Araflt›rma
203 1) Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Klini¤i, Uzm. Dr., ‹stanbul
2) Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul 3) Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Klini¤i, Uzm. Dr., ‹stanbul
Türk Aile Hek Derg 2008; 12(4): 203-206 Araflt›rma | Research Article
doi:10.2399/tahd.08.203
Özet
Amaç:A grubu beta hemolitik streptokok (AGBHS) çocukta akut bakteriyel farenjitin en s›k rastlanan etkenidir ve akut romatizmal atefl, akut glomerülonefrit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu çal›flman›n amac› ‹stanbul Kartal Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Poliklini¤i’ne baflvuran okul öncesi çocuklarda AGBHS tafl›y›c›l›¤› oran›n› belirlemektir. Yöntem:Ocak-Mart 2008 tarihleri aras›nda aile hekimli¤i polikli-ni¤imize bo¤az a¤r›s› d›fl›ndaki nedenlerle baflvuran üç ila alt› yafl aras› ard›fl›k 150 çocuk hasta randomize flekilde çal›flmaya dâhil edildi. Anamnez ve fizik muayene sonras› bakteri kültürü ve ta-n›mlama için bo¤az sürüntüsü ile antistreptolizin O (ASO) testi için kan örne¤i al›nd›.
Bulgular:‹ncelenen 128 hastan›n 18’inin (%14.06) bo¤az kültü-rü, AGBHS pozitifti; kültürü pozitif olanlar›n 8’inde ise (%44.44) herhangi bir streptokok enfeksiyonu bulgusu olmaks›z›n ASO yük-selmesi saptand›.
Sonuç: Daha önceki çal›flmalarda, sa¤l›kl› okul öncesi çocuklarda %2-25.9 oranlar›nda faringeal AGBHS tafl›y›c›l›¤› bulunmufltu, ça-l›flmam›zdaki AGBHS tafl›y›c›l›¤› Türkiye’nin bat› yörelerindeki so-nuçlarla uyumludur.
Anahtar sözcükler:A grubu beta hemolitik streptokok, tafl›y›c›-l›k, çocuk.
Summary
Objective:Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) is the most common bacterial cause of acute pharyngitis in children and may cause serious complications such as acute rheumatic fever and acute glomerulonephritis. The objective of this study was to determine the rate of carriage for GABHS among asymptomatic, preschool children who apply to Dr. Lütfi K›rdar Teaching and Research Hospital - Family Medicine Outpatient Clinic in Istanbul. Methods:One hundred and fifty children between 3 to 6 years of age, enrolled in the family medicine outpatient clinic for other reasons than sore throat, from January to March 2008, were ran-domly and prospectively included in the study. Following history taking and physical examination, swabs of the oropharynx were taken for bacteriological culture and identification. Blood samples were collected and antibodies to streptolysin O were dedected by latex agglutination tests (ASO).
Results:Positive throat cultures to GABHS were found in 18 of 128 patients (14.06%) and 8 of these (44.44%) had elevated ASO titers without any proven findings of streptococcal infection. Conclusions:Previous studies demonstrated that the prevalence of GABHS in healthy preschool children was between 2 to 25.9%. Pharyngeal carriage of GABHS of our sample was found similar with results obtained in the western parts of Turkey.
Key words: Group A beta-hemolytic streptoccocus, carriage, child.
‹stanbul Kartal bölgesinde okul öncesi
çocuklarda asemptomatik A grubu beta
hemolitik streptokok tafl›y›c›l›¤›
Asymptomatic carriage of group A beta-hemolytic streptococcus among preschool children in Kartal, Istanbul
‹smet Tamer1, Ayflen Fenercio¤lu2, Reflat Dabak3
2008 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Tamer ‹, Fenercio¤lu A, Dabak R. |‹stanbul Kartal bölgesinde okul öncesi çocuklarda asemptomatik A grubu beta hemolitik streptokok tafl›y›c›l›¤› 204
Araflt›rma
Ç
ocuklarda en s›k rastlanan hastal›klardan biri olanakut farenjit, okuldan uzak kalman›n en önemli nedenlerinden biridir.1,2Akut farenjit olgular›n›n büyük bölümü virüslere (rinovirus, adenovirus v.d.) ba¤-l›d›r. Bo¤az enfeksiyonlar›n›n sadece %5 ila 10’unu olufl-turan akut bakteriyel farenjitin en s›k görülen etkeni A grubu beta hemolitik streptokoklard›r (AGBHS). Akut farenjite neden olabilen di¤er bakteriler C ve G grubu streptokoklar, Neisseria gonorrhoeae, mikoplazma, klamid-ya ve Arcanobacterium haemolyticus’tur.3,4A grubu beta hemolitik streptokoklar›n yol açt›¤› fa-renjit genellikle 2 ila 5 günlük kuluçka süresi sonras›nda, en yayg›n olarak 5-12 yafl aras› çocuklarda görülür. Has-tal›¤›n görülme s›kl›¤› dönemsel olarak artar, en s›k ola-rak k›fl aylar›nda ortaya ç›kar.5
A grubu beta hemolitik streptokoklar, insandan insa-na öksürük, aks›r›k s›ras›nda damlac›k enfeksiyonu ile ta-fl›n›r.6
Okullar, askeri kurumlar gibi kalabal›k ortamlarda artm›fl bulafl nedeniyle streptokok farenjiti salg›nlar› s›k görülür. Yemek haz›rlama iflleri s›ras›nda hastalardan kontaminasyonla oluflan salg›nlar da bildirilmifltir.7
Streptokok farenjiti servikal lenfadenit, peritonsiller abse, sinüzit, mastoidit, otitis media, menenjit, endokar-dit ve pnömoni gibi süpüratif komplikasyonlar›n yan› s›-ra akut romatizmal atefl ve poststreptokoksik glomerülo-nefrit gibi ciddi nonsüpüratif komplikasyonlara da neden olabilir.5,8
Streptokok farenjitinin temel semptomlar› bo¤az a¤-r›s›, atefl, titreme, kas a¤r›lar›, bafl a¤r›s› ve bulant›d›r. Fi-zik muayenede yumuflak damakta petefliler, farenks ve bademciklerde hiperemi, eritem ve eksüda, boyun önün-de lenfaönün-denopati saptanabilir. Çocuklarda bunlar›n ya-n›nda kar›n a¤r›s› ve kusma görülebilir. Öksürük, nezle gibi solunum semptomlar› gösteren hastalar›n strepto-kok farenjiti geçiriyor olma ihtimali daha düflüktür.9 A grubu beta hemolitik streptokoklar›n neden oldu¤u akut farenjitin semptom ve bulgular› spesifik olmad›¤›ndan, kesin klinik tan›y› koymak bazen deneyimli hekimler için bile zor olabilir. Bu nedenle, do¤rulay›c› laboratuvar in-celemeleri, özellikle de AGBHS tan›s›na spesifik, kanl› agar besiyerinde bo¤az kültürü, standart uygulamad›r.10 Kültür sonucu hasta çocuklarda her zaman pozitif
gelme-mekle beraber, bu hastal›¤› geçiren çocuklar›n bir k›s-m›nda asemptomatik tafl›y›c›l›k görüldü¤ü ve bu tafl›y›c›-lardan al›nan bo¤az kültüründe asemptomatik AGBHS tafl›y›c›l›¤› saptanabildi¤i iddia edilmektedir.11,12
Bu çal›flmada, okul ça¤› çocuklar›nda s›k görülen ve ciddi morbiditeye yol açabilen AGBHS enfeksiyonlar› aç›s›ndan, ‹stanbul Kartal bölgesinde Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Hekimli¤i Poliklini¤i’ne baflvuran okul öncesi çocuklardaki asemp-tomatik tafl›y›c›l›k s›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesi amaçlan-m›flt›r.
Gereç ve Yöntem
Ocak-Mart 2008 tarihleri aras›nda hastanemiz aile hekimli¤i poliklini¤ine bo¤az a¤r›s› d›fl›ndaki nedenlerle baflvuran 3 ila 6 yafl aras› ard›fl›k 150 çocuk (96’s› k›z; %64, 54’ü erkek; %36) randomize flekilde çal›flmaya al›n-d›.
Anne ve/ya da babalar›n›n bilgilendirilmifl onay› al›n-d›ktan sonra çal›flmaya al›nan tüm çocuklar bo¤az a¤r›s›, atefl, bafl a¤r›s›, bulant›, kusma gibi semptomlar› içeren ayr›nt›l› bir anamnezin yan› s›ra; vücut ›s›s›, orofarenge-al görünüm ve ön boyun bölgesi de¤erlendirmesini içe-ren sistematik fizik muayeneden geçirildiler. Hastalar›n yafl›, cinsiyeti, a¤›rl›¤›, muayene tarihi ve son 12 ayda kaç kez tonsillofarenjit ata¤› geçirdikleri kaydedildi. Farenjit semptom ya da bulgular›n› tafl›yan, herhangi bir sebeple son iki hafta içerisinde antibiyotik kullanan ya da AGBHS enfeksiyonu tan›s› alan 22 hasta (10 k›z ve 12 er-kek) çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›.
Bakteriyolojik kültür ve tan›mlama için tüm hastalar-dan orofarengeal sürüntü al›nd›. Kültür örnekleri, koyun kanl› agarl› besiyerine inoküle edilerek 37ºC’de 18-24 sa-at bekletildi. Pozitif kolonizasyon saptanan izolsa-atlar, AGBHS tan›s›n› do¤rulayacak flekilde basitrasin ve tri-metoprim + sulfametoksazol içeren diskler konularak ye-niden de¤erlendirildi. Basitrasine hassas, trimetop-rim+sulfametoksazol’a dirençli sufllar AGBHS olarak ka-bul edildi.13
Streptokok antijeninin varl›¤›, kona¤›n bak-teriye karfl› ba¤›fl›k yan›t› ile gösterilebildi¤inden,14
eflza-manl› olarak tüm çocuklardan lateks aglütinasyon testi ile çal›fl›lmak üzere antistreptolizin O (ASO) antikorlar› için
Araflt›rma
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 4 | 2008 205 kan örne¤i al›nd›, 200 IU/ml (Todd ünitesi) üzerindeki
ASO titrasyonlar› pozitif olarak de¤erlendirildi.
Verilerin istatistiksel analizleri SPSS 10.0 for Win-dows program› ile yap›ld›. Verilerin say›sal ve kategorik olarak ayr›lmas›ndan sonra temel istatistikler ki kare ve düzeltilmifl ki kare testi ile yap›ld›; p<0.05 anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Ocak-Mart 2008 tarihleri aras›nda aile hekimli¤i po-liklini¤imize bo¤az a¤r›s› d›fl›ndaki nedenlerle baflvuran-lardan çal›flmaya al›nan 3 ila 6 yafl aras› (ortalama yafl: 5.5±0.6 y›l) toplam 128 çocuktan (86 k›z; %67.18 ve 42 erkek; %32.82) 18’inin (%14.06) bo¤az kültürü, AGBHS pozitifti. Bu hastalardan ikisinde (%11.11) fizik muaye-nede sadece bademcik hipertrofisi, üçünde (%16.67) ise a¤r›s›z, büyüklü¤ü 1 cm’yi geçmeyen 1-2 adet servikal lenfadenomegali saptanm›flt›. Herhangi bir streptokok enfeksiyonu bulgusu olmayan 18 hastadan oluflan bu grup, asemptomatik AGBHS tafl›y›c›s› olarak kabul edil-di. Kültür sonucu negatif olan di¤er 110 hastan›n (% 85.94) ise tafl›y›c› olmad›klar› sonucuna var›ld›. Bo¤az kültürü pozitif olan, tafl›y›c› kabul edilen 18 hastadan 8’inde (%44.44), herhangi bir streptokok enfeksiyonu bulgusu olmamas›na ra¤men ASO de¤eri yüksekti; ≥200 IU/ml (Tablo 1). ASO de¤eri, bo¤az kültürü negatif olan ve tafl›y›c› olmayan 110 hastan›n 12’sinde de (%10.90) yüksekti.
Tart›flma
A grubu beta hemolitik streptokoklar, okul ça¤› ve öncesinde, çocuklardaki akut bakteriyel farenjitin en s›k görülen nedenlerinden biridir.14
Bu mikroorganizmalara
ba¤l› hastal›¤›n s›kl›¤› çocu¤un yafl›na, mevsime ve di¤er insanlarla temas derecesine ba¤l›d›r. Streptokok farenji-tinde tedavi, süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonla-r›n önlenmesini, klinik semptom ve bulgulakomplikasyonla-r›n düzeltil-mesini ve yak›n temasla bakteriyel bulafl›n engellenme-sini hedefler. A grubu beta hemolitik streptokoklar has-tal›k yapmadan da oro- ve/ya da nazofarenkste buluna-bilirler.13Rekürran enfeksiyona yol açabilen AGBHS ta-fl›y›c›l›¤›n› önlemeden, bulafl› engellemek kolay de¤il-dir.5,11, 15,16
Ülkemizde, görünürde sa¤l›kl› çocuklardaki AGBHS tafl›y›c›l›¤› için farkl› s›kl›klar bildirilmifltir: Tafl ve ark. Diyarbak›r; %24.8, Durup›nar ve ark. Samsun; % 20.4, Gür ve ark. Adana; %2.16
Hacettepe, ‹stanbul ve Ankara Üniversitelerinin ortak çal›flmas›nda ‹stanbul’da A grubu beta hemolitik streptokok tafl›y›c›l›k oran› %11.5 bulun-mufltur.16
Öztürk ve ark.’n›n Düzce’de saptad›klar› %25.9 oran› ise belirlenen en yüksek AGBHS tafl›y›c›l›¤› de¤eridir.11 Ülkemizdeki di¤er çal›flmalar›n ço¤undan farkl› olarak okul öncesi çocuklar› kapsayan çal›flmam›z-daki tafl›y›c›l›k oran› ise %14.06’d›r. Bildirilen tafl›y›c›l›k oranlar›ndaki bölgesel ve yafl gruplar›na ba¤l› farkl›l›klar dikkate al›nd›¤›nda, bizim çal›flmam›zdaki oran›n›n bildi-rilen s›n›rlar aras›nda kald›¤› ve ülkemizin bat› bölgele-rinde ilkokul ça¤› çocuklar›nda saptanan de¤erlerle bü-yük benzerlik gösterdi¤i gözlenmektedir.17
Streptokoksik antijene ba¤›fl›k yan›t olarak yükselen antistreptolizin O ölçümünün akut streptokok enfeksiyo-nunun tan› ve tedavisinde de¤eri olmad›¤› ileri sürül-mektedir.13
Streptokok enfeksiyonu geçirenlerde yüksek pozitif olabilen ASO de¤eri18
çal›flmam›zda AGBHS tafl›-y›c›l›¤›nda kültür pozitif olgularda tan›y› desteklemek için kullan›lm›flt›r. Ancak ASO de¤eri, bo¤az kültürü po-zitif, 18 tafl›y›c›dan sadece 8’inde (%44.44), yüksek iken; (≥200 IU/ml), bo¤az kültürü negatif, tafl›y›c› olmayanla-r›n 12’sinde (%10.91) yüksekti. Çal›flmam›zda A grubu beta hemolitik streptokok tafl›y›c›l›¤›n› göstermesi aç›s›n-dan ASO testinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü s›ras›yla %44.44 ve %89.09 bulundu; bu haliyle, tan›da tek bafl›-na kullan›m› önerilmemektedir.11
E¤er AGBHS tafl›y›c›-lar›n›n tan›nmas›nda kullan›lmak isteniyorsa, ASO testi ancak pozitif bo¤az kültürü ile birlikte anlam kazanabilir gözükmektedir.
Tablo 1. A grubu beta hemolitik streptokok (AGBHS) tafl›y›c›l›k
oran› ve ASO pozitifli¤i ile iliflkisi.
AGBHS (+) / tafl›y›c› 18 (14.06) ASO (-) n (%) n (%) Tafl›y›c›l›k durumu 8 (44.44) 10 (55.56) AGBHS (-) / tafl›y›c› de¤il 110 (85.94) 12 (10.91) 98 (89.09) Toplam olgu say›s› 128 (100.00) 20 (15.63) 108 (84.37)
ASO (+) n (%)
Tamer ‹, Fenercio¤lu A, Dabak R. |‹stanbul Kartal bölgesinde okul öncesi çocuklarda asemptomatik A grubu beta hemolitik streptokok tafl›y›c›l›¤› 206
Araflt›rma
A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunun zaman›nda tan› ve tedavisi komplikasyonlar›n önlenmesi aç›s›ndan önemlidir. Yöre ve iklim özellikleri ile de¤ifl-mekle beraber, GABHS tafl›y›c›l›¤›n›n birlikte uzun saat-ler geçiren okul ça¤› ve okul öncesi çocuklarda %2 ila %25.9 aras›nda de¤iflen oranlarda olmas›, bu popülas-yonda kullan›labilecek tarama yöntemlerinin saptanmas› ve belki de önleyici tedavi seçene¤inin aranmas›n› düflün-dürebilecek daha genifl çal›flmalar›n gere¤ine iflaret et-mektedir.
Kaynaklar
1. Olympia RP, Khine H, Avner JR. Effectiveness of oral dexamethasone in the treatment of moderate to severe pharyngitis in children. Arch Pediatr
Adolesc Med 2005; 159: 278-82.
2. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, Hoes AW. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003; 327: 1324. 3. Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective
diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995; 25: 390-403.
4. Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal infections. Pediatr
Rev 1998; 19: 291-302.
5. Hayes CS, Williamson H Jr. Management of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2001; 63: 1557-65. 6. Weber DJ, Rutala WA, Denny FW. Management of healthcare workers
with pharyngitis or suspected streptococcal infections. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996; 17: 753-61.
7. 2000, Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases. Ed. Pickering LK 25. bask›. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, 2000; 526-36.
8. Erol N, Türkmen A, Özgüner A, Yavrucu S. Acute rheumatic fever: Retrospective evaluation of 60 cases. J Kartal TR 2002; 13: 165-9.
9. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a prac-tice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997; 25: 574-83.
10. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002; 15: 113-25.
11. Ozturk CE, Yavuz T, Kaya D, Yucel M. The rate of asymptomatic throat carriage of group A streptococcus in school children and associated ASO titers in Duzce, Turkey. Jpn J Infect Dis 2004; 57: 271-2.
12. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, Selvaraj G, Curtis N, Carlin JB, Nolan TM, Carapetis JR. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia.
Pediatrics 2007; 120: 950-7.
13. Prince A. Infectious diseases. Nelson Essentials of Pediatrics’de. Ed. Behrman RE, Kliegmen RM. 3. bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1998; 373-5.
14. Önefl Ü, Yalç›n I, Salman N. Bakteriyel infeksiyonlar. Pediatri’de. Ed. Neyzi O, Ertu¤rul TY. ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevi, 1989; 589-93. 15. Vieira FM, Figueiredo CR, Soares MC, Weckx LY, Santos O, Magalhaes
G, Orlandi P, Weckx LL, Pignatari S. Prevalence of streptococcus pyo-genes as an oropharynx colonizer in children attending daycare: a com-parative study of different regions in Brazil. Rev Bras Otorrinolaringol (Eng Ed.) 2006; 72: 587-91.
16. Tunç B, Yorganc›gil B, Aydemir M, Do¤ru H, Demirci M. Isparta ilin-deki üç ilkokulda beta hemolitik streptokok görülme s›kl›¤›. SDÜ T›p
Fakültesi Dergisi 1995; 2(4): 33-7.
17. Metintafl S, Kalyoncu C, Etiz S, Kiraz N, Ünsal A. Çifteler ilçesi ilkokul çocuklar›nda A grubu beta hemolitik streptokok (GABHS) prevalans›.
Anadolu T›p Dergisi 1991; 13: 17-21.
18. Pacifico L, Scopetti F, Ranucci A, Pataracchia M, Savignoni F, Chiesa C. Comparative efficacy and safety of 3-day azithromycin and 10-day peni-cillin V treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 1005-8.
Gelifl tarihi: 05.08.2008 Kabul tarihi: 01.12.2008 Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. ‹smet Tamer
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Klini¤i
E-5 Karayolu, Cevizli kavfla¤› Kartal - ‹stanbul
Tel: 0216 441 39 00 - 2758 Faks: 0216 353 67 56 e-posta: ismettamer@yahoo.com
