Escherichia coli (E coli)

E. coli; Enterobacteriaceae ailesinden, sporsuz, nadiren kapsül oluşturan gram negatif basildir. E. coli; %90 laktoz ve %99 indol pozitiftir. İnsan ve hayvan bağırsakları kaynak olduğundan ve bu bakterinin hastane ortamında üremesi güç olduğundan bu bakteriye bağlı hastane enfeksiyonlarının çoğu endojendir. MacConkey veya Eosin-Metilen-Blue agarda izole edilebilir.

Hastane enfeksiyonlarının önemli etkeni olan E. coli ÜSE’ lerde en sık rastlanan etkendir ve hastane kökenli sepsislerin %15’inin nedenidir. Ayrıca cerrahi alan enfeksiyonları, intraabdominal apseler, peritonit ve pnömoni, bunlara enfeksiyonlara bağlı sekonder bakteriyemiler ve nöroşirürji sonrası menenjitlere neden olabilirler (35). E. coli’lerde beta-laktam antibyotiklere karşı direnç gelişmesinde beta-laktamaz enziminin yapımı ve bakteri içine antibiyotik girişinin azalması, florokinolonlara karşı dirençte hedef molekülde değişiklik ve bakteri içine antibiyotik girişinin azalması, aminoglikozidlere dirençte ise sentezlenen enzimlerle aminoglikozidlerin modifikasyonu rol oynamaktadır. Plazmid kontrolünde yapılan genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler sefotaksim, seftazidim, seftriakson ve aztreonama dirençlidir. Ülkemizde yapılan çok merkezli çalışmada E. coli’de GSBL oranı %19.5 olarak saptanmıştır (36).

GSBL yapan E. coli’nin neden olduğu enfeksiyonların tedavisine yönelik randomize kontrollü çalışmalar yoktur, ancak pnömoni gibi ciddi enfeksiyonların tedavisinde ilk seçenek karbapenemler önerilmektedir. Piperasilin-tazobaktam, tikarsilin-klavulonik asit, sefaperazon-sulbaktam gibi beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerinin kullanılmasını öneren çalışmalar yoktur. Ayrıca tedavide dördüncü kuşak sefalosporin olan sefepim kullanılacaksa yüksek dozda ve aminoglikozidlerle kombine edilmesi önerilmektedir.

2.3.3.2 Klebsiella spp.

Klebsiella spp; Enterobacteriaceae ailesinden, sporsuz, genellikle kapsüllü, hareketsiz, gram negatif basildir. Diğer Enterobacter türleri gibi ornitini dekarboksile etmezler. Doğada, insan ve hayvan bağırsaklarında yaygındırlar, %1-6 oranında floranın geçici elemanı olarak nazofarenkste de bulunabilir.

HE’ lerin önemli etkenlerinden biri olan Klebsiella türü K. pneumoniae’ dir, biri de Klebsiella oxytoca’dır. Klebsiella türleri yapılan çalışmalarda ÜSE ve primer bakteriyemiler başta olmak üzere, alt solunum yolu, safra yolları ve cerrahi alan enfeksiyonları gibi hastane enfeksiyonlarının %8’inden sorumludur (37). Son zamanlarda artan Klebsiella türlerinin sıklığı plazmidler aracılığı ile antibiyotiklere direnç göstermesi, beta-laktamaz üretimi ile hastalardaki HE artışına bağlı olabilir.

Klebsiella spp. suşlarında ESBL’ye daha sık rastlanmaktadır ve kinolon direnci ile GSBL üretimi arasında kuvvetli birliktelik olduğu gösterilmiştir. Beta- laktamaz (GSBL) üreten bakteriler sefotaksim, seftazidim, seftriakson ve aztreonama dirençlidir. Ayrıca bu suşlarda sefepim, piperasilin-tazobaktam, sefoperazon- sulbaktam, amikasin ve siprofloksasine karşı da yüksek direnç oranları saptanmıştır. Klebsiella türlerinde florokinolonlara ve aminoglikozidelere direnç E. coli’ lerde anlatıldığı gibidir. Son zamanlarda karbapeneme dirençli K. pneumoniae suşları bildirilmiş ve bu suşlarda OXA-48 ve VIM-1 enzimleri saptanmıştır. GSBL yapan Klebsiella türlerinin neden olduğu enfeksiyonların tedavisi GSBL yapan E. coli tedavisi gibidir.

2.3.3.3 Enterobacter spp.

Genellikle HE etkeni olan enterobacter türleri toprakta, suda, insan ve hayvan kalın bağırsaklarında ve dışkılarında, bitkilerde, süt ürünlerinde bulunur. İnsanlardaki enfeksiyonlardan sorumlu tutulan Enterobacter cinsleri Enterobacter aerogenes ve Enterobacter cloacae’dır. Ayrıca kontamine iv sıvılardan kaynaklanan epidemilere neden olan ve iv uyuşturucu kullananlarda ‘’cotton fever’’ adlı tablodan sorumlu Enterobacter agglomerans’dır.

YBÜ’ lerde solunum yolları, cerrahi alan, üriner sistem ve bakteriyemilerde izole edilir. Bakteriyemi için en önemli risk faktörü altta yatan ciddi bir hastalığın varolmasıdır. Bildirilen raporların çoğunda Enterobacter cloacae en sık izole edilen türdür. Enterobacter agglomerans kökenleri ampisilin, sefalotin ve sefoksitine

duyarlı iken, tip 1 indüklenebilir beta-laktamazlardan (Amp C) kaynaklanan dirençten dolayı Enterobacter aerogenes ve Enterobacter cloacae bu üç antibiyotiğe dirençlidir. Üçüncü kuşak sefalosporinlere, geniş spektrumlu penisilinlere ve aztreonama karşı oluşan dirençte de AmpC rol oynar. Enterobacter türlerine en etkili olan beta-laktam grubu antibiyotikler sefepim gibi dördüncü kuşak sefalosporin ve karbapenemlerdir. Enterobacter cloacae’vde GSBL enzimi varlığı ABD, Avrupa ve Asya’da saptanırken ülkemizde IMP-1 varlığı gösterilmiştir.

2.3.3.4 Pseudomonas spp.

Pseudomonas spp., doğada ve hastanelerde yaygın olarak bulunur. Primer olarak hastane kökenli patojen olarak kabul edilen ve nonfermentatif gram negatif basiller içinde en sık enfeksiyon etkeni olan, Pseudomonas aeruginosa, oksidaz pozitif olması ve glikozu fermente etmemesi ile diğer Enterobacteriaccea’dan ayrılır. Hareketlidirler ve 42 derecede üreyebilirler. Hastane dışındaki sağlıklı insanlarda kolonizasyonu düşükken, hastanede yatan hastalarda bu oran ortalama %18’e, gastrointestinal cerrahi geçiren hastalarda %73’e kadar çıkabilir. Yoğun bakım üniteleri, yanık üniteleri, mekanik ventilatörler, kanser kemoterapisi uygulanan veya geniş spektrumlu antibiyotik kullananlarda kolonize olarak invazif enfeksiyonlara yol açmaktadır. Çapraz kontaminasyonla hastadan hastaya geçiş bakterinin hastane ortamında yayılmasında en önemli etmenlerden biridir.

P. aeruginosa çevre koşullarına kolay adaptasyonu, değişik virulans faktörleri ve antibiyotiklere hızla direnç geliştirdiği için sık görülen fırsatçı enfeksiyon etkeni olarak önemlidir. P.aeruginosa, bakteriyemi, pnömoni, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, nekrotizen enteokolit ve diyare gibi gastrointestinal sistem hastalıkları, kemik ve eklem enfeksiyonları, otitis externa, malign eksternal otit ve kronik süpüratif otitis media gibi kulak enfeksiyonları, menenjit ve beyin absesi gibi merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonu yapabilir.

Antibiyotiklere karşı bakteriyel dış membranda geçirgenlik azalması ve aktif pompa sistemi ile antibiyotiğin dışarı atılması nedeniyle P.aeruginosa birçok antibiyotiğe dirençlidir. Penisilin ve sefalosporinlere dirençte ise indüklenebilir kromozomal AmpC tipi beta-laktamaz (IBL) rol oynar. Florokinolon ve beta- laktamlara direnç gelişiminde permeabilite mutasyonları da önemli rol oynamaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda IMP-1, VIM-5 ve VIM-2 gibi metallo-beta-laktamaz

üreten suşlar belirlenmiştir. Plazmid kontrolünde olan GSBL ve kromozomal IBL sentezleyen suşların saptanması, tedavide kullanılacak antibiyotik seçimine yol göstericidir. P.aeruginosa’ya karşı etkili beta-laktam antibiyotikler; piperasilin, seftazidim, sefepim, sefpirom, imipenem, meropenem ve aztreonamdır. Florokinolonlar içinde ise siprofloksasin en etkilidir. Aminoglikozidler içinde en az direnç amikasine karşı olurken, en yüksek direnç gentamisine karşı oluşur, tobramisinin ise daha iyi intrensek aktivitesi vardır. Tedavide kullanılan en yaygın kombinasyon ise genellikle sinerjik etki gösteren beta-laktam ve aminoglikozid kombinasyonudur.

2.3.3.5 Acinetobacter spp.

Acinetobacter cinsi bakteriler; Moraxellaceae ailesi içinde, katalaz pozitif, oksidaz negatif, indol negatif, nitratları redükte etmeyen kesin aerop üreyen, gram negatif çomaklardır. Acinetobacter ’ler genel olarak toprak ve su gibi doğada yaygın bulunurlar, kuru ortamda günlerce canlı kalabilme özelliğine sahiptirler. Vücudun koltuk altı, kasıklar, parmak araları gibi nemli florasında yer aldığı gösterilmişir. Sağlıklı kişilerin oral kavitesinde ve solunum yollarında taşıyıcılık gösterilmişsede hastanede yatanlara oranla oldukça azdır. Acinetobacter cinsi içerisinde genomik olarak 32 tür tanımlanmış, bunlardan hastane enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan genomik tür A. baumannii olarak bildirilmiştir. Diğer hastane enfeksiyonlarına yol açan genomik türler Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter ursingii, genomik tür 3, genomik tür 13 ve Acinetobacter radioresistant’tır.

Acinetobacter’ler genel olarak virulansı düşük bakteriler olduğundan konak savunma mekanizması normal bireylerde enfeksiyon oluşturmaları zordur. A. baumannii bakteriyemi, menenjitler, ÜSE’ler ve HKP gibi HE’lerde geniş spektrumda etken olarak karşılaşılır. Acinetobacter’ler kullanılan mekanik aletlerin yüzeyine kolonize olmaları, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması, hastalar ve hastane personelinde kolonize olması, cansız ve kuru yüzeylerde uzun süre canlı kalabilmeleri nedeniyle sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyonlara neden olurlar.

Beta-laktamlara direnç; beta-laktamazlar, karbapenemazlar, porin değişiklikleri, penisilin bağlayıcı proteinlerin değişikliği ile gelişebilirken, genelde bu mekanizmaların bir arada işlev görmesi ile de olabilir. Acinetobacter cinsi

bakterilerde beta-laktamaz genlerine çokca rastlanır. En çok bilinenleri ACE, TEM-1 ve 2, CARB-5, OXA genleridir. OXA-51 ve OXA-58 ülkemizde yapılan bir çalışmada A. baumannii suşlarında saptanmış ve karbapenem direncinde rol aldığı gösterilmiş. Gram negatif basillerdeki karbapenem direncinde karbapenemazların rol aldığı gösterilmişse de esas sorumlu azalmış dış membran geçirgenliği veya efluks pompa sistemidir.

P. aeruginosa ve A. baumannii cinsi bakterilerin tedavisinde karbapenemler dışında son yıllarda kolistin de tedaviye girmiştir. Kallel ve ark., yaptıkları çalışmada kolistinin, hastane kökenli çoklu ilaca dirençli P. aeruginosa ve A. baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde yeterli ve efektif olduğunu göstermiştir. Ülkemizde yapılan in vitro çok merkezli bir çalışmada ilk glisilsiklin olan tigesiklinin de Acinetobacter spp. Üzerine oldukça etkili olduğu gösterilmiş. Tigesiklin çoğul dirençli neden olduğu VİP’de ve bakteriyemilerde kullanılmış ve başarı oranı %84 bulunmuş. Tigesiklin kullanımında direnç gelişebileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Yeni antibiyotiklerden doripenem de P. aeruginosa ve A. baumannii’ye karşı oldukça etkilidir. Yine yeni antibiyotiklerden seftobiprol aerobik gram negatif basillere in vitro etkilidirler. Seftobiprol’ un; P. aeruginosa’ya in vitro etkinliği sefepime benzer, ancak Acinetobacter spp. ve Enterobacter spp.’ye orta düzeyde etkilidir.

Sonuç olarak çoğul dirençli gram negatif basillerin oluşturduğu enfeksiyonlar yüksek mortaliteyle seyredebilmektedir ve tedavileri kolay değildir. Çoğul dirençli gram negatif basillere enfeksiyon ve kolonizasyon açısından bakıldığında, önceden geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının tüm yapılan çalışmalarda risk faktörü olduğu saptanmış. O yüzden enfeksiyon kontrol önlemleri kadar antibiyotik kullanım politikaları da önem taşımaktadır.