C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2000, 4 (2)
HEMŞİRELERİN ELEKTROKARDİOGRAFİYE (EKG) İLİŞKİN
DEĞERLENDİRMELERİNİN VE EĞİTİM
GEREKSİNİMLERİNİN BELİRLENMESİ
Fügen GÖZ* Gülcan BARAN**__________________________________________________________________________________
ÖZET
Yoğun bakım ve acil birimlerde çalışan hemşi-relerin bakım verdikleri hastaların durumlarının kritik olması nedeni ile hastalıklarına ilişkin belirti ve bulguların erken tanılanmasının yanı sıra gerekli girişimlerin belirlenmesinde ve uygulanmasında önemli sorumlulukları vardır. Bu çalışma, yoğun bakım ve acil birimlerde çalışan hemşirelerin EKG’ye ilişkin değerlendirmelerine göre eğitim gereksinimlerini belirlemek amacı ile tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Çalışmanın sonunda hemşire-lerin büyük kısmının EKG eğitimi almadığı; eğitim alanların da EKG değerlendirmelerinin ve girişim-lerinin yeterli olmadığı ve bu konuda bilgi eksikliği duyulduğu belirlenmiştir. Hemşirelerin daha etkili ve yaptıkları işten daha fazla doyum sağlayarak çalışmaları için bu konuda, hizmet içi eğitim ya da EKG kursundan geçmeleri önerilmiştir.
Anahtar Sözcükler: Hemşirelik,
elektrokardiyo-grafi, eğitim gereksinimi
SUMMARY
Determining of the nurses assessments about ECG and need of education
The nurse working in intensive care and emer-gency units of their patients’ critical conditions, are highly responsible of determination and application of attempts as well as early detection of diagnosing the signs and symptoms of their disease. This study, related to the appraisal of the nurse working in intensive care and emergency units on ECG, is a descriptive one made in order to determine their need of education. It is known that majority of the nurse working in these units are not educated about EKG and the appraisal and attempt on ECG is inadequate and there is lack of knowlodge abaut this subject. In order to help the nurse to work more actively and to get more work-satisfaction, it is suggested that they should have –in -service education or a course on ECG.
Key Words: Nursing, electrocardiogram, need
of education
________________________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
Elektrokardiyografi (EKG), myokardın depolarizasyonu ve repolarizasyonu esnasında meydana gelen elektriksel impulsların, vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlar aracılığı ile kağıt üzerine yazdırılmak sureti ile bazı kalp hastalıklarında tanı koyma yöntemidir (ECG Basics 1999).
Yoğun bakım ve acil birimlerde çalışan hemşirelerin bakım verdikleri hastaların durumlarının kritik olması nedeni ile, hasta-lıklarına ilişkin belirti ve bulguların erken tanılanmasının yanı sıra, gerekli girişimlerin belirlenmesinde ve uygulanmasında önemli sorumlulukları vardır. Bu birimlerde çalışan
hemşirelerin EKG çekme ve yorumlama ile monitör izleme konusunda bilgili olmalarının, riskli kalp problemlerinin saptanması, hastaya yapılacak girişimler ile ilgili karar verilmesi ve girişimlerin uygulanmasında hayati önemi vardır (Enç 1991, Hearns 1994, Hebra 1994, Ide 1995, Stewart ve ark. 1995). Rich’in (1999) kardiyopulmoner arrest gelişmiş 100 hasta üzerinde gerçekleştirdiği retrospektif çalışma-nın sonuçları, hemşirenin hastada ortaya çıkan EKG değişikliklerini ve hastanın fizyolojik ve genel durumunu izleyerek kardiyak arrest gibi kritik durumu belirleme, tanılama ve önlemede önemli bir rolü olduğunu ortaya koymaktadır. ________________________________________________________________________________________________________________
* Kocaeli Üniversitesi Kocaeli Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği ABD, Kocaeli ** Kocaeli Üniversitesi Kocaeli Sağlık Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği ABD, Kocaeli
Hemşire, EKG işleminin her aşamasında (derivasyonların doğru yere yerleştirilmesi- EKG’yi değerlendirebilme) ve riskli durumları (myokard enfarktüsü, ventriküler fibrilasyon) tanılayabilmede yeterli olmalıdır (Ide 1995, Thomason 1995). Hebra (1994) hemşirenin, normal kardiyak ritmi ve ritm bozukluklarını tanıyabilmesi ve spesifik monitör derivasyon-larının seçimini yapabilmesi (akut myokard enfarktüsünde sağ prekardiyal derivasyonların kullanılması gibi), yanı sıra kalbin ileti sistemi konusunda da yeterli bilgi ve donanıma sahip olması gerektiğini belirtmektedir.
Hemşirelik mesleğinin profesyonelleşmesi ve hemşirelerin görev aldıkları birimlerde etkili bakım sunabilmeleri için, yeterli bilgi ve deneyime sahip olmalarının yanında gelişen teknolojiye paralel olarak tıbbi cihazları doğru kullanmaları ve bu cihazlardan en iyi şekilde yararlanmaları gerekmektedir. Günümüzde, Amerika’da EKG çekme kursu almış olan hemşireler bu görevleri yerine getirmektedirler (Mc Connel 1994, Erkal ve Türmen 1998). Yoğun bakımda görev alan hemşirelerin bu konuda lisanslı, kurs almış ve profesyonel olmaları önerilmektedir (Özer ve Yürügen 1998, Jeffries 1999).
AMAÇ
Bu çalışma yoğun bakım ve acil birimlerde çalışan hemşirelerin EKG’ye ilişkin değerlen-dirmelerinin sonucunda eğitim gereksinimlerini belirlemek amacı ile yapılmıştır.
YÖNTEM
Araştırmanın evrenini oluşturan, Kocaeli ilinde bulunan dört büyük hastanenin yoğun bakım ve acil birimlerde çalışan (Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi n=42, Sosyal Sigortalar Kurumu Kocaeli Hastanesi n=16, Sosyal Sigortalar Kurumu İzmit Hastanesi n=17, Sağlık Bakanlığı İzmit Devlet Hastanesi n=35) 110 hemşireden araştırmaya katılmayı kabul eden 87’si örnek-lem grubunu oluşturmuştur.
Verilerin elde edilmesinde araştırmacılar tarafından hazırlanan veri toplama formu kullanılmıştır. Bu formda; hemşirelerin tanıtıcı özellikleri, EKG çekme işlemi ile ilgili bilgilerine ve daha sıklıkla gelişenler ile acil müdahale gerektiren yedi farklı
elektrokar-diyogramı (sinüs bradikardisi, sinüs taşikardisi, atriyal fibrilasyon, ventriküler fibrilasyon, vent-riküler taşikardi, idioventvent-riküler ritm, myokard enfarktüsü) yorumlama/değerlendirme ve giri-şimlerine yönelik sorular yer almıştır. Hemşi-relerle uygun oldukları zamanda bire bir görüşülmüş, hemşireler birbirlerinin değerlen-dirmelerini görmemiş ve duymamışlardır.
BULGULAR VE TARTIŞMA
Hemşirelerin % 52.9’unun ön lisans prog-ramı, % 35.6’sının Sağlık Meslek Lisesi mezunu olduğu, % 37.9’luk eşit oranlarda Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi ve Sağlık Bakanlığı İzmit Devlet Hastanesinde, % 12.6’sının Sosyal Sigortalar Kurumu Hastanelerinde, % 11.6’sının Sosyal Sigortalar Kurumu İzmit Hastanesinde % 59.6’sının acil birim, % 40.4’ünün koroner yoğun bakım ünitelerinde çalıştığı, bu ünite-lerde % 73.6’sının 1-5 yıl, % 26.4’ünün 5 yıl ve daha fazla deneyimi olduğu belirlenmiştir. Mc Connel (1994) hemşirelerin büyük bir çoğunluğunun kullanılan aletler hakkındaki bilgileri diğer çalışanlardan aldıklarını sapta-mıştır. Hemşirelerin EKG ile ilgili eğitim alma durumları değerlendirildiğinde; % 66.7’sinin eğitim almadığı ancak gerektiğinde çalışma arkadaşlarından bilgi aldıkları, % 33.3’ünün eğitim aldığı belirlenmiştir. Eğitim alan hemşi-relerin bu eğitimlerini aldıkları yerler okul, hizmet içi eğitim programı ve diğerleri (hekim, hemşire, başka bir hastanede eğitim programına gönderilme) şeklinde olup, sadece % 3.4’ünün EKG ve % 2.3’ünün yoğun bakım hemşireliği kursu aldıkları saptanmıştır. Özer ve Yürügen (1998) ve Jeffries (1999), hemşirelerin EKG ile ilgili eğitimlerinin yetersiz olduğunu ve bu amaçla farklı eğitim programlarının yapılma-sını önermektedirler.
Hemşirelerin % 85’i EKG ile ilgili değerlendirmelerini yetersiz bulduklarını ifade etmişlerdir. Hemşirelerin % 48.2’si EKG değerlendirmede, % 28.7’si EKG bulgularına yönelik girişimlere karar vermede, % 21.8’i diğerleri (bozuk ve modern olmayan EKG cihazı, hasta sayısının fazla olması), % 16’sı hastanın hazırlığı, % 14.9’u EKG elektrotla-rının yerleştirilmesi, % 9.1’i tedaviye yönelik konularda bilgi eksiklikleri olduğunu ifade etmişlerdir (Tablo 1).
Tablo 1. Hemşirelerin EKG’ye İlişkin Girişimlerini Yeterli Bulma ve EKG İle İlgili Bilgi
Durumlarına Göre Dağılımı (n=87)
EKG’ye İlişkin Bilgi Durumu n %
EKG’ye ilişkin girişimlerini yeterli bulma durumları
Evet
Hayır 13 74 15.0 85.0
Kalp pili kullanan hastanın EKG çekme/
monitöerizasyonunda dikkat edilmesi gerekenler
Nabız alma Tansiyon alma Pilin ritmi
Elektrotların yerinde olup/olmadığı Bilmiyor 8 43 15 5 16 9.2 49.4 17.3 5.7 18.4
EKG çekilmeden önce yapılan hazırlıklar
Psikolojik hazırlık Fiziksel hazırlık
Bilgi verme+fiziksel hazırlık
1 61 25 1.2 70.1 28.7
Prekardiyal unipolar derivasyonların yerleştirildiği bölgeyi işaretleme durumu
Doğru Yanlış 14 73 16.1 83.9
PQRST dalgalarını elektrokardiyogram üzerinde belirtme durumu Doğru Yanlış 56 31 66.4 35.6
EKG değerlendirirken dikkat edilecek durumlar*
Elektrotun yerinde olup-olmadığı Ritmi
Hızı
Dalga aralığı
Genel durumu değerlendirme Yanıtsız 9 39 22 26 7 37 10.3 44.8 25.2 29.8 8.4 42.5
EKG ile ilgili bilgi eksikliği olduğunu düşündükleri konular *
Hastanın hazırlığı
EKG elektrotlarının yerleştirilmesi EKG’nin değerlendirilmesi
EKG yorumuna göre yapılacak girişimlerin belirlenmesi Tedavi ile ilgili girişimler
Diğerleri 14 13 42 25 8 19 16 14.9 48.2 28.7 9.1 21.8
Hemşirelere kalp pili kullanan hastada nelere dikkat ettikleri sorulduğunda; % 49.4’ü kan basıncı ölçtüklerini, % 17.3’ü pilin ritmini izlediklerini belirtmişler, % 18.4’ü ise bilme-diklerini ifade etmişlerdir (Tablo 1).
Hemşirelerin % 70.1’i EKG çekmeden önce hastaları fiziksel olarak hazırladığını, % 28.7’si hastaları hem işlem hakkında bilgilendirdik-lerini hem de fiziksel olarak hazırladıklarını ifade etmiştir.
Hemşirelerin % 83.9’unun prekardiyal unipolar derivasyonların yerleştirildiği bölgeyi yanlış, sadece % 16.1’inin doğru belirledikleri saptanmıştır (Tablo 1). Hemşireler EKG derivasyonunu doğru yere yerleştirebilmelidir. Hatalı yerleştirme EKG’nin yorumlanmasında güçlük çıkaracaktır (Hebra 1994, Ide 1995,
Thomason ve ark. 1995, Erkal ve Türmen 1998).
Hemşirelerin normal bir elektrokardiyo-gramda PQRST dalgalarını işaretlemeleri istendiğinde; % 64.4’ünün doğru, % 35.6’sının ise yanlış işaretledikleri saptanmıştır (Tablo1). Hemşirelere EKG ya da monitör izlerken nelere dikkat ettikleri sorulduğunda; % 44.8 oranında EKG ritmini, % 29.8 oranında dalga aralığını, % 25.2 oranında hızını, % 10.34 oranında elektrotların yerinde olup olmadığını ve % 8.4 oranında hastanın genel görünümünü değerlendirdiklerini belirtmişlerdir (Tablo 1). Ide (1995) ve Rich (1999) monitorizasyon izleme ve aritmiyi tanılamada hemşirenin yeterli olması gerektiğini vurgulamaktadır.
Tablo 2. Hemşirelerin EKG’ye İlişkin Değerlendirmelerinin Dağılımı (n=87)
Değerlendirme Durumu Elektrokardiyogram Doğru Yanlış Yanıtsız
Örneği n % n % n % Sinüs bradikardisi 23 26.5 27 31.0 37 42.5 Sinüs taşikardisi 22 25.3 28 32.2 37 42.5 Atriyal fibrilasyon 20 23.0 30 34.5 37 42.5 Ventriküler fibrilasyon 26 29.8 24 27.7 37 42.5 Ventriküler taşikardi 23 26.5 27 31.0 37 42.5 İdioventriküler ritm 2 2.3 48 55.2 37 42.5 Myokard enfarktüsü 22 25.3 28 32.2 37 42.5
Hemşirelerin % 29.8’inin ventriküler fibri-lasyonu, % 26.5’lik eşit oranlarda da sinüs bradikardisi ve ventriküler taşikardiyi, % 25.3’ünün sinüs taşikardisini, % 25.3’ünün myokard enfarktüsünü, % 23’ünün atriyal fibrilasyonu, sadece % 2.3’ünün ise idio-ventriküler ritmi doğru olarak değerlendirdik-leri belirlenmiştir. Hemşiredeğerlendirdik-lerin % 42.5’i EKG değerlendirmesinin hekim tarafından yapıl-dığını ifade etmişler ve bu ifade yanıtsız olarak kabul edilmiştir (Tablo 2). Yoğun bakım hemşiresi ciddi komplikasyon ve yüksek mortalite riski nedeni ile EKG’yi değerlen-dirmenin yanında en erken dönemde değişik-likleri tanılayabilmeli ve bulguları saptaya-bilmelidir (Hebra 1994, Ide 1995, Stewart ve ark. 1995, Rich 1999).
Hemşirelerin önemli bir oranının (sinüs bradikardisinde % 21.5, sinüs taşikardisinde % 22.7, atriyal fibrilasyonda % 33.7, ventriküler fibrilasyonda % 31.8, ventriküler taşikardide % 31.7, idiyoventriküler ritmde % 30.8, myokard enfaktüsünde % 25) saptadıkları anormal bulguları hekime rapor ettikleri belirlenmiştir Tablo 3). Hemşirelerin sinüs bradikardisi durumunda % 26.9’unun hastayı gözlemlediği, sinüs taşikardisinde % 15.9’unun ilaç tedavisi uyguladığı, atriyal fibrilasyonda % 13.5’inin ilaç tedavisi uyguladığı, % 11.2’sinin hastaları monitorize ettiği, ventriküler fibrilasyonda % 11.4’ünün ilaç tedavisi uyguladığı, ventriküler taşikardide, % 13.9’unun ilaç tedavisi uyguladı-ğı, idioventriküler ritmde % 15.4’ünün de fibri-lasyon işlemini uyguladığı, % 2.9’unun
solu-Tablo 3. Hemşirelerin EKG’ ye İlişkin Girişimlerinin Dağılımı (n=50)* _______________________________________________________________________________________________________________________________ EKG BULGULARI GİRİŞİMLER Sinüs bradikardisi N % Sinüs taşikardisi N % Atriyal fibrilasyon N % Ventriküler fibrilasyon N % Ventriküler taşikardi N % İdiyoventrikü-ler ritm N % Myokard enfarktüsü N % Hekime rapor etme
İlaç uygulama Sedasyonu sağlama Monitörize etme Vital bulguları alma Gözlem yapma Tetkik için kan alma Solunum desteği Defibrilasyon Resüsitasyon
Pil uygulaması için hazırlık
20 10.0 7 3.5 - - 2 4.0 5 12.5 - - - - - 20 10.0 14 7.0 8 4.0 8 4.0 1 0.5 - - - - - - 30 15.0 12 6.0 10 5.0 - - - - - - - - 28 14.0 10 5.0 5 2.5 - - - - 3 1.5 - - 5 2.5 32 16.0 14 7.0 5 2.5 2 1.0 - - - 2 1.5 - 3 1.5 5 2.5 32 16.0 15 7.5 - 1 0.5 - - - 3 1.5 16 8.0 - - 35 17.5 18 9.0 - 9 4.5 4 2.0 14 7.0 1 0.5 5 2.5 15 7.5 2 1.0 -
* 37 hemşire monitörün hekim tarafından takip edildiğini ifade ettiği için, toplam sayı (50) değişmiştir. Yüzdeler her bir EKG bulgusuna karşılık gelen değişkeni işaretleyen hemşire sayısına göre alınmıştır.
Tablo 4. Hemşirelerin EKG ile İlgili Eğitim Alma Durumları ile Ventriküler Fibrilasyonu
Değerlendirmeleri Arasındaki İlişki (n=87)
EKG Eğitimi EKG Değerlendirme Durumu
Alma Durumu Bilen Bilmeyen Toplam n % n % n %
Alan 12 41.4 17 58.6 29 33.3 Almayan 13 22.4 45 77.6 58 66.7 Toplam 25 60.5 62 39.5 87 100.0
num desteği sağladığı, % 14.4’ünün ilaç tedavi-si uyguladığı, % 0.9’unun sedasyonu sağlamaya yönelik girişimlerde bulunduğu belirlenmiştir (Tablo 3). Hemşireler tanıladıkları sorunlar doğrultusunda girişimlerini belirleyebilme ve uygulayabilme bilgi ve becerisine sahip olmalı-dır (Hearns 1994, Hebra 1994, Özer ve Yürü-gen 1998, Rich 1999). Anormal EKG bulgusu mutlaka hekime rapor edilmeli ve diğer girişimlere de hemen başlanılmalıdır. Çalışma-mızda ise EKG bulgularını hekime rapor etmede bir eksiklik olduğu anlaşılmak-tadır. İlaç tedavisi uygulama da büyük oranda verilen bir cevap olmuştur. İlaç uygulaması hekimin önerisine göre uygulanmakta olduğundan hemşireler tarafından daha kolaylıkla yerine getirilmektedir. Tablo 3’de görülen ve hemşire-lerce uygulanmadığı anlaşılan girişimlerin çok olması ise; bu tür kliniklerde klinik protokol-lerinin oluşturulmamış olmasından kaynak-lanabilir.
EKG eğitimi alan hemşirelerin % 41.4’ünün ventriküler fibrilasyonu doğru değerlendirdiği, EKG eğitimi almayan hemşirelerin ise % 22.4’ünün ventriküler fibrilasyonu doğru değer-lendirdikleri belirlenmiştir. Bununla birlikte, eğitim alan hemşirelerden sadece okulda eğitim alanların ventriküler fibrilasyonu doğru değer-lendiremedikleri ortaya konulmuştur. Hemşire-lerin EKG eğitimi alma durumları ile ventri-küler fibrilasyonu değerlendirmeleri arasındaki ilişkiye baktığımızda, EKG eğitimi alan hemşi-relerin ventriküler fibrilasyonu daha doğru değerlendirdikleri görülmekle birlikte, eğitim alan hemşireler ile eğitim almayan hemşireler arasındaki farklılık anlamlı bulunmamıştır (X2 =
8.3, p> 0.05). Bu sonuç, hemşirelerin EKG ile
ilgili aldıkları eğitimin yetersiz olduğunu göstermektedir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Yoğun bakım ve acil birimde çalışan hemşi-relerin önemli bir oranının EKG ile ilgili eğitim almadığı, eğitim alanların da EKG değerlendir-melerinin ve girişimlerinin yeterli olmadığı ve bu konuda bilgi eksikliği olduğu, EKG’nin/ monitörün sadece hekim tarafından değerlen-dirildiği belirlenmiştir.
Bu sonuç doğrultusunda, EKG ile ilgili bilgi eksiklikleri olduğunun farkında olan hemşire-lerin, daha etkili olabilmeleri ve daha fazla iş doyumu alarak çalışmaları için bu konuda daha etkili hizmet içi eğitim programlarının ya da EKG kursu gibi organizasyonların yapılması ve hangi durumda kimin ne yapması gerektiğine dair klinik protokollerin oluşturulması öneril-mektedir.
KAYNAKLAR
ECG Basics (1999) Total Care Programming,
Printed in the United States of America, s.27.
Enç N (1991) Koroner yoğun bakım ünitelerinde
çalışan hemşirelerin kritik durumlarda hemen karar verme işlevinin analizi, Hemşirelik Bülteni, 21(5):83-88.
Erkal S, Türmen A (1998) Yoğun bakımda tıbbi
cihazların kullanımı konusunda hemşirelerin eğitilmesi, XIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi Kitabı, Antalya, s.132-136.
Hearns PA (1994) Differentiating ischemia, injury,
infarction: expanding the 1 lead electrocardiogram, Dimens Crit Care Nurs, 13(4):172-178.
Hebra JD (1994) The nurse’s role in continious
dsyrhythmia monitoring, AACN Clin Issues Crit Care Nurs, 5(2):178-185.
Ide B (1995) Bedside electrocardiyographic
assess-ment, J Cardiyovasc Nurs, 9(4):10-23.
Jeffries PR (1999) Learning how to perform a 12
ECG using virtual realit, Prog Cardiovasc Nurs, 14(1):7-13.
Mc Cannel EA (1994) Perioperative nurses roles in
maniging new technology, AORN Journal, 63(5):815-827.
Özer Y, Yürügen B (1998) Yoğun bakım
ünitele-rinde ventriküler fibrilasyonda protokol belirlemek için bir ön çalışma, XIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi Kitabı, Antalya, s.212-217.
Rich K (1999) Inhospital cardiac arrest: pre-event
variables and response, Clin Nurse Spec, 13(3):147-153; quiz 154-156.
Stewart ve ark. (1995) Early detection and
management of right ventricular infarction: the role of the critical care nurse, Dimens Crit Care Nurs, 14(6):282-291.
Thomason ve ark. (1995) Monitoring
electro-cardiographic changes: results of a nation survey, J Cardiovasc Nurs, 9(4):1-9.
