Damar İçi Kateter ile İlişkili Enfeksiyon Etkenleri
ve Antibiyotik Duyarlılıkları
Causative Agents of Intravenous Catheter-Related Infections
and Their Antibiotic Susceptibilities
Elif AKTAŞ1, Emre Nur SARI1, Ayşegül SEREMET KESKİN2, Nihal PİŞKİN2, Canan KÜLAH1, Füsun CÖMERT1
1Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak.
1Zonguldak Karaelmas University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Zonguldak, Turkey.
2Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Zonguldak.
2 Zonguldak Karaelmas University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology,
Zonguldak, Turkey.
ÖZET
Damar içi kateter kullanımı, kolonizasyonun yanı sıra kateter giriş yeri enfeksiyonundan bakteriyemi-ye kadar değişen spektrumda enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Bu çalışmada, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde damar içi kateter kaynaklı kan dolaşımı ve kateter giriş yeri enfek-siyonu etkenleri ile kolonizasyona neden olan mikroorganizmaların saptanması ve enfeksiyon etkenleri-nin antibiyotik duyarlılık durumlarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya, Eylül 2007-Eylül 2009 ta-rihleri arasında hastanemizin çeşitli servislerinde yatan 201 hastadan alınan kateter ucu ile kateterden alı-nan kan ve kateter ile eş zamanlı periferik venden alıalı-nan kan örnekleri dahil edilmiş ve kültür sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Kateter örneklerinin ekimleri semikantitatif ve kantitatif kültür tek-niklerine uygun olarak yapılmış; kateterden alınan kan ile periferik venöz kandan alınan kan kültürleri için BACTEC 9120 (Becton Dickinson, ABD) sistemi kullanılmıştır. Antibiyotik duyarlılık testleri “Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)” kriterlerine göre disk difüzyon yöntemi kullanılarak yapılmıştır. Hastaların %13.9 (28/201)’unda kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KİKDE), %6.4 (13/201)’ün-de kateter giriş yeri enfeksiyonu ve %27.3 (55/201)’ün(13/201)’ün-de kolonizasyon saptanmıştır. KİKDE tanısı alan gular değerlendirildiğinde, beşi karbapeneme dirençli olmak üzere 11 olguda Acinetobacter spp., sekiz ol-guda metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok (MRKNS), iki olol-guda metisiline duyarlı KNS (MSKNS), iki olguda Klebsiella pneumoniae ve birer olguda olmak üzere metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), karbapeneme dirençli Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Escherichia coli ve MRKNS + Enterococcus faecium izole edilmiştir. Kateter giriş yeri enfeksiyonu saptanan 13 hastanın beşinde MSKNS,
Geliş Tarihi (Received): 14.05.2010 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 08.10.2010
ikisinde metisiline duyarlı S.aureus (MSSA), ikisinde E.coli ve birer olguda olmak üzere MRKNS, K.pneumo-niae, Enterococcus spp. ve K.pneumoniae + P.aeruginosa izole edilmiştir. KİKDE ve kateter giriş yeri enfek-siyonu etkeni olan stafilokok izolatları arasında vankomisine ve teikoplanine dirençli suş saptanmamıştır. Elli beş kateterde kolonizasyon tespit edilmiş ve mikroorganizmaların dağılımı; MSKNS (n= 18), MRKNS (n= 18), K.pneumoniae (n= 5), Acinetobacter spp. (n= 4), E.coli (n= 3), MSSA (n= 2) ve birer adet olmak üzere MRSA, Proteus mirabilis, P.aeruginosa, Corynebacterium spp. ve Candida albicans olarak bulunmuş-tur. Çalışmamızda KİKDE olarak değerlendirilen olgularda en sık Acinetobacter spp. suşları saptanırken ko-agülaz-negatif stafilokoklar ikinci sırayı almıştır. Bu durumun, 2006 yılında gerçekleşen salgın sonrası bu izolatların hastanemizde yaygın olarak görülmesinden kaynaklandığı düşünülmüştür. Sonuç olarak, kate-ter kaynaklı enfeksiyonlar için her hastanenin kendi etken dağılımlarını ve antibiyotik duyarlılık profilleri-ni düzenli olarak değerlendirmesiprofilleri-nin, ampirik tedaviprofilleri-nin planlanmasında büyük önem taşıdığı bir kez da-ha vurgulanmıştır.
Anahtar sözcükler: Damar içi kateter; kateter kaynaklı enfeksiyonlar; kolonizasyon; antibiyotik duyarlılık.
ABSTRACT
Intravenous catheterization can lead to colonization as well as a broad spectrum of infections ran-ging from catheter site infections to catheter-related blood stream infections (CRBSIs). The aim of this study was to evaluate the distribution of causative agents and their antibiotic susceptibility patterns in CRBSIs and catheter site infections along with the colonization rates and colonizing microorganisms in Zonguldak Karaelmas University Hospital, Turkey. The results of cultures from catheter tips and/or intra-catheter blood cultures and simultaneously taken peripheral blood cultures were sent to medical micro-biology laboratory and were retrospectively investigated for 201 patients hospitalized between Septem-ber 2007 and SeptemSeptem-ber 2009. The catheter tips were cultured by semi-quantitative and quantitative culture methods. Blood cultures from the catheters and peripheral veins were performed in BACTEC 9120 (Becton Dickinson, USA) blood culture systems. The antibiotic susceptibility tests were done by Kirby-Bauer disk diffusion method according to the guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Out of 201 patients included, 28 (13.9%) had CRBSIs and 13 (6.4%) had catheter site infections while colonization was defined for 55 (27.3%) patients. Of 28 patients with CRBSIs, Acineto-bacter spp. were isolated from 11 including five carbapenem-resistant strains, methicillin-resistant coagu-lase-negative staphylococci (MRCNS) from eight, methicillin-susceptible coagucoagu-lase-negative staphylo-cocci (MSCNS) from two, Klebsiella pneumoniae from two patients and one of each patient’s cultures yi-elded methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Escherichia coli and MRCNS + Enterococcus faecium. Of 13 patients with catheter site infections, five MSCNS, two methicillin-susceptible S.aureus (MSSA), two E.coli, and one of each K.pne-umoniae, MRCNS, Enterococcus spp., K.pneumoniae + P.aeruginosa were isolated. No resistance to van-comycin and teicoplanin were detected among the staphylococci isolated from CRBSIs and catheter si-te infections. The distribution of the 55 colonizing microorganisms were as follows; 18 MSCNS, 18 MRCNS, four Acinetobacter spp., five K.pneumoniae, three E.coli, two MSSA, and one of each MRSA, P.mi-rabilis, P.aeruginosa, Corynebacterium spp., Candida albicans. In this study, the predominant microorga-nism isolated from CRBSIs was Acinetobacter spp., followed by coagulase-negative staphylococci. This unexpected distribution of the agents was related to the Acinetobacter spp. that have gained endemic potential following an Acinetobacter outbreak in our hospital in 2006. We emphasize that it is critical for any individual hospital to assess periodically the distribution and susceptibility profiles of isolates obta-ined from catheter-related infections to set out rational empirical treatment strategies.
GİRİŞ
Hastanelerde ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan damar içi kate-terler (DİK), modern tıbbın önemli ve vazgeçilmez araçlarından biridir1. Geniş amaçlı
kullanımları, hastalar için büyük yararlar sağlamakla birlikte, DİK’ler gerek mekanik ge-rekse enfeksiyöz komplikasyonlar sebebiyle önemli oranlarda morbidite ve mortaliteye neden olmaktadırlar2. Amerika Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention; CDC)’nin 2002 yılı DİK kılavuzunda yılda 250.000’den fazla ka-teter kaynaklı enfeksiyon olduğu bildirilmiştir3. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ndeki
yoğun bakım ünitelerinde her yıl 80.000 santral venöz kateter ile ilişkili kan dolaşımı en-feksiyonu geliştiği ve bunun enfeksiyon başı maliyetinin 6000-40.000 dolar arasında de-ğiştiği ifade edilmektedir4.
DİK kullanımına bağlı oluşan en önemli komplikasyon, enfeksiyondur. Kateter giriş ye-ri enfeksiyonundan başlayarak trombofilebit, septisemi ve bakteye-riyemiye kadar değişen spektrumda enfeksiyonlar görülebilmektedir5. DİK enfeksiyonlarından izole edilen etken-lerin başında stafilokoklar gelmektedir. Koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) ve daha az olmak üzere Staphylococcus aureus geçtiğimiz 20 yıl içerisinde, özellikle immün sistemi baskılanmış ve uzun süreli kateter kullanılan hastalarda, en sık izole edilen etkenlerdir6.
Enterococcus spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Bacillus ve Micrococcus
türleri de kateter enfeksiyonu etkeni olarak sık izole edilen diğer gram-pozitif bakteriler-dir. Enterobacteriaceae ailesinin üyeleri ve nonfermentatif gram-negatif bakteriler de et-ken olarak karşımıza çıkabilir. DİK enfeksiyonlarında belirlenen etet-kenler, DİK tipi ve uy-gulanma yeri ile konağın durumuna bağlı olarak değişiklik gösterebilir7.
Bu çalışmanın amacı, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde DİK kaynaklı kan dolaşımı ve kateter giriş yeri enfeksiyonu etkenlerinin saptanması; ko-lonizasyon oranı ile koko-lonizasyona neden olan mikroorganizmaların belirlenmesi ve et-kenlerin antibiyotik duyarlılık durumlarının araştırılmasıdır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışmada Eylül 2007-Eylül 2009 tarihleri arasında hastanemizin çeşitli servislerinde yatan 201 hastadan, kültürü yapılmak üzere gönderilen kateter ucu ile kateterden alınan kan ve kateter ile eş zamanlı periferik venden alınan kan örneklerinin kültür sonuçları ret-rospektif olarak incelendi.
DİK ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, eşlik eden klinik enfeksiyon bulguları olan, ka-teter dışında başka enfeksiyon kaynağı bulunmayan bir hastada, periferik venden alınan kan kültüründe ve kateterden alınan kan kültürü veya kateter ucu kültüründe aynı mik-roorganizmanın üremesi olarak tanımlandı8. Kateter giriş yeri enfeksiyonu tanımı, eşlik
Kateter örneklerinin ekimleri semikantitatif kültür ve kantitatif kültür tekniğine uygun olarak gerçekleştirildi. Kültür plakları, 37°C’de 48 saat inkübasyondan sonra değerlendi-rildi ve semikantitatif kültürde > 15 kob; kantitatif kültürde > 1000 kob/ml üremenin ol-ması anlamlı kabul edildi9. Kateterden alınan kan ile periferik venöz kandan alınan kan
kültürleri BACTEC 9120 (Becton Dickinson, ABD) otomatik kan kültür cihazında değer-lendirildi. İzole edilen bakterilerin tanımlaması geleneksel yöntemler ve gerekli durum-larda yarı otomatize tanımlama sistemleri (BBL sistemi, Becton Dickinson, ABD) ile yapıl-dı. Antibiyotik duyarlılık testleri “Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)” kri-terlerine göre disk difüzyon yöntemi kullanılarak uygulandı10.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 201 hastanın 28 (%13.9)’inde kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfek-siyonu (KİKDE), 13 (%6.4)’ünde kateter giriş yeri enfekenfek-siyonu, 55 (%27.3)’inde ise ko-lonizasyon saptanmıştır.
KİKDE tanısı alan 11 olguda Acinetobacter spp., sekiz olguda metisiline dirençli KNS (MRKNS), iki olguda metisiline duyarlı KNS (MSKNS), iki olguda Klebsiella pneumoniae ve birer olguda olmak üzere metisiline dirençli S.aureus (MRSA), Pseudomonas
aerugino-sa, Enterococcus spp., Escherichia coli ve MRKNS + Enterococcus faecium izole edilmiştir.
On bir Acinetobacter spp. izolatının beşinde ve P.aeruginosa izolatında karbapenem di-renci saptanmış; üç Enterobacteriaceae ailesi izolatından birinde (K.pneumoniae) genişle-miş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) pozitif olarak bulunmuştur. İzole edilen enterokok izolatlarında ise yüksek düzey aminoglikozid direncine rastlanmıştır (Tablo I).
Kateter giriş yeri enfeksiyonu saptanan 13 hastanın beşinde MSKNS, ikisinde metisili-ne duyarlı S.aureus (MSSA), ikisinde E.coli ve birer olguda olmak üzere MRKNS, K.pmetisili-ne-
K.pne-umoniae, Enterococcus spp. ve K.pneumoniae + P.aeruginosa izole edilmiştir (Tablo I). K.pneumoniae izolatlarından birinde GSBL üretimi saptanmıştır.
Kolonizasyonun saptandığı 55 hastada ise etkenlerin dağılımı; MSKNS (n= 18), MRKNS (n= 18), K.pneumoniae (n= 5), Acinetobacter spp. (n= 4), E.coli (n= 3), MSSA (n= 2), MRSA (n= 1), Proteus mirabilis (n= 1), P.aeruginosa (n=1), Corynebacterium spp. (n= 1) ve Candida albicans (n= 1) olarak bulunmuştur.
TARTIŞMA
Hastanede kazanılan bakteriyemilerin en önemli nedeni DİK kullanımı olup, DİK kay-naklı bakteriyemilerde mortalite oranları %20-40 arasında değişmektedir11,12. DİK uygu-lamalarının en sık yapıldığı yerler olan yoğun bakım ünitelerinde bu enfeksiyonların ora-nı, risk faktörleri, etken mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılık paternlerinin bilinme-si, ampirik tedavinin etkinliği ve mortalitenin azaltılması açısından önem taşımaktadır8.
Tablo I.
Kateter ile İlişkili Kan Dolaşımı ve Kateter Giriş Y
eri Enfeksiyonu Etkeni Olarak İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotik Duyarl
ılık Profilleri
Dirençli izolat sayısı/toplam izolat sayısı*
Antibiyotik Acinetobacter spp. K.pneumoniae P.aeruginosa E.coli MR-KNS MS-KNS MRSA MSSA Enter ococcus spp. CAZ KDE 8/11 1/2 0/1 0/1 GYE 1/2 0/2 0/2 FEP KDE 6/11 1/2 0/1 0/1 GYE 1/2 0/2 0/2 MEM KDE 5/11 0/2 1/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 IPM KDE 5/11 0/2 1/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 CN KDE 6/11 0/2 0/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 0/1 AK KDE 2/11 0/2 0/1 0/1 GYE 0/2 0/2 0/2 0/1 PIP KDE 6/11 0/2 0/1 0/1 GYE 1/2 0/2 0/2 TMP/SXT KDE 5/11 1/2 0/1 GYE 1/2 0/2 CIP KDE 6/11 1/2 0/1 0/1 GYE 1/2 0/2 0/2 LEV KDE 6/11 1/2 0/1 0/1 GYE 1/2 0/2 0/2 VA KDE 0/9 0/2 0/1 0/2 GYE 0/1 0/5 0/1 0/1 TEC KDE 0/9 0/2 0/1 0/2 GYE 0/1 0/5 0/1 0/1 DA KDE 6/9 0/2 1/1 GYE 1/1 1/5 0/1 E KDE 7/9 0/2 1/1 2/2 GYE 1/1 2/5 0/1 0/1
* KDE olan bir hastadan MRKNS ve
Enterococcus faecium
, GYE olan bir hastadan
K.pneumoniae
ve
P.aeruginosa
birlikte izole edilmiştir
.
KDE: Kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, GYE: Kateter giriş yeri enfeksiyonu, CAZ: Seftazidim, FEP: Sefepim, MEM: Me
ropenem, IPM: İmipenem, CN: Gentamisin, AK:
Ami-kasin, PIP: Piperasilin, TMP/SXT
: T
rimetoprim/sülfametoksazol, CIP: Siprofloksasin, LEV
: Levofloksasin, V
A: V
ankomisin, TEC: T
eikoplanin, DA: Klindamisin, E: Eritromisin, MR-KNS:
Metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok, MSKNS: Metisiline duyarlı koagülaz-negatif stafilokok, MRSA: Metisiline direnç
li
S.aureus
, MSSA: Metisiline duyarlı
Stafilokoklar (Staphylococcus epidermidis ve S.aureus), DİK ile ilişkili kan dolaşımı en-feksiyonlarında en sık karşılaşılan etkenlerdir16. ABD’de Marschall ve arkadaşlarının17 yaptığı çalışmada, KİKDE olan 42 olgunun %57’sinden gram-pozitif bakteriler, %17’sinden gram-negatif bakteriler ve %14‘ünden Candida türleri izole edilmiştir. Di-mick ve arkadaşlarının18 çalışmasında ise, KİKDE saptanan 20 olgunun %75‘inde gram-pozitif bakteriler, %20’sinde gram-negatif bakteriler ve %5’inde mayaların etken olduğu bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda, KİKDE olarak değerlendirilen olgularda en sık Acinetobacter spp. saptanırken KNS ikinci sırayı almıştır. 2006 yılında Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde karbapeneme dirençli Acinetobacter türlerinin dahil olduğu çoğu klonal ilişkili suşlardan oluşan geniş çaplı bir salgın ger-çekleşmiştir19. Salgın dönemi sonrasında da hastanemizde endemik olarak Acinetobac-ter spp. saptanmıştır. Eylül 2007-Eylül 2009 tarihleri arasında, hastanemiz yoğun
ba-kım ünitesinde izole edilen toplam 491 enfeksiyon etkeninin 166 (%33.8)’sının
Acine-tobacter spp. suşları olduğu belirlenmiştir. Hastanemizde Pişkin ve arkadaşlarının20
da-ha önce yaptığı değerlendirmede, KİKDE tanısı alan 37 da-hastanın 2 (%5.4)’sinde
Acine-tobacter spp. tespit edilirken, çalışmamızda bu oran %39.3 (11/28) olarak bulunmuş
ve KİKDE’de Acinetobacter spp. izolatlarının ilk sıraya taşınmasının, salgın sonrası bu suşların hastanemizde yaygın olarak görülmesinden kaynaklandığı düşünülmüştür.
Çalışmamızda değerlendirilen hastalarda, kateter giriş yeri enfeksiyonu oranı %6.4 (13/201) olarak saptanmıştır. Bu enfeksiyonlarda ise ilk sırada stafilokoklar (%61.5; altı KNS, iki S.aureus) yer almıştır. KİKDE olan hastalardan izole edilen stafilokoklarda metisi-line dirençli suş oranının (10/12), kateter giriş yeri enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen stafilokoklara (1/8) göre daha yüksek olduğu izlenmiştir.
DİK’e bağlı enfeksiyonların önemli bir bölümü (%65), giriş bölgesinin yüzeyel koloni-zasyonu ve etken mikroorganizmaların kateter dış yüzeyi boyunca ilerlemesi sonucunda gelişir. Kateterin girdiği yerde deri bütünlüğünün bozulması sonucunda, bu bölgenin cilt florası ve başka kaynaklarla taşınan mikroorganizmalarla kolonizasyon gerçekleşir18.
Ça-lışmamızda değerlendirilen örnekler için kolonizasyon oranı %27.3 (55/201) olarak bu-lunmuş; en sık kolonize olan bakterilerin de klasik bilgilerle uyumlu olarak KNS olduğu (36/55; %65.5) izlenmiştir.
KAYNAKLAR
1. Safdar N, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill, pp: 1-22. In: O’Grady NP, Pittet D (eds), Catheter-Related Infections in the Critically III. 2004, Kluwer Academic Pub-lishers, Boston, MA.
2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al; Infectious Diseases Society of America; American College of Critical Care Medicine; Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for the management of intra-vascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32(9): 1249-72.
3. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-rela-ted infections. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-10):1-26.
4. Seifert H, Jansen B, Widmer AF, Farr BM. Central-venous catheters, pp: 293-326. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM (eds), Catheter-Related Infections. 2005, 2nded. Marcel Dekker, New York.
5. Beekman ES, Henderson KD. Infections caused by percutaneous intravascular devices, pp: 3347-62. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Principles and Practice of Infections Diseases. 2005, 6thed. Elsevier
Churchill Livingstone, Philadelphia.
6. Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2004, 2nded. American Society for
Microbi-ology, Washington DC.
7. Öztürk R. Damar içi kateterlere bağlı infeksiyonlar ve korunma, s: 489-514. Doğanay M, Ünal S (ed),
Has-tane İnfeksiyonları. 2003. HasHas-tane İnfeksiyonları Derneği Yayını No: 1. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara. 8. Hakyemez İ. Santral venöz kateter ilişkili infeksiyonların sıklığı ve risk faktörlerinin analizi. Uzmanlık Tezi,
2008. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul. 9. World Health Organization. Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections. 2002.
http://www.searo.who.int/LinkFiles/Publications_hlm-343.pdf
10. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.
18th Informational Supplement. CLSI Document M100-S18, 2008. Wayne, Pennsylvania.
11. Darouiche RO. Nosocomial bloodstream infections and second-generation vascular catheter, pp: 489-517. In: Wenzel RP (ed), Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2003, 4thed. Williams and Wilkins,
Baltimore.
12. Bouza E, Burillo A. Catheter related infections diagnosis and intravascular treatment. Clin Microbiol Infect 2002; 8(5): 265-74.
13. Gürbüz P, Ağalar C, Usubütün S, Türkyılmaz R. SSK Ankara Eğitim Hastanesi’ndeki intravasküler kateter in-feksiyonu etkenleri ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 1999; 12(2): 69-72.
14. Ergin ÖY, Afşar İ, Uzun KB, Kurultay N. Yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda intravasküler kateter kültür-lerinin değerlendirilmesi. ANKEM 2006; 20(2): 94-7.
15. Menteş Ö, Yiğit T, Harlak A, et al. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde kateter kaynaklı enfeksiyonlar. Gülhane Tıp Derg 2008; 50(3): 158-163.
16. Pascual A. Pathogenesis of catheter-related infections: lessons for new designs. Clin Microbiol Infect 2002; 8(5): 256-64.
17. Marschall J. Catheter-associated bloodstream infections: looking outside of the ICU. Am J Infect Control 2008; 36(10): S172.e5-8.
18. Dimick JB, Pelz RK, Consunji R, Swoboda SM, Hendrix CW, Lipsett PA. Increased resource use associated with catheter-related bloodstream infection in the surgical intensive care unit. Arch Surg 2001; 136(2): 229-34.
19. Kulah C, Mooij MJ, Comert F, et al. Characterisation of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii outb-reak strains producing OXA-58 in Turkey. Int J Antimicrob Agents 2010; 36(2): 114-8.
