Hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastalarda CMV viremisi/reaktivasyonu ile invaziv fungal enfeksiyon ilişkisinin retrospektif olarak değerlendirilmesi

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI PROF. DR. KAAN KAVAKLI

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU YAPILAN

HASTALARDA CMV VİREMİSİ/REAKTİVASYONU İLE İNVAZİV

FUNGAL ENFEKSİYON İLİŞKİSİNİN RETROSPEKTİF OLARAK

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Hasret ERKMEN

DANIŞMAN Prof. Dr. Savaş KANSOY

II ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile eğitimime katkıda bulunan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kaan Kavaklı olmak üzere tüm öğretim üyelerine, kıdemlilerime, uzmanlarıma ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma; tez çalışmalarım sırasında yardımlarını esirgemeyen, akademik deneyimlerini tezimin her aşamasında benimle paylaşan değerli hocam, tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Savaş Kansoy’a,

Tez çalışmamın istatistiksel analizlerini gerçekleştiren ve tüm tez sürecinde her daim sabırla desteğini sunan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Doç. Dr. Timur Köse’ye,

Tezimin oluşturulması ve hazırlanmasındaki katkı ve yardımları için Sayın Uzm. Dr. Gülcihan Özek ve Sayın Uzm. Dr. Zümrüt Şahbudak Bal’a,

Tez çalışmam süresince her zaman yanımda olarak bana yardımcı olan başta Sayın Prof. Dr. Serap Aksoylar olmak üzere Çocuk Kök Hücre Nakil Ünitesi ekibi’ne,

Hekimliği ile bana örnek olan, beraber çalıştığımız süre içerisinde bana bir uzmandan çok bir abi olan Sayın Doç. Dr. Salih Gözmen’e,

Asistanlık süreci boyunca beni yalnız bırakmayan, iyi-kötü her anımda yanımda olan sevgili arkadaşlarım Dr. Sebla Güneş, Dr. Tuğçe Doğan, Dr. Ayşe Qadaşova, Dr. Şahane Ferhadlı, Dr. Zeynep Nihal Kazcı ve Hemşire Sultan Kutlu’ya,

Doğduğum günden beri her sorunuma çözüm bulan, desteklerini benden hiç esirgemeyen canım aileme,

Hayatıma anlam katan, varlıkları ve destekleri ile her zaman yanımda olan kardeşlerim Duygu Erkmen ve Celal Erkmen’e

Minnet ve teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Hasret Erkmen Şubat 2019, İzmir

III İÇİNDEKİLER TABLOLAR DİZİNİ ... V ŞEKİLLER DİZİNİ ... VIII KISALTMALAR ... IX ÖZET ... XII SUMMARY ... XVI 1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3

2.1. Hematopoetik kök hücre transplantasyonu ... 3

2.1.1. Tanımı ... 3

2.1.2. Tarihçe ... 6

2.1.3. Türkiye’de Kök Hücre Nakli ... 6

2.1.4. Kök Hücre Nakli Tipleri... 7

2.1.5. Kök Hücre Kaynakları... 10

2.1.6. Hazırlama Rejimi ... 11

2.1.7. Engraftman ... 15

2.1.8. Kök hücre nakli sonrası gelişen komplikasyonlar ... 16

2.2. İnvaziv Fungal Enfeksiyon ... 41

2.2.1. Antifungal profilaksi ... 45

2.2.2. Aspergillus enfeksiyonları ... 46

2.2.3. Kandida enfeksiyonları... 48

2.2.4. Mukormikozis ... 50

2.2.5. Fusariozis... 51

2.3. İnvaziv fungal enfeksiyonların tanısında serolojik ve moleküler yöntemler ... 52

2.4. İnvaziv fungal enfeksiyonların tanısında yeni tanı yöntemleri ... 53

IV 2.6. Sitamegalovirüs Enfeksiyonları ... 55 3. MATERYAL METOD ... 60 4. BULGULAR ... 62 5. TARTIŞMA ... 80 6. SONUÇLAR ... 87 KAYNAKÇA ... 93 EKLER ... 102

Ek 1: Olgu Rapor Formu ... 102

Ek 2: Etik Kurul Onay Belgesi ... 106

Ek 3: Benzeşim Onay Formu ... 108

V

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1 : Transplantasyon ilişkili mortalite riskinin belirlenmesi ... 4

Tablo 2 : Çocuklara yönelik nakil türlerinin sınıflandırılması ... 5

Tablo 3 : Pediatrik hastalarda otolog HKHT endikasyonları ... 8

Tablo 4 : Pediatrik hastalıklarda allojenik HKHT endikasyonları ... 9

Tablo 5 : Yaygın olarak kullanılan ajanlara/kombinasyonlara göre miyeloablatif ve nonmiyeloablatif hazırlama rejimleri örnekleri ... 13

Tablo 6 : Allojenik HKHT’nda yoğunluğu azaltılmış kondisyon rejimleri ... 14

Tablo 7 : Akut GVHH’nın klinik belirtileri ... 18

Tablo 8 : Akut GVHH’nda derecelendirme ve evrelendirme ... 18

Tablo 9 : Akut GVHH’nın histopatolojik özellikleri ... 19

Tablo 10 : Kök hücre nakli yapılan hastalarda erken dönemde görülen enfeksiyonlar ... 21

Tablo 11 : VOD gelişimi için risk faktörleri ... 23

Tablo 12 : VOD tanısı için Modifiye Seattle kriterleri ... 24

Tablo 13 : VOD evreleme ... 24

Tablo 14 : Mikroanjiopati tanı kriterleri ... 25

Tablo 15 : TAM evrelemesi ... 26

Tablo 16 : Hemorajik sistitin derecelendirilmesi ... 26

Tablo 17 : Kronik GVHH’nın semptom ve belirtileri ... 30

Tablo 18 : Kronik GVHH’nda birinci basamak tedavi seçenekleri ... 31

Tablo 19 : Kronik GVHH’nda ikinci basamak tedavi seçenekleri ... 32

Tablo 20 : Kronik GVHH’nda destek tedavi ... 33

Tablo 21 : Hematopoetik kök hücre transplant alıcılarında major pulmoner komplikasyonlar ... 35

Tablo 22 : Geç başlangıçlı nonenfeksiyöz pulmoner komplikasyonlar ... 36

VI

Tablo 24 : Endemik mikoz dışı yüksek olası invaziv fungal hastalık tanı kriterleri ... 43

Tablo 25 : Endemik mikoz tanı kriterleri ... 44

Tablo 26 : Pediatrik İFİ risk grupları ... 44

Tablo 27 : Çocuklarda antifungal profilaksi önerileri ... 46

Tablo 28 : İnvaziv aspergillozun birinci basamak antifungal tedavisi için ECIL-6 rehberi önerileri ... 47

Tablo 29 : Kandideminin başlangıç birinci basamak tedavisi için ECIL-6 önerileri ... 49

Tablo 30 : Tür tanımlamasından sonra kandideminin birinci basamak tedavisi için ECIL-6 önerileri... 49

Tablo 31 : İnvaziv mukormikozun birinci basamak antifungal tedavisi için ECIL-6 rehberi önerileri ... 51

Tablo 32 : İnvaziv fusariazis için tedavi önerileri ... 52

Tablo 33 : CMV enfeksiyonunda preemptif ve profilaktik tedavi seçenekleri ... 59

Tablo 34 : İlk kez transplantasyon yapılan hastaların genel profili ... 63

Tablo 35 : Nakil olan hastaların genel profili ... 64

Tablo 36 : İkinci kez nakil yapılan hasta grubunun genel profili ... 66

Tablo 37 : Posttransplant CMV reaktivasyonu ile İFİ’nin karşılaştırılması ... 68

Tablo 38 : Posttransplant CMV reaktivasyonu ile erken/geç İFİ’nin karşılaştırılması ... 68

Tablo 39 : Akut GVHH ile transplantasyon sonrası CMV reaktivasyonu gelişiminin karşılaştırılması ... 68

Tablo 40 : Akut GVHH ile transplantasyon sonrası İFİ gelişiminin karşılaştırılması ... 69

Tablo 41 : Kronik GVHH ile transplantasyon sonrası CMV reaktivasyonu gelişiminin karşılaştırılması ... 69

Tablo 42 : Kronik GVHH ile transplantasyon sonrası İFİ gelişiminin karşılaştırılması... 70

Tablo 43 : Transplantasyon sonrası steroid kullanımının CMV reaktivasyonu ile karşılaştırılması ... 70

Tablo 44 : Transplantasyon sonrası steroid kullanımının İFİ gelişimi ile karşılaştırılması ... 70

VII

Tablo 45 : Transplantasyon sonrası gansiklovir kullanımının İFİ gelişimi ile

karşılaştırılması ... 71 Tablo 46 : Kondisyon rejimi durumununun transplantasyon sonrası CMV

reaktivasyonu gelişimi ile karşılaştırılması ... 71 Tablo 47 : Kondisyon rejimi durumununun transplantasyon sonrası İFİ gelişimi ile

karşılaştırılması ... 71 Tablo 48 : Kök hücre kaynağının transplantasyon sonrası CMV reaktivasyonu gelişimi

ile karşılaştırılması ... 72 Tablo 49 : Kök hücre kaynağının transplantasyon sonrası İFİ gelişimi ile

karşılaştırılması ... 72 Tablo 50 : Alıcı ve donörde pretransplant CMV IgM durumu ile posttransplant CMV

reaktivasyonu gelişiminin karşılaştırılması ... 73 Tablo 51 : Alıcı ve donörde pretransplant CMV IgG durumu ile posttransplant CMV

reaktivasyonu gelişiminin karşılaştırılması ... 73 Tablo 52 : Antifungal profilaksi kullanımı ile posttransplant İFİ gelişiminin

karşılaştırılması ... 74 Tablo 53 : Erken/geç İFİ tanısı alan hastalardaki tanı yöntemlerinin dağılımı ... 74

VIII

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1 : Pulmoner aspergillus enfeksiyonu akciğer grafisi ... 54 Şekil 2 : Fungal pnömonide akciğer BT’de multipl nodül görünümü ... 54 Şekil 3 : CMV reaktivasyonu gelişiminin genel sağkalım üzerine etkisinin

Kaplan-Meier ile gösterimi ... 75 Şekil 4 : CMV reaktivasyonu gelişiminin sağkalım üzerine etkisinin Cox regresyon

analizi ile gösterimi... 76 Şekil 5 : Transplantasyon sonrası maximum CMV düzeyinin sağkalım üzerine

etkisinin Kaplan-Meier ile gösterimi ... 76 Şekil 6 : İFİ gelişiminin sağkalım üzerine etkisinin Kaplan-Meier ile gösterimi ... 77 Şekil 7 : İFİ gelişiminin sağkalım üzerine etkisinin Cox regresyon analizi ile

gösterimi ... 78 Şekil 8 : Akut GVHH’nın genel sağkalım üzerine etkisinin Kaplan-Meier ile

gösterimi ... 78 Şekil 9 : Kronik GVHH’nın genel sağkalım üzerine etkisinin Kaplan-Meier ile

IX

KISALTMALAR

HKHT : Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu CMV : Sitamegalovirüs

İFİ : İnvaziv Fungal Enfeksiyon GVHH : Graft Versus Host Hastalığı aGVHH : Akut Graft Versus Host Hastalığı kGVHH : Kronik Graft Versus Host Hastalığı AD : Anabilim Dalı

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group

MSG : Mycoses Study Group ALL : Akut Lenfoblastik Lösemi AML : Akut Myeloid Lösemi

ALPS : Otoimmun Lenfoproliferatif Hastalık HL : Hodgkin Lenfoma

NHL : Nonhodgkin Lenfoma MDS : Myelodisplastik Sendrom KML : Kronik Myeloid Lösemi

JMML : Juvenil Myelomonositik Lösemi HLH : Hemafagositik Lenfohistiyositoz MPS : Mukopolisakkaridoz

KGH : Kronik Granülomatöz Hastalık SCID : Ağır Kombine İmmun Yetmezlik HLA : İnsan Lökosit Antijeni

MHC : Major Histokompatibilite Kompleks IL : İnterlokin

X TNF : Tümör Nekrozis Faktör

MIP : Makrofaj İnflamatuar Protein TR : Tam Remisyon

DMSO : Dimetil Sulfoksid

CBV : Karmustin, Siklofosfamid, Etoposid

BEAM : Karmustin, Etoposid, Sitozin arabinozid, Melfalan TBI : Tüm Vücut Işınlama

Gy : Gray

GCSF : Granülosit Koloni Stimülan Faktör

GM-CSF : Granülosit Makrofaj Koloni Stimülan Faktör SSS : Santral Sinir Sistemi

GİS : Gastrointestinal Sistem ATG : Antitimosit Globulin CSA : Siklosporin

MTX : Metotreksat

MMF : Mikofenolat Mofetil VOD : Venookluziv Disease TAM : Trombotik Mikroanjiopati HHV : Human Herpes Virüs

SOS : Sinüzoidal Obstrüksiyon Sendromu İFNγ : İnterferon gama

CO : Karbonmonoksit

DLCO : Akciğerlerin karbonmonoksit difüzyon kapasitesi VZV : Varisella Zoster Virüs

İVİg : İntravenöz immunoglobulin SFT : Solunum Fonksiyon Testi ACTH : Adrenokortikotropik Hormon

XI BOS : Beyin Omurilik Sıvısı

BT : Bilgisayarlı Tomografi

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme BAL : Bronkoalveoler Lavaj

İV : İntravenöz

PCR :Polimeraz Zincir Reaksiyonu

MALDI-TOF MS : Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight Mass Spectrometry

MAb : Monoklonal antikor

MAb JF5 : Aspergillus spesifik monoklonal antikor İPA : İnvaziv Pulmoner Aspergilloz

KGA : Kanda Galaktomannan Antijen

ECIL : European Conference on Infections in Leukemia MSD : Match Sibling Donor

MRD : Match Related Donor MUD : Match Unrelated Donor

ARDS : Akut Respiratuar Distress Sendromu

XII ÖZET

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA CMV VİREMİSİ/REAKTİVASYONU İLE İNVAZİV FUNGAL ENFEKSİYON İLİŞKİSİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Giriş: Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT) çocukluk yaş grubunda birçok malign ve non-malign hastalığın tedavisinde etkin bir tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır. HKHT sonrası erken ve geç dönemde gelişen komplikasyonlar, hastaların prognozunu ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Nakil sonrası gelişen enfeksiyonlar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.

HKHT yapılan hastalarda invaziv fungal enfeksiyon (İFİ) ve Sitamegalovirüs (CMV) viremisi/reaktivasyonu sıktır. Nakil sonrası gelişen fungal enfeksiyon ve CMV enfeksiyonu/reaktivasyonu nedeni ile morbidite ve mortalite oranı artmaktadır. Son yıllarda destekleyici bakım önlemlerinde sağlanan gelişmeler, immunsupresyon mekanizmalarının daha iyi anlaşılması, yoğunluğu azaltılmış hazırlık rejimlerinin, yeni antimikrobiyel ilaçların ve profilaksi stratejilerinin kullanıma girmesiyle birlikte morbidite ve mortalite azalmıştır.

CMV enfeksiyonu, hücre iskeletinin yapısında değişime ve makrofaj migrasyon inhibitör faktör sekresyonunda artışa neden olmaktadır. Bunun sonucunda makrofaj migrasyonu bozulma göstermektedir. Özellikle alveoler makrofajlar Aspergillus’a karşı önemli savunma mekanizmalarından biridir. Ayrıca CMV genomu antijen sunumunu bozabilecek proteinleri de kodlayabilir. CMV enfeksiyonu/reaktivasyonu sırasında kullanılan gansiklovir kemik iliği baskılanması yaparak nötropenilere de neden olabilmektedir.

CMV enfeksiyonu ile İFİ arasındaki ilişki henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Son yıllarda özellikle erişkin yaş grubunda yapılan çalışmalarda, HKHT sonrası ortaya çıkan CMV reaktivasyonunun İFİ gelişme riskini arttırdığı saptanmıştır. Çeşitli çalışmalarda CMV viremisi sırasındaki CMV pik düzeyi ile birden fazla geçirilmiş CMV reaktivasyonunun İFİ gelişimi ile ilişkisi olmadığı gösterilmiştir. Çocukluk yaş grubunda bu konuda yapılan sınırlı sayıda çalışma mevcuttur.

XIII

Amaç: Bu çalışmada, allojenik ve otolog HKHT yapılan çocuk hastalarda CMV viremisi/reaktivasyonu ile İFİ arasındaki ilişkinin belirlenmesi, nakil sonrası gelişen CMV ve İFİ için risk faktörlerinin ve bu enfeksiyonların sıklığının belirlenmesi, transplantasyon öncesi ve sonrasında CMV pik değerlerinin saptanması ve karşılaştırılması, Graft versus host hastalığı (GVHH) saptanan hastalarda CMV ve İFİ sıklığının belirlenmesi, posttransplant İFİ gelişim zamanlarının saptanması ve karşılaştırılması, posttransplant steroid uygulanmasının viral ve fungal enfeksiyon üzerine etkilerinin incelenmesi, posttransplant ilk 180 günde mortalite varlığının nedenlerinin araştırılması ve fungal enfeksiyona bağlı ölümlerin belirlenmesi ve CMV enfeksiyonu/reaktivasyonu gelişenlerde CMV son organ hasarının oranlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Hipotez: HKHT yapılan hastalarda CMV reaktivasyonu, İFİ riskini artırmaktadır. GVHH ve transplantasyon için kullanılan immunsupresif rejimler, CMV ile birlikte diğer posttransplant fırsatçı enfeksiyon sıklığında artışa neden olmaktadır.

Yöntem: Ocak 2014-Aralık 2017 ayları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı (AD) Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde allojenik ve otolog HKHT yapılan ve verilerine ulaşılabilen 113 çocuk hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların verilerine poliklinik izlem dosyalarından ve elektronik hastane kayıtlarından ulaşıldı. Tüm olgular ve kontrol grubundaki CMV reaktivasyonu gelişmeyen çocuklar, İFİ açısından Avrupa Kanser/İnvaziv Fungal Enfeksiyon Araştırma ve Tedavi Topluluğu (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group-EORTC) ve Ulusal Alerji-Enfeksiyöz Hastalıklar Mikoz Çalışma Grubu (the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group-MSG) tarafından 2008 yılında revize edilen tanımlamalara göre değerlendirildi. Transplantasyon öncesi ve sonrasındaki izlemde CMV ve fungal enfeksiyon varlığı, gansiklovir kullanımı, CMV pik değerleri, CMV son organ hasarı gelişimi, steroid kullanımı, kondisyon rejimleri, GVHH profilaksisi, kök hücre ürün özellikleri, dönor-alıcı uyumu, dönor-alıcı CMV serolojisi durumu, GVHH gelişimi, hangi tanı ile HKHT yapıldığı, nötrofil engraftman günleri, antifungal ve antiviral profilaksi, transplantasyon sonrası ilk 180 günde mortalite olup olmadığı, varsa nedeni ayrıntılı olarak değerlendirildi. Araştırmaya yön verecek verilerine ulaşılamayan hastalar ve olası olarak sınıflandırılan İFİ vakaları çalışma dışı bırakıldı.

XIV

Bulgular: Hastaların 64’ü (%56,6) erkek, 49’u (%43,4) kız olup HKHT yapıldığında ortalama yaş 88.5 ay, median 83.5 ay (2-215) idi. İzlemde 11 hastaya ikinci kez kök hücre nakli uygulandı. Allojenik kök hücre nakli 122, otolog kök hücre nakli 2 hastaya yapıldı. GVHH profilaksisi 118 hastaya verildi. Transplantasyon öncesi bakılan serolojide sadece bir donörde CMV lgM pozitifliği saptandı. CMV lgG serolojisi 85 donörde pozitif, 39 donörde ise negatif idi. Alıcıların 3’ünde CMV lgM pozitif ve 119’unda ise CMV lgG pozitif idi. Transplantasyon öncesi 23 hastada CMV enfeksiyonu öyküsü, 26 hastada gansiklovir kullanımı, 28 hastada fungal enfeksiyon öyküsü mevcuttu. Transplantasyon öncesi pik CMV düzeyi ortalama 20338±172919 IU/ml idi. Nötrofil engraftman günü ortalama 17.7 gün, median 18 gün (9-37)’dü ve üç hastada transplantasyon sonrasında nötrofil sayıları hep 1000/μl üzerinde seyrettiği için nötrofil engraftman gününden bahsedilemedi. HKHT uygulanan tüm hastalara antiviral profilaksi olarak asiklovir kullanıldı. Antifungal profilaksi olarak 93 hastaya flukonazol, 16 hastaya vorikonazol, 2 hastaya Amfoterisin B, 3 hastaya posakonazol, 4 hastaya flukonazol+vorikonazol, 3 hastaya vorikonazol+mikafungin; birer hastaya mikafungin, flukonazol+amfoterisin B, vorikonazol+amfoterisin B verildi. İzlemde onaltı hastada grade 1, onaltı hastada grade 2, oniki hastada grade 3, dört hastada grade 4 akut GVHH (aGVHH) gelişti. Kronik GVHH (kGVHH) 12 hastada görüldü. Bunların üçünde skor 1, dördünde skor 2, beşinde skor 3 kGVHH mevcuttu. Transplantasyon sonrası 73 hastada steroid, 61 hastada ise CMV reaktivasyonu nedeni ile gansiklovir kullanımı oldu. Transplantasyon sonrası pik CMV düzeyi ortalama 23879±81359 IU/ml idi. Transplantasyon sonrası 33 hasta yüksek olası ya da kesin İFİ tanısı aldı. Nakil sonrası CMV reaktivasyonu gelişen 61 hastanın 18’inde (%29,5) posttransplant İFİ gelişimi gözlendi. Buna göre, transplantasyon sonrası CMV reaktivasyonu olanlarda yüksek olası/kanıtlanmış İFİ açısından risk artırmamaktadır (P=0.473). Transplantasyon sonrası CMV reaktivasyonu gelişenlerde ise aGVHH riskinin arttığı görülmüştür (P=0.013). Akut ve kronik GVHH ile İFİ arasında da istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (sırasıyla P=0.965 ve 0.615). Transplantasyon sonrası CMV reaktivasyonu gelişenlerde kGVHH skorunun daha yüksek olduğu görülmüştür (P=0.049). Transplantasyon sonrası steroid kullananlarda CMV reaktivasyonu daha fazla görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (P=0.136). Transplantasyon sonrası steroid kullanımının İFİ gelişim riskini arttırdığı gözlenmiştir (P=0.021). Transplantasyon sonrası ilk 180 günde 16 hastada ölüm gözlenmiş olup bunların dördü fungal enfeksiyon nedenli idi. CMV reaktivasyonu, aGVHH ve kGVHH’nın sağkalım üzerindeki etkisi Cox regresyon analizi ile değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir (sırasıyla P=0.436, 0.810 ve 0.503) ancak, İFİ’nin transplantasyon

XV

sonrası sağkalım üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlıdır (P<0.001). Transplantasyon sonrası ilk bir yılda %78,2 nonrelaps mortalite görülmüştür.

Tartışma: Çocukluk çağında değişik endikasyonlarla farklı hazırlama rejimi, donör ve kök hücre kaynağı kullanılarak HKHT yapılmış heterojen bir hasta grubunda, HKHT sonrası yapılan değerlendirmede CMV reaktivasyonu gelişen olgularda İFİ oranı %29.5 olarak bulunmuştur. CMV reaktivasyonu gelişenlerde İFİ riskinin artmadığı ancak, aGVHH riskinin arttığı ve kGVHH skorunun daha yüksek olduğu saptanmıştır. Nakil sonrası steroid kullanımı olanlarda İFİ gelişimi riskinin arttığı görülmüştür. Çocukluk çağında HKHT yapılan hastaların CMV viremisi/reaktivasyonu ile İFİ açısından uzun süreli izlemleri mortalite ve morbidite açısından önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Hematopoetik kök hücre transplantasyonu, CMV viremisi, CMV reaktivasyonu, İnvaziv fungal enfeksiyon, Graft Versus Host Hastalığı

XVI SUMMARY

RETROSPECTIVE EVALUATION OF THE RELATIONSHIP OF CMV VIREMIA/REACTIVATION AND INVASIVE FUNGAL INFECTION IN PATIENTS

WITH HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION

Introduction: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is used as an effective treatment option in the treatment of many malign and non-malign diseases in childhood. The complications that develop early or late after HSCT affect the prognosis and life quality of patients. The infections that develop after transplantation are an important cause of morbidity and mortality.

In patients with HSCT, invasive fungal infection (IFI) and cytomegalovirus (CMV) viremia/reactivation are common. The percentage of morbidity and mortality increases because of the fungal infection and CMV infection/reactivation that develop after transplantation. Thanks to the developments recently achieved in supportive care precautions, better understanding of immunosuppression mechanisms, and utilization of reduced intensity conditioning regımens, and of strategies of new antimicrobial medications and prophylaxis, morbidity and mortality have decreased.

CMV infection cause a change in the structure of cell skeleton and cause an increase in macrophage migration inhibitor factor secretion. As a result of this, macrophage migration indicates deterioration. Especially alveolar macrophages are one of the important defense mechanisms against Aspergillus. Besides, CMV genome can also code the proteins that can deteriorate antigen presentation. Ganciclovir used in CMV infection/reactivation can also cause neutropenia by making bone marrow suppression.

The relationship between CMV infection and IFI has not yet been totally enlightened. Contradictory results have been obtained in the conducted studies. CMV reactivation after HSCT has been determined to increase IFI development risk in the studies made in adult age group in particular in recent years. In several studies, it has been indicated that CMV peak level in the course of CMV viremia and CMV reactivation more than once have nothing to do with IFI development. There are limited numbers of studies conducted on this topic in childhood age group.

XVII

Objective: In this study, it is aimed to determine the relationship between CMV viremia/reactivation and IFI in child patients with allogenic and autologous HSCT, to determine the risk factors for CMV and IFI that develop after transplantation and to find the incidence of these infections, to determine and compare CMV peak levels before and after transplantation, to determine CMV and IFI incidence in patients determined with Graft versus host disease (GVHD), to find and compare posttransplant IFI development times, to assess the effects of posttransplant application of steroids on viral and fungal infection, to examine the reasons for mortality existence in the first posttransplant 180 days, and to determine CMV end organ damage rates in those with CMV infection/reactivation.

Hypothesis: CMV reactivation in patients with HSCT increases IFI risk. The regimes used for GVHD and transplantation cause increase in the incidence of other posttransplant opportunistic infection together with CMV.

Method: This study is composed of 113 child patients with allogenic and autologous HSCT and with accessible data in Bone Marrow Transplantation Unit, Pediatrics Department of the Ege University in January 2014–December 2017. The data of patients were accessed from policlinic follow-up files and electronical hospital records. All subjects and children in control group with no CMV reactivation development were assessed in terms of IFI according to definitions revised in 2008 by European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Invasive Fungal Infections Cooperative Group (EORTC) and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (MSG). The existence of CMV and fungal infection in the follow-up before and after transplantation, utilization of ganciclovir, CMV peak levels, CMV end organ damage development, usage of steroids, conditioning regimes, GVHD prophylaxis, stem cell product specifications, donor-recipient adaptation, donor-recipient CMV serology status, GVHD development, with which diagnosis HSCT was made, neutrophil engraftment days, antifungal and antiviral prophylaxis, whether there is mortality in the first 180 days after transplantation, and if there is- the reason for it have been assessed at full length. The patients whose data to direct the study have not been achieved and those IFI subjects classified as possible were excluded from the study.

XVIII

Data: 64 of the patients were male (56.6%) and 49 of them were female (43.3%), and when they were administered HSCT, the average age was 88.5 months, median being 83.5 months (2-215 months). In the follow-up, 11 patients were applied stem cell transplantation for the second time. Allogenic stem cell transplantation was applied to 122 patients and autologous stem cell transplantation to 2 patients. GVHD prophylaxis was given to 118 patients. In the serology monitored before transplantation, CMV lgM positivity was found only in one donor. CMV lgM was positive in 3 of the recipients and was negative in 119 of them. Before transplantation, there were CMV infection history in 23 patients, ganciclovir usage in 26 patients, and fungal infection history in 28 patients. Peak CMV level before transplantation was 20338 ± 172919 IU/ml on the average. Neutrophil engraftment day was 17.7 days on the average, median being 18 days (9-37), and because in three patients neutrophil numbers always remained over 1000/µl, neutrophil engraftment day could not be stated. Acyclovir was used as an antiviral prophylaxis to patients with HSCT. As antifungal prophylaxis, 93 patients were given fluconazole, 16 patient were given voriconazole, 2 patients were given Amphotericin B, 3 patients posaconazole, 4 patients fluconazole + voriconazole, 3 patients voriconazole + micafungin, 1 patient micafungin, 1 patient fluconazole + amphotericin B, 1 patient voriconazole + amphotericin B. In the follow-up, grade 1 acute GVHD developed in 16 patients, grade 2 in 16 patients, grade 3 in 12 patients, grade 4 in 4 patients (aGVHD). Chronic GVHD (cGVHD) was found in 12 patients, three of whom had score 1, four of whom had score 2, five of whom had score 3 cGVHD. After transplantation, ganciclovir usage was found because of steroid in 73 patients and CMV reactivation in 61 patients.

Peak CMV levels after transplantation was 23879 ± 81359 IU/ml on the average. After transplantation, 33 patients were diagnosed with probable or proven IFI. Posttransplant IFI development was observed in 18 (29%) of 61 patients with CMV reactivation development after transplantation. Accordingly, risk does not increase in those with CMV reactivation after transplantation in terms of proven IFI (P=0.473). aGVHD risk was observed to increase in those with CMV reactivation development after transplantation (P=0.013). No statistical significant relationship was found between acute and chronic GVHD and IFI (P=0.965 and 0.625, respectively). cGVHD score was seen to be higher in those with CMV reactivation development after transplantation (P=0.049). No statistically significant relationship was found although CMV reactivation was seen more in those using steroids after transplantation (P=0.136).

XIX

Steroid usage after transplantation was observed to increase the IFI development risk (P=0.021). In the first 180 days after transplantation 16 deaths were seen, four of which had fungal infection reasons. When the effect of CMV reactivation, aGVHD and cGVHD over survival was evaluated by Cox regression analysis, it was determined not to be statistically significant (P=0.436, 0.810, 0.503, respectively); yet, the effect of IFI over survival after transplantation is statistically significant (P<0.001). 78.2% non-relapse mortality was seen in the first one year after transplantation.

Discussion: In a heterogeneous group of patients with HSCT by using different preparation regime, donor and stem cell source with different indications in childhood period, IFI rate was found to be 29.5% in subjects with CMV reactivation development in the assessment made after HSCT. In those with CMV reactivation development, it was determined that IFI risk did not increase but aGVHD risk increased and cGVHD score was higher. In those with steroid usage after transplantation, the risk of IFI development was seen to increase. Long-term follow-ups of the patients with HSCT in childhood period in terms of CVM viremia/ reactivation were important in respect of mortality and morbidity.

1

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT) malign ve non-malign hastalıklarda potansiyel küratif bir tedavi seçeneğidir [1]. Çocuklarda hematolojik malignitelere ek olarak hemoglobinopatiler, immün yetersizlikler, kemik iliği yetersizlikleri ve doğuştan metabolik hastalıklar gibi birçok hastalıkta kesin tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Bu hastalıkların bazılarında tedavi protokollerinin bir parçası, bazılarında ise tek iyileştirici tedavi seçeneği olarak yer almaktadır [2].

Dünya çapında %80’den fazla sağkalım oranı ile yılda 50.000 HKHT gerçekleştirilmektedir. Transplantasyonla ilişkili morbidite ve mortalite oranları, son yıllarda özel tedavi rejimleri, hassas HLA (insan lökosit antijeni) tipleme, iyileştirilmiş destek tedavisi ve ciddi enfeksiyonlara karşı profilaksi gibi transplantasyon tıbbındaki gelişmeler nedeniyle önemli ölçüde azalmıştır. HKHT sonrası sonuçları iyileştirmek ve komplikasyon oranının daha da azaltılabilmesi için her hastanın risk faktörlerine göre hazırlanmış ayrıntılı tedavi ve takip bakım protokolleri gerekmektedir [3].

Optimal destekleyici bakım ve yüksek çözünürlüklü HLA uyumuna rağmen, GVHH ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar HKHT'nun başarısında büyük engeller oluşturmaya devam etmektedir. Hastalık relapsı nakil sonrası önde gelen ölüm nedenidir (HLA özdeş kardeşten yapılan nakillerdeki ölümlerin %30-%34’ünün nedenidir), ancak transplantasyon ilişkili komplikasyonlar da mortalitede çok önemlidir. Bunlar arasında GVHH (%15-%25), majör enfeksiyon (%10-%17) ve interstisyel pnömoni ve hepatik venookluziv hastalık gibi diğer tedaviyle ilişkili toksisiteler (%35) yer alır. Uzun süreli morbidite nedenleri arasında kGVHH ve enfeksiyonlar bulunur [4].

CMV reaktivasyonu ve İFİ gibi fırsatçı enfeksiyonlar HKHT sonrası ciddi morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. CMV enfeksiyonu, hücre iskeletinin yapısında değişime ve makrofaj migrasyon inhibitör faktör sekresyonunda artışa neden olmaktadır. Bunun sonucunda makrofaj migrasyonu bozulma göstermektedir. Özellikle alveoler makrofajlar Aspergillus’a karşı önemli savunma mekanizmalarından biridir. Ayrıca CMV genomu antijen sunumunu bozabilecek proteinleri de kodlayabilir. CMV enfeksiyonu/reaktivasyonu sırasında kullanılan gansiklovir kemik iliği baskılanması yaparak nötropenilere de neden olabilmektedir [5].

Transplantasyon sonrası gelişen GVHH’nın ve kullanılan kortikosteroidlerin İFİ gelişimi riskini artırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Kortikosteroidler, fagosite edilmiş

2

Aspergillus fumigatus konidiasının alveoler makrofajlar tarafından öldürülmesini önleyerek Aspergillus türlerine karşı konakçı bağışıklık yanıtını etkilemektedirler. Nötrofiller ve monositler için önemli olan proinflamatuar sitokinlerin (örneğin, IL-1α ve TNFα) ve kemokinlerin (MİP-1α) alveolar makrofajlar tarafından üretimini azaltmaktadırlar [6].

CMV hastalığı İFİ için bir risk faktörü olarak kabul edilmesine rağmen, CMV hastalığı olmaksızın CMV reaktivasyonu/enfeksiyonunun İFİ gelişiminde oynadığı rolün ne olduğu belirsizdir. Bu konuda yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Son yıllarda özellikle erişkin yaş grubunda yapılan çalışmalarda, HKHT sonrası ortaya çıkan CMV reaktivasyonunun İFİ gelişme riskini arttırdığı saptanmıştır. Yine benzer erişkin yaş grubundaki çalışmalarda CMV viremisi sırasındaki CMV pik düzeyi ile birden fazla geçirilmiş CMV reaktivasyonunun İFİ gelişimi ile ilişkisi olmadığı gösterilmiştir. Çocukluk yaş grubunda bu konuda yapılan sınırlı sayıda çalışma mevcuttur [5].

Çalışmamızda çocukluk yaş grubunda HKHT sonrası gelişen CMV reaktivasyonu, İFİ sıklığı, bu enfeksiyonların gelişimine etki edebilecek immunsupresif ilaçların kullanımı ve nakil sonrası gelişen diğer komplikasyonlar, CMV reaktivasyonu ve İFİ gelişmeyen hastalarla karşılaştırılarak ele alınacaktır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Hematopoetik kök hücre transplantasyonu 2.1.1. Tanımı

HKHT, hematopoetik progenitör hücrelerin herhangi bir kaynaktan (örn. kemik iliği, periferik kan, göbek kordon kanı) veya donörden kemik iliğini yeniden oluşturmak için verilmesini ifade etmektedir [7].

HKHT, dünya çapında hematopoetik sistemin birçok konjenital ve edinilmiş hastalığın tedavisi için yaygın bir prosedür haline gelmiştir [8]. Allojenik ve otolog HKHT, başka türlü tedavi edilemeyen lösemi, solid tümör, immün yetmezlik, hemoglobinopati ve metabolik hastalıklarda giderek artan sayıda hasta için terapötik bir seçenek haline gelmiştir [9].

HKHT sonrası altta yatan hastalığın relapsı, GVHH ve enfeksiyonlar transplantasyon başarısını engelleyen başlıca etmenlerdir. HKHT sonrası sonuçları iyileştirmek için bu problemlerin erken tespiti, azaltılması ve tedavilerin iyileştirilmesi gerekmektedir. Bu durum nakil prosedüründe, tedavide ve hasta seçiminde önemli değişikliklere neden olmuştur. Özellikle 1980’lerin başında siklosporin ve metotreksat kombinasyonunun kullanılmaya başlanması ile aGVHH önemli ölçüde azalmış ve transplantasyon ilişkili mortalitede iyileşmeler gözlenmiştir. CMV enfeksiyonu için preemptif tedavilerin uygulanması sonuçları iyileştirmiş, ölümcül CMV hastalığı riskini de azaltmıştır [10].

HKHT uygulamasındaki sonuçlar için ana risk faktörleri hastalığın evresi, hastanın yaşı, tanıdan nakil sürecine kadar geçen zaman, allojenik HKHT için donör/alıcı arasındaki HLA ve cinsiyet uyumudur. İleri evre hastalık, ileri yaş, HLA uyumsuzluğu, erkek alıcılarda kadın donör varlığı, tanıdan nakile kadar geçen sürenin uzun olması durumunda transplantasyon ilişkili mortalite artmaktadır ve sağkalım oranları düşmektedir. Risk faktörleri toplanır ve Tablo 1’de gösterildiği gibi ölçülebilir [11]. Çocuklara yönelik nakil türlerinin sınıflandırılması ise Tablo 2’de gösterilmiştir [12].

4

Tablo 1: Transplantasyon ilişkili mortalite riskinin belirlenmesi [11]

Hastalık evresi Puan

Erken (örnek AML ilk tam remisyon)

Orta seviye (örnek AML ikinci tam remisyon) İleri (örnek refrakter hastalık)

0 1 2 Yaş <20 yaş 20-40 yaş >40 yaş 0 1 2 Tanıdan nakile kadar geçen zaman

<12 ay

>12 ay (ilk tam remisyon olan hastalar için geçerli değildir)

0 1 Doku uyumluluğu

HLA özdeş kardeş Diğer donörler

0 1 Cinsiyet kombinasyonu

Diğer

Erkek alıcı/kadın donör

0 1 Ek faktörler Komorbidite/Karnofsky >80 Donör>50 yaş CMV serouygunsuzluğu

Tek yumurta ikizleri (sinjeneik)

Akraba dışı donör 10/10 yüksek çözünürlüklü uyum

1 1 1 -1 -1

5

Tablo 2: Çocuklara yönelik nakil türlerinin sınıflandırılması [12]

H

asta

lı

k

Hastalık durumu Allojenik HKHT kardeş donör

İyi uyumlu akraba dışı donörden allojenik HKHT/Kord kanı ile

transplantasyon

Allojenik HKHT için

alternatif donör Otolog HKHT

Hematolojik maligniteler

AML

TR1 (düşük risk) TR1 (yüksek risk) TR1 (çok yüksek risk) TR2 >TR2 Genellikle önerilmez Standart tedavi Standart tedavi Standart tedavi Standart tedavi Genellikle önerilmez Klinik tercih Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Genellikle önerilmez Klinik tercih Klinik tercih Standart tedavi Klinik tercih Genellikle önerilmez Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Genellikle önerilmez ALL TR1 (düşük risk) TR1 (yüksek risk) TR2 >TR2 Genellikle önerilmez Standart tedavi Standart tedavi Standart tedavi Genellikle önerilmez Standart tedavi Standart tedavi Standart tedavi Genellikle önerilmez Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez K

ML Kronik faz _{İleri evre} Klinik tercih

Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez NH L TR1 (düşük risk) TR1 (yüksek risk) TR2 Genellikle önerilmez Klinik tercih Standart tedavi Genellikle önerilmez Klinik tercih Standart tedavi Genellikle önerilmez Klinik tercih Klinik tercih Genellikle önerilmez Klinik tercih Klinik tercih HL TR1 1.relaps, TR2 Genellikle önerilmez Klinik tercih Genellikle önerilmez Klinik tercih Genellikle önerilmez Klinik tercih Genellikle önerilmez Standart tedavi MDS Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Genellikle önerilmez Non-malign hastalıklar ve solid tümörler

Primer immun yetmezlikler Standart tedavi Standart tedavi Standart tedavi Uygulanamaz Talasemi Standart tedavi Klinik tercih Klinik tercih Uygulanamaz Orak hücreli anemi (yüksek

risk) Standart tedavi Klinik tercih Klinik tercih Uygulanamaz Aplastik anemi Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Uygulanamaz Fanconi anemisi Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Uygulanamaz Blackfan-Diamond anemisi Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Uygulanamaz KGH Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Uygulanamaz Kostman hastalığı Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Uygulanamaz MPS-1H Hurler Standart tedavi Standart tedavi Klinik tercih Uygulanamaz MPS-1H Hurler Scheie Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Uygulanamaz MPS-IV Maroteaux Lamy Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Uygulanamaz Osteopetrozis Standart tedavi Standart tedavi Standart tedavi Uygulanamaz Diğer depo hastalıkları Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Uygulanamaz Otoimmun hastalıklar Klinik tercih Klinik tercih Genellikle önerilmez Klinik tercih Germ hücreli tümör Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Klinik tercih Ewing sarkom (Yüksek risk

veya TR1)

Yeterli bilgi yok, ileri çalışma gerekli

Yeterli bilgi yok, ileri çalışma gerekli

Yeterli bilgi yok, ileri

çalışma gerekli Standart tedavi Yumuşak doku sarkomları

(Yüksek risk veya TR1)

Yeterli bilgi yok, ileri çalışma gerekli

Yeterli bilgi yok, ileri çalışma gerekli

Yeterli bilgi yok, ileri

çalışma gerekli Klinik tercih Nöroblastom (Yüksek risk) Klinik tercih Yeterli bilgi yok, ileri

çalışma gerekli

Yeterli bilgi yok, ileri

çalışma gerekli Standart tedavi Nöroblastom (>TR1) Klinik tercih Yeterli bilgi yok, ileri

çalışma gerekli

Yeterli bilgi yok, ileri

çalışma gerekli Standart tedavi Wilms tümörü (>TR1) Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Klinik tercih Osteogenik sarkom Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Yeterli bilgi yok, ileri

çalışma gerekli Beyin tümörleri Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Genellikle önerilmez Klinik tercih

6 2.1.2. Tarihçe

Kök Hücre Nakli ile ilgili ilk çalışmalar 1939-1940’lı yıllara dayanır. İlk kayıtlı insan kemik iliği nakli deneyimi 1939 yılında altına bağlı aplazisi olan hastaya, aynı kan grubundan olan erkek kardeşinden yapılmıştır. Transplantasyon başarılı olmamış ve hasta beş gün sonra ölmüştür. II. Dünya savaşına kadar başka bir nakil yapılmamıştır. İlk ümit verici çalışmalar 1949 yılında Jacopson ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Dalağı radyasyondan korunan farelerin yaşayabildiğini göstermişlerdir. Dalaktan elde ettikleri hücreleri intraperitoneal olarak enjekte etmişler ve aynı etkiyi sağlandıklarını belirtmişlerdir. Lorenz ve arkadaşları aynı etkiyi kemik iliği hücrelerini enjekte ederek sağlamayı başarmışlardır [2].

1956’da Barnes ve arkadaşları supralethal ışınlama sonrası normal fare kemik iliği infüzyonu yapılan lösemik farelerin tedavi edilebildiğini bildirmişlerdir. Hematolojik malignitesi olan bir hastaya yüksek doz kemoradyoterapi ve ardından allojenik HKKT ile tedavi etmeye yönelik ilk girişim 1957’de Thomas ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu tedavi konsepti II. Dünya Savaşı sırasında radyasyonun kemik iliği fonksiyonunu tahrip ettiği bulgularından geliştirilmiştir. 1965’de Mathe ve arkadaşları lösemili bir hastada ilk kalıcı allojenik ilik grafti elde etmiştir, ancak hasta muhtemelen GVHH ile ilişkili birçok problem nedeni ile ölmüştür [13][14].

İnsan lökosit antijenlerinin keşfedilmesinden sonra, donörler ve hastalar arasında eşleştirme mümkün hale gelmiştir. 1968’de kemik iliği transplantasyonu sonrası uzun dönem hayatta kalan hastalar ağır kombine immun yetmezliği (SCID) olan hastalardı. Thomas ve arkadaşları tarafından son dönem lösemili hastaların HLA özdeş donörlerden allojenik HKHT ile kurtarılabileceği gösterildikten sonra dünya çapında yapılan nakillerin sayısı artmıştır [14].

2.1.3. Türkiye’de Kök Hücre Nakli

Türkiye’de ilk allojenik kemik iliği nakli 1978'de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde, ilk otolog kemik iliği nakli 1984 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisinde, ilk otolog periferik kan HKHT ise 1992 yılında uygulanmıştır. Pediatrik olgularda ilk kök hücre nakli İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde gerçekleştirilmiştir. İlk pediatrik otolog kök hücre nakli, 1992 yılında multirelaps Hodgkin lenfomalı bir hastaya yapılmıştır [2].

7 2.1.4. Kök Hücre Nakli Tipleri

2.1.4.1. Otolog hematopoetik kök hücre nakli

Otolog kök hücre naklinde kullanılan kök hücreler hastanın kendisinden elde edilir. İşlemin esası hastaya yüksek doz kemo/radyoterapi (hazırlık rejimi) uygulamak ve bu sayede tümör eradikasyonu sağlayabilmektir. Graft versus malignite etkisi yoktur. Hazırlık rejimi yapılmadan önce kök hücreler hastadan elde edilir ve donma hasarından koruyucu maddeler (örn: DMSO; dimetil sulfoksid) eşliğinde 80°C mekanik buzdolabı veya sıvı azotta -190°C’de dondurularak saklanır. Bunun ardından hastaya verilen hazırlık rejimi tümör eradikasyonuna yöneliktir. Hazırlık rejimleri hastalık tanısına göre değişir. Lenfoma olgularında CBV (karmustin, siklofosfamid, etoposid), BEAM (karmustin, etoposid, sitozin arabinozid, melfalan), akut lösemilerde siklofosfamid/total vücut ışınlama (TBI), busulfan/siklofosfamid gibi rejimler kullanılır. Önceden dondurularak saklanmış olan kök hücreler hazırlık rejimi ardından hastaya santral venöz kataterden infüzyonla verilir. Bu kök hücreler yüksek doz kemoterapi/radyoterapi etkilerinden korunmuş hücrelerdir. Bu sayede hasta hazırlık rejiminin miyeloablatif etkisinden kendi kök hücreleri sayesinde kurtulmuş olur [15].

Otolog hematopoetik kök hücreler GVHH riski olmaksızın yüksek doz tedaviden sonra hematopoetik fonksiyonun yeniden yapılandırılması için kolayca elde edilebilen hücre rezervuarıdır. Otolog HKHT endikasyonları, yüksek riskli lenfoma veya yüksek riskli nöroblastoma gibi bazı solid tümörler ile sınırlıdır. Otolog hematopoetik kök hücreler, X'e bağlı ağır kombine immun yetmezlik veya Fanconi anemisi gibi tek gen defektlerinde gen transferi için hücre kaynağı olarak da görev yapabilir [13].

Kemik iliği tutulumu olmayan malignitelerde otolog hematopoetik kök hücreler kemik iliğinden veya periferik kandan toplanabilir. Otolog HKHT, maksimum hastalık kontrolünü sağlamak için kullanılmaktadır [1].

Otolog kök hücre naklinin en önemli komplikasyonu primer hastalık nüksüdür. GVHH oluşmaz. Nötropeni süresi daha kısa ve immunsupresyon daha az olduğu için enfeksiyon riski daha düşüktür. Buna rağmen en önemli erken dönem komplikasyonları hazırlık rejimine bağlı komplikasyonlar (ilaç toksisitesi) ve enfeksiyonlardır. Geç dönemde ise primer hastalık nüksü yanında sekonder maligniteler, büyüme gelişme güçlüğü ve endokrin problemler, sterilite de ortaya çıkabilir [15].

8

Tablo 3: Pediatrik hastalarda otolog HKHT endikasyonları [16]  İzole ekstramedüller relaps sonrası akut lenfoblastik lösemi  Relaps Hodgkin veya Nonhodgkin lenfoma

 Evre 4 veya relaps nöroblastom

 Yüksek riskli, relaps veya rezistan beyin tümörleri  Evre 4 Ewing sarkom

 Konvansiyonel tedavilere dirençli, hayatı tehdit eden otoimmun hastalıklar

2.1.4.2. Allojenik hematopoetik kök hücre nakli

Allojenik HKHT bir akrabadan (HLA özdeş, haploidentik ya da uyumsuz) veya akraba dışı donörden (gönüllü ya da umblikal kord donör) elde edilen hematopoetik progenitör hücrelerin transplantasyonudur [7].

Allojenik HKHT hematolojik ve nonhematolojik malignitelerde, yaşamı tehdit eden bazı nonmalign hastalıklarda uygulanan bir tedavi modalitesidir. Allojenik HKHT sonrası sağkalım destekleyici bakımdaki teknolojik ilerlemeler, histokompalibilite testlerindeki gelişmeler, daha güvenilir kondisyon rejimleri, daha etkili GVHH profilaksisi ve fırsatçı enfeksiyonların daha iyi yönetimi ile birlikte gittikçe artmaktadır [17].

9

Tablo 4: Pediatrik hastalıklarda allojenik HKHT endikasyonları [16]  Akut lenfoblastik lösemi

 Relaps riski çok yüksek olan hastalar için ilk tam remisyon  Translokasyon t(9;22) veya t(4;11)

 Erken timosit prekürsör fenotip

 Bir haftalık kortikosteroid tedavisi sonrası tedaviye yanıtsız ve T-immunfenotip veya tanıda >100.000 hücre/μl

 İndüksiyon fazının sonunda remisyonda olmayan  Hipodiploidi (<43 kromozom)

 İndüksiyon tedavisi sonunda yüksek düzeyde minimal rezidüel hastalık  İkinci tam remisyon

 Üçüncü veya sonrası tam remisyon

 İlk tam remisyon Akut myeloid lösemi veya ilerlemiş hastalık fazında  Philadelphia kromozomu pozitif kronik miyeloid lösemi

 Miyelodisplastik sendromlar

 Hodgkin ve Nonhodgkin lenfomalar  Seçilmiş solid tümörler

 Metastatik nöroblastom

 Konvansiyonel tedaviye dirençli rabdomiyosarkom  Çok yüksek riskli Ewing sarkom

 Şiddetli edinsel aplastik anemi  Fanconi anemisi

 Konjenital diskeratozis  Diamond-Blackfan anemisi  Talasemi majör

 Orak hücre hastalığı

 Ağır kombine immun yetersizlik varyantları  Hiperimmunglobulin M sendromu

 Lökosit adezyon eksikliği  Omenn sendromu

 Wiskott-Aldrich sendromu  Chediak-Higashi sendromu

 Kostmann sendromu (infantil malign agranülositoz), kronik granülomatöz hastalık ve diğer ciddi nötrofil defektleri

 X’e bağlı lenfoproliferatif hastalık (Duncan sendromu)  Hemofagositik lenfohistiyositoz

 Trombosit fonksiyon bozukluklarının bazı şiddetli varyantları (örneğin, Glanzmann tromboasteni veya konjenital amegakaryositik trombositopeni)

 Seçilmiş mukopolisakkaridoz türleri (Hurler hastalığı) veya diğer lipozomal / peroksizomal hastalıklar (Krabbe hastalığı, adrenolökodistrofi)

 İnfantil malign osteopetrozis

10 2.1.4.3. Sinjeneik hematopoetik kök hücre nakli

Sinjeneik HKHT, özdeş bir ikizden gelen hematopoetik progenitör hücrelerin kullanımı anlamına gelmektedir. Sinjeneik donörler, tümör hücreleri içermeyen ve sadece minimum GVHH riski ile ilişkili olan graft sağlama avantajını sunmaktadır [7].

2.1.5. Kök Hücre Kaynakları 2.1.5.1. Kemik İliği

Hematopoetik kök hücre nakli için klasik olarak kabul edilen kök hücre kaynağı kemik iliğidir. Kemik iliği genel anestezi altında arka iliyak kanattan toplanır. Toplanan kemik iliğinin yeterliliğinde belirleyici olan çekirdekli hücre sayısıdır. Başarılı bir engraftman için önerilen çekirdekli hücre sayısı alıcı vücut ağırlığı başına 2-4x10⁸’dir. Kemik iliğindeki kök hücre miktarını arttırmaya yönelik granülosit koloni stimülan faktör (GCSF) uygulanması, erişkin vericilerde bildirilmekle birlikte, çocuk vericiler ile ilgili veriler çok sınırlıdır [2].

2.1.5.2. Periferik Kan

Pek çok merkezin otolog nakilde tercih ettiği kök hücre kaynağı periferik kök hücredir. Son yıllarda erişkin vericilerden yapılan akraba ve hatta akraba dışı nakillerde artan sıklıkta kullanılmıştır. Benzer şekilde çocuk vericilerde de artan oranda kullanılmaktadır. Her ne kadar özellikle çocuk yaş grubundaki vericilerle ilgili çekinceler olsa da, yöntemin güvenli olduğunu ve istenilen hücre sayısına kolaylıkla ulaşıldığını bildiren yayınlar literatürde vardır. Periferik kan kök hücre kullanımıyla ilgili en büyük üstünlük beklenen nötrofil ve trombosit engraftman sürelerinin daha kısa olması ve sonucunda enfeksiyöz sorunların, hastane kalım süresinin ve transfüzyon gereksiniminin daha az olmasıdır. Bu etmenlerin tümü nakil maliyetini doğrudan etkileyen etmenlerdir. Ancak toplama işleminin kendisi özellikle de uygun venöz yol sağlama ile ilgili sorunlar, mobilizasyonda kullanılan ilaçların olası kısa ve uzun vadeli yan etkileri ve artmış GVHH riski, kullanım kararında göz ardı edilmemesi gereken temel noktalardır [2].

2.1.5.3. Kordon Kanı

Kök hücre kaynağı olarak kordon kanı ilk kez yaklaşık otuz sene önce kullanılmış ve o günden günümüze alternatif kök hücre kaynağı olarak kullanımı artan ivme ile devam etmiştir. Kolay erişilebilirliği, viral bulaş ve GVHH riskinin az olması en büyük

11

üstünlüğüdür. Ayrıca verici hazırlığı için zaman gerektirmeksizin hemen kullanılabilmekte, özellikle nadir doku grubuna sahip olgular için 1-2 HLA uygunsuzluğuyla kullanımı mümkün olmaktadır. Kullanımı ile ilgili en kısıtlayıcı etmen ise hücre sayısının sınırlı olmasıdır. Kabul edilebilir en düşük hücre sayıları çekirdekli hücre ve CD34+ hücre için sırasıyla 2,5x10⁷/kg ve 1,7x10⁵/kg’dır. Düşük hücre sayıları graft yetersizliğine neden olabilir. HLA uyumu da dikkate alındığında 6/6 HLA uyumlu kordon kanında >3,0x10⁷/kg, 5/6 uyumlu kordon kanında >4,0x10⁷/kg ve 4/6 uyumlu olanda ise >5,0x10⁷/kg hücre dozu önerilmektedir. Son yıllarda ex-vivo ekspansiyon, çift kordon kanı ile nakil ve kordon kanı ile eş zamanlı aynı vericiden periferik kan kök hücre infüzyonu gibi kordon kanı naklinde en büyük sorun olan düşük hücre sayısını arttırmaya yönelik uygulamalar denenmektedir. Kordon kanında HLA-A ve HLA-B için antijen düzeyinde (düşük veya orta çözünürlükte), HLA DRB1 için alel düzeyinde HLA uyumu standart uyum olarak kabul edilmektedir [2].

2.1.6. Hazırlama Rejimi

Otolog veya allojenik transplantasyon öncesi kemoterapi, radyoterapi ve biyolojik tedavi kombinasyonlarının antineoplastik veya immunsupresif ajan olarak kullanımı ‘hazırlama rejimi’ olarak adlandırılır. Hazırlama rejimi HKHT’nda önemli rol oynar. Uygulanmasında yapılacak hatalar ciddi hatta ölümcül sonuçlara yol açabilir. Hazırlama rejimi üç amaçla verilir [18].

1-Kemik iliğinde yer oluşturmak; bu teoriye göre donör kök hücrelerinin kemik iliğindeki yuvalarına yerleşebilmeleri ve engraftman olabilmesi için var olan konak kök hücrelerinin ortadan kaldırılması gerekmektedir, fakat bir yer oluşturma gerekliliği hakkında deneysel ve klinik veriler tartışmalıdır.

2-Konağın grafti reddetmesini engellemek için immunsupresyon oluşturmak; bu durum otolog veya sinjeneik transplantasyonda gerekli değildir, major HLA antijenlerinde uyumsuzluk olduğunda immunsupresyona ihtiyaç artmaktadır, alıcının çoklu kan transfüzyonları sonrası minör doku grubu antijenlerine duyarlı hale gelmesi rejeksiyon riskini arttırmaktadır.

3-Hastalık eradikasyonu sağlamak; malign hastalığı olan olgularda ana amaç olup talasemi gibi hiperplastik kemik iliği olanlarda da gerekli yaklaşımdır.

Hazırlama rejimi ile kemik iliğinde yeterli alan oluşturulursa ve konağın immun sistemi engraftmana müsaade ederse başarılı engraftman olur. Hazırlık rejimi ile sağlanan yüksek doz sitoredüksiyon, donör immun sisteminin akseptör hücreler üzerinde eksprese

12

edilen antijenlere karşı oluşturduğu immunolojik reaksiyon ile birlikte hastalıkta kür oluşumuna imkan sağlamaktadır. Hazırlama rejimi konağın immun sistemini suprese etmeli, böylece engraftmanı kolaylaştırmalıdır. Eğer graftın konak üzerine immünolojik avantajı varsa başarılı ve kalıcı engraftman olur. Bu yüzden graft içindeki T lenfositlerinin parsiyel deplesyonu başarısızlığa, daha az oranda GVHH’na ve sonuçta daha fazla graft yetersizliği ve relapsa yol açar. Eğer hazırlama rejimi daha az miyelosupresyon veya immunsupresyon yaparsa daha fazla primer ve sekonder başarısızlıkla karşılaşılır. Bu durumda transplantasyon hemen öncesi ve sonrasında yapılan artmış immunsupresyon ile başarısızlık önlenebilir [18].

Otolog transplantasyonda hazırlama rejiminin ana amacı rezidüel kanseri ortadan kaldırmaktır. Yüksek doz tedavi ile oluşan kemik iliği baskılanmasından önceden saklanmış hematopoetik hücreler ile kurtarılma sağlanır. Allojenik transplantasyonda rejim bu amaçla da kullanılır, fakat aynı zamanda engraftman için kemik iliğinde boş alan oluşturmalı, graft rejeksiyonunu önlemek için immunsupresyon sağlamalıdır [18].

2.1.6.1. Miyeloablatif hazırlama rejimi

Konvansiyonel miyeloablatif kondisyon rejimi konak immun sistemini (özellikle T lenfositleri) elimine ederek immun aracılı başarısızlığı ortadan kaldırır ve altta yatan hastalığa ait rezidüel hücreleri olabildiğince eradike eder. Miyeloablatif kondisyon rejiminin klasik örneği, siklofosfamid (120 mg/kg) ve 10 Gy TBI kombinasyonudur. Bu rejimle maksimum miyelosupresyon ve immunsupresyon sağlanır. Malign hematolojik hastalıkların tedavisinde HKHT prosedürlerinin uygulamaya konmasından bu yana birçok miyeloablatif kondisyon rejimi geliştirilmiştir ve bu rejimlerin çoğu halen kullanılmaktadır. Ancak yüksek doz TBI veya kemoterapi, organlarda bozulmaya ve GVHH'na predispozisyon oluşturabilecek sitokin fırtınasına neden olarak organ ve dokulara önemli zararlar verebilir. GVHH’nı önlemek için nakil sonrası dönemde tek başına ya da kombinasyon halinde immunsupresif ilaçlar verilir [19].

ALL olan çocuklarda Busulfan ile TBI’nın karşılaştırıldığı randominize küçük bir çalışmada TBI ile daha iyi sonuçlar elde edildiği gösterildi ve bu büyük retrospektif bir analizde doğrulandı. Bu nedenle ALL olan çocuklar için TBI tercih edilmektedir, fakat 3 yaşın altındaki küçük çocuklarda santral sinir sistemi (SSS) üzerindeki ciddi yan etkileri nedeni ile TBI’dan kaçınılmalıdır [14].

13 2.1.6.2. Nonmiyeloablatif hazırlama rejimi

Nonmiyeloablatif kök hücre transplantasyonu, yaşlı hastalar ve ciddi komorbiditeleri olanlar için yeni bir nakil yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Bu kondisyon rejiminin klasik örneği, 2 Gy TBI’dır. Miyeloablatif rejimlerle karşılaştırıldığında, nonmiyeloablatif hazırlama rejimleri karaciğer, böbrekler ve akciğerler için daha az toksiktir, daha az enfeksiyona neden olur, daha az trombosit ve eritrosit transfüzyonuna ihtiyaç duyar ve eşlik eden komorbiditesi olan yaşlı hastalarda bile daha düşük bir ölüm oranıyla ilişkilidir [19].

Tablo 5: Yaygın olarak kullanılan ajanlara/kombinasyonlara göre miyeloablatif ve nonmiyeloablatif hazırlama rejimleri örnekleri [20]

Miyeloablatif TBI ≥5 Gy tek doz veya ≥ 8 Gy fraksiyone Busulfan >8 mg/kg PO veya İV eşdeğeri Nonmiyeloablatif TBI≤ 2 Gy ± purin analoğu

Fludarabin + Siklofosfamid ± ATG Fludarabin + Sitarabin + İdarubisin Kladribin + Sitarabin

Total Lenfoid Işınlama + ATG

2.1.6.3. Yoğunluğu azaltılmış hazırlama rejimi

Yoğunluğu azaltılmış kondisyon rejimi ilaçların sitotoksik etkisinden ziyade graft versus malignite etkisine dayanmaktadır. Rejimin temel amacı allojenik engraftmana karşı immünolojik direnci ortadan kaldırmak için immunsupresyon sağlamaktır [14].

Otolog HKHT başarısız olan birçok hastaya yoğunluğu azaltılmış hazırlama rejimi ile allojenik transplantasyon önerilmektedir [14].

Allojenik HKHT’nda uygulanan yoğunluğu azaltılmış kondisyon rejimleri Tablo 6’da gösterilmiştir [1].

14

Tablo 6: Allojenik HKHT’nda yoğunluğu azaltılmış kondisyon rejimleri [1]

Rejim ve Doz Endikasyon GVHH

profilaksisi Fludarabin (30 mg/m²/g, -10 ile -5.günler

arasında)

Busulfan (4 mg/kg/g, -6 ve -5.günlerde) Anti-timosit globülin (ATG) (10 mg/kg/g, -4 ve -1.günler arasında) Hematolojik malignitelerde Miyeloablatif HKHT için kontraendikasyon yoksa Siklosporin (CSA)

TBI (2 Gy) Şüpheli hematolojik

malignitelerde

Tam remisyondaki AML de

CSA

Fludarabin (25 mg/m²/g, 5 gün) Melfalan (90 mg/m²/g, 2 gün veya 140 mg/m²/g, 1 gün)

50-75 yaş arası hastalarda <50 yaş fakat miyeloablatif HKHT uygun değil ise

Takrolimus Metotreksat (MTX) TBI (2 Gy)

Fludarabin (30 mg/m²/g, -4 ile -2 günler arası)

Daha önceden miyeloablatif HKHT yapılmış hematolojik malignitelerde

CSA

Mikofenolat mofetil (MMF) Fludarabin (30 mg/m²/g, -9 ile -5 günler

arası)

Busulfan (4 mg/kg/g, -3 ve -2.günlerde) Alemtuzumab (20 mg/g, -8 ile -4.günler arası)

AML ve MDS CSA

TBI (4 Gy) (-5.günde)

Siklofosfamid (HLA uygun kardeş: 40 mg/kg/g; Akraba dışı ya da uygunsuz donör: 60 mg/kg;-4 ve -3.günlerde)

ATG (HLA uygun kardeş:10 mg/kg; Akraba dışı ya da uygunsuz donör: 20 mg/kg;-4 ile -2.günler arası)

Yüksek risk AML ve MDS de CSA MMF TBI (2 Gy/g, 4 gün) Fludarabin (30 mg/m²/g, 4 gün) Miyeloablatif HKHT uygun olmayan AML hastalarında

CSA MTX Alemtuzumab (10-20 mg/g, 5 gün) Fludarabin (30 mg/m²/g, 5 gün) Melfalan (140 mg/m²/g, 1 gün) Miyeloablatif HKHT uygun olmayan AML ve MDS hastalarında CSA

15 2.1.7. Engraftman

Engraftman sağlanması, nakil sonrası erken dönemde graft fonksiyonunun değerlendirilmesi için göstergedir ve aşağıdaki kriterlerin oluşması ile gerçekleşleşir [21]: a) Nötrofil engraftmanı: Parçalı nötrofil sayısının ardışık üç gün >500/mm³ (GCSF kullanılıyorsa >1000/mm³) olduğu ilk gündür [21].

b) Trombosit engraftmanı: Yedi gün trombosit desteği olmadan trombosit sayısının ardışık üç gün >20.000/mm³ ve bunu izleyen günlerde >50.000mm³ olduğu ilk gündür[21].

Engraftman süresi; nakil sonrası 7-21 gün arasında değişir. 21 günü aştığında “engraftman gecikmesi” 40 günü aştığında ise “engraftman başarısızlığı” söz konusudur. Engraftman yetersizliği; erken (primer) ya da geç (sekonder) olabilir. Nakil sonrası engraftman olduktan sonra graftin kaybedilmesi; geç graft yetersizliği (graft reddi) olarak isimlendirilir. Graft reddi otolog geri dönüşüm ile düzelebildiği gibi, aplazi ve pansitopeni ile de sonlanabilir [21].

2.1.7.1. Erken graft fonksiyonuna (engraftman) etki eden faktörler

Hazırlık Rejimi: Nakil öncesi verilen tedavilerin dozları engraftman oluşumunda rol oynar. Miyeloablatif hazırlık rejimi ile yapılan nakillerde nonmiyeloablatif ya da yoğunluğu azaltılmış hazırlık rejimli nakillere göre engraftman süresi daha uzundur [21].

Kök Hücre Kaynağı: Günümüzde kök hücre kaynağı olarak kemik iliği, periferik kan ve kordon kanı kullanılmaktadır. Periferik kandan yapılan nakillerde nötrofil ve trombosit engraftmanı diğer kök hücre kaynaklarına göre daha erken (sırasıyla 2-6 gün ve 5-8 gün) olmaktadır. Bu durum periferik kana mobilize edilmiş kök hücre ya da öncül hücre sayısının diğer kök hücre kaynaklarındaki hücrelerden daha fazla olması ile açıklanır [21].

Graft’teki kök hücre (CD34+) sayısının hastanın kilosuna göre yeterli olmaması: Allojenik HKHT’nda verilen donör kaynaklı kök hücre sayısı hastanın kilosuna göre hesaplanır [21].

GVHH ve profilaksisinde kullanılan ilaçlar: GVHH, allojenik HKHT’larının başarısını engelleyen başlıca faktördür. GVHH’nın etkilediği başlıca organlar; deri, karaciğer, gastrointestinal sistem (GİS) ve akciğerlerdir. Bununla beraber GVHH’nın kemik iliğini de etkilediğini düşündüren bir miyelosüpresyon gelişebilir. GVHH’a bağlı hematopoezisin bozulması çok erken olur ve sistemik GVHH’nın etkisi yoktur [21].

16

Shono ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada GVHH’nın hematopoetik öncül hücreleri etkilemediği, ancak engraftmanı destekleyen kemik iliği mikroçevresinde değişiklikler oluşturduğu ileri sürüldü. Bu çalışmada GVHH ile ilişkili hematopoezdeki duraklamanın alloreaktif CD4+ T hücrelerinin kemik iliğindeki osteoblastik hücre kompartmanlarına (nişlere) saldırısı ile olduğu gösterildi. Fas-Fas ligand etkileşimleri ile oluşan bu osteoblast harabiyeti hematopoezisi destekleyen kemik iliği mikroçevresinin bütünlüğünün kaybolmasına yol açar [21].

2.1.7.2. Sekonder (geç) graft fonksiyonuna etkili faktörler

Allojenik HKHT’ndan sonra gelişen geç sitopeniler ciddi komplikasyonlardır. Etyolojisinde; Miyelotoksik ajanlar (gansiklovir, trimetoprim-sulfametaksazol, MMF gibi), virus enfeksiyonları, hazırlayıcı rejim, kök hücre kaynağı ve verilen CD34+ hücre sayısı gibi nakille ilişkili faktörler yer alır [21].

Nakamea ve arkadaşları HKHT yapılan 1818 hastada nakil sonrası +28. günden sonra oluşan sitopeni nedenlerini araştırdılar. Sitopeni gelişen olguların %6’sında sadece trombositopeni, %7’sinde anemi, %7’inde ise pansitopeni görüldü. Nakil sonrası geç dönemde gelişen nötropeni için başlıca risk faktörleri; ileri hasta yaşı (>40 yaş), alıcıda CMV pozitifliği, CMV riski yüksek hastalar, akraba dışı nakiller, nonmiyeloablatif hazırlık rejimi ile nakil, GVHH proflaksisinde MMF kullanımı ve nakledilen CD34+ hücre sayısı (<6.4x10⁶/kg) olarak belirlendi [21].

Bruno ve arkadaşları ise miyeloablatif hazırlık rejimli nakillerde; akraba dışı donörden nakil, II-IV. derece aGVHH, böbrek yetmezliği, hazırlık rejiminde Busulfan+Siklofosfamid veya TBI kullanımı, nakledilen CD34+ kök hücre sayısı ve enfeksiyonların sekonder trombositopeni oluşturabilen etmenler olduğunu gösterdiler [21].

2.1.8. Kök hücre nakli sonrası gelişen komplikasyonlar

Dünya çapında her yıl yaklaşık 50.000 kişiye HKHT uygulanmaktadır. Transplantasyon tekniklerinde ve destekleyici bakım uygulamalarındaki gelişmeler HKHT alıcılarının surveyinde iyileşmelere yol açmıştır. Hastalar nakil sonrası uzun süre hayatta kaldıklarından pretransplant, peritransplant ve posttransplant maruziyetle ilişkili geç komplikasyonların gelişmesi için risk altındadırlar [22].

17

Yüksek doz kemoterapi ve/veya radyoterapinin yanı sıra, GVHH’nin profilaksisi veya tedavisi için immünosüpresif ilaçlara ihtiyaç duyulması, HKHT sonrası birçok komplikasyonun gelişmesine neden olmaktadır [23].

2.1.8.1. Erken dönem komplikasyonlar

Erken komplikasyonlar transplantasyondan sonraki ilk 100 gün içinde meydana gelen komplikasyonlar olarak tanımlanabilir. Bu dönemde hem epitelyal hemde endotelyal hücreler ilaca bağlı toksisiteye maruz kalırlar. Özellikle kemoterapiye bağlı GİS’de oluşan mukozal hasar sonucu oral mukozit, bulantı, kusma, ishal oluşmaktadır. Üriner epitele toksisite sonucu hemorajik sistit; endotel hasarı sonucunda venooklüziv hastalık (VOD), trombotik mikroanjiyopatik anemi (TAM) ya da engraftman sendromu gibi çok farklı klinik tablolar ortaya çıkabilmektedir [23].

2.1.8.1.1. Akut graft versus host hastalığı

GVHH, önemli morbidite ve mortalite ile ilişkili allojenik HKHT’nun majör bir komplikasyonudur. Akut GVHH allojenik HKHT sonrası meydana gelmektedir ve donör immun hücrelerinin alıcı dokularına karşı bir reaksiyonudur. Aktif donör T hücreleri, hazırlama rejiminin yol açtığı inflamatuar bir kaskadtan sonra konakçı epitelyal hücrelerine zarar verir. HKHT uygulanan hastaların yaklaşık %35-50 sinde aGVHH gelişmektedir. GVHH için risk hastanın yaşı, kök hücre kaynağı, kondisyon rejimi ve GVHH profilaksine bağlıdır [24][25].

Akut GVHH’nın etkilediği üç ana doku deri, karaciğer ve GİS’dir. Klinik olarak dermatit, karın ağrısı±diare, persistan bulantı, kusma, hepatit (bilirübin veya karaciğer enzim yüksekliği) geliştiğinde tanıdan şüphelenilmelidir. Semptomlar en sık donör engraftmanı ile başlar, ancak daha geç dönemlerde de gelişebilir [24].