T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE HASTANE ENFEKSİYON
ETKENLERİ VE ANTİBİYOTİK DUYARLILIKLARI
Dr. ÖZLEM ÇETİNKAYA AYDIN TIPTA UZMANLIK TEZİ
Prof. Dr. MEHMET FARUK GEYİK
ÖNSÖZ
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimim süresince her konuda bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Mehmet Faruk GEYİK, Prof. Dr. Davut ÖZDEMİR ve Yard. Doç. Dr.Nevin İNCE’ ye ;
İstatistik aşamasında tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA ve Yard. Doç. Dr. Şengül CANGÜR’e;
Tezle ilgili verilerin derlenmesi hususunda yardımcı olan enfeksiyon kontrol hemşirelerimiz ve birlikte çalışmaktan mutlu olduğum asistan arkadaşlarım, servis hemşireleri ve tüm hastane personeline;
Tüm hayatım boyu sevgi ve ilgilerini esirgemeyen anneme ve babama; Tanıştığımız ilk günden bu güne asistanlık eğitimimi ve tez çalışmalarımı büyük bir sabırla destekleyen eşim İlyas AYDIN’a teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Özlem ÇETİNKAYA AYDIN
Düzce, 2015
ÖZET
Bu çalışma Ocak 2009-Aralık 2013 tarihleri arasında yoğun bakımlarda yatarak tedavi gören ve en az 48 saat takip edilen hastaların verilerinin retrospektif olarak taranmasıyla yapıldı. Hastane enfeksiyonu tanısı konulmasında Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tanı kriterleri kullanıldı. Hastane enfeksiyon dansitesi hesaplanması için (Hastane enfeksiyonu sayısı/hasta günü)x1000 formülü kullanıldı. Etken mikroorganizmaların tanımlanması ve antibiyotik duyarlılıkları CLSI standartlarına uygun olarak yapılmıştır.
Çalışma boyunca 2612 hastanın 447’sinde 893 enfeksiyon atağı gelişmiş olup; 785 (%87.9)’inde 934 mikroorganizma elde edilirken; 108 (%12.1) atakta etken saptanamadı. HE hızı %32.1, insidans dansitesi 33 olarak belirlenmiştir. HE gelişen hastaların %55.5’i kadın, %45.5’i erkekti. Kadınların yaş ortalaması 64.4 yıl, erkeklerin 70.1 yıl idi. En sık komorbid nedenler arasında hipertansiyon (%49.1) ve diyabet (%32.5) yer almaktaydı. HE içinde en sık hastane kökenli pnömoni, ikinci sıklıkta hastane kökenli bakteriyemi ve üçüncü sıklıkta üriner sistem enfeksiyonu saptandı. Hastane kökenli pnömonilerin %98.1’i ventilatör ilişkili pnömoni, hastane kökenli bakteriyemilerin %34.8’i santral venöz katater ilişkili bakteriyemiydi. Yoğun bakım enfeksiyonu etkeni olarak izole edilen bakterilerin %26.2’si Acinetobacter spp., %26’sı Pseudomonas spp., %9.9’u Escherichia coli, %8.5’i Metisilin dirençli S. aureus (MRSA), %5.3’ü Candida spp. ve %4.7’si Enterococcus spp. olarak bulundu. Acinetobacter türlerinin en duyarlı olduğu antimikrobiyaller kolistin, tigesiklin iken, Pseudomonas spp.’ nin kolistin, amikasin, piperasilin-tazobaktamdır.
Yoğun bakım enfeksiyonları tüm dünyada olduğu gibi hastanemiz için ciddi bir sorundur. Bu enfeksiyonların kontrolünün sağlanmasında sürveyans çalışmaları esastır. Hastane enfeksiyonlarının kontrolünün sağlanabilmesi için sürveyans çalışmalarının sürdürülerek her merkezin kendi enfeksiyon dağılımlarını, hastane florasını oluşturan mikroorganizmaları, direnç paternlerini belirlemesi ve ampirik tedavide doğru antibiyotik kullanımını yaygınlaştırması gerekmektedir. Yoğun bakım ünitelerine özel olarak fazla görülen enfeksiyonlara yönelik önlemlerin
alınması ve enfeksiyon kontrol standartlarına uyumun artırılması için daha fazla çalışmaların yapılması gerekmektedir.
SUMMARY
This study was done by retrospectively of patient data who were hospitalized in the intensive care unit and were followed for a minimum of 48 hours between January 2009 and December 2013. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criteria were used in the diagnostic of hospital infections. To calculate the density of hospital-acquired infections (The number of hospital infections / patient day)x1000 formula has been used. Identification of the causative microorganism and antibiotic susceptibility were performed according to CLSI standards.
During the study 893 episodes of infection is advanced in 447 cases of 2612 patients; 934 microorganisms is obtained of the in 785 (%87,9); in 108 (%12,1) Attackes there was no factor. HE speed is %32,1 and the incidence density is 33. Of the patients with HE %55,5 of them are women,%45,5 of them are men. Women’s average age was 64,4 and men’s average age was 70,1. Among the most common comorbid causes hypertension (49.1%) and diabetes (32.5%) were located. The most common hospital-acquired pneumonia in HE, the second most common hospital-acquired bacteraemia and third most frequent urinary tract infections were detected. 98.1% of hospital-acquired pneumonia was ventilator-associated pneumonia, 34.8% of hospital-acquired bacteraemia was central venous catheter-related bacteremia. %26.2 of isolated bacterial infection in intensive care agent was Acinetobacter spp., %26 was Pseudomonas spp., %9,9 was Escherichia coli, %8,5 was Methicillin-resistant S. aureus (MRSA), %5,3 was Candida spp. and %4.7 was Enterococcus spp. While tigecycline, colistin was the most sensitive antimicrobials of Acinetobacter species, of Pseudomonas spp. they are colistin, amikacin, piperacillin-tazobactam.
ICU infections are a serious problem for our hospitals as well as all over the world. Surveillance studies are essential in ensuring the control of these infections. In order to ensure the control of hospital infections maintaining the surveillance study each center should define their own distribution of infection, microorganisms that form the hospital flora, the resistance patterns and should generalize the correct use of antibiotics for empiric therapy. In order to take precautions for infection occurring more specifically in the intensive care unit and to increase compliance with infection control standards further studies are required.
İÇİNDEKİLER
Sayfalar
ÖNSÖZ………..i
ÖZET……….ii
İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT)………iv
İÇİNDEKİLER………..v
SİMGELER VE KISALTMALAR………...vii
1. GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER 3 2.1 HASTANE ENFEKSİYONLARI 3 2.1.1 Hastane enfeksiyonlarının içinde YBÜ enfeksiyonlarının Önemi 3 2.2 HASTANE ENFEKİSYONLARI TANIMLAR 4 2.2.1 Hastane Kökenli Pnömoni ve Ventilatör İlişkili Pnömoni 4 2.2.1.1 HKP Epidemiyoloji 4 2.2.1.2 HKP Patogenez 5 2.2.1.3 HKP ve VİP Risk Faktörleri 6
2.2.1.4 HKP ve CDC 2013 VİO Tanı Kriterleri 7 2.2.2 Hastane Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu 8
2.2.21 ÜSE Epidemiyoloji 8 2.2.2.2 ÜSE Patogenez 8 2.2.2.3 ÜSE Risk Faktörleri 9 2.2.2.4 CDC 2013 ÜSE Tanı Kriterleri 9 2.2.3 Hastane kaynaklı bakteriyemiler ve Katater Enfeksiyonları 11
2.2.3.1. KDE Epidemiyoloji 11 2.2.3.2 KDE Patogenez 11 2.2.3.3 KDE Risk Faktörleri 13
2.2.3.4 KDE Tanımları ve CDC 2013 Tanı Kriterleri 14 2.2.4 Cerrahi Alan Enfeksiyonları 15
2.2.4.1 CAE Epidemiyoloji 15 2.2.4.2 CAE Patogenez 15 2.2.4.3 CAE Risk Faktörleri 15 2.2.4.4 CAE Tanımlar ve CDC 3013 Tanı Kriterleri 15
2.3 ÖNEMLİ HASTANE ENFEKSİYONU ETKENLERİ 21
2.3.1. MRSA,VISA ve VRSA 21
2.3.2 VRE 23
2.3.3 Çoğul dirençli gram negatif bakteriler 25
2.3.3.1 E.coli 26 2.3.3.2 Klebsiella spp. 27 2.3.3.3 Enterobakter spp. 27 2.3.3.4 Pseudomonas spp. 28 2.3.3.5 Acinetobacter spp. 29 3. GEREÇ VE YÖNTEM 31
3.1 Verilerin Toplanması ve Takip 31
3.2 İstatistiksel Değerlendirme 33 4. BULGULAR 34 5. TARTIŞMA 51 6. SONUÇLAR 61 7. KAYNAKLAR 62 8. EKLER 8.1 EK 1: Anket 73 8.2 EK 2: Etik Kurul 75 VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ARYBÜ: Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi CAE: Cerrahi alan enfeksiyonu
CDC: Centers for Diseases Control and Prevention DYBÜ: Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi
HE: Hastane enfeksiyonu
HKB: Hastane kökenli bakteriyemi HKP: Hastane kökenli pnömoni İAİE: İnvaziv alet ilişkili enfeksiyon
NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance
SVKİ-KDE: Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu UHESA: Ulusal Hastane Enfeksiyonu Sürveyansı
ÜSE: Üriner sistem enfeksiyonu VİP: Ventilatör ilişkili pnömoni YBÜ: Yoğun bakım ünitesi
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Hastane enfeksiyonları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatakları, hastanedeki tüm yatakların en fazla %10’unu oluşturmasına karşın yoğun bakımda gelişen enfeksiyonlar, tüm hastane enfeksiyonlarının %20’sini oluşturur (1). Bunun nedeni hastalara invaziv yaşam desteği uygulanması, geniş spektrumlu antibiyotik kullanılması ve hastaların hastane kalış süresinin daha uzun olmasıdır. (2). YBÜ’nin tipi, hastane enfeksiyonu insidans dasitesi, araç ilişkili enfeksiyon hızları ve araç kullanım oranlarının belirlenmesi, hastane içi ve hastaneler arası enfeksiyon oranlarının karşılaştırılması açısından en iyi yöntemlerdir(3). Study of SENIC çalışmasında sürveyans çalışmalarının hastanede yatan hastalarda enfeksiyon oranlarını azaltmada rolü olduğu gösterilmiştir (4).
Yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastaların enfeksiyonlara duyarlı olmalarının diğer nedenleri ise yaşamlarını tehdit eden primer hastalıklarının yanı sıra bir veya birden fazla organ yetersizliği bulunan, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanıldığı, her türlü tıbbi cerrahi girişim ve monitörizasyonun sık uygulandığı hasta grubu olmalarıdır (1). Yoğun bakım ünitelerindeki HE oranı ve türü hemen her bölge ve hastane için farklılık göstermekle birlikte yapılan araştırmalarda bu enfeksiyonların çoğunluğunu hastane kökenli pnömoniler (HKP) (%30) ve üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) (%25) oluşturmaktadır. Bunları bakteriyemi-sepsis (%16) ve cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) (%8) izler (1).
Etken mikroorganizmalarda görülen değişikliklere karşın tedavide kullanılan antibiyotiklerin sınırlı olması ve yeni antibiyotikleri üreten firmaların, mikroorganizmaların direnç kazanma hızını yakalayamamaları, günümüzde polimikrobiyal dirençli patojenlerle gelişen yoğun bakım enfeksiyonları ile mücadelede ilgili hekimleri önemli şekilde zorlamaktadır. Yaşamı tehdit eden ağır enfeksiyonu olan hastalarda ampirik antibiyotik tedavisi yaklaşımı tercih edilse de, YBÜ tedavisinin önemli parçalarından olmaktadır. Bu şartlarda, her YBÜ’ nün kendi florasında hatta aynı hastanenin diğer bölümlerinin florasında bulunan etken patojenleri ve bunların duyarlılık ve direnç paternlerini bilmesi kaçınılmaz bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır (1).
Bu çalışmada; bölgenin önemli sayıda hastası bulunan Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi YBÜ’ lerinde 1 Ocak 2009-30 Aralık 2013 tarihleri arasında takip ve tedavisi yapılan hastalarda hastane enfeksiyonu oranları, sistemlere göre hastane enfeksiyon türleri, enfeksiyon etkenleri ve antibiyotik duyarlılıklarının değerlendirilmesi, etken mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıklarının sonuçlarına göre hastanemizin özel tedavi yaklaşımlarını belirlemek ve artan antimikrobiyal direncin azaltılmasına katkıda bulunmak amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1 Hastane Enfeksiyonları
Enfeksiyon hastalıkları; hastane dışında gelişen primer enfeksiyon hastalıkları ve hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar olarak ikiye ayrılır. Primer enfeksiyonlar, hastanın hastaneye yatırıldığında mevcut olan veya yatırılmadan önce bulunduğu halde yatırıldıktan sonra ortaya çıkan enfeksiyonlar olarak tanımlanır. Antibiyotiklerin bulunması ile hastane dışında gelişen hastalıkların tedavisinde önemli adımlar atılmıştır ve bugün çoğunun tedavisi mümkündür. Antibiyotiklerin etkisiz kaldığı hastane dışı enfeksiyonlar da (kızamık, poliomyelit, viral hepatit gibi) aşı ile önlenebilir hale gelmiştir (5). Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hastane dışı enfeksiyon hastalıkları kontrol altına alınırken, hastane enfeksiyonları gelişmiş ülkeler dahil çoğu ülkede kontrol altına alınamamaktadır (6).
Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar ise hastalar hastaneye başvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen enfeksiyonlar olarak tanımlanmaktadır. Genellikle hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra 48 saat içinde gelişir. İnkübasyon süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir (7). Cerrahi müdahale uygulanmış ama implantasyon uygulanmamış hastalarda cerrahi alan bölgesinde 30 gün içinde meydana gelen enfeksiyonlar ile implantasyon uygulanmış hastalarda implantasyon bölgesinde bir yıl içinde meydana gelen enfeksiyonlar da hastane kaynaklı enfeksiyon kabul edilir (8). Hastane enfeksiyonları (HE) alınan tüm önlemlere rağmen halen dünyada ve ülkemizde önemli sağlık problemlerinden birisidir (6).
2.1.1 Hastane enfeksiyonları içinde YBÜ enfeksiyonlarının önemi
YBÜ ciddi hastaların yakın takibinin yapıldığı, her türlü yaşamsal desteğin sağlandığı, teknolojik bakımdan üstün tıbbi cihazların yeraldığı ve maliyetin yüksek olduğu ünitelerdir (9). YBÜ’nde yatan hastalar, hastanede yatan hastaların %5-10 kadarını oluşturduğu halde tüm HE’lerin % 20-25’ i YBÜ’ nde gelişmektedir. YBÜ’ndeki hastalarda HE gelişme riski hastanelerin diğer bölümlerinden 5-7 kat
daha fazladır (6). YBÜ’lerinde HE’nin yaygın olup, kötü prognoza sahip olmasına çeşitli risk faktörleri neden olmaktadır. Bunlar,
1. Hastanenin diğer servislerinde yatarak tedavi görmekte olan hastalara oranla takip edilenler çoğunlukla kronik bir hastalığa ve ciddi fizyolojik sorunlara sahiptir.
2. Uygulanan çok sayıda kateter ve invaziv girişimler, bu hastaların dolaşım sistemine birçok patojenin girişi için uygun ortam teşkil eder.
3. Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve vankomisine dirençli Enterococcus (VRE) gibi çoğul dirençli bakteriler gün geçtikçe YBÜ’lerinden daha çok izole edilmeye başlanmıştır.
2.2 Hastane Enfeksiyonları Tanımlar
Genel olarak tanımlar, bir enfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veya saptanan enfeksiyonu sınıflandırmak için kullanılır. Bu amaçla CDC, 1987 yılında geliştirilen ve 1988 yılında uygulamaya başlanan tüm sistem ve organlara yönelik bir dizi tanımlar yapmıştır (10).
Yoğun bakım ünitelerindeki HE oranı ve türü hemen her bölge ve hastane için farklılık göstermekle birlikte yapılan araştırmalarda bu enfeksiyonların çoğunluğunu hastane kökenli pnömoniler (HKP) (%30) ve üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) (%25) oluşturmaktadır. Bunları bakteriyemi-sepsis (%16) ve cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) (%8) izler (11).
2.2.1 Hastane kökenli pnömoni ve ventilatör ilişkili pnömoni
HKP ciddi tablolara neden olan ve hastane maliyetlerini önemli ölçüde artıran akciğer parankiminin enfeksiyonudur. Hastanede gelişen enfeksiyonlarda %15-20 sıklıkla ikinci sırada yer almaktayken, yoğun bakımda gelişen enfeksiyonlarda ilk sırada yer alır. HE içinde mortalite ile direkt ilişkili olan enfeksiyonların başındadır. Özellikle ventilatör ilişkili pnömonide (VİP) mortalite %50’den yüksektir. Ayrıca VİP hastanede kalış süresini uzatarak hastane maliyetlerini artırmaktadır.
2.2.1.1 HKP epidemiyolojisi
HE sıralamasında, YBÜ dışındaki hastane birimlerinde en sık ÜSE
gelişirken, YBÜ’ lerinde HKP ilk sırayı almaktadır. Kümülatif olarak hastanelerde %0.5-1 sıklığında gelişmektedir. YBÜ’ lerinde ise %10-40 sıklığında gelişir. Değişik değerlendirme ifadeleri ile 1000 hasta bakım günü için 0.8 sıklığında olduğu belirtilmektedir. Mekanik ventilasyon (MV) uygulanan hastalarda sıklık 6-20 kez daha fazladır. ‘’National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)’’ verilerine göre 1000 ventilatör günü için 6.7-24.1 olguda geliştiği belirtilmektedir. Bu veriler YBÜ’nün tipine ve hastaya ait faktörlere göre değişkenlik göstermektedir. Cerrahi dışı YBÜ’lerde ventilasyon uygulanmayan olgularda sıklık 1000 hasta günü için 0.9 iken, MV uygulanımında 1000 ventilatör günü için 20.6 olgu sıklığı saptanmıştır. YBÜ’de kalış süresinin artması ve MV süresinin uzaması durumunda VİP sıklığı artmaktadır. Çalışmalarda YBÜ’de mekanik ventilasyonun ilk haftasında günde %3, sonraki 3 haftada günde %1 pnömoni gelişme riskinin olduğu gösterilmiştir (12).
HKP’ de mortalite %20-70 olarak bildirilmiştir. Mortalite ile ilişkili en önemli faktör erken dönemde uygun antibiyoterapinin başlanmamış olmasıdır. Bu nedenle HKP tanısı erkenden konulmalı ve uygun antibiyoterapi başlanmalıdır. Metisilin duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) ile kıyaslandığında MRSA ile oluşan HKP’ de mortalite oranı 20 kat kadar daha fazladır. HKP, hastane ölümlerinin %7.5-15’inde ölümlerden sorumlu tutulmuştur. HKP çeşitli çalışmalarda hastanede kalış süresini ortalama iki-dört hafta uzattığı ve hastane masraflarının iki-üç kat artışına neden olduğu saptanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nde yıllık 1.2-2 milyar dolar ek hastane maliyeti oluşturduğu belirtilmektedir (13).
4.2.1.2 HKP patogenez
Alt solunum yolu enfeksiyonu, alt solunum yollarına yeterli miktarda virülan mikroorganizmanın ulaşması ve konak savunmasında bozulma meydana gelmesi sonucu oluşmaktadır. HKP’lerde, hastaneye yatışın ilk 48. saatinde hastanın normal üst solunum yolu florasının hastanedeki dirençli mikroorganizmalarla yer değiştirmesi ve bu mikroorganizmaların aspirasyonu söz konusudur. YBÜ’nde yatan hastalarda kaynak primer endojen, sekonder endojen ya da ekzojen kaynaklı olabilir. Primer endojen yolda, hastaneye yatış sırasında mevcut olan; sekonder endojen yolda, hastaneye yatış sırasında bulunmayan ancak yattığı birimde kolonize olan etkenle oluşan; ekzojen yolda ise kolonizasyon oluşmadan etkenin eksternal yolla akciğer parankimine ulaşması ifade edilmektedir (14).
HKP’ler başlıca üç yolla gelişmektedir; orofarenkse kolonize olan mikroorganizmaların mikroaspirasyonu yoluyla, inhalasyon yoluyla ve hematojen yolla olmaktadır. Orofarenksteki mikroorganizmaların aspire edilebilmesi için konağa ait bazı faktörler gerekmektedir. Hastanın bilinç düzeyindeki değişiklikler, solunum sistemine uygulanan invaziv girişimler, mekanik ventilasyon, gastrointestinal sistemin invaziv girişimleri ve cerrahi girişimler bunların başında gelmektedir. Endotrakeal tüp yerleştirilmesinin hemen ardından hastalarda tüp balonunun kenarındaki mukozada mukoza hasarlanması ve mukosiliyer aktivitede bozulma meydana gelmektedir. Entübasyon tüpü balonunun kenarından mikroaspirasyonlar oluşmakta ve böylelikle de mikroorganizmaların solunum yollarına doğrudan bulaşı olmaktadır. Ayrıca, entübasyon tüpünün içerisinde gelişen biyofilm tabakasına yerleşen mikroorganizmaların da aspirasyon sırasında veya serum fizyolojik uygulama sırasında alt solunum yollarına gidebilmesi olmaktadır. Bunun yanı sıra yoğun bakım hastalarında sağlık personeli aracılığıyla kontaminasyon olabilmektedir. Kontamine solunum cihazları, entübasyon tüpleri ve nebülizasyon cihazlarından kaynaklanan inhalasyon yolu pnömonileri de olabilmektedir (15)
2.2.1.3 HKP ve VİP risk faktörleri a) Hasta ile ilişkili risk faktörleri:
• Mevcut solunum defans mekanizmasının bozukluğu (kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi)
• Geriatrik yaş grubu (>70 yaş)
• Altta yatan hastalıklar ve meydana gelen komplikasyonlar (şok, organ yetmezliği, koma, bilinç bozukluğu, uzamış hastanede yatış, önceden antibiyotik kullanımı, diabetes mellitus, renal yetmezlik, immün yanıt baskılanması gibi)
b) Enfeksiyon kontrolüne ilişkin faktörler:
• Enfeksiyon kontrol önlemlerinin yetersizliği • Uygunsuz antibiyotik kullanımı
c) Tedavi ve girişimlere ilişkin faktörler: • YBÜ’ de altı günden fazla yatırılma
• Entübasyon veya mekanik ventilasyon uygulanması
• Önceden geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı • Sedasyon
• Kortikosteroid kullanımı
• Mide asiditesinin yokluğu veya antiasit kullanımı • Nazal yolla gastrik sonda uygulanması
• Hastanın düz pozisyonda yatırılması (supin pozisyonu) • İnvaziv girişimler (trakeostomi, bronkoskopi)
• Reentübasyon • Bronkoskopi
• Uzamış mekanik ventilasyon
• Mekanik ventilatör bağlantılarının 48 saatten önce değiştirilmesi • Ventilatöre bağlı hastanın transferi
• Abdominal ve toraks cerrahi
4.2.1.4. HKP ve CDC 2013 VİO tanı kriterleri
CDC tarafından önerilen kriterlere göre; hastanede yatan bir hastada yeni gelişen ve ilerleyen pulmoner infiltrasyonla birlikte yeni başlayan ateş, lökositoz ve pürülan balgam HKP lehine yorumlanmakla birlikte HKP tanısı multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Anamnez, fizik muayene, radyolojik inceleme, solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik incelenmesi önem taşımaktadır
a) Ventilatör İlişkili Durum (VİD): Bazal iyilik halinden sonra oksijenlenmenin bozulduğunu gösteren günlük minimum FiO2 düzeyinde ≥0.20 (20 puan) artış olması ve bu artışın en az iki gün devam etmesi veya günlük minimum PEEP düzeyinde ≥ 3 cmH20 artış olması ve bu artışın en az iki gün devam etmesi
• Enfeksiyona bağlı ventilatörle ilişkili durum (İVİD) : MV’nin ≥3 gün uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmesinden önce ve sonrası iki gün içerisinde ateş >38 derece veya < 36 veya WBC >22.000 ve <4000 ve beraberinde yeni bir antimikrobiyal ajanın başlanması ve ≥4 gün devam etmesi
b) Olası VİP: MV’nin ≥3 gün uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmesinden önce ve sonrası iki gün içerisinde bir veya daha fazla örnekten pürülan solunum sekresyonu veya balgam, endotrekeal aspirat, bronkoalveolar lavaj, akciğer dokusu veya korunmuş fırça örneklerinde kültür pozitifliği ( flora elamanları,
KNS, enterokok türleri, candida türleri veya mayalar hariç )
• Yüksek olası VİP: Pürülan solunum sekresyonuna ek olarak kantitatif kültür metodu ile endotrekeal aspirat kültürü pozitifliği (≥105 kob/ml) veya bronkoalveolar lavaj (BAL) kültürü pozitifliği (≥104 kob/ml) veya akciğer dokusu kültürü pozitifliği (≥104 kob/ml) veya korunmuş fırça örneği kültürü pozitifliği (≥10³ kob/ml) ya da pürülan sekresyon gereksinimi olmaksızın pozitif plevral sıvı kültürü, veya pozitif akciğer histopatolojisi veya Legionella spp için test pozitifliği veya İnfluenza virüs, RSV, Adenovirüs, Parainfluenza virüs, Rhinovirüs, insan metapneumovirüs, coronavirüsler için test pozitifliği.
2.2.2 Hastane kökenli üriner sistem enfeksiyonu
Hastane kökenli ÜSE, HE’lerin %40-60’ndan birinci sırada sorumludur, ancak yoğun bakımlarda ikinci sırada enfeksiyon tipidir. Bunların önemli bir kısmından üriner sisteme yönelik başta kateter olmak üzere girişim sorumludur. Günümüzde tıbbi bakımın önemli bir kısmını oluşturmasına rağmen üriner kateterler konak savunma mekanizmalarını bozan ve normalde steril alanlarda mikroorganizmaların girerek çoğalmasına izin veren araçlardır. Üriner kateterizasyon komplikasyonlarının çoğu bakteriüri sonucu gelişmektedir (16).
2.2.2.1 Hastane kökenli ÜSE epidemiyoloji
Hastanelerde her yıl milyonlarca üriner kateter takılmaktadır. Hastaneye yatan hastaların %15-25’ine hastanede yattığı sürede en az bir kez üriner kateter uygulandığı tahmin edilmekte ve üriner kateter kullanımının son 20 yılda arttığı düşünülmektedir. CDC, ABD’ de 1992 yılında 900.000’den çok hastane kökenli ÜSE geliştiğini ve 600 milyon doları aşan maliyet artışı olduğunu tahmin etmektedir (17). Ülkemiz için genel hastane kökenli ÜSE oranını vermek mümkün olmamakla birlikte, heryıl binlerce kişi hastane kökenli ÜSE’ den etkilenmektedir.
4.2.2.2 Hastane kökenli ÜSE patogenez
Mikroorganizmalar mesaneye kateter konulma anında, kateter lümeninden veya kateter-üretra yüzeyi boyunca ilerleyerek ulaşabilmektedirler. Organizmaların çoğu hastanın kendi dışkı florasından köken almakla birlikte, hastane ortamından kateteri kolonize ederek (özellikle hastane personelinin elleri yoluyla) de enfeksiyona
yol açabilmektedir. Periüretral kolonizasyona neden olan mikroorganizma daha sonra hastaların 2/3’ünde bakteriüriye yol açmaktadır. Bakteriüriden sorumlu giriş yeri olarak, kadınların % 70-80’inde, erkeklerin % 20-30’unda kateter lümeni çevresi gösterilmektedir (6). Bakterilerin kateterize hastalarda mesaneye girmeleri, üroepitelyal hücrelere ve kateter yüzeyine adezinleriyle yapışmaları, polimorfonüveli lökosit (PMNL) fonksiyonlarını bozmaları, mukozanın koruyucu tabakası olan mukopolisakkarit tabakaya zarar vermeleri enfeksiyon için uygun ortam hazırlamaktadır.
Kateter ile ilgili ÜSE’lerin patogenezi ile ilgili yapılan bir çalışmada gram pozitif kokların %79’unun ekstraluminal, %21’inin intraluminal olarak; gram negatif basillerin %54’ünün ekstraluminal, %46’sının intraluminal olarak; mantarların ise %69’unun ekstraluminal, %31’inin intraluminal olarak yerleştiği saptanmış (18).
2.2.2.3 Hastane kökenli ÜSE risk faktörleri
Hastane kökenli ÜSE’ lerin yaklaşık %80’i katetere bağlı gelişmekteyken, %10-15’inde sistoskopi ve diğer ürolojik işlemler sorumlu tutulmaktadır. Kateterle ilişkili bakteriüriyi artıran nedenler; kateterin kalış süresi, diyabetes mellitus, kadın cinsiyet, üretral stent yerleştirilmesi, malnutrisyon, başka bir alanda aktif enfeksiyon varlığı, uygun olmayan kateter bakımı, anormal serum kreatin değerine sahip olanlar, meatus kolonizasyonudur. Hastaya bir kez kateter takıldığında günlük bakteriüri olasılığı %1-10, birinci haftanın sonunda hastaların %10-40’ından fazladır.
2.2.2.4 CDC 2014 ÜSE tanı kriterleri
Üriner sistem enfeksiyonlarının % 80’inde üretral kateter uygulaması söz konusudur.
a)Semptomatik ÜSE kriterleri:
Kriter 1A: Kateterin takıldığı gün birinci gün kabul edilerek, iki günden daha uzun süredir kalıcı üriner kateteri olan ve üriner enfeksiyon tanısı konulduğunda kateteri takılı olan hastada; ateş (>38°C), kostovertebral açı hassasiyeti (KVAH) ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan en az birisine ilaveten, idrar kültüründe ≥105 kob/ml iki ya da daha az bakteri üremesi ya da iki günden daha uzun süredir kalıcı üriner kateter takılmış ve ÜSE tanısı konulduğu gün ya da bir gün önce kateteri çıkarılmış olan hastada; ateş (>38°C), sık idrara çıkma, KVAH, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan en az birisine ilaveten idrar
kültüründen en fazla iki farklı mikroorganizmanın ≥105 kob/ml üremesi. Kriterin tüm bileşenlerinin saptandığı zaman dilimi bir takvim gününden uzun olmamalıdır.
Kriter 1B: ÜSE tanısı konulduğu gün ya da bir gün önce kateteri çıkarılmış olan hastada; 65 yaş ve altındaki hastalar için ateş (>38°C), sık idrara çıkma, KVAH, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan en az birisine ilaveten idrar kültüründe ≥105 kob/ml iki ya da daha az bakteri üremesi
Kriter 2A: Kateterin takıldığı gün birinci gün kabul edilerek, iki günden daha uzun süredir kalıcı üriner kateteri olan ve üriner enfeksiyon tanısı konulduğunda kateteri takılı olan hastada ateş (>38°C), KVAH ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan en az birine ilaveten idrar kültüründe en fazla iki farklı mikroorganizmanın ≥10³-<105 kob/ml üremesi ve lökosit esteraz ve/veya nitrat test pozitifliği, piyüri (≥10 lökosit/mm3 veya çevrilmemiş idrarın x400 büyütme ile incelenmesinde her sahada ≥3 lökosit bulunması), çevrilmemiş idrarın gram boyamasında bakteri bulunması bulgularından birinin bulunması; ya da iki günden daha uzun süredir ve ÜSE tanısı konulduğu gün ya da bir gün önce kateteri çıkarılmış olan hastada ateş (>38°C), sık idrara çıkma, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan en az birine ilaveten idrar kültüründe en fazla iki farklı mikroorganizmanın ≥103-< 105 kob/ml üremesi ve lökosit esteraz ve/veya nitrat test pozitifliği, piyüri (≥10 lökosit/mm3 veya çevrilmemiş idrarın x400 büyütme ile incelenmesinde her sahada ≥3 lökosit bulunması), çevrilmemiş idrarın gram boyamasında bakteri bulunması bulgularından birinin bulunması
Kriter 2B: İki günden daha uzun süredir ve ÜSE tanısı konulduğu gün ya da bir gün önce kateteri çıkarılmış olan hastada; 65 yaş ve altındaki hastalar için ateş (>38°C), sık idrara çıkma, dizüri ve palpasyonla suprapubik hassasiyet gibi semptomlardan en az birine ilaveten idrar kültüründe en fazla iki farklı mikroorganizmanın ≥103-< 105 kob/ml üremesi ve lökosit esteraz ve/veya nitrat test pozitifliği, piyüri (≥10 lökosit/mm3 veya çevrilmemiş idrarın x400 büyütme ile incelenmesinde her sahada ≥3 lökosit bulunması), çevrilmemiş idrarın gram boyamasında bakteri bulunması bulgularından birinin bulunması
b) Asemptomatik bakteremik ÜSE tanısı
Kalıcı üriner kateteri olan ya da olmayan hastada; hangi yaşta olursa olsun ateş, suprapubik hassasiyet, KVAH, dizüri, pollaküri bulgularından hiçbirinin
olamaması ve idrar kültüründe en fazla iki farklı üropatojen mikroorganizmanın ≥105 kob/ml üremesi ve idrar kültüründe üreyen üropatojen mikroorganizmalardan en az birinin kan kültüründe de üremesi ya da patojen cilt florası üyesi ise farklı zamanlarda alınmış en az iki kan kültüründe üremesi. Kriterin tüm bileşenlerinin saptandığı zaman dilimi bir takvim gününden uzun olmamalıdır.
2.2.3 Hastane kaynaklı bakteriyemiler ve kateter enfeksiyonları
YBÜ'leri genel durumu kötü hastaların izlendiği, tanı ve tedavi amacıyla konağın savunma mekanizmalarını bozan çok sayıda invaziv işlemin yapıldığı, geniş spektrumlu antimikrobiyallerin yaygın olarak kullanıldığı birimler olduğundan görülen hastane enfeksiyonları hastanenin diğer servislerinde görülen enfeksiyonların yaklaşık 5-10 katıdır (19). Damariçi kateter enfeksiyonlarındaki artış nedeniyle son yıllarda kan dolaşımı enfeksiyonları önemli oranda artmıştır (20). Mortalite ve morbiditenin majör nedeni olan kan dolaşım enfeksiyonları (KDE) YBÜ’lerde üçüncü sıklıkta rastlanan enfeksiyonlardır.
2.2.3.1 KDE epidemiyolojisi
İntravasküler cihazlar ile ilişkili infeksiyonların çoğunluğu santral venöz katetere bağlı bildirilmekteyken ve sepsis gelişme riski periferik intravenöz katetere göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir (21).
65 yaş üzeri yaşlılarda konak direncinin azalması, yetersiz hijyen, hareket azalması, zayıf beslenme gibi faktörlere bir de demans, diyabetes mellitus, serebrovasküler hastalık, koroner ve renal hastalık gibi diğer risk faktörleri ilave olunca, KDE daha sık görülmektedir. Hastane kökenli KDE, hastaların hastanede yatış sürelerini uzatmakta, ek tedavi maliyeti getirmekte ve ölüm oranını arttırmaktadır. Hastane kökenli KDE gelişen hastalarda kaba ölüm hızı %35-40 ve hastane kökenli KDE’ ye bağlı ölüm hızı ise %27 olarak bildirilmektedir (22).
2.2.3.2 KDE patogenezi
YBÜ’lerinde hastalara genelde immün sistemi bozuk ve tedavileri için birçok tıbbi girişime ve desteğe ihtiyaç duyulduğu için yapılan her girişim de enfeksiyon riskini arttırmaktadır. YBÜ'ye alınan hastaların %50'si 48-72 saatte, birinci hafta sonunda ise hemen tamamı ünitenin florasını oluşturan etkenlerle kolonize olur, bunlar da daha sonra enfeksiyona yol açar (23). KDE gelişimi bozulmuş konak savunması ve potansiyel olarak patojen bakterilerle olan kolonizasyon olarak iki
temel faktöre bağlıdır. Enfeksiyon gelişimi için her ikisinin de varlığına ihtiyaç vardır.
Bakterilerle kolonizasyon endojen ve eksojen olarak ikiye ayrılır. Endojen kolonizasyona antibiyotik kullanımı sonrası normal floranın baskılanması neden olur. Endojen kolonizasyon sonrası hastanın kendi vücut florasında bulunan mikroorganizmalar enfeksiyon oluşturur. Tedavi amaçlı operasyonlar, idrar sondası takılması, damar içi kateter uygulanması gibi girişimlerde deri florasını oluşturan mikroorganizmalar uygulama yerinden sızma yoluyla kana ve yukarı idrar yollarına geçerek endojen kolonizasyon nedeni ile enfeksiyon oluşturabilirler (24). Ekzojen kolonizasyon ise direkt temas, damlacık veya solunum yoluyla yayılım sonucu ortaya çıkar. Direkt temas; sağlık personeli, ziyaretçiler, kontamine alet ve infüzyonlarla olabilir (25).
Kemoterapi veya graft versus host reaksiyonuna ikincil gelişen deri lezyonları derinin doğal koruyucu bariyerlerini bozarak KDE’lere katkıda bulunur. Hemen tüm vasküler kateterler mikroorganizmalar ile kontaminedir. Yaklaşık 24 saatte kateter ilişkili enfeksiyonlarda en önemli patojenik mekanizma olan biyofilm tabaka ile kateterin iç yüzeyi endojen olarak kaplanır. Mikroorganizmalar, mikroorganizma ve konak tarafından oluşturulan bu biyofilm tabakası içinde saklanarak konak savunma sisteminden ve antibiyotiklerden korunur ve biyofilm içinde çoğalarak göç etmeye başlar. Yabancı cisim etkisi gösteren kateter nötrofillerin fagositoz ve mikroorganizma öldürme gücünün azalmasına yol açarak bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etkide bulunur (26).
Endemik KNS, KDE’lerin önemli bir kaynağıdır. İnfüzattan manuplasyonlar veya kateter hareketleri ile kan akımına karışır ve sistemik enfeksiyona neden olur. Periferik kısa süreli kateterlerde (<8 gün) esas olarak kateterin dış yüzeyinden ekstraluminal yayılım olurken uzun süreli kateterlerde özellikle lümen içine yayılım en sıktır. Sindirim sistemi, santral venöz kateter ile ilişkili enfeksiyona neden olan candida türleri ile %50 kaynak teşkil eder. Enterobacter türleri ve Pseudomonas aeruginosa gibi mikroorganizmalar nötropenik hastalarda translokasyon ile geçebilir (27).
2.2.3.3 KDE risk faktörleri
İntravasküler kateterler ve mevcut HE’ler KDE’lerin major kaynağıdır (28). İntravasküler kateterlere bağlı enfeksiyon gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri şunlardır:
a) Konakla ilgili - Yaş (<1, >60)
- Bağışıklık durumu (granülositopeni, immünsüpresif tedavi, deri bütünlüğü kaybı: yanıklar, psöriyazis)
- Altta yatan hastalık (diyabetes mellitus, maligniteler) - Hiperalimentasyon, parenteral beslenme
- Farklı bir yerde enfeksiyon varlığı (alt solunum yolu enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu)
- Cilt altı dokusunun ince ve ödemli olması - Hastanın deri florasının değişimi
b) Kateterle ilgili
- Kateter tipi (plastik > çelik; teflon ve poliüretan < polivinil klorür) - Uzun, kalın, sert, çok lümenli kateter > kısa, ince, fleksibl, tek lümenli kateter
- Kateter yerleşim yeri (santral > periferik; femikroorganizmaral > juguler > subklavyen)
- Kalış süresi (72 saatten sonra risk artar)
- Yerleşme şekli (cutt down > perkütan; perkütan yerleşmiş santral venöz > implante santral venöz)
c) Hastane ve ekiple ilgili
- Acil yerleştirme > planlı yerleştirme - Tecrübesiz personel > eğitimli ekip
- El yıkama ve steril eldiven kullanma (riski azaltır)
- Pansuman şekli (steril gazlı bez < semipermeabl transparan örtü) - Hastane büyüklüğü
- Hastanın yattığı bölüm (yoğun bakım, yanık ünitesi)
2.2.3.4 KDE tanımları ve CDC 2014 tanı kriterleri
a) Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar (SHİE): Hastaneye yatırıldığı ilk gün birinci gün kabul edilerek, eğer bir enfeksiyon CDC’nin organ spesifik enfeksiyon kriterleri ilk olarak hastaneye yatışın üçüncü günü veya sonrasında bir araya gelirse SHİE olarak kabul edilir. Enfeksiyon kriterlerinin elemanları ilk iki hastane günü sırasında var olabileceği gibi, üçüncü gün veya sonrasında da mevcut olabilir ancak enfeksiyon kriterlerini karşılayan tüm elemanlar, elemanlar arasında bir takvim günü aralığını aşmayan bir zaman çerçevesi içinde oluşmalıdır.
b) Primer KDE :
Laboratuvar tarafından doğrulanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (KDE-LAB):
• KDE-LAB-1: Hastanın bir veya daha fazla kan kültüründe patojen olarak kabul edilen bir mikroorganizmanın üremesi ve bu mikroorganizmanın vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması
• KDE-LAB-2: Bir günü aşmayan süre içinde; ateş, titreme ve hipotansiyon bulgularından en az bir tanesinin olmasına ek olarak farklı zamanda alınmış iki yada daha fazla kan kültüründe cilt florası bakterilerinin üremesi ve vücudun başka bölgesindeki bir enfeksiyonla ilişkisi olmayan pozitif laboratuvar sonuçları
Mukozal bariyer hasarlı, laboratuvar tarafından doğrulanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (MBH-KDE-LAB):
• KDE-LAB-1 kriterlerini karşılayan herhangi bir yaştaki hastanın kan kültürlerinden en az bir tanesinde Bacteriodes spp, Candida spp, Clostridium spp, Enterococcus spp,Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Veillonella spp ya da Enterobacteriaceae gibi intestinal mikroorganizmalar üretilmesi ya da
• KDE-LAB-2 kriterlerini karşılayan herhangi bir yaştaki hastanın kan kültürlerinde başka bir mikroorganizma izole edilmeksizin sadece viridans grup streptokokların üretilmesine
ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az bir tanesi bulunmalıdır.
• Son bir yıl içinde allojenik kemik iliği ve kök hücre nakli yapılmış olup, aynı yatış sırasında pozitif kan kültürü eşliğinde ya evre 3 veya 4 gastrointestinal graft versus host hastalığı ya da pozitif kan kültürünün alındığı gün ya da
kültür öncesi son yedi gün içinde gelişen ishal nedeniyle 24 saat içinde ≥1 litre sıvı kaybı olması
• Nötropenik hastada pozitif kan kültürünün alındığı (birinci gün) tarihin de dahil olduğu üç gün öncesi ve üç gün sonrasını kapsayan toplam yedi günlük bir zaman peryodu içinde, en az iki farklı günde hemogramda mutlak nötrofil sayısının yada toplam beyaz küre sayısının <500/mm3 olarak saptanmış olması
CDC’ nin ABD’ye 2013 yılındaki önerisi; mukozal bariyer hasarını bildirmek tercihe bağlıdır ancak gerek KDİ-LAB, gerekse de MBH-KDİ-LAB olsun tüm SKİKDİ’ ler bildirilmelidir.
c) Sekonder KDE: Kan kültüründe izole edilen mikroorganizmanın vücudun başka bir yerindeki bir enfeksiyon odağıyla (pnömoni, ÜSE, intraabdominal enfeksiyon gibi) ilişkili olması.
d) İntravasküler kateter enfeksiyonları ile ilgili tanımlar:
Sepsis bulguları olan hastada SVK varlığı, bakteriyemi/fungemi olgularında başka odak bulunamayan kateterli hastalar, kateter giriş/çıkış yeri enfeksiyonu bulguları, infüzyon sürecinde ani başlayan sepsis bulguları (sıvı kaynaklı sepsis), kateterle ilişkili olması muhtemel etkenlerin üretilmesi (stafilokoklar, Corynebacterium jeikeium, Mallessezia), SVK çıkarılması ile klinik bulguların düzelmesi, SVK varlığında uygun antibiyotik tedavisine yanıtsızlık; intravasküler kateter ile ilişkili kan akımı enfeksiyonunu düşündürür. Katetere bağlı sepsis tanısında lokal flebit veya kateter girişinde lokal inflamasyon varlığı, başka bir bakteriyemi odağının bulunamaması, risk olmayan hastada sepsis, kanüle arterin distal kısmında emboli, kateterin çıkarılması ile semptomların gerilemesi veya kaybı, yeterli tedaviye rağmen sepsisin devamı ile birlikte, kateterden semikantitatif tekniklerle yapılan kültürde 15’ in üzerinde koloni saptanması anlamlıdır. Ayrıca kateter kültürü ile kan kültüründe aynı tip mikroorganizmanın üremesi de kateter enfeksiyonunu gösterir.
2.2.4 Cerrahi alan enfeksiyonları
Yara enfeksiyonu terimi 1992 yılında Hastalık Kontrol Komitesi’nin teklifiyle cerrahi alan enfeksiyonu olarak değiştirilmiştir. Cerrahi alan enfeksiyonları
(CAE), cerrahi girişimden sonra 30 gün içinde oluşan (implant varsa bir yıl içinde)
ameliyat bölgesini içeren ve cerrahi işlem ile ilişkili enfeksiyonlardır. 2.2.4.1 CAE epidemiyoloji
CAE’ler bütün cerrahi işlemlerin olası komplikasyonlarından biridir. CAE’lerin %67’si insizyonel, %33’ü organ/boşluk enfeksiyonudur ve dolayısıyla %67’si önlenebilir enfeksiyonlardır. ÜSE’ ndan sonra en sık karşılaşılan hastane kökenli enfeksiyonlardır, yoğun bakım enfeksiyonları arasında da pnömoni, ÜSE ve bakteriyemilerden sonra dördüncü sırada yer almaktadır.
2.2.4.2 CAE patogenez
CAE’ye neden olası patojenler endojen ve ekzojen kaynaklardan gelir. Ancak en sık karşılaşılan patojenler hastanın cildinden, mukoz membranlarından veya içi boş organlar gibi endojen flora kaynaklıdır. Gastrointestinal sistem (GİS), endojen mikroorganizmaların primer deposudur. Ülser kanaması veya tıkanma olduğunda veya kanser varlığında mide mikroflorası genellikle artar. Ekzojen kaynak, genellikle cerrahi personelin kendisi, operasyon odası ve operasyon aletleridir.
2.2.4.3 CAE risk faktörleri a)Hastaya ait risk faktörleri:
Diyabet, sigara kullanımı, steroid kullanımı, malnutrisyon, preoperatif hastanede kalış süresinin uzaması, ameliyat öncesi nazal kolonizasyon, ameliyat anında kan transfüzyonu
b)Ameliyata ait faktörler:
Ameliyat öncesi antiseptik duş, ameliyat öncesi kılların temizliği, ameliyat odasında hastanın cilt hazırlığı, ameliyat öncesi el/ön kol antisepsisi, enfekte veya kolonize cerrahi personele yaklaşım, antimikrobiyal profilaksi
2.2.4.4 CDC 2013 CAE tanımlar ve tanı kriterleri 2.2.4.4.1 Yüzeyel insizyonel CAE
Yüzeyel insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu aşağıdaki kriterleri karşılamalıdır:
Ameliyattan sonraki 30 gün içinde gelişen ve sadece insizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusunu ilgilendiren ve hastada aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon;
- Yüzeyel insizyondan pürülan drenaj olması.
- Yüzeyel insizyondan aseptik olarak elde edilen sıvı veya doku kültüründe
mikroorganizma izole edilmesi.
- Cerrahın insizyonu yeniden açması ve kültür pozitif olması ya da kültür
alınmamış olması ve ağrı-hassasiyet, lokal şişlik, kızarıklık, ısı artışı belirti ve bulgulardan en az birinin olması. Kültür negatifse bu kriter karşılanmaz.
- Cerrah ya da takip eden hekim tarafından yüzeyel insizyonel CAE tanısı
konulması.
İki spesifik yüzeyel insizyonel CAE tipi vardır: a) Yüzeyel insizyonel primer CAE:
Bir veya daha fazla insizyonu olan hastanın primer insizyonunda saptanan enfeksiyon yüzeyel insizyonel CAE olarak isimlendirilir (Örneğin, sezaryen insizyonu veya koroner arter by-pass cerrahisi (CBGB) için göğüs insizyonu).
b) Yüzeyel insizyonel sekonder CAE:
Birden fazla insizyonu olan hastanın sekonder insizyonunda saptanan enfeksiyon yüzeyel insizyonel CAE olarak isimlendirilir ( Örneğin, CBGB için donör bölge insizyonu). Ancak aşağıdaki durumlara dikkat edilmesi gerekir:
- Sütür absesi (sütur giriş yeri yeri ile sınırlı minimal inflamasyon ve akıntı) enfeksiyon olarak bildirilmez.
- Lokalize bıçak yarası veya pin (çivi) yeri enfeksiyonu CAE olarak bildirilmez. Derinliğine bağlı olarak deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olarak düşünülebilirse de bu modül altında bildirilmez.
- Sellülit tanısı kendi başına yüzeyel insizyonel CAE kriterlerini karşılamaz. - Yüzeyel insizyonel enfeksiyon fasiya ve/veya kas tabakalarına uzanırsa sadece derin insizyonel CAE olarak rapor edilir.
- Sünnet cerrahi girişim kategorileri arasında yer almamaktadır. Bu modül altında bildirilmez.
- Enfekte yanık yarası bu modül altında bildirilmez.
- ‘’Takip eden hekim’’ terimi; cerrah(lar), enfeksiyon hastalıkları hekimi, olgu ile ilgili diğer hekimler, acil hekimleri veya asistanlar olarak yorumlanabilir.
2.2.4.4.2 Derin insizyonel CAE
Cerrahi girişimlerden sonra 30 veya 90 gün içinde gelişen ve insizyonun kas ve fasiya gibi derin yumuşak dokularını ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon;
- Derin insizyondan pürülan drenaj olması.
- Derin insizyonun spontan olarak veya cerrah tarafından planlı olarak
açılması ve kültür pozitif olması ya da kültür alınmamış olması ve aşağıdaki belirti ve bulgulardan en az birinin olması: Ateş (>380C), lokal ağrı veya hassasiyet. Kültür negatifse bu kriter karşılanmaz.
- Direkt incelemede invaziv işlem sırasında veya histopatolojik ya da
radyolojik incelemeyle derin insizyon bölgesinde apse ya da diğer infeksiyon bulgularının olması.
- Cerrah ya da takip eden hekim tarafından derin insizyonel CAE tanısı
koyulması.
İki spesifik derin insizyonel CAE tipi vardır: a) Derin insizyonel primer CAE:
Bir veya daha fazla insizyonu olan hastanın primer insizyonunda saptanan enfeksiyonderin insizyonel CAE olarak isimlendirilir (Örn. sezaryen insizyonu veya CBGB için göğüs insizyonu).
b) Derin insizyonel sekonder CAE:
Birden fazla insizyonu olan hastada sekonder insizyonunda saptanan enfeksiyon derin insizyonel CAE olarak isimlendirilir ( Örn.CBGB için donör bölge insizyonu).
- Hem yüzeyel hem de derin insizyonel enfeksiyon olduğunda derin insizyonel enfeksiyon olarak sınıflandırılır.
- Yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ boşluk bölgelerini içeren enfeksiyon derin insizyonel enfeksiyon olarak sınıflandırılır. Bu durum insizyonun komplikasyonu olarak değerlendirilir.
- ‘’Takip eden hekim’’ terimi; cerrah(lar), enfeksiyon hastalıkları hekimi, olgu ile ilgili diğer hekimler, acil hekimleri veya asistanlar olarak yorumlanabilir.
2.2.4.4.3 Organ boşluk CAE
Cerrahi girişimlerden sonra 30 veya 90 gün içinde gelişen ve ameliyat sırasında manipüle edilen ya da açılan, cilt insizyonu, fasiya ya da kas tabakaları dışında kalan herhangi bir vücut bölgesini ilgilendiren enfeksiyon ve hastada aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon;
- Organ ya da boşluğa yerleştirilmiş bir drenden pürülan drenaj olması.
- Organ/boşluktan aseptik olarak alınmış doku veya sıvı kültüründe üreme
olması.
- Direkt incelemede, invaziv işlem sırasında veya histopatolojik ya da
radyolojik incelemeyle organ/boşluğu ilgilendiren apse veya diğer enfeksiyon bulgularının olması.
- Cerrah ya da takip eden hekim tarafından organ/boşluk cerrahi alan
enfeksiyonu tanısı koyulması ve aşağıda belirtilen organ/boşluk CAE spesifik bölgeleri enfeksiyon bölgesi kriterlerinden en az birinin karşılayan enfeksiyon
Organ/boşluk CAE’ler cilt insizyonu, fasiya veya kas tabakaları dışında cerrahi sırasında açılan ya da manipüle edilen vücudun herhangi bir bölümünü ilgilendirebileceğinden, organ/boşluk enfeksiyon krtiterlerine ek olarak bu vücut bölgesi için enfeksiyon kriterleri de karşılanmalıdır. Örneğin; sonrasında subdiyafragmatik apse gelişen bir apendektomi, hem organ/boşluk hem de IAB kriterlerini karşıladığından intraabdominal spesifik bölgede organ/boşluk CAE olarak bildirilmelidir.
- Organ/boşluk CAE olduğu halde ameliyat olmuş ve cerrahi insizyonu primer olarak kapatılmış bir hastada, sürveyans periyodu süresince gelişen enfeksiyon, organ/boşluk CAE ve bölge spesifik enfeksiyon kriterleri karşılanıyorsa, organ/boşluk CAE olarak kabul edilir. Gerekçe: Cerrah yarayı primer olarak kapamayı tercih ettiyse devam eden ya da yeni enfeksiyon riski çok düşük kabul edilir.
-Nadiren organ/boşluk CAE insizyondan drene olur ve insizyon komplikasyonu olarak kabul edilir. Bu nedenle derin insizyonel CAE olarak sınıflandırılır.
-Kardiyak cerrahiyi takiben gelişen osteomiyelitin eşlik ettiği mediastinit CAE-BONE değil de CAE-MED olarak sınıflandırılır.
- Ameliyattan sonra menenjit ve beyin apsesi bir arada mevcutsa CAE-IC olarak bildirilir.
- Yerleştirildikten sonraki 90 gün içinde gelişen BOS şant enfeksiyonu CAE-MEN olarak bildirilir, daha geç ya da manipülasyondan sonra gelişirse CNS-CAE-MEN kabul edilir ve bu mikroorganizmadül altında bildirilmez.
- Spinal cerrahiyi takiben menenjitle birlikte spinal apse CAE-MEN olarak bildirilir.
- ‘’Takip eden hekim’’ terimi; cerrah(lar), enfeksiyon hastalıkları hekimi, olgu ile ilgili diğer hekimler, acil hekimleri veya asistanlar olarak yorumlanabilir.
Bugün için standart kabul edilen CDC tanımlamalarına göre CAE; yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ/boşluk CAE olmak üzere başlıca üç grupta incelenmektedir. CAE’lerin üçte ikisinin insizyonel CAE olduğu, organ/boşluk CAE’lerin ise daha az sıklıkla üçte bir oranında rastlandığı görülmektedir.
CAE’ları cerrahi girişim bölgesine göre de sınıflandırılmaktadır. a) Organ/boşluk CAE spesifik bölgeleri
Organ/boşluk spesifik bölgeleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Organ/boşluk CAE spesifik bölgeleri
. Osteomyelit . Meme apsesi veya mastit . Miyokardit veya perikardit . Disk boşluğu .Kulak, mastoid . Endometrit . Endokardit . Göz, konjunktivit dışında . Gastrointestinal sistem . Hepatit
. Arteryel veya venöz enfeksiyon . Vajinal kaf
.İntraabdominal, başka yerde belirtilmemiş
. İntrakraniyal, beyin apsesi veya dura . Eklem veya bursa
.Solunum sisteminin diğer enfeksiyonları
. Mediastinit
. Menenjit veya ventrikülit
. Oral kavite (ağız, dil veya diş etleri) . Üriner sistemin diğer enfeksiyonları . Menenjit olmaksızın spinal apse . Sinüzit
. Üst solunum yolu.
. Erkek veya kadın üreme sisteminin diğer enfeksiyonları
Cerrahi teknikle ilgili olarak, cerrahi girişim sırasında cerrahi yaranın kontamine olma düzeyi gözetilerek ‘yara sınıflandırma sistemi’ geliştirilmiştir. Buna göre cerrahi yaralar; temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli-enfekte olmak üzere sınıflara ayrılmıştır. Bu sınıflamayla doğru orantılı olarak kontaminasyon olasılığı arttıkça CAE oranı da artmaktadır. Bu oran temiz yaralar için % 1-5, temiz-kontamine yaralar için % 5-10, temiz-kontamine yaralar için % 10-20 ve kirli yaralar için % 20-40 olarak hesaplanmıştır (29).
2.3 Önemli Hastane Enfeksiyonu Etkenleri
2.3.1 Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisin orta duyarlı Staphylococcus aureus (VISA) ve vankomisin dirençli Staphylococcus
aureus (VRSA)
Tüm dünyada gerek toplum gerekse de hastane kökenli enfeksiyonlara yol açan en önemli etken MRSA ilk kez 1961 yılında tanımlanmıştır. Günümüze gelene
kadar metisilin direnç oranları artmış, bu MRSA’larda vankomisin direnç oranları azalmış, MRSA izolatları arasında vankomisine orta düzeyde duyarlı Staphylococcus aureus (VISA), heterojen VISA (HVISA) ve vankomisin dirençli Staphylococcus aureus (VRSA) görülmeye başlamıştır. Ek olarak MRSA’lar eskiden hastanelerin önemli enfeksiyon etkeniyken yıllarla beraber toplumda da görülmeye başlamıştır (30).
MRSA tüm dünyada yaygın görülmekle beraber ülkeler arası prevelansı farklılık göstermektedir. Ülkemizin de dahil olduğu Akdeniz ülkelerinde görülen antibiyotik direncinin ortaya konulduğu ARMed çalışmasından elde edilen verilere göre S. aureus kan izolatlarındaki metisiline direnç oranı 2003-2005 yılları arasında sırasıyla %43, %40 ve %35 olarak tespit edilmiş, SENTRY çalışmasında da Türkiye’de görülen MRSA oranının %30.9 olduğu saptanmıştır (31).
S. aureus’un neden olduğu enfeksiyonlar; folikülit, fronkül, karbonkül, impetigo, süpüratif hidradenit, mastit, yara enfeksiyonları, erizipel, nekrotizan fasit gibi deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, osteomyelit, protez eklem enfeksiyonları, septik artrit, septik bursit, pyomiyozit gibi kemik ve eklem enfeksiyonları, haşlanmış deri sendromu, toksik şok sendromu, besin zehirlenmesi gibi toksine bağlı hastalıklar, pnömoni, ampiyem gibi akciğer enfeksiyonları, bakteriyemi, endokardit, perikardit, menenjit olarak sayılabilir. S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemikroorganizmalyticus, S. lugdunensis, S. schleiferi, S. hominis, S. warneri, S. capitis, S. cohnii, S. simulans, S. auricularis, S. xylosus, S. caprae, S. saccharolyticus, S. pasteuri gibi insanlarda enfeksiyon etkeni olarak saptanan koagülaz negatif stafilokoklar da benzer şekilde bakteriyemi, endokardit, üriner sistem enfeksiyonları, osteomyelit, göz enfeksiyonları, damar içi kateter, hemodiyaliz şantları ve greftleri, serbrospinal şantlar, peritoneal diyaliz kateterleri, pacemaker tel ve elektrodları, protez eklemler, meme protezleri, kalp kapağı protezleri ve penil protezlerde yabancı cisim enfeksiyonlarına neden olabilirler.
1959 yılında ilk metisilin üretilmiş ve klinik kullanıma girdikten kısa bir süre sonra 1961 yılında ilk MRSA suşu bildirilmiş. Metisilin direncinden sorumlu mekanizmalar başta mecA geni varlığına bağlı PBP-2a yapımı olmak üzere PBP’ lerin beta-laktam antibiyotiklere afinitelerinde azalma ve beta-laktamazların aşırı yapımıdır. Tuz konsantrasyonu, pH, ortam kompozisyonu, osmolarite ve ortam
sıcaklığı metisilin direncini etkileyen eksternal faktörlerdendir (32). Günümüzde MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar vankomisin ve teikoplanin olmak üzere glikopeptid grubu antibiyotiklerdir. Bu ilaçlar hücre duvar sentezini inhibe eder, bunu bakteri duvarının komponenti olan peptidoglikanın D-alanil-D-alanin ucuna bağlanarak yapar (33). D-alanin kopar sonuçta da peptidoglikan zincirinin uzaması ve hücre duvarının sentezi inhibe olur.
MRSA kökenleri ile oluşan enfeksiyonlarda genelde tedavi seçeneği vankomisindir. Son yıllarda MRSA insidansındaki artışla beraber vankomisin kullanımı hızla artmıştır. Tedavide glikopeptidlerin yanı sıra linezolid, daptomisin ve tigesiklin gibi yeni antibiyotiklerde kullanılmaktadır. Yeni antibiyotiklerden linezolid ilk kez 2000 yılında klinik kullanıma girmiş ve bir yıl gibi kısa sürede ilk linezolid dirençli MRSA izolatı tanımlanmıştır. Buna benzer şekilde daptomisin ilk 2003 yılında kullanıma girmiş ve iki yıl sonrasında daptomisin dirençli MRSA izolatı tanımlanmış. Ülkemizde yapılan duyarlılık çalışmalarında ise MRSA izolatlarında linezolid, daptomisin ve tigesiklin direnci saptanmamıştır (31).
2.3.2 Vankomisin dirençli enterokoklar (VRE)
1930’lu yıllarda üreme özellikleri ile streptokoklardan ayrılan enterokoklar, 1970’li yıllardan itibaren HE etkeni olarak izole edilmekte, 1980’li yıllardan sonra vankomisin direncinin ortaya çıkışı ile hastane kökenli enterokok enfeksiyonlarının oranlarında bariz artış saptanmıştır. Enterokok cinsinde çok sayıda tür mevcuttur, ama en sıklıkla izole edilen tür %80-90 E. faecalis’tir. Klinik örneklerde ikinci sıklıkla %5-10 E. faecium ve nadir olarak da E. casseliflavus, E. raffinosus, E. avium, E. durans, E. gallinarum, E. hirae, E. cecorum, E. malodoratus, E. dispar, E. mundii, E. gilvus ve E. pullens yer almaktadır. Birçok hastanede HE’ler arasında ilk sırada yer alan enterokoklar hastane kökenli ÜSE’ lerin ortalama %16’sından, hastane kökenli yara enfeksiyonlarının %12’sinden, hastane kökenli bakteriyemilerin %9’undan sorumludur (34).
Günümüzde enterokokları hastane enfeksiyonları açısından sorun mikroorganizma haline getiren durum, ilk kez 1988 yılında tanımlanan ve giderek artan oranda saptanan glikopeptid direncidir. Türkiye’de ilk VRE salgını 1998 yılında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Tümer ve arkadaşları tarafından
bildirilmiş, 1999’dan sonra İstanbul Üniversitesi, Ankara Gülhane Tıp Fakültesi, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde ara ara epidemiler saptanmış. E. faecium suşlarında antibiyotik direnç oranı daha yüksektir. E. faecalis’te ampisilin ve vankomisin direnci %2-3 iken E. faecium da ampisilin direnci %83’lere, vankomisin direnci %52’lere ulaşmıştır (32).
Uzun süreli hastanede yatış, yoğun bakım ünitesinde yatıyor olmak, hastane içinde servisler arası naklin olması, nazogastrik sonda ve sükralfat kullanımı, immünyetmezlik durumu ve nötropeni varlığı, özellikle sefalosporin grubu ve vankomisin başta olmak üzere önceden antibiyotik kullanımı, karın içi cerrahi girişimi ve karaciğer naklini takiben cerrahi re-eksplorasyon gereksinimi VRE’lere bağlı enfeksiyon gelişiminde risk faktörü olarak saptanmıştır. Enterokoklar sıklık sırasına göre gastrointestinal sistem, oral kavite, vagina, safra kesesi ve üretranın normal florasında bulunmaktadır. GİS, VRE için en önemli endojen kaynak olmakla beraber, enfeksiyon gelişen hastalarda ilk olarak kolonizasyon gelişmektedir. Ancak kolonizasyon sonrası enfeksiyon gelişme oranı düşüktür. VRE ile enfekte yada kolonize olan hastaların oda yüzeyleri de bu etkenle kolonize olduğundan hastane enfeksiyonu için önemli kaynak teşkil eder. Aynı zamanda kontamine ellerle trakeostomi veya endotrekeal tüp bakımı sonucu da eksojen olarak VRE alınabilir. GİS’i kolonize eden bakterilerin %40’ının E. gallinarum olduğu saptanmış, ancak bunlara bağlı hiçbir enfeksiyon saptanmamıştır.
Enterokoklarda farklı klinik özelliklere sahip VanA, VanB, VanC, VanD, VanE ve VanG olarak adlandırılan altı tip direnç fenotipi tanımlanmıştır. VanA fenotipinde, vankomisin (MİK ≥64 µg/mL) ve teikoplanine (MİK ≥16 µg/mL) indüklenebilir yüksek düzey direnç söz konusudur ve vanA geni tarafından kodlanır. VanB fenotipinde sadece vankomisine (4-100 µg/mL) karşı değişebilen orta-yüksek oranlarda indüklenebilen ve vanB genleri tarafından kodlanan direnç sözkonusudur. VanC fenotipinde de vankomisine (MİK= 2-32 µg/mL) düşük düzey indüklenemez direnç mevcuttur ve vanC genleri tarafından kodlanır. Van D direncinin özelliği ise, bu tip direnç E. faecium’da gösterilmiş olup, bu suşlar vankomisine orta düzey (MİK= 64-128 µg/mL) dirençli, teikoplanine duyarlı ya da düşük düzeyde (MİK= 4 µg/mL) dirençlidir. VanD direnç genleri kromozomda yer alır, bakteriler arasında aktarılamaz. VanE direnci intrensek VanC direnci ile benzerlik göstermekte olup,
direnç, E. faecalis BM4405 suşunda saptanmıştır ve bu direncin özelliği vankomisine düşük düzey dirençli (MİK= 16 µg) ve teikoplanine duyarlı oluşudur. VanD, VanE ve VanG genleri tarafından kodlanan diğer üç glikopeptid direnci türleri daha nadir saptanmakta ve henüz epidemiyolojik önemi anlaşılamamıştır. Genellikle E. faecalis ve E.faecium izolatlarında görülen VanA ve VanB dirençleri daha sık karşımıza çıkmaktadır. VanC direnci ise E. gallinarum ve E. casseliflavus şuslarının yapısal özelliğidir.
Glikopeptid antibiyotiklere dirençli suşlar enterokok enfeksiyonları içinde tedavisi en zor enfeksiyonlardır. Çünkü dirençli suşlar diğer antibiyotiklere de çoğunlukla dirençlidir. En sık görülen VanA tipi dirence sahip E. faecium suşları aynı zamanda penisilinlere ve aminoglikozidlere de çoğu zaman dirençlidir. Bu nedenle çalışmalar antibiyotik kombinasyonları ve yeni ilaçlar üzerine yoğunlaşmıştır. Bu grup içinde genelde yoğun bakımda yatan, ciddi hastalıklara sahip olan, immün sistemi baskılanmış kritik hastaların yer alması da tedavi seçeneklerini kısıtlamaktadır. VRE enfeksiyonlarının tedavisinde yüksek doz ve sürekli ampisilin infüzyonu, doksisiklin ve minosiklin, nitrofurantoin, novobiyosin, kinolonlar, rifampisin, kloramfenikol gibi antibakteriyellerin tek başına ya da kombine kullanılmaları uzun yıllardır bildirilmekle beraber kullanım sırasında yaşanan toksik etkiler ve tedavi yanıtsızlıkları sonucu yeni antibiyotik araştırmaya yönlendirmiş ve 2000’li yılların başında kinupristin-dalfopristin ve linezolid ‘’Food and Drug Administration’’(FDA) tarafından onaylanarak VRE tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.
2.3.3. Çoğul dirençli Gram-negatif bakteriler
Yoğun bakım ünitelerinde en sık karşılaşılan dirençli gram negatif bakteriler Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas spp. ve Acinetobacter spp.’dir. Günümüzde ciddi boyutlara ulaşan direnç sorunlarının antibiyotik kullanımı ile yakın olduğu düşünülmektedir. Çoğul direnç bu bakterilerin etken olduğu ciddi enfeksiyonlarda kullanılan normalde duralı oldukları antibiyotiklerin en az ikisine duyarlılık azalması durumudur. Seftazidim, sefepim, imipenem, meropenem, piperasilin-tazobaktam, siprofloksasin ve levofloksasine azalmış duyarlılık olması ise tüm antibiyotiklere direnç anlamında olan pan-rezistan
durumdur. Pan-rezistan tanımındaki antibiyotiklere ek olarak tikarsilin-klavulonik asit, ampisilin-sulbaktam, aminoglikozidler, tigesiklin ve polimiksinlere de direnç olması durumu extreme ilaç direnci olarak tanımlanır.
2.3.3.1 Escherichia coli (E. coli)
E. coli; Enterobacteriaceae ailesinden, sporsuz, nadiren kapsül oluşturan gram negatif basildir. E. coli; %90 laktoz ve %99 indol pozitiftir. İnsan ve hayvan bağırsakları kaynak olduğundan ve bu bakterinin hastane ortamında üremesi güç olduğundan bu bakteriye bağlı hastane enfeksiyonlarının çoğu endojendir. MacConkey veya Eosin-Metilen-Blue agarda izole edilebilir.
Hastane enfeksiyonlarının önemli etkeni olan E. coli ÜSE’ lerde en sık rastlanan etkendir ve hastane kökenli sepsislerin %15’inin nedenidir. Ayrıca cerrahi alan enfeksiyonları, intraabdominal apseler, peritonit ve pnömoni, bunlara enfeksiyonlara bağlı sekonder bakteriyemiler ve nöroşirürji sonrası menenjitlere neden olabilirler (35). E. coli’lerde beta-laktam antibyotiklere karşı direnç gelişmesinde beta-laktamaz enziminin yapımı ve bakteri içine antibiyotik girişinin azalması, florokinolonlara karşı dirençte hedef molekülde değişiklik ve bakteri içine antibiyotik girişinin azalması, aminoglikozidlere dirençte ise sentezlenen enzimlerle aminoglikozidlerin modifikasyonu rol oynamaktadır. Plazmid kontrolünde yapılan genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler sefotaksim, seftazidim, seftriakson ve aztreonama dirençlidir. Ülkemizde yapılan çok merkezli çalışmada E. coli’de GSBL oranı %19.5 olarak saptanmıştır (36).
GSBL yapan E. coli’nin neden olduğu enfeksiyonların tedavisine yönelik randomize kontrollü çalışmalar yoktur, ancak pnömoni gibi ciddi enfeksiyonların tedavisinde ilk seçenek karbapenemler önerilmektedir. Piperasilin-tazobaktam, tikarsilin-klavulonik asit, sefaperazon-sulbaktam gibi beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerinin kullanılmasını öneren çalışmalar yoktur. Ayrıca tedavide dördüncü kuşak sefalosporin olan sefepim kullanılacaksa yüksek dozda ve aminoglikozidlerle kombine edilmesi önerilmektedir.
2.3.3.2 Klebsiella spp.
Klebsiella spp; Enterobacteriaceae ailesinden, sporsuz, genellikle kapsüllü, hareketsiz, gram negatif basildir. Diğer Enterobacter türleri gibi ornitini dekarboksile etmezler. Doğada, insan ve hayvan bağırsaklarında yaygındırlar, %1-6 oranında floranın geçici elemanı olarak nazofarenkste de bulunabilir.
HE’ lerin önemli etkenlerinden biri olan Klebsiella türü K. pneumoniae’ dir, biri de Klebsiella oxytoca’dır. Klebsiella türleri yapılan çalışmalarda ÜSE ve primer bakteriyemiler başta olmak üzere, alt solunum yolu, safra yolları ve cerrahi alan enfeksiyonları gibi hastane enfeksiyonlarının %8’inden sorumludur (37). Son zamanlarda artan Klebsiella türlerinin sıklığı plazmidler aracılığı ile antibiyotiklere direnç göstermesi, beta-laktamaz üretimi ile hastalardaki HE artışına bağlı olabilir.
Klebsiella spp. suşlarında ESBL’ye daha sık rastlanmaktadır ve kinolon direnci ile GSBL üretimi arasında kuvvetli birliktelik olduğu gösterilmiştir. Beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler sefotaksim, seftazidim, seftriakson ve aztreonama dirençlidir. Ayrıca bu suşlarda sefepim, piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam, amikasin ve siprofloksasine karşı da yüksek direnç oranları saptanmıştır. Klebsiella türlerinde florokinolonlara ve aminoglikozidelere direnç E. coli’ lerde anlatıldığı gibidir. Son zamanlarda karbapeneme dirençli K. pneumoniae suşları bildirilmiş ve bu suşlarda OXA-48 ve VIM-1 enzimleri saptanmıştır. GSBL yapan Klebsiella türlerinin neden olduğu enfeksiyonların tedavisi GSBL yapan E. coli tedavisi gibidir.
2.3.3.3 Enterobacter spp.
Genellikle HE etkeni olan enterobacter türleri toprakta, suda, insan ve hayvan kalın bağırsaklarında ve dışkılarında, bitkilerde, süt ürünlerinde bulunur. İnsanlardaki enfeksiyonlardan sorumlu tutulan Enterobacter cinsleri Enterobacter aerogenes ve Enterobacter cloacae’dır. Ayrıca kontamine iv sıvılardan kaynaklanan epidemilere neden olan ve iv uyuşturucu kullananlarda ‘’cotton fever’’ adlı tablodan sorumlu Enterobacter agglomerans’dır.
YBÜ’ lerde solunum yolları, cerrahi alan, üriner sistem ve bakteriyemilerde izole edilir. Bakteriyemi için en önemli risk faktörü altta yatan ciddi bir hastalığın varolmasıdır. Bildirilen raporların çoğunda Enterobacter cloacae en sık izole edilen türdür. Enterobacter agglomerans kökenleri ampisilin, sefalotin ve sefoksitine
