MøGRATE ALT SAö GÖMÜLÜ KANøN DøùøNøN
OTOTRANSPLANTASYONU: VAKA RAPORU
Auototransplantation of the migrated impacted mandibulary canine: A Case Report
Erhan ÖZDøLER * Ayúe BAHAT YALVAÇ*
ølham MEHDøYEV**
* Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ., ANKARA **
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi, A÷Õz,Diú ve Çene HastalÕklarÕ Cerrahi Anabilim DalÕ
ABSTRACT
The transplantation of impacted canines can be a treatment option when the impacted mandibulary canines cannot be replaced orthodontically because of their positions. The transplantation of impacted, migrated right mandibulary canine (43), which were carried out during orthodontic treatment of a 13 year old girl patient, have been presented in this case report. After the canine aligned in the arch for obtaining a better occlusion and to improve the function, fonation and esthetics, Õt has been also examined development of pathologic states like root resorption, infection and ankylosis during 8 months of folow up.
Key words: Autotransplantation of the cani-ne, Impacted mandibulary canicani-ne, Migrated tooth
ÖZET
Gömülü kanin diúler konumlarÕ nedeniyle ortodontik olarak yerine alÕnamayacak durumday-sa, gömülü diúin ototransplantasyonu di÷er bir te-davi seçene÷i olarak düúünülebilir. Bu olgu su-numunda 13 yaúÕndaki bir kÕz çocu÷unun ortodontik tedavi sürecinde gerçekleútirilen, migrate, gömülü 43 nolu diúinin transplantasyon ile yapÕlan tedavisi sunulmuútur. Hastada yapÕlan de÷erlendirmeler sonrasÕnda; fonksiyon, fonasyon ve estetik olarak oklüzyonda çok önemli bir yer teúkil eden kanin diúin arka dahil edilmesi-nin yanÕ sÕra, transplantasyon sonrasÕ gerçekleúe-bilecek enfeksiyon, kök rezorbsiyonu veya ankiloz gibi patolojik bir durumun geliúip geliúmedi÷i 8 aylÕk takip süresince incelenmiútir.
Anahtar sözcükler: Kanin diúin
oto-transplantasyonu, Gömülü mandibular kanin diú, Migrate diú
GøRøù
Kanin diúler; çapraúÕklÕk, gecikmiú diú sürmesi, kök úekil anomalileri, sürekli diú ger-minin travmasÕ, lateral diúlerin konjenital ek-sikli÷i veya yapÕsal bozuklu÷u, sürme yolun-daki mekanik engeller (kist, odontom, sürnümerer diú), süt diúinin prematür çekimi, enfekte süt diúleri ve genetik nedenlere ba÷lÕ olarak gömülü kalabilmektedir (5-7). Gömülü-lük oranÕ maksiller kanin diúler için %0,9 - %2,2 olarak rapor edilirken (7,8) bu oran mandibular kanin diúler için % 0,1 - %1,29 ile çok daha alt düzeylerde rapor edilmiútir (7,9).
Nadiren de olsa, gömülü diúler olmasÕ ge-reken yerde kalmayÕp, migrasyona u÷rayabil-mekte ve baúka bir bölgede geliúimine devam edebilmektedir (9). Caldwel ve Brustz kanin diúlerin orijinal bölgelerine yakÕn bir yerde ge-liúti÷ini, daha sonra migrasyona u÷radÕ÷ÕnÕ yaptÕklarÕ nörolojik çalÕúma ile göstermiútir. AraútÕrmacÕlar transmigrasyona u÷rayan; yani orta hattÕ da geçerek arkÕn öbür tarafÕnda yer almÕú olan migrate diúlerin kendi orijinal böl-gelerine ait sinir tarafÕndan inerve edildi÷ini göstermiútir. Sonuç olarak araútÕrmacÕlar; migrasyona u÷rayan diúlerin orijinal bölgele-rinde geliúti÷ini, daha sonra migrasyona u÷ra-dÕ÷ÕnÕ iddia etmektedirler (10-11).
Migrasyonun kesin nedeni bilinmemekte-dir. Ancak araútÕrmacÕlar; süt kanin diúin prematür kaybÕ veya retansiyonu, çapraúÕklÕk, süper nümerer diú varlÕ÷Õ, hipodonti ile beraber yer fazlalÕ÷Õ, sürme yolunda yer alan kistik oluúumlar, mandibular kanin diú kökünün aúÕrÕ uzun olmasÕ ve genetik yatkÕnlÕ÷Õ olasÕ etiyolo-jik faktörler olarak sÕralamaktadÕrlar (1-9).
Migrasyona u÷rayan kanin diúler genellik-le gömülü kalmakta, ender olarak orta hatta ya da arkÕn di÷er tarafÕnda ektopik olarak süre-bilmektedir. Migrate kanin diúlerin klinik bul-gularÕ arasÕnda; süt kanin diúin anormal retansiyonu ve yerine gelecek olan daimi kanin diúin henüz sürmemiú olmasÕ yer almaktadÕr (9,10).
Migrate kanin diúler gömülü olduklarÕ bölgede ortodontik olarak sürdürülemeyecek bir konumda ise; diúin cerrahi çekimi veya gömülü diúin bulundu÷u bölgeden, cekim boú-lu÷u veya cerrahi olarak hazÕrlanmÕú sokete yerleútirilmesi ile yapÕlan ototransplantasyon di÷er bir tedavi seçene÷i olarak düúünülebilir (12-21).
Bu olgu sunumunda 13 yaúÕnda bir kÕz çocu÷unun, migrate ve 41 ile 42 nolu diúler arasÕnda gömülü kalan 43 nolu diúinin, ototrasplantasyon ile arka dahil edilmesi anla-tÕlmaktadÕr.
OLGU
Ortodontik tedavi amacÕyla Ankara Üni-versitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti A.D.’na baúvuran hasta klini÷imize geldi÷inde 13 yÕl kronolojik yaúa sahipti. YapÕlan el-bilek filmi de÷erlendirmelerinde hastanÕn Greulich-Pyle atlasÕna göre 14 yÕl iskelet yaúÕna sahip oldu÷u ve Björk el-bilek filmi de÷erlendirme kriterlerine göre de MP3U geliúim döneminde oldu÷u belirlenmiútir (13,14).
Klinik incelemede hastanÕn düz bir profile ve Angle SÕnÕf I kanin ve molar iliúkiye sahip oldu÷u; ancak 83 nolu süt diúinin hala denti-syonda olup, 43 nolu diúin ise sürmedi÷i görülmüútür (ùekil-1,2,3). Radyografik ince-lemelerden sonra 43 nolu diúin migrate ko-numda, 41 ve 42 nolu diúlerin kökleri arasÕnda dikey konumda gömülü oldu÷u tespit
edilmiútir (úekil-4). AlÕnan anamnezde bu du-rumun genetik karaktere sahip olmayÕp,
hastanÕn birinci derece akrabalarÕnda gömülü kanin diúi ve/veya migrayona u÷ramÕú bir diú olmadÕ÷Õ belirlenmiútir.
ùekil 1: HastanÕn tedavi öncesi a÷Õz dÕúÕ foto÷raflarÕ
ùekil 2: HastanÕn tedavi öncesi a÷Õz içi foto÷raflarÕ
ùekil 3: HastanÕn tedavi öncesi panoramik ve sefa-lometrik filmi
ùekil 4: HastanÕn tedavi öncesi 43 nolu diúe ait üç boyutlu görüntüleri
TEDAVø SEYRø:
Hastaya tedavi amacÕyla cerrahi çekim ve takibinde kanin diú boúlu÷unun protetik uygu-lama veya implant uyguuygu-lamasÕ ile kapatÕlmasÕ seçene÷i ve 43 nolu diúin transplantasyonu te-davi seçene÷i olarak sunulmuútur. HastanÕn transplantasyon tedavisini tercihiyle 43 nolu diúin 3 boyutlu görüntüleri de alÕnarak, diúin komúu diúlerle iliúkisi ve operasyonun baúarÕsÕ bir kez daha de÷erlendirilmiútir. Sonuç olarak; 43 nolu kanin diúin konumunun transplantas-yona uygun oldu÷u netleútirilmiú (ùekil-4) ve hastaya onam formu imzalatÕlarak ortodontik tedaviye baúlanmÕútÕr.
Hastada 0,018 inch roth braketler kulla-nÕlmÕú olup, ilk safhada 0,014 inch NiTi teller-le sÕralama sa÷lanmÕútÕr. Daha sonra 0,016 inch NiTi tellere geçilmiú olup, 43 nolu diú için ge-rekli olan yer, açÕk NiTi coiller kullanÕlarak sa÷lanmÕútÕr. Bunu takiben 0,016-0,022 inch köúeli çelik arklara geçilerek ark stabilizasyo-nu sa÷lanmÕú ve 43 nolu diú için sa÷lanan yer kapalÕ sarmal yaylar aracÕlÕ÷Õyla korunmuútur. Hasta transplantasyon iúlemi için cerrahi hazÕr-lÕklar yapÕldÕktan sonra, lokal anestezi altÕnda opere edilmiútir. Mandibuler sa÷ dikey pozis-yonda olan, santral ve lateral diú kökleri ara-sÕnda gömülü bulunan 43 no’lu diúe trapezoidal insizyon ile ulaúÕlmÕú ve etrafÕndan kemik kaldÕrÕlarak diú çekilmiútir (úekil-3). Çekilen diú izotonik sodyum klorür çözeltisin-de bekletilmiútir. Bu süreçte, 83 nolu süt diúi çekilerek, sÕrasÕyla 2mm, 2.5mm, 2.8mm, 3.2mm, 3.65mm, 4.2mm, 4.6mm çapÕnda ve 16mm yüksekli÷inde drillerle ile diú soketi transplante diúe uygun olacak úekilde hazÕr-lanmÕútÕr. 43 nolu diú çekim soketine yerleútiri-lip diú etrafÕndaki kemik defekti demineralize kemik grefti ve kollagen membran ile rekonstrükte edilmiútir. Flep 3.0 vikril ile dikilmilútir. Bu iúlemlerden sonra 43 nolu diú dead wire tel ile premolar ve lateral diúe kompozit yardÕmÕyla ba÷lanarak stabilize edilmiútir (ùekil-5). Cerrahi prosedürden 3 gün ve 7 gün sonra hasta kontrollere ça÷rÕlmÕú olup, herhangi semptomatik bir bulguya rast-lanmadÕ÷Õ için aylÕk rutin ortodontik kontrolle-re devam edilmiútir.
ùekil 5: 43 nolu diú transplantasyonunun cerrahi süreci
TEDAVø SONUÇLARI
Ototransplantasyondan 1 ay sonra, hasta ortodontik tedavinin takibi için 3 haftalÕk ara-larla kontrollere ça÷rÕlmÕútÕr. 3. ayÕn sonunda 43 nolu diú bölgesinden alÕnan periapikal film-de kök bölgesini çevreleyen kemik dokuda trabekülasyon baúlangÕcÕ bulgularÕna rastlan-mÕú ve yapÕlan de÷erlendirmelerde diúin canlÕ-lÕ÷ÕnÕ korudu÷u belirlenmiútir (ùekil-6). Posteriorda 44 ve 42 nolu diúe dead wire tel ile ba÷lÕ olan 43 nolu transplante diúe 6 ay boyun-ca hiçbir kuvvet uygulanmamÕú olup, bu süre-nin sonunda 43 nolu diú arka dahil edilmiútir. Hasta bu úekilde 2 ay daha takip edildikten sonra 8. ayÕn sonunda 43 nolu diúin 44 nolu diúle olan ba÷lantÕsÕ 43 ve 44 nolu diúler ara-sÕndaki diastemayÕ kaldÕrmak için kesilmiú; ancak bu süreçte de 43 nolu diúten direkt bir kuvvet uygulamasÕ yapÕlmamÕútÕr. Bu süreç sonunda yapÕlan klinik ve radyografik de÷er-lendirmelerle; transplante kanin diúin canlÕlÕ÷Õ-nÕ korudu÷u, enfeksiyon, kök rezorbsiyonu ve-ya ankiloz gibi patolojik bir durumun geliúme-di÷i belirlenmiútir (ùekil-7).
ùekil 6: 3. AyÕn sonunda 43 nolu diúte trabe-külasyon bulgularÕ
ùekil 7: 8. AyÕn sonunda 43 nolu diúin radyografik ve a÷Õz içi görüntüsü
TARTIùMA
Kanin diúler çene hareketlerinde yönlendi-rici bir konuma sahip olup, fonksiyon, fonasyon, estetik ve oklüzyon için son derece önemlidir (1-3,6). KonumlarÕ nedeniyle sürdü-rülemeyecek durumda ise; cerrahi çekimlerini takiben protetik tedavi veya implant uygula-masÕ yapÕlabilir ya da ototransplantasyon di÷er
bir tedavi seçene÷i olarak düúünülebilir. Protetik tedaviler kÕsa dönemde baúarÕlÕ olsa bile, uzun vadede çeúitli estetik ve fonksiyonel sorunlara neden olmaktadÕr. ømplantlar ise ge-liúmekte olan hastalarda alveoler proçesin bü-yümesini engelleyip ankiloze olmakta ve infraoklüzyonda kalarak tedavide dezavantaj oluúturmaktadÕr. Ototransplantasyon uygula-malarÕnda geliúmekte olan hastalarda yeni do-ku oluúumunu indüklenmekte, kök formasyo-nunu devam ettirilmekte ve oklüzal konta÷Õn sa÷lanmasÕyla fonksiyonel ihtiyaçlar karúÕlan-maktadÕr. Bu nedenle ototransplantasyon daha avantajlÕ bir tedavi prosedürü olarak karúÕmÕza çÕkmaktadÕr (15-20).
Transplantasyonlarda baúarÕ implant baúa-rÕsÕna yakÕn olup, olumsuz bir sonuçla karúÕla-úÕldÕ÷Õnda implant ya da protetik tedavi uygu-lamalarÕna geçilebilmektedir. Bu nedenle bu olguda öncelikle daha avantajlÕ sonuçlar sa÷la-yabilen ototransplantasyon tercih edilmiútir.
Migrasyona u÷ramÕú diúlerin teúhisinde sÕklÕkla panoramik radyografiler kullanÕlmak-tadÕr (2,7-9). Bu olguda ortodontik kayÕt ama-cÕyla panoramik film ilk safhada alÕnmÕútÕr. Daha sonra transplantasyon öncesinde 43 nolu diúin üç boyutlu görüntüsü de alÕnarak, konu-mu ve komúu diúlerle olan iliúkisi daha iyi be-lirlenmiútir. AyrÕca diú için gerekli olan yer gerçe÷e oldukça yakÕn oranlarda hesaplana-bilmiútir (ùekil-4).
Diúlerin transplantasyonuyla ilgili klinik ve deneysel pek çok çalÕúma yapÕlmÕútÕr. Bu çalÕúmalarda diúlerin baúarÕlÕ bir úekilde transplante edilebilmesi için; dental arkta diú için yeterli yerin sa÷lanmasÕ gerekti÷i belirtil-miútir. Ancak arkta yeterli yer sa÷lansa bile transplantasyon sonrasÕ açÕ÷a çÕkabilecek pato-lojik de÷iúikliklerin önlenmesinin zor oldu÷u ve bu konuda sebebi bilinmeyen faktörlerin et-kili oldu÷u ifade edilmiútir (21-23). Arkta ye-terli yerin olmadÕ÷Õ durumlarda transplantlarÕn köklerinde hÕzlÕ bir rezorbsiyon görüldü÷ü ra-por edilmiútir. Bu nedenle bu olguda, arkta açÕ-lan yer normalden 1-1,5 mm daha fazla olacak úekilde hazÕrlanmÕútÕr.
Klinik olarak asemptomatik, periodontal cep derinli÷i 2 mm ve perküsyonda hassasiyet göstermeyen, rezorbsiyon belirtisi olmayan transplantasyonlarÕ baúarÕlÕ olarak nitelemiútir
(21). Bu olguda transplantasyon sonrasÕnda herhangi bir patolojik bir bulguya rastlanma-mÕútÕr. Bu ba÷lamda yapÕlan transplantasyonun baúarÕlÕ oldu÷u düúünülmektedir.
SONUÇ
Bu hastada oklüzyonda son derece önemli bir yere sahip olan kanin diú; ortodontik tedavi ile dental arkta yeterli yerin sa÷lanmasÕnÕ taki-ben, transplantasyonla dentisyondaki normal konumuna getirilmiútir. Transplantasyon son-rasÕ 8 aylÕk takip sürecinde o bölgede patolojik herhangi bir bulguya rastlanmadÕ÷Õ tespit edil-miútir. Sürdürülemeyen gömülü kanin diúleri-nin dentisyondaki konumlarÕnÕ protez ya da implant uygulamalarÕ ile telafi edilmektense, transplantasyon tedavi alternatifi olarak de÷er-lendirilmelidir. Uygun tekniklerin kullanÕlma-sÕyla yapÕlan ototransplantasyonlarda baúarÕ neredeyse implantlara eú de÷erde olup, yeni doku oluúumunu indükledi÷i, kök formasyo-nunu devam ettirdi÷i ve oklüzal konta÷Õn sa÷-lanmasÕyla fonksiyonel ihtiyaçlarÕ karúÕladÕ÷Õ için di÷er tedavi seçeneklerinden daha baúarÕlÕ sonuçlar verece÷i düúünülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Heydt K. The surgical uncovering and orthodontic positioning of unerupted maxillary canines. Am J Orthod 1975; 68: 256-275.
2. Becker A, Zilberman Y, Tsur B. Root length of lateral incisors adjacent to palatally-displaced maxillary cuspids. Angle Orthod 1984; 54: 218-225.
3. Ülgen M. Ortodontik Anomaliler, Sefalometri, Etiyoloji, Büyüme ve Geli-úim,TanÕ. " 2. baskÕ." Ankara Üniversitesi Ba-sÕmevi. Ankara (2001).
4. Çelik, M., Özdiler E. Nöromüsküler mekanizma ve oklzüyon. A.Ü. Diú Hek. Fak. Derg. 2000 27(2): 277-84.
5. Jakoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983; 84: 125-132.
6. Rübendüz M. Gömülü maksiller kanin diúlerin de÷erlendirilmesinde yeni bir yakla-úÕm. Türk Ortodonti D. 1996; 9 (1):143-152.
7. Yavuz MS, Aras MH, Büyükkurt MC, Tozo÷lu S. Impacted mandibular canines. The
Journal of Contemporary Dental Practice 2007; 8( 7): 1-9.
8. D’Amico RM, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long-term Results of Orthodontic Treatment of Impacted Maxillary Canines. Angle Orthod 2003: 73:231–238.
9. Camilleri S, Scerri E. Transmigration of mandibulary canines. A review of the literature and a report of five cases. Angle Orthod 2003; 73: 753-762.
10. Caldwell JB. Neurological anomaly associated with extreme malposition of a mandibular canine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1958;11:89–90. AlÕnmÕútÕr: Camilleri S, Scerri E. Transmigration of mandibulary canines. A review of the literature and a report of five cases. Angle Orthod 2003; 73: 753-762.
11. Bruszt P. On the migration of lower canines to the opposite side of the mandible. Acta Morphol. 1958;199–207. AlÕnmÕútÕr: Camilleri S, Scerri E. Transmigration of mandibulary canines. A review of the literature and a report of five cases. Angle Orthod 2003; 73: 753-762.
12. Thomas S, Turner SR, Sandy JR. Autotransplantation of teeth: Is there a role? Br J Orthod 1995; 25: 275-282.
13. GreulÕch, W.W., Pyle, I.S. Radiographic Atlas of Skeletal Development of The Hand and Wrist. 2nd ed. Stanford University Press, Stanford, California 1959.
14. Arat M, Köklü A, Ozdiler E, Rubenduz M, Erdogan B. Craniofacial growth and skeletal maturation: a mixed longitudinal study. Eur. J. Orthod. 2001 Aug; 23 (4): 355-61
15. Bear N., Gamble J.W. Autogenous dental transplantation as a method of treating the osseous defects in periodontosis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 9:76-83,1956.
16. Holland DJ. The surgical positioning of of unerupted impacted teeth.(Surgical orthodontics) Oral Surg Oral Med Oral Pathol 9(2):130-140,1956.
17. Marcusson KAM,Karlander EKL.-Autotransplantation of premolars and molars in
patients with tooth aplasia.J Dent 24(5):355-358,1996.
18. Paulsen HU. Autotransplantation of teeth in orthodontic treatment. Am J Orthop 119: 336-337, 2001.
19. Taner T,Pehlivano¤lu M.Otojen difl transplantasyonu ve ortodontik de¤erlendirmeler Türk Ortodonti Dergisi 15 (1):75-82, 2002.
20. Stenvik A,Zachrisson BU. Orthodontic closure and transplantation in the treatment of missing anterior teeth. An overview. Endod Dental Traumatol 9:45-52,1993.
21. Azaz B, Zilberman Y, Hackak T. Clinical and roentgenographic evaluation of thirty –seven auototransplated impacted maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1978; 45 (1): 8-16
22. Birman EG, De Araujo NS. Autotransplants and Allotransplants of Teeth in the Subcutaneous Tissue of Rabbits: A Histological Study. J Dent Res, 1975: 54(3): 508-13
23. Hasselgren G, Larsson A, Rundquist L.Pulpal status after autogenous transplantation of fully developed maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1977; 14 (1): 106-112
YazÕúma adresi: Dt. Ayúe BAHAT YALVAÇ Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Orto-donti Anabilim DalÕ, Beúevler
06510 ANKARA; TÜRKøYE Telefon: 03122122708- 05056344307 e-posta: [email protected]
