Hastane Enfeksiyonları

Bilim ve Teknik Mayıs 2013

>>>

H

no-sos (hastalık) ve komeion

(teda-vi) sözcüklerinin bir araya gel-mesinden oluşan nosokomeion (hastane) sözcüğünden türetilmiştir ve “nozokomi-yal enfeksiyon” olarak da bilinir. Herhan-gi bir nedenle hastaneye yatan bir hasta-da, yattıktan 48-72 saat sonra gelişen veya taburcu olduktan sonra 10 gün içinde or-taya çıkan enfeksiyonlar hastane enfeksi-yonu olarak tanımlanıyor. Aslında yatak-lı tedavi kurumlarının hizmet kalitesinin göstergesi olarak değerlendirilen hastane enfeksiyonları hastanede kalış süresinin uzaması, mortalitenin (ölüm oranı) ve morbiditenin (görülme sıklığı) artması, tedavi süresinin uzaması, tedavi maliye-tinin ve işgücü kaybının artması gibi so-runları da beraberinde getiriyor. İleri va-kalarda, özellikle bağışıklık sistemi zayıf olan hastalarda (yenidoğanlar, prematüre bebekler, kanser ve AIDS hastaları, yaşlı hastalar) ölümlere de yol açıyor.

Hastanelerdeki Gizli Tehlike:

Hastane Enfeksiyonları

Televizyon ve gazete haberlerinden

ölüm nedeni olarak duyduğumuz hastane

enfeksiyonları uygulanan tüm kontrollere

ve alınan tüm önlemlere karşın ülkemizde

olduğu gibi tüm dünyada da bir halk

sağlığı problemi olmaya devam ediyor.

Gelişmiş ülkelerde yatarak tedavi gören

hastaların ortalama %5’inde hastane

enfeksiyonu görülürken, bu oran

gelişmekte olan ülkelerde %10-15’e

çıkabiliyor.

Peki, hastaneye giden herkes hastane

enfeksiyonu kapma riski taşıyor mu?

Kimler risk altında?

Hastane enfeksiyonuna neden olan

en önemli etmenler neler?

Yoğun Antibiyotik Kullanımı

Riski Artırıyor

Hastanın bazı özelliklerine bağlı ola-rak da hastane enfeksiyonu gelişebiliyor. Örneğin yoğun antibiyotik, kanserojen ilaçlar ve bağışıklık sistemini baskılayı-cı başka ilaçların kullanımı, hastanın ya-şı, devam eden başka hastalıklar bunlar-dan sadece bir kaçı.

Bildiğimiz gibi enfeksiyonlar, vücuda çeşitli yollardan bulaşan mikroorganiz-malar ile ortaya çıkıyor. Bunlar kimi man bakteri, kimi zaman virüs, kimi za-man za-mantar ve kimi zaza-man da parazit olabiliyor. Ancak bakteri kaynaklı olan-lar, görülme sıklığı en yüksek ve tedavisi de en güç olan enfeksiyonlar.

Antibiyotikler tüm dünyada maalesef en sık kullanılan ilaçların başında geliyor. Bir yandan uzun yıllardır enfeksiyon te-davisi için kullanılırken diğer yandan yo-ğun ve uygunsuz kullanılıyor olması has-tanelerde antibiyotik direncine (antibiyo-tiğin belli bir bakteriyi öldürme veya üre-mesini durdurma özelliğini kaybetme-sine) sebep oluyor. Ardından da hasta-ne enfeksiyonları kaçınılmaz hale geliyor. Yani hastane enfeksiyonlarında antibiyo-tiklere dirençli mikroorganizmalar baş-rolde. Dirençli bakteri, antibiyotik karşı-sında hayatta kalarak çoğalmaya devam ediyor ve hastalığın daha uzun sürmesine yol açıyor. Bu da tedavinin uzamasına ve maliyetinin artmasına sebep oluyor. En önemlisi ölümle sonuçlanan vakalar ola-biliyor. Antibiyotiğe dirençli bakterilerin -adları yüzünden- tek bir antibiyotiğe

di-renç gösterdikleri sanılabilir, oysa genel-likle birden fazla antibiyotiğe dirençlidir-ler. Örneğin metisiline dirençli S. aureus (MRSA) aynı zamanda tüm beta-laktam-lara ve makrolidlere, kinolon gibi birçok antibiyotiğe de direnç gösteriyor. Vanko-misin adlı antibiyotiğe dirençli enterokok (VRE) ise glikopeptid türü antibiyotikle-re ek olarak beta-laktamlara ve aminogli-kozidlere dirençli olarak biliniyor.

En Sık Görülen

Hastane Enfeksiyonları

Ülkemizde en sık görülen hastane en-feksiyon etkenleri, başta Pseudomonas

aeruginosa (P. aeruginosa), Acinetobac-ter baumannii (A. baumannii), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) ve Escheric-hia coli (E. coli) olmak üzere gram-negatif

bakteriler. Bu mikroorganizmaların he-men ardından Staphylococcus aureus (S.

aureus ) geliyor

Hastane enfeksiyonları çok çeşitli, ama en sık rastlanan türlerinin idrar yolu en-feksiyonları, cerrahi alan enfeksiyonla-rı, solunum yolu enfeksiyonu (zatür-re) ve bakteriyemi (bakterinin kana bu-laşması) olduğu biliniyor. İdrar yolu en-feksiyonuna sebep olan en önemli mik-roorganizma E.coli, ancak Chlamydia ve

Mycoplasma da enfeksiyona sebep

olabi-liyor. Uzun süre kateter kullanımı, katete-rin ucundaki idrar torbasında mikroorga-nizma üremesi sonucunda hastada idrar yolu enfeksiyonu görülebiliyor. Kolonos-kopi sonrasında da idrar yolu enfeksiyo-nu riski var. Hastane enfeksiyonları ara-sında en yaygın olarak ölüme yol açan ise, aynı zamanda yoğun bakım ünitelerinde-ki ölümlerin de birincil nedeni olarak bi-linen solunum yolu enfeksiyonları. Bakte-riler ve diğer mikroorganizmalar, hasta-nede tedavi gören hastaların vücutlarına solunum yoluyla kolayca girerek solunum yolu enfeksiyonuna neden olabiliyor.

Tehdit Altında

Yapılan araştırmalara göre hastane enfek-siyonu oranları ülkeler, bölgeler hatta has-taneler arasında farklılık gösteriyor. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 14 ülkede, 55 has-tanede yaptığı araştırmada yatan hastaların ortalama %9’unda hastane enfeksiyonu ge-liştiği tespit edilmiş. Hastane enfeksiyonları

yonu oranının %5-15 arasında değiştiği ka-bul ediliyor. Sağlık çalışanlarının, hastanın ve hasta yakınlarının özellikle el temizliğine dikkat etmemesi, hastanede kullanılan tüm araç gereçlerin dezenfeksiyon ve sterilizas-yon işlemlerinin gerektiği gibi yapılmaması, hastane personelinin sayıca ve nitelik olarak yetersiz olması, hastanenin mutfak ve

çama-binası ve tesisat sisteminin hijyenik bir teda-vi ortamı sağlamaması hastane enfeksiyon-larının ortaya çıkmasına neden olan başlıca etkenler olarak sıralanıyor. Ayrıca damar yo-lu açma ya da vücut içine doğrudan yapılan müdahalelerde kullanılan araç gereçlerin te-mizliğine, yara yeri temizliğine özen gösteril-memesi de enfeksiyon riskini artırıyor.

Mikroorganizmalar hastalara mikroorga-nizma bulaşmış malzemelerden, sağlık ça-lışanlarının ellerinden, mekanik havalan-dırmadan, boğaza ya da ağıza yerleştiril-miş aspirasyon malzemesinden geçebili-yor. Bu yollardan birinden gelen mikro-organizma burundan ve ağızdan solunum borusuna geçerek çoğalıyor. Enfeksiyon daha sonra akciğerlere yayılarak zatürre-ye neden oluyor. Hastanede 1-2 haftadan daha fazla kalanlar daha fazla risk altında.

Heamophilus influenza, Streptococcus pne-umonia, S. aureus, solunum yolu

virüsle-ri, Enterobacteriaceae, Candida ve

Asper-gillus türleri solunum yolu

enfeksiyonu-na neden olan mikroorganizmalar. Diğer bir hastane enfeksiyonu olan bakteriye-mi, bakterinin kana geçmesiyle ortaya çı-kıyor. Bakterinin kan dolaşımına bir yara yoluyla karışabildiği gibi cerrahi bir işlem sırasında ya da kateterizasyon (ince, esnek bir borunun vücut sıvısını dışarı çekmek ya da bir kanalı açık tutmak için vücudun içine sokulması) yoluyla da karışabiliyor.

S.epidermidis, S. aureus, Enterococci, Can-dida türlei, E. coli, Klebsiella türleri, P. aeru-ginosa, Enterobacter türleri, Serratia

türle-ri ve Acinetobacter dolaşım yolu enfeksiyo-nuna neden olan mikroorganizmalardan bazıları. Bakteriyemi, hastane enfeksiyonu nedeniyle yaşanan ölümlerin önde gelen sebeplerinden biri olarak biliniyor.

Cerrahi işlem yapılan alanda meyda-na gelen enfeksiyonlar ise cerrahi alan enfeksiyonu olarak biliniyor. Bu enfeksi-yon tipi 3 gruba ayrılıyor. Yüzeysel kesi (insizyon) enfeksiyonu, ameliyattan son-raki 30 gün içinde ortaya çıkıyor ve

sade-ce kesilen ciltle ve cilt altı dokusuyla sınır-lı. Derin kesi enfeksiyonu ise vücuda kalı-cı olarak kalp kapağı, yapay damar, meka-nik kalça protezi yerleştirme işlemi yoksa ameliyattan sonraki 30 gün içinde, varsa bir yıl içinde gelişen, ameliyata bağlı ola-rak görülen, kesi bölgesindeki derin yu-muşak dokuları ilgilendiren bir enfeksi-yon. Organ veya boşluk enfeksiyonu da kesi dışında ameliyatta açılan herhangi bir organı veya boşluğu ilgilendiriyor.

Yoğun bakım ünitelerinde en sık gö-rülen hastane enfeksiyonları ve bunların oranları, üniteye göre değişiyor. Ancak en sık zatürre, idrar yolu enfeksiyonları ve ardından da kateterle ilişkili bakteriye-mi görülüyor. Erişkin ve bebek/çocuk yaş grupları açısından hastane enfeksiyonla-rı tipleri farklı. Erişkin çalışmalaenfeksiyonla-rında id-rar yolu enfeksiyonlarına daha sık rastla-nırken, pediatrik çalışmalarda bakteriye-mi daha sık görülüyor.

Bir enfeksiyonun hastane enfeksiyo-nu olup olmadığına klinik gözlem, labo-ratuvar sonuçları, hasta kayıtlarının de-ğerlendirilmesi ve diğer destekleyici bul-gular dikkate alınarak karar veriliyor. Bir enfeksiyonun hastane enfeksiyonu olarak nitelendirilebilmesi için genellikle hasta-neye yatıştan sonra belirli bir zaman geç-mesi gerekiyor. Bu süre, enfeksiyonun tü-rüne göre değişiklik göstermekle birlikte, bakteriyel enfeksiyonlarda 48-72 saat ola-rak kabul ediliyor. Hastaneden kaynakla-nan bir bakterinin neden olduğu ve belir-tileri hasta taburcu olduktan sonra ortaya çıkan enfeksiyonlar da hastane enfeksiyo-nu olarak değerlendiriliyor.

Yoğun bakım ünitesinde hastane gene-line göre daha yüksek oranda enfeksiyon görülüyor. Bu durum yoğun bakım has-talarının bağışıklık sistemlerinin zayıf ol-masına, mikroorganizmanın bir konağa girip orada gelişme ve konağın vücudun-da yayılıp üreme yeteneğine ve bunun iz-lenebilirliğine, çoklu antibiyotik kullanı-mına ve dirençli mikroorganizmaların çoğalmasına bağlanıyor.

Bilim ve Teknik Mayıs 2013

>>>

Ülkemizde ilk Enfeksiyon Kontrol Ku-rulu 1984’te Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde kurulmuş.1985’de ise İs-tanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde ve başka pek çok hastanede Enfeksi-yon Kontrol Kurulları oluşturulmuş. 11 Ağustos 2005’te 25903 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetme-liği” ile hastanelerde Enfeksiyon Kontrol Kurullarının oluşturulması yasal zorun-luluk haline gelmiş.

Hastane enfeksiyonu nedeniyle ortaya çıkan ek maliyetlerde ilk sırada hasta-nede kalış süresinin uzaması (ortalama 2-8 gün arası), ikinci sırada da antibiyo-tik tedavisi harcamaları geliyor. Hastane enfeksiyonu gelişen her hasta için daha çok sayıda laboratuvar incelemesi yapıl-ması da harcamaları artırıyor. Hacettepe Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada hastane enfeksiyonu görülen hastala-rın hastanede yaklaşık 20 gün daha faz-la kaldığı ve hasta başına yapıfaz-lan harca-manın 1582 dolar arttığı tespit edilmiş.

Ne yapılırsa yapılsın maalesef hastane enfeksiyonlarının tamamen önüne geç-mek mümkün olmuyor. Enfeksiyon gö-rülme oranı azaltılabiliyor ya da enfeksi-yon kontrol altına alınabiliyor. Ancak bu konuda araştırma yapan bilim insanla-rı sağlık personelinin, hastalainsanla-rın ve has-ta yakınlarının el yıkama konusunda gös-terecekleri hassasiyetin bile hastane en-feksiyonu riskini en az %30 oranında dü-şürebileceğini belirtiyor. Özellikle yüksek enfeksiyon riski bulunan hastane birimle-rinde, sağlık personelinin hasta ile her te-mas öncesinde ve sonrasında, damar yolu açma gibi işlemler öncesinde normal sa-bun yerine antimikrobiyal bir sıvı kullan-ması öneriliyor.

Hastane enfeksiyonlarıyla mücadele etmek için birçok hastanede enfeksiyon kontrol komiteleri ve hastane enfeksiyon-ları izleme sistemleri kuruluyor. Enfeksi-yon oranları, dağılımları, enfeksiEnfeksi-yona ne-den olan mikroorganizmalar ve bunların hangi antibiyotiklere dirençli olduğu, en-feksiyonun hangi durumlarda azalıp ço-ğaldığı izleniyor ve analiz ediliyor. İzleme sisteminden elde edilen sonuçlar doğrul-tusunda her hastanenin enfeksiyon oran-ları ve yüksek risk altındaki birimleri be-lirleniyor. Böylece alınacak önlemler ve sağlık personelinin eğitim programları hastanenin özelliklerine ve gereksinim-lerine göre düzenlenebiliyor. Hastane en-feksiyonu riskini en düşük düzeyde tut-mak, salgınları önlemek ve kontrol ede-bilmek için hastanelerin hastane enfek-siyonu izleme sistemi uygulaması bir zo-runluluk olarak kabul ediliyor. Enfeksi-yonların önlenmesinde en önemli unsur-lardan biri de sağlık personeli için eğitim programlarının hazırlanması. Uzmanlar hazırlanan eğitim programlarının, has-tanenin ihtiyacına ve tıptaki gelişmele-re gögelişmele-re güncellenmesi ve eğitimlerin pe-riyodik aralıklarla tekrarlanması gerekti-ğini söylüyor.

Her hastaneye giden kişide ya da has-tanede yatarak tedavi gören hastada hasta-ne enfeksiyonu gelişmesi söz konusu değil.

Tabii önlem alındığı sürece. Ancak tüm önlemlere rağmen ortaya çıkan enfeksi-yonların nedeni çoğu zaman kesin olarak belirlenemiyor. Hatta ölümle sonuçlanan durumlarda dahi ölüm nedeninin hasta-ne enfeksiyonu olup olmadığı anlaşılamı-yor. Çünkü ülkemizde bir hastanede tane enfeksiyonu olduğu anlaşılırsa, has-tane yönetimi ve çalışanları bu durumu gizleme eğiliminde oluyor. Hastanelerde hastane enfeksiyonu izleme sistemi olma-ması, hasta ve hasta yakınlarının herhan-gi bir şikâyette bulunmaması, ülkemizde otopsinin zorunlu olmaması gibi pek çok nedenle hastane enfeksiyonuyla ilgili be-lirsizlikler de normal karşılanıyor. Ancak bu belirsizlikler hastane enfeksiyonları ile

ilgili sağlıklı verilere ulaşılmasının önün-de engel oluşturuyor. Bu neönün-denle başta sağlık personeli olmak üzere, hastaların ve hasta yakınlarının hastane enfeksiyon-ları konusunda duyarlı ve bilinçli olma-sının, hastanelerde de sorunsuz çalışan ve güncel izleme sistemlerinin oluşturul-masının, hem belirsizliklerin aşılmasında hem de önlemlerin işe yaramasında bü-yük rol oynayacağı vurgulanıyor.

Kaynaklar

• T.C. Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu: “Hastane Enfeksiyonları ile Mücadele”, 2007. • Lara, K., Mikhail, I., “Factual Causation and

Healthcare-Associated Infections”,

• Health Law Journal, Cilt 17, s. 195-228, 2009.

• John, B. M., “Environmental Contamination Makes an Important Contribution to Hospital Infection”,