Sürrenal kitlelerde dinamik manyetik rezonans ve difüzyon ağırlıklı görüntülemenin tanıya katkısı

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

Prof. Dr. Nermin TUNÇBİLEK

SÜRRENAL KİTLELERDE DİNAMİK MANYETİK

REZONANS VE DİFÜZYON AĞIRLIKLI

GÖRÜNTÜLEMENİN TANIYA KATKISI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Veli ERMİŞ

2

TEŞEKKÜR

Tezimin hazırlanmasındaki tüm aşamalarda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm, tecrübesi ve fikirleriyle beni destekleyen ve yönlendiren, her sorunumda değerli zamanını ayıran tez danışmanım Sn. Prof. Dr. Nermin TUNÇBİLEK ve Anabilim dalı başkanımız Sn. Prof. Dr. Mehmet Ercüment ÜNLÜ ile uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Sn. Prof. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ, Sn. Yrd. Doç. Dr. Bekir ÇAĞLI, Sn. Yrd. Doç. Dr. Sedat A. TUNCEL, Sn. Yrd. Doç. Erdem YILMAZ, Sn. Yrd. Doç. Dr. Asım ESENKAYA, tezimin istatiksel olarak değerlendirilmesinde yardımları olan Sn. Prof. Dr. Necdet SÜT’e ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim dalında özveri ile çalışan asistan, teknisyen, sekreter ve personel arkadaşlarıma, uzmanlık eğitimim boyunca sonsuz destekleri için eşime ve aileme teşekkür ederim.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

SÜRRENAL BEZİN ANATOMİSİ ... 3

SÜRRENAL BEZİN EMBRİYOLOJİSİ ... 5

SÜRRENAL BEZİN FİZYOLOJİSİ ... 6

SÜRRENAL BEZİN HİSTOLOJİSİ ... 7

ADRENAL BEZ HASTALIKLARINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ... 8

ADRENAL BEZ HASTALIKLARI ... 16

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

KISALTMALAR ve SİMGELER

ADC : Apparent Diffusion Coefficient AKTH : Adrenokortikotropik hormon Bo : Manyetik alanın gücü (Tesla) BT : Bilgisayarlı tomografi

D : Difüzyon katsayısı

DAG : Difüzyon ağırlıklı görüntüleme DW : Diffusion-weighted

EPI : Echoplanar görüntüleme FDG : Fluorodeoksiglukoz FID : Free inducion decay FOV : Field of View

İAB : İğne Aspirasyon Biyopsisi İR : İnversion recovery İV : İntravenöz

İVK : İnferior Vena Kava

KDG : Kimyasal değişim görüntüleme KOMT : Katekol O-metiltransferaz

KSH : Kortikotropin salgılatıcı hormon MEN : Multipl endokrin neoplazi

MR : Manyetik rezonans

PET : Pozitron emisyon tomografi RF : Radiofrequency (Radyofrekans) ROI : Region of Interest

5

SE : Spin eko Sİ : Sinyal intensite

T1AG : T1 Ağırlıklı Görüntüleme T2AG : T2 Ağırlıklı Görüntüleme US : Ultrasonografi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Adrenal kitleler abdominal görüntüleme ile uğraşan radyologların çok sık karşılaştığı problemlerdir. Adrenal bez, primer benign - malign veya metastatik lezyonların bulunabildiği endokrin bir organdır. Adrenal bezde kitle saptandığında hem klinisyen hem de radyolog için problem oluşturmaktadır. Radyolojik yöntemler adrenal kitleleri saptamada yeterli olsa da, lezyonların karakterizasyonu ve özellikle nonfonksiyonel adenomların metastazlardan ayrımı sorun olabilmektedir. Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (MRG), dokulardaki su moleküllerinin mikroskopik hareketlerinden yola çıkarak tanısal bilgi sağlayan fonksiyonel bir görüntüleme tekniği olup, değişik abdominal organlardaki yer kaplayan lezyonların karakterizasyonunda son yıllarda giderek daha çok kullanılmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız sürrenal kitlelerin tanısal amaçlı invaziv yöntemleri azaltmaya yönelik ayırıcı tanıları sınırlamak ve böylece preoperatif dönemde tanı sağlanması ile morbidite ve mortalite oranlarını düşürmesine yardımcı olmak için Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DAG), dinamik görüntülemenin ve manyetik rezonans kimyasal şift görüntülemenin etkinliğini araştırmaktır.

Difüzyon, dokudaki su moleküllerinin kinetik enerjilerine göre rastgele hareketidir. Çevrede sınırlayıcı bir yapı yoksa bu hareket her yöne doğru devam eder. DAG ise nöroradyoloji pratiğinde, inmenin erken dönem tanısında kullanılmaya başlanan ve zaman içinde kullanımı giderek yaygınlaşan fonksiyonel bir MRG yöntemidir. Normal dokulardaki sınırlanmamış difüzyon, hipersellülerite, sitotoksik ödem gibi durumlarda yavaşlar yani dokuda difüzyon sınırlanır. Difüzyonun normal olduğu kesimlerde difüzyona bağlı sinyal kaybı görülürken difüzyonu kısıtlanmış bölgeler artmış sinyal intensitesi ile karakterize olmaktadır. Difüzyon kısıtlanmasını saptamada DAG’lerle birlikte görünür difüzyon katsayısı (Apparent Diffusion Coefficient, ADC) haritaları da kullanılarak izlenen sinyal değişiklikleri ile tanıya gidilebilir.

2

abdominal uygulamalar geri planda kalmış olsa da son yıllarda ekoplanar görüntüleme gibi hızlı MR sekanslarının gelişmesiyle incelemenin hareket hassasiyeti azalmış ve abdominal bölge ile ilgili çalışmalar artış göstermiştir. Benign malign karaciğer kitlelerinin ayrımı, tümöral pankreas lezyonlarının ayırt edilmesi, karaciğer kist hidatiklerinin tiplendirilmesi abdominal bölge ile ilgili DAG uygulamaları örnekleridir. MR görüntüleme üzerine difüzyonun etkisi ilk olarak spin eko sekans ile denenmiştir. Difüzyon, moleküllerin kinetik enerjileri ile gelişigüzel hareketleri ile oluşur. Moleküler difüzyon molekülün boyutu ve enerjisi ile ortamın viskozitesine bağlıdır. Biyolojik dokularda oluşan bu hareketi ölçebilmek için ADC kullanılır. DAG dokunun biyolojik özelliğini yansıtması ile neoplazi değerlendirmesinde önemli bulgular vermektedir. Konvansiyonel MR görüntüleme sellüleriteyi göstermemekte olup hücrenin sellüleritesini yansıtan tek görüntüleme yöntemi DAG’dir. Malign kitlelerde; benign lezyonlara göre belirgin derecede yüksek selülerite nedeniyle DAG, benign-malign ayrımında katkı sağlamaktadır. DAG’yi matematiksel olarak ADC haritalama sayesinde değerlendirebiliriz. Bu ölçüm histopatolojik değerlendirme öncesinde lezyonun malignite potansiyeli hakkında bilgi vermektedir.

Günlük pratikte sürrenal kitleler ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Gelişen görüntüleme yöntemlerine rağmen bu lezyonları karakterize etme ve onları benign-malign ayırdetmede yaşanılan sorunlar güncelliğini korumaktadır. Biyopsi yapılmaksızın tümör natürünün teşhis edilmesi noktasında en etkili görüntüleme yöntemi olarak MR kabul edilmektedir. MR yüksek kontrast çözünürlüğü ve multiplanar görüntü yeteneği ile detaylı anatomik veri sağlayan bir tekniktir. Pratikte kullanılan konvansiyonel sekanslar ve kontrastlı görüntülemelere rağmen hala bazı sürrenal kitleleri tanımlamak ve benign-malign ayrımını yapmak yeterince mümkün olmamaktadır. Radyolojik olarak ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR ile adrenal kitleler saptanabilmekte ve lezyon karakterizasyonunda dinamik BT ve MR tetkikleri kullanılabilmektedir. Bazı olgularda biyopsiye ihtiyaç duyulmaktadır ki bu, invaziv bir işlemdir ve bazı kitlelerden örnekleme yapmak boyut ve lokalizasyonları nedeniyle mümkün olamayabilir. Bu çalışmada retrospektif olarak sürrenal kitlelerde MR ile dinamik bulgular ve ADC değerleri ile lezyonların benign-malign ayırıcı tanısına katkısı olup olmadığını araştırdık.

3

GENEL BİLGİLER

Sürrenal bezler dışta korteks, içte medulla tabakalarından oluşur. Korteks, steroid hormonlardan kortizol, androjenler ve östrojenleri salgılar. Medulla ise katekolaminleri üretmektedir. Genel olarak korteks adrenokortikotropik hormon (AKTH) ve medulla sempatik sinir sisteminin kontrolü altında çalışmaktadır. Ayrıca endojen ve ekzojen pek çok etken bezin çalışmasını ayarlar.

SÜRRENAL BEZİN ANATOMİSİ

Sürrenal bezler, retroperitonda, böbreklerin üst iç yanında yerleşirler. Kolumna vertebralisin her iki yanında 11. torasık ve 1. lomber vertebranın lateralinde, perirenal fasya ve perirenal yağ dokusu ile çevrilmiş olarak bulunmaktadır. Bezin en uzun boyutu 4-6 cm iken eni 1 cm’den azdır. Sürrenal bezler, sıklıkla üçgen, V ve-veya Y şeklinde organdır. Sağ adrenal gland, sağ böbreğin üzerinde bulunur. Karaciğer sağ lobu, İnferior Vena Kava ( İVK ) ve sağ diafragmatik krus arasındadır. Sol adrenal, sağa göre daha yüksekte bulunur. Sol adrenal gland ise sol böbreğin üstünde bulunmuş olup, pankreas, splenik damarların posteriorunda ve sol diafragmatik krusun lateralinde bulunmaktadır. Sağda ön yüzün üst kısmı karaciğer ile, alt kısmı duodenum ile, iç kısmı İVK ile; solda ise ön yüzün üst kısmı bursa omentalis vasıtasıyla midenin arka yüzü ile alt kısmı pankreas kuyruğu ve dalak damarları ile komşudur (1).

Adrenal Bezin Damarları

Arterler: Vaskularizasyonu, değişik yerlerden çıkan 3 grup arter ile olur.

1. Süperior adrenal arter: A. frenika inferior’dan çıkar. Yaklaşık 7 dalı olup bezin üst ve iç kısmını besler.

2. Medial adrenal arter: Aorttan çıkar. 1 - 2 dalı olup bezin orta bölümünü sular. 3. İnferior adrenal arter: Renal arterden çıkar ve bezin alt tarafını beslemektedir (2).

4

Venler: Sürrenallerin bütün kanı santral vende toplanır. Adrenal glandın ön yüzünden

çıkmaktadır. Hilustan ayrılan tek suprarenal ven, venöz drenajda büyük rol üstlenir. Hilus, sol tarafta adrenal bezin medial alt köşesinde bulunurken, sağ tarafta medial sınırında yer alır. Sağ adrenal ven sadece 5 mm uzunluktadır ve direk olarak VKİ’a dökülür. Sol adrenal ven, v. frenika inferior ile birleşir ve sol renal vene açılır. Venlerin de anatomik varyasyonları sıktır. Küçük aksesuar venler sık görülür ve bu venler inferior frenik, renal ve portal venlere drene olabilirler (2).

Lenfatikler: Lenfatikler daha çok kapsülü drene ederler. Kortikal ve medullar

parankimde lenfatik bulunmaz. Bölgesel lenf nodülleri aracılığıyla duktus torasikusa veya direkt olarak sisterna şiliye lenfatik drenaj olur (2).

İnnervasyon: Sürrenal bezlerin innervasyonu otonom sinir sistemi vasıtasıyladır.

Sempatik preganglionik lifler aşağı torasik ve üst lomber hücrelerin aksonlarından oluşurlar ve parasempatik lifler ise arka vagal trunkusun çölyak dalından gelirler.

Sürrenal bezlerin sempatik sinirden zengindir. Bunlar omurgada T-3 ve L-3 arasından köken alırlar. Hilumdan adrenal medullaya girerler. Bu preganglionik sempatik lifler feokromositlerdeki sinaptik bağlantıyı keser ve epinefrin salınımını kontrol eder. Vagal sinir, parasempatik sinirler olarak çölyak ganglion aracılığıyla medulladan girer. Adrenal korteksi ise sadece vasomotor sinir innerve eder (2).

Şekil 1. Sürrenal bezlerin lokalizasyonu ve vaskularizasyonunun şematik görünümü (3).

5

SÜRRENAL BEZİN EMBRİYOLOJİSİ

Adrenal glandın % 10’unu medulla, % 90’ını korteks oluşturur. Sürrenal korteks ve medullanın orijini ayrıdır. Adrenal korteks mesodermden gelişir (4). Korteks iki parçadan oluşur. Kalın fetal korteks, daha sonra adult korteksini oluşturacak olan ince fetal korteks hücre tabakası tarafından çevrelenmiştir.

Sürrenal korteks gestasyonel hayatın 4.- 6. haftalarında çölom epitelinden gelişir ve bu hücreler suprarenal bölgede çoğalırlar. Yedinci haftada nöral tüpten kaynaklanan ektodermal hücreler (feokromoblastlar) paravertebral, paraaortik ve aortik bifurkasyon hizasında çoğalırlar ve bu hücrelerin bir kısmı suprarenal bölgeye göç ederler. Doğumdan sonra fetal korteks hızla dejenere olur. Yetişkin korteks prolifere olmaya başlar. Fetal korteks, yaşamın ilk yılında tamamen kaybolur. Adult korteks 12 yılda tamamen değişir. Ektopik adrenokortikal doku adrenal bezlere yakın yerleşimli veya ürogenital çıkıntı ile alakalı olarak yenidoğan infantlarda sık bulunur. Bu doku hayatın birkaç haftasında atrofiye uğrayarak yok olur ancak adrogenital sendrom veya herhangi AKTH stimulasyonunda varlığını sürdürür (4).

Adrenal medulladaki kromaffin hücreler nöroektodermden gelişir. Gestasyonun 2. ayında nöral krest hücreleri fetal kortekse taşınarak istila ederler. Medullayı oluşturacak ektodermal hücrelerin çevresi, korteksi oluşturacak mezodermal hücreler tarafından çevrelenir. Fetal hayatın 4.ayında adrenal bezler böbreklerin 3 - 4 katı boyutlara sahiptir. Bu tarihten sonra küçülmeye başlarlar. Küçülme doğumdan sonra bir yaşına kadar sürmektedir (5).

Korteks ve medulla, hücrelerin göçü esnasında bazen ayrı ayrı birçok yerde aksesuar hücre toplulukları oluşturabilir. Bu hücre toplulukları özellikle böbrek hizasındaki paraaortik ganglionlarda, mediastinumda, aortun aşağı kısmında, mesanede ve vaginal alanlarda görülür. Adrenokortikal kalıntılara ise en sık olarak adrenal bezler çevresinde, böbrek içinde, overde, over pedikülünde ve testiste yer aldığı izlenir. Bunun önemi, yani anormal lokalizasyonlu adrenal korteksin önemi; metastatik karsinom veya Cushing sendromunda yapılan adrenalektomiden sonra bu kaynaklardan sürrenal aktivite devam edebilmesidir Ayrıca anormal lokalizasyonlu normal bezlerin nefrektomi sırasında eksize edilmesi ile sürrenal yetmezlik gelişmesi ve aksesuar ve heterotopik sürrenal dokuda neoplastik oluşumlara neden olasıdır(4).

Boyun, toraks, abdomen ve pelvisteki sempatik pleksus ve zincirler, baş ve boyundaki kranial sinirler ve arteriyel damarlara komşu olarak göç eden sempatik nöronlar aynı prekürsörden gelişirler (6). Abdominal preaortik sempatik pleksus ve paravertebral sempatik zincirdeki bazı hücreler, primitiv sürrenal meduller hücreleri oluşturmak için farklılaşırlar ve bunların birçoğu doğumdan sonra dejenere olur fakat bu durum kromaffin body veya paraganglia olarak nitelendirilen ektopik meduller doku için geçerli olmaz. Zuckerkandl

6

organları; inferior mezenterik arter kökü ve aortik bifurkasyondaki küçük medüller doku olup bu tabaka doğumda belirgindir ve doğumdan sonraki 3. yılda, dejenere olmadan önce büyür. Feokromositomaların % 10-20’si en sık ektopik bölgelerden Zuckerland organında oluşmaktadır. Bu nöral krest orijinli hücrelerden aynı zamanda malign nöroblastomalar veya ganglionöroblastomalar (kısmen diferensiye nöroblastomalar) ve benign ganglionöroblastomalar da oluşabilir. Tüm bu nöral krest orijinli tümorlerin insidansı çocuklarda yetişkinlere göre daha sık olarak izlenmektedir (7).

SÜRRENAL BEZİN FİZYOLOJİSİ

Sürrenal Korteks

Sürrenal korteks, salgıladığı hormonlar nedeniyle organizma için çok gereklidir. Adrenal korteks; plasma kolesterolünden glukokortikoidler, mineralokortikoidler ve seks steroidleri olmak üzere 3 tip stereoid hormon üretir. Zona glomerülozadan aldosteron, zona fasikulatadan glikokortikoidler, zona retikularisten de androjenik steroidler üretilir.

Glukokortikoidlerden kortizol ve kortikosteron, mineralokortikoidlerden ise aldosteron, androjen ve dehidroepiandrosteron (DHEA) fizyolojik olarak önemli hormonlar salgılanır.

Steroid sentezi mitokondri ve endoplazmik retikulumda olur. Steroid sentezinde ilk basamak kolesterolun pregnenolone çevrimidir. Pregnenolon, daha sonra 3 ana yol ile aldosteron, kortizon ve DHEA dönüşmektedir. Kortizon salgılandıktan sonra yüksek afinite ile kortikosteroid baglayan globuline bağlanır. Aldosteron genellikle serbest form şeklinde, zayıf androjen olan DHEA başlıca DHEA-sülfat şeklinde salgılanır. Periferik dokularda testesteron ve östrojenlere dönüşür.

Glukokortikoid salınımı başlıca hipotalamus, hipofiz ve adrenal bezlerin hormonal etkileşimleri ile düzenlenmektedir. Hipotalamik nöronlardan strese yanıt olarak sinirsel uyaran ile kortikotropin-salgılatıcı hormon (KSH) ve diğer ajanların salınımı olur. Salınan KSH, hipofiz bezinden AKTH salınımını uyarır ve AKTH adrenal kortekse etki ederek kortikosteroidlerin salınımını çoğaltır. Glukokortikoidler, KSH ve AKTH sentez ve salınımı üzerine negatif feedback etki oluşturur (8).

Sürrenal Medulla

Sürrenal medullasından adrenalinin bir amini olan noradrenalin de salgılanmaktadır. Katekolaminlerden adrenalin yalnızca adrenal glandda bulunmasına karşılık, noradrenalin organizmada daha yaygın olarak bulunmaktadır. Adrenal medulla, direk santral sinir sisteminin (SSS) etkisi altındadır. Katekolaminleri sempatik sinir sistemi boyunca sentezlerler. Sempatoadrenal sistemde katekolaminler tirozinden sentezlenirler. Adrenal

7

medullada norepinefrin daha sonra feniletanolamin n-metiltransferaz ile epinefrine dönüşmekte olup bu enzim glukortikoidler ile indükte olur ki epinefrinin ana kaynağı, glukortikoidlerin yüksek konsantrasyon da bulunduğu kromaffin hücreleridir (8). Adrenal medulladan kana verilen katekolaminlerin % 20’si norepinefrin, % 80’i epinefrindir. Dolaşımda bulunan epinefrin ve norepinefrini inaktive eden başlıca enzimler monoaminoksidaz (MAO) ve katekol O-metiltransferaz (KOMT)’dır. Dolaşımdaki epinefrin ve norepinefrinin büyük kısmı KOMT tarafından başlangıçta metanefrin ve normetanefrine metillenir ve daha sonra MAO bu maddeleri major atılım ürünü olan 3- metoksi-4-hidroksi-mandelik aside metabolize etmektedir. İnsanlarda idrarda atılan katekolamin metabolitlerinin % 60’nı 3-metoksi-4-hidroksimandelik asit oluşturaktadır. Katekolaminler etkilerini; alfa ve beta adrenerjik ve dopaminerjik reseptörler ile göstermetkedir. Başlıca etkileri arasında; kardiyovasküler (kardiyak output ve vasküler direnci etkiler), metabolik etkiler (depolardan enerji rezervlerinin mobilizasyonu, oksijen alımının düzenlenmesi, hücre dışı sıvının devamlılığının sağlanması) ve visseral (vejetatif etkiler) sayılabilir (8).

SÜRRENAL BEZİN HİSTOLOJİSİ

Adrenal bez; korteks ve medulla olarak isimlendirilen 2 kısımdan oluşur. Korteks ve medulla, anatomik, histolojik, embriyolojik ve fonksiyonel özellik olarak birbirinden farklıdır (5). Normal sürrenal korteks, bol miktarda lipokrom pigmenti ve bazı yerlerinde serbest kolesterol, kolesterol esterleri, trigliseridler ve fosfolipidler gibi steroid prekürsörleri içerdiğinden sarı-kahverenkli görülür (9).

Korteks

Korteks 3 ayrı bolümden oluşur.

Zona glomerüloza: Korteksin yaklaşık % 10-15’ini kapsar. Korteksin parankim

hücreleri yan yana gelerek hücre kordonlarını oluşturmaktadır. Korteks hücrelerinin dizilişine göre klasik olarak üç tabakaya ayrılır. Zona glomerulozada en dışta kapsüla altında ince tabaka olup Z. Glomerulozada paket yapmış gruplar ve kümeler halinde kübik ve silendirik hücreler bulunmaktadır. Bu hücrelerin çekirdekleri koyu renkte boyanır. Sitoplazmalarında birkaç lipid damlacığı bulunabilir (5, 9).

Zona fasikülata: Korteksin % 80’ini kapsar. Kalın orta tabaka olup Z.

glomerulozadaki hücrelerden biraz daha büyük, merkezi koyu boyanan çekirdeklere sahiptir. İnce vakuollerle dolu bir sitoplazmaya sahip ve çok kenarlı hücreler içeren kordonlardan oluşmuştur (9).

8

Zona retikularis: Korteksin % 5-7 ’sini oluşturmakta olup Z.retikulariste birbirine

paralel kordonlar ve medullaya dayanan düzensiz yığınlar mevcuttur. Z. Fasikülata ve Z. retikularis, glikokortikoid ve seks steroidlerini sentezleyerek salgılayan tek bir fonksiyonel birimdir (9).

Medulla

Santral yerleşimli medulla bez hacminin yaklaşık % 10’unu oluşturur (5). Embriyolojik olarak kromaffin hücreler (feokromasitleri), otonomik ganglion hücreler ve sürrenal dışı paraganglionik hücrelere dönüşebilen primitif nöroektodermal hücrelerden köken alır (9). Kromaffin hücre; kahverengi intrasitoplazmik granüllerle karakterize olup bu granüller içinde katekolaminler depo edilmiştir. Başlıca katekolamin epinefrin olmakla birlikte, norepinefrin de yaklaşık %20 oranında bulunur (9).

ADRENAL BEZ HASTALIKLARINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Adrenal bezlerin çok farklı hastalıkları mevcut olup, bu hastalıkların bir kısmında tanı için klinik ve laboratuvar bulgular yeterli olabilmektedir. Özellikle adrenal bezlerdeki yer kaplayan lezyonların tanısında US, BT, MR ve radyonüklid görüntüleme gibi görüntüleme yöntemleri yapılabilir. BT ve MR ise lezyon karakterizasyonunda önemli görüntüleme yöntemleridir.

Ultrasonografi

Bezlerin sonografik olarak visüalize edilmesi hastanın durumuna, incelemeyi yapacak operatörün deneyimine ve ekipmanin tipine göre değişmektedir. Adrenal US’si için yüksek rezolusyonlu derin lokalizasyonlu transdüser kullanılır. Hastanın barsaklarındaki gaz oranının minimum olması için 3 gün öncesinden gaz yapacak yiyecek, içeceklerden kaçınılması ve ideal olanı 6-8 saatlik açlık sonrası incelemenin yapılması gereklidir. Sürrenal bezlerin korteksi hipoekoik, medullası ise hiperekoiktir. Korteks medulla ayrımı ancak %13 hastada yapılabilmektedir. Yenidoğanlarda adrenal bezin volümünün daha fazla olması yenidoğan adrenallerini vizüalize edilmesi oranını yükseltmektedir (10).

Sağ adrenal bez; inceleme hasta supin, oblik, lateral pozisyondayken yapılabilir. Sağ sürrenal bez midaksiller ya da anterior aksiller hatta interkostal olarak değerlendirilebilir. Sağ sürrenal bezi göstermek için karaciğer akustik pencere olarak kullanılabilir. Alternatif olarak midklaviküler hatta kostalara paralel olacak şekilde subkostal oblik incelemede yapılabilir. Sol adrenal gland içinse dalak ve karaciğerin sol lobu akustik pencere olarak kullanılabilir. Sol adrenal subkostal paramedian pozisyonda incelenebilir. Bazen sol adrenal, epigastrik

9

bölgeden özellikle mide dolu iken daha rahat görüntülenebilir. Sürrenal glandı bulmak için kullanılacak işaretler sağda inferior vena kava, böbrek üst polü karaciğerin sağ kesiminin dorsal ve kaudal sınırı, solda ise böbrek üst polü, aorta, pankreas kuyruğu ve splenik vendir. Sürrenal bezdeki patolojileri ve normal sürrenali göstermede ilk seçilecek yöntem US olmamalıdır ancak US büyük sürrenal kitlelerini, kitle içerisindeki kalsifikasyonları, nekrotik alanları, diğer inceleme yöntemlerinde kitlenin natürü hakkinda net fikir elde edilemeyen lezyonların kistik mi, solid mi olduklarını netleştirmek konusunda yararlı olabilmektedir. Myelolipom varlığında retroperitoneal yağ dokusuna benzer hiperekoik komponentlerin görülmesi tanıya yardımcı olabilir. Solid lezyonlarda kitleler homojen hipoekoik saptanır. Malign lezyonlarda ve feokromasitoma olgularında sonografik olarak heterojen bir görünüm izlenebilmektedir. Ancak Conn sendromu gibi küçük tümörler ve ektopik tömörler rahatlıkla atlanabilir. Hiperplazi ve kitle boyut takibi için US kullanımı doğru değildir. US ancak perirenal yağ dokusu fazla olan kişilerde, infant ve çocuklarda ve gebe kadınlarda iyonizan radyasyon da içermeyen bir tetkik olduğundan ilk seçilecek görüntüleme yöntemi olabilir (11).

Bilgisayarlı Tomografi

Lezyonların düzgün sınırlı, homojen yapıda olmaları adenom lehine yorumlanırken, düzensiz sınırlı ve heterojen yapıda olanlar metastazı düşündürmektedir. Adenomlar intraselüler yağ içerdiklerinden kontrastsız BT’de dansite değerleri <10 Hansfield Unit (HÜ) değerinin altında bulunur. Metastazların intraselüler yağ içeriği az olduğundan prekontrast BT’de dansite değerleri yüksektir. Adrenal kitlelerde benign ve malign ayırımında boyut önemli bir özellik olduğundan 4 cm’den büyük olanlar malign olma eğilimindedirler (12).

Kontrastsız BT, 10 çalışmadan oluşan meta-analiz incelemede, prekontrast BT’de dansite eşik değeri 10 HU alındığında, adrenal lezyonlarda benign-malign ayırımında duyarlılık %71, özgüllük %98 olarak bulunmuş olup adrenal kitlenin şekli, boyutu ve kitle boyutundaki değişikliklerin değerlendirilmesiyle özgüllük %100’e yaklaşmaktadır (13).

Kontrastlı BT, Adenomların %30’u az miktarda intraselüler yağ içerdiklerinden dolayı kontrastsız BT incelemelerinin yeterli olmadığı durumlarda adenomların hızlı kontrast tutup bırakma özelliklerinden yararlanılabilir. Metastazlar da hızlı kontrast tutarlar ancak kontrastı hızlı bırakmamaktadırlar (14). Dinamik kontrastlı incelemelerde erken fazlarda alınan görüntülerde adenom ve metastazların kontrastlanmaları benzer olduğundan 10 dakika sonra görüntüler alınması önerilmektedir. Geç kontrastlı görüntülerde dansite değerinin <30 HU olması adenom tanısı koydurmaktadır. Ancak adenomların çoğunda bu dönemde dansite değeri 30 HÜ’nün üzerindedir. Bu durumda kontrast yıkanma oranları kullanılmaktadır. Sürrenal kitlede %50’den fazla kontrast yıkanma oranı adenomu düşündürür. Ancak %50’den az kontrast yıkanma oranı ise metastazı düşündürmektedir. Ancak onkoloji

10

hastalarında bu ayırım her zaman yapılamayabilir. Bu durumda MR inceleme veya gereğinde biyopsi yapılabilir (14). Literatürde dinamik BT incelemelerinde geç faz olarak 15. dakika alınarak rölatif yıkanma oranı (Relative Percentage Washout, RPW) ve absolüt yıkanma oranı (Absolute Percentage Washout, APW) hesaplanmış olup 15. dakikada RPW % 40’dan veya APW % 60’dan az kontrast yıkanma oranlarına sahip olan sürrenal kitlelerin hemen hemen daima malign olduğu kanıtlanmıştır (15, 16).

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik rezonans fiziği: Fizik prensipleri 1946 yılında Bloch ve Purcell tarafından

tanımlanan görüntüleme yöntemi olarak ise ilk kez 1973 yılında Lauterbur tarafından kullanılan MR; manyetik bir alanda, elektromanyetik radyo dalgalarının vücuda gönderilmesi ve geri dönen sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi temeline dayanmaktadır. MR kuvvetli bir manyetik alan, radyofrekans pulsları ve gradient alanlar kullanılmaktadır. Atomların çekirdeği proton ve nötron adı verilen nükleonlardan oluşmaktadır. Bütün nükleonlar kendi etrafında sürekli olarak spin hareketi denilen dönüşler yapmaktadırlar (17).

Nükleonların bu sürekli spin hareketleri sonucu doğal bir manyetik alan oluşur. Dış manyetik alanların yokluğunda bu momentler gelişigüzel saçılmıştır. Çekirdekteki nükleonlar çift sayıda ise birbirlerinin spin hareketlerini ortadan kaldıracak şekilde dizilim gösterir. Tek sayıda nükleon içeren atomlarda net bir manyetik dipol hareketi bulunur. Bu yüzden MRG’de başlıca sinyal kaynağı tek sayıda nükleon içermesi ve biyolojik yapılarda fazla miktarda bulunması nedeniyle hidrojen atomu (H+)’dur. Normalde dokularda rastgele saçılmış halde olan H+ dipolleri güçlü bir manyetik alana yerleştirildiklerinde, dış manyetik alana paralel ve anti paralel şekilde olmak üzere iki şekilde dizilim gösterirler. Paralel dizilim daha az enerji gerektirdiği için, anti paralel dizilime tercih edilir. Böylece net manyetik vektör ana manyetik alana paralel olmaktadır. Buna longitudinal manyetizasyon denmektedir. Protonlar bir yandan kendi etraflarında spin hareketine devam ederken, diğer yandan da dış manyetik alanın gücü ile orantılı olarak bu manyetik vektörün aksı etrafında salınım (precession) hareketi yapmaktadırlar. Salınım hareketinin frekansı ise Larmour denklemi ile belirtilmiştir (18, 19).

f = g. Bo

f = Salınım frekansı (μHz/sn) g = gyromanyetik sabite (μHz/Tesla) Bo = Manyetik alanın gücü (Tesla)

İnsan vücudunu oluşturan protonlar içerisinde hidrojen en fazla miktarda bulunan ve gyromanyetik oranı en yüksek olanıdır. Bu yüzden hidrojen MR sinyalinin en büyük doğal kaynağıdır (18).

11

protonlarda hızlanmış ya da kısıtlanmış mikroskopik difüzyon hareketlerinin ölçümü esasına dayanan fonksiyonel bir görüntülemedir. Görüntüler kısa çekim sürelerinde ve kontrast maddeye gerek duyulmadan elde olunmaktadır. DAG, 1,5 T ve daha fazla magnet gücünde “ekoplanar” görüntüleme kapasitesindeki sistemler ile yapılabilmektedir (20).

Difüzyon, madde moleküllerinin kinetik enerjileri ile bağlantılı olarak rastgele hareketleridir. Dokular içerisinde difüzyon iki şekilde oluşur:

İzotropik difüzyon, moleküllerin hareketlerinin hiçbir engelle karşılaşmadan her yöne doğru olduğu difüzyon şeklidir. İzotropik difüzyon mikro yapıları rastgele dizilmiş ya da moleküllerin hareketlerine düzenli engeller göstermeyen yapılarda örneğin homojen sıvılar içerisinde (adrenal glanddaki basit kist gibi) gerçekleşir.

Hücre içinde mikro yapıları belli bir düzende yerleşmiş olan dokularda ise difüzyon bir yönde diğer yönlerden daha fazla olabilir. Bu difüzyona ise anizotropik difüzyon (örneğin aksonlar çevresinde) denir (20).

Difüzyon hareketlerinin MR görüntülemede görünür hale getirmek için herhangi bir sekansı difüzyona hassaslaştıran güçlü gradiyentler gerekmektedir. Güçlü manyetik gradientleri belli yönlerde (x,y,z eksenlerinde) harekete geçirerek “su difüzyonu” baskın kontrast mekanizması oluşur. Bu da direkt olarak görüntülenir. Su molekülleri hareket ettikçe, ne kadar uzağa hareket ettiklerine bağlı olarak sabit moleküllerden farklı olarak transvers manyetizasyonda faz kayması oluşturur. DAG’de faz kayması o kadar büyüktür ki, sonuçta sinyal kaybı oluşur ve kontrast sinyal yoğunluğunun düşmesiyle oluşur. Pratik olarak DAG’de difüzyonun kısıtlandığı yani su moleküllerinin hareketlerinin engellendiği alan, çevre normal dokuya göre daha yavaş sinyal kaybına yol açtığı için hiperintens olarak görülmektedir (21).

Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemede b değeri difüzyon duyarlılığı oluşturan gradientin gücünü, uygulama aralığını ve süresini ifade etmektedir. b değeri 0 ile 1000’i aşan geniş bir aralıkta kullanılabilmektedir. Bu değer ne kadar yüksek tutulursa difüzyon duyarlılğı o kadar artacak ve görüntü üzerindeki etkisi belirginleşir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme, görüntü oluşumunda difüzyonun yönü ve büyüklüğünün yanı sıra T2 sinyalinin de rol oynadığı bir yöntemdir. Difüzyon katsayı haritasında görüntüler difüzyonun yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır. Burada difüzyonu oluşturan difüzyon katsayısına bağlı olarak difüzyonun büyüklüğüdür. ADC haritası ölçülen difüzyonun mutlak değerine karşılık gelmektedir. Böylece T2 parlama etkisi ortadan kaldırılmış olmaktadır. Buna göre kısıtlanmış difüzyonda, düşük ADC değerleri ve dolayısı ile düşük sinyal (siyah) izlenir. Artmış difüzyonda yüksek DAG değerleri ve dolayısı ile yüksek sinyal (beyaz) izlenir. ADC harita görüntü sinyali DAG’dakinin tam tersidir; Yani kısıtlanmış difüzyon DAG’da yüksek, ADC haritasında düşük sinyalli, hızlı difüzyon DAG’da düşük, ADC haritasında yüksek sinyalli olarak izlenmektedir (22).

12

semptomların başlangıcından itibaren dakikalar içinde DAG‘de infarkt alanı gösterilebilmektedir. Ayrıca multipl skleroz, beyin tümörleri, abse ve epidermoid tümör araknoid kist ayrımında DAG kullanılmaktadır. Yine sitotoksik ödem oluşturan herpes ensefaliti veya Creutzfeld Jacob hastalığı gibi pek çok patoloji difüzyon ağırlıklı görüntülerde sinyal artışına neden olmaktadır (22). Son yıllarda abdominal patolojilerde kullanımı açısından yoğun çalışmalar yapılmaktadır. Literatürde karaciğer, prostat, kolorektal bölge, böbrek ve mesane kitleleri için malign-benign lezyon ayırımı açısından yararlı olduğunu bildi-ren yayınlar bulunmaktadır.

Konvansiyonel - dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme: Son

yıllarda MR‘da adrenal bezlerin görüntülenmesinde önemli bir modalite haline gelmiştir. Başlangıçta sadece T1 ve T2 ağırlıklı spin eko (SE) görüntüler kullanılıyorken artık 1,5 Tesla gibi daha büyük manyetik alana sahip cihazların gelişmesiyle kimyasal kayma (shift) görüntüleme ve dinamik kontrastlı görüntüler de kullanıma girmiştir.

Konvansiyonel - Dinamik Kontrastlı MR Görüntüleme (DKMR); batın bölgesinde kullanılan diğer görüntüleme yöntemlerine göre noninvaziv olması, multiplanar incelemeye olanak sağlaması, yüksek yumuşak doku kontrastı ve iyonizan radyasyon içermemesi gibi nedenlerle üstündür. Dinamik kontrastlı konvansiyonel MR, hareket artefaktlarına daha duyarlı olması, gantry darlığından kaynaklanan düşük hasta toleransı, inceleme süresinin uzun olması ve kontrast madde maliyetinin yüksek olması gibi dezavantajlara sahipken kullanılan kontrast maddenin iyotlu kontrast maddelere oranla daha az yan etkiye neden olması avantajıdır (23).

Konvansiyonel - dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntülemede lezyonun erken fazda kontrast tutup geç fazda kontrastı bırakması maligniteye işaret etmekte olup kanser dokusu sıklıkla erken nodüler kontrastlanma ve kontrastı erken bırakması (wash-out) ile ayırt edilebilir. Erken kontrast tutulumunun uzun süre devam etmesi malignite açısından daha az olmakla birlikte anlamlı kabul edilmektedir. Bunun yanında erken fazda kontrast tutmayan ancak zamanla artan kontrastlanma gösteren lezyonlar yüksek olasılıkla benign olup adrenal adenom buna örnek olarak gösterilebilir (11).

Kontrast madde, patolojik doku ile normal dokuların ve değişik karakterdeki lezyonların birbirinden ayrılabilmesini sağlar. Kontrast maddelerin temel özelliği paramanyetik ajanlar olmasıdır. Yedi tane eşleşmemiş elektron içeren, gadolinyum elementler içinde paramanyetik açıdan en güçlüsüdür. T1 relaksasyon zamanı azalarak sinyal intensitesi artmaktadır. Böylece tümör alanları vasküler bölgeler olarak yüksek sinyal intensitesinde izlenmektedir (24, 25).

13

kesitlerden seri görüntüler alınmasıyla gerçekleştirilen bir görüntü yöntemidir. Dokuların vaskülarizasyon farklılıklarının belirlenmesi esasına dayanan bilgiler vermektedir. Elde edilen dinamik ve seri halindeki görüntüler yardımıyla sinyal intensitesi - zaman eğrileri elde edilmektedir. Bunların değerlendirilmesindeki en önemli özellikler kontrast tutulumu miktarı (eğrinin yüksekliği), kontrast tutulumundaki ilk artışın zamana göre oranı (eğrinin dikliği) ve ilk maksimumdan sonraki kontrast madde tutulumunda sabit plato veya düşüş olup olmadığının belirlenmesidir (26).

Bu özelliklerine dayanılarak dört tip tanımlanmıştır (Şekil 2) (27);

Tip A (Tip 3): 120 sn. içinde (erken faz) tepe sinyal ve geç fazlarda sinyal intensitesi (Sİ) düşüşü.

Tip B (Tip 2): Erken fazda yüksek tutulum ve izleyen geç fazda plato oluşumu (tepe sinyal intensitesi 120–240 sn’ler içinde).

Tip C (Tip 1): Tepe sinyal oluşmaksızın inceleme boyunca sinyal intensitesi artışı olması.

Tip D (Tip 0): İnceleme süresince anlamlı sinyal intensitesi artışı olmaması.

Şekil 2. Dört temel dinamik kontrastlanma paterni (27).

Dinamik çalışmalarda tümöral lezyonların, yüksek vaskülarizasyon ve dar intertisyel aralığa sahip olması nedeni ile büyük bölümünün periferik şekilde hızlı ve yüksek kontrastlanma gösterdikleri ve kontrastı hızlı bıraktıkları izlenmiştir (28).

Tip A’yı oluşturan lezyonların tama yakın çoğu malign olarak değerlendirilmektedir. Tip B’yi oluşturan lezyonların büyük çoğunluğu malign olarak kabul görmektedir. Tip C eğriye sahip olan lezyonların benign olma olasılığı ise, malign olma olasılıklarından daha yüksek olarak izlenmektedir (% 83 benign ve % 9 malign). A ve B (tip2 ve tip3) eğrileri malignensi

14

olasılığı yönünden değerlendirilmelidir (Şekil 3) (29, 30).

Şekil 3. Dinamik kontrastlanma tiplerinin malign ve benign lezyonlarda görülme sıklıkları (29).

Kimyasal kayma (shift) görüntüleme: Sürrenal kitlelerin ayırıcı tanısında

intraselüler yağı saptamada kimyasal değişim görüntüleme (KDG) veya diğer adıyla kimyasal şift görüntüleme en hassas MR yöntemleri arasındadır. Sürrenal kitlelerde benign-malign ayırımında, KDG yönteminin sinyal özellikleri ve kontrastlanma paternlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada en yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu gösterilmiştir (14, 15). Out faz görüntülerde su ve yağ içeren dokularda sinyal kaybı izlenmektedir. Sinyal kaybı yağ miktarı ile doğru orantılı olarak izlenir (12). KDG görüntüler elde edebilmek için, 1,5 Tesla manyetik alan gücündeki MR cihazında iki adet nefes tutmalı T1 ağırlıklı (T1A), kısa eko zamanlı (2.2 milisaniye) out faz ve uzun eko zamanlı (4.4 milisaniye) in faz görüntüleri alınır. Adenomlarda out fazda sinyal kaybı ve belirgin hipointens görünüm izlenmektedir. Metastaz gibi intraselüler yağ içermeyen adrenal kitlelerde ise out fazda sinyal kaybı izlenmemektedir. KDG tekniği adenomları metastazlardan %81-100 sensitivite ve %94-%100 spesifite ile ayırt edebilir (14).

Kimyasal değişim görüntüleme tekniğinde adrenal kitlelerdeki sinyal kaybı dalak referans alınarak çeşitli matematiksel formüllerle ifade edilmektedir. Bunlar:

• Sinyal İntensite (Sİ) baskılanma yüzdesi • Sİ indeksi

• Sİ oranı

Sİ baskılanma yüzdesi = { [ (Lezyon Sİ / Dalak Sİ) out faz / (Lezyon Sİ / Dalak Sİ) ]

15

Sİ indeksi = [ (Lezyon Sİ in faz - Lezyon Sİ out faz)/ Lezyon Sİ in faz ] x 100

Sİ oranı = (Lezyon Sİ / Dalak Sİ) out faz / (Lezyon Sİ / Dalak Sİ) in faz

Sİ baskılanma yüzdesi için eşik değer, -28 veya daha düşük, Sİ indeksi için 30 veya üzeri, Sİ oranı için ise 0.7 veya daha düşük değerler baz alındığında her üç yöntemde de adenomlar için özgüllüğün %100 olduğu bildirilmektedir (31).

Adrenokortikal karsinom, metastazlar ve feokromasitoma MR’da T2A’da karaciğere göre hiperintens olarak izlenirler ve out fazda sinyal kaybı göstermemektedir (32, 33).

Myelolipom, belirgin yağ doku içeriyorsa T1A’da hiperintens olarak izlenir ve yağ baskılı sekanslarda sinyal kaybı gösterir. Kan elemanlarından zenginse genelde T1A’da hipointens T2A’da dalak ile izointens izlenir (34).

Kist; MR’da T1A’da hipointens, T2A’da hiperintens izlenir (35).

Adrenal lenfoma, MRG incelemesinde bilateral T1A’da hipointens, T2A’da heterojen hiperintens ve postkontrast minimal ve ilerleyici kontrast tutulumu göstermektedir (34).

Adrenal hemorajiler, MR’da, hematomun evresine göre farklı sinyal özelliği göstermektedir. Gradient-eko görüntüler hemosiderin depozitlerini göstermede daha faydalı olmaktadır. MRG kanamaya eşlik eden tümörün varlığını belirlemek için kullanılılabilir (36).

Radyo İzotop Görüntüleme

Adrenokortikal sintigrafi; sürrenal glandın ve sürrenal kitlenin anatomik lokalizasyonu ve NP-59 veya glenometil nonkolesterol gibi radyo kolesterol analogunun tutulumu ile invivo glandın fonksiyonel karakterizasyonu hakkında bilgi vermektedir (37). Bu tekniğin iki hafta sürmesi ve hastanın yüksek radyasyona maruz kalması gibi dezavantajları vardır. Tek taraflı aktivite artışı, adrenal kalıntılar ve adenomu düşündürürken, iki taraflı aktivite artışı, bilateral hiperplazide, aktivite yokluğu ise feokromasitoma ve adrenokortikal karsinomlarda izlenir (38).

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)

Tedavi planlamasını kolaylaştıran ve onkoloji hastalarında metastatik lezyonların benign lezyonlardan ayırt edilmesini sağlar ve erken dönemde yakalanmasına olanak veren yeni bir yöntemdir. Fluorodeoksiglukoz (FDG) tutulumu lezyonlarda karaciğere eş veya daha fazla ise pozitif, daha az ise negatif olarak değerlendirilir. Ancak 10 mm’nin altındaki metastatik nodüllerde, karsinoid tümör metastazlarında ve pulmoner bronkoalveolar karsinomda yanlış negatif sonuçlar verebilir. Adrenal adenomların %5’inde, endoteliyal kistlerde, infeksiyöz ve inflamatuar lezyonlarda yanlış pozitif sonuçlar oluşabilir (39). Malign tümörlerde FDG tutulumunun belirgin olduğu bildirilse de, adrenal bez lezyonlarının genellikle

16

küçük olması ve renal pelvis gibi diğer abdominal yapılardaki FDG tutulumunun adrenal bezi gölgelemesi gibi durumlar adrenal bez lezyonları için PET kullanımını için dezavantaj olarak kabul edilmektedir.

İğne Aspirasyon Biyopsisi (İAB)

Metastazı doğrulamada etkin bir yoldur (40). Tecrübeli sitopatolojilerde iyi sonuç alındığı ifade edilmektedir. Biyopsi düşünülüyorsa mutlaka feokromasitoma ekarte edilmelidir. Yoksa hipertansiyon krizine sebep olabilmektedir (41). Kistik kitlenin solid kitleden ayırımında büyük rol oynar. Berrak sıvı aspirasyonu benign lezyonu düşündürürken; kanlı sıvının aspirasyonu, hem benign hem de malign lezyonlarda görülebilmektedir (40). Pnömotoraks en sık komplikasyonudur. Komplikasyon olarak bakteriyemi, pankreatit, kanama, iğne yolunda tümör ekilmesi görülebilir (41).

Moleküler Belirteçler

Adrenokortikal ve medüller kitlelerin diferensiasyonu için belirlenen immunolojik belirteçler şüpheli durumlarda destekleyicidir. Tanı koymak için tek başına kullanılmazlar (42).

Laparaskopik ve Laparatomik Yaklaşımlar

Hem patolojik çalışma için materyal temini hem de cerrahi tedavi amacıyla günümüzde uygulanan yöntemlerdir (43).

ADRENAL BEZ HASTALIKLARI

Hiperfonksiyonel Adrenal Hastalıklar

Cushing sendromu: Cushing sendromu vücutta glukokortikoidlerin artması sonucu

oluşur ve pek çok sistemi etkiler. İlk kez 1912 yılında Harvey Cushing tarafından obezite, hipertrikoz ve amenore bulgularıyla tanımlanmıştır. 1932 yılında bu bulguların nedeni olarak hipofiz kaynaklı bir adenom olduğu gösterilmiştir (44).

Cushing sendromunun AKTH’a bağımlı olan ve olmayan pek çok sebebi vardır. AKTH’ya bağımlı olanlar; ektopik AKTH salınımı, hipofizer adenom, ektopik KSH salınımıdır. AKTH’dan bağımsız olanlar; nodüler adrenal hiperplazi, adrenokortikal adenom, adrenokortikal karsinom, ekzojen glukukortikoid kullanımı olarak sıralanabilir.

Olguların yaklaşık %70'inde AKTH hipersekresyonu vardır. Buna Cushing hastalığı da denir. Bu hipersekresyona çoğunlukla hipofizer bir kortikotrof mikroadenom, %5-10 oranında hipofizer kortikotrof makroadenom, nadiren de kortikotrofik hiperplazi neden olmakta olup

17

yaklaşık %15 olguda ise neden ektopik AKTH salınımıdır. Bazı primer malignitelerden AKTH ve AKTH'ın substratı olan proopiyomelanokortin derivesi peptitler salınabilmektedir. Karaciğer kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri, timus, pankreasın ve bronşun karsinoid tümörleri, medüller tiroid kanseri bu özelliği gösterebilen tümörler arasında en çok bilinenlerdir (44).

Yaklaşık % 15-20 olguda Cushing sendromu sürrenal bez kaynaklıdır. Bunların yaklaşık %75'inde sebep sürrenal adenom, %25'inde ise sürrenal kortikal karsinomdur (44). Adenomlar genellikle 2-4 cm boyutlarında olup Conn sendromunda görülenlere göre daha büyük olarak izlenirler. Lipit yüklü hücreler içerirler. Bilgisayarlı Tomografide düşük dansitelidirler. Adrenal kortikal karsinomlarsa genellikle nekroz ve hemoraji içeren büyük boyutlu kitlelerdir.

Adrenokortikotropik hormon bağımlı olguların bir kısmı bilateral sürrenal hiperplazi veya bir ya da birkaç nodülden oluşan makronodüler hiperplazi sonucu gelişirler. Nodüllerin AKTH hipersekresyonuna bağlı geliştikleri, ancak bir süre sonra otonomi kazanarak hipofizi baskıladıkları sanılmaktadır. Bu nedenle makronodüler hiperplazi AKTH bağımsız nedenler arasında gösterilir.

Cushing sendromu pek çok sistem ve organı etkilemektedir. Bu nedenle değişik klinik semptomlar ve bulgular gösterebilir. Bunlardan en sık görülenleri; obezite, ay dede yüz, pletore, hipertansiyon, hirşutizm, diabetes mellitus veya karbonhidrat intoleransı, halsizlik, ekimoz, depresyon, osteoporoz, mor striyalar, ödem, yağlı ense, baş ağrısı, akne, yara iyileşmesinde gecikme, inflamatuar cevapta azalmaya bağlı bazı fırsatçı enfeksiyonlarda artış ve kadınlarda androjenik tarzda saç dökülmesi gösterilebilir.

Cushing sendromunun nedeni olarak sürrenal bezde yer kaplayan lezyon ya da bez hiperplazisi düşünülen olgularda adrenal bezi görüntülemek için genellikle BT kullanılır. Cushing sendromlu hastalarda sıklıkla artmış olan retroperitoneal yağ dokusu da bezlerin görülmesini kolaylaştırabilir. Cushing sendromundaki yüksek glukokortikoid değerleri nedeniyle AKTH baskılanır ve adenomun yer almadığı sürrenal bez kısımlarında atrofi gelişir (45). Bu nedenle adenomun bulunmadığı kesimlerde sürrenal bez normal kalınlıkta veya normalden kalın ise adrenal adenomun Cushing sendromundan sorumlu olmadığı varsayılabilir.

Hipofizer ve ektopik nedenlere bağlı sürrenal bez hiperplazisi ile seyreden Cushing sendromunda sürrenal bezlerde; normal görünüm, bilateral uniform genişleme, yüzeyinde düzensiz küçük nodüller veya daha büyük nodüllere bağlı multinodüler görünüm gibi farklı bulgular görülebilir (46). En sık izlenen patern bilateral üniform genişlemedir.

Hipofiz bezinde AKTH salan adenomun saptanmasında MR en başarılı ve ilk seçilecek yöntemdir. Ektopik AKTH veya KSH salan maligniteyi görüntülemek için seçilecek

18

modalite ise klinik olarak kuşkulanılan organa göre belirlenmelidir.

Adrenogenital sendrom: Adrenogenital sendrom cinsiyet hormonlarının fazla

salınımı sonucu hastanın yaşına ve cinsiyetine göre puberte prekoks, virilizasyon, feminizasyon gibi klinik bulgularla karakterize bir hastalıktır (47-49). Prepubertal kız çocuğunda erkek sekonder seks karakterlerinin gelişmesi, klitoral hipertrofi ve epifizlerin erken kapanması gibi klinik bulgular görülebilir. Prepubertal erkek çocuğunda ise puberte prekoks ve buna bağlı değişikler görülür. Yetişkin erkekte hipofiz bezindeki baskılanmaya bağlı testiküler atrofi görülür. Yetişkin kadında hirsutizm, amenore ve virilizasyon görülür.

Adrenogenital sendromun en sık nedeni, sürrenal steroid sentezindeki bir enzim eksikliğine bağlı androjen sentezinin çok artması sonucu oluşan konjenital adrenal hiperplazidir. Görüntülemede genellikle sürrenal bezlerde üniform genişleme izlenir. Sürrenal adenomlar ve sürrenal kortikal karsinomlar da adrenogenital sendroma neden olabilmektedir. Yetişkinlerde malign sürrenal kortikal tümörler benignlere göre daha sık adrenogenital sendrom nedeni olarak ortaya çıkarlar.

Hiperaldosteronizm: Primer hiperaldosteronizm; aldosteronun hipersekresyonu, orta

derecede hipertansiyon ve hipokalemi ile karakterize bir hastalık olup hipertansiyon olgularının yaklaşık %1'inden sorumlu olarak gösterilmektedir. Olguların yaklaşık %70-75'inde neden aldosteron salgılayan sürrenal adenom, daha nadir olarak adrenal kortikal karsinom olarak belirtilmektedir. Geriye kalan %25-30 olgunun çoğunu ise sürrenal bezin hiperplazisi oluşturur. Hiperplazi genellikle bilateraldir. Bu olgularda patolojik olarak zona fasikulatada makroskopik ve mikroskopik nodüllere bağlı hipertrofinin olduğu belirtilmiştir (44, 50).

Hiperaldosteronizm nedeni idiyopatik olarak gelişen sürrenal bir adenom ise tablo Conn sendromu olarak isim alır.

Hastalarda gece idrara çıkma, yorgunluk, güçsüzlük gibi yakınmalar olabilir. Alkalozun gelişmesi ile baş ağrısı, parestezi, polidipsi, poliüri gibi yakınma ve bulgular görülebilir.

Tanıda hastanın kliniği ve laboratuvar verileri yol gösterir.

Görüntüleme yöntemlerinin amacı sürrenal adenom ile hiperplaziyi ayırmaktır. Ayrım için yüksek uzaysal çözünürlüğü nedeniyle genellikle BT veya MR tercih edilmektedir (51, 52). Aldosteron salgılayan sürrenal adenomlar sıklıkla 2 cm'den küçük, bez içerisinde ekzantrik yerleşimli, lipit yüklü hücreler içermeleri nedeniyle düşük dansiteli, oval şekilli lezyonlar olarak izlenir (53).

19

derecede genişlemiş, konturları mikroskopik ve makroskopik nodüllerden dolayı hafif düzensiz görünümde olarak izlenir (51, 54). Genellikle dominant nodül izlenmez. Hastaların yaklaşık üçte birinde ise sürrenal bezler normal olarak gözlenir (55).

Sekonder hiperaldosteronizm ise özellikle periferik ödem ile seyreden hastalıklarda aldosteron sekresyonunun artması ile ortaya çıkar. Bu hastalıklar arasında kronik karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, nefrotik sendrom en tipik olanlarıdır.

Feokromasitoma: Genellikle adrenal medulladaki kromaffin hücrelerden

kaynaklanan, katekolamin üreten ve salgılayan tümoral kitledir. Sıklıkla hem epinefrin hem norepinefrin salgılanır.

Olguların %10'unda multisentrik, %10'unda ekstra-adrenal yerleşimli, %5'inde bilateral özellikte olabilir. Ortalama tümör büyüklüğü 5 cm'dir. Feokromasitoma multipl endokrin neoplazi (MEN) sendromunun 2A ve 2B tipleri, nörofibromatozis, von Hippel-Lindau hastalığı, Sturge Weber sendromu ve Carney sendromu ile ilişkili olabilmektedir (56). MEN sendromuna bağlı olarak bilateral feokromasitoma varsa tümör boyutları daha küçük olabilir.

Tümörlerin %10'undan azı malign özelliktedir. Malignite histolojik görünümden anlaşılamayabilir. Çevre dokulara lokal invazyon ya da uzak metastaz yapan tümörler malign kabul edilmektedir. Klinik olarak hipertansiyon en sık bulgudur. Hipertansif olguların %0.1'inde neden feokromasitomadır (57). Görülebilecek diğer klinik semptom ve bulgular; kilo kaybı, taşikardi, bradikardi, ortostatik hipotansiyon, solukluk, hipermetabolik durum, hiperglisemi, yoğun terleme, tremor, gastrointestinal motilitede azalma, yüz kızarması atakları, baş ağrısı, çarpıntı, sinirlilik, bulantı, kusma, karın ağrısı, kabızlık, nefes darlığı, halsizlik, güçsüzlük, sıcağa tahammülsüzlük, görme bozukluğudur. Feokromasitoma tanısı için iyi bir anamnez ve fizik muayene önemlidir ve kesin tanı için idrarda ve plazmada katekolaminler ve metabolitlerinin arandığı statik ve dinamik laboratuvar çalışmaları ve görüntüleme gerekmektedir.

Klinik ve biyokimyasal olarak feokromasitoma düşünülen hastada görüntüleme yöntemleri; tümörü lokalize etmek, tek veya çift taraflı olduğunu belirlemek ve varsa metastazı saptamak için kullanılmaktadır. Ektopik tümörler, en sık aortik bifurkasyondaki Zuckerkandl organında olmak üzere, nöral krest hücrelerinin bulunduğu herhangi bir yerde yerleşebilmektedirler.

Bilgisayarlı tomografi ile sürrenal feokromasitomaların %100'e yakını izlenebilir (58). Bilgisayarlı tomografide sürrenal feokromasitoma yuvarlak veya oval homojen dansiteli kitle olarak görülür. Kitle içinde kalsifikasyon, nekroz ve kistik değişiklikler bulunabilir. Lezyon iç yapı özelliklerine göre değişkenlik göstermekle birlikte genellikle intravenöz (İV) kontrast madde enjeksiyonu sonrası homojen olarak kontrast tutarlar. Yüksek iyot içerikli ajanlar

20

katekolamin salınımını uyararak hipertansiyon krizine neden olabilme ihtimali olduğundan İV kontrast madde olarak noniyonik ajanlar tercih edilmelidir (59, 60).

Sürrenal feokromasitomalar MR ile de başarıyla saptanabilirler: T1 ağırlıklı görüntülerde diğer abdominal organlarla benzer veya hafif derecede daha düşük sinyalli, T2 ağırlıklı sekanslarda ise yüksek sinyalli olarak izlenebilirler (61).

Metaiyodobenzilguanidin sintigrafisi, BT ile saptanamayan lezyonlar için kullanılabilir. Metaiyodobenzilguanidin katekolamin prekürsörüdür ve katekolamin üreten dokularda tutulur. Özellikle ekstra-adrenal veya rekürren feokromasitoma olgularında yararlıdır. Lezyonu lokalize etmede %90 duyarlık, %100'e yakın özgüllüğe sahiptir (62).

Pozitron emisyon tomografi özellikle paraganglioma ve metastazlarda yararlı olduğu gösterilmiştir (44).

Hipofonksiyonel Adrenal Hastalıklar

Adrenal yetersizlik: Adrenal yetersizlikte hipofonksiyon gösteren kısım adrenal

kortekstir. Adrenal yetersizliğin klinik olarak ortaya çıkması için kortekste %85-90 destrüksiyon oluşmalıdır. Adrenal yetersizlik, nedenine göre primer ve sekonder olarak tanımlanmaktadır. Primer adrenal kortikal yetmezlik nedenleri arasında; ilaçlar, otoimmün bozukluklar, metastazlar, enfeksiyonlar (en sık olarak tüberküloz ve fungal enfeksiyonlar), sarkoidoz, hemoraji, hemokromatozis, amiloidozis, her iki bezin travmatik hasarlanması, sepsis (genellikle meningokoksemi) sayılabilir.

Otoimmün nedenli primer adrenal kortikal yetmezlik Addison hastalığı adı verilir. Sanayileşmiş ülkelerde primer adrenal yetmezliğin en sık nedeni olarak gösterilir (%65). Addison hastalığı olan olguların yaklaşık %70'inde anti-adrenal antikorları mevcuttur (63). Hem glukokortikoid, hem mineralokortikoid üretimi azalır, tedavi edilmezse ölümcüldür.

Geçmiş yıllarda adrenal yetersizliğin en sık nedeni tüberküloz iken günümüzde olguların ancak az bir kısmından (%15-20) sorumludur (63). Tüberküloza bağlı gelişen adrenal yetersizliklerin %50'sinde kalsifikasyon görülmektedir.

Klinik olarak kusma, ishal, kilo kaybı, halsizlik, karın ağrısı, anoreksi, kas ve eklem ağrıları, ekstensör yüzlerde, avuç içleri ve bukkal mukozada aşırı pigmentasyon belirtileri izlenebilmektedir.

Adrenal yetersizliğin nedeni hipofiz bezinin yetersiz stimülasyonudur. Yani AKTH'nın az salınması ise sekonder adrenal yetersizlik oluşur. Klinik başlangıç primer adrenal yetersizliğe benzer ancak bazı önemli farklılıklar bulunur. AKTH, sekonder adrenal yetersizlikte azaldığından hiperpigmentasyon görülmemektedir. Ayrıca mineralokortikoid düzeyleri normal olduğundan hiperkalemi ve metabolik asidoz da görülmez.

21

adrenal kortikal yetersizlikte genellikle sürrenal bez atrofiktir. Sebep enfeksiyonsa akut dönemde adrenal bezde genişleme, kronik dönemde ise adrenal bezde kalsifikasyon görülebilir. Hemoraji akut dönemde BT'de hiperdens kitle şeklinde izlenir. Birkaç hafta sonra dansitesi azalır. Metastazlar ise primer tümörün tipine göre özellik göstermektedir.

İzole hipoaldosteronizm: İzole hipoaldosteronizmde sadece aldosteron eksikliği

mevcuttur. Primer tipinde sürrenal bez hacminin azalması veya defektif sentez nedeniyle hormon salınımı yetersizliği vardır. Sekonder tipinde ise renin yetersizliği vardır. Bu nedenle bu tip hiporeninemik hipoaldosteronizm olarak da isimlendirilir

İzole primer hipoaldosteronizm sebepleri arasında; tek taraflı adrenalektomi, enzim eksiklikleri, sepsis ve kardiyojenik şok gibi hastalıklar sırasında görülebilen hipoaldosteronizm yer almaktadır.

Adrenal Bezin Kitle Lezyonları

Adrenal kortikal adenomlar: Benign nonfonksiyonel adenomlar genellikle klinik

semptom vermez. İnsidental olarak saptanırlar (15). Otopsilerin %3'ünde, abdominal BT çekilen hastaların ise %1'inde izlenmektedirler (64). Etyolojisinde önceden geçirilmiş bir hasarlanmaya bağlı kortikal hücrelerde aşırı büyümenin yer aldığı belirtilmektedir.

Bilgisayarlı tomografide iyi sınırlı, keskin kenarlı, homojen iç yapı özelliğinde, genellikle 3 cm'den küçük, düşük dansiteli yuvarlak veya oval lezyonlar olarak izlenirler. Kontrastsız BT incelemede lipid yüklü hücreler içermeleri nedeniyle dansiteleri 0 HU'ya yakın veya negatiftir. Kontrastsız incelemede dansiteleri yüksek olan yağdan fakir adenomların ayırdedilmesindeyse dinamik adrenal BT inceleme ve bu incelemede elde edilen ölçüm değerleri ile hesaplanan boyanmanın yıkanma yüzdesi tanıya yardımcı olmaktadır.

Adenomlar ile adenom dışı lezyonların ayırımında MR da kullanılmaktadır. Özellikle günümüzde kimyasal kayma görüntüleme tekniği lipit yüklü hücreler içeren adenomları tanımada sık tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir (65-67).

Sürrenal adenomların çoğu intraselüler lipit içeren hücrelerden zenginken adenom dışı diğer adrenal kitleler böyle değildir. Adenomlarla adenom dışı patolojileri ayırt etmek için kullanılan görüntüleme yöntemlerinin çoğunun amacı bu farkı ortaya koyar. Bu yöntemler arasında kimyasal kayma görüntüleme en hassas görüntüleme yöntemidir (68, 69). Yağdan zengin adenomlar out faz görüntülerde, in faz görüntülere göre sinyal kaybı göstermeleriyle tanınır. Sinyal kaybının görsel olarak demonstre edilemediği durumlarda sinyal değişiklikleri matematiksel olarak, Sİ indeksi, Sİ oranı, SİBY gibi formüller yardımıyla gösterilir. Eşik değerler yardımıyla adenomlar adenom dışı lezyonlardan ayırt edilebilmektedir.

Hem BT hem de MR teknikleri ile adenomlar yüksek oranda tanınabilir. %10 kadar adenom görüntüleme yöntemleriyle ortaya konacak kadar yağ içermeyebilir (yağdan fakir

22

adenom) veya karakteristik boyanma özellikleri göstermeyebilir (70). Bu gibi olgularda tanı için 6 ay aralıklı takip veya perkütan biyopsi yapılabilir.

Adrenal metastazlar: Yapılan otopsiler sonucunda kanserden ölen tüm hastaların

%27'sinde sürrenal glanda metastaz saptanmıştır. Metastatik akciğer ve meme kanserlerinin %30-40’ında, melanomların %50'sinde adrenal bez metastazı izlenmektedir. Nadiren gastrointestinal tümörler ve renal hücreli kanser de adrenal beze metastaz yapabilir.

Genellikle semptom vermezler ama nadir olarak hipoadrenalizm görülebilir.

Görüntülemede genellikle kötü sınırlı, bilateral, büyük, inhomojen kitleler olarak izlenir. BT’de kontrastsız kesitlerde dansiteleri 20 HU'dan fazladır. Kontrastlı dinamik BT incelemede adrenal adenomlara göre geç dönemde daha uzun ve daha fazla kontrastlanma gösterirler. 30. dakikada 40 HU'dan daha fazla dansite artışı yaparlar.

Dinamik kontrastlı MRG veya kimyasal şift görüntüleme de metastazları belirlemede belirgin yardımcı olmaktadır. Kimyasal şift görüntülemede metastazlar karşı fazda sinyal kaybı göstermezler. Dinamik kontrastlı MRG'de ise geç dönemde belirgin kontrast tutarlar. Bazı hastalarda adenom-metastaz ayrımı BT ve MRG ile yapılamayabilir, bu durumda perkütan biyopsi yapılarak histopatolojik inceleme ile tanı konmaktadır (1, 14, 68, 71).

Adrenal kortikal karsinoma: Popülasyonun yaklaşık %0.1'inden azında görülen çok

nadir tümörlerdir. Kadınlarda daha sıktır. Görülme yaşı olarak hayatın 1-2. dekadında birinci piki, 5-6. dekadında ise ikinci piki yapmaktadır (47).

Adrenal kortikal karsinomların %10'u fonksiyoneldir. Bu durumda genellikle Cushing sendromu veya karışık endokrin belirtilerden oluşan bir klinik tablo izlenmektedir (72).

Hastaların çoğu karında büyük kitle, kilo kaybı ve karın ağrısı ile başvurur. Tanı konduğunda yaklaşık % 90 olguda tümör, lokal invazyon ya da metastaz yapmış olmaktadır (72, 73).

Radyolojik olarak sürrenal gland lokalizasyonunda boyutsal büyük kitlesel lezyon izlenmektedir (37, 74). Lezyonların çoğu kistik dejeneratif değişikler ve yaklaşık %33'ü kalsifikasyon içermektedir. Bu yüzden karsinomları nekroz, hemoraji, dejenerasyon, kalsifikasyon içeren ve büyük boyutlara ulaşmış adenomlardan ayırmak zor olabilmektedir.

Bilgisayarlı tomografide genellikle kontrastlanma gösteren kitle olarak izlenirler. MRG’de T1 ağırlıklı sekansta karaciğere göre hipointens, T2 ağırlıklı sekansta ise hiperintens sinyal özelliğindedirler. Kimyasal şift görüntülemede karşı fazda sinyal kaybı göstermezler.

Adrenal myelolipom: Sürrenal bezin benign özellikte nadir görülen bir tümörüdür.

Makroskopik olarak kemik iliği kökenli hematopoetik elementler ve yağ dokusu içerir (75). Genellikle asemptomatiktir. En sık adrenal bezde yerleşir. Ama nadiren retroperitonda başka

23

lokalizasyonlarda da görülebilir. Malign potansiyel göstermez ancak 10 cm’den büyük boyutlara ulaşırsa spontan kanama izlenebilir. Bazen Conn veya Cushing sendromuna da neden olabilmektedir.

Bilgisayarlı tomografi, US veya MR ile lezyonun içinde yağ içeren alanlar bulunması tanı için önemlidir.

Adrenal kistler: Adrenal kistlerin yaklaşık %9’u epitelyal, %45’i endotelyal, %7 kadarı

parazitik kistler, %39’u ise psödokistlerdir (76). Psödokistler genellikle adrenal hemorajiye sekonder gelişmektedirler (14). Parazitik kistlerse sıklıkla hidatik kistlerdir (77).

Genellikle klinik semptom vermezler. İnsidental olarak saptanırlar. Hemoraji, enfeksiyon veya rüptür olursa karın ağrısı görülebilmektedir.

Ultrasonografi ile anekoik-hipoekoik lezyonlar olarak izlenebilir. Duvarları ince olup basit kistlerin duvarları 3 mm’den kalın olmamalıdır. Bilgisayarlı tomografi ve MR ile duvar ve septal boyanma özellikleri ve sıvının yoğunluğu değerlendirilebilmektedir.

Nöroblastom: Çocuklarda görülen tümörler içerisinde 3. sıklıkta yer almaktadır.

Sempatik pleksusun primitif nöral hücrelerinden köken alır. Yaklaşık yarısı sürrenal medullada yerleşir (78). Yetişkinlerde çok nadir görülür ancak yetişkinlerde görülürse daha yaygın bir tablo oluşturur (79).

Görüntülemede genellikle heterojen iç yapı özelliğinde, lobüle konturlu, hemorajik veya nekrotik alanlar içeren kitle olarak izlenmektedir. Yetişkinlerde de görünümü çocuklardakine benzer. Ancak kalsifikasyon çocuklarda sık görülürken yetişkinlerde daha nadir görülmektedir.

Bilgisayarlı tomografi tanıda ilk tercih edilen modalitedir ve lezyonun karakterizasyonunda yararlıdır. MRG ise nöral foramen uzanımını ve lokal organ invazyonunu göstermede başarılı bir görüntüleme yöntemidir (80, 81).

Adrenal hemoraji: Travmatik ve non-travmatik sebepleri olabilir (36). Eğer sebep

travma ise genellikle lezyon tek taraflı olarak izlenir.

Non-travmatik nedenler arasında kanama diyatezi ile birlikte altta yatan adrenal tümör, fizyolojik stres ve idiyopatik durumlar sayılabilir (82-84).

Hastanın kliniği kanamanın miktarına ve perinefrik yayılımı olup olmadığına göre değişmektedir. Asemptomatik olabileceği gibi lomber bölgede ani gelişen şiddetli ağrı da görülmektedir.

Görüntülemede BT’de adrenal bez lojunda oval veya yuvarlak kitle izlenmektedir. Periadrenal yayılım varsa çevre yağ dokuda kirlenme ve hiperdansite görülür. Akut ve

24

subakut hemorajilerde lezyonun dansitesi 50-90 HU arasında değişmektedir. Zaman içinde lezyon boyutunun küçülmesi, lezyon dansitesinin azalması beklenmektedir. Kronik dönemde, sıklıkla bir yıldan sonra kalsifikasyon izlenebilir. Bazen hematom organize olur, kistik bir lezyona dönüşür ve bu durumda adrenal psödokist adı verilir.

Adrenal hemoraji, akut dönemde MR’da T1 ağırlıklı görüntülerde izointens veya hafif hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens lezyon olarak izlenmektedir. Hemorajinin başlamasından 7-10 gün sonra, subakut dönemde hem T1 hem T2 ağırlıklı incelemede hiperintens görülmektedir. Kronik dönemde ise gerek T1 gerek T2 ağırlıklı incelemede lezyon çevresinde hipointens rim izlenebilmektedir. Hemorajinin diğer kitle lezyonları ile ayrımında gradiyent eko inceleme de faydalıdır.

Adrenal lenfoma: Primer adrenal lenfoma oldukça nadir görülmektedir. Sürrenal

glandı kendi hematopoetik hücrelerinden köken aldığı düşünülmektedir. Nekrotik ve hemorajik kitle şeklinde gözlenebilmektedir.

Sekonder adrenal lenfoma daha çok Non-Hodgkin lenfoma infiltrasyonuna bağlıdır (85). Sürrenal gland şeklinin korunduğu diffüz genişleme (60, 86), solid adrenal kitle (87) veya bezde nodülarite şeklinde izlenebilmektedir. Kitle varsa primer lenfomaya göre daha üniform olabilmektedir (88).

Gangliyonöroma: Sempatik gangliyonlardan gelişen, oldukça nadir görülen, benign

lezyonlardır. Genellikle asemptomatik seyreder. İyi sınırlı ve oval şekilli kitlelerdir.

Primer malign melanoma: Adrenal medulla nöroektoderm köken aldığı için nadiren

de olsa sürrenal bezin primer malign melanomu görülebilir. Primer adrenal tümörü, metastatik tutulumdan ayırt etmede sürrenal glandda tek taraflı tutulum olması, daha önceden melanom öyküsü veya ekstraadrenal tutulum olmaması yardımcı olmaktadır.

Adrenal hemanjiom: Genellikle asemptomatiktir. Kalsifikasyon içerebilirler. Kontrastlı

BT incelemede periferal nodüler kontrastlanma göstermektedir. Santral kesimde nekroz ve fibrozis varsa komplet boyanma olmamaktadır. MRG’de T2 ağırlıklı incelemede hiperintens görülür.

Adrenal anjiyosarkom: Adrenal ven duvarlarındaki düz kaslardan gelişen

mezenkimal orijinli malign tümörlerdir. Görüntülemede genellikle hipervasküler tümörler olarak izlenir.

25

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamıza; retrospektif olarak Haziran 2011 ile Haziran 2015 arasında veritabanımızdaki yaklaşık 30000 görüntü taranarak kriterlere uygun MR ile saptanan 115 hastadan 131 adrenal yer kaplayan lezyon dahil edilmiştir. Bu çalışma için, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ ndan onam alındı (Ek -1).

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda Üst Batın MR görüntüleme ile sürrenal kitlesi saptanan hastalarda; dinamik çekimleri olan, difüzyon ağırlıklı görüntüleri olan, in faz ve out faz görüntüleri bulunan(kimyasal şift artefaktından yararlanmak için) ve aşağıdaki kriterlere uygun olanlar çalışmamıza dahil edilmişlerdir: Sürrenal kitlelerin en az 1 cm den büyük olması; adenom düşünülen hastalarda en az 6 aylık takipte boyutlarının ve morfolojisinin değişmemesi; sürrenal glandın primer malignitesi veya primer maligniteye sahip hastalarda sürrenal glandda metastaz düşünülen hastalarda cerrahi olarak çıkartılarak patolojik verifikasyonun sağlanmış olması veya en az 6 aylık takiplerde belirgin boyutsal progresyon veya PET de pozitif tutulum olması; adrenal myelolipomlarda patolojik verifikasyonun sağlanması veya MR da kimyasal şift görüntü özelliklerinin uyması; adrenal kistlerde MR da T1 ağırlıklı sekansta düşük sinyal, T2 ağırlıklı sekansta yüksek sinyal ve kontrastlı T1 sekansta kontrastlanma göstermemesi ile tanıları konmuş uygun olgular alınmıştır.

Rutin adrenal MRG tetkiki 1,5-Tesla süperiletken mıknatıslı MR (GE MEDİCAL SYSTEMS Signa HDxt GEHCGEHC Excite II) ile gerçekleştirildi. MR’ın maksimum gradient gücü (maksimum gradient strength) 32 mTesla/m ve gradient güç ivmelenmesi (slew rate) 120 mT/m/s idi. Hastaların rutin konvansiyonel dinamik üst batın MR sekansları, b değerleri 50 veya 200 olmak üzere difüzyon ağırlıklı görüntüleri, kimyasal şift için in faz ve out faz kesitleri alınmıştı. Dinamik fazlarda ve DAG’lerde aynı kesitlerden olmak kaydıyla kontrol grubu olarak dalak parankimi seçildi.