Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
1995-1999 Yıllarında Kliniğimizde Tedavi Edilen Osteomiyelit Olgularının
Retrospektif Değerlendirilmesi.
The Retrospective Evaluation Of Osteomyelitis Cases Who Were Treated in Our Clinics Betvveen 1995 and
1999
Remziye Nur EKE * , İbrahim EKE **, Mustafa TÜRKER **, Sıtkı PERÇİN ***
ÖZET
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1995 -1999 yılları arasında kronik osteomiyelit tanısı ile tedavi gören 36 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 26'sı (%72) erkek, 10'u (%28) kadındı. Ortalama yaşlan 32 (7 - 75) idi. Hastalarda etken mikroorganizma, bulaşma şekli, yerleşim yeri, geliş şikayetleri, septik artritle ilişkileri, tedavide tercih edilen cerrahi yöntem, kullanılan antibiyotikler ve post operatif takiplerde karşılaşılan sorunlar araştırıldı. Sonuçlar mevcut literatürle karşılaştırıldı ve literatürle uyumlu olduğu görüldü.
Anahtar kelimeler: Osteomiyelit, tedavi.
SUMMARY
36 patients who were treated for chronic Osteomyelitis at Cumhuriyet University, Medical Faculty H ospital Orthopaedic and Traumatology Clinics betvveen 1995 and 1999 were included into this study. 26 (%72) of the patients were male and 10 (%28) were female. The median age was 32 years (7 - 75). W e investigated agent microorganisms, kind of inoculation, side of infection, complains of patients, connection with septic artritis, preferred surgical methods and antibiotics and aiso the problems of the patients in post operatif maintanance. We compared the results with the literatüre and observed that they were similar to each other.
Key vvords : Osteomyelitis, treatment.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (1): 21 - 24, 2001
GİRİŞ
Osteomiyelit, tüm dünyada olduğu gibi bizde de ortopedi ve travmatoloji pratiğinin en önemli tıbbi, sosyal ve ekonomik problemlerinden biridir. Özellikle kronikleşmiş vakalarda bu problemler daha da artar. Akut vakalara zamanında ve yeterli müdahale, açık kırıklara yeterli ve uygun tedavi, kemik ameliyatlarının steriliteye azami özen gösterilerek yapılması ile bu sorunun en aza indirilebileceği kabul edilmektedir (1,2).
Osteomiyelitte etken mikroorganizmalar sıklık yüz delerine göre sıralandığında ilk sırayı %60'a yakın bir oranla Staphylococcus aureus almakta ve bunu gram (- ) basiller ve diğerleri izlemektedir. Enterobacteriaceae grubu %20 30, streptococcus türleri. %10 pseudomanas türleri. %5 ve diğerleri %5 etken olabil-mektedir (3). Kronik osteomiyelit büyük miktarda iş Dr. Ali Baba Sağlık Ocağı, Sivas
** Arş. Grv. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas *** Prof. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas
1995-1999 Yıllarında Kliniğimizde Tedavi Edilen Osteomiyelit Olgularının Retrospektif Değerlendirilmesi.
gücü kaybı ve ekonomik kayıplara neden olduğu için
amacımız erken teşhis ve tedavinin yönlendirilmesine
yardımcı olmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve
Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
n-de 1995-1999 yılları arasında kronik osteomiyelit tanısı
alarak takip ve tedavi edilen 36 hasta çalışmaya alındı.
Hastaların dosyaları incelendi. Bulunan sonuçlar
mevcut literatür verileri ile birlikte değerlendirildi.
BULGULAR
Hastaların ortalama yaşı 32 (7-75) dir. 26 hasta
(%72) erkek, 10 hasta (%28) kadındır.
Kronik osteomiyelit 25 hastada (%69) travmaya
sekonder, 5 hastada (%14) hematojen yolla, 4
hasta-da (%11) septik artrite bağlı 2 hastahasta-da (%6) ateşli
silah yaralanmasına sekonder olarak gelişmiştir.
Bu hastalardan 26'sı (%72) lezyon bölgesinde
a-kıntı ve ağrı, 8'i (%22) sadece ağrı, 2 tanesi ise (%6)
kırık şikayeti ile kliniğimize başvurmuştur. Yani bu
has-talardan 34'ünde ' (%94) osteomiyelit komplikasyonu
olarak nüks, 2'sinde ise (%6) patolojik kırık karşım
ı-za çıkmıştır.
Hastalardan yapılan sürüntü materyalinin
bakteri-yolojik incelemesi sonucunda 16 hastada ( %44)
yal-nızca S. aureus, 2 hastada (%6) E.coli ve S. aureus, l
hastada (%3) Proteus türleri ve S. aureus, l hastada
(%3) Streptöcoccus pnömonia ve S. aureus, l hastada
(%3) Acinetobacter türleri ve Enterobacter türleri, l
hastada (%3) Beta Hemolitik Streptokok ve S. aureus,
l hastada (%3) Alfa Hemolitik Streptokok ve S. aureus
ve l hastada ise (%3) yalnızca Acinetobacter türleri
üredi. 6 olguda (%16) üreme olmadı. 6 olgunun
(%16) ise dosyasında kültür sonucu ve antibiyogram
çalışması bulunamadı. Mikst enfeksiyonlar da dahil
olmak üzere toplam 22 hastada (%61) S. aureus,
üredi.
Tutulum yerleri sıklık sırasına göre 14 femur
(%39), 10 tibia (%28), 2 kalkaneus (%5), 2 humerus
(%5), 2 ilium (%5), l ayak navikulare kemik (%3), l
kalkaneus ve 5. metatars (%3), l tibia ve fibula
(%3) , l fib ula ( %3), l ra dius ( %3) ve l ver teb ra
(%3) şeklinde idi.
Tedavide hastaların 19'una (%53) k^e|n
sekestrektomi, yıkama, drilleme ve rekanalit,(jk!
yöntemi beraberinde antibiyotik tedavisi uygulart;onı
tedavi yöntemine ek olarak 5 hastaya (%13) iıt,ap
tespit materyali çıkarımı, 3 hastaya (%8) dii»a||;
osteotomi, 2 hastaya (%6) external fiksatör, 2te3a|<
(%6) kas flebi, l hastaya (%3) artrodez, l hal
(%3) kemik grefti ve 3 hastaya (%8) ise amputiM
yapıldı. Olgulara ameliyat sonrası ortalama 4-6 H
sirküler alçı veya atel tespiti yapıldı.
Antibiyogram çalışmalarının incelenmesi sonıH
da hastaların en çok duyarlı oldukları ve ensık kullar^
5 antibiyotik grubu sıklığına göre sefazolin, vankd(-|j
amikasin, ampisilin + sulbactam ve netilmisin oB
belirlendi:
OcBuna paralel olarak bizim çalışma grubumu»
36 hastadan 21'ine postoperatif dönemde yfl
Sefazolin (%58), 4'üne yalnız Vankomisin (%•
3'üne yalnız Ampisilin+Sulbaktam (%8), im
Vankomisin ve Amikasin (%5), 2'sine Amikasin ti
S e f a z ol i n ( % 6 ), l ' in e N e ti l mi s i n ( % 3 ), i l
Netilmisin ve Sefazolin (%3), l'ine SiprofloksasioB
Netilmisin (%3) ve l tanesine de Gentamisin (î
ı
tedavisi uygulandı. Hastalara kültür antibiyogram ı
nuçlarına uygun olarak ortalama 6 hafta antibiytfı
tedavisi verildi. Tedavi 3 hafta i.v. sonra oral olal
şekilde 6 haftaya tamamlandı.
Postoperatif l ay sonra yapılan poliklinik kontıl
lerinde hastaların klinik olarak akıntı ve ağrı yönündl
şikayetlerinin olmadığı tespit edildi. Ameliyat sonrası
yıla kadar süren takipler sırasında da başta nükslerl
septik artrit olmak üzere hiçbir hastada herhangi ü
komplikasyona rastlanılmadı.
TARTIŞMA
Serimizde, kronik osteomiyelitin en si
posttravmatik olarak 25 hastada (%69) ortaya çıkra
gördük. 1999 Haziran ayında Çin'de Pekin Ortopedi y|
Travmatoloji Enstitüsü'nde yapılan bir çalışmada, kronil
osteomiyelitin 311 hastadan 147'sinde (%47)
posttravmatik, 145'inde (%46) hematojen yolla, Sinde
(%3) lokal enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıktıij
görülmüş , 11 hastada (%4) ise ortaya çıkış nedeni
bulunamamıştır (4). Yine 1999'da Moskova'da yapılan
bir çalışmada kronik osteomiyelitin 352 hastadan
201'inde (%57) posttravmatik, 151'inde (%43;
hematojen yolla ortaya çıktığı rapor edilmiştir (5). Bu
iki çalışmada da etyolojik nedenlerin başında travmî
Nur Eke ve Ark.
gelmekle beraber bizim serimizde oran biraz daha yüksek çıkmıştır. Bunun sebebi özellikle açık kırıklardan sonra antibiyoterapinin yeterli süre ve yeterli dozda yapılmaması ve hasta bakımında yeterli antisepsi ku-rallarına uyulmaması ayrıca hastaları kendi hijyenik bakımlarının yeterli olmaması olabilir.
Serimizdeki 16 olgu (%44.4) bize daha önceden geç ir ilmiş akut ya da kronik osteomiyelitin komplikasyonu ile gelmişti. Bunlardan 14'ünde (%39) nüks, 2'sinde (%6) ise patolojik kırık vardı. Fakat 36 hastanın postoperatif bir yıl süren takipleri sırasında hiçbir komplikasyon görülmedi. Costa Rica Ulusal Çocuk Hastanesi'nde yapılan bir çalışmada, tedavi sonrası 2 -6 ay süren takipleri sırasında 83 akut hematojen osteomiyelitli olgunun 28'inde (%34) sekel geliştiği görülmüş, sekel gelişen ve gelişmeyen olgular arasında yaş, semptomların süresi, i.v. antibiyotik tedavisinin süresi ve cerrahi tedavinin prosedürü açısından her-hangi bir farklılık olmadığı rapor edilmiştir (6), Yani bu hastaların takip ve tedavilerinde farklılık olmadığına ve biz de hastalarımızın akut dönemde nerede, ne şekilde tedavi edildiğini bilmediğimize göre sonuçta nüks o-ranlarının birbirine yakın olduğunu söyleyebiliriz.
Bizim çalışmamızdaki hastaların hiçbirinde (ilk osteomiyelit tanısı aldıkları günden kliniğimize başvu r-dukları zamana kadar ve postoperatif bir yıl süren ta-kipleri sırasında) bitişik eklemde septik artrit gelişme-mişti. Oysa 2000 Ocak ayında Los Angeles'da 66 has-tanın incelendiği bir çalışma yapılmış, çalışmaya alınan bu 66 hasta osteomiyelit tanısı aldıktan sonra sekiz yıllık bir periyod boyunca takip edilmiştir. %42 hastada bitişik eklemde septik ya da non septik artrit olduğu görülmüş ve en çok da diz tutulumu olduğu gözlenmiştir (7).
Serimizde mikst enfeksiyonlar da dahil olmak ü-zere en sık etken (%61) Staphylococcus aureus bulunmuştur. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda da elde edilen sonuçlar benzerdir. Kasımoğlu ve arka-daşlarının kronik osteomiyelitleri kapsayan çalış-masında en sık izole edilen bakteri olarak %46 olguda Staphylococcus aureus, %3,2 olguda ise tüberküloz basili saptanmıştır (8). Hacettepe Üniversitesi'nde Duru ve arkadaşları, 17 osteomyelit olgusunun 12'sinde (%70.5) etken olarak Staphylococcus aureus, 3'ünde (%17.6) Pseudomanas, 2'sinde (%11.7) Klebsiella saptamışlardır (9). Gazi Üniversitesi'nde ise, 20 kronik osteomiyelit olgusunun 12'sinde (%60) etken Staphylococcus aureus olarak saptanırken, 3 olguda M.
tüberculosis bulunmuştur (9). 1999 Ekim ayında Barcelona'da yapılan bir çalışmada da sonuçlar pek f ark lı değildir. Bu çalışmada da etken en sık St aphyloc occus aur eus (%44), ikinc i sıklıkta ise k oagülaz neg at if st af ilok ok lar ( %29) bulunmuştur (10). Her ne kadar, Gentry ve arkadaşlarının sonuçları-na göre 1970 ve 1988 yıllarındaki osteomiyelit etkenle-rinin karşılaştırılmasında Pseudomanas'ların oranı %5'den %15'e çıkmış olsa da yurt içi ve yurt dışında yapılan çeşitli çalışmalar ve serimizde de görüldüğü üzere hala osteomiyelitin en sık etkeni S. aureus'tur (1,11)
Kliniğimizde postoperatif dönemdeki i.v antibiyotik tedavisinin süresi kronik osteomiyelitli hastaların klinik seyrine göre farklılık gösterse de genellikle postoperatif 3 hafta i.v., ardından 3 hafta oral antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi sonrası uygulanacak antibiyotik tedavisinin niteliği ve süresi ile ilgili gün ü-müzde pek çok çalışma yapılmaktadır. Örneğin; kronik osteomiyelitli erişkinlerde cerrahi tedavi sonrası kısa ve uzun dönem i.v. antibiyotik tedavisinin karşılaştırılması ile ilgili olarak Washington Üniversitesi'nde 1999 Kasım ayında bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada kronik osteomiyelitli 93 hastaya postoperatif 5-7 gün kültüre spesifik i.v. antibiyotik tedavisi, ardından 6 hafta sü-reyle or al antibiyot ik tedavisi ver ilmiştir. Kronik osteomiyelitli 22 hastaya ise cerrahi sonrası 6 hafta süreyle kültüre spesifik i.v. antibiyotik tedavisi verilmiştir. Her iki hasta grubuna da aynı cerrahi yöntemler uygulanmış ve 93 hastada antibiyotik tedavisi %91 başarılı sonuç vermiştir. Diğer 22 hastada da tedavi başarı oranında fark olmadığı görülmüştür (12). İstanbul
Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde yapılan çalışmada
antibiyotik tedavisinin en az 2 hafta parenteral, 3-4 haftada oral olarak yapıldığında ideal olduğu saptanmış ve kültür sonuc unun önemli olduğu vurgulanmıştır (13). Klinik olarak cerrahi prosedürümüzde lokal antibi-yotikli zincir yerleştirme yer olmasına rağmen çalışm a-ya alınan olgularda tercih edilmemiştir. Bu konuda Ankara Hastanesi, Hacettepe ve ODTÜ biyoteknoloji ünitesinde ortak yapılan deneysel çalışmada; sulbactam cefaperazon içeren poly çubuklarının, tavşanlarda t ib i ad a os t e o m iy e lit o luş t ur ulduk t an s on r a intramedüller yerleştirilmesiyle kontrollü salınım yo-luyla başarılı sonuçlar elde ettiklerini yayınlamışlardır (14).
Amerika'da yapılan bir çalışma ile serimizdeki cer-rahi tedavi yöntem ve sonuçları, büyük oranda benzer-lik göstermektedir. 1996 yılında El Paso'da yapılan bu
1995-1999 Yıllarında Kliniğimizde Tedavi Edilen Osteomiyelit Olgularının Retrospektif Değerlendirilmesi.
çalışmada, kompleks açık kırığa sekonder kronik osteomiyelit gelişen 34 olgu incelenmiştir. Cerrahi te-davi olarak bu hastalara debritmanı takiben greftleme ve serbest kas flepi transferi yapılmıştır. Alt ekstremite injürisi olan 24 hastadan l'inde (%4) rekürrens ortaya çıktığı, üst ekstremite yaralanması olan 7 hastadan hiçbirinde herhangi bir komplikasyon gelişmediği gö-rülmüştür (15).
Literatür ve yayınlanmış diğer çalışmalarla paralel olarak bizim çalışmamızda da kronik osteomiyelitin en sık travmaya (%69) bağlı ortaya çıkmış, etken ensık Stafilococcus aureus (%61) olarak bulunmuş, en sık uzun kemik tutulumu (%81) olduğu görülmüş ve osteomiyelit (akut veya kronik) komplikasyonu olarak en sık nükslerin ortaya çıktığı görülmüştür.
Bugün Tçin kronik osteomiyelit tedavisinde en seç-kin prosedür; küretaj + sekestrektomi + yıkama + drilleme + rekanaliyasyon, etken ajanın saptanması ve uygun, yeterli dozda, yeterli sürede antibiyotik verilme-sini içermektedir. Bu prosedürün altın standart olduğu bizim çalışmamızdaki başarı oranının yüksekliği ile bir kez daha kanıtlanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Gentry LO. Antibiotic therapy for osteom yelitis. in: Moellering RC, Norden CW , eds. Infect Diş Clin of North Am; 4, no 3, 485:1990.
2. Cierny G. Classification and treatment of adult osteomyelitis. I: Evarts GM ed. Surgery of the Musculoskeletal System. 2 nd ed. NevvYork: Churchill Livingstone Inc; 4337,1990.
3. Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları. 2. Baskı. İstanbul: Nobel Kitabevi; 849-856, 1996. 4. Guo Z, Dong F, Chen J, Xu x: 311 c ases of c hronic
osteomyelitis treated by soaking with ganglingsan lipuid. JTradit Chin Med;19 (2): 100-4, 1999
Gostischev VK. Main principles of in chronic osteomyelitis. Khirurgiaa (Mosk), ( 1999.
Roine I, Arguedas A, Faingezicht I, Rodriguez ; detection of sequale-prone osteom yelitis in l vvith use of simple clinical and laboratorjP Clin InfectDis; 24 (5): 849-53, 1997.
" 7. Perlm an MH, Patzakis MJ, Kum ar PJ,
incidence of joint involvement vvith ıB osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatr Ortlp (l):40-3, 2000.
8. Kasımoğlu Ö, Dağoğlu T. Kronik osteomyelit vakal» izole edilen bakteriler ve antibiyotiklere hassasipivas
İst. Tıp Fak. Mecm.; 38: 48, 1975. Dişhe
9. Duru S, Yuluğ N, Mümtaz A: Ofloxasin in osteomfun International Congress for Infectious Diseaes, Jıuzmi
19, Montreal, Canada,1990. rulrr
10. Javaloyas de Morlius M, Monreal Portella Molan antibiotic therapy in the adult Bacterial osteoraf/o Med Clin (Barc), 23; 113 (13): 488-9, 1999. jsta
11. Atlıhan D, İltar S, Sazak T, Karalezli N. Nattiks osteomiyelit. Açta Orthop Türe; 34:98-100, 2000, • 12. Svviontkovvski MF, Hanel DP, Vedder NB, Schwapka< JR. A comparision of short- And long- term i.v aıigU therapy in the postoperative management of i (jg osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br; 81 (6): 10» („ 1999.
13. Akgün I, Babacan M, Bagatur E, Centel T. Atipiktay, osteomiyelitler. Açta Orthop Türe; 26:171-173,1992, Q
14. Ekşioğlu F, Korkusuz F, Türesin F, Gürsel İ, Korta |;
Örs Ü, Hasırcı V. Bakteriyel kökenli polyesterlerin ini L
ve bunların osteomiyelit tedavisinde kullanımı. Egı XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji kongre ki Ankara , Sargın Ofset
Monsivais JJ. Effective management of osteomyi after grade III öpen fractures. J South Orthop As Spring; 5 (1): 30- 6, 1996.
Yazışma Adresi Dr. Remziye Nur EKE
Yenişehir Sarıgül apt. C- Blok No: 1/1 58040 SİVAS 5.
6.
15.
