New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 83 G‹R‹fi
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) intrusif (müsa-adesiz gelip zorla içeri giren) düflünceler (obsesyon) ve tekrarlay›c› davran›fllar (kompulsiyon) ile karakterize, oldukça s›k görülen bir bozukluktur. Seçici Serotonin Geri-al›m ‹nhibitörleri (SSG‹) farmakoterapisinde kulla-n›lan ilk s›ra ilâçlard›r. Bununla birlikte OKB hastalar›-n›n %40’› SSG‹ ile tedaviye tamamen cevap vermez. Bu
hastalar için intravenöz klorimipramin, ketiyapin, olan-zapin, risperidon vb. atipik antipsikotiklerin SSG‹lere ilâve edilmesi gibi alternatif tedaviler tan›mlam›flt›r. Bu-nunla birlikte, tedaviye dirençli OKB hastalar›n›n 1/3’ü atipik antipsikotik ilâvesine de cevap vermemektedir (Rojas-Corrales ve ark. 2007).
Naltrekson bir opioid reseptör antagonisti olup, al-kolün ödüllendirici nörobiyolojik etkisini azaltarak
Nisan 2010 | Cilt 48 | Say› 2
Tedaviye Dirençli Bir OKB Olgusunda
Naltrekson Kullan›m›
Gülcan Güleç*, Yasemin Tekin Uluda¤**
* Yrd. Doç. Dr., ESOGÜ T›p Fakültesi Psikiyatri AD ** Arafl. Gör. Dr., ESOGÜ T›p Fakültesi Psikiyatri AD
Eskiflehir E-mail: uludagyasemin@mynet.com
Faks: +902222292811
ÖZET
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) popülasyonun yaklafl›k %2’sini etkileyen fliddetli ve takatten dü-flürücü bir anksiyete bozuklu¤udur. OKB için biliflsel davran›flç› terapi ve farmakoterapinin etkilili-¤i gösterilmifltir. Bununla birlikte hastalar›n %40’› SSG‹ (seçici serotonin geri-al›m inhibitörü) ve/ve-ya antipsikotiklerden fayda görmez.
Narkotik antagonistler hayvanlardaki stereotipik davran›fllarda oldu¤u gibi insanlardaki çeflitli im-puls kontrol bozuklu¤unda kullan›lm›flt›r.
Biz naltrekson ve venlafaksin kombinasyonu ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilen, biliflsel davran›flç› tedaviyi reddeden, tedaviye dirençli bir OKB’li hastay› sunuyoruz. Her ne kadar sonuçlar›m›z nalt-rekson’un OKB semptomlar›n› azaltmadaki etkilili¤ini gösterse de, bulgular›n kontrollü çal›flmalar ile desteklenmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: naltrekson, OKB, tedaviye direnç, venlafaksin, impuls kontrol bozuklu¤u ABSTRACT
The use of Naltrexone in a Case of Treatment Resistant OCD
Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a frequently debilitating and often severe anxiety disorder that affects approximately 2% of the population. Treatments that have shown efficacy for OCD are cognitive-behavioral therapy, and pharmacotherapy. However, 40% of patients fail to benefit from SSRIs and/or antipsychotics.
The use of narcotic antagonists has been undertaken before for various impulse-control disorders in humans, as well as for stereotypical behavior in animals.
We report rejected cognitive-behavioral therapy a case of treatment-resistant OCD that was suc-cessfully treated with a pharmacological combination naltrexone and venlafaxine.
Although our result suggest that naltrexone is effective in reducing the symptoms of OCD, further controlled studies are needed to support this finding.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 84 Nisan 2010 | Cilt 48 | Say› 2 a¤›r içicili¤i engellemektedir (Pettinati ve ark. 2006 ).
Naltrekson, dopamin nöronlar›n› ventral tegmental alanda inhibe eder ve dopamin fonksiyonunu nukle-us akkumbens ve ona bitiflik bazal beyin bölgesinde etkisiz hâle getirir. Bu bölgelerdeki dopamin fonksi-yonu sübjektif haz ve arzu yaflant›s›nda görev almak-tad›r (Kim ve ark. 2001).
Hayvanlarda kompulsif davran›fllar üzerinde nar-kotik antagonistlerin etkili oldu¤unun gösterilmesin-den sonra (Warneke ve ark. 1997 ) insanlarda da afler-me ve arzunun priafler-mer semptom sonuçta bir ödül duygusunun yafland›¤› patolojik kumar (Kim ve ark. 2001, Dannon ve ark. 2005), kleptomani (Grant 2006 ), kompulsif cinsel davran›fl, yan›nda trikotillomani, kendini yaralama davran›fl› (Hamidi ve ark. 2007), Gilles de la Tourette sendromunda (Kurlan ve ark. 1991) da etkinli¤ine dâir çal›flmalar bulunmaktad›r.
1990’lar›n bafllar›ndan beri bâz› araflt›rmac›lar im-puls kontrol bozukluklar›n› klinik karakteristikler, âi-lesel geçifl, farmakolojik ve psikososyal tedaviye ce-vap temelinde obsesif kompulsif spektrumun bir par-ças› gibi kavramlaflt›r›labilece¤ini ileri sürmektedir (Dell’Osso ve ark. 2006). Bu bilgilerden yola ç›karak, farkl› sonuçlar gözlense de tedaviye cevap vermeyen OKB’li hastalarda naltrekson’un kullan›ld›¤› çal›flma-lar bulunmaktad›r (Warneke 1997, Hamidi ve ark. 2007, Amiaz ve ark. 2008).
OLGU SUNUMU
27 yafl›nda, evli, kad›n hasta; Allah’a flirk koflmak düflüncesi, Allah’› düflündü¤ünde zihninde cinsel içe-rikli imajlar›n canlanmas› ve bu nedenle yo¤un s›k›n-t› yaflama, sürekli a¤lama, anhedoni, ifllevsellikte azal-ma, kilo kayb› gibi flikâyetlerle poliklini¤e baflvur-mufl. ‹lk olarak 13 yafl›ndayken kirlenme obsesyonla-r›, temizlenme kompulsiyonlar› bafllam›fl. 18 yafl›nda flikâyetleri tekrarlam›fl. Herhangi bir hekim baflvuru-su olmam›fl. Hâmileli¤inin 3. ay›nda flimdiki flikâyet-leri bafllam›fl. Baflvurdu¤u psikiyatrlar taraf›ndan 2 y›ll›k süre zarf›nda uygun doz ve sürelerde fluoksetin, klorimipramin, ketiyapin, sitalopram, sertralin, olan-zapin, fluvoksamin ve risperidon tedavileri verilmifl. Herhangi bir fayda görmemifl. En son takip eden psi-kiyatr taraf›ndan elektrokonvülsif terapi için klini¤i-mize baflvurmas› önerilmifl.
Hasta servise yat›r›larak takibe al›nd›. Yat›fl› esnâ-s›nda uygulanan YBOCS obsesyon alt toplam› 24, kom-pulsiyon alt toplam› 19 puan, obsesyon ve kompulsi-yonlar› hakk›nda hastan›n içgörüsü 3 puan, Beck Dep-resyon Ölçe¤i 38 puan, Beck Anksiyete Ölçe¤i 17 puan olarak de¤erlendirildi. ‹ntihar düflüncesi yoktu.
Venla-faksin kullanmad›¤› ö¤renilen hastaya venlaVenla-faksin ve biliflsel davran›flç› terapi uygulanmaya baflland›. Klinik gözlemde s›k›nt›lar› devam eden hastada venlafaksin dozu günde 300 mg’a kadar artt›r›l›p, ziprasidon 60 mg ilâve edildi. Ne olursa olsun kompulsiyonlar›n› durdu-ramad›¤› gerekçesiyle terapiyi kesmek istedi.
Sekiz haftal›k tedaviye ra¤men flikâyetlerinde hiç-bir de¤ifliklik tesbit edilmeyen hastaya naltrekson bafl-lanmas› düflünüldü. Hasta ilâc›n endikasyonlar› ve yan etkileri hakk›nda bilgilendirildi ve endikasyon d›-fl› naltrekson kullan›m› için hastadan izin al›nd›. Ven-lafaksin 300mg/gün tedavisine 50 mg/gün naltrek-son eklendi, ziprasidon kesildi. Bir hafta naltrek-sonra kendi iste¤i ile taburcu edilen hasta ayaktan takibe al›nd›. Poliklinik takiplerinde 1. ayda anksiyete ve depresif düflünce içeri¤inin geriledi¤i, ifllevselli¤inin düzeldi-¤i, kompulsiyonlar›n›n geriledidüzeldi-¤i, obsesif düflünce içeri¤inin devam etti¤i gözlendi. Taburculu¤undan 6 ay sonraki poliklinik kontrolünde yap›lan YBOCS sesyon alt toplam› 11, kompulsiyon alt toplam› 0, ob-sesyon ve kompulsiyonlar› hakk›nda hastan›n iç gö-rüsü 1 puan, Beck Depresyon Ölçe¤i 7 puan, Beck Anksiyete Ölçe¤i de 7 puan olarak de¤erlendirildi.
TARTIfiMA
OKB içinde bir impuls-kontrol yönünün bulunma-s›, kompulsiyon ve itkiselli¤in (impulsivity) birbirine tamamen karfl›t olmad›¤›, daha çok dikey düzlemler-de yer alabilecekleri anlam›na gelir. OKB’si olan has-talar›n en az›ndan bir alt grubunun çocuklar›nda art-m›fl itkisellik veya agresyon kan›t› görülmesi, OKB’li hastalarda komorbid araya giren taflk›nl›k sendromla-r›, kleptomani, yeme bozuklu¤u ve tekrarlayan kendi-ni yaralay›c› davran›fllar›n›n gözlenmesi bunu destek-lemektedir (Stein ve ark. 2006). OK spektrum bozuk-luklar›, tehlikenin afl›r› de¤erlendirildi¤i kompulsif uç ve yeterince de¤erlendirilmedi¤i impulsif uç aras›nda devaml›l›k gösteren genifl bir dizi obsesif ve kompul-sif bozukluk olarak görülebilir (Denys ve ark. 2006 ). Bu görüfl impuls kontrol bozukluklar› ile obsesif kom-pulsif spektrum bozukluklar› veya OKB’nin benzer ilâçlar ile tedavi edilebilece¤ini düflündürmektedir.
OKB’nin bazal ganglia hipotezi OKB spektrum bo-zukluklar›n›n striatum psikopatolojisinin istenmeyen yineleyici davran›fllara sebep oldu¤u durumlardan olufltu¤u yönündeki görüfle yol açm›flt›r. Kortikostri-atal yola¤›n prosedürel stratejilerin kontrolüne arac›-l›k etti¤i düflünülmektedir. Birçok veri OKB’nin pro-sedürel stratejilerin kortikostriatal yolaktaki aksamay-la karakterize oldu¤u hipotezini desteklemektedir. Ayr›ca serotonin, dopamin, glutameterjik sistemi
içe-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 85 Nisan 2010 | Cilt 48 | Say› 2 New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 85
ren farkl› türdeki nörotransmitterler prosedürel strate-jilerde rol oynayabilir (Stein ve ark. 2006).
Kortikostriatal yola¤›n ödül süreçlerine de arac›l›k etti¤i düflünülmektedir. Özellikle ventral striatumun ödül beklentisinde önemli rol oynad›¤› anlafl›lmakta-d›r. OKB ve madde ba¤›ml›l›¤›n›n önemli fenomono-lojik ve psikofenomono-lojik farkl›l›klar›na ra¤men OKB de bir eylem yerine getirildikten sonra amaca ulafl›lmas› duygusunun yoklu¤u, insanlar›n en sonunda ifllerin “yoluna girdi¤i” hissine ulafl›ncaya kadar kompulsi-yonlar›na tekrarlay›c› flekilde devam etmeleri ödül mekanizmas›ndaki bir aksama oldu¤unu düflündür-mektedir (Stein ve ark. 2006).
Özellikle naltrekson olmak üzere opioid antagonist-lerinin alkol ba¤›ml›l›¤›nda, bulimiya nervozada, klep-tomanide, patolojik kumarda, tekrarlay›c› kendine za-rar vermede faydal› oldu¤u, itkisel semptomlar›n ödül döngüsündeki dopaminerjik nöronlar› inhibe ederek azaltabildi¤i bildirilmifltir (Rojas-Corrales ve ark. 2007, Kim ve ark. 2001, Dannon ve ark. 2005, Grant 2006, Ha-midi ve ark. 2007). OKB’de naltrekson ogmentasyonu-nun de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada (Amiaz ve ark. 2008) 5 hafta 50-100 mg naltrekson kullan›m›na ra¤men hastalar›n obsesif kompulsif belirtileri azalmad›¤› gibi anksiyete ve depresyon fliddetlerinde art›fl görüldü¤ü bildirilmektedir. Ancak çal›flman›n plasebo kontrollü çift kör bir çal›flma olmas›na ra¤men 10 kifliden oluflan küçük örneklem grubu, hastalar›n tedavi rejimindeki farkl›l›klar sebebi ile olabilecek etkileflimler çal›flman›n s›n›rl›l›klar› olarak gösterilmifltir. Opioid agoniste ba-¤›ml› olmayan bir birey bir antagonist al›rsa endojen opioidlerin naltrekson’la bloke edilmesi bâz› hastalarda disforik yak›nmalara neden olabilir ve opiat yâhut al-kol ba¤›ml›lar›nda bile erken dönemde tedaviden vaz-geçilmesine neden olabilir (Kalyoncu ve ark. 2000). Bi-zim hastam›zda bu yak›nma görülmemifltir. Amiaz ve arkadafllar›n›n (2008) çal›flmas›ndan farkl› olarak da, hastam›zda venlefaksin kullan›lm›flt›r. Venlafaksin 300 mg/gün gibi yüksek dozlarda serotonin yan›nda no-radrenalin ve bir miktar dopamin geri al›n›m›n› da in-hibe etmesi bu flikâyetlerin ortaya ç›kmamas›na neden olmufl olabilir. Noradrenalinin ödül merkezindeki rolü net olmamakla birlikte OKB’de en etkili ilac›n venlefak-sin gibi hem serotonin hem de noradrenalin geri al›n›-m›n› etkileyen klomipramin oldu¤u da bilinmektedir.
Hamidi ve arkadafllar› (2007) 25-100 mg naltrekson kulland›klar› çal›flmalar›n›n sonucunda naltrekson’un et-kili bir destekleyici tedavi oldu¤unu bildirmifllerdir. Has-talar›n tamam› ilk 2 hafta içinde tedaviye cevap vermifltir. Bizim hastam›zda ilk hafta sonunda taburcu olmak iste-yecek kadar kendini iyi hissetmifl ancak 1 ay sonunda
fli-kâyetlerinin çok belirgin olarak azald›¤›n› bildirmifltir. Hastam›zda kompulsivite ve impulsivite iliflkisine dikkat çekecek ölçüde itki kontrol bozukluklar›nda et-kinli¤i gösterilmifl olan naltrekson kompulsiyonlar›n tamamen sonlanmas›n› sa¤lam›flt›r.
SONUÇ
Tedaviye dirençli OKB’de cerrahi veya elektrokon-vülsif tedaviden önce bir basamak olarak naltrekson kullan›m›n›n etkin bir destekleyici tedavi olabilece¤i-ni ancak sonucun kliolabilece¤i-nik çal›flmalar ile desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
Amiaz R, Fostick L, Gershon A, Zohar J (2008) Naltrexon augmen-tation in OCD: a double-blind placebo-controlled cross-over study. Eur Neuropsychopharmacol; 18: 455-461.
Dannon PN, Lowengrub K, Musin E, Gonopolksi Y, Kotler M (2005) Sustained-release bupropion versus naltrexone in the treatment of pathological gambling. J Clin Psycholpharmacol; 25: 593-596. Dell’Osso B, Altamura AC, Allen A, Marazziti D, Hollender E (2006)
Epidemiologic and clinical updates on impulse control disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci; 256: 464-475.
Denys D (2006) Obsesif-kompulsif bozukluk ve obsesif-kompulsif spektrum bozukluklar›nda farmakoterapi. Karamustafao¤lu O, Özdemir a, G›mzal A, Tütüncüler B, Ünsalver B, Erden T, Binbay T, Bez Y, çevirenler. Sigma Publishing Dan. ve Org. D›fl. Tic. Ltd. fiti.; 147-178 (Psychiatry Clin N Am 2006; 29: 553-584).
Grant JE (2006) Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. Isr Psychiatry Relat Sci; 43: 81-87.
Hamidi A, Jahanguiri B, Esfahani MN, Dadfar M (2007) Naltrexone in obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. Iranian J Psychiatry Behav Sci; 1: 16-21.
Kalyoncu A, M›rsal H, Sat›r T (2000) Opiat ba¤›ml›l›¤›nda antagonist tedavi: naltrexone. Ba¤›ml›l›k Dergisi 2000; 1: 43-49.
Kim SW, Grant JE, Adson DE, Shin YC (2001) Double-blind naltrexone and placebo comparison study in the treatment of pathological gambling. Biol Psychiatry; 49: 914-921.
Kurlan R, Majumdar L, Deeley C, Mudholkar GS, Plumb S, Como PG (1991) A controlled trial of propoxyphene and naltrexone in patients with Tourette’s syndrome. Ann Neurol; 30: 19-23. Pettinati HM, O’Brien CP, Rabinowitz AR, Wortman SM, Oslin DW,
Kampman KM, Dackis CA (2006) The status of naltrexone in the treatment of alcohol dependence. J Clin Psycholpharmacol; 26: 610-625.
Rojas-Corrales MO, Gibert-Rahola J, Mico JA. Role of atypical opiates in OCD experimental approach through the study of 5-HT2A/C receptor-mediated behavior. Psychopharmacology 2007; 190:221–231.
Stein DJ, Lochner C. Obsesif-kompulsif spektrum bozukluklar›: çok boyutlu bir yaklafl›m. Karamustafao¤lu O, Özdemir a, G›mzal A, Tütüncüler B, Ünsalver B, Erden T, Binbay T, Bez Y, çevirenler. (2006) Sigma publishing. Dan. ve Org. D›fl. Tic. Ltd. fiti. 2006; 1-10 (Psychiatry Clin N Am; 29: 343-351).
Warneke L. A possible new treatment approach to obsessive-compul-sive disorder. Can J Psychiatry 1997; 42: 667-668.
