemkromiyografi
ix
ġEKĠLLER VE TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo 1 : Diyabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri
Tablo 2 : ADA ve IDF kılavuzuna göre glisemik hedefler Tablo 3 : Diyabetes mellitusun etiyolojik sınıflaması Tablo 4 : DM‟un komplikasyonları
Tablo 5 : Diyabetik nöropati tanısında kullanılan testler Tablo 6 : Total Nöropati Skorlaması
Tablo 7 : Diyabetik Nöropati Sınıflaması Tablo 8 : Diyabetik nöropati patogenezi
: LANSS ( Leeds Assessment of Neuropathic symptoms and Signs) ağrı skalası
Tablo 10 : Cinsiyet dağılımı
Tablo 11 : Hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 12 : Hastaların ENMG sonuçları
Tablo 13 : Nöropatik ağrı zamansal seyir gruplaması
Tablo 14 : Parestezik semptomlar ve zamansal seyir arasındaki ilişkinin incelenmesine ait tablo
Tablo 15 : Nöropatik ağrı semptomlarının yaşam kalitesi ile ilişkisine ait tablo Tablo 16 : AKDÖ toplam değeri ile diğer sayısal değişkenler arasındaki ilişkinin
incelenmesine ait tablo
Tablo 17 : KYA toplam değeri ile diğer sayısal değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesine ait tablo
Tablo 18.a : KF-36 toplam puanı ile diğer değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesine ait tablo
Tablo 18.b : KF-36 toplam puanı ile diğer değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesine ait tablo
x Şekil 1 . Periferik sinir anatomisi
Şekil 2 . Periferik sinir lifi
Şekil 3 . Periferik sinir hücresi hasarı tipleri Şekil 4 . Nöropati gelişiminde metabolik yol
Şekil 5 . Diyabetik Nöropati patogenezinde miyoinositol yolu Resim 4 : Sural duysal sinir ileti çalışması
Resim 2a-b : Median motor sinir distal (a) ve proksimal (b) ileti çalışması Resim 3 a-b : Tibial sinir distal (a) ve proksimal (b) ileti çalışması
Resim 4 a-b : Peroneal sinir distal (a) ve proksimal (b) ileti çalışması Resim 5 : Sural duysal sinir ileti çalışması
Grafik 1 : Cinsiyet dağılımı
Grafik 2 : Hastaların ENMG sonuçları
xi
ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR ... iii
ÖZET ... iv
ABSTRACT ... vi
SĠMGELER ve KISALTMALAR DĠZĠNĠ ... viii
ġEKĠLLER VE TABLOLAR DĠZĠNĠ ... ix
1. GĠRĠġ ... 1
2. GENEL BĠLGĠLER ... 3
2.1. Diyabetes Mellitus ... 3
2.1.1 Tarihçe... 3
2.1.2 Diyabetes mellitusun tanı kriterleri ... 4
2.1.3 Diyabetes Mellitus da Glisemik Kontrol Hedefleri ... 6
2.1.4 Diyabetes mellitus sınıflaması ... 6
2.1.5. Diyabetes mellitusun komplikasyonları ... 8
2.1.6 Diyabetes Mellitus‟un Tedavisi: ... 8
2.1.7 Diyabet Tedavisinin ana ilkeleri: ... 8
2.2. Periferik Sinir Sistemi... 9
2.2.1. Anatomisi ... 9 2.2.2. Özellikleri ... 11 2.2.3. Fizyolojisi ... 12 2.2.4. Hasarı ... 12 2.3. Diyabetik nöropati ... 14 2.3.1. Tanım ve Tarihçe ... 14
2.3.2. Diyabetik nöropati tanısı ve risk faktörleri ... 14
2.3.4. Diyabetik nöropatinin sınıflaması ... 17
2.3.5. Diyabetik nöropati patogenezi ... 20
2.3.5.1. Metabolik Mekanizmalar ... 21
2.3.5.2. Vasküler Mekanizmalar ... 23
2.3.5.3. İmmünilojik Mekanizma ... 23
2.3.6. Diyabetik nöropatinin patolojisi ... 24
2.3.7. Diyabetik nöropati ve elektrofizyoloji ... 25
2.3.8. Diyabetes mellitus ve santral sinir sistemi tutulumu... 27
2.3.9. Diyabetik Polinöropati Önlenmesi: ... 28
2.4. Yasam Kalitesi: ... 29
xii
2.4.2. Yasam Kalitesi Ölçümü: ... 30
2.4.3. Yasam Kalitesi Ölçeginin Özellikleri: ... 31
3. MATERYAL VE METOD ... 32
3.1 ÇalıĢma Grubu Ve ÇalıĢmaya Dahil Edilme Kriterleri ... 32
3.2. Nörolojik Muayene ve Polinöropati Açısından Klinik Değerlendirme ... 32
3.3Elektrofizyolojik inceleme ... 33
3.4. Ağrı Kalitesi Değerlendirme Ölçeği (AKDÖ) ... 37
3.5. Kısa Yeti Yitimi Anketi (KYA) ... 37
3.6. Kısa Form - 36 (KF-36) ... 37 3.7. Ġstatistiksel Analiz ... 38 4. BULGULAR ... 39 5. TARTIġMA ... 53 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER ... 61 7. KAYNAKLAR ... 62 8. EKLER ... 70
1
1. GĠRĠġ
Diyabetes mellitus (DM), beta hücrelerindensalgılanan insülinin miktarında azalma (ya dainsülinin yokluğu), ya da periferik dokuda insülineduyarsızlık nedeni ile ortaya çıkan hiperglisemiile karakterize metabolik bir hastalıktır. Gelişen teknolojiye bağlı olarak sedanter yaşamve obezitenin yaygınlaşması, hastalığın tümdünyada sıklığının giderek artmasına nedenolmuştur. 2000 yılında 151 milyon olan dünyadakidiyabetli sayısının 2025 yılında 2 katınaçıkarak yaklaşık olarak 300 milyona ulaşacağıöngörülmektedir(1,2).
DM hastaların yaşam kalitesini azaltan birçok komplikasyonaneden olmaktadır. Periferik sinir sistemi tutulumu sonucugelişen diyabetik nöropati (DN), yol açtığı morbidite ve sağlık harcamalarındaki yükü açısından gün geçtikçe daha çok önemkazanmaktadır(3).
Nöropati diyabetin dejeneratif komplikasyonlarından biridir. DN hastanın ağrı veya parestezi gibi semptomlarının bulunduğu ya da nörolojik defisite bağlı problemlerin olduğu klinik bir sinir hasarı durumudur (4, 5,6).
Sinir disfonksiyonunun patogenezinde metabolik faktörlerinve hipergliseminin rolü saptanmış fakat hangi basamakta etkili olduğu tam olarakanlaşılamamıştır(7)
Metabolik faktörlere bağlı olarak aksonal disfonksiyon, sodyum-potasyumATPaz (Na/K ATPaz) aktivitesinde azalma, anaerobik glikolizde artma, poliollerin birikmesi, protein glikasyonunda artma, myoinositol miktarındaki azalma ve mikroanjiopatiye bağlı sinir iskemisi ortaya çıkar. Hiperglisemi ise sinir kan akımını azaltarak endonöral hipoksimeydana getirmekte ve oksitatif stres ile sinir hücreleri ve membranlarında yıkım meydanagelmektedir(8-9).
Nöropatik ağrı diyabetik hastaların yaşamkalitesini etkileyen en önemli etkenlerdenbirisidir (10).DPN de, nöropatik ağrının şiddeti ve süresine bağlı ortaya çıkan ağrı, parestezik ve/veya dizestezik yakınmalar ve güçsüzlüğün fonksiyonel
2 dizabiliteye sebep olarak yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Oluşan yeti yitimine bağlı olarak kişilerin yaşam kalitesi de kötü yönde etkilenebilir. Bu çalışmada, DPN tanısı klinik ve/veya elektrofizyolojik olarak doğrulanmış hastalarda biyokimyasal bulgular, ağrı şiddeti ile yeti yitimi arasındaki ilişkinin incelenmesi ve bu parametrelerin yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.
3
2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Diyabetes Mellitus
DM, insülin eksikliği veya insülinin etkisiz kalması sonucu oluşan hiperglisemi yanında karbonhidrat, protein ve yağ metabolizması bozukluğu ile seyreden kronik metabolik bir sendromdur(11). Hemen her yaşta ve cinsiyet ayırımı gözetmeyen, komplikasyonları nedeniyle yaşam kalitesini ve süresini etkileyen ve toplumda yaklaşık 8 kişiden birinde görülen kronik bir hastalıktır. Tüm toplum ve ırklarda görülebilen bu hastalıksinsi seyirli olması nedeniyle kayıtların en iyi yapılabildiği ülkelerde bile gerçek prevelansı saptamak mümkün olamamaktadır. Prevelans bölgeler arasında farklılık göstermektedir(12). İleri yaşta ve kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir. (11)
DM tanısı klinik ve laboratuvar bulgularına dayanır. Klasik klinik bulgular; poliüri,polidipsi, polifaji veya iştahsızlık, halsizlik, çabuk yorulma, ağız kuruluğu ve noktüri iken, daha az görülen bulgular bulanık görme, açıklanamayan kilo kaybı, inatçıenfeksiyonlar ve tekrarlayan mantar enfeksiyonlarıdır. Laboratuar bulguları; hiperglisemi, glikozüri ve yüksekglikolize hemoglobin (HbA1c) dir. Laboratuar testlerinden hiperglisemi ve glikozüri anlık değerleri gösterirken, HbA1c daha uzun (2-5hafta) bir periyottaki değişiklikleri ifade eder.
2.1.1 Tarihçe
Kapodakya‟lı Aretaeus M.Ö.150 yıllarında, çok su içme ve çok idrara çıkmayakınmalarıyla karakterize bir hastalık tanımlamış ve bu hastalığa diyabet adınıvermiştir. 1000 yıllarında İbn-i Sina, diyabetiklerde ilk kez kangreni tanımlamıştır.1674 yılında Thomas Willis diyabetik hastaların idrarlarının tatlı olduğunu söylemiş,1777„de Pool ise diyabetik hastaların idrarlarındaki şeker varlığını kimyasalyöntemlerle kanıtlamış idrarın bol ve tatlı karışımı bir tadı olması nedeniyle hastalığa
4 nedeni ile ölen insanlarda, adacıklarda beta hücrelerinin hasara uğradığınıkanıtlamıştır (13).
2.1.2 Diyabetes mellitusun tanı kriterleri
Diyabet ve glukoz metabolizmasının diğer bozuklukları için 2003 ve 2010 yılı revizyonlarınıda kapsayan yeni tanı kriterleri Tablo-1 ‟de görülmektedir(14).
Tablo 1: Diabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında
tanı kriterleri
Aşikar DM İzole IFG İzole IGT IFG+IGT DM Riski Yüksek APG (≥8 st açlıkta) ≥126 mg/dl 100-125 g/dl <100 mg/dl 100 100-125 mg/dl - OGTT 2.stPG (75 g glukoz) ≥200 mg/dl <140 mg/dl 140-199 mg/dl 140-199 mg/dl - Rastgele PG ≥200 mg/dl + Diyabet semptomları - - - - A1C ≥%6.5 (≥48 mmol/mol) - - - %5.7-6.4 (39-46 mmol/mol)
Buna göre diyabet tanısı dört yöntemden herhangi birisi ile konulabilir. Çok ağır diyabetsemptomlarının bulunmadığı durumlar dışında, tanının daha sonraki bir gün, tercihen aynı(veya farklı bir) yöntemle doğrulanması gerekir. Eğer başlangıçta
5 iki farklı test yapılmış vetest sonuçları uyumsuz ise sonucu eşik değerin üstünde çıkan test tekrarlanmalı ve sonuçyine diyagnostik ise diyabet tanısı konulmalıdır. Tanı için 75 g glukoz ile standart OGTT yapılması, APG‟ye göre daha sensitif ve spesifikolmakla birlikte, bu testin aynı kişide günden güne değişkenliğinin yüksek, emek yoğun vemaliyetli olması rutin kullanımını güçleştirmektedir. Diğer taraftan, APG‟nin daha kolayuygulanabilmesi ve ucuz olması klinik pratikte kullanımını artırmaktadır. Hastalığın aşikarklinik başlangıcı nedeniyle tip 1 diyabet tanısı için çoğu kez OGTT yapılması gerekmez(14).
Mikrovasküler komplikasyonlar, yalnız tanı konulmuş diyabette değil, bozulmuşglikoz toleransı döneminden itibaren görülebilmekte, patolojik süreç tanıdan yıllar öncebaşlamaktadır. Bu nedenle diyabetin erken tanısı ve riskli bireylerin taranması büyükönem taşır. Tablo 3 de diyabet açısından riskli bireylerin özellikleri ve diyabet taramakriterleri yer almaktadır. Yeni tanı konulan diyabetli hastalarda nöropatinin %10oranında bulunması erken tanının önemini vurgulamaktadır (15).
Asemptomatik kiĢi diyabet arama kriterleri
A- Vücut kitle indeksi ≥25kg/m² olan aşağıdaki risk faktörleri bulunan tüm erişkinlerde diyabet aranmalı:
1. Sedanter yaşam
2. 1. derece akrabada diyabet
3. Makrosmik bebek veya GDM öyküsü 4. Hipertansiyon (≥140/90 mmHg )
5. Düşük HDL (≤35mg/dl) ve yüksek trigliserit (≥250mg/dl) 6. Kardiyovasküler hastalık
7. Polikistik over sendromu 8. IFG veya IGT
B- ≥45 yaşındaki tüm bireylerde diyabet aranmalıdır.C- Normal glikoz metabolizması saptanması durumunda test en az 3 yılda birtekrarlanmalıdır.
6
2.1.3 Diyabetes Mellitus da Glisemik Kontrol Hedefleri
American Diabetes Association ve IDF hedef değerleri arasında ufak farklılıklarolmakla beraber büyük önem taşımamaktadır (Tablo 2). Tip 1 ve tip 2 diyabette klinikseyir ve tedavi şekilleri farlı da olsa, metabolik hedefleri ortaktır (16,17).
Her ikidiyabet tipinde de, mikrovasküler komplikasyonlar için tetiği çeken faktörhiperglisemidir ve normale yakın glikoz kontrolü mikrovasküler komplikasyonlarıönleme ve tedavisi için ön koşuldur(15,18).
Ancak yine de tedavi hedefleri her hastaiçin yeniden değerlendirilmeli ve klinik özelliklerine göre belirlenmelidir.
Tablo 2.ADA ve IDF kılavuzuna göre glisemik hedefler ADA IDF
HbA1c <%7 <%6,5
Açlık kapiller glukoz 70- 130 mg/dl<100 mg/dl
Pik postrandiyal kapiller glukoz <180 mg/dl <140 mg/dl
2.1.4 Diyabetes mellitus sınıflaması
DM genetik özellikleri, patogenez, etyolojik faktörler ve klinik seyre göresınıflandırılmıştır. Diyabet sınıflandırmasında dört klinik tip blunmaktadır.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diyabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Klavuzu-2013 den alınan Tablo 3 de görülmektedir.
7
Tablo 3: Diyabetes mellitusun etiyolojik sınıflaması
I. Tip 1 diyabet (Genellikle mutlak insülin noksanlığına sebep olan β-hücre yıkımı vardır) A. İmmun aracılıklı
B. İdiyopatik
II. Tip 2 diyabet (İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile karakterizedir) III. Gestasyonel diabetes mellitus (GDM)
Gebelik sırasında orteye çıkan ve genellikle doğumla birlikte düzelen diyabet. IV.Diğer spesifik diyabet tipleri
A. β -hücre fonksiyonlarının genetik defekti (monogenik diyabet formları) •20. Kromozom ,
•7. Kromozom, Glukokinaz (MODY2) •12. Kromozom,
•13. Kromozom, IPF-1 (MODY4) •17. Kromozom,
•2. Kromozom, NeuroD1 (MODY6) •2. Kromozom, KLF11 (MODY7) •9. Kromozom, CEL (MODY8) •7. Kromozom, PAX4 (MODY9) •11. Kromozom, INS (MODY10) •Mitokondriyal DNA
•11. Kromozom, Neonatal DM (Kir6.2, ABCC8, KCNJ11 mutasyonu) • Diğerleri
B. İnsülinin etkisindeki genetik defektler • Leprechaunism
• Lipoatrofik diyabet • Rabson-Mendenhall sendr. • Tip A insülin direnci • Diğerleri
C. Pankreasın ekzokrin doku hastalıkları • Fibrokalkulöz pankreatopati • Hemokromatoz • Kistik fibroz • Neoplazi • Pankreatit • Travma/pankreatektomi • Diğerleri D. Endokrinopatiler • Akromegali • Aldosteronoma • Cushing sendr. • Feokromositoma, • Glukagonoma • Hipertiroidi • Somatostatinoma • Diğerleri
E. Ġlaç veya kimyasal ajanlar
• Atipik anti-psikotikler • Anti-viral ilaçlar (HIV tedavisi) • β-adrenerjik agonistler • Diazoksid • Fenitoin • Glukokortikoidler • α-İnterferon • Nikotinik asit • Pentamidin • Proteaz inhibitörleri • Tiyazid grubu diüretilkler • Tiroid hormonu • Vacor
•Diğerleri (post transplant diyabet)
F. Ġmmun aracılıklı nadir diyabet formları
• Anti--insülin reseptör antikorları • Stiff-man sendr.
• Diğerleri
G. Diyabetle iliĢkili genetik sendromlar (Monogenik diyabet formları)
• Alström sendr. • Down sendr. • Friedreich tipi ataksi • Huntington korea • Klinefelter sendr. • Laurence-Moon-Biedl sendr. • Miyotonik distrofi • Porfiria • Prader-Willi sendr. • Turner sendr.
• Wolfram (DIDMOAD) sendr. • Diğerleri H. İnfeksiyonlar • Konjenital rubella • Sitomegalovirus • Koksaki B • Diğerleri(adenovirus, kabakulak)
8
2.1.5. Diyabetes mellitusun komplikasyonları
Hastalığın seyri sırasında gerek hastalığın temel özelliklerinden olan hiperglisemi ve birtakım kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan toksik maddelere, gerekse tedavinin yan etkilerine bağlı olarak akut ve kronik komplikasyonlargelişmektedir (tablo 4) (19).
Tablo 4. DM’un komplikasyonları(19)
1. Akut komplikasyonlar 2. Kronik komplikasyonlar
Ketotik hiperglisemik koma Nonketotik hiperosmolar koma Laktik asidoz koması
Hipoglisemi koması
A.Makrovasküler komplikasyonlar: Serebrovasküler hastalıklar Kardiyovasküler hastalıklar Periferik damar hastalıkları Diyabetik ayak
B. Mikrovasküler komplikasyonlar Diyabetik nefropati
Diyabetik retinopati Diyabetik nöropati
2.1.6 Diyabetes Mellitus’un Tedavisi:
1. Diyet
2.Oral antidiyabetik tedavi 3. insülin
2.1.7 Diyabet Tedavisinin ana ilkeleri:
1. Semptomların rahatlatılması 2. Hayat kalitesinin arttırılması 3. Mortalitenin azaltılması 4. Eklenen hastalıkların tedavisi
5. Psikolojik, sosyal ve ekonomik problem gelişiminin önlenmesi 6. Akut ve kronik komplikasyonların önlenmesi
9
2.2. Periferik Sinir Sistemi 2.2.1. Anatomisi
Periferik sinirler sensoriyal, motor ve otonom sinir liflerini içerir. Omurilik önboynuzunda yerleşmiş alt (ikinci) motor nöronların aksonları ön kökten omuriliği terkederek periferik motor sinir liflerini oluşturur (şekil 1).
ġekil 1. Periferik sinir anatomisi (20)
Periferik duysal aksonların hücre gövdeleri omuriliğin dışında, intervertebralforamende yerleşimli arka kök ganglionu içindedir. Buradaki bipolar duysal nöronların periferik uzantıları periferik sinir içinde yer alırken santral uzantıları arka kök yoluylaomuriliğe girer.
Her bir segmentte ön ve arka kökler omurilik dışında birleşerek spinal sinirlerioluştururlar. Spinal sinirler 31 çifttir. Arka (dorsal rami) ve ön (ventral rami) dallaraayrılır. Arka dallar, omurganın üzerindeki cildin duyusunu ve paraspinal kaslarıninnervasyonunu sağlar. Ön dallar ise göğüste interkostal sinirleri oluştururken, boyundave ekstremitelerde servikal, brakiyal ve lumbosakral pleksusları oluşturur. Brakiyalpleksusu oluşturan sinir lifleri önce üst, orta ve alt trunkusları yapar. Bunlar daha sonraanterior ve posterior bölümler halinde devam
10 eder. Sonunda lateral, posterior ve medyalkordlar olarak son bulur. Kordlardan üst ekstremitenin periferik sinirleri çıkarlar. Altekstremitede ise lomber ve sakral pleksus net bir ayrım göstermediği için lumbosakralpleksus olarak adlandırılır. Lumbosakral pleksus dorsal ve ventral bölümlere ayrılır.Daha sonra periferik sinirleri oluşturur (20).
Periferik motor sinirler terminalerinde nöromüsküler kavşakta innerve ettiklerikasla bağlantı kurarlar. Sensoriyal sinirler ise derideki çeşitli reseptörlerde son bulurlar.Bir spinal segmentin innerve ettiği tüm kaslar miyotom adını alırken, bu segmentinduyusundan sorumlu olduğu deri alanı ise dermatom adını alır. Genellikle bir kas birdenfazla miyotoma aittir. Bir deri bölgesi de birden fazla dermatoma aittir (20,21).
Periferik mikst (motor ve sensoriyal lifleri taşıyan) bir sinirin enine kesitinde endışta, sinirin bütününü örten epinöryum tabakası yer alır. Bunun altında gruplar halindemotor ve sensoriyal aksonları içeren fasiküller vardır. Bir periferik sinir içinde ortalama3–5 fasikül bulunur ve perinöryumla çevrelenir. Periferik sinir boyunca sinir lifi birbaşka fasiküle geçebilir. Fasikülün içinde aksonların arasındaki bağ dokusuna iseendonöryum denir. Periferik sinir içinde kanı taşıyan kapiller damar sistemi vasanervorum adını alır. Bir periferik sinirin hücre gövdesi ve aksonu vardır. Hücre gövdesiarka kök ganglionunda veya omurilik ön boynuzunda bulunur. Aksonun uzunluğu birmetreyi aşabilir. Aksonun etrafını örten miyelin hızlı ileten sinir liflerinde iletimfonksiyonunda rol oynar ve schwann hücrelerinin akson çevresinde kıvrılması ile oluşur(20,22).
11
ġekil 2. Periferik sinir lifi
2.2.2. Özellikleri
Periferik sinir lifleri genişlik ve ileti özelliklerine göre A, B ve C lifleri olmaküzere üç gruba ayrılır. A lifleri; kalın miyelinli liflerdir, en hızlı iletimi yaparlar. Kasiğciklerinden gelen afferentler, derinin duysal afferentler ve omurilik ön boynuzundayer alan motor hücrelerin kaslara giden efferentler bu gruba dâhildir. B lifleri; daha incemiyelinli olup preganglionik otonomik efferent lifleri oluşturur. C lifleri; küçük çaplımiyelinsiz liflerden oluşur. Postganglionik otonomik efferent lifler ve ağrı, ısıduyumunda görevli somatik afferent liflerin çoğunluğu bu gruptadırlar.Hızlı taşıma sistemi enerjiye bağımlı ve ısıya duyarlıdır. Transmitter sentezleyenenzimler, glikoproteinler ve membran bileşenleri taşınır. Periferden gövdeye doğru olan(retrograd) transport hızlı işleyen bir sistemdir. Bu yolla membranöz prelizozomalyapılar ve ekstraselüler materyaller taşınır (20,22).
12
2.2.3. Fizyolojisi
Akson zarının istirahatte transmembran potansiyeli -60 miliVolt (mV)‟ dur. Aksona uyarı geldiğinde hücre içi ve dışındaki sıvı arasında membran potansiyel farkıoluşur. Aksiyon potansiyeline bağlı voltaj kapılı sodyum kanalları açılır ve membrandan hücre içerisine sodyum iyon transferi meydana gelir. Transmembran potansiyeli +40mV‟ a ulaşır (depolarizasyon). Sodyumun hücre içine girişi, voltaj kapılı sodyumkanallarının kapanması ile son bulur. Açığa çıkan aksiyon potansiyeli sinir lifi boyuncayayılım gösterir Ardından voltaj kapılı potasyum kanalları açılarak potasyum iyonlarıbu kanallardan hücre dışına çıkar. Böylece, sodyum girişi ile depolarize olan membran, potasyum çıkışı ile repolarize olmaya başlar. Hatta potasyum çıkışı repolarizasyonsırasında transmembran potansiyelini bir süre istirahatteki değerinin de altına taşır(hiperpolarizasyon). Depolarizasyon ve repolarizasyon fırtınasının ardından Na-KATPazpompası hücre içindeki fazla sodyumu hücre dışına taşıyıp, potasyumu gerialarak, iyon paylaşımını aksiyon potansiyeli oluşmadan önceki haline getirir. Bu sıradapompa, istirahat membran potansiyelini sürdürmek için gösterdigi çabanın çok dahaüstünde bir gayretle çalışarak daha çok adenozintrifosfat (ATP) harcar (20,22).
Miyelinsiz sinir liflerinde potansiyelin yayılımı zar boyunca kesintisiz iletilir. Miyelinli sinirlerde depolarizasyon yalnızca Ranvier nodlarında olur. Akım, bir nodan diğerine sıçrayarak ilerlerler (sıçrayıcı iletim). Miyelinli lifler sıçrayıcı ileti sayesindemiyelinsiz liflerden çok daha hızlı iletirler (20,22).
2.2.4. Hasarı
Periferik sinir hücresinde üç tip hasarlanma olur (Şekil 3, 20, 22).
1) Wallerian dejenerasyonu; Periferik sinir aksonunun travma, infarktüs, uzamışveya şiddetli baskı gibi bir nedenden dolayı bütünlüğünün bozulmasına denir. Aksonunkesintiye uğradığı yerin distalinde akson ve çevresindeki miyelin kılıf dejenere olur vemakrofajlarca fagosite edilir (20,21,22).
13 2) Aksonal dejenerasyon; Periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonununmetabolik veya toksik nedenlere bağlı olarak hasar meydana gelmesidir. Aksonunbütünlüğü bozulmasına neden olan olay ortadan kaldırılırsa akson haftalar aylar içindefonksiyonuna kavuşabilir (20,21,22).
3) Segmental demiyelinizasyon; Periferik miyelinli sinir liflerinde aksonsağlamken etrafındaki Schwann hücresinde ve/veya miyelin kılıfta hasar olmasınadenir. Demiyelinizasyon, tüm sinir boyunca veya belirli bir sinir segmentinde olabilir.
Miyelin yenilenebilir olması nedeniyle demiyelinizasyon geri dönüşü olan bir süreçtir. Demiyelinizasyonu takiben 15 gün ile 6 ay arasında remiyelinizasyon tamamlanır.Ancak remiyelinize olan segmentlerde miyelin, öncekine göre daha ince ve internodalaralıklar daha kısadır. Demiyelinize segmentte ileti hızı yavaşlamıştır (20,21,22).
14
2.3. Diyabetik nöropati 2.3.1. Tanım ve Tarihçe
Diyabetik nöropati, klinik olarak aşikar olabildiği gibi subklinik olarak daseyredebilen, sadece DM zemininde gelişen bir hastalık olarak tanımlanır.
Diyabetes mellitusta metabolik ve vasküler değişiklikler sinirlerde fonksiyonel ve yapısal bozukluklara neden olur.Nöropati somatik ve otonomik sinirlerde görülmektedir.15-59 yaş arası DM‟li hastaların % 10‟unda nöropati gelişmektedir (23,24).
1864‟de Marchal De Calvi periferik nöropatinin diyabet sonucu olabileceğini belirtmiştir (25).
19.yy ikinci yarısında diabetlilerde otonom sinir sistemi etkilenmesi olabileceğibildirilmiş, Pavy vazomotor sistemin etkilenmesini rapor etmiş ve aynı zamanda lokalize anormal terleme alanlarının olabileceğini bildirmiştir, 1904 de empotans ve diyabet birlikteliğini rapor etmiştir (22).
1945‟de Rundles diyabetik otonomik nöropati bulgularını tanımlamıştır (22).
2.3.2. Diyabetik nöropati tanısı ve risk faktörleri
Diyabetik nöropati periferik sinir sisteminin somatik ve/veya otonomik kısımlarına ait bulguları içerir. Nöropatinin etiyopatogenezinde hiperglisemi, diyabetin süresi, ileri yaş, hipertansiyon, hipoinsülinemi, hiperinsülinemi vardır. Bunlar dışında bazı bağımsız risk faktörleri de etiyolojide suçlanmıştır. Bu bağımsız risk faktörleri arasında sigara ve alkol kullanımı, uzun boylu olmak, albüminüri, vücut kitle indeksi, trigliserid, kolesterol ve genetik faktörlerden söz edilir. Erkeklerde kadınlara oranla diyabete bağlı nöropati daha sıktır (7).
Diyabetik hastalarda makroanjiopati, albümin ekstkresyon oranı ve HgbA1c oranı kontrol altına alınmış olsa bile nöropatisi olan hastalarda mortalite oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Diyabetik nöropati varlığının saptanmasında klinik semptomlar, nörolojik muayene, elektrofizyolojik testler, kantitatif duyu
15 testleri (QST) ve otonomik fonksiyon testleri (AFT)‟nin her birinden en az bir ölçüm önerilmektedir (tablo 4) (21).
Tablo 5. Diyabetik nöropati tanısında kullanılan testler (7)
1. Klinik semptomlar: Özellikle alt ekstremite distallerinde duysal yakınmalar gözlenir.
2. Nörolojik muayene: Genellikle eldiven çorap tarzı duyu kusuru, hiporefleksi veya arefleksi, vibrasyon duyusu algı eşiğinde yükselme, pozisyon duyusu kaybı, özellikle ayak intrensek kaslarında ılımlı atrofi ve zaaf saptanır.
3. Elektrofizyoloji: Motor sinir iletimi, duysal sinir iletimi, iğne EMG‟si, geç yanıtlar, spinal uyarılmış potansiyeller incelemelerini içerir.
4. Kantitatif Duyu Testleri: Dokunma basıncı, vibrasyon, soğuk-sıcak duyusu, ısı ağrısı, soğuk ağrısı ve mekanik ağrıyı saptama eşikleridir.
5. Otonomik Fonksiyon Testleri: Vasomotor kontrol, baroreseptör refleksler, sudomotor fonksiyon, pupil, mesane ve barsak innervasyonu ile ilgili testlerdir.
Hastalarda nöropatinin evrelemesi ve klinik takibi amacı ile değişik skorlamalar yapılmıştır. Dyck ve arkadaşlarının önerdiği Nöropati Semptom Skorlaması (NSS) ve Nöropati Sakatlık Skorlaması (NDS) en sık kullanılanlarıdır (26).Muayenenin yanı sıra laboratuar testlerinin de katıldığı Cornblath ve arkadaşlarının yaptığı Total Nöropati Skorlaması (TNS) ise en kapsamlılarındandır (tablo 5) (26).TNS semptomların ve bulguların derecelendirilmesinden, sinir ileti çalışmalarından ve QST‟den elde edilen bilgileri birleştirir, periferik nöropatiyi tespit etmede ve kantitifiye etmede kolay uygulanabilen ve geniş kapsamlı bir ölçüm sağlar. Diyabetik nöropatili 30 olgu ile yapılan bir çalışmada: TNS ile NDS ve NSS‟nin korele olduğu bulunmuştur. Olgulardaki tutulum distal aksonal nöropati ile ilgili olduğundan, olguların duysal ve motor semptomları özellikle ekstremitelerin distallerinde sorgulanmaktadır ki bu da NDS ve NSS‟ye olan üstünlüğünü oluşturmaktadır (26).
16
Tablo 6. Total Nöropati Skorlaması (26)
Para metre 0 1 2 3 4 Duysal semptomlar Yok El ve ayak parmakları ile sınırlı El ve ayak bileklerine kadar Dirsek ve dize kadar Dirseklerin ve dizlerin üzerinde veya fonksiyonel dizabilite Motor semptomlar Yok Hafif güçsüzlük Orta güçsüzlük Yardıma ihtiyaç duyulur Paralizi Otonomik semptomlar 0 1 2 3 4-5
Ağrı duyusu Normal
El ve ayak parmaklarınd a azalmış El ve ayak bileğine kadar azalmış Dirsek ve dize kadar azalmış Dirsek ve dizden yukarı azalmış Vibrasyon duyusu Normal El ve ayak parmaklarınd a azalmış El ve ayak bileğine kadar azalmış Dirsek ve dize kadar azalmış Dirsek ve dizden yukarı azalmış
Kas gücü Yok Hafif güçsüzlük Orta güçsüzlük Ciddi güçsüzlük Paralizi Tendon refleksleri Normal Aşil refleksi azalmış Aşil refleksi kayıp Aşil refleksi kayıp, diğerleri azalmış Tüm refleksler kayıp Vibrasyon hassasiyeti NÜL‟inin %125‟ine kadar normal NÜL‟inin %125-150‟si NÜL‟inin %151-200‟ü NÜL‟inin %201-300‟ü NÜL‟inin %300‟ünden fazlası Sural amplitüd Normal /azalmış< %5 NAL NAL‟ın %76-95‟i NAL‟ın %51-75‟i NAL‟ın
%26-50‟si NAL‟ın %0-25‟i
Peroneal amplitüd Normal/az almış<%5 NAL NAL‟ın %76-95‟i NAL‟ın %51-75‟i NAL‟ın
%26-50‟si NAL‟ın %0-25‟i
17
2.3.3. Diyabetik nöropati prevelansı
Diyabetik hastaların DM tanısı aldıkları ilk yılda polinöropati (PNP) oranı % 7 bulunurken, 25 yıllık izleme sonucu PNP önlenemez bir şekilde % 50‟ye çıkmıştır. Bu klinik değerlendirmeye elektromyografi (EMG) ve diğer yardımcı testler de eklendiğinde DM‟da PNP oranı % 60‟ın üzerine çıkmaktadır. Bu orana subklinik PNP‟ler de eklendiğinde % 90‟lara çıkmaktadır (7).
2.3.4. Diyabetik nöropatinin sınıflaması
Diyabetik nöropati tek bir nörolojik klinik tabloya değil, çeşitli dağılımlarda periferik ve santral sinir sistemi tutulumlarına neden olabilmektedir (tablo 6) (7).
Diyabet seyri sırasında gelişen nöropati tablolarını ayırt etmek, bu nöropatilerin tedavisi açısından önem taşımaktadır. Diyabet seyrinde diyabetin komplikasyonu olarak gelişebilen PNP tabloları olabildiği gibi, farklı patogenez ile gelişen nöropatiler de gözlenmektedir. Bunlardan diyabet komplikasyonu olarak gelişen nöropatilerde doğrudan glisemi kontrolü önemliyken, demiyelinizan PNP‟lerin veya proksimal nöropatilerin immun ve vaskülitik mekanizmalarla gelişebildiği ve bunlarda immunsupressan ve immunmodulatuar tedavi uygulanması gerektiği bildirilmiştir (27,28).
Diyabet seyri sırasında görülebilen nöropatiler:
a. Distal simetrik polinöropati: Diyabetik PNP‟ler içinde en sık rastlanan sendromdur. Tip II diyabette daha sık ortaya çıkar. Çok yavaş ilerleyen, uzun süre asemptomatik ve sinsi kalan bir nöropati tipidir. Hastalarda PNP‟yi gösteren ve en sık karşılaşılan belirtiler distallerde belirgin karıncalanma, soğukluk hissi, ağrı ve parestezilerdir. Bunlar geceleri daha fazla duyulur. Muayenede eldiven çorap tarzı duyu kusuru saptanır. Erken dönemde ilk aşil refleks kaybı saptanırken, ileri dönemlerde genel bir hipo/arefleksi görülür. Özellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon algı eşiği yükselir. Ayak intrensek kaslarında ılımlı atrofi ve parezi görülebilir (7).
18 b. Otonom Nöropati: Sıklıkla distal simetrik PNP‟ye eşlik eder. Küçük myelinli ve myelinsiz sinir liflerinin diyabetteki tutuluşu ile birliktedir. Tüm diyabet popülâsyonunun %5‟inde bulunur. Genelde klinik belirti vermeden ve sadece laboratuar yöntemleri ile saptanıyor ise de diyabetin gidişine etkisi olumsuzdur. Klinikte ise ortostatik hipotansiyon, nöropatik ödem, kardiyak ritim bozukluğu, anhidroz, kuru ayak, nokturnal terleme, seksüel disfonksiyon ve nörojenik mesane şeklinde karşımıza çıkar (7).
c. Akut ağrılı diyabetik polinöropati: Nadir görülen bir PNP formudur. El ve ayaklardaçok şiddetli, yanıcı-yakıcı ağrılı bir tablodur. Dokunmak bile çok şiddetli ağrılar oluşturabilmektedir. Bu tablo daha çok distal simetrik PNP tablosu üzerine eklenmiş distal ağrılı PNP olarak karşımıza çıkar. Burada yapılması gereken çok iyi bir glikoz kontrolü sağlamaktır (7).
d. İnsülin nöropatisi: İnsülin tedavisine geçildikten sonra insülinin metabolik yolları üzerine etkisi ile ortaya çıkan ve 3-4 hafta içinde kaybolan bir PNP‟dir. Tedavisinde ise düşük doz insülin ile glisemi kontrolüne başlamak ve yavaş yavaş dozu artırmak gerekmektedir (7).
e. Kaşektik polinöropati: Akut ağrılı polinöropatinin bir formudur. Diyabetin kontrolünün güç olduğu kadın hastalarda ortaya çıkar. Hasta hızla kilo kaybeder (20-25 kg), buna ağrılı polinöropatinin özellikleri eşlik eder, insülin tedavisine dramatik bir şekilde cevap verir(7).
f. Diyabetik amiyotrofi (proksimal diyabetik polinöropati ): Tip II diyabette %1.1, Tip I diyabette %0.3 sıklıkla gözlenir. Bu PNP formu akut veya subakut, gürültülü, sıklıkla asimetrik başlangıç şekli ile dikkati çeker. Genellikle bir alt ekstiremitede, başlıca kalça ve uyluk üzerinde, şiddetli bir ağrı ile başlar. Birçok olguda 8-12 ay içinde spontan kısmi veya tam düzelme gösterilmiştir. Başlangıçtan kısa bir süre sonra pelvifemoral kaslarda güçsüzlük ve atrofi ortaya çıkar. Patogenezi bakımından iskemik faktörlerin ağır bastığı söylenir. Bununla beraber metabolik faktörlerden de bahsedilir. Son zamanlarda ise biyopsi sonuçları göz önüne alınarak
19 vaskülite bağlı olduğu ileri sürülmekte ve tedavisinde immün modülatör ilaçlar önerilmektedir (7).
g. Trunkal radikülopati: Diyabetik amiyotrofi gibi, nedeni tam olarak ortaya konulamamış, diyabet seyrinde gözlenen akut veya yavaş ilerleyici olabilen bir tablodur. Orta ve ileri yaştaki diyabetik hastalarda ve Tip II diyabet seyrinde gözlenir. En önde gelen belirti ağrıdır. Tanıda ise iğne EMG‟si önemlidir, fakat bu bölgenin EMG‟si çok zor ve çok komplikasyonlu olduğu için torasik bölgede paravertebral kaslarda çalışılabilir, ancak bu da tam güvenilir olmamaktadır. Ayırıcı tanıda mutlaka görüntüleme tetkiklerinden yararlanılmalıdır. Diyabetik PNP‟de gözlenen aksonal dejenerasyondur ve sıklıkla tutuluş duysal ve otonomik lifler üzerindedir. Bununla beraber diyabetik hastalarda motor iletimde ılımlı bir yavaşlama saptanabilir. Bu da tuzaklanma bölgelerinde daha belirgindir. Bununla beraber ara sıra kronik inflamatuar demyelizan polinöropatinin süperpoze olduğu tablolar olabilir. Bu olgularda ileri derecede refleks yitimi ve ileri derecede ileti yavaşlaması gözlenir. Bu tablo genç diyabetik hastalarda sıklıkla gözlenir. Tedavide immunsupressan ve immunmodulatuar tedavi uygulanması gerekmektedir (7).
h. Kranial nöropatiler: Diyabet seyrinde sıklıkla 3. sinir felçleri gözlenir. Daha çok ileri yaşta, glisemi kontrolü kötü olan hastalarda ortaya çıkar. Olguların yarısında aynı göz çevresinde ağrı mevcuttur. Aylar içerisinde spontan düzelmeler gözlenir. 6. kranial sinir tutuluşu da nadir değildir (7).
i. Tuzak Nöropatisi: Diyabette görülen tuzak nöropatilerin diyabetle direk ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır. Karpal tünel sendromu ile fibuler sinir fibula başında tuzak nöropatisi çok sıklıkla diyabet ile birlikte bulunduğu gösterilmiş olmakla beraber non-diyabetik popülâsyonda da sık görülmektedir. Bu nedenle olayı diyabetle açıklamadan önce ayrıntılı tetkik edilmelidir (7,28).
20
Tablo 7. Diyabetik Nöropati Sınıflaması(7)
I. Simetrik Jeneralize PNP 1. Kronik PNP
• Distal sensorimotor PNP • Otonomik PNP
• Konik inflamatuar demiyelizan PNP ile kombinasyon 2. Akut PNP
• Akut ağrılı duysal PNP • Hiperglisemik PNP • Kaşektik PNP • Hiperinsülin PNP
II. Asimetrik Multifokal PNP
1. Proksimal diyabetik PNP (diyabetik amiyotrofi-lumbal radikülopleksopati) 2. Trunkal PNP (torakolomber radikülopati)
III. Diyabetik Mononöropatiler 1. Kraniyal nöropatiler
2. Ekstremite nöropatileri 3. Mononöropati multipleks
2.3.5. Diyabetik nöropati patogenezi
Diyabetes mellitusda patogenez oldukça karışık ve çok etmenlidir. Son yıllara dek DM‟ye bağlı nöropatide iskemi ve metabolik kontrol bozukluğu iki ayrı neden olarak gösterilmiştir. Sinirlerin vasa nervorumlarındaki mikroanjiopati PNP‟deki iskemik durumu, hipergliseminin yaptığı metabolik değişmeler ve özellikle sorbitol yolu üzerindeki mekanizmalar ile metabolik kontrol bozukluğu açıklanmaya çalışılırdı. Son yıllarda metabolik ve vasküler kuramlar birleştirilerek senteze gidilmeye çalışıldı. Diyabetik PNP„nin tüm formlarını ele alacak olursak, başlıca 5 önemli patogenez üzerinde durmak gerekecektir (tablo 7) (7).
21
Tablo 8: Diyabetik nöropati patogenezi(7)
1.Sinir lifleri üzerinde direkt metabolik bozulmanın meydana gelmesi (metabolik) 2. Sinir liflerinin vasküler yetmezliği veya sinir kan akışının azalması (vasküler)
3. Birincil duysal nöron perikaryonunun hedef organ oluşu ve buraya nörotropik maddelerle olan retrograd desteğin bozulması (nörotropizm)
4. Genetik
5. İmmun mekanizmalar
İlk üç patogenez özellikle simetrik duysal PNP için geçerlidir. Buna karşılık proksimal asimetrik motor PNP ile akut pandisotonomik PNP‟nin immun aracılı mekanizma ile oluştuğu öne sürülmektedir. Kronik hiperglisemi patogenezin anahtar görevini taşımaktadır. Burada genetik yatkınlığa bağlı vaso nervorum anormalliği ve mikrovasküler komplikasyonları da birlikte düşünmek gerekecektir (7).
2.3.5.1. Metabolik Mekanizmalar
Üzerinde en çok durulan ve çalışılan metabolik hipotez poliol yolu ile ilgiliolandır. Glukoz, aldoz redüktaz enzimi tarafından sorbitole dönüştürülür. (Şekil 4)
Glukoz Sorbitol Fruktoz
Aldoz Redüktaz Sorbitol Dehidrogenaz
Şekil 4 : Nöropati gelişiminde metabolik yol (29)
Hipergliseminedeniyle bu yolun aşırı çalışması hücrede sorbitol birikimine yol açar. Bu birikimmiyoinositol ve taurinin azalmasına bu da hücre metabolizmasının bozulmasına nedenolur. Hücre içinde miyoinositol ve taurinin azalması Na-K-ATPaz aktivitesininazalmasına ve sinir ileti hızının düşmesine neden olduğu gösterilmiştir .(Şekil 5)(7,30,31).
22 Hiperglisemi ve sorbitol artışı
Miyoinositol Miyoinositol Protein kinaz C Na-K Sinir iletimhızı ATPaz
Şekil 5 : Diyabetik Nöropati patogenezinde miyoinositol yolu (29)
Hiperglisemi metabolik yolların kullanılmasını provoke eder. Bu yollardan biride proteinlerin non-enzimatik yolla glikolizasyonudur. Bu yolda glukoz proteinlere enzim yardımı olmadan kimyasal olarak bağlanır. Oluşan bileşikler hücre içinde veyapısal proteinlerde kalıcı fonksiyonel hasara neden olur. Bu yolla glikolizasyonauğrayan proteinlere ilerlemiş glikolize son ürün (advanced glycosylated end product, AGEs) adı verilir. Bu proteinlerin en önemlisi Hemoglobin A1c‟dir. Glikolize ürünlerörneğin düşük dansiteli lipoprotein (Low Density Lipoprotein, LDL) ve çok düşükdansiteli lipoprotein (Very Low Density Lipoprotein, VLDL)‟nin makrofajlar tarafındantanınıp fagosite edilmesi çok uzun zaman alır. Böylece dolaşımda uzun süre kalırlar. Glikolize kollagenlerin de proteazlar tarafından yıkımı yavaşlar. Glikolize proteinlerindamar duvarında birikimi sonucu nitröz oksit aktivitesinde azalma meydana gelir. Bu dasinir kan akımını azaltır ve endonöral hipoksiye katkıda bulunur (30,32,33).
Hiperglisemi ve sinir kan akışı azalması sonucu endonöral hipoksi meydana gelir. Bu da oksidatif stres yaratarak, glukozun aldoz redüktaz ile sorbitol oluşumunu hızlandırıp, superoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz eksikliğine yol açar. Superoksit dismutaz süperoksidi hidrojen peroksite detoksifiye eder. Hidrojen peroksitise katalaz ve mitokondrial glutatyon peroksidaz ile suya çevrilir. Mitokondri de katalazyoktur. Dolayısıyla reaktif oksijen türevlerini detoksifiye etmede glutatyon peroksidaz önemlidir. Hiperglisemide aldoz redüktaz enzim aktivasyonun artması ile glutatyonperoksidaz eksikliği ve sonuç olarak serbest radikal oluşumu artar (30,32,33) .
23 oluşumuna karşı koruyucudur. Gama-linoleik asit de periferik sinirde lipofilik
antioksidandır. Diyabetiklerde insülin aktivitesinin azalması nedeniyle linoleik asitin Gama-linoleik aside dönüşümü bozulmuştur. Böylece serbest radikal oluşumuna katkıda bulunur (30,32,33).
Diyabetik hastalarda yapılan çalışmalarda sinir büyüme faktörü (Nerve GrowthFactor, NGF) düzeyinin azaldığı ve hedef dokulardan sinir hücre gövdesine retrogradaksonal transportun bozulduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada NGF ekspresyonuazalması ile ince lif nöropatisi başlangıç zamanı arasında korelasyon bulunmuştur. Diğer bazı çalışmalarda nörotrofin–3 ve insülin benzer büyüme faktörü azalımı ilediyabetik nöropati arasında ilişki bulunmuştur (34).
2.3.5.2. Vasküler Mekanizmalar
Periferik sinirlerin beslenmesi, sinir trasesi boyunca longitüdinal seyreden vazovazorumlar tarafından sağlanır. Histopatolojik olarak diyabetik mikroanjiyopatide damar duvarında kalınlaşma ve endonöral küçük damar lümenlerinde daralma görülür.
Hiperglisemi vasküler direnci artırır ve endonörol hipoksiye yol açar. Hipoksi Na-KATPazaktivitesini azaltır, aksonal transportu bozarak sinir ileti hızında yavaşlamayaneden olur. Bu fonksiyonların bozulması aksonal atrofiye yol açar (30,32,33,34).
2.3.5.3. Ġmmünilojik Mekanizma
Diyabetik otonomik nöropatili hastaların sinirlerinde lenfosit infiltrasyonu saptanması immünojenik patogenez varlığını düşündürmektedir. Tip 1 DM‟lilerde pankreas adacık hücrelerine karşı gelişen otoantikorların varlığı immünolojik olaylarınvarlığını göstermektedir. İmmün sistem spesifik olarak periferik sinirleri ve pankreasıseçmektedir. Olası antijen, beta hücrelere spesifik glutamik asit dekarboksilazdır. Humoral mekanizmalar ise nöral mikrodamarların hasarıyla
24 sonuçlanan komplemanaktivasyonu üzerinden diyabetik nöropati gelişimine katkıda bulunmaktadır(30,32,33,34).
2.3.6. Diyabetik nöropatinin patolojisi
Diyabetes mellitusa bağlı nöropati ile ilgili ilk yayınlar periferik sinirde özellikle distal tutulumlu dejeneratif değişikliklere dikkat çekerken, daha sonraları bazı yazarlar asıl değişikliğin dorsal kök ve spinal kordda olduğunu yayınlamışlardır (27).
1929 yılında Woltman ve Wilder‟in esas patolojinin periferik sinirde olduğuna tekrar dikkati çekmesinden beri bu görüş hala geçerliliğini korumaktadır (27).
Diyabetik PNP‟nin en yaygın şekli olan distal simetrik PNP‟nin patolojisi daha sık görülmesi ve çok araştırılması nedeniyle en iyi açıklanmıştır. En belirgin bulgu miyelinli sinir liflerinin kaybıdır. Ayrıca kalan aksonların segmental demiyelinizasyon ve remiyelinizasyonu sinir lifi preparatlarında gösterilmiştir. Bu bulgular aksonal dejenerasyonun basit bir göstergesi olmayacak kadar şiddetli ve yaygındırlar. Nadiren, tekrarlayan enflamatuar nöropatilerde olduğu gibi, tekrarlayan demiyelinizasyon ve remiyelinizasyon schwann hücrelerinde ve fibroblastlarda soğan kabuğu görünümüne yol açar. Miyelinsiz lifler de birçok numunede azalmış bulunur. Benzer lezyonlar posterior köklerde ve spinal kordun posterior kolumnlarında, komünikan dallarda ve sempatik ganglionlarda da bulunur. Elektron mikroskobunda intranöronal kapillerlerin bazal membranları kalınlaşmış ve duplike olmuş halde görülür (28).(Resim1 )
25 Non-diyabetik Hafif diyabetik PNP İlerlemiş diyabetik PNP
Resim 1. Sural sinir morfolojisi(Sydney Study Group. Neurodiabet 2001)
2.3.7. Diyabetik nöropati ve elektrofizyoloji
Diyabetik hastaların elektrofizyolojik incelemeleri çoğu zaman nonspesifik aksonal dejenerasyon beraberinde segmenter demiyelinizasyon bulguları içerir (27). Hiçbir elektrodiagnostik sonuç diyabet için spesifik değildir. Edinilmiş ve herediter birçok PNP tablosunda da elektrofizyolojik bulgular benzer özellikler göstermektedir. Saptanan PNP tablosunu açıklayacak başka bir hastalığın olmaması, klinik veya subklinik diyabet tablosunun varlığı nedeniyle diyabetik nöropati tanısı konur (7).
Diyabetik hastanın elektrofizyolojik incelemesi uzun zaman alır. Bazen ortaya çıkan bulguları yorumlamak güçleşebilir. Bulguları yorumlama güçlüklerinin başında tip 2 diyabetik hastaların ileri yaşta olması gelir ve sadece yaşın ilerlemesine bağlı olarak ayak distal kaslarında parsiyel denervasyon bulguları, motor sinir ileti hızı yavaşlaması ve duysal yanıt aksiyon potansiyeli amplütüdü düşmesi veya kaybolması gelir. Yine Tip 2 diyabetik hastalar sıklıkla obez olmaktadır ve bu da incelemeyi güçleştirmektedir. Özellikle ağrılı diyabetik nöropatide iğne EMG‟si yapmak zor olabilir. Ancak ılımlı bir aksonal dejenerasyon varsa sinir ileti ölçümlerine yansımayacağı için bu gibi durumlarda aksonal denervasyonu göstermek açısından iğne EMG‟si şarttır (7).
Genellikle distal simetrik sensorimotor polinöropatide klinik tutuluş alt ekstremitelerde belirgin olduğu için EMG ve elektronörografiye (ENG) ait
26 bozukluklara bacak kas ve sinirlerinde rastlanır. Sinir lifi patolojisinde ağırlıklı olarak aksonal dejenerasyon söz konusudur ve sensoriyel gangliyonların tutuluşuna bağlı “dying back” (geriye doğru ölüm) mekanizması öne sürülmüştür. Motor sinir liflerinin tutuluşu daha geri planda ve seyrektir (7).
Yapılan EMG incelemesinde bulunan bulgular;
a. Motor sinir iletimi: Motor sinir iletim hızlarında normale göre %10-30 oranındailetim yavaşlaması görülür. Distal motor sinirin maksimal uyarımı ile beliren M-yanıtı amplitüdünde azalma meydana gelir. Bazı olgularda bu normalin %50-80‟ ine kadar düşebilir. Bazen maksimal motor iletim hızlarının normal limitlerde kalmasına rağmen, M yanıtı amplütüdü normalin alt sınırına düşebilir (7).
b. Duysal sinir iletimi: Duysal sinirlerde aksonal dejenerasyon ve geniş çaplı sinir lif kaybına bağlı olarak aksiyon potansiyellerinin amplütüdü giderek azalır, standart kayıtlama yöntemleriyle elde edilemez hale gelir. Bacak duysal sinirlerinde aksiyon potansiyel yitimi yüzeysel kayıtlama tekniği ile bu olguların %75‟inde saptanabilir. Eğer duysal sinire iğne elektrot ile yaklaşılırsa duysal sinir iletiminde %30‟a dek yavaşlama gösterdiği saptanabilir. İğne elektrot ile sinire yakın kayıtlamada normalde görülen dispersiyonun arttığı, birçok „„spike‟‟dan oluşan komponentlerin olduğu görülür (7).
c. İğne EMG‟si: İntrensek ayak kaslarında spontan difazik ve pozitif denervasyon aktivitesi ile motor ünitelerde sayısal azalma ve yer yer geniş süreli polifazik motor ünit değişmelerine rastlanır. Bu bulgu parsiyel denervasyon ve kollateral reinnervesyon için oldukça tipiktir. Bazen alt ekstremitelerin ısısının azalması nedeniyle denervasyon aktivitesi kaybolabilir. Motor sinir iletimi değişiklikleri ile böylesi EMG değişmeleri bu tip diyabetik PNP‟de geniş çaplı liflerin aksonal dejenerasyonunu gösterir. Ayrıca motor sinir tutuluşu duysal ve otonomik sinir liflerinin tutuluşuna göre daha geri düzeydedir (7).
d. Geç Yanıtlar: F dalgası diyabette incelenmiştir. En sık olarak ekstansör digitorum brevis, abduktor hallusis, tibialis anterior ve soleus kaslarından fibuler ve
27 tibial sinir uyarımları çalışılmıştır ve genel olarak F-dalgası-maksimal iletimi diffüz olarak yavaşlamış, kaybolmuş, „chronodispersiyon‟ u artmış vb. gibi patolojik değişimlere değinilmiştir. F-dalgasının rutin incelemede daha yararlı olduğu öne sürülmüştür fakat bu durum pek kabul görmemiştir (7).
e. Spinal „„Evoked ‟‟potansiyeller: Spinal uyarılmış potansiyel çalışması da yapılmış ve diyabetiklerde N9 ile N13 komponentleri arasındaki zamanın açıldığı ve uzadığı saptanmıştır. Bu sensoriyal liflerin proksimalde de iletim yavaşlamasını gösterse de bu konuda tayin edici başka çalışma yoktur (7).
2.3.8. Diyabetes mellitus ve santral sinir sistemi tutulumu
Diyabetin komplikasyonları periferal otonomik ve somatik sinir sistemi ile sınırlı değildir. Diyabet akut/kronik metabolik ve vasküler bozuklukları içeren, fonksiyonel ve yapısal serebral defisitler ile ilişkili bir hastalıktır. Beyindeki değişiklikler sinsice gelişir. Bu yüzden zor anlaşılır. İlk olarak 1920‟lerde diyabetin kognitif bozukluklar ile ilişkili olduğu belirtildi. Son yıllarda, özellikle yaşlı hastalarda, diyabetin klinik olarak önemli acil komplikasyonlara yol açtığı belirtildi. Bahsi geçen fonksiyon bozukluklarını değerlendirmede uyarılmış potansiyeller ve/veya olaya ilişkin potansiyeller sıkça kullanıldı (36).
Reske-Nielsen ve arkadaşları (1965), 16 genç, uzun süreli tip 1 diyabeti olan hastalardaki nöropatolojik değişiklikleri inceledi. Bu çalışmada meninkslerde fibrozis, anjiopati, psödokalsinozis, beyaz ve gri maddenin şiddetli diffüz dejenerasyonu tesbit edildi. Bu patolojik değişiklikler diyabet ve diyabetik ensefalopatinin sonuçları olarak kabul edildi. 16 hastada yaygın vasküler hastalık ve retinopati, 14 hastada nörolojik hastalıkların semptom ve işaretleri, 8 hastada ruhsal bozukluk saptandı (36).).
7579 otopsiyi içeren büyük retrospektif çalışmada, diyabetlilerin tüm yaş grublarında makroskopik beyin enfarktı prevalansında belirgin artma saptandı (36).
Daha yakın zamanda yapılan radyolojik çalışmada, diyabetik hastaların genel populasyonunda yapısal serebral değişikliklerin bulguları gözlendi. Genişlemiş
28 sulkus ve/veya büyümüş lateral ventrikül varlığı ile belirlenen serebral atrofi diyabetik hastalarda daha belirgin idi. Bu diyabetik hastalardaki hızlanmış beyin yaşlanması sürecini gösterir. Ek olarak, global kortikal ve subkortikal atrofiye bağlı olarak beyaz madde hiperintensitesinde artış eğilimi görüldü (36).).
2.3.9. Diyabetik Polinöropati Önlenmesi:
Diyabet ilk tanındığında PNP‟nin önlenmesi için hemen ve sıkı bir tedaviye geçmekgerekir, çünkü diabetik PNP ne kadar erken yakalanırsa o denli rejenerasyon şansı vardır. Diyabetik simetrik distal nöropatinin belirli bir noktadan sonra geridöndürülemeyeceğibilinmelidir. Daha sonraki dönemlerde aksonal dejenerasyon ve sensoryal akson yitimiarttığında ancak bazı semptomları hafifletme şansı elimizde kalır. (7).
Tip I diyabette hiçbir şekilde PNP ve otonom nöropati gelişimi önlenemezken Tip II diyabette yoğun tedavi ilePNP gelişimi üzerine kısmi yavaşlatıcı etki saptanırken otonom nöropati gelişimiönlenememiştir(21).
Diyabetik nöropati gelişiminin ve ilerlemesinin engellenmesinde hiperglisemininkontrolü ana ilke olmakla beraber bu amaçla kullanılan yüksek doz insülin tedavisi ile çoknadirde olsa insülin nöropatisi adı verilen akut ağrılı bir polinöropati tablosu oluşabilmektedir. Bu tablo tedavinin yaklaşık 3-4 haftasında ortaya çıkmakta hiperglisemi kontrol altınaalındıktan haftalar bazen aylar sonra düzelmektedir. Bu olayın sebebi ise insülinin normalsinir lifi üzerinde geçiçi hipoksi yapmasıdır. Diyabetik sinirde ise insülin önce metabolik birdüzenleme yapıp siniri normal hale getirmekte ardından sinirde normal life benzer şekilde insülin hipoksi (özellikle endonöral hipoksi) meydana getirmektedir. Hipoksi ise aksonal dejenerasyona yol açarak nöropati gelişimine sebep olmaktadır. Bu olay ise küçük dozlarda insülin tedavi ile hipergliseminin yavaş düzelmesi ile önlenebilir (7).
Mikrovasküler iskemi kuramı ışığında mikroanjiopatilerin önlenmesi ve normal gelişmenin devamlı korunması en önemli hedeflerdir.
29 2. Hiperinsülinizmden kaçınma
3. Sıkı kan şekeri kontrolü
4. Risk faktörlerinin giderilmesi: Sigara bırakılmalı, alkol alımı kısıtlanmalı, hipertansiyon ve obezite önlenmeli, düzenli egzersiz yapılmalıdır(7-37).
2.4. YaĢam Kalitesi: 2.4.1. Tanımı:
Dünya Saglık Örgütü, saglıgı, sadece hastalık ve güçsüzlügün olmaması degil, aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olarak tanımlamaktadır(38).
Saglık hizmetlerinin amacı, sadece hastalıkları tedavi etmek ya daönlemek degil, bireye yüksek kalitede bir yasam sunmaktır. Bu nedenle yasam kalitesi, arastırmalarda ve saglık bakım uygulamalarında daha çok önem kazanmıstır.(39,40). Yasam kalitesi, yasam kosulları içinde elde edilebilecek kisisel doyumundüzeyini etkileyen hastalıklara ve günlük yasamın fiziksel, ruhsal ve toplumsaletkilerine verilen kisisel tepkileri gösteren bir kavramdır (40,41,42).
Dünya Saglık Örgütü (WHO) saglıkla ilgili yasam kalitesini, bireylerin kendikültürleri ve degerler sistemi içinde kendi durumlarını algılayıs biçimi olarak tanımlamaktadır(38).
Saglıkla ilgili yasam kalitesi çok boyutlu, sübjektif ve dinamik bir kavramdır. Sıklıkla ölçülen saglıkla ilgili yasam boyutları asagıdakileri kapsar:
Fiziksel saglık
Duygusal saglık
Sosyal islevler
Genel iyilik hali
30
2.4.2. YaĢam Kalitesi Ölçümü:
Yasam kalitesi çalısmalarını arttırıp, buna günlük uygulamalarda yer verebilmekiçin bu alanda kullanılacak ölçeklere gereksinim vardır: Genel kapsamlı ölçekler ve özel ölçekler.
Genel kapsamlı ölçekler, tüm hastalıklara veya durumlara, farklı tıbbigirisimlere ve toplumun tüm kesimlerine uyarlanabilecek sekilde tasarlanmıs; fiziksel, mental ve sosyal boyutları kapsamaktadır. Belirli bir hastalıga yönelik degildirler. Yasam kalitesindeki küçük degisiklikleri saptayamayabilirler.Genel ölçekler, saglık profilleri ve tercihe dayalı ölçümler olmak üzere iki anagruba ayrılmıstır. Saglık profilleri, saglık durumu veya kalitesinin kisisel boyutlarınıveya alanlarını gösteren skorlama sistemleridir. En çok kullanılan profil ölçekleri SF-36, Sickness İmpact Profile, Nothtingham Health profil, McMaster Health İndexQuestionnaire‟dir.
Tercihe dayalı ölçekler, kisinin ölümden (0) en iyi saglık haline (1) kadar farkısaglık durumlarını skorlama imkanı verir. Bu yöntem, bireylerin farklı saglıkdurumlarına (ve bu durumu olusturan bedensel, ruhsal ve sosyal bilesenlere) verdikleri agırlıkları degerlendirerek, bu saglık durumları ile ilgili tercihlerini tek bir ölçütle ifadeetmelerini saglar. Özellikle maliyet-kullanım degeri analizleri (Cost-utility) gibifarmakoekonomik arastırmalarda kullanılır. Spesifik ölçütler yasam kalitesi ölçümlerindeki ikinci bir temel yaklasım olarak, saglıgın öncelikli ilgili alanlarına odaklanmayı kapsar. Bu ölçütler belirli hastalıkların(ör: kalp yetmezligi, astım), hasta gruplarının (ör: zayıf yaslılar), belirli fonksiyonların(ör: cinsel fonksiyon, uyku) veya sorunların (agrı) yasam kalitesi üzerindeki etkileriniölçmeyi hedefler. Spesifik ölçütler duruma özgü saglık etkilerine odaklanarak, yasamkalitesi üzerindeki degisimi daha duyarlı olarak ölçebilirler. Bunlara örnek olarakArthritis Impact Measurement Scale (AIMS), Asthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ) verilebilir.
31
2.4.3. YaĢam Kalitesi Ölçeginin Özellikleri:
Yasam kalitesinin birçok bileseninin bulunması ve subjektif bir kavramolmasından dolayı dogrudan ölçümü mümkün degildir. Gerçek yasam kalitesi degeridogrudan ölçülemez; ancak dolaylı yoldan sorulan ve yasam kalitesinin çesitliboyutlarını degerlendiren birtakım sorularla ölçülebilir. Bu sorular hastaya sorulduktansonra alınan yanıtlar sayısal skorlara dönüstürülür. Bu ölçegin bir kaç özellige sahipolması gerekmektedir:
- Kapsamlılık: Yasam kalitesi ölçümü, yapılan müdahale sonucu pozitif veyanegatif etkilenen ve hastalar için önemli olan objektif ve sübjektif unsurları(semptom, durum ve sosyal rol) içermelidir.
- Güvenilirlik: Güvenilir bir ölçek farklı arastırmacılar tarafından aynı yöntemle,aynı hastada farklı zamanlarda aynı sonucu vermelidir.
- Geçerlilik: Bir ölçegin, amacına uygun bir ölçüm yapıp
yapmadıgınıbelirtmektedir. - Yanıtlayıcılık - Duyarlılık
Yasam kalitesine baglı sonuçlar; hastaların fiziksel, sosyal ve duygusal olarakiyi olması ve hastaların üretkenliginde, fiziksel, sosyal ve duygusal iyi olusundegerlendirilmesinde pozitif güçlü etkinin görülmesidir (43).
32
3. MATERYAL VE METOD
3.1 ÇalıĢma Grubu Ve ÇalıĢmaya Dahil Edilme Kriterleri
Düzce Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Polikliniğinde Amerikan Diyabet Cemiyeti (American Diabetes Association, ADA) kriterlerine göre DM tanılı olup ve diyabetik polinöropati komplikasyonu düşünülen 62 hasta Nöroloji Polikliniğinde incelemeye alınmıştır.
Olguların çalışmaya dâhil edilme kriterleri; 1. ADA kriterlerine göre DM tanısı olmaları,
2. Olguların PNP nedeni olabilecek başka bir hastalığı, madde ve ilaç kullanımı olmaması,
3. Olguların kliniğimizde nörolojik muayenelerinin, elektrofizyolojik incelemelerinin yapılabilmiş olması,
4. Olguların kliniğimizde aynı çalışmacı ( Dr. Nurten Ölmez ) tarafından Ağrı kalitesi değerlendirme ölçeği, Kısa yeti yitimi anketi ve SF-36 ölçeğinin sorgulanmış olması olarak belirlenmiştir.
Bu kriterler dâhilinde çalışmamızda diyabetik polinöropatili 37 kadın (%59,68), 25(%40,32) erkek, toplam 62 olgu değerlendirmeye alındı. Kadın yaş ortalaması 59,89, erkek yaş ortalaması 40,32, genel yaş ortalaması 61,84 di.
Olgularda açlık kan şekeri (AKŞ), tokluk kan şekeri (TKŞ), Hemoglobin A1C, vitamin B12, folat, TSH, lipit paneli, böbrek ve elektrolit panellerine bakıldı. Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, diyabet süresi, sedanter yaşam, stresli yaşam, HT, sigara, alkol ve ilaç bağımlılığı yönünden hasta sorgulandı.
3.2. Nörolojik Muayene ve Polinöropati Açısından Klinik Değerlendirme
Diyabet polikliniğinde izlenmeleri sırasında olguların diyabetik polinöropati açısından anamnezleri alındı, muayeneleri yapıldı.
