Girifl
Vertebran›n tüberkülöz osteomyeliti en çok alt torasik ve lomber omurgalarda görülür. Servikal tutulum nadirdir. Tüberkü-lozda tüm olgulara göre servikal vertebralar›n tutulumu yaklafl›k % 0.03 kadard›r (1) ve s›kl›kla tan› koymakta geç kal›n›r (2). C1 ve C2 vertebralar›n tüberkülozu daha da nadirdir (3) ve bu olgu-lar suboksipital Pott hastal›¤› oolgu-larak isimlendirilir (4). Bu hasta-lar atefl, gece terlemesi ve kilo kayb› ile birlikte boyun ve s›rt›n üst k›sm›nda birkaç haftadan aya kadar sürmekte olan a¤r› gibi tipik yak›nmalarla hastaneye baflvururlar (3). Biyopsi ile tan› ko-nur konmaz bu olgular antimikobakteriyel antibiyotikler ve trak-siyon ile tedavi edilirler. C1 ve C2 seviyelerinde tüberküloz kal›-c› ve hatta öldürücü olabilir, ancak erken ve yeterli tedavi ile tüm olgularda kür sa¤lamak mümkündür (5).
Olgular
Olgu 1: 24 yafl›nda bayan hasta, sa¤ omuza yay›lan boyun a¤r›s› ve a¤r›l› yutkunma yak›nmalar› ile servisimize baflvurdu. 6 aydan beri süren yak›nmalar›na ek olarak 3 gün önce ani boyun fleksiyonu hareketini takiben boynunda flimflekvari bir a¤r› gelifl-ti¤ini belirtti. Nörolojik aç›dan patolojik fizik muayene bulgula-r› bulunmamakla birlikte boyun hareketleri tüm yönlere a¤bulgula-r›l›y- a¤r›l›y-d›. Eritrosit sedimantasyon h›z› 65 mm/saatti. Düz lateral servi-kal radyogramda C1 ve C2 vertebran›n hemen önünde yerleflmifl ovoid flekilli opasite mevcuttu ve retrofaringeal mesafe artm›flt› (Resim 1). Spinal kanal ve paraspinal yap›lar› inceleyebilmek için manyetik rezonans (MR) görüntüleme yap›ld›. Bu görüntü-ler retrofaringeal apsenin C1-C2 vertebralar aras›nda sa¤ taraftan spinal epidural apse ile devaml›l›k arzetti¤ini gösterdi (Resim 2). De¤erlendirme tamamlan›r tamamlanmaz transoral yaklafl›mla retrofaringeal apse duvar›ndan biyopsi al›nd› ve apse içeri¤i dre-ne edildi.
Olgu 2:19 yafl›nda erkek hasta, 3 ayd›r süren boyun a¤r›s› ve 3 gün içinde dereceli olarak geliflen sol kolda kuvvetsizlik
yak›n-mas› ile hastanemize baflvurdu. Uzun zamandan beri gece terle-meleri oldu¤u da ö¤renildi. Sol koldaki kuvvet kayb› d›fl›nda di-¤er nörolojik muayene bulgular› normaldi. Boyun hareketleri a¤-r›l› ve tüm yönlere s›n›rl› idi. Düz lateral servikal radyografide, ventral C1-C2 vertebra bölgesinde belirgin bir destrüksiyon gö-rülüyordu (Resim 3). Akci¤er grafisinde sol akci¤er üst lobunda belirgin ve genifl bir infiltrasyon vard›. Servikal bilgisayarl› to-mografi (BT) görüntüleri retrofaringeal bir apse oluflumu ile C2 vertebra önünde orta hatta destrüksiyon göstermekteydi (Resim 4). BT k›lavuzlu¤unda apseden biyopsi al›nd› ve drene edildi.
Olgu 3:22 yafl›nda erkek hasta, son iki aydan beri devam eden boyun a¤r›s›, gece terlemeleri, ifltahs›zl›k, kilo kayb› ve ha-fif atefl yak›nmas› ile hastaneye baflvurdu. Nörolojik fizik mu-ayenesi normaldi ve boyun hareketleri tüm yönlerde s›n›rl› ve afl›r› derecede a¤r›l› idi. Düz lateral servikal radyografide aksis ön kenar›nda hafif bir düzensizlik görülüyordu (Resim 5). BT’de kemik penceredeki görüntüler C2 vertebra sol anterior k›sm›nda destrüktif lezyonlar gösteriyordu (Resim 6). Doku pencerelerin-de vertebra ön yüzünpencerelerin-de hipopencerelerin-dens bir birikim saptand›. Akci¤er grafisinde sol akci¤er üst lobunda infiltrasyon vard›. Transoral direkt yaklafl›mla koleksiyon duvar›ndan biyopsi al›nd› ve apse içeri¤i drene edildi.Olgu 1 ve 3'te drenaj ifllemini takiben a¤r› ya-k›nmas› tamamen geçti. Olgu 2'de boyun a¤r›s› 3 gün içinde aza-larak geçti ve sonra kayboldu, sol koldaki kuvvet kayb› 6 gün içinde normale döndü. Tüm hastalar 8 ile 12 hafta süre ile Phila-delphia tipi servikal kolar kulland›lar. Biyopsi materyallerinin histopatolojik de¤erlendirmelerinde tüberkülozla uyumlu granü-lomatöz inflamasyon tan›s› kondu. Üç olguda da antitüberküloz ilaçlar kullan›ld› (2 ay süre ile streptomisin 1 gr/gün, ‹M ve pira-zinamid 2 gr/gün, oral; 9 ay süre ile izoniazid 300 mg/gün ve ri-fampisin 600 mg/gün, oral). Olgu 1’deki eritrosit sedimantasyon h›z› tedavinin 3. ay›n›n sonunda 19 mm/saat oldu. Tedavinin ilk y›l›nda 3 ayda bir kontrol muayeneleri yap›ld›. Üç olgunun taki-bi amac›yla çekilen servikal radyolojik grafilerinde herhangi taki-bir spinal instabilite bulgusuna rastlanmad›. Vertebralardaki destrük-tif de¤ifliklikler görünebilir olmakla birlikte eski apseleri ilgilen-diren belirgin anormal görüntülere rastlanmad›.
‹rdeleme
Tüberküloz vertebra osteomyeliti hematojen veya lenfatik yollarla mikobakterilerin vertebra korpusunun anterior ve
sub-Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1 ●1998, s:19-21 19
Özet: Tüberkülozun servikal vertebralar› tutmas› nadirdir, özellikle üst iki vertebran›n tutulmas› daha da nadirdir. Bu çal›flmada C1 ve C2 vertebralarda tüberküloz osteomyeliti geliflen 3 olgu sunulmufltur. Olgularda baflvuru s›ras›nda retrofaringeal apse ve bu vertebra seviyelerinde kemik yap›larda destrüktif lezyonlar mevcuttu. ‹nfeksiyonlar›n biyop-si ile do¤rulanmas›n› takiben olgular antitüberkülö tedavi ile ve konservatif olarak tedavi edilmifllerdir. Hastalarda her-hangi bir instabilite geliflmemifl ve cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulmam›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Servikal vertebra, tüberküloz, antitüberkülö tedavi.
Summary: Tuberculosis of the upper cervical spine. Cervical vertebral involvement of tuberculosis is rare but espe-cially the involvement of upper two vertebrae are even more rare. Three adult patients with tuberculous osteomyelitis of C1 and C2 vertebrae are presented. At admittance the cases had retropharyngeal abscess formations and bony destructi-ve lesions at the ledestructi-vel of these destructi-vertebrae. Following confirming the infections with biopsies, the cases were treated conser-vatively with antituberculous agents.
Key Words: Cervical vertebrae, tuberculosis, antituberculous treatment.
Üst Servikal Omurgan›n Tüberkülöz Apseleri
Ahmet Çolak1, Hüsnü Altunay2, Murat Kutlay1, Atila Güngör3, Nusret Demircan1
(1) GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Nöroflirürji Servisi, Haydarpafla-‹stanbul
(2) GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Haydarpafla-‹stanbul (3) GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Kulak Burun Bo¤az
kondral k›s›mlar›na yerleflmesi ile oluflur. Da-ha sonra infeksiyon ilerleyerek periyost ve anterior longitudinal ligaman› vertebra kor-pusundan ay›r›r, bunu takiben apse paraver-tebral boflluklar içine ve komflu yumuflak do-kular içine yukar›ya veya afla¤›ya do¤ru ol-mak üzere yay›l›r (3). Bu tan›m sunulan olgu-lar için de geçerlidir. Hastal›¤›n hastaneye baflvurmas›na neden olan a¤r› yeni geliflen retrofaringeal apselerin sonucu idi, fakat gö-rüntüleme çal›flmalar› ayn› zamanda mevcut olan kemiklerdeki destrüktif alanlar› da orta-ya ç›kard›.
Birinci ve ikinci servikal vertebralar› içe-ren ve suboksipital Pott hastal›¤› olarak ta-n›mlanan olgular oldukça nadirdir (4). Tüber-külöz vertebral osteomyelit olgular›n›n bü-yük bir k›sm› alt torasik ve lomber omurgay› tutarl (3,6). Servikal vertebralarda tüberküloz tutulum oran› di¤er olgulara göre yaklafl›k %0.03'tür ve suboksipital tutulum daha da nadirdir (1-3).
Belirtiler çok spesifik olmad›¤›ndan tan› s›kl›kla gecikir (2). Baflvuru s›ras›nda servi-kal tutulumlu hastalar tipik olarak birkaç haf-ta ya da aydan beri mevcut olan atefl, gece
terlemeleri, kilo kayb› ve boyun ve üst s›rt a¤r›s›ndan yak›nmak-tad›rlar (2,7-9). Olgular›m›zda boyun a¤r›s› en belirgin yak›nma idi.
Stecken ve arkadafllar› (4) 70 olguluk serilerinde boyun a¤r›-s› (%98), boyun sertli¤i (%82) ve di¤er bir tüberküloz oda¤› (%29) bulmufllard›r. Rezai ve arkadafllar› (10)’na göre böyle bir klinik tablonun eflli¤inde %20 olguda görülen bö¤ür bölgesinde bir kitlenin ya da %65 olguda görülen ekstraspinal bir tüberküloz oda¤›n›n bulunmas›, spinal tüberküloz tan›s›n› fliddetle destekler. Daha ilerlemifl olgularda so¤uk apseler, nörolojik defisitler, sinüs traktuslar› ve kifotik deformiteler bulunabilir (11). Üst medulla spinalis tutulumu riskinden dolay› servikal omurga tüberkülozu is-kelet tüberkülozunun en tehlikeli tipi olarak tan›mlanm›flt›r (1). Sinha ve Kakar (12)'›n belirtti¤i gibi özellikle C1 ve C2 tutulum-lar›nda ani kuadripleji ve ölüm riski mevcuttur. Seddon (13) me-dulla spinalis veya kök bas›s› olan hastalarda gözledi¤i nörolojik tutulum derecesinin iyileflmeyle orant›l› oldu¤unu belirtmifltir. Bu-na göre tam motor fonksiyon kayb› olanlarda prognoz kötüdür; an-cak baz› istemli kas kontrolü, sfinkter kontrolü ve duysal fonksiyo-nu olanlarda cerrahi dekompresyon da yap›lm›flsa daha iyi prog-noz oldu¤u belirtilmektedir . Olgu 2'deki kol kuvvetsizli¤i acil cer-rahi yaklafl›m ve apse drenaj›ndan dolay› nispeten k›sa bir zaman içerisinde kaybolmufltur.
Tüberküloz spondiliti omurgan›n komponentlerinden bir veya daha fazlas›n› tutabilir, bunlar vertebra korpusu, intervertebral disk ve
ligamanlar, paravertebral yumuflak dokular ve epidural mesafedir (9). Tüberkülöz vertebral osteomyelitin düz filmlerdeki tipik radyo-lojik de¤ifliklikler aras›nda vertebra destrüksiyonu ve intervertebral mesafe daralmas› say›labilir (1). Ancak birinci ve ikinci servikal vertebralar aras›nda intervertebral mesafe olmad›¤›ndan düz lateral filmler tan›da daha az ifle yarar. Fang ve arkadafllar› (14)’n›n subok-sipital Pott hastal›kl› tüm olgular›n incelemesinde lateral boyun film-lerinde retrofaringeal yumuflak doku mesafesinin artt›¤› görülmüfl-tür. Düz filmler karakteristik olarak bir disk mesafesine komflu ver-tebra alan›nda destrüktif oluflumlar› gösterirler. Olgu 1'in düz lateral filmindeki prevertebral ovoid flekilli opasite apseye aittir (Resim 1). BT, MR ve radyonükleer görüntüleme gibi yeni tan› çal›flma-lar› hastal›¤› konvansiyonel radyogramlardan daha erken ortaya ç›karabilirler (15). Paravertebral yumuflak doku ödemi, apse olu-flumu ve kemik destrüksiyonu gibi osteomyelite ait görüntüler BT'de düz filmlerdeki de¤iflikliklerden daha önce ortaya ç›kar (16).
BT ve MR görüntüleri litik kemik lezyonlar› ve komflu apse oluflumu gibi önemli diyagnostik veriler sa¤larlar (3,17). Anato-miyi belirlemek, paraspinal kitlenin morfolojisi, destrüksiyonun büyüklü¤ü ve geniflli¤ini ortaya koymak için düz filmlerde görü-len kemik ve yumuflak doku anormalliklerinde BT ve/veya MR görüntüleme yap›lmas›na ihtiyaç vard›r. Aksiyal planda ve kemik pencerede BT görüntüleme kemik tutulumun tam geniflli¤ini
or-20 Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1
Resim 3. Olgu 2'nin düz lateral servikal radyog-ram›. Ventral C1-C2 vertebra bölgesinde belirgin bir destrüksiyon görülmektedir.
Resim 2. Olgu 1'in servikal MR görünümü. Retrofaringeal apsenin C1-C2 vertebra-lar aras›nda sa¤ taraftan spinal epidural apse ile devaml›l›k arzetti¤i görülmektedir.
Resim 4. Olgu 2'nin bilgisayarl› tomografi görüntüleri. Retrofaringeal apse ile C2 vertebra önünde orta hatta destrüksiyon görülmektedir.
Resim 1. Olgu 1'in düz lateral servikal radyogram›. C1 ve C2 vertebran›n hemen önünde ovoid flekilli opasite ve retrofaringeal mesafe art›fl› gözlenmektedir.
taya koymak ve Pott hastal›¤›nda s›kça gö-rülen kalsifiye paraspinal kitlenin tespiti için iyi bir yöntemdir. MR görüntüleme yu-muflak doku ile oluflan nöral doku bas›s›n› ortaya koymak için üstün bir görüntüleme yöntemidir, çünkü çok planl› görüntüleme yetene¤i, üstün yumuflak doku rezolüsyonu ve kemik artefakt olmamas› gibi özelliklere sahiptir (10). T1 ve T2 a¤›rl›kl› sekanslar ve kontrast injeksiyonu tan›ya yararl›d›r ve pa-tolojinin çok iyi görünmesini sa¤lar (7).
Tan› ve tedavide gecikmeyi önlemek amac›yla tüberkülin testi, BT, MR görüntü-leme ve biyopsi önemlidir (3). Radyolojik bulgularla muhtemel tan› konsa da kültür ve/veya biyopsi ile tan›n›n kan›tlanmas› en iyisidir (18). Pott hastal›¤› için tek bir gö-rüntüleme bulgusu veya laboratuvar testi patognomonik de¤ildir; dolay›s›yla h›zl› nörolojik bozulma olmad›kça hastalar›n hemen hepsinde BT k›lavuzlu¤unda i¤ne biyopsisi yapmak indikedir. Bu, özellikle ameliyats›z antitüberkülö kemoterapi ile tedavi edilecek hastalar için geçerlidir. ‹¤-ne biyopsisi güvenli ve h›zl› oldu¤u kadar cerrahi yaklafl›m aday› olmayan hastalarda
paraspinal apselerin drenaj› için kullan›labilir (10,15). BT alt›n-da perkütan i¤ne biyopsisi yap›lan 16 hastaalt›n-dan oluflan bir seri-de dört hastada biyopsi ile tan› konulamam›fl ve 12'sinseri-de bir ve-ya daha fazla dive-yagnostik bulgu (aside dirençli basiller yönün-den yayma pozitifli¤i, kültür pozitifli¤i veya histolojik olarak tüberkülöza uyan granülomatöz inflamasyon) elde edilmifltir (10). Biz ikinci olguda BT k›lavuzlu¤unda biyopsi yaparken di-¤er olgulara yap›lan direkt biyopsilerden dolay› herhangi ek bir morbiditeyle karfl›laflmad›k. Üç biyopsimizin sonucu da diyag-nostik olmakla birlikte biyopsilerin genel anestezi ve direkt gö-rüfl alt›nda yap›lmas›n› öneriyoruz. Böylece apse duvar›ndan yeterli miktarda doku elde etmek mümkün olmaktad›r.
‹mmobilizasyonla birlikte kemoterapi, tedavinin belkemi¤i-dir (17); fakat nörolojik defisitler oldu¤unda yap›labilecek en iyi tedavi, antitüberkülö kemoterapi ile birlikte debridman ve ante-rior spinal füzyondur (2). Rezai ve arkadafllar› (10), Pott hasta-l›¤›n›n kesin tan›s› konar konmaz her hasta için optimal tedavi stratejisini flunlar›n belirledi¤ini bildirmektedir: [a] kemik dest-rüksiyonunun geniflli¤i ve lokalizasyonu; [b] spinal deformite ve instabilitenin varl›¤›; [c] nörolojik bozuklu¤un fliddeti; [d] mik-roorganizmalar›n kemoterapötiklere hassasiyeti; [e] cerrahi te-davi için mevcut imkan ve kabiliyetler.
Lifeso (5), evre 1 hastalar›n› servikotorasik ortoz veya halo ile tedavi etmifltir. Hastalar›m›zdaki ligamentöz ve kemik destrüksi-yonlar› minimal de¤ildi ve hastal›klar› evre 1'in üzerinde idi;
fa-kat tedavi için Philadelphia tipi kolar yeter-li oldu. Minerva ceketi veya bir kolar ile im-mobilizasyon ve uygun antimikrobik tedavi pyojenik ya da tüberkülöz vertebral oste-omyelitin tedavisinde genellikle yeterlidir (8,17). Antibiyotik ça¤›nda, 25 kraniyover-tebral tüberkülöz osteomyelit olgusunu an-timikobakteriyel antibiyotikler ve traksiyon ile tedavi eden Tuli (19)’nin hiçbir olgusu ölmemifltir. Cerrahi yaklafl›m yapmad›¤›, ancak baflvurusunda nörolojik defisitleri bu-lunan 8 hastas›n›n 7’sinde tam iyileflme göz-lemifltir. Onun deneyimine göre cerrahi in-dikasyonlar içinde fonksiyonel olarak belir-gin prevertebral apselerin ve spinal instabi-litenin bulunmas› yeterlidir. Tüberküloz in-feksiyonu genellikle oldu¤u gibi anterior kolonu tutar ve herhangi bir instabilite olu-flursa posterior instrümantasyon yap›labilir (5,10,20). Fakat olgular›m›zda instabilite oluflmad› ve herhangi bir cerrahi ifllem yap-ma ihtiyac› hissetmedik.
Kaynaklar
1. Dobson J. Tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg [Br] 1951; 33: 517-31
2. Slater RR Jr, Beale RW, Bullitt E. Pott's disease of the cervical spi-ne. South Med J 1991; 84: 521-3
3. Wurtz R, Quader Z, Simon D, Langer B. Cervical tuberculous ver-tebral osteomyelitis: case report and discussion of the literature. Clin Infect Dis 1993; 16: 806-8
4. Stecken J, Boissonnet H, Manzo L, Pheline C, Dobbelaere P, Yaffi D. Mal de Pott sous-occipital. Neurochirurgie 1987; 33: 482-6 5. Lifeso R. Atlanto-axial tuberculosis in adults. J Bone Joint Surg
1987; 69(B): 183-7
6. Meurer A, Eysel P, HeineJ. Results of the surgical treatment of tuber-culous spondylitis. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1995; 133: 227-35 7. Roche PH, Malca SA, Pellet W. Tuberculous spondylodiscitis.
Diag-nostic elements and value of MRI. Apropos of a cervical localization Neurochirurgie 1993; 39: 248-53
8. Sapico FL, Montgomerie IZ. Vertebral osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 1990; 4: 539-50
9. Sharif HS, Morgan JL, Al-Shahed MS, Al-Thagafi MY. Role of CT and MR imaging in the management of tuberculous spondylitis. Ra-diol Clin North Am 1995; 33: 787-804
10. Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosurgery 1995; 36: 87-98 11. Chen W, Chen C, Shih C. Surgical treatment of tuberculous spondy-litis. 50 patients followed for 2-8 years. Acta Orthop Scand 1995; 66: 137-42
12. Sinha A, Kakar P. Cervical caries with retropharyngeal abscess. Arch Otolaryngol 1963; 78: 100-5
13. Seddon HJ. Pott's paraplegia: prognosis and treatment. Br J Surg 1935; 22: 769-99
14. Fang D, Leong JCY, Fang HSY. Tuberculosis of the upper cervical spine. J Bone Joint Surg 1983; 65:47-50
15. Cahill DW, Love LC, Rechtine GR. Pyogenic osteomyelitis of the spine in the elderly. J Neurosurg 1991; 74: 878-86
16. Golimbu C, Firooznia H, Rafii M. CT of osteomyelitis of the spine. Am J Roentgenol 1984; 142: 159-63
17. Tabib W, Sayegh S, Colona d'Istria F, Meyer M. Atlanto-axial Pott's di-sease. Apropos of a case with review of the literature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1994; 80: 734-8
18. Rice DH, Hoffman DS. Pott's disease of the cervical spine presenting as a deep neck infection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 241-3 19. Tuli SM. Tuberculosis of the craniovertebral region. Clin Orthop 1974;
104: 209-12
20. Vlach O, Cienciala J. Tuberculosis of the upper cervical spine [Czech]. Ortop Klin (Brno) 1990; 57: 318-21
Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1 21
Resim 6. Olgu 3'ün bilgisayarl› tomografi görüntüleri. C2 vertebra sol an-terior k›sm›nda destrüktif lezyonlar görülmektedir.
Resim 5. Olgu 3'ün düz lateral servikal radyogra-m›. Aksis ön kenar›nda hafif bir düzensizlik görül-mektedir.
