Türk Toplumunda Etmoid Çatı ve
Kafa Tabanı Analizi
††††
Analysis of Ethmoid Roof and Cranial Base in Turkish
Popula-tion
Dr. Caner ŞAHĐN, Dr. Yavuz Fuat YILMAZ, Dr. Ali TĐTĐZ, Dr. Müge ÖZCAN, Dr. Caner ŞAHĐN, Dr. Yavuz Fuat YILMAZ, Dr. Ali TĐTĐZ, Dr. Müge ÖZCAN, Dr. Caner ŞAHĐN, Dr. Yavuz Fuat YILMAZ, Dr. Ali TĐTĐZ, Dr. Müge ÖZCAN, Dr. Caner ŞAHĐN, Dr. Yavuz Fuat YILMAZ, Dr. Ali TĐTĐZ, Dr. Müge ÖZCAN,
Dr. Samet ÖZLÜGEDĐK, Dr. Adnan ÜNAL Dr. Samet ÖZLÜGEDĐK, Dr. Adnan ÜNALDr. Samet ÖZLÜGEDĐK, Dr. Adnan ÜNAL Dr. Samet ÖZLÜGEDĐK, Dr. Adnan ÜNAL
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. KBB Kliniği
Ö Z E T Ö Z E TÖ Z E T Ö Z E T
Amaç: Endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan hastalarda kafa tabanı kompozisyonunun, mevcut anatomik varyasyonların ve çevre anatomik işaret
noktalarının değerlendirilmesi
Yöntem ve Gereçler: Kronik rinosinüzit nedeniyle endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan 100 hastanın BT’leri incelendi. Đncelemede etmoid çatı ile
kribriform plate arasındaki derinlik farkı, maksimum kesitteki orbital yükseklik, orta konkanın maksimal vertikal uzunluğu, etmoid çatı ile nazal taban arasındaki mesafeler ölçüldü.
Bulgular: Olguların %10’u Keros tip 1, % 61’i Keros tip 2, %29’u Keros tip 3 olarak izlendi. 19 vakada (%19) olfaktor fossa yükseklik asimetrisi, 37
vakada (%37) fovea şekil asimetrisi saptandı. Keros Tip 1 olgularda orta konka ortalama yüksekliği 29,2 mm, Keros Tip 2 olgularda orta konka ortalama yüksekliği 26,9. mm, Keros Tip 3 olgularda orta konka ortalama yüksekliği 25,8 mm olarak saptandı. Keros tip 1 olgularda nazal kavite total yüksekliği 47,6 mm, Keros tip 2 olgularda nazal kavite total yüksekliği 49,2 mm, Keros tip 3 olgularda nazal kavite total yüksekliği 50,7 mm olarak ölçüldü. Keros Tip 1 olgularda orbita maksimal yüksekliği 39,1 mm, Keros Tip 2 olgularda orbita maksimal yüksekliği 39,2 mm, Keros Tip 3 olgularda orbita maksi-mal yüksekliği 39,7 mm olarak ölçüldü. Keros tip 3 hastalarda iki taraf olfaktor fossa yükseklik asimetri oranları daha fazla olarak bulunmuştur.
Sonuç: Kafa tabanı kompozisyonunun ve çevre anatomik yapıların ortalama uzunluklarının bilinmesi, operasyon esnasında oluşabilecek ciddi
komplikayonlardan korunmada bizim için oldukça önemli görünmektedir. Anahtar Sözcükler
Kafa tabanı, kribriform plate, bilgisayarlı tomografi
A B S T R A C T A B S T R A C TA B S T R A C T A B S T R A C T
Objective: To evaluate skulll base composition, anatomic variations and anatomic landmarks in endoscopic sinus surgery patients
Material and Methods: We studied CT scans of 100 patiens in which endoscopic sinus surgey was performed for chronic sinusitis. Distance
between ethmoid roof and cribirform plate, orbital heigth in maximal cross section, maximal vertical length of middle turbinate and distance be-tween ethmoid roof and nasal floor are measured.
Results: 10% of cases were Keros type 1, 61% type 2 and 29% type 3. In 19 cases (19%) olfactory fossa asymmetry and in 37 cases (37%) fovea
asymmetry was found. The mean middle turbinate height in type 1 Keros cases was 29, 2 mm, in type 2 Keros cases 26,9 mm and in type 3 Keros cases it was 25,8 mm. The total nasal cavity height was found 47,6 mm in Keros type 1 cases, 49,2 mm in Keros type 2 cases and 50,7 mm in type 3 cases. Maximal height of orbit was 39,1 mm in Keros type 1 cases, 39,2 mm in type 2 cases and 39,7 mm in type 3 cases. Olfactory fossa height asymmetry rates between two sides was found to be higher in type 3 Keros.
Conclusion: Evaluating skull base composition and the mean height of structures during endoscopic sinus surgery seems to be very important
for us to prevent severe intraoperative complications.
Keywords
Skull base, cribriform plate, computed tomography
†3. Ulusal Rinoloji Kongresi & CITRAS, 21-25 Nisan 2007, Bodrum’da poster olarak sunulmuștur
G Đ R Đ Ş G Đ R Đ ŞG Đ R Đ Ş G Đ R Đ Ş
ronik paranazal sinüs hastalıkları çocukluk ve erişkin dönemde doktorlara başvurunun en sık nedenlerinden biridir. Bu hastalıkların cerrahi tedavisin-de sık olarak uygulanan endoskopik sinüs cerrahisi çoğu kez hastanın yaşam konforunu artırmak amacıyla uygu-lanmaktadır. Bu nedenle, operasyon sırasında oluşabile-cek komplikasyonların mümkün olduğu kadar az olma-sına çalışılmalı ve majör komplikasyonlardan kaçınmak için, özellikle kafa tabanındaki anatomik varyasyonlar
iyi bilinmelidir.1-3
Bilgisayarlı tomografi (BT) endoskopik sinüs cer-rahisi öncesinde hastanın değerlendirilmesinde altın
standart olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemidir.2
Anatomik varyasyonların BT yardımıyla değerlendiril-mesi, cerrahinin güvenli bir şekilde uygulanması ve komplikasyonlardan kaçınılması açısından son derece
büyük öneme sahiptir.2,3
Bu çalışmada kribriform plate ile etmoid çatının derinlik ilişkisi, orbital yükseklik, orta konkanın mak-simal vertikal uzunluğu, etmoid çatı ile nazal taban arasındaki mesafe bilgisayarlı tomografi kullanılarak araştırıldı. Bu yolla, Türk toplumunda endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan hastalarda kafa tabanı kom-pozisyonunun belirlenmesi ve operasyon sırasında olası komplikasyonlardan kaçınılması için dikkat e-dilmesi gereken anatomik varyasyonların ortaya kon-ması amaçlandı.
Y Ö N T E M V E G E R E Ç L E R Y Ö N T E M V E G E R E Ç L E RY Ö N T E M V E G E R E Ç L E R Y Ö N T E M V E G E R E Ç L E R
Çalışmamızda kronik rinosinüzit nedeniyle en-doskopik sinüs cerrahisi uygulanan 100 hastanın paranazal sinüs BT’leri incelendi. Hastaların 47’si erkek, 53’ü bayandı. Ortalama yaş 37.9 (16-65 yaş arası) olarak izlendi. Masif nazal polipozis, benign yahut malign tümörü olan hastalar ile geçirilmiş burun operasyonu yahut travma hikayesi olanlar çalışma grubuna alınmadı.
BT incelemeleri 3 mm aralıklarla çekilen paranazal sinüs BT kesitleri ile elde edildi. Çekimler hasta pron pozisyonda iken baş hiperekstansiyona getirilerek yapıldı. BT’lerin koronal kesitleri incele-mede kullanıldı.
Đncelemede etmoid çatı ile kribriform plate
arasın-daki derinlik farkı, kesitlerde orbitanın alt ve üst
sınırla-rı arasındaki mesafenin en fazla olduğu kesitteki orbital yükseklik, orta konkanın en yüksek vertikal uzunluğu, etmoid çatı ile nazal taban arasındaki mesafe bilateral milimetre cinsinden ölçüldü. Çalışmamızda derinlik hesaplamak amacıyla kullanılan foveal plan, etmoid çatının medial orbital duvara dönüş noktasından çekilen horizontal plandı. Fovea etmoidalisin lateral lamella ile birleştiği noktadan itibaren görülen şekil formasyonu düz veya kırık ok (broken arrow) şekli olarak değerlen-dirildi.
B U L G U L A R B U L G U L A R B U L G U L A R B U L G U L A R
100 hastanın incelenen koronal paranazal sinüs BT’lerinde etmoid çatı ile kribriform plate derinliği, orbitanın vertikal planda maksimal uzunluğu, orta konka maksimal uzunluğu ve etmoid çatı ile nazal taban arasındaki mesafe farkı değerlendirildi.
Keros sınıflamasına göre, olguların %10’u Keros tip 1, %61’i Keros tip 2, %29’u Keros tip 3 olarak izlendi (Tablo 1). Etmoid çatı yüksekliği solda ortala-ma 6 mm, sağda ortalaortala-ma 6,2 mm olarak ölçüldü. 19 vakada (%19) olfaktor fossa yükseklik asimetrisi, 37 vakada (%37) fovea şekil asimetrisi saptandı. Keros Tip 1 olgularda orta konka ortalama yüksekliği 29.2 mm, Keros Tip 2 olgularda orta konka ortalama yük-sekliği 26,9. mm, Keros Tip 3 olgularda orta konka ortalama yüksekliği 25,8 mm olarak saptandı. Keros tip 1 olgularda nazal kavite total yüksekliği 47.6 mm, Keros tip 2 olgularda nazal kavite total yüksekliği 49.2 mm, Keros tip 3 olgularda nazal kavite total yüksekliği 50,7 mm olarak ölçüldü. Keros Tip 1 olgularda orbita maksimal yüksekliği 39.1 mm, Keros Tip 2 olgularda orbita maksimal yüksekliği 39.2 mm, Keros Tip 3 olgularda orbita maksimal yüksekliği 39.7 mm olarak ölçüldü (Tablo 2).
Keros tip 3 hastalarda iki taraf olfaktor fossa yük-seklik asimetri oranları daha fazla olarak bulunmuştur
K
Tablo 1. Hastaların Keros sınıflamasına göre dağılımı. Hasta Sayısı (%)
Keros Tip 1 10 (%10)
Keros Tip 2 61 (%61)
(Tablo 3).
Fovea etmoidalis hastaların %57’sinde kırık ok
şekilli iken, %43’ünde düz şekilli idi. Yine hastaların
%37’sinde foveada yalnız şekil asimetrisi görülürken, %12’sinde şekil ve yükseklik anomalisi birlikte görül-dü.
T A R T I Ş M A T A R T I Ş M AT A R T I Ş M A T A R T I Ş M A
Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında karşılaşılan en önemli komplikasyonlar, kafa tabanının zedelenmesi ve BOS fistülüdür. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için preoperatif dönemde hastanın BT’si olfaktor fossanın derinliği ve şekli açısından dikkatle değerlendirilmeli-dir. Türk toplumunda olfaktor fossa derinliğini araştıran az sayıda çalışma mevcuttur.
Endoskopik sinüs cerrahisi esnasında kafa tabanı-nın en fazla zedelenme olasılığı olfaktor fossatabanı-nın derin olduğu Keros tip 3 olgulardadır. Çalışmamızda olgula-rın %10’u Keros tip 1 (Resim 1), %61’i Keros tip 2 (Resim 2), %29’u Keros tip 3 (Resim 3) olarak
izlen-Tablo 2. Keros sınıflamasına göre sınıflandırılmış hastaların orta konka. orbita ve etmoid çatı-nazal vestibül mesafelerinin
öl-çümleri.
ORTA KONKA UZUNLUĞU ( mm)
ORBITANIN MAKSĐMUM YÜKSEKLĐĞĐ (mm)
ETMOID ÇATI ĐLE NAZAL KAVITE TABANI ARASI MESAFE (mm)
SOL SAĞ SOL SAĞ SOL SAĞ
KEROS I n:10 (%10) 29.2 ± 1.6 28.9 ± 1.7 39.1 ± 1.9 39.2 ± 2.0 47.6 ± 1.6 47.3 ± 1.5 KEROS II n:61 (%61) 26.9 ± 2.5 27.0 ± 2.4 39.3 ± 5.5 39.2 ± 5.4 49.1 ± 1.8 49.2 ± 1.7 KEROS III n:29 (%29) 25.8 ± 2.0 25.9 ± 2.0 39.8 ± 5.4 39.7 ± 5.6 50.5 ± 3.6 50.7 ± .3.7
Tablo 3. Keros sınıflamasına göre dağılan hastaların iki taraf olfaktor fossa yükseklik asimetri oranları.
1 mm (%) 1-2 mm (%) 2 mm’den fazla (%) TOPLAM (%)
KEROS I 1 (%10) 1 (%10) 0 2 (%20)
KEROS II 2 (%3.2) 5 (%8.1) 4 (%6.5) 11 (%17.8)
KEROS III 2 (%6.8) 2 (%6.8) 3 (%10.3) 7 (%23.9)
miştir. Andurhuber ve ark. 272 Alman kökenli olgu üzerinde yaptıkları etmoid çatının analizinde vakaların %14.2’si Keros tip 1, %70.6’sı Keros Tip 2, %15.2’si
Keros tip 3 olarak değerlendirilmiştir.1 Hastaların gerek
preoperatif gerekse intraopeatif olarak olfaktor fossa ve lateral lamella uzunluğunun değerlendirilmesi daha önce de bahsedildiği gibi major komplikasyonlardan koruyucu etki sağlar.
Literatürde olfaktor fossa ile ilgili yapılan çalış-malarda, Meloni ve ark. Đtalyan kökenli insanlarda kribriform plate derinliğini ortalama 5,9 mm olarak
saptamışlardır.2 Türk toplumunda yapılan çalışmalarda
Aslan ve ark. etmoid çatı yüksekliğini sağ nazal kavitede ortalama 8 mm, sol nazal kavitede ortalama
9,5 mm olarak saptamışlardır.3 Erdem ve ark. etmoid
çatı yüksekliğini sağda ortalama 6,1 mm, solda
ortala-ma 6.3 mm olarak saptamışlardır.4 Bizim
çalışmamız-da sol etmoid çatı yüksekliği ortalama 6 mm, sağ
etmoid çatı yüksekliğini ortalama 6,2 mm olarak öl-çülmüştür.
Kribriform plate ile fovea etmoidalis birleşim ye-rinden itibaren derinliğin yanı sıra bu yapıların şekil ve simetrileri de önemlidir. Lebowitz ve ark. 200 paranazal tomografi üzerinde yaptıkları retrospektif çalışmada 86 vakada olfaktor fossa simetrik ve yükseklikleri eşit olarak saptanırken, 96 vakada şekil asimetrisi, 19 vaka-da olfaktor fossa yükseklik asimetrisi, 1 vakavaka-da vaka-da hem
şekil hem derinlik asimetrisi saptamışlardır.5 Dessi ve
ark. 150 Đtalyan olgu üzerinde yaptıkları çalışmada %10’unda olfaktor fossa yükseklik asimetrisi
saptamış-lar.6 Fan ve ark. 160 Çinli olgu üzerinde yaptıkları
ça-lışmada vakaların %15.6’da olfaktor fossa yükseklik asimetrisi saptarken, %38.75’de fovea şekil asimetrisi
bulmuşlar.7 Badia ve ark. 100 beyaz ırk kökenli olgu ile
100 Çin kökenli olgunun tomografik bulgularını karşı-laştırmışlar, beyaz ırk ve Çin kökenli insanların kafa
tabanı arasında istatistiksel olarak farklılık saptamayıp, her iki grupta da sol etmoid çatıyı sağ tarafa göre daha
yüksek olarak saptamışlar.8 Arıkan ve ark. Türk
toplu-mu üzerinde yaptıkları çalışmada sol taraf etmoid çatıyı sağa göre daha yüksek olarak saptamışlar, kafa tabanı derinliklerinde sağ ve sol taraf arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptamamışlardır.9 Bizim
çalış-mamızda 19 vakada (%19) olfaktor fossa yükseklik asimetrisi saptanırken, 37 vakada (%37) fovea şekil asimetrisi saptanmıştır. Yükseklik asimetrisi olan 19 vakanın 12 tanesinde aynı zamanda şekil anomalisi izlendi.
Lawson ve ark. endoskopik sinüs cerrahisi esna-sında sağ el kullanan cerrahların sağ taraf intrakranial komplikasyon oranının sol tarafa göre daha yüksek
olduğunu bildirmişlerdir.10 Dessi ve ark. da sağ-sol
etmoid çatı yükseklik farklılığının komplikasyonlar açısından olası bir risk faktörü olabileceğini belirtmiş-lerdir. Sağ ve sol etmoid çatı arasında görülebilen 2–3 mm’lik farklılığın kafa tabanı kemiğindeki kalınlıkla ilgili olduğu unutulmamalıdır. Bu açıdan intraoperatif olarak etmoid çatının BT’de tekrar tekrar analizi, cerrahi güvenlik açısından çok önemlidir. Her ne
şekilde olursa olsun kafa tabanında mevcut
asimetri-nin gerek preoperetif gerekse intraopereatif dönemde dikkate alınmaması ölümcül sonuçlara neden
olabi-lir.10
Orta konka, endoskopik sinüs cerrahisi esnasında en önemli işaret noktalarından biri olarak karşımıza çıkar. Orta konkanın yüksekliği ile kribriform plate derinliği karşılaştırıldığında çalışmamızda olfaktor fossanın daha az derin olduğu Keros Tip 1 olgularda orta konkanın daha uzun olduğu görülmektedir. Aynı
şekilde Keros tip 3 olgularda olfaktor fossa derin olarak
görülmekte ve orta konka boyu daha kısa olarak izlen-mektedir. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında kafa tabanına travma yapmamak için orta konka yapışma
yerinin superioruna çıkılmaması önerilmektedir.11 Orta
konkanın çevre anatomik oluşumlarla ilişkisini belirle-mek endoskopik olarak da kafa tabanı özelliklerini be-lirlemede faydalı olabilir.
Kribriform plate başlangıç noktasından itibaren bu-run tabanına olan mesafe ile nazal kavitenin total yük-sekliği ile olfaktor fossa derinliği karşılaştırıldığında, çalışmamızda olfaktor fossa derinliği arttıkça nazal kavitenin derinliğinin de arttığı izlenmektedir.
Orbitanın yüksekliği ile olfaktor fossa derinliği karşılaştırıldığında, endoskopik sinüs cerrahisi esna-sında çevre anatomik oluşumlar araesna-sında uzunluğu en sabit anatomik oluşum olarak göz uzunluğu izlenmek-tedir. Orta konka uzunluğu, nazal kavitenin yüksekliği ve orbitanın yüksekliği gibi kafa tabanı bölgesine göre varyasyonları daha az olan anatomik işaret noktaları-nın belirlenmesi ve dikkatle değerlendirilmesi her ne kadar endoskopik olarak görüş alanımıza girmeseler de, cerrahi esnasında gerek operasyon bölgesine oryan-tasyonumuzu gerekse konsantrasyonumuzu artıracak-tır.
Endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan hastalarda kafa tabanı kompozisyonunun ve çevre anatomik yapıla-rın ortalama uzunluklayapıla-rının bilinmesi, operasyon esna-sında oluşabilecek ciddi komplikayonlardan korunmada bizim için oldukça önemli görünmektedir. Bu çerçevede güvenli cerrahi için BT’lerin operasyon öncesi bu farklı-lıklar açısından dikkatle değerlendirilmesi en önemli aşama olarak görünmektedir.
K A Y N A K L A R K A Y N A K L A RK A Y N A K L A R K A Y N A K L A R 1. Anderhuber W, Walch C, Fock C. Configuration of ethmoid roof
in children 0-14 yaers of age. Laryngorhinootologie 2001; 509-11.
2. Meloni F, Mini R, Rovasio S, Stomeo F, Teatini GP. Anatomic variations of surgical importance in ethmoid labyrinth and sphe-noid sinus. A study of radiologic anatomy. Surg Radiol Anat 1992;14: 65-70.
3. Arslan H, Aydınlıoglu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic varia-tions of the paranasal sinuses :CT examination for endoscopic si-nus surgery. Aurius Nasus Larynx 1999 : 26; 39-48.
4. Erdem G, Erdem T, Miman MC, Ozturan O. The radiological anatomic study of the cribriform plate compared with constant structures. Rhinology 2004; 42: 225-9.
5. Richard A. Lebowitz,MD; Alyssa Terk ,BA ;Joseph B. Jacobs, MD; Roy A. Holiday, MD. Asymmetry of the Ethmoid roof:
Analysis Using Coronal Computed Tomography. Laryngoscope 2001; 111: 2122- 5.
6. Dessi P, Moulin G, Triglia M, Zanaret M, Cannoni M. Difference in the height of the right and left ethmoidal roofs :a posibble risk factor for ethmoidal surgery. Prospective study of 150 CT scans. J Laryngol Otol 1994; 108: 261-2.
7. Fan J, Wu J, Wang H, Lang J, Lin S. Imaging analysis of the ethmoid roof. Ling Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zai 2005; 69-71.
8. Badia L, Lund VJ, Wie W, Ho WK. Ethnic variation in sinonasal anatomy on CT Scanning. Rhinology 2005; 210-4.
9. Arıkan O, Unal B, Kazkayası M, Koc C. The analsis of anterior skull base from two different perspectives: coronal and recon-structed sagittal computed tomography. Rhinology 2005; 115-20.
10. Lawson W. The intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope 1991; 101: 367-71.
11. Stammberger H: Radiology. In: Hawke M, ed. Functional Endo-scopic Sinus Surgery. 5th ed. Philadephia: B C Decker; 1996. p. 86-142.
