YAfiLILIKTA GÖRÜLEN KAYGI BOZUKLUKLARI:
GENELLENM‹fi KAYGI BOZUKLU⁄U
ANXIETY DISORDERS IN ELDERLY:
GENERALIZED ANXIETY DISORDERS
Sevginar VATAN
Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü ANKARA Tlf: 0312 297 83 25 e-posta: [email protected] Gelifl Tarihi: 25/07/2007 (Received) Kabul Tarihi: 11/09/2007 ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACTT
he Generalized Anxiety Disorder (GAD) is one of the frequently seen disorders among elderly. GAD is characterized by worry and distress about lots of issues and activities see these symptoms as uncontrollable in least 6 months. This disorder effects health quality and skill loss in older adults negatively and also leads to quite high health expenditures. In this review article, the epidemiology, the conceptual differences form the anxiety disorders that are seen in the youngsters, risk factors and treatment are examined. Moreover, the measurements of evaluation used in order to assess the anxiety symptoms in later years are presented.Key words: Elderly, Anxiety, Generalized anxiety disorder.
Ö
ZY
afll›larda en s›k görülen psikolojik bozukluklar aras›nda bir kayg› bozuklu¤u olan GenellenmiflKayg› Bozuklu¤u (GKB) yer almaktad›r. GKB en az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya ç›kan, birçok olay ya da etkinlik hakk›nda afl›r› kayg› ve üzüntü duyma, kiflinin bu üzüntüsünü kontrol et-meyi zor bulmas› ile tan›mlanmaktad›r. Bu bozukluk yafll›larda yaflam kalitesini, yeti yitiminin art-mas› gibi baz› özellikleri olumsuz etkilemekte ve ciddi oranda yüksek sa¤l›k harcamalar›na neden olmaktad›r. Bu gözden geçirme çal›flmas›nda yafll› popülasyonunda Genellenmifl Kayg› Bozuklu-¤u’nun epidemiyolojisi, kavramsal aç›dan gençlerde görülen kayg› bozukluklar›ndan farklar›, risk faktörleri ve tedavileri gözden geçirilecektir. Ayr›ca yafll›l›kta kayg› semptomlar›n› de¤erlendirmek amac› ile kullan›lan ölçüm araçlar›ndan söz edilecektir.Anahtar sözcükler: Yafll›l›k, Kayg›, Genellenmifl kayg› bozuklu¤u.
R
EVIEWA
RTICLE Sevginar VATANKayg› bozukluklar›n›n geliflimi ve tedavisi ile ilgili birçok bilgi oldu¤u halde yafll›l›k dönemindeki kayg› bozukluklar› hakk›nda yap›lm›fl çok da fazla çal›flma bulunmamaktad›r (1). Oysa kifli yaflland›kça kendini yaln›z hissetmeye, kronik has-tal›klardan ve ekonomik problemlerden korkmaya bafllamak-tad›r (2). Alg›sal ve fonksiyonel kapasitesi kötüye do¤ru git-ti¤inden kendisini izole edilmifl hissetmekte ve ölümü düflün-meye bafllamaktad›r. Tüm bunlar›n sonucunda kayg›n›n orta-ya ç›kabilece¤i düflünülmektedir. Birçok çal›flmada orta-yafll› po-pülasyonunda kayg› bozukluklar›n›n di¤er yafl gruplar›ndan daha az yayg›n oldu¤u belirtilmekle (3) birlikte söz edilen özelliklerden dolay› yafll›l›kta kayg› bozukluklar›n›n yayg›n-l›¤›n›n klinik aç›dan önem kazanacak kadar yeterli oldu¤u düflünülmektedir (4). Ayr›ca kayg› bozukluklar›n›n yafll›l›kta görülen psikolojik rahats›zl›klar içerisinde en yayg›n görülen-lerden bir tanesi oldu¤u belirtilmektedir (2). Dolay›s› ile kay-g› bozukluklar›n›n yafll›l›kta da incelenmesi önem kazanmak-tad›r. Ancak geriatrik popülasyonla ilgilenen klinisyenler kayg› bozukluklar›n›n nedenlerini birbirinden ayr›flt›rmada oldukça zorlanmaktad›rlar. Yaflam olaylar› karfl›s›nda duyulan strese, fiziksel rahats›zl›klara, ilaç kullan›m›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan kayg› ile belli bir kayg› bozuklu¤una ba¤l› orta-ya ç›kan kayg› veorta-ya belli bir kayg› bozuklu¤u tan›s› almaorta-yan ancak genel bir kayg›n›n yol açt›¤› daha genifl alanlara yay›l-m›fl olan “Genellenmifl Kayg› Bozuklu¤u (GKB)” kayg› gibi nedenler tek tek görülebildi¤i gibi birço¤u ayn› anda da gö-rülebilmektedir (5,6). Yafll›larda en s›k karfl›lafl›lan kayg› bo-zuklu¤unun GKB oldu¤u belirtilmektedir (7-9).
Bu gözden geçirme çal›flmas›nda yafll› popülasyonunda GKB’nun epidemiyolojisi, kavramsal aç›dan gençlerde görü-len kayg› bozukluklar›ndan farklar›, risk faktörleri ve tedavi-leri gözden geçirilecektir. Ayr›ca yafll›l›kta kayg› semptomla-r›n› de¤erlendirmek amac› ile kullan›lan ölçüm araçlar›ndan söz edilecektir.
Genellenmifl Kayg› Bozuklu¤u
Genellenmifl Kayg› Bozuklu¤u’nda özellikle önemli olan sü-reç, kiflinin “çevre üzerinde denetiminin olmad›¤›” inanc›d›r. Denetlenemez olaylardan kaynaklanabilecek tehlikeler (kaza-lar, hastal›k(kaza-lar, felaketler, vb) zihni sürekli meflgul etmekte-dir. Kifli sürekli olarak potansiyel tehlike yaratan uyaranlar› izlemekte, tehlike oluflturmayan (hofl) uyaranlar› ise dikkate almamaktad›r. Bu durum, hastalarda otomatik ve fark›nda olunmadan iflleyen bir zihinsel düzenektir. Hastalar endiflele-rinin afl›r› ve yersiz oldu¤unu her zaman kabul etmeyebilirler.
Kifli yo¤un endiflesini durduramad›¤› için dikkatini ola¤an ifl-lere odaklamada güçlük çekmekte ve dalg›nlaflmaktad›r.
Epidemiyoloji
Literatürdeki çal›flmalara bak›ld›¤›nda yafll›larda GKB’nun görülme s›kl›¤› %0.7 ile %20 aras›nda de¤iflmektedir. Farkl› çal›flmalarda farkl› bulgular elde edilmesinin sebepleri çal›fl-malar›n farkl› yayg›nl›k dönemlerini (1 ayl›k bir sürede, 12 ayl›k bir sürede gibi) dikkate almalar›, farkl› tan› kriterlerine sahip olmalar›, hiyerarflik veya hiyerarflik olmayan yöntemler kullanmalar› olarak görülmektedir. Ayr›ca GKB genellikle depresyon baflta olmak üzere birçok psikolojik rahats›zl›k ile komorbidite göstermektedir. Dolay›s› ile hiyerarflik olmayan yöntemlerin kullan›ld›¤› çal›flmalarda hiyerarflik yöntemlerin kullan›ld›¤› çal›flmalara göre daha yüksek oranlar rapor edil-mektedir. Ayr›ca komorbidite GKB sadece GKB’nun görül-dü¤ü durumlardan yaklafl›k üç kat daha fazla görülmektedir (10).
Yayg›nl›¤› %20’ye kadar ulaflabilen kayg› bozukluklar›-n›n yafll›larda gençlerden daha az oldu¤u görülmektedir. An-cak yafll›lar›n kayg› semptomlar›n› somatize etti¤i ve tan› ko-nulurken yafll›larda kayg› bozukluklar›n›n atland›¤› bir elefl-tirel bak›fl aç›s› olmaktad›r (11). DSM-III tan› kriterlerine gö-re çal›flmalarda yafll›larda GKB yayg›nl›¤› %1.9 ile %7.1 ara-s›nda de¤iflmektedir (5). Ancak Epidemiyolojik Alan Tarama-s› Çal›flmaTarama-s›’nda yafll›l›kta GKB görülen hasta say›Tarama-s›n›n çok az oldu¤u, daha fazla s›kl›kta GKB ile birlikte farkl› bir tan›n›n da komorbid flekilde görüldü¤ü belirtilmektedir. Sadece GKB hastalar›n›n semptomlar›n›n erken bafllang›çl› oldu¤u, hastal›k etkilerinin yaflam boyu devam etti¤i ve yafll›l›kta da kendini gösterdi¤i belirtilmekle birlikte, di¤er psikolojik ra-hats›zl›klardan ve çevresel koflullardan etkilenen geç bafllan-g›çl› GKB’nun di¤er rahats›zl›klar ile komorbid flekilde daha fazla görüldü¤ü belirtilmektedir (10).
Komorbidite
Genel popülasyonda GKB’nun di¤er psikolojik bozukluklar-la komorbiditesi oldukça yayg›nd›r. Wittchen ve arkadaflbozukluklar-lar›- arkadafllar›-n›n çal›flmas›nda GKB’na sahip hastalar›n %90’› ayn› zaman-da herhangi bir baflka patolojinin tan› ölçütlerini de karfl›la-d›klar›n›n alt› çizilmektedir (12). Ayn› çal›flmada GKB ile en fazla komorbidite gösteren psikopatolojilerin major depres-yon, distimi, di¤er kayg› bozukluklar› ve madde kullan›m› oldu¤u rapor edilmektedir (2,13,14).
Depresyon
GKB tan›s› alm›fl hastalar›n %60 ile 70 aras›nda depresyon tan› ölçütlerini de karfl›lad›¤› belirtilmektedir (13,14).
Huzurevinde kalan yafll›larla yap›lan bir çal›flman›n so-nuçlar›na göre GKB en fazla depresyonla komorbidite göster-mektedir (15). ‹ki y›ll›k bir izleme çal›flmas›nda GKB’na sa-hip yafll› hastalar›n %50’sinde depresyon görüldü¤ü belirtil-mektedir. Yafll›larda GKB semptomlar›n›n varl›¤›, depresyo-nu yordamada orta yafl grubundan daha iyi sodepresyo-nuçlar verdi¤i düflünülmektedir (16,17). GKB yafll› vakalar›nda depresyon görülebildi¤i gibi depresif yafll› vakalar›n birço¤unda da GKB semptomlar› tabloya sonradan kat›labilmektedir (7). Geç bafllang›çl› GKB ile birlikte depresyonun ayn› anda gö-rülme olas›l›¤›, erken bafllang›çl› GKB’ndan daha fazlad›r. Dolay›s› ile GKB’nun depresyonun bir belirtisi olup olmad›-¤› tart›flmal› bir konu olmaktad›r. Aolmad›-¤›r GKB semptomlar›n varl›¤› yafll›larda depresyonun seyrini ve tedaviye verilen ya-n›tlar› olumsuz olarak etkilemektedir (18,19).
Di¤er Psikolojik Bozukluklar ve Demans
Yafll›l›k dönemi ile ilgili, depresyon d›fl›ndaki di¤er psikolo-jik rahats›zl›klar ile GKB’nun iliflkisinin araflt›r›ld›¤› çal›flma-lar göreceli oçal›flma-larak daha azd›r. Ancak yafll›çal›flma-larda GKB vakala-r›n %75’ine yak›n bir yüzdesinin di¤er psikiyatrik bozuklara da sahip olduklar› rapor edilmektedir (20). Yap›lan bir çal›fl-mada GKB semptomlar›na sahip yafll›lar›n %32’sinin herhan-gi bir Fobi Bozuklu¤u’na da sahip olduklar›, ancak bu kiflile-rin bir k›s›mda depresyon özelliklekiflile-rinin de görüldü¤ü belir-tilmektedir (21). GKB ile di¤er psikolojik rahats›zl›klar›n ko-morbiditesinin (%10 panik bozuklu¤u, %10 fobik bozukluk ve %6 alkol kullan›m› olmak üzere) depresyondan daha az ol-du¤u belirtilmektedir (22). Ayr›ca kayg›l› duygu durumu ile GKB’nun demans yafll› örneklemlerinde yayg›n oldu¤u belir-tilmektedir (23). Ancak bu koflullarda da tabloya depresyonun kat›ld›¤› s›kça görülmektedir (23,24). Dolay›s› ile söz edilen durumlarda depresyonun ara de¤iflken olabilece¤i düflünül-mektedir.
Fiziksel Bozukluklar
Yafll›l›kta fiziksel rahats›zl›klar ile kayg› semptomlar› aras›n-daki korelasyonun pozitif yönde ve oldukça yüksek oldu¤u belirtilmektedir (25). Ancak burada da depresyonun komor-biditesinin oldukça yüksek oldu¤u düflünülmektedir. Linde-say çal›flmas›nda ayn› anda hem fiziksel rahats›zl›¤a hem de GKB’na sahip yafll›lar›n %90’›nda depresyon semptomlar›n›n
da görüldü¤ünü belirtmektedir (26). Çal›flmalar fiziksel ra-hats›zl›klar içerisinde Parkinson ve ‹nme hastal›klar›nda yo-¤unlaflmaktad›r. “‹nme” rahats›zl›¤›na sahip yafll›larda GKB görülme s›kl›¤› %3 ile 30 aras›nda de¤iflmektedir (27). Par-kinson hastal›¤›na sahip yafll›larda GKB görülme s›kl›¤›n›n %5’e yak›n oldu¤u belirtilmekte ve bu bulgulara depresyo-nun oldukça s›k efllik etti¤i ifade edilmektedir (10). Dolay›s› ile GKB’nun yafll›larda depresyonun ikinci formu olup olma-d›¤› tart›fl›lan bir konudur.
Genellenmifl Kayg› Bozuklu¤u’nun Di¤er Psikolojik Bozukluklardan Ayr›lmas›
Biniflik çok fazla belirtiye sahip olmalar›ndan dolay› GKB’nu depresyondan ay›rman›n zor olabilece¤i düflünülmektedir. GKB tan›s› için DSM-IV de belirtilen kontrol edilemez endi-fle ile ilgili alt› semptomdan dört tanesi depresyonun tan› kri-terleri aras›nda da yer almaktad›r. Depresyon vakalar›n›n bir-ço¤u endifle, motor gerginlik gibi kayg› semptomlar›n› da sergilemektedirler (18). Ayr›ca yafll›l›k dönemindeki birçok kiflinin özellikle huzur evlerinde kalan yafll›lar›n ruhsal prob-lemlerini ilgi toplamak amac› ile abartt›klar› ve semptomla-r›n tümünün görüldü¤ünü dile getirdikleri gözlenmektedir (28). Dolay›s› ile tan›lar aras› ay›rt edicili¤in dikkate al›nma-s› ve kiflinin semptomlar›n›n gerçekli¤inin ayr›nt›l› incelen-mesi gerekmektedir.
Kayg›; kayg› bozukluklar›n›n temel özelli¤idir. Ancak GKB d›fl›ndaki kayg› bozukluklar›nda etkisinin daha fazla ol-du¤u düflünülmektedir. GKB’nda kayg› genelde önemsiz ola-bilecek ekonomik, sosyal, kiflileraras› problemler ve sa¤l›k problemleri gibi günlük konular üzerinde afl›r›, ço¤ul ve kon-trol edilemez bir endifleye sahip olmak fleklinde kendini gös-termektedir (29). Di¤er kayg› bozukluklar›nda kifli herhangi bir duruma ya da nesneye odaklanmaktad›r. Ayn› zamanda di-¤er kayg› bozukluklar›nda otonom sistemi daha fazla aktive olmaktad›r (10).
Yafll›larda Kayg›n›n ‹çeri¤i
Yafll›lar›n ve daha genç yafltaki kiflilerin kayg›lar› sadece yay-g›nl›¤› aç›s›ndan de¤il içerik aç›s›ndan da farkl›laflmaktad›r. Yafll›lar›n kayg›lar›n›n içeri¤inin daha çok sa¤l›k problemleri ile ilgili oldu¤unu, daha genç yafltaki kiflilerin kayg›lar›n›n ise daha fazla oranda ekonomik problemler ve ailesel problemler ile ilgili oldu¤unu belirtmektedir (30). Paralel bir biçimde Lidell ve arkadafllar› yafll›lar›n ani ölümden, hastal›klardan, kazalardan, yak›nlar›n›n kayb›ndan gençlerden daha fazla
kayg› duyduklar›n› rapor etmektedir (4). Ancak farkl› bir ça-l›flmada gençlerin ve yafll›lar›n sa¤l›k problemleri ile ilgili duyduklar› kayg› konusunda farkl›laflmad›klar› aradaki tek fark›n sosyal kayg›larda ortaya ç›kt›¤› ve gençlerin yafll›lardan daha fazla oranda bu konulardan kayg› duyduklar› belirtil-mifltir (5).
Yafll›larda GKB ‹çin Risk Faktörleri
Yafll›l›kta kayg› tablosunun ortaya ç›kmas›nda çeflitli fonksi-yon kay›plar›, fizyolojik baz› rahats›zl›klar, çocuklar›n kendi hayatlar›n› kurmalar›, arkadafllardan uzaklaflmak, bazen arka-dafllar›n› veya efli kaybetmek gibi sosyal çevredeki daralmalar ve al›fl›lm›fl rollerin yitirilmesi gibi de¤iflkenler rol oynamak-tad›r (31). Ayr›ca fiziksel ba¤›ms›zl›klar›n›n azalmas› biliflsel gerilemeler ve depresyon semptomlar›n›n varl›¤› GKB semp-tomlar›n›n ortaya ç›kma riskini art›rmaktad›r (15,32). Sosyal destek yafll›l›kta GKB için koruyucu faktör olmakla beraber yetersiz sosyal deste¤in yafll›larda GKB semptomlar›n› art›r-d›¤› belirtilmektedir (33). Ayr›ca yak›nlar›ndan bak›m ala-maman›n ve sosyal destek görmemenin kayg› semptomlar›n› tetikledi¤i belirtilmektedir (1). Çok fazla üzerinde çal›fl›lma-makla birlikte geçmiflte herhangi bir travmatik yaflant›ya sa-hip olan ve Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u gelifltirmifl yafll›-larda GKB’nun daha yayg›n olarak görüldü¤ü belirtilmekte-dir (34).
Lenze ve arkadafllar› kad›n olman›n, daha düflük e¤itim se-viyesine sahip olman›n, somatik semptomlar sergilemenin, fonksiyonel gerileme, hayat›n›n herhangi bir döneminde her-hangi bir psikiyatrik rahats›zl›k geçirmenin ve yaln›z olman›n yafll›larda GKB riskini art›rd›¤›n› belirtmifllerdir (6).
Cinsiyet farkl›l›klar› aç›s›ndan daha genç yafl gruplar›nda oldu¤u gibi yafll› kad›nlarda yafll› erkeklerden yaklafl›k iki kat daha fazla GKB görülmektedir (35). Ancak bu bulgular ge-nelde kendini bildirim ölçümlerinden elde edilmektedir. Ka-d›nlar›n ruhsal durumlar›n› daha kolay ifade edebildikleri ve erkeklerin sosyal kabul görmek ad›na baz› semptomlar› sakla-yabilecekleri düflünüldü¤ünde GKB’nun kad›n ve erkek yafl-l›larda görülme yayg›nl›¤›n›zdaki fark›n ortaya ç›kmas›n›n yanl› olabilece¤i düflünülmektedir. Ayr›ca az›nl›k gruplar›n-dan ve sosyo-ekonomik düzeyinin daha düflük olan gruplar-dan gelen yafll›larda GKB’nun daha yayg›n oldu¤u ifade edil-mektedir (3).
Huzurevi gibi herhangi bir kurumda kalan yafll›larda da GKB’nun daha yayg›n oldu¤u belirtilmektedir (36). Özellik-le bu tür kurumlarda kalan yafll›lar›n kurumda kal›fl süreÖzellik-leri-
süreleri-nin uzunlu¤u ile kayg› semptomlar› aras›nda pozitif yönde anlaml› bir iliflkinin varl›¤›ndan söz edilmektedir. Ayr›ca ku-rumda bofl zamanlar›n de¤erlendirilmesinin ve sosyal etkin-liklerin planlanmas›n›n yafll›larda kayg› düzeyini azaltmada olumlu sonuçlar verdi¤i vurgulanmaktad›r (25). Düflük sos-yo-ekonomik gruplardan gelen kat›l›mc›larla yürütülen çal›fl-malarda, huzurevinde yaflayan kiflilerin hayat› kontrol edeme-me, daha az sosyal destek alma ve sosyal izolasyon gibi neden-lerden dolay› toplum içinde yaflayanlara göre daha fazla umut-suzluk, çaresizlik, depresyon ve özellikle kayg› sergiledikleri (37), ayn› zamanda huzurevindeki kiflilerin kötü ekonomik koflullar sebebiyle yaflam kalitelerinin aileleri ile yaflayan kifli-lerinkilerden daha düflük oldu¤u bulunmufltur (38).
Ölüm Kayg›s›
Tüm bu yaflant›larla birlikte, kiflinin yaflam›nda farkl› derece-lerde ve farkl› flekilderece-lerde ölüm kayg›s› görülebilmektedir. Ölüm kayg›s›n›, derecesini ve fleklini etkileyen faktörler ince-lendi¤inde DePaola ve arkadafllar› Erikson’un “Yaflam Zinci-ri” teorisinden yola ç›km›fl ve ileri yafltaki kiflilerin gençlere göre daha az ölüm kayg›s› duyduklar›n› vurgulam›fllard›r (39). Yaflla birlikte ortaya ç›kan psiko-sosyal olgunlu¤un (benlik bütünlü¤ü) ölüm kayg›s›n› azatl›¤›n› belirtmektedir (40). Bu bulgular Erikson’un teorisiyle uyumlu gözükmekte-dir. Erikson’un son evresindeki benlik bütünlü¤üne ulaflabil-menin önemli bir yolu da, kiflinin yaflam›n›n bu son evresine kadar yaflad›¤› hayat› gözden geçirmesi sonucu, yaflad›klar›n-dan memnun olmas›d›r. Yaflanan bu tatmin sonras›nda ölüm-den duyulan kayg›da da bir düflüfl beklenmektedir. Aksi tak-dirde, kifli geçmiflinde yaflad›klar›ndan memnun olmamakta ve daha yaflamak/tatmak istedi¤i birçok deneyimin oldu¤unu düflünmektedir. Bu durum kifli için “tüm bu arzular›n› ger-çeklefltirmek için önümde yaflam›fl oldu¤umdan daha az za-man›m kald›” telafl›n› do¤urmakta ve bunun sonucunda du-yulan ölüm korkusunda art›fl gözlenmektedir (41). Ölüm kay-g›s›n› etkileyebilecek di¤er bir de¤iflkenin de cinsiyet olabile-ce¤i düflünülmektedir. Twelker’in çal›flmas›n›n sonuçlar›na göre kad›nlar›n erkeklerden daha fazla ölüm korkusu duyduk-lar› bulunmufltur (42). Ölüm korkusuna sahip yafll›larda en küçük bir fiziksel rahats›zl›k kayg› semptomlar›n› art›rmak-tad›r (38,43).
Yafll›larda GKB’nun De¤erlendirilmesi
Daha önce de belirtildi¤i üzere yafll›larda kayg› semptomlar›-n›n de¤erlendirilmesi ve ay›r›c› tan› konulmas› oldukça
zor-dur. Bunun sebepleri aras›nda yafll›lar›n sorunlar›n› somatize etme e¤iliminde olmalar›, fiziksel rahats›zl›k semptomlar› ile kayg› semptomlar›n›n ayr›flt›r›lmas›nda yaflanan güçlükler ve ayn› anda birden fazla psikolojik rahats›zl›¤›n görülmesi yer almaktad›r. Ancak, özellikle depresyon ile komorbidite gös-terdi¤i koflullarda kayg› intihar riskini art›rd›¤›ndan dolay› de¤erlendirmelerin ayr›nt›l› yap›lmas›, tan›lar›n ay›rt edicili-¤in art›r›lmaya çal›fl›lmas› ve tan› ölçütleri karfl›lanmasa bile “Tan› Almam›fl Kayg› Bozuklu¤u” (subthreshold anxiety di-sorders) gibi kayg› semptomlar› yüksek gruplara müdahale edilmesinin önemli oldu¤u düflünülmektedir (3). Tüm bu amaçlara ulaflabilmek ad›na geriatri popülasyonda kullan›lan de¤erlendirme araçlar›n›n yafla, yafll›lar›n biliflsel ve alg›sal özelliklerine, ayr›ca yafll›larda yayg›n olarak gözlenen kayg› semptomlar›na duyarl› olmas› gerekmektedir (3). Ancak, hem ekonomik olmas› hem de gençler ile karfl›laflt›rma yap›l›rken standart koflullar›n sa¤lanmas› ad›na neredeyse tüm yafl grup-lar›nda ayn› ölçüm araçlar› kullan›lmaktad›r. Söz edilen araç-lar “Klinisyen De¤erlendirmesi, Derecelendirmesi”, “Kendini Bildirim Ölçekleri” ve “Davran›fl Gözlemleme” fleklinde gruplanmaktad›r.
Klinisyen De¤erlendirmesi, Derecelendirmesi
Klinisyen derecelendirmesi, hem tan› koymada hem de semp-tomlar›n fliddetini anlamada önem tafl›maktad›r. Ancak kli-nisyen derecelendirmesinde yafll›lara kayg› bozuklu¤u tan›s› koyma aflamas›nda klinisyenler aras› fikir birli¤i oldukça az-d›r (11,44). DSM tan› kriterlerindeki belirginli¤in ve yar›-ya-p›land›r›lm›fl görüflmelerin yafll›larda kayg› semptomlar›n›n anlafl›lmas›nda oldukça faydal› oldu¤u düflünülmektedir (44). Yar›-yap›land›r›lm›fl görüflme araçlar› içerisinde en çok kulla-n›lan Kayg› Bozukluklar› Görüflme Listesi-R (KBGL-R) d›r (45). Bu uygulamada KBGL-R görüflmesi kaydedilir ve daha sonra kay›t iki klinisyen taraf›ndan izlenerek klinisyenler s› tutarl›l›k do¤rultusunda tan› koyulmaktad›r. Bu ölçüm ara-c› için, klinisyenler aras› tutarl›l›¤›n orta derecede oldu¤u bil-dirilmektedir (3). Benzer bir uygulama flekline sahip di¤er bir ölçüm arac› ise DSM için Yap›land›r›lm›fl Klinik Görüflme arac›d›r (46). Tan› Koyma Listesi’nin (TKL) yafll› popülasyo-nundaki kullan›m›nda baz› sorunlar ile karfl›lafl›lmaktad›r. TKL’nin ifllevsellik ve fonksiyonlar üzerinden gitmesi ve yafl-l›lar›n genelde fiziksel problemlere sahip olmalar›ndan dolay› fiziksel semptomlar› yüksek oldu¤u için klinisyenler aras› tu-tarl›l›k düflmektedir (47). Ayr›ca tan› koymada klinisyen ta-raf›ndan derecelendirilen di¤er bir ölçüm arac› da Hamilton
Kayg› Derecelendirme Ölçe¤i’dir (HKDÖ). Bu araç daha çok kayg› semptomlar›n›n fliddetini belirlemede kullan›lmakta-d›r. HKDÖ somatize edilmifl semptomlara vurgu yapmas›na ra¤men gözlemcinin derecelendirdi¤i ölçüm araçlar› içerisin-de en s›k kullanand›r (5). Yafll› popülasyonunda s›kça kulla-n›lmas›na ra¤men bu popülasyondaki geçerlili¤i konusunda yap›lan çal›flmalar aras› tutarl›l›k az olmas› sebebi ile tart›fl-mal› bir konudur (48).
Kendini Bildirim Ölçekleri
Kendini bildirim ölçekleri içerisinde en çok bilinen “Spiel-berger Durumluk-Süreklilik Kayg› Envanteri”dir. Envanterin yafll›larda kayg›n›n yüksek oldu¤u ve kayg›n›n yüksek olma-d›¤› gruplar› ay›rt etme özelli¤ine sahip oldu¤u belirtilmek-tedir (49). “Beck Kayg› Envanteri” panik atak semptomlar› ile kayg› semptomlar›n› ay›ramamakla beraber kullan›lan di-¤er bir ölçüm arac›d›r (5). Klinisyen dedi-¤erlendirmesi/derece- de¤erlendirmesi/derece-lendirmesi ölçümleri kadar s›k kullan›lmamakla beraber kay-g› araflt›rmalar›nda yer alan di¤er araçlar ise “Penn Durumluk Endifle Anketi”, “Endifle Ölçe¤i” ve “Korku Anketi”dir. Özel-likle bu ölçüm araçlar› içerisinde Korku Anketinin GKB’nu normal karfl›laflt›rma grubundan ay›rt etmede önemli oldu¤u belirtilmektedir (50).
Davran›fl Gözlemleme
Literatürde, davran›fl gözleme ölçümleri kayg›y› de¤erlendir-mede oldukça önemli olmas›na ra¤men yafll› popülasyonunda pek fazla kullan›lmad›¤› görülmektedir. Hamilton Kayg› De-recelendirme Ölçe¤i’nden yola ç›karak yafll›larda GKB’nu de-¤erlendirmek amac›yla motor aktiviteler, kas gevflekli¤i, ger-gin yüz ifadesi, fiziksel görünüm ve sinirsel duygulan›m›n d›-fla vurumu olmak üzere befl alanda gözlem yap›lan bir araç ge-lifltirilmifltir (3). Bu ölçüm arac›n›n kendini bildirim ölçekle-ri ile korelasyonun oldukça yüksek oldu¤u belirtilmektedir (3). Dolay›s› ile bu arac›n okuma yazmas› yeterli olmayan ya da alg›sal ve biliflsel gerilemelere sahip yafll›larda kayg› semp-tomlar›n›n fliddetini anlamada önemli olabilece¤i düflünül-mektedir.
Tedavi
Pek çok yafll› var olan semptomlar› ile ilgili olarak daha çok birinci basamak sa¤l›k hizmetlerine baflvurmakta ve fiziksel rahats›zl›klar ile kayg› semptomlar›n›n ay›rt edilmesinin zor-lu¤undan dolay› psikolojik terapilerden beklenen düzeyde ya-ralanmamaktad›r. Psikolojik terapiler içerisinde GKB’nun
te-davisinde s›kça kullan›lan ve olumlu sonuçlar verdi¤i belirti-len terapi fleklinin Biliflsel-Davran›flç› Terapiler (BDT) oldu-¤u göze çarpmaktad›r (51). Yafll›larda GKB’nin tedavisinde kullan›lan 12-15 seansl›k BDT’nin bekleme listelerine göre anlaml› olarak daha iyi sonuçlara sahip oldu¤u gözlenmekte-dir (52,53). Ancak BDT’nin yafll›lardaki etkisi daha genç yafl-takilere göre, k›sa süreli ve terapi sonras› nükslerin görülme s›kl›¤› daha yüksek olmaktad›r (52,53). Bellek bozuklu¤u gi-bi gi-biliflsel ifllevlerdeki problemlere ba¤l› olarak yafll›lar›n tera-pi sürecinde yaflananlar› hat›rlamada ve genellefltirmede zor-lanmalar›n›n bunun en önemli nedenleri aras›nda yer alabile-ce¤i düflünülmektedir. Ayr›ca, GKB’nun tedavisinde destek-leyici sürecin (%54) BDT’den (%28) daha etkin oldu¤u belir-tilmifltir (5). Yafll›larda GKB için uygulanan bireysel terapi-ler ile grup terapiterapi-leri benzer sonuçlar vermektedir (52,53). Dolay›s› ile hem bozuklu¤un tekrar›n› önlemek hem de daha etkin sonuçlara ulaflmak ad›na s›k aral›klarla (tedavi sonras› da devam edecek) destek programlar›n›n yafll› popülasyonu için daha faydal› bir uygulama olaca¤› düflünülmektedir.
Yafll› popülasyonunda GKB’nun tedavisinde, psiko-sosyal tedavilerin yan› s›ra, yan etkilerine ra¤men farmakolojik teda-viler de kullan›lmaktad›r. Kullan›lan farmakolojik tedateda-viler içerisinde benzodiazepinler, buspiron, antidepresanlar ve an-tipsikotiklerden trifluoperazin bulunmaktad›r (10). Antidep-resanlar içerisinde moklobemid kullan›m›n yafll› popülasyo-nunda depresyon ve kayg› tedavisinde olumlu sonuçlar ver-mesinin yan›nda, biliflsel bozulmada da belirgin düzelmeler gözlendi¤ini rapor etmektedir (32).
T
ARTIfiMAGKB ve “Tan› Almam›fl Kayg› Bozuklu¤u” yafll›larda genç-lerden daha az yayg›n olmakla beraber yafll›l›k döneminde en s›k karfl›lafl›lan psikolojik problemler aras›nda yer almaktad›r (54). Tan› kriterlerini karfl›lamayacak bile olsa kayg› semp-tomlar›n›n yafll› popülasyonunda tehlikelere yol açabilecekle-ri düflünülmektedir. Özellikle Flint’in belirtti¤i üzere GKB ile depresyon komorbidit gösteriyorsa yafll›larda intihar riski artmaktad›r (2). Dolay›s› ile semptomlar›n ayr›nt›l› olarak araflt›r›lmas› gerekmektedir. Yap›lan çal›flmalar incelendi¤in-de DSM-III tan› kriterleri do¤rultusunda yap›lm›fl çal›flmalar-da yafll›lar aras›nçal›flmalar-da GKB’nun yayg›nl›¤› DSM-IV tan› kriter-lerine göre yap›lan çal›flmalardan daha yüksek bulunmufltur (3). Söz konusu fark›n DSM-IV tan› kriterlerinin daha kat› ve kesin olmas›ndan kaynaklan›yor olabilece¤i düflünülmektedir (1,55). DSM-IV ölçütlerine göre birçok yafll› tan› kriterlerini
geçememekte ve Tan› Almam›fl Kayg› Bozuklu¤u’nun yay-g›nl›¤› daha fazla olmaktad›r (1). Ancak Beurs ve arkadafllar›-n›n da belirtti¤i üzere bu yayg›nl›k yafll› popülasyonunda ta-n› koymaya yetmese bile kayg› semptomlar›ta-n›n yafll›ta-n›n yafla-m›n› oldukça zorlaflt›rd›¤› ve tehlikeli sonuçlar do¤urdu¤u düflünüldü¤ünde Tan› Almam›fl Kayg› Bozuklu¤u’nun de¤er-lendirilmesinin ve tedavisinin gereklili¤i önemi ortaya ç›k-maktad›r (56). Dolay›s› ile yafll›larda depresyon ve kayg› bo-zuklar›n›n tan›mlanmas›nda ve de¤erlendirilmesinde katego-rik s›n›flamadan ziyade boylamsal s›n›flaman›n daha do¤ru olaca¤›n› ve bu popülasyona yap›lacak müdahalelere önemli katk›lar sa¤layaca¤›n› belirtmektedir (57).
Yukar›da da de¤inildi¤i üzere genç yafltaki kayg› bozuk-lu¤u vakalar› ile yafll› vakalar›n kayg›lar›n›n içerikleri farkl›-laflmaktad›r. Boylamsal s›n›flaman›n yan› s›ra yafll›lardaki kayg›n›n do¤as› ve içeri¤inin daha iyi anlafl›lmas› yafll›lardaki psikopatolojiyi ay›rt etme sürecine ve bu grup için daha etkin tedaviler planlamaya yönelik çal›flmalara ivme kazand›racak-t›r.
Yafll›larda GKB’nun de¤erlendirilmesi aflamas›nda kulla-n›lan ölçüm araçlar› di¤er popülasyonlarda kullakulla-n›lan ölçüm araçlar›na genellikle paralel oldu¤u gözlenmektedir. Yukar›-da tan›mlanan ölçüm araçlar›n›n ço¤unun DSM-III kriterleri-ne göre haz›rlanm›fl olmas› daha güncel araçlara duyulan ihti-yac› ortaya koymaktad›r. Ayr›ca DSM-IV kriterlerinin daha kat› ve kesin olmas› nedeni ile yafll›larda tan› karfl›lanmad›¤› için kayg› semptomlar›na daha az önem verilmesine neden olabilir. Dolay›s› ile yafll› popülasyonuna özgü haz›rlanacak ölçeklere duyulan ihtiyaç ortadad›r.
Yafll›lardaki GKB’nun yayg›nl›¤› ile ilgili çal›flmalardaki farkl›¤›n ortaya ç›kmas›nda tan› kriterlerinin kesin olmamas› kadar örneklem seçiminin de oldukça önemli oldu¤u düflü-nülmektedir. Örneklem seçimi konusunda “yafll›” olarak ta-n›mlanan yafl grubunun oldukça genifl bir aral›¤a sahip olma-s› ve yafl ilerledikçe biliflsel problemlerin de tabloya kat›lmaolma-s› önemli kar›flt›r›c› de¤iflkenlerin bafl›nda gelmektedir (58). Di-¤er önemli konulardan bir tanesi kurumda kalan yafll›lar ve kalmayanlar ile yap›lan çal›flmalar aras› farkl›l›klar›n gözlen-mesidir. Dolay›s› ile ileride yap›lmas› planlanan çal›flmalarda söz konusu özelliklere dikkat edilmesi gerekmektedir. Zaman içerisinde kayg› semptomlar›n›n biliflsel ve fiziksel gerileme-lerle paralel olarak nas›l flekillendi¤inin ve de¤iflti¤inin titiz-likle incelenmesi gerekmektedir.
Ayr›ca, yafl›larda GKB ile en fazla komorbidit olan psiko-patolojiler (major depresyon, distimi, di¤er kayg›
bozukluk-lar› ve madde kullan›m›) GKB de¤erlendirilirken ayr›nt›l› olarak taranmal› ve GKB ile olan iliflkisi incelenmelidir. Özellikle geç bafllang›çl› kayg› bozuklu¤unda komorbidite-nin artmas›ndan, geç bafllang›ç yayg›nl›¤›n›n daha az olma-s›ndan ve strese daha çok ba¤l› olmaolma-s›ndan dolay›, yafll›lar›n geçmifl medikal öykülerinin ve son dönem stres faktörlerinin de¤erlendirme s›ras›nda ayr›nt›l› incelenmesi gerekmektedir (56).
GKB’nun en fazla depresyon ile komorbidite göstermesi ve a¤›r depresyon semptomlar›n›n varl›¤› yafll›larda GKB’nun seyrini ve tedaviye verilen yan›tlar› olumsuz etkilemesi (18,19) birlikte düflünüldü¤ünde yafll›larda her iki patolojiye ayn› anda yap›lacak müdahalelerin önemi ortaya ç›kmaktad›r. Bunun yan› s›ra yafll›larda GKB’nun depresyonun bir sempto-matolojisi olup olmad›¤› tart›flmal› bir konu oldu¤u için ge-lecek çal›flmalarda bu konunun araflt›r›lmas›n›n gerekli oldu-¤u düflünülmektedir. Di¤er bir olas›l›k ise depresyonun ara de¤iflken olabilece¤i yönündedir. Gelecekte depresyonun ara de¤iflken olarak etkisinin ayr›nt›l› incelenmesi önerilmekte-dir.
Yafll›lardaki GKB’nun tedavisinde hem farmakolojik hem de psikolojik müdahalelerin kullan›ld›¤› görülmektedir. Psi-kolojik müdahaleler içerisinde de BDT en önde gelen uygula-malar aras›nda yer almaktad›r. BDT uygulauygula-malar› ile bekleme listelerinin karfl›laflt›r›lmas›nda BDT tedavileri gören yafll› gruplar›n›n tedavi sonras› sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤u belir-tilmektedir (52,53). Ancak BDT çal›flmalar›nda destek grup-lar›ndan farkl› sonuçlar elde edilememesi ve tedavi sonras› nükslere oldukça s›k rastlanmas› (52,53) birlikte düflünüldü-¤ünde yafll›larda GKB tedavilerinde fonksiyonel olmayan fle-malar ve otomatik düflünceler üzerine yo¤unlaflmaktansa grup terapilerinin ya da bireysel destekleyici terapilerin daha fayda-l› olaca¤› düflünülmektedir (4). Daha önce de belirtildi¤i üze-re, yafll›larda GKB tan› kriterlerinin karfl›lanmad›¤› ama kay-g› semptomlar›n›n oldu¤u durumlar›n da oldukça önemli ol-du¤u ve müdahale edilmesi gerekti¤i belirtilmektedir. Dola-y›s› ile yafll›larda kayg› semptomlar›na dair yap›lacak destek çal›flmalar›n›n önemli oldu¤u düflünülmektedir. Ayr›ca, kay-g› semptomlar›n› azaltmada gevfleme egzersizlerinin oldukça etkin olabilece¤i belirtilmektedir (51). Gevfleme egzersizleri-nin yafll›lar›n tedavisinde kullan›lmas› semptomlar›n fliddeti-ni daha k›sa sürede azaltmas›, daha k›sa ve ekonomik olmas›n-dan dolay› di¤er terapi yöntemlerinde daha çok desteklenme-lidir.
Sonuç olarak; yafll›l›k dönemi biliflsel, davran›flsal ve duy-gusal alanlardaki de¤iflimlerden dolay› di¤er yaflam evrelerin-den farkl› olmas› neevrelerin-deni ile yafll›lardaki kayg› semptomlar›n›n içeriklerinin, günlük yaflama etkilerinin ve tedavilerinin di¤er yafl gruplar›ndan farkl› ihtiyaçlar› ortaya ç›kard›¤› düflünül-mektir. Dolay›s› ile ileriki çal›flmalar›n daha fazla say›da ör-neklemle yap›lmas› ve yafll›lar için çeflitli risk faktörlerinin kapsaml› bir flekilde araflt›r›lmas› ve yafll› grubuna özgü haz›r-lanacak ölçüm araçlar› ve tedavi programlar› önemle teflvik edilmelidir.
T
EfiEKKÜRBu makalenin düzeltme aflamas›ndaki katk›lar›ndan dolay› Prof. Dr. ‹hsan Da¤’a teflekkür ederim.
K
AYNAKLAR1. Smalbrugge M, Pot AM, Jongenelis K, Beekman ATF, Eefs-ting JA. Prevalence and correlates of anxiety among nursing home patients. Journal of Affective Disorders 2005;88:145-153.
2. Flint AJ. Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in elderly. American Journal of Psychiatry 1994;151:640-649.
3. Stanley MA, Beck JG. Anxiety disorders. Clinical Psychology Review 2000;20:731-754.
4. Graham C. Worry and anxiety in old age. Aging and Mental Health 2003;7(5):323-325.
5. Alwahhabi F. Anxiety symptoms and generalized anxiety di-sorder in the elderly: A review. Harvard Review Psychiatry 2003;11:180-193.
6. Lenze EJ, Rogers JC, Martire LM, et al. The association of la-te-life depression and anxiety with physical disability. A revi-ew of the literature and prospectus for future research. Ameri-can Journal of Geriatric Psychiatry 2001;9:113-135.
7. Beekman AT, Beurs E, Balkom AJ, Deeg DJ, Dyck R, Tilburg W. Anxiety and depression in later life: co-occurrence and communality of risk factors. American Journal of Psychiatry 2000;157:89-95.
8. Lenze EJ, Mulsant BH, Shear MK. Comorbid anxiety disorders in depressed elderly patients. American Journal of Psychiatry 2000;157:722-728.
9. Mulsant BH, Reynolds CF, Shear MK, Sweet RA, Miller M. Comorbid anxiety disorders in late-life depression. Anxiety 1996;2:242-247.
10. Flint AJ. Generalized anxiety disorder in elderly patients. Drugs Aging 2005;22(2):101-114.
11. Fuentes K, Cox BJ. Prevalence of anxiety disorders in elderly adults: A critical analysis. Journal of Behavior Therapy and Ex-perimental Psychiatry 1997;28:269-279.
12. Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and mana-gement. Journal of Clinical Psychiatry 2002;63:24-34.
13. Manela M, Katona C, Livingston G. How common are the an-xiety disorders in old age? International Journal of Geriatric Psychiatry 1996;11:65-70.
14. Schoevers RA, Beekman ATF, Deeg DJH. Comorbidity and risk-patterns of depression, generalised anxiety and mixed an-xiety-depression in later life: results from the AMSTEL study. International Journal of Geriatric Psychiatry 2003;18:944-1001.
15. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP. Anxiety and its associati-on with depressiassociati-on amassociati-ong institutiassociati-onalized elderly. American Journal of Geriatric Psychiatry 1993;1:46-58.
16. Bruce SE, Machan JT, Dyck L. Infrequency of “pure” GAD: impact of psychiatric comorbidity on clinical course. Depress Anxiety 2001;14:219-225.
17. Kessler RC, Dupont RL, Berglund P. Impairment in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression at 12 months in two national surveys. American Journal of Psychiatry 1999;156:1915-1923.
18. Flint AJ, Rifat SL. Anxious depression in elderly patients: res-ponse to antidepressant treatment. Journal of Geriatric Psychi-atry 1997;5:107-115.
19. Shimoda K, Robinson RG. Effect of anxiety disorders on im-pairment and recovery from stroke. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 1998;10:34-40.
20. Beck JG, Stanley MA, Zebb BJ. Characteristics of generalized anxiety disorder in older adults: a descriptive study. Behavior Research and Therapy 1996;34:225-234.
21. Wittchen HU, Carter RM, Pfister H, Montgomery S A, Kess-ler RC. Disabilities and quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. International Clinical Psychopharmacolgy 2000;15:319-328.
22. Balkom AJ, Beekman AFT, Beurs E. Comorbidity of the anxi-ety disorders in a community-based older population in the Netherlands. Acta Psychiatry Scand 2000;101:37-45.
23. Teri L, Ferretti LE, Gibbons LE, ve ark. Anxiety in Alzheimer’s disease: prevalence and comorbidity. Journal of Gerontology 1999;54:348-352.
24. Orrell M, Bebbington P. Psychosocial stress and anxiety in se-nile dementia. Journal of Affective Disorders 1996;39:165-173.
25. Bahar A, Tutkun H, Sertbafl G. Huzurevinde yaflayan yafll›la-r›n anksiyete ve depresyon düzeylerinin belirlenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005;6:227-239.
26. Lindesay J. The Guy’s/ Age Concern Survey: physical health and psychiatric disorder in an urban elderly community. Inter-national Journal of Geriatric Psychiatry 1990;5:171-178.
27. Castillo CS, Schultz SK, Robinson RG. Clinical correlates of early-onset and late-onset poststroke generalized anxiety. American Journal of Psychiatry 1995;152:1174-1179.
28. Soydan M, Alt›parmak S, Karadeniz G. Huzurevinde kalan yafll›larda ankisyete durumu ve iliflkili risk faktörleri. Aile ve Toplum Dergisi 2005;8(2):1-5.
29. Wetherell JL, Le Roux H, Gatz M. DSM-IV criteria for gene-ralized anxiety disorder in older adults: distinguishing the worried from the well. Psychology and Aging 2003;18:622-627.
30. Diefenbach GJ, Stanley MA, Beck JG. Worry content reported by older adults with and without generalized anxiety disorder. Aging and Mental Health 2001;5:269-274.
31. Kaya B. Yafll›l›k ve Depresyon – 1 Tan› ve De¤erlendirme. Ge-riatri 1999;2(2):76-82.
32. Çak›r S, Batmaz S, Kulaks›zo¤lu IB. Anksiyetenin efllik etti¤i geç bafllang›çl› depresyonda moklobemid etkinli¤i: Bir aç›k ça-l›flma. Nöropsikiyatri Arflivi 2006;43:5-9.
33. Flint AJ, Rifat SL. Relationship between clinical variables and symptomatic anxiety in late-life depression. Journal of Geriat-ric Psychiatry 2002;10:292-296.
34. Averill PM, Beck JG. Posttraumatic Stress Disorder in older adults: A conceptual review. Journal of Anxiety Disorders 2000;14:133-156.
35. Lowe PA, Reynolds CR. Do relationships exist between age, gender and education and self-reports of anxiety among older adults? Individual Differences Research 2005;3(4):239-359.
36. Cheok A, Snowdon J, Miller R, Vaughan R. The prevalence of anxiety disorders in nursing homes. International Journal of Geriatric Psychiatry 1996;11:717-726.
37. Ron P. Depression, homelessness, and suicidal ›deation among the elderly: a comparison between men and women living in nursing homes and in the community. Journal of Gerontologi-cal Social Work 2004;2(3):97-116.
38. Gülseren S. Huzurevinde yaflamakta olan bir grup yafll›da bi-liflsel ifllevler, ruhsal bozukluklar, depresif belirti düzeyi ve ya-flam kalitesi. Geriatri 2000;3(4):133-140.
39. DePaola SJ, Neimeyer RA, Lupfer MB, Fiedler J. Death con-cern and attitudes toward the elderly in nursing home person-nel. Death Studies 1992;16:537-555.
40. Rasmussen C A, Brems C. The relationship of death anxiety with age and psychosocial maturity. The Journal of Psychology 1996;130:141-144.
41. Erikson EH. The life cycle completed. New York: Norton, 1982;61-67.
42. Twelker P. The relationship between death anxiety, sex, and age. http://www.tiu.edu/psychology/deathanxiety.htm. Eriflim tarihi: 12.12.2006.
43. Fortner BV, Neimeyer RA. Death anxiety in older alduts: a qu-antitative review. Death Studies 1999;23:387-411.
44. Pearson JL. Research in late-life anxiety: summary of a natio-nal institute of mental health work-shop on late-life. Psychop-harmacology Bulletin 1998;34:127-138.
45. Stanley MA, Beck JG, Glassco JD. Treatment of generalized anxiety in older adults: a pre-liminary comparison of cogniti-ve-behavioral and supportive approaches. Behavior Therapy 1996;27:565-581.
46. Segal DL, Kabacoff RI, Hersen M, Van Hasselt VB, Ryan CF. Update on the reliability of diagnosis in older psychiatric out-patients using the Structured Clinical Interview for DSM-III-R. Journal of Clinical Geropsychology 1995;1:313-321.
47. Knauper B, Wittchen HU. Diagnosing major depression in the elderly: evidence for response bias in standardized diagnos-tic interview. Journal of Psychiatric Research 1994;28:147-164.
48. Kogan JN, Edelstein B, Mckee DR. Assessment of anxiety in older adults: current status. Journal of Anxiety Disorders 2000;14:109-132.
49. Kvaal K, Laake K, Engedal K. Psychometric properties of the state part of the Spielberger State_tarit Anxiety Inventory (STAI) in geriatric patients. International Journal of Geriatric Psychiatry 2001;16:980-986.
50. Stanley MA, Beck JG, Zebb BJ. Psychometric properties of fo-ur anxiety measfo-ures in older adults. Behaviofo-ur Research and Therapy 1996;34:827-838.
51. Ayers CR, Sorrell JT, Thorp SR, Wetherell JL. Evidence-based psychological treatments for late-life anxiety. Psychology and Aging 2007;22:8-17.
52. Stanley MA, Beck JG, Novy DM. Cognitive-behavioral treat-ment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003;71:309-319.
53. Wetherell JL, Gatz M, Craske MG. Treatment of generalized anxiety disorder in older adults. Journal of Consulting and Cli-nical Psychology 2003;71:31-40.
54. Jeste ND, Hays JC, Steffens DC. Clinical Correlates of anxious depression among elderly patients with depression. Journal of Affective Disorders 2006;90:37-41.
55. Heun R, Papassotiropoulos A, Ptok U. Subthreshold depressi-ve and anxiety disorders in the elderly. European Psychiatry 2000;15:173-182.
56. Beurs E, Beekman AT, Deeg DJ, Dyck R, Tilburg W. Predic-tors of change in anxiety symptoms of older persons: results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Psychological Medicine 2000;30:515-527.
57. Schoevers RA., Deeg DJH., TilburgW., Beekman ATF. Dep-ression and generalized anxiety disorder: co-occurrence and longitudinal patterns in elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry 2005;13:31-39.
58. Corner L, Bond J. Being at risk for dementia: Fears and anxi-eties of older adults. Journal of Aging Studies 2004;18:143-155.
