83
Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Tedavisinde Transkutanöz
Elektronörostimülasyon ve Ultrasonun Etkileri
The Effects of Transcutaneous Electroneurostimulation and
Ultrasound in the Treatment of Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Bu çal›flmada refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) tedavi-sinde transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ve ultrason (US) etkinli¤i karfl›laflt›r›ld›.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Çal›flma GATA Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤inde üst ekstremite RSDS tan›s› konularak tedavi edilen 30 hasta üzerinde ya-p›ld›. Hastalar rastgele seçilerek iki gruba ayr›ld›. 1. gruba 16 hasta al›na-rak TENS, kontrast banyo ve egzersiz program› uyguland›. 14 hastadan oluflan 2. gruba ise stellar gangliyon üzerine kesikli US, kontrast banyo ve egzersiz program› uyguland›. Hastalar›n de¤erlendirmeleri, tedaviye bafllamadan önce ve 3 haftal›k tedaviyi takiben yap›ld›. Takip parametre-leri olarak; spontan a¤r› de¤erlendirmesi (SAD), provoke a¤r› de¤erlen-dirmesi (PAD), mobilite kayb›n›n ölçümü, el kavrama gücü (EKG) ve ödem de¤erlendirmesi yap›ld›.
B
Buullgguullaarr:: TENS ve US uygulanan hastalarda çal›flma öncesi ve sonras› SAD, PAD ve mobilite kayb› ölçümünde istatistiksel olarak anlaml› bir azalma ve EKG’de anlaml› bir art›fl vard›. Bununla birlikte çal›flma öncesi ve sonras›nda her iki grupta yap›lan ödem ölçümlerinde, istatistiksel ola-rak anlaml› bir farkl›l›k yoktu. Her iki grupta yer alan hastalar›n sonuçla-r›n› karfl›laflt›rd›¤›m›zda SAD, PAD ve EKG ölçümleri aç›s›ndan TENS gru-bu lehine istatistiksel olarak anlaml› fark varken, ödem ve mobilite ölçü-mü aç›s›ndan ise her iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu.
S
Soonnuuçç:: Çal›flman›n sonunda, RSDS’nin tedavisinde, fizik tedavi program›-na US ile sempatik gangliyon blokaj›n›n veya TENS’in eklenmesinin yarar-l› olaca¤› kan›s›na vard›k ve özellikle TENS uygulanmas› ile a¤r›n›n daha etkin bir flekilde tedavi edildi¤ini gördük. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):83-89
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Transkutanöz elektriksel nörostimülasyon, ultrason, stellar ganglion blokaj›, refleks sempatik distrofi sendromu
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: The effects of transcutaneus electroneurostimulation (TENS) and ultrasound (US) in reflex sympathetic dystrophy syndrome (RSDS) treatment were compared in this study.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: This study was achieved on 30 patients treated with the diagnosis of the upper extremity RSDS in GATA, Physical Medicine and Rehabilitation Clinic. Patients were randomly divided into two groups. The treatment modalities used were TENS, contrast bathing and exercise programme for the first group including 16 patients, and pulse US on stellate ganglion, contrast bathing and exercise programme for the second group including 14 patients. The evaluations were per-formed before and at 3rd week following the treatment. Follow up para-meters were spontaneous pain evaluation (SPE), provocative pain eval-uation (PPE), the loss of mobility, muscle power and edema measure-ments.
R
Reessuullttss:: There was a statistically significant decrease in the results of SPE, PPE and loss of mobility, and also significant increase in the mus-cle power measurement after treatment in both TENS and US groups. However, there was no statistically significant difference in the edema measurements after treatment in both groups. When the results of both patient groups were compared, there was no statistically significant dif-ference in edema and mobility measurements, while there was statisti-cally significant difference in SPE, PPE and muscle power measurement in the TENS group.
C
Coonncclluussiioonn:: At the end of this study, we concluded that sympathetic ganglion blockade with US or TENS added to the physical therapy prog-ramme would be beneficial in the treatment of RSDS, and we detected that there was more active pain relief, especially by TENS application. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):83-89
K
Keeyy WWoorrddss:: Transcutaneus electrical nerve stimulation, ultrasound, stel-late ganglion blockage, reflex sympathetic dystrophy syndrome
Orijinal Makale / Original Article
Bülent HAZNEC‹, A. Kenan TAN, Tufan ÖZDEM, Kemal D‹NÇER, Tunç Alp KALYON
Gülhane Askeri T›p Akademisi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Bülent Hazneci-Gülhane Askeri T›p Akademisi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 06018, Etlik-Ankara Tel: 0312-3044607 Faks: 0312-3104608 e-posta: bhazneci@gata.edu.tr KKaabbuull TTaarriihhii:: Aral›k 2004
G
Giir
riifl
fl
Refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) genellikle zararl› bir stimulustan sonra geliflen, periferik bir sinirin da¤›l›m›yla ala-kal› olmayan spontan a¤r›, ödem, deri kan ak›m› de¤ifliklikleri, a¤-r›l› bölgede anormal sudomotor aktivite, allodini, hiperpati ile ka-rakterize; ço¤unlukla ekstremitenin distalinde görülmekle birlik-te, proksimale de yay›labilen klinik bir tablodur (1-3).
RSDS’nin kesin prevalans› bilinmemektedir. De¤iflik çal›flma-lardan elde edilen verilere göre, koroner arter hastal›¤›ndan son-ra (%5-20), hemiplejilerde (%12-21), Colles fson-raktüründe (%0,2-35), periferik sinir yaralanmalar›nda (%3), genel olarak k›r›klar-dan sonra (%1-2) ve di¤er travmatik yaralanmalark›r›klar-dan sonra (%0,5) görülür (4-8). RSDS'nin tedavisi oldukça zordur ve hasta-l›¤›n geliflebilece¤i olgularda riski azaltmaya yönelik önlemlerin al›nmas› tedavinin ilk basama¤›n› oluflturur (9-11). Tedavinin iki amac› a¤r›n›n giderilmesi ve fonksiyonlar›n sa¤lanmas›d›r. Bun-lar bir arada yap›lmal›d›r (12,13).
RSDS'nin tedavisi multidisipliner bir yaklafl›m gerektirir. Re-habilitasyon uygulamalar› d›fl›nda hiçbir tedavi yöntemi özgül ve de¤iflmez olmay›p, hastan›n durumuna göre yöntemler belirlen-melidir (14,15). RSDS’de a¤r› tedavisi için farkl› transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) uygulamalar› araflt›r›lm›fl olup, Mannheimer yapt›¤› çal›flmalarda ilk tedavi seçimi olarak konvansiyonel, yüksek h›zl› TENS kullan›m›n› tavsiye etmektedir. Böylece hastan›n stimulus duyusunu ayarlamas› ve güven ka-zanmas› kolaylafl›r. Burst TENS ve k›sa yo¤un etkili TENS uygula-malar›nda hastalar yo¤un stimülasyonu ve oluflan kas kontraksi-yonlar›n› tolere edemeyebilirler (16). TENS tedavisi ile sempatik tonusun artabilece¤i de bildirilmifltir (17).
Etkilenen ekstremitenin rehabilitasyonu esnas›nda hastalar›n egzersiz ve fonksiyonel aktivitelerini daha az a¤r›l› yapabilmele-ri için ve di¤er analjezik uygulamalara ek olarak TENS kullan›la-bilir (4,18,19). Sempatik bloklara cevap vermeyen kronik RSDS’li olgularda, düzenli TENS kullan›m› ile a¤r› kontrol edilebilir (20).
Ultrason (US) fizik tedavide derin dokular› ›s›t›c› etkisi ile kullan›l›r. US sempatik aktiviteyi inhibe etmek amac› ile, üst ekstremite tutulumlar›nda stellar, alt ekstremite tutulumlar›n-da ise lomber sempatik gangliyonlar üzerine uygulan›r. Stellar gangliyon blokaj›, sternokleidomastoid kas› ile klavikula aras›n-da kalan bölgeden, 4-6 aras›n-dakika süresince yap›lmal›d›r. US, RSDS'nin tedavisinde çeflitli flekillerde kullan›lmaktad›r. Tera-pötik dozlarda membran permeabilitesini ve periferik kan ak›-m›n› artt›rmas› ile dolafl›m› düzenlemesi ve ödemin azalt›lma-s›nda etkilidir. Analjezik ve spazmolitik etkileri de a¤r›n›n kont-rolünde yard›mc›d›r. Ekstremite üzerine su içi uygulamalar ya-p›labilir (21,22).
Erken evrelerde düflük doz ve k›sa süreli, geç dönemlerde özellikle kontraktürlerin geliflti¤i olgularda daha yüksek dozlarda ve uzun süreli uygulamalar önerilir (21). Derin ›s›t›c› bir ajan ol-du¤undan, özellikle kas ve tendonlar üzerinde etki göstererek, hareket k›s›tl›l›¤›na neden olan durumlarda egzersizlerin daha kolay yap›lmas›na olanak sa¤lar (23).
G
Ge
er
re
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Çal›flmaya 2001-2002 y›llar› aras›nda Gülhane Askeri T›p Aka-demisi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› Klini¤inde üst ekstremite RSDS tan›s› konulan 30 hasta al›nd›. Hastalara RSDS tan›s› Kozin taraf›ndan belirlenen tan› kriterleri kullan›larak ko-nuldu. Kesin RSDS tan›s› alm›fl, evre I ve II hastalar seçildi (10). Tutulan ekstremitede a¤r›, ödem, vazomotor ve sudomotor de¤i-flikliklere yol açan di¤er hastal›klar›n ay›r›c› tan›s›n› yapmak
ama-c›yla, çal›flmaya bafllamadan önce hastalar›n ayr›nt›l› anamnezle-ri al›nd›, sistemik fizik muayeneleanamnezle-ri yap›ld›. Tam kan, eanamnezle-ritrosit se-dimantasyon h›z›, tam idrar, ASO, CRP, RF, rutin biyokimya gibi la-boratuvar tetkikleri yap›ld› ve direkt radyolojik grafileri al›nd›. Ta-n›y› do¤rulamak için hastalar›n hepsine Gülhane Askeri T›p Aka-demisi Nükleer T›p Anabilim Dal›’nda üç fazl› kemik sintigrafisi yapt›r›ld›.
Hastalar rastgele seçilerek iki gruba ayr›ld›. 1. gruba; 16 hasta al›narak, TENS, kontrast banyo ve egzersiz program› uyguland›. 2. gruba; 14 hasta al›narak, stellar gangliyon üzerine kesikli US, kontrast banyo ve egzersiz program› uyguland›. Her iki grupta yer alan hastalar›n de¤erlendirmeleri tedaviye bafllamadan önce ve 3 haftal›k tedaviyi takiben yap›ld›.
1. gruba (TENS grubu) al›nan hastalara Myomed marka, 932 Enraf modeli TENS cihaz› ile etkilenen taraf üst ekstremitedeki a¤r›l› saha üzerine, 100 Hz frekans›nda, mono-rec dalga modü-lünde, 20 dk süreyle günde bir kez konvansiyonel TENS uygula-mas› yap›ld›. Daha sonra etkilenen üst ekstremite, 4 dk s›cak su içinde kald›ktan sonra, 1 dk so¤uk su içinde tutuldu. Bu flekilde 20 dk kontrast banyo uygulamas› yap›ld›. Etkilenen üst ekstremite-ye egzersiz program›, fizyoterapistler taraf›ndan yapt›r›ld›. El bi-le¤i için ekstansiyon, fleksiyon, ulnar ve radial deviasyon, baflpar-mak için abduksiyon ve fleksiyon, metakarpofalengeal eklemler, proksimal ve distal interfalengeal eklemler için fleksiyon ve eks-tansiyon egzersizleri; aktif, aktif asistif ve a¤r› s›n›r›nda pasif germe fleklinde uyguland›.
2. gruba (US grubu) al›nan hastalara BTL marka, 07p model
US cihaz› ile etkilenen taraf stellar gangliona 1 cm2
’lik US bafll›¤›
kullan›larak, 5 dk süre ile 3 Watt/cm2
kesikli US enerjisi günde bir kez uyguland›. US bafll›¤›n›n uyguland›¤› stellar ganglionun loka-lizasyonu için sternoklavikular eklemin lateralinden 3-4 cm yuka-r›s› al›nd›. Bu saha yedinci servikal vertebran›n prosessus trans-versusuna uymaktad›r. Bu gruptaki hastalara da kontrast banyo ve egzersizler, TENS grubundaki hastalara uyguland›¤› gibi tat-bik edildi.
D
Dee¤¤eerrlleennddiirrmmee PPaarraammeettrreelleerrii::
a
a.. SSppoonnttaann aa¤¤rr›› ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ((SSAADD)):: Etkilenen üst
ekstre-mite istirahat a¤r›s› VAS (Vizüel Analog Skala) ile de¤erlendirildi (24-27). Bunun için; 10 cm’lik yatay bir düz hat üzerinde hastala-ra hastala-rakamlar›n ne anlama geldi¤i anlat›ld›ktan sonhastala-ra, (0= Hiç a¤r› yok, 10= Yaflam boyunca karfl›lafl›lan en fliddetli a¤r›) etkilenen taraf üst ekstremitesindeki mevcut a¤r›s›na uygun yeri iflaretle-mesi istendi.
b
b.. PPrroovvookkee aa¤¤rr›› ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ((PPAADD)):: Etkilenen üst
ekstre-mitenin fizik muayenesi s›ras›nda hastalar›n palpasyonla hisset-tikleri a¤r›, 0’dan 4’e kadar derecelendirilerek de¤erlendirildi (24). Buna göre; 0: a¤r› yok, 1: derin palpasyonla hafif a¤r›, 2: de-rin palpasyonla fliddetli a¤r›, 3: hafif palpasyonla fliddetli a¤r›, 4: hiperestezidir.
c
c.. EEll kkaavvrraammaa ggüüccüü ((EEKKGG)) ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii:: El dinamometre
cihaz› kullan›larak ölçüldü (28,29). Alet, kavrama gücünü “kg” cinsinden gösteren bir kadran, kavrama kolu ve ba¤lant› k›s›mla-r›ndan olufluyordu. Hastalardan kavrama kolunu avuç içine yer-lefltirerek kuvvetlice s›kmalar› istendi. Yap›lan ölçümler 3 kez tek-rarlanarak elde edilen sonuçlar›n ortalamas› al›nd›.
d
d.. MMoobbiilliittee ööllççüümmüü:: Hastalar›n etkilenen bölgedeki aktif
ek-lem hareket aç›kl›¤› standart goniometre ile ölçüldü. Üst ekstre-mitede; el bile¤i fleksiyon ve ekstansiyonu, ulnar, radial devias-yonlar ve parmaklar›n fleksiyon, ekstansiyonuna bak›ld› (24). Afla¤›daki formül yard›m›yla tüm hareket yönlerindeki eklem ha-reket aç›kl›¤›nda oluflan kay›plar hesapland›.
100-(Ölçüm de¤eri/Normal eklem hareket aç›kl›¤›)x100 Tüm hareket yönlerindeki sonuçlar›n ortalamas› al›narak
go-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):83-89 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):83-89 Hazneci ve ark.
Refleks Sempatik Distrofide TENS ve US
84
niometrik ölçüm sonuçlar›, sa¤lam ekstremite ile k›yaslanarak 0-4 aras› derecelendirildi (30). Buna göre; 0: tam mobilite, 1: %1-25 mobilite kayb›, 2: %26-50 mobilite kayb›, 3: %51-75 mobilite kay-b›, 4: %76’dan fazla mobilite kayb›d›r.
e
e.. ÖÖddeemm ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii:: Hastalar›n etkilenen ekstremitesi,
su ile tam olarak doldurulmufl bir kaba dald›r›ld›ktan sonra ta-flan su miktar› ile mililitre (ml) cinsinden ölçüldü. Su dolu kap, düzgün bir zemine konulduktan sonra hastalara ellerini yavafl, yavafl suya dald›rmalar› ve orta parmaklar› kab›n dibine de¤dik-ten sonra taflma ifllemi bitinceye kadar ekstremitelerini hareket ettirmemeleri söylendi. De¤erlendirme, etkilenen ve etkilenme-yen ekstremitedeki taflan su miktarlar›n›n fark› al›narak yap›ld› (24,31).
‹statistiksel de¤erlendirmeler Windows alt›nda SPSS 7.5 program› kullan›larak yap›ld›. Grup içi de¤erlendirmeler Wilco-xon signed rank testi, gruplar aras› fark ise Mann Whitney-U tes-ti kullan›larak yap›ld›. p<0,05 istates-tistes-tiksel anlaml› fark olarak ka-bul edildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
TENS grubunda 16 hasta ve US grubunda 14 hasta mevcut-tu. Çal›flman›n yap›ld›¤› yerin askeri hastane olmas› nedeniyle, her iki grupta yer alan tüm hastalar erkekti ve ayn› yafl grubun-da bulunan askerlerden oluflmaktayd›. Bu nedenle yafl yönün-den gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (TENS ve US grubunda s›ras›yla yafl ortalamas› 20,75±0,58 y›l; 20,5±0,76 y›l, p>0,05).
Tutulum yeri aç›s›ndan tüm hastalar, üst ekstremite RSDS’li olgulardan seçildi¤i için hasta gruplar› aras›nda istatistiksel ola-rak anlaml› fark mevcut de¤ildi (p>0,05). TENS grubunda yer alan 16 hastan›n 14’ünün (%87,5) sa¤ üst ekstremitesinde, 2’si-nin (%12,5) sol üst ekstremitesinde RSDS semptomlar› mevcut-tu. US grubunda yer alan 14 hastan›n 10’unun (%71,5) sa¤ üst ekstremitesinde, 4’ünün (%28,5) sol üst ekstremitesinde RSDS semptomlar› mevcuttu.
Hastalar›n etiyolojik nedenleri gözden geçirildi¤inde; TENS grubundaki 10 olguda (%62,5) travma, 3 olguda a¤›r spor son-ras› (%18,7), 1 olguda parmak amputasyonunu takiben (%6,3) ve 2 olguda idiyopatik (%12,5) nedenler bulundu. US grubunda ise 10 olguda travma (%71,5), 2 olguda a¤›r spor sonras› (%14,3), 1 olguda intravenöz giriflim sonras› (%7,1) ve 1 olguda idiyopatik (%7,1) nedenler tespit edildi.
RSDS geliflimi ile çal›flmaya al›nma zaman› aras›nda geçen süre bak›m›ndan s›ras›yla TENS ve US grubunda yer alan hasta-lar (45,31±26,68 gün; 43,21±17,72 gün, p>0,05) aras›nda istatis-tiksel olarak anlaml› fark tespit edilemedi.
Hastalar›n tedaviye al›nmadan önce yap›lan klinik evreleme-sinde; TENS grubuna al›nan 16 olgudan 7’sinin Evre I (%44), 9’unun Evre II (%56) oldu¤u, US grubuna al›nan 14 olgudan 7’si-nin Evre I (%50), 7’si7’si-nin Evre II (%50) oldu¤u klinik de¤erlendir-me ve üç fazl› kemik sintigrafisi kullan›larak tespit edildi.
TENS grubunda yer alan hastalarda çal›flma öncesi ve son-ras› yap›lan ölçümlerde SAD, PAD ve mobilite kayb› ölçümünde istatistiksel olarak anlaml› azalma, EKG’de anlaml› art›fl tespit edildi (p<0,05). Bununla birlikte RSDS geliflmifl olan üst ekstre-mite ödem ölçümünde çal›flma sonunda, çal›flma öncesine göre istatistiksel olarak anlam› fark tespit edilemedi (p>0,05, Tablo 1). US grubunda yer alan hastalarda çal›flma öncesi ve sonras› yap›lan ölçümlerde SAD, PAD ve mobilite kayb› ölçümünde ista-tistiksel olarak anlaml› azalma, EKG’de anlaml› art›fl tespit edil-di (p<0,05). Bununla birlikte RSDS geliflmifl olan üst ekstremite ödem ölçümünde çal›flma sonunda, çal›flma öncesine göre ista-tistiksel olarak anlam› fark tespit edilemedi (p>0,05, Tablo 2).
Her iki grupta yer alan hastalar aras›nda, tedavi öncesi tüm ölçüm parametreleri yönünden istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (p>0,05). Tedavi sonras›nda her iki grubu karfl›laflt›rd›¤›-m›zda SAD, PAD ve EKG ölçümü aç›s›ndan TENS grubu lehine istatistiksel olarak anlaml› fark elde edilirken (p<0,05), ödem ve mobilite ölçümü aç›s›ndan ise her iki grup aras›nda istatis-tiksel olarak anlaml› fark tespit edilemedi (p>0,05, Tablo 3, fie-kil 1-4).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):83-89 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):83-89
Hazneci ve ark. Refleks Sempatik Distrofide TENS ve US
85
M
Miinniimmuumm MMaakkssiimmuumm OOrrttaallaammaa SSttaannddaarrtt OOrrttaannccaa SSttaannddaarrtt ZZ pp
s
saappmmaa hhaattaa ((ÖÖ--SS)) ((ÖÖ--SS))
Spontan a¤r› de¤erlendirmesi Ö 7,1 8,9 7,91 0,64
Spontan a¤r› de¤erlendirmesi S 2,5 6,8 4,56 1,16 -3,52 0,001
Provoke a¤r› de¤erlendirmesi Ö 2 4 3 0,18
Provoke a¤r› de¤erlendirmesi S 1 3 2 0,18 -2,97 0,003
El kavrama gücü Ö 1 10 4,38 2,55 El kavrama gücü S 6 18 10,31 3,34 -3,53 0,001 Mobilite Ö 1 4 2 0,24 Mobilite S 0 3 1 0,21 -3,21 0,001 Ödem Ö 30 190 75,31 45,33 Ödem S 30 190 74,38 45,31 -1,73 0,08
Ö: Çal›flma öncesi, S: Çal›flma sonras›
T
Taabblloo 11:: TTEENNSS ggrruubbuunnddaa tteeddaavvii öönncceessii vvee ssoonnrraass›› ddee¤¤eerrlleerr..
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
RSDS geliflen bir hastada tedavinin temel esaslar› a¤r›y› azaltmak, vasküler staz› ortadan kald›rmak, geliflebilecek kont-raktürlere engel olmak ve geç dönemde oluflabilecek psikososyal problemleri çözmektir (11,15). Bu esaslar›n sa¤lanabilmesi için te-davide multidisipliner bir yaklafl›m gerekmektedir. Ancak önemli bir özellik olarak fiziksel t›p ve rehabilitasyon uygulamalar› d›fl›n-da hiçbir ted›fl›n-davi yöntemi özgül ve de¤iflmez olmay›p, bilinen di-¤er tedavi yöntemleri sadece fiziksel t›p ve rehabilitasyon uygu-lamalar›na efllik etti¤inde, tedavi için anlaml› olabilir (15).
RSDS’de yafl da¤›l›m› çok çeflitlilik gösterebilir. RSDS geliflen hastalarda yafl ortalamas›; Davidoff ve ark.’n›n (24) yapt›klar› ça-l›flmada 35,6, Veldman ve ark.’n›n (8) çal›flmas›nda 42 olarak bil-dirilmifltir. Bununla birlikte yafl RSDS için hastal›¤a özgün bir pa-rametre de¤ildir. Hastal›¤› bafllat›c› faktörler (travma, ilaçlar vb.) herhangi bir yafl grubunu etkileyebilmektedir (10).
Benzer flekilde cinsiyet da¤›l›m› da hastal›k için özgün bir pa-rametre olmay›p yap›lan çal›flmalarda de¤iflik sonuçlar bildiril-mifltir. Subbarao ve ark. (32) RSDS geliflen 125 hastay› kapsayan çal›flmalar›nda olgular›n 93'ünün (%74,4) kad›n, 32'sinin (%25,6) erkek, Patman ve ark. (33) 113 hastay› kapsayan çal›fl-malar›nda; hastalar›n 50'sinin (%44,25) erkek, 63'ünün (%55,75) kad›n oldu¤unu bildirmifllerdir. Kozin (10) ise kad›n ve erkek oran›n›n, presipitan faktörlere ba¤l› olarak de¤iflebilece¤i-ni belirtmifltir.
Bizim çal›flmam›z›n yap›ld›¤› yerin askeri hastane olmas› ne-deniyle, her iki grupta yer alan tüm hastalar erkektir ve ayn› yafl grubunda bulunan askerlerden oluflmaktad›r. Bu nedenle hasta-lar›n yafl ve cinsiyet da¤›l›m› mevcut literatür bilgilerine uyma-maktad›r.
Çal›flmaya bafllamadan önce yapt›¤›m›z literatür taramalar›n-da, bizim çal›flmam›zda yer alan de¤erlendirme parametreleri
üzerine TENS ve US uygulamalar›n›n etkinli¤ini karfl›laflt›rmal› olarak araflt›ran bir baflka çal›flma tespit edemedik. Bizim ulafla-bildi¤imiz mevcut çal›flmalar›n ço¤u US kullan›m›n›n sonuçlar› ile iliflkiliydi.
Çal›flmam›zda spontan a¤r›y› VAS ile, provake a¤r›y› da fizik muayene esnas›nda palpasyonla oluflan a¤r› fliddetini gözlemleye-rek iki yöntemle de¤erlendirdik. VAS’›n a¤r› fliddetini de¤erlendir-mede geçerli ve güvenilir bir yöntem oldu¤u bilinmektedir (24,25).
RSDS geliflen hastalarda a¤r› de¤erlendirmesi tedavinin et-kinli¤ini belirleyen önemli bir parametredir. Nitekim RSDS ile ilgi-li çal›flmalar›n tamam›na yak›n›nda araflt›rmac›lar uygulad›klar› tedavi yöntemlerinin etkinli¤ini belirlemede a¤r› de¤erlendirme-si üzerinde yo¤unlaflm›fllard›r.
Robaina ve ark. (34) geç dönem RSDS tan›s› alm›fl 35 hasta-da a¤r›n›n tehasta-davisi için TENS ve spinal kord stimülasyonunu kul-lanm›fllard›r. A¤r› fliddetinin belirlenmesinde VAS ve Mc Gill a¤r› anketiyle hastalar›n 10-36 ay boyunca takiplerini yapm›fllar ve TENS grubunda %25 mükemmel, %45 iyi, %10 orta, %20 zay›f, spinal kord stimülasyonu grubunda %16,6 mükemmel, %66,6 iyi
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):83-89 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):83-89 Hazneci ve ark.
Refleks Sempatik Distrofide TENS ve US
86
Z Z pp SAD Ö -0.8 0.43 SAD S -4.18 0.001 PAD Ö -0.55 0.58 PAD S -2.54 0.01 EKG Ö -0.09 0.95 EKG S -2.17 0.03 Mobilite Ö -0.24 0.81 Mobilite S -0.98 0.33 Ödem Ö -0.1 0.92 Ödem S -0.13 0.90SAD: Spontan a¤r› de¤erlendirmesi
PAD: Provake a¤r› de¤erlendirmesi, EKG: El kavrama gücü Ö: Çal›flma öncesi, S: Çal›flma sonras›
TTaabblloo 33:: HHeerr iikkii ggrruubbuunn kkaarrflfl››llaaflfltt››rrmmaa ddee¤¤eerrlleerrii
M
Miinniimmuumm MMaakkssiimmuumm OOrrttaallaammaa SSttaannddaarrtt OOrrttaannccaa SSttaannddaarrtt ZZ pp
s
saappmmaa hhaattaa ((ÖÖ--SS)) ((ÖÖ--SS))
Spontan a¤r› de¤erlendirmesi Ö 6,6 8,9 7,71 0,73
Spontan a¤r› de¤erlendirmesi S 5,6 7,7 6,69 0,63 -3,2 0,001
Provoke a¤r› de¤erlendirmesi Ö 2 4 3 0,18
Provoke a¤r› de¤erlendirmesi S 1 4 2 0,23 -2,24 0,03
El kavrama gücü Ö 1 10 4,5 2,59 El kavrama gücü S 4 16 7,5 3,44 -3,2 0,001 Mobilite Ö 1 4 2 0,25 Mobilite S 0 3 1.5 0,23 -2,65 0,008 Ödem Ö 30 175 79,28 48,67 Ödem S 30 170 77,5 48,27 -1,67 0,1
Ö: Çal›flma öncesi, S: Çal›flma sonras›
TTaabblloo 22:: UUllttrraassoonn ggrruubbuunnddaa tteeddaavvii öönncceessii vvee ssoonnrraass›› ddee¤¤eerrlleerr..
ve %16,6 orta fleklinde sonuçlar alm›fllard›r. Uzun dönemde bu sonuçlar sempatik bloklardan ve sempatektomiden elde edilen-lere göre daha iyidir. %80 vakada ortalama %70’lik bir a¤r› azal-mas› elde edilmifl olup, bu hastalar›n egzersizlerini daha kolay yapmalar›na olanak sa¤lamaktad›r.
Fialka ve ark. (35) üç hafta süreyle, klasik akupunktur uygu-lad›klar› 14 RSDS’li hastadan oluflan plasebo kontrollü çal›flmala-r›nda, a¤r›y› VAS ile de¤erlendirmifller (0-100), a¤r› fliddeti orta-lama 57,8±1,8’den, 17,9±2,4'e düflmüfltür. Plasebo akupunktur uygulad›klar› grupta ise 55,4±1,9'dan, 28,6±1,9'a düflmüfltür. Kla-sik akupunkturun RSDS tedavisinde etkili bir yöntem oldu¤unu belirtmifllerdir.
Goodman ve ark. (36) 7 omuz-el sendromlu hastada, fizik te-daviyle birlikte stellar gangliyona kesikli US ile blokaj yapm›fllar ve 6 (%85.71) hastada a¤r›n›n tamamen düzeldi¤ini, ödemin azald›¤›n› ve fonksiyonlar›n geri döndü¤ünü bildirmifllerdir.
Möhür ve ark. (29) 53 üst ekstremite RSDS olan hastada, int-ravenöz bölgesel blok tedavisinin etkinli¤ini araflt›rm›fllar, spon-tan ve hareketle ortaya ç›kan a¤r›y› VAS (0-100) ile de¤erlendir-mifllerdir. Tedavi sonunda hem intravenöz bölgesel blok uygula-nan araflt›rma grubunda, hem de sadece fizik tedavi (kontrast banyo, egzersiz ve stellar ganglion üzerine US) verilen kontrol grubunda a¤r›n›n anlaml› olarak azald›¤›n›, ancak araflt›rma gru-bundaki sonuçlar›n daha anlaml› oldu¤unu belirtmifllerdir.
Bizim çal›flmam›z›n sonunda, de¤erlendirmeye ald›¤›m›z her iki grupta da SAD ve PAD ölçümlerinde, bafllang›ca göre anlaml› iyileflme elde ettik. Ald›¤›m›z sonuçlar›n mevcut literatür bilgisiy-le uyumlu oldu¤unu gördük. Bununla birlikte SAD ve PAD ölçüm-lerinde elde etti¤imiz iyileflme, TENS grubunda yer alan hasta-larda daha fazla idi. Bu durumu kap›-kontrol teorisine göre
TENS’in direkt olarak dorsal kolon arka boynuza giden kal›n lifle-rin stimülasyonu ile kap›n›n kapanmas›n› sa¤lay›c› dolay›s›yla a¤-r›y› kesici etkisine ba¤lad›k.
RSDS geliflen hastalarda etkilenen ekstremitedeki kas gücü önemli oranda azalmaktad›r. Geertzen ve ark. (28) yapt›klar› bir çal›flmada el tutulumu olan RSDS’li hastalarda kavrama gücünü el dinamometresi ile de¤erlendirilmifller ve kavrama gücünün et-kilenen ekstremitede anlaml› derecede azald›¤›n› görmüfllerdir. Bizde çal›flmam›zda uygulad›¤›m›z tedavilerin kas gücü üzerine olan etkisini EKG de¤erlendirmesi ile yapt›k. Di¤er baz› çal›flma-larda al›nan sonuçlar ise flöyledir;
Geertzen ve ark. (37) yapt›¤› bir di¤er çal›flmada; 29 üst ekst-remite tutulumu olan RSDS’li hastada kavrama gücü; 3 nokta kav-rama, pinching ve kaba kavrama olmak üzere üç farkl› flekilde de-¤erlendirilmifl, kaba kavrama gücünün etkilenmemifl ekstremiteye göre azald›¤› ve fark›n ileri derecede anlaml› oldu¤u belirtilmifltir.
Möhür ve ark. (29) RSDS’li üst ekstremite tutulumu olan hasta-larda, kas gücünü el dinamometresi ile de¤erlendirmifller ve tedavi sonunda intravenöz bölgesel blok uygulanan gruptaki kas gücü art›-fl›n›n, kontrol grubuna göre daha belirgin oldu¤unu bildirmifllerdir.
Bizim çal›flmam›z›n sonunda, EKG’nin her iki grupta yer alan hastalarda anlaml› derecede artt›¤›n›, ancak bu art›fl›n TENS gru-bunda yer alan hastalarda daha fazla oldu¤unu tespit ettik. Bu sonucu EKG’nin a¤r›n›n azalmas›yla paralel olarak artt›¤› yönün-de yorumlad›k.
RSDS’li hastalarda eklem mobilitesi a¤r› ve ödemden direkt ola-rak etkilenmektedir. Bu nedenle çal›flmam›zda di¤er bir ölçüm para-metresi olarak, el bile¤i ve el parmaklar›nda geliflen mobilite kayb›-n› de¤erlendirdik. RSDS geliflen olgularda a¤r›y› azaltan uygulama-lar›n eklem mobilitesini art›rd›¤› yap›lan çal›flmalarda bildirilmifltir.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):83-89 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):83-89
Hazneci ve ark. Refleks Sempatik Distrofide TENS ve US
87
fi
fieekkiill 11:: HHeerr iikkii ggrruubbuunn ssppoonnttaann aa¤¤rr›› ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ((SSAADD)) ööllççüüm
m--lleerriinniinn kkaarrflfl››llaaflfltt››rrmmaass››
8 7 6 5 4 3 2 1 0 SAD Ö SAD S TENS GRUBU ULTRASON GRUBU fi
fieekkiill 22:: HHeerr iikkii ggrruubbuunn pprroovvookkee aa¤¤rr›› ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii ((PPAADD)) ööllççüüm
m--lleerriinniinn kkaarrflfl››llaaflfltt››rrmmaass››
3 2,5 1,5 0,5 2 1 0 PAD Ö PAD S TENS GRUBU ULTRASON GRUBU fi
fieekkiill 33:: HHeerr iikkii ggrruubbuunn eell kkaavvrraammaa ggüüccüü ((EEKKGG)) ööllççüümmlleerriinniinn kkaarrfl
fl››--llaaflfltt››rrmmaass›› 12 10 8 6 4 2 0 EKG Ö EKG S TENS GRUBU ULTRASON GRUBU fi
fieekkiill 44:: HHeerr iikkii ggrruubbuunn mmoobbiilliittee ööllççüümmlleerriinniinn kkaarrflfl››llaaflfltt››rrmmaass››
2 1,8 1,6 1,4 1,2 0,8 0,6 0,4 0,2 1 0 MOB‹L‹TE Ö MOB‹L‹TE S TENS GRUBU ULTRASON GRUBU
Kutlay ve ark. (38) ultrasonun etkinli¤ini araflt›rd›klar› çal›fl-malar›nda, kontrol grubuna terapötik egzersizler, kontrast banyo ve naproksen sodyum; çal›flma grubuna bunlara ek olarak ultra-son tedavisi uygulam›fllar, eklem hareket aç›kl›¤›n›n her iki grup-ta da anlaml› olarak artt›¤›n› belirtmifllerdir.
Hizmetli ve ark. (39) yapt›klar› çal›flmada; 39 RSDS'li olguyu her biri 13 hastadan oluflan 3 gruba ay›rm›fllar, I. gruba parafin banyosu ve egzersiz, II. gruba parafin banyosu, egzersiz ve kesik-li ultrasonla stellar gangkesik-lion blokaj› ve III. gruba parafin banyosu, egzersiz, lokal anestezi ile stellar ganglion blokaj› uygulam›fllar-d›r. A¤r› ve ödem bulgusundaki düzelme oran› ve 4 eklem hare-ketindeki ortalama art›fl fark›n› istatistiksel olarak II. ve III. grup lehine anlaml› bulmufllard›r.
Davidoff ve ark. (24) RSDS’li hastalarda distal ekstremite vo-lümünü ölçmek için su tafl›rma tekni¤ini kullanm›fllard›r. Bizde yapt›¤›m›z ödem ölçümlerinde bu yöntemden yararland›k. RSDS’de tutulan bölgede geliflen ödemin uygulanan çeflitli teda-vilerle ne flekilde de¤iflti¤ine dair yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› ise flöyledir;
Durmufl (40) bir gruba pulse elektromanyetik alan tedavisi, di¤er gruba ise plasebo uygulam›flt›r. Tedavi öncesi ödem de¤er-lendirmesinde 1. gruptaki hastalarda iki ekstremite aras›ndaki fark› ortalama 87,40±69,50 ml, 2. grupta ise iki ekstremite ara-s›ndaki fark› 117,55±92,25 ml olarak bulmufltur. Tedavi sonras› bu de¤erler 1. grupta 13,65±29,27 ml’ye düflerken, 2. grupta 37,35±45,52 ml’ye düflmüfltür. Her iki grupta da flifllik belirgin olarak azal›rken, iki grubun tedavi sonuçlan de¤erlendirildi¤inde, pulse elektromanyetik alan tedavisi uygulanan grupta, flifllik azalmas› istatistiksel olarak daha da anlaml› bulunmufltur.
Kutlay ve ark. (38) RSDS tan›s› alm›fl 44 hastay› 2 gruba ay›r-m›fllar, 1. gruptaki 25 hastaya US ile stellar gangliyon blokaj› uy-gulam›fllar, US almayan 19 kontrol grubu hastas›yla 4 haftal›k te-davi sonuçlar›n› karfl›laflt›rm›fllard›r. Tüm hastalara terapötik eg-zersizler, kontrast banyo ve oral naproksen sodyum verilmifltir. Ekstremite hacmi hariç tüm parametrelerdeki düzelmeler istatis-tiksel olarak US ile stellat gangliyon blokaj› yap›lan grupta daha yüksek bulunmufltur.
Biz de çal›flmam›z›n sonunda, her iki grupta yer alan hasta-larda bafllang›ca göre mobilite kayb› ölçümlerinde anlaml› azal-ma tespit ettik. Bununla birlikte her iki grup aras›nda yapt›¤›m›z karfl›laflt›rmada anlaml› fark bulamad›k.
Ödemin de¤erlendirmesinde kulland›¤›m›z yöntem Davi-doff’un çal›flmas›nda kulland›¤› yöntem olup ekstremite hacmini global olarak yans›tmaktad›r. Çal›flmam›z›n sonunda hastalar›-m›zda özellikle el parmaklar›ndaki ödemin göreceli olarak azald›-¤›n›, bununla birlikte metakarpal bölge ve el bile¤indeki mevcut ödemin de¤iflmedi¤ini görsel olarak tespit ettik. Ancak bu gözle-mimizin ödem de¤erlendirmesinde kulland›¤›m›z su dolu kaptan taflan su miktar›na yans›mad›¤›n›, dolay›s›yla ödem de¤erlendir-mesinde daha hassas ve ince ölçüm yöntemlerinin kullan›lmas›y-la daha güvenilir sonuçkullan›lmas›y-lar elde edilebilece¤i kan›s›na vard›k.
Sonuç olarak; RSDS’nin fizyopatolojisinin tam olarak anlafl›la-mam›fl olmas› uygulanacak tedavi yöntemlerinin belirlenmesin-de belirlenmesin-de güçlük yaratmaktad›r. Erken tan› ve tedavi RSDS’belirlenmesin-de önem-lidir. Hastal›¤›n ilerlemesi halinde oluflan deformiteler, psikosos-yal ve ekonomik problemler ciddi sorunlara neden olmaktad›r. Tedavinin temel tafllar›n› fizik tedavi yöntemleri ve rehabilitas-yon uygulamalar› oluflturmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda kalan yön-temler de¤iflmez ve özgül olmay›p, hastan›n durumuna ve klinik bulgular›na göre farkl› flekillerde uygulanabilmektedir. Çal›flma-m›zdan elde etti¤imiz sonuçlar, RSDS tedavisinde, TENS ve US ile stellar ganglion blokaj›n›n, etkin birer fizik tedavi yöntemi oldu-¤unu göstermektedir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Geertzen JHB. A study in reflex sympathetic dystrophy patients int-roduction. Acta Orthop Scand 1998;69:1-3.
2. Rowbothom MC. Complex regional pain syndrome type l (reflex sympathetic dystrophy). Neurology 1998;51:4-5.
3. Wasner G, Backonja MM, Baron R. Traumatic neuralgias: Complex regional pain syndrome (Reflex sympathetic dystrophy and causal-gia): Clinical characteristics, Pathophysiologic mechanisms and the-rapy. Neurol Clin 1998;16:851-68.
4. Bonica JJ. Causalgia and other reflex sympathetic dystrophy. In: Bo-nica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE, editors. The manage-ment of pain. Lea and Febiger; 1990. p. 220-43.
5. Doury P, Dequeker J. Regional bone diseases, Algodystrophy / Ref-lex sympathetic dystrophy syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA, edi-tors. Rheumatology. London: Mosby; 1998. p. 44.1-8.
6. Koman LA, Smith BP, Smith TL. Reflex sympathetic dystrophy (complex regional pain syndromes type 1 and 2). In: Mackin EJ, Cal-lahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL, Hunter JM, edi-tors. Rehabilitation of the hand. St. Louis: Mosby; 2002. p. 1695-706. 7. Kozin F. Painful shoulder and reflex sympathetic dystrophy syndro-me. In: McCarty DJ, Koopman WJ, editors. Arthritis and allied con-ditions. A textbook of rheumatology. Philadelphia: Lea and Febiger; 1997. p. 1908-22.
8. Veldman PHJM, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJA. Signs and symp-toms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 pa-tients. Lancet 1993;342:1012-6.
9. Alexander IJ, Johnson KA. Reflex sympathetic dystrophy syndrome. In: Melvin H Jahss editor. Foot Ankle 1992:2187-91.
10. Kozin F. Reflex sympathetic dystrophy syndrome: a review. Clin Exp Rheumatol 1992;10:401-9.
11. Tüzün Ç. Refleks sempatik distrofi sendromu. Romatoloji Gündemi 1998;3:15-24.
12. Berker E. Kompleks rejyonel a¤r› sendromlar›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 1998;35-9.
13. Braverman DL, Kern HB, Nagler W. Recurrent spontaneus hemarth-rosis associated with reflex sympathetic dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:339-42.
14. Schott GD. Interrupting the sympathetic outflow in causalgia and reflex sympathetic dystrophy. BMJ 1998;317:752-3.
15. Y›lmaz H. Refleks sempatik distrofi tedavisinde fizik tedavi ve reha-bilitasyon. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2001;47:77-9.
16. Walsh MT, Muntzer E. Therapist’s management of complex regional pain syndrome (reflex sympathetic dystrophy). In: Mackin EJ, Calla-han AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL, Hunter JM, edi-tors. Rehabilitation of the hand. St. Louis: Mosby; 2002. p. 1707-24. 17. Gelmann H. Reflex sympathetic dystrophy. In: Nickel VL, Botte MJ, editors. Orthopaedic rehabilitation. New York: Churchill Livingstone; 1992. p. 645-57.
18. Lankford LL. Reflex sympathetic dystrophy. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD, editors. Rehabilitation of the hand. St. Louis: Mosby; 1995. p. 779-815.
19. Staton-Hicks M. Upper and lower extremity pain. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. St Louis: Mosby-Year Book; 1992. p. 312-27.
20. Calodney AK, Raj PP. Reflex sympathetic dystrophy. In: Hochschuler SH, Cofler HB, Guyer RD, editors. Rehabilitation of the spine. St Lo-uis: Mosby; 1993. p. 509-32.
21. Kokino S. Refleks sempatik distrofi sendromu. In: Beyazova M, Gök-çe-Kutsal Y, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Cilt: 2. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p. 1903-11.
22. O¤uz H. Refleks sempatik distrofi sendromu. In: O¤uz H, editor. Ro-matizmal a¤r›lar. Konya: Atlas Kitabevi; 1992. p. 96-101.
23. Kalyon TA. Ultrason tedavisi. In: Tuna N, editor. Elektroterapi. ‹stan-bul: Nobel T›p Kitabevi; 2001. p. 129-40.
24. Davidoff G, Morey K, Amann M, Stamps J. Pain measurement in ref-lex sympathetic dystrophy syndrome. Pain 1988;32:27-34. 25. Fedorczyk JM, Barbe MF. Pain management: principles of therapists
intervention. In: Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL, Hunter JM, editors. Rehabilitation of the hand. St. Lo-uis: Mosby; 2002. p. 1725-41.
26. Hanna MH, Peat SJ. Ketanserin in reflex sympathetic dystrophy. A double-blind placebo controlled cross-over trial. Pain 1989;38:145-50. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):83-89 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):83-89 Hazneci ve ark.
Refleks Sempatik Distrofide TENS ve US
88
27. Malik VK, Inchiosa MA, Mustafa TK, Sanapati MR, Pimentel MC, Frost EAM. Intravenous regional phenoxybenzomine in the treatment of reflex sympathetic dystrophy. Anesthesiology 1998;88:823-7. 28. Geertzen JHB, Dijkstra PU, Steawart RE, Groothoft JW, Ten Duia HJ,
Eisma WH. Reflex sympathetic dystrophy of the upper extremity-a 5.5-year follow up. Part II Social life events, general health and changes in occupation. Acta Orthop Scand 1998;69:12-8.
29. Möhür H, Arpac›o¤lu O, Tan K, Çivitçi B, Aç›ksöz E. Refleks sempatik distrofide intravenöz rejiyonel blok tedavisi. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dergisi 1994;18:223-8.
30. Gobelet C, Woldburger M, Meier JL. The effect of adding calcitonin to physical treatment on reflex sympathetic dystrophy. Pain 1992;48:171-5.
31. Brand PW. The forces of dynamic splinting: Ten questions before applying a dynamic splint to hand. In: Mackin EJ, Callahan AD, Skir-ven TM, Schneider LH, Osterman AL, Hunter JM, editors. Rehabilitation of the hand. St. Louis: Mosby; 2002. p. 1811-7. 32. Subbarao J, Stillwell GK. Reflex sympathetic dystrophy syndrome of
upper extremity: Analysis of total outcome of management of 125 cases. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:549-54.
33. Patman RD, Thompson JE, Perrson AV. Management of post trau-matic pain syndromes: Report of 113 cases. Ann Surg 1973;177:780-6. 34. Robaina FJ, Rodriguez JL, Vera JA, Martin MA. Transcutaneous
electrical nerve stimulation and spinal cord stimulation for pain
relief in reflex sympathetic dystrophy. Stereotact Funct Neurosurg 1989;52:53-62.
35. Fialka V, Resch KL, Ritte-Dietrich D, Alacamlioglu Y, Chen O, Leitha T, et al. Acupuncture for reflex sympathetic dystrophy. Arch Intern Med 1993;153:6661-5.
36. Goodman CR. Treatment of shoulder-hand syndrome; Combined ultrasonic application to stellate ganglion and physical medicine. NY State J Med 1971;71:559-62.
37. Geertzen JHB, Dijkstra PU, Steawart RE, Groothoft JW, Ten Duia HJ, Eisma WH. Variation in measurements of grip strengt (A study in reflex sympathetic dystrophy patients). Acta Orthop Scand 1998;69:4-11.
38. Kutlay fi, Küçükdeveci AA, Küçük Ö, ‹bifl E, Atay MB, Seçkin B. Effec-tiveness of ultrasound therapy in reflex sympathetic dystrophy syn-drome. XVI. Ulusal Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Kongresi, Ankara, 15-18 May›s 1997, Kongre özet kitap盤›, S.105
39. Hizmetli S, Koço¤lu S, Mimaro¤lu C. Refleks sempatik distrofi send-romunun fizik tedavi ve rehabilitasyonunda kesikli ultrason ve lokal anestezi ile yap›lan stellar ganglion blokaj›n›n karfl›laflt›r›lmas›. Fizik Tedavi Rehabilitasyon Dergisi 1993;17:150-5.
40. 40. Durmufl A. Tip I Kompleks rejyonel a¤r› sendromunda pulse elektromanyetik alan tedavisinin etkinli¤i. (Uzmanl›k Tezi). ‹stanbul: ‹stanbul Üniversitesi; 1999.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):83-89 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):83-89
Hazneci ve ark. Refleks Sempatik Distrofide TENS ve US
