Toplum Kökenli Pnömonilerden Soyutlanan Streptococcus pneumoniae Suşlarında Penisilin Direnci

G‹R‹fi

Streptococcus pneumoniae, kullan›lan korunma yön-temlerine ve antimikrobiyal alanlardaki geliflmelere

karfl›n, halen tüm dünyada önemli oranda morbidite ve mortaliteye neden olan bir infeksiyon etkenidir. Çocuklarda ve eriflkinlerde solunum yolu

infeksi-Toplum Kökenli Pnömonilerden Soyutlanan

Streptococcus pneumoniae Sufllar›nda Penisilin Direnci

Nuri ÖZKÜTÜK(*), P›nar ÇEL‹K(**), Beril ÖZBAKKALO⁄LU(*)

ÖZET

Son y›llarda tüm dünyada penisilin ve ço¤ul dirençli pnömokoklar›n artmas›, bu bakterilerin etken oldu¤u infeksiyonlar›n te-davisinde sorunlara neden olmaktad›r. Bu araflt›rman›n amac› Manisa Bölgesi’nde eriflkin hastalarda toplumdan kazan›lm›fl pnömoni etkeni olarak soyutlanan Streptococcus pneumoniae izolatlar›nda penisiline ve di¤er antimikrobiyal maddelere di-renç durumunu araflt›rmakt›r. Çal›flmada 145 sufl incelemifl ve penisiline duyarl›l›k oksasilin disk difüzyon testi ve E-test yön-temi ile, di¤er antibiyotiklere duyarl›l›k disk difüzyon yönyön-temi ile belirlenmifltir. Elde edilen sonuçlar pnömokoklarda penisi-line orta düzeyde direncin %18.6, yüksek düzeyde direncin %1.4, ço¤ul direncin ise %4.8 oran›nda oldu¤unu göstermektedir. Bölgemizde rastlanan ço¤ul dirençlik fenotipinde, penisiline direncine daha çok makrolid ve trimetoprim/sulfametoksazole di-rencinin oranlar› efllik etmektedir. Kinolonlara, vankomisine ve meropeneme direnç saptanmam›flt›r. Di¤er antimikrobiyal maddelere direnç oranla, s›ras› ile, trimetoprim/sulfametoksazole %17.9, eritromisine %17.2, klindamisine %8.3, gentamisi-ne %4.1, sefaklora %4.1, aztreonama %2.1, amoksisilin-klavulonata %1.4, kloramfenikole %0.7 ve seftriaksona %0.7 olarak bulunmufltur. Bölgemizde penisiline direnç oran›n›n düflük bulunmas› nedeni ile toplum kökenli pnömokoksik pnömonilerin te-davisinde penisilinin ilk seçenek olabilece¤i düflünülmüfltür.

Anahtar kelimeler: Streptococcus pneumoniae, penisilin, antimikrobiyal direnç SUMMARY

Penicillin Resistance of Streptococcus pneumoniae Strains Isolated from Community Acquired Pneumonia

The increasing frequency of penicillin and multidrug resistant pneumococci all over the world, has resulted in difficulties in the therapy of pneumococcal infections in recent years. The aim of this study is to investigate the rates of resistance to peni-cillin and other antimicrobial agents in Streptococcus pneumonia strains isolated from adult patients with community acqui-red lower respiratory tract infections in Manisa. Seventy-five strains were assessed in the study and penicillin resistance was evaluated by using oxacillin disc diffusion test and E-test methods. Resistance rates to the other antimicrobial agents were in-vestigated by disc diffusion method. We found the rates of intermediate resistance and high resistance to penicillin as 18.6% and 1.4%, respectively. The rate of multi drug resistance (MDR) was found as 4.8%. MDR phenotypes, encountered in our re-gion are associated with macrolide and trimethoprim/sulfamethoxazole resistance as well as penicillin resistance. No strain was found to be resistant to ofloxacin, vancomycin or meropenem. The rates of resistance to trimethoprim-sulphamethoxazo-le, erythromycin, clindamicin, gentamicin, cefaclor, aztreonam, amoxycillin-clavulanate, chloramphenicol and ceftriaxone were found as 17.9%, 17.2%, 8.3%, 4.1%, 4.1%, 2.1%, 1.4%, 0.7% and 0.7%, respectively. As the rate of penicillin resistan-ce was low in our region, it can be concluded that penicillin can be the first choiresistan-ce in the therapy of community acquired pne-umococcal pneumoniae.

Key words: Streptococcus pneumoniae, penicillin, antimicrobial resistance

(*) Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Manisa (**) Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Manisa

‹letiflim :: Süheyla Sürücüo¤lu

yonlar›n›n yan› s›ra menenjit, sepsis, endokardit gibi ciddi invazif infeksiyonlara da yol açabilmektedir (1). Toplum kökenli pnömonilerin %16-60’›ndan, nozokomiyal pnömonilerin ise %3-16’s›ndan pnö-mokoklar sorumlu tutulmaktad›r (2).

Pnömokoklar penisilin ile kolayca eradike edilebilir-ken, 1967 y›l›ndan sonra penisiline dirençli sufllar ta-n›mlanm›fl ve 1980’li y›llardan sonra da pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde sorunlar bafllam›flt›r. Son 25 y›l içinde tüm dünyada birçok co¤rafi bölge-de yüksek direnç oranlar› bildirilmifltir. Direnç oran-lar› ülkeden ülkeye hatta ayn› ülkede bölgeden böl-geye de¤ifliklikler göstermektedir. Özellikle ‹span-ya’da %40, Güney Afrika’da %50 ve Macaristan’da %70’e varan penisilin direnci dikkat çekicidir (3-5). Ülkemizde ise orta düzeyde penisilin direncini %0-51, yüksek düzeyde penisilin direncini ise %0-17 aras›nda bildiren çal›flmalar bulunmaktad›r (6-12). Ayr›ca son y›llarda izole edilen sufllarda penisilin ve di¤er beta laktamlar d›fl›nda tetrasiklin, eritromisin, kloramfenikol, klindamisin, trimetoprim/sulfame-toksazol ve streptomisin gibi antibiyotiklere de di-renç s›kl›¤›n›n artt›¤›ndan söz edilmektedir (13-17). Dirençli pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde yaflanan güçlükler nedeni ile dünyan›n de¤iflik mer-kezlerinde sürveyans çal›flmalar› bafllat›lm›flt›r. Bu çal›flmalar›n sonucunda elde edilen verilerin de¤er-lendirilerek klinisyene bildirilmesi ve uygun tedavi yöntemlerinin ve aktif ba¤›fl›klama gerektiren risk gruplar›n›n belirlenmesi amaçlanmaktad›r.

Bu araflt›rman›n amac› Manisa Bölgesi’nde eriflkin hastalarda toplumdan kazan›lm›fl pnömoni etkeni olarak soyutlanan S. pneumoniae izolatlar›nda peni-silin ve penipeni-silin d›fl›nda tedavide alternatif olan di-¤er antimikrobiyal ajanlara direnç durumunu araflt›r-makt›r.

GEREÇ ve YÖNTEM

Örneklerin incelenmesi ve pnömokoklar›n izolas-yonu (1, 18). Araflt›rmada 1999-2003 y›llar› aras›n-da Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Bakteriyoloji Laboratuvar›’na toplum kökenli pnö-moni ön tan›s› ile gönderilmifl olan balgam, endotra-keal aspirat (ETA) ve bronkoalveoler lavaj s›v›s› (BAL) gibi alt solunum yolu örnekleri incelemeye al›nm›flt›r. Örneklerden öncelikle Gram boyal› direkt

mikroskobik inceleme yap›lm›fl ve x10 büyütmeli objektif ile her alanda 10’dan az epitel hücresi ve 25’den fazla polimorf nüveli lökosit görülen örnek-ler nitelikli kabul ediörnek-lerek kültür için de¤erlendirme-ye al›nm›flt›r.

Klinik örneklerden pnömokok izolasyonu için koyun kanl› agara ekim yap›lm›flt›r. ETA ve BAL örnekle-rinin kültüründe kantitatif ekim yöntemleri kullan›l-m›flt›r. Kültür plaklar› 35°C’de, %5 CO₂’li ortamda 24 saat enkübe edilmifltir. Enkübasyon sonunda ko-yun kanl› agarda alfa hemoliz yapan ve Gram boya-l› incelemesinde gram olumlu diplokok görünümün-de olan kuflkulu koloniler ileri incelemeye al›nm›flt›r. Daha sonra katalaz testi uygulanm›fl ve katalaz olumsuz olan kolonilerin optokine duyarl›l›klar› disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Optokine duyar-l› (zon çap› ≥ 14 mm) izolatlar Streptococcus pne-umoniae olarak tan›mlanm›flt›r. Nitelikli balgam ör-ne¤inde yo¤un üreme gösteren veya ETA örnekle-rinde 105 CFU/ml’nin üzeörnekle-rinde, BAL örnekleörnekle-rinde ise 104 CFU/ml’nin üzerinde üreme gösteren pnö-mokoklar etken olarak kabul edilmifltir.

Penisilin direncinin belirlenmesi. ‹zole edilen pnö-mokoklarda penisilin direncinin belirlenmesinde NCCLS taraf›ndan önerilen oksasilin disk difüzyon test yöntemi kullan›lm›flt›r. Duyarl›l›k testinde ko-yun kanl› Mueller Hinton agar kullan›lm›fl ve besi-yerleri 35°C’de, %5 CO₂’li ortamda 24 saat enkübe edilmifltir. Bu teste göre oksasilin (1 mg, Oxoid) dis-ki ile 20 mm ve daha büyük zon çap› veren sufllar pe-nisiline ve ayn› zamanda di¤er beta laktam antibiyo-tiklere de duyarl› kabul edilmifltir. Oksasiline direnç-li izolatlar›n % 15-20’si penisidirenç-line duyarl› olabilece-¤inden, bu izolatlar›n penisilin M‹K de¤erleri E-test (PDM Epsilometer, AB Biodisk, Sweden) yöntemi ile belirlenmifltir (19). M‹K de¤erleri; 0.06 mg/ml’ye eflit veya düflük ise penisiline duyarl›, 0.1-1 mg/ml ise penisiline orta dirençli ve 2 mg/ml ve üzerinde ise penisiline yüksek düzeyde dirençli olarak tan›m-lanm›flt›r (20).

Penisilin d›fl›nda beta laktam antibiyotiklerden amoksisilin-klavulanat, sefaklor, seftriakson ve me-ropeneme, monobaktamlardan aztreonama, kinolon-lardan ofloksasine, aminoglikozidlerden gentamisine ve di¤er grup antibiyotiklerden; kloramfenikol, klin-damisin, trimetoprim/ sulfametoksazol ve

vankomi-sine direnç durumu NCCLS Standartlar›na uygun olarak disk difüzyon tekni¤i ile araflt›r›lm›flt›r. Peni-silin ile birlikte beta laktam antibiyotikler d›fl›nda iki farkl› gruptan antibiyoti¤e birden direnç gösteren sufllar ço¤ul dirençli olarak kabul edilmifltir (16). Duyarl›l›k testlerinde kontrol olarak Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 suflu kullan›lm›flt›r. ‹statistiksel de¤erlendirme. Verilerin de¤erlendiril-mesi, bilgisayarda SPSS 10.0 program›nda ki-kare testi ve Mac Nemar testi kullan›larak yap›lm›flt›r. BULGULAR

1999-2003 tarihleri aras›nda eriflkin hastalardan (yafl s›n›r›:16-90, ortalama yafl: 51.91±19.33) al›nan alt solunum yolu örneklerinden 145’inde S. pneumoniae suflu etken olarak izole edilmifltir. ‹zole edilen pnömokoklar›n 116’s› (%80.0) penisili-ne duyarl›, 27’si (%18.6) orta dirençli ve ikisi (%1.4) yüksek düzeyde dirençli olarak saptanm›flt›r. Toplam direnç oran› %20.0 olarak belirlenmifltir. Tablo 1’de izolatlar›n test edilen antibiyotiklere direnç oranlar› gösterilmifltir.

Penisiline orta düzeyde direnç gösteren 27 izolat›n 16’s›nda (%59.2) ve yüksek düzeyde direnç gösteren iki suflun ikisinde (%100.0) penisilin d›fl›nda test edi-len antimikrobiyal ajanlardan en az birine direnç saptanm›flt›r (p<0.05, MacNemar test). Penisiline di-rençli 29 sufltan yedisinde (%24.1) Ç‹D saptanm›flt›r.

Tüm pnömokoklar içinde bu oran %4.8’dir. Test edi-len sufl say›s›n›n yetersiz olmas› nedeni ile istatistik-sel de¤erlendirme yap›lmam›flt›r. Penisiline dirençli pnömokoklarda görülen direnç fenotipleri Tablo 2’de gösterilmifltir.

TARTIfiMA

Pnömokoklar 1980’li y›llardan önce kültürde üretil-diklerinde antibiyotik duyarl›l›k testi yap›lmas›na gereksinim duyulmayan ve penisilin ile kolayl›kla eradike edilebilen bakteriler olarak biliniyordu. 1978-87 y›llar› aras›nda CDC’ye (Center of Diseases Control) ulaflan ABD verileri 5000 invaziv pnömo-kok izolat›n›n yaln›zca bir tanesinde penisilin diren-ci bulundu¤unu göstermekte iken, bu oran 1991’de 60 katl›k bir art›flla %1.3 düzeyine ulaflm›flt›r (21). Aradan geçen süre boyunca bölgesel farkl›l›klar ol-makla birlikte ABD’de penisiline direnç oranlar› %28-44 aras›nda ve yüksek düzeyde direnç oran› %19 olarak bildirilmektedir (22). Avrupa’da 20 farkl› merkezde yap›lan genifl çapl› bir sürveyans ça-l›flmas›na göre orta düzeyde direnç oran› %21, yük-sek düzeyde direnç oran› ise %7 olarak belirlenmifl-tir (23). Dirençli izolatlar›n daha çok ‹spanya, Yuna-nistan ve ‹ngiltere’de bulundu¤u vurgulanm›flt›r. Bangkok’ta yap›lan bir araflt›rmada penisilin direnci %25, Avustralya’da orta düzeyde direnç %16.8, yüksek düzeyde direnç ise %8.6 olarak bildirilmek-tedir (24, 25).

Antibiyotik Penisilin

Orta düzeyde direnç Yüksek düzeyde direnç Trimetoprim/sulfametoksazol Eritromisin Klindamisin Gentamisin Sefaklor Aztreonam Amoksisilin-klavulanat Kloramfenikol Seftriakson Ofloksasin Meropenem Vankomisin 27 2 26 25 12 6 6 3 2 1 1 -18.6 1.4 17.9 17.2 8.3 4.1 4.1 2.1 1.4 0.7 0.7 -Dirençli Pnömokok Say› Yüzde Tablo 1. Pnömokoklar›n test edilen antibiyotiklere direnç oranlar›

SXT 4 E+CRO 1 E+DA+SXT* 3 SXT+E* 1 CEC 2 AMC 1 E 1 CEC+E 1 E+SXT* 1 E+DA* 1 CEC+SXT 1 CEC+SXT+AMC+GN* 1 * Ç‹D izolatlar

CEC: Sefaklor, AMC: Amoksisilin-klavulanat, E: Eritromisin, DA: Klindamisin

SXT: Trimetoprim/sulfametoksazol, GN: Gentamisin, CRO: Seftriakson

Orta düzeyde dirençli sufllar Yüksek düzeyde dirençli sufllar (n:27) (n:2)

Direnç fenotipi Say› Direnç fenotipi Say› Tablo 2. Penisiline dirençli pnömokoklarda görülen di¤er direnç fenotipleri

Tüm dünyada giderek art›fl gösteren direnç sorunu nedeni ile ülkemizde de 1990’l› y›llar›n bafl›nda baz› merkezlerde pnömokoklarda penisilin direnci araflt›-r›lmaya bafllanm›flt›r. Elde edilen veriler de¤erlendi-rildi¤inde orta düzeyde direncin %24, yüksek düzey-de direncin %4 ve toplam penisilin direncinin %28 oldu¤u belirlenmifltir (26). Ülkemizde 1996-1999 y›llar› aras›nda izole edilen 750 pnömokok suflunda antimikrobiyal direncin incelendi¤i çok merkezli bir araflt›rmada orta düzeyde penisilin direnci %29, yük-sek düzeyde direnç ise %3 olarak bulunmufltur. Peni-silin direncine %47 oran›nda trimetoprim/sulfame-toksazol, %8 eritromisin ve %5 kloramfenikol diren-cinin efllik etti¤i bildirilmifltir (27). Bu araflt›rman›n sonucuna göre de Manisa’da pnömoni etkeni olarak izole edilen pnömokoklarda orta düzeyde direnç %18.6, yüksek düzeyde direnç %1.4, toplam direnç ise %20.0 olarak bulunmufltur. Bu oranlar bölgemiz-de penisiline direnç sorununun endifle verici boyut-larda olmad›¤›n› düflündürmektedir. Ancak direncin güncel olarak taranmas› ve buna göre tedavi ilkeleri-nin belirlenmesi gereklidir.

Pnömokoklarda penisilin, sefalosporin ve di¤er beta laktam antibiyotiklere direnç, bakteri hücre duvar›n-da bulunan penisilin ba¤layan proteinlerdeki (PBP) de¤iflikliklere ba¤l›d›r (19). PBP de¤iflikli¤i, bu pro-teinleri kodlayan genler arac›l›¤› ile geliflir. Direnç genleri di¤er bakterilerden transformasyon yolu ile kazan›labilmektedir. Gen aktar›m› sonucu çoklu di-renç kazan›m› da s›k olmaktad›r. Bu nedenle penisi-line dirençli izolatlar›n di¤er antibiyotiklere de di-rençli olabilecekleri göz ard› edilmemelidir. ABD’de yap›lan bir sürveyans çal›flmas›nda her bölgede peni-silin direncinin di¤er beta laktam antibiyotikler, makrolidler ve trimetoprim/ sulfametoksazol ile ya-k›ndan iliflkili oldu¤unu göstermifltir (13). Makrolid-lere dirençli sufllar di¤er makrolidMakrolid-lere ve klindamisi-ne de çapraz direnç gelifltirebilmektedir (MLS tipi direnç). Benzer bir tarama program›nda da %33 ora-n›nda makrolid ve trimetoprim/sulfametoksazol di-renci bulunmufltur (14). Penisilin didi-rencinin önemli bir sorun olarak görüldü¤ü ‹spanya’da yap›lan çok merkezli bir sürveyans çal›flmas›nda da makrolidlere %35, sefotaksime %7, siprofloksasine %7 ve amok-sisilin-klavulanata %5 oranlar›nda direnç bildiril-mifltir (15). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda da böl-geler aras›nda farkl› sonuçlar bildirilmekle birlikte

penisilin d›fl›nda en s›k trimetoprim/sulfametoksazol ve eritromisin direnci bildirilmektedir (9, 12, 27). Gür ve ark (12) taraf›ndan yap›lan çok merkezli bir araflt›rmada azitromisin direnci tafl›yan pnömokok izolatlar›n›n hepsinin penisiline de dirençli oldu¤u ve trimethoprim-sulfametoksazol direncinin %50’den fazla oldu¤u bildirilmifltir.

Bu araflt›rmada izole edilen sufllarda di¤er antibiyo-tiklere direnç, bildirilen oranlardan daha düflük bu-lunmufltur. Bu farkl›l›¤›n bölgelere ve hasta özellik-lerine ba¤l› olabilece¤i düflünülmüfltür. Ancak ben-zer flekilde trimetoprim/sulfametoksazol ve makrolid direncine daha s›k rastlanm›flt›r. Her iki ilac›nda tü-ketimlerine paralel olarak direnç geliflimi daha s›k olmaktad›r.

Son y›llarda pnömokoklarda Ç‹D olarak tan›mlanan direnç fenotipinin art›fl göstermesi bu bakterilerin neden oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisini belirlemeye yönelik çal›flmalar›n artmas›na neden olmufltur. Et-kinlikleri farkl›l›klar göstermekle birlikte kinolonla-r›n hemen her merkezde pnömokoklara etkili bulun-mas›, Ç‹D infeksiyonlar›n tedavisinde iyi bir alterna-tif olacaklar›n› düflündürmektedir (16, 17, 22, 23). Ancak florokinolonlar›n yo¤un tüketimi ile bu ajan-lara direnç geliflimi h›zlanabilece¤inden, kullan›mla-r›n›n s›n›rl› tutulmas› önerilmektedir. Bu araflt›rmada izole edilen 145 pnömokok suflunda kinolon, vanko-misin ve meropeneme dirençli sufl saptanmam›flt›r. Üçüncü kuflak sefalosporin direnci ve kloramfenikol direnci ise çok düflük oranlarda (%0.7) bulunmufltur. Ancak incelenen pnömokoklarda Ç‹D s›kl›¤› %4.8 olarak belirlenmifltir. Penisiline dirençli sufllarda ise Ç‹D %24.1 oran›ndad›r. Bölgemizde rastlanan Ç‹D fenotipinde, penisilin direncine daha çok makrolid ve trimetoprim/sulfametoksazol direnci efllik etmek-tedir (Tablo 2). Sufl say›lar›n›n düflük olmas› nedeni ile istatistiksel analiz yap›lamasa da elde edilen veri-ler, penisiline dirençli sufllarda Ç‹D olas›l›¤›n›n yük-sek oranda bulunabilece¤ini düflündürmektedir. Sonuç olarak bölgemizde etken olan pnömokoklarda penisilin ve di¤er antimikrobiyal ajanlara direncin tehdit edici boyutlarda olmad›¤› görülmüfltür. Bu ne-denle pnömokoklar›n etken oldu¤u alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n ampirik tedavisinde penisilinlerin kullan›lmas›n›n uygun olaca¤› düflünülmüfltür. An-cak penisiline dirençli pnömokoklarda Ç‹D’in

bulu-nabilece¤i düflünülerek duyarl›l›k testleri mutlaka uygulanmal› ve direnç izlemi güncel olarak sürdürül-melidir. Elde edilen sonuçlar›n klinisyene bildirilme-si ile bu bakterilerin neden oldu¤u infekbildirilme-siyonlar›n te-davisine yön verilecektir.

K

KAAYYNNAAKKLLAARR

1. Musher DM: Streptococcus pneumoniae. “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases”, p2128, Churchill Livingstone, Phila-delphia (2000).

2. Donowitz GR, Mandell GL: Acute pneumoniae. “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases”, p717, Churchill Living-stone, Philadelphia (2000).

3. Linares J, Pallares R, Alonso T: Trends in antimicro-bial resistance of clinical isolates of Streptococcus pne-umoniae in Bellvitge Hospital, Barcelona, Spain. Clin In-fect Dis 15: 99 (1992).

4. Caputo GM, Appelbaum PC, Liu HH: Infections due to penicillin resistant pneumococci. Arch Intern Med 153: 1301 (1993).

5. Marton A: Pneumococcal antimicrobial resistance: The problem in Hungary. Clin Infect Dis 15: 106 (1992). 6. Gür D, Tunçkanat F, fiener B, Kanra G, Akal›n HE: Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Tur-key. Eur J Clin Microbial Infect Dis 13: 440 (1994). 7. Kaygusuz A, Öngen B, Öksüz L, Gürler N, Töreci K: Sefprozilin Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus pneumoniae sufllar›na in vitro etkisi. AN-KEM Derg 13: 485 (1999).

8. K›l›ç D, Altay G: Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin duyarl›l›¤›. Mikrobiyol Bült 30: 333 (1996). 9. Mamal Torun M, Bahar H, Alkan E: Streptococcus pneumoniae kökenlerinde penisiline ve di¤er antimikrobik maddelere direnç. ANKEM Derg 15: 109 (2001). 10. Öngen B, Kaygusuz A, Özalp M, Gürler N, Töreci K : Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Istanbul, Turkey. J Clin Microbiol Infect 1: 150 (1995). 11. Tuncer ‹, F›nd›k D, Ural O: Streptococcus pneumo-niae sufllar›n›n de¤iflik antibiyotiklere direnci. ANKEM Derg 15: 25 (2001).

12. Gür D, Özalp M, Sümerkan B, et al: Prevalance of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae, Strep-tococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis and

Strepto-coccus pyogenes: results of a multicentre study in Turkey. Intern J Antimicrob Agents 19: 207 (2002).

13. Thornsberry C, Sahm DF, Kelly LJ, et al: Regional trends in antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the United States: results from the TRUST Surveillance Program, 1999-2000. Clin Infect Dis 34Suppl 1: S4-S16 (2002).

14. Gotfried MH: Epidemiology of clinically diagnosed community-acquired pneumoniae in the primary care set-ting: results from the 1999-2000 respiratory surveillance program. Am J Med 111Suppl 9A: S25-S29 (2001). 15. Perez-Trallero E, Fernandez-Mazarrasa C, Garcia-Rey C, et al: Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother 45: 3334 (2001).

16. Brueggemann AB, Doern G: Resistance among Streptococcus pneumoniae: patterns, mechanisms, inter-preting the breakpoints. Am J Manag Care 6(23 Suppl): S1189-S1196 (2000).

17. Sahm DF, Jones ME, Hickey ML, Diakun DR, Ma-ni S, Thornsberry C: Resistance surveillance of Strepto-coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Mora-xella catarrhalis isolated in Asia and Europe, 1997-1998. J Antimicrob Chemother 45: 457 (2000).

18. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schrecken-berg PC, Winn WC: Introduction to Microbiology. Part II. Guidelines for the collection, transport, processing, analysis, and reporting of cultures from specific specimen types. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbio-logy, p 61, 4th Ed, Lippincott-Raven Co, Philadelphia (1992).

19. Sümerkan B: Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde sorun-lar: Pneumococcus. “Gür D, Söyletir G, Bal Ç, Dündar V, Sümerkan B, Köksal ‹, Çiftçi U (eds): Antibiyotik Duyar-l›l›k Testlerinin Standardizasyonu Toplant›s›” s: 38, ‹stan-bul (1998).

20. National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards: Performance Standards for Antimicrobial Suscep-tibility Testing; Eleventh Informational Supplement, NCCLS Document M100-S11, Pennsylvania (2001). 21. Breiman RF, Butler JC, Tenover FC, Elliott JA, Facklam RR: Emergence of drug resistant pneumococcal infections in the United States. JAMA 271: 1831 (1994). 22. Thornsberry C, Ogilvie PT, Holley HP J r, Sahm DF: Survey of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates to 26 anti-microbial agents: a prospective U. S. study. Antimicrob Agents Chemother 43: 2612 (1999).

Verhoef J: Antimicrobial resistance among community-acquired pneumoniae isolates in Europe: first results from the SENTRY antimicrobial surveillance program 1997. SENTRY Participants Group. Int J Infect Dis 3 : 153 (1999).

24. Chokephaibulkit K, Srifuengfung S, Mingbanjerd-suk J, et al: Evaluation of susceptibility status of invasive pneumoccoccal isolates to various antibiotics and risk fac-tors associated with invasive penicillin-nunsusceptible pneumococcal infection: Bankok 1997-1998. Southeast Asian J Trop Med Public Health 31: 498 (2000).

25. Turnidge JD, Bell JM, Collignon PJ: Rapidly

emer-ging antimicrobial resistance in Streptococcus pneumonia-e in Australia. Pnpneumonia-eumococcal Study Group. Mpneumonia-ed J Aust 15: 152 (1999).

26. Sümerkan B: Pnömokoklarda penisilin direnci: Türki-ye’deki durum. “Tümbay E, ‹nci R, Hilmio¤lu Z (eds): 3. Antimikrobik Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamalar› ve Yenilikler” s: 21, Ege Üniversitesi Bas›-mevi, ‹zmir (1997).

27. Gür D, Guciz B, Hasçelik G, et al: Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey. J Chemother 13: 541 (2001).