Çalışmamıza; retrospektif olarak Haziran 2011 ile Haziran 2015 arasında veritabanımızdaki yaklaşık 30000 görüntü taranarak kriterlere uygun MR ile saptanan 115 hastadan 131 adrenal yer kaplayan lezyon dahil edilmiştir. Bu çalışma için, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ ndan onam alındı (Ek -1).
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda Üst Batın MR görüntüleme ile sürrenal kitlesi saptanan hastalarda; dinamik çekimleri olan, difüzyon ağırlıklı görüntüleri olan, in faz ve out faz görüntüleri bulunan(kimyasal şift artefaktından yararlanmak için) ve aşağıdaki kriterlere uygun olanlar çalışmamıza dahil edilmişlerdir: Sürrenal kitlelerin en az 1 cm den büyük olması; adenom düşünülen hastalarda en az 6 aylık takipte boyutlarının ve morfolojisinin değişmemesi; sürrenal glandın primer malignitesi veya primer maligniteye sahip hastalarda sürrenal glandda metastaz düşünülen hastalarda cerrahi olarak çıkartılarak patolojik verifikasyonun sağlanmış olması veya en az 6 aylık takiplerde belirgin boyutsal progresyon veya PET de pozitif tutulum olması; adrenal myelolipomlarda patolojik verifikasyonun sağlanması veya MR da kimyasal şift görüntü özelliklerinin uyması; adrenal kistlerde MR da T1 ağırlıklı sekansta düşük sinyal, T2 ağırlıklı sekansta yüksek sinyal ve kontrastlı T1 sekansta kontrastlanma göstermemesi ile tanıları konmuş uygun olgular alınmıştır.
Rutin adrenal MRG tetkiki 1,5-Tesla süperiletken mıknatıslı MR (GE MEDİCAL SYSTEMS Signa HDxt GEHCGEHC Excite II) ile gerçekleştirildi. MR’ın maksimum gradient gücü (maksimum gradient strength) 32 mTesla/m ve gradient güç ivmelenmesi (slew rate) 120 mT/m/s idi. Hastaların rutin konvansiyonel dinamik üst batın MR sekansları, b değerleri 50 veya 200 olmak üzere difüzyon ağırlıklı görüntüleri, kimyasal şift için in faz ve out faz kesitleri alınmıştı. Dinamik fazlarda ve DAG’lerde aynı kesitlerden olmak kaydıyla kontrol grubu olarak dalak parankimi seçildi.
26
Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (b200) sekans parametreleri; TR/TE: 4200/62,9 ms; yatış açısı: 90 derece; kesit kalınlığı: 5,5 mm; FOV: 360 mm, görüntüleme matriksi:256x256, NEX:4.00; 8 coil body upper/flip aksiyel planda; single-shot eko-planar sekansa; her 3 yönde (x,y,z) difüzyon duyarlı gradiyentler uygulanarak elde olunmuştu.
Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (b50) sekans parametreleri; TR/TE: 4200/51,8 ms; yatış açısı: 90 derece; kesit kalınlığı: 5,5 mm; FOV: 360 mm, görüntüleme matriksi:256x256, NEX:4.00; 8 coil body upper/flip aksiyel planda; single-shot eko-planar sekansa; her 3 yönde (x,y,z) difüzyon duyarlı gradiyentler uygulanarak elde olunmuştu. Sekansın görüntü kümesindeki ilk seriyi eko-planar spin eko T2 ağırlıklı görüntüler (b:0), sonraki 3 seriyi, ilk seriye x, y, z yönlerinde her biri için ayrı ayrı difüzyon duyarlı gradiyentler uygulanmış görüntüler ve 3 yöndeki difüzyon vektörlerinin izdüşümü hesaplanarak elde edilen izotropik görüntüler oluşturmaktaydı. İzotropik görüntüler x, y, z yönlerinde ölçülen sinyal intensitelerinin çarpımının küp kökü alınarak cihaz tarafından oluşturulan ve yöne bağlı sinyal değişikliklerini ortadan kaldıran görüntülerden ibaretti.
Hastalardan elde edilen görüntüler ayrı bir çalışma istasyonu Advantage Workstation 4.1’e (GE MEDİCAL SYSTEMS) aktarıldı. ADC haritaları, görüntü işleme yazılımı (Functool) ile oluşturuldu. Her dilimin ADC haritası çıkarıldı. Adrenal lezyonların ve dalak parankiminin ADC değerleri ROİ (region of interest; ilgi alanı) kullanılarak (ROI en az 1 cm çapında olacak şekilde), aynı kesitten, lezyonun büyük kısmını içerecek şekilde, kalsifikasyon ve nekroz alanlarından sakınılarak ölçüldü. Görünür difüzyon katsayı haritası, T2AG anatomik referans olarak kullanılarak, yuvarlak veya oval bölge ROI olarak kullanıldı ve tüm veriler bölümümüzde bulunan dijital arşiv sistemine (PACS) aktarıldı.
Konvansiyonel üst batın dinamik MR görüntüleme parametreleri; 8 coil body upper/flip aksiyel planda, yatış açısı: 12, FOV:480, kesit kalınlığı: 6 mm, görüntüleme matriksi:288x192, NEX:0,72; T1 ağırlıklı aksiyel planda sekanslar alınmıştı. Dinamik çalışmada kontrast enjeksiyonu sonrası T1A (TR/TE 3,756/1,78ms), kesit kalınlığı: 6 mm, aksiyel düzlemde görüntüler elde edilmişti. Adrenal bezler ve dalak parankimi; İV yolla kontrast madde verilmeden (faz: dinamik 0) ve verildikten sonra 70. Saniye (faz: dinamik 1), 105. saniye (faz: dinamik 2) ve 140. saniyelerde (faz: dinamik 3) görüntülenmişti. Gadolinyum içeren kontrast madde intravenöz olarak 0,1mmol/kg dozda otomatik pompa ile verilmişti. Bölümümüzde bulunan GE MR konsolunda standart olarak bulunan subtraksiyon programı kullanılarak; piksel bazında kontrast öncesi görüntüler, karşılığı olan kontrast sonrası görüntülerden çıkarılarak kontrastlanma profilinin ortaya konmasında yardımcı olan subtrakte seriler elde olundu. Lezyonların dinamik eğrileri ROİ kullanılarak (ROI en az 1 cm çapında olacak şekilde), her dört fazda, aynı kesitten, lezyonun büyük kısmını içerecek şekilde, kalsifikasyon ve nekroz alanlarından sakınılarak ölçüldü. Görüntüler ‘Advantage
27
Workstation’ 4.1 inç sistemi iş istasyonuna aktarılarak dinamik kontrastlı görüntülerden adrenal bezdeki lezyonun ve kontrol grubu olan dalak parankimin zaman/sinyal eğrisi çizildi ve tüm veriler bölümümüzde bulunan dijital arşiv sistemine aktarıldı.
Dinamik kontrastlı incelemede adrenal lezyonların zaman sinyal eğrisi çizilerek kinetik eğri değerlendirmesine göre Tip 0 (kontrastlanma yok), Tip 1 (persistan), Tip 2 (plato) ve Tip 3 (washout) olarak kaydedildi. Ayrıca adrenal lezyonların dinamik fazlarda en yüksek kontrastlandığı (pik yaptığı) fazlar kaydedildi. Dinamik fazlar arasındaki matematiksel farklar çıkarıldı. Dinamik 0 ile dinamik 1 arasındaki fark dinamik 0-1 (dinamik 1-dinamik 0), dinamik 0 ile dinamik 2 arasındaki fark dinamik 0-2 (dinamik 2-dinamik 0), dinamik 0 ile dinamik 3 arasındaki fark dinamik 0-3 (dinamik 3-dinamik 0), dinamik 1 ile dinamik 2 arasındaki fark dinamik 1-2 (dinamik 2-dinamik 1), dinamik 1 ile dinamik 3 arasındaki fark dinamik 1-3 (dinamik 3-dinamik 1), dinamik 2 ile dinamik 3 arasındaki fark dinamik 2-3 (dinamik 3-dinamik 2) olarak isimlendirildi.
In faz ve out faz kesitlerin parametreleri; TR/TE: 135/4,2 ms; yatış açısı: 80 derece; kesit kalınlığı: 6 mm; FOV: 430 mm, görüntüleme matriksi: 320x160, NEX:1,00; 8 coil body upper/flip aksiyel planda elde olunmuştu.
In faz ve out faz kesitlerde lezyonun sinyali aynı lokalizasyonlardan ROİ kullanılarak ölçülerek sinyal intensite oranları (SI) oranları hesaplandı. Lezyonların sinyali ROİ kullanılarak (ROI en az 1 cm çapında olacak şekilde), aynı kesitten, lezyonun büyük kısmını içerecek şekilde, kalsifikasyon ve nekroz alanlarından sakınılarak ölçüldü. Adrenal glanddaki lezyonun SI indeksi şu formüle göre ölçüldü: (In faz’daki ROI – Out faz’daki ROI / In faz’daki ROI) x 100.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Sonuçlar ortalama ± standart sapma ya da sayı ve yüzdelik (%) olarak gösterildi. Her bir grupta niceliksel verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örneklem Kolmogorov Smirnov testi ile incelendi. İki grup arasında niceliksel değerlerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren değişkenler için student t testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi ve kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Benign ve malign lezyonların, difüzyon ağırlıklı görüntülemede elde edilen ADC değerleri, her bir b değeri için ayrı ayrı istatistiksel olarak Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Benign ile malign lezyon aralarında dinamik fazlarda her bir fazın matematiksel değerleri, fazlar arasındaki matematiksel farklar, pik yaptığı faz ve kontrastlanma fazları ayrı ayrı istatistiksel olarak Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Ayrıca in faz ve out faz kesitlerde lezyonun sinyali aynı lokalizasyonlardan ROİ kullanılarak ölçülerek dalağın ve lezyonun sinyal intensite oranları (SI) oranları hesaplandı. ADC değerinin ve in faz ve out faz kesitlerde sinyal
28
intensite (SI) oranlarının benign ile malign lezyonların ayırmadaki gücünü belirlemek için ROC analizi yöntemi kullanılarak cut-off noktaları belirlendi ve bu noktalardaki sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı. P<0,05 değeri istatistiksel anlamlılık sınır değeri olarak kabul edildi. İstatistiksel değerlendirme, SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) istatistik programları kullanılarak yapıldı.
29
BULGULAR
Çalışmamıza; retrospektif olarak Haziran 2011 ile Haziran 2015 arasında veritabanımızda yaklaşık 15000 görüntü taranarak çalışmaya dahil edilmiş kriterlerine uygun olan ve MR ile saptanan 115 hastadan 131 adrenal yer kaplayan lezyon dahil edilmiştir. Doksandokuz hastada unilateral, 16 hastada bilateral adrenal kitle saptanmıştır. Çalışmamıza alınan olguların ADC değerleri b 50 ve b 200 olan grupların demografik verileri sırasıyla Tablo 1 ve Tablo 2’de verilmiştir. Hastaların 57'si erkek, 58'i kadın olup, hastaların yaşları 1-80 arasında değişmekteydi (ort:58; SD:11,135) (Şekil 4). Lezyon boyutları 1-10 cm idi (ort:2,98 cm; SD:2,00). Benign lezyonlar; adenom, yağdan fakir adenom, lipom , myelolipom ve kist olarak oluşturuldu. Malign lezyonlar metastaz ve primer malignite olarak oluşturuldu. Radyolojik sonuçlar, klinik bulgular/laboratuar verileri, histopatolojik inceleme ve takip sonuçlarına göre ADC değeri b değeri 200 alınan 82 hastadan 69 tanesi benign lezyon ve 27 tanesi malign lezyon, ADC değeri b değeri 50 alınan 33 hastadan 29 tanesi benign lezyon ve 6 tanesi malign lezyon olarak belirlendi (Şekil 5).
Şekil 4. Hastaların cinsiyet dağılımını gösteren grafik
57 58
CİNSİYET
Erkek Kadın
30
Şekil 5. B değerlerine göre benign-malign dağılımı.
Olgularda 70 tane adenom (%53), 12 tane yağdan fakir adenom (%12,9), 2 tane lipom (%2), 5 tane myelolipom (%4), 9 adet kist (%7), 28 tane metastaz (%21), 5 tanesi primer malignite (%4) olarak bulundu (Şekil 6). 74 lezyon en az 6 aylık takiplerinde bir fark saptanmadığından, 19 lezyon rutin MR bulguları ile, 26 hasta takiplerde progresyon ve PET pozitifliği ile, 12 hasta histopatolojik verifikasyon ile tanı aldı. Çalışmaya alınan olgulara ait örnekler Şekil 22 ile Şekil 43 arasında gösterilmiştir.
Şekil 6. Tüm olgularda tanısal dağılım.
29 69 6 27 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ADC B50 ADC B200