A3
Yaşlı Özürlülüğünün Boyutları
Aspects of Disability in the Elderly
Ö Özzeett
Yafllanma her canl› organizman›n yaflam›nda kaç›n›lmaz bir süreçtir ve organ sistemlerinde homeostaz›n bozulmas›, fizyolojik rezervlerin giderek azalma-s›yla belirlenir. Bunun sonucu olarak organizmada her türlü strese karfl› ce-vaplar bozulur. Buna karfl›n yafllanma sürecinde homeostaz; hastal›klar, diyet, yaflam stili, genetik faktörlerden etkilendi¤inden yafllanma, organ sistemleri ve kifliler aras›nda farkl›l›k gösterir. Azalan fizyolojik rezerv ile stres cevab›n›n bozulmas› ve özürlülü¤e yatk›nl›¤›n artmas› ise frailty=k›r›lganl›k olarak ta-n›mlan›r. K›r›lganl›k fizyolojik yafllanma, kronik hastal›klar›n birikimi ve sedan-ter yaflam gibi faktörlerin karfl›l›kl› etkileflimidir. Fizyolojik rezerv azalmas› ae-robik kapasite, kardiyovasküler endürans, kas gücü ve nöral uyum gibi ana fizyolojik fonksiyonlar› etkiler ve tüm say›lan nedenlerle beraber depresyon, anksiyete gibi psikolojik nedenler, izolasyon, terk edilme, ailenin tutumu ve ai-le içinde rolai-lerin de¤iflmesi gibi sosyal nedenai-ler beraberce ve tek tek özürlü-lü¤e katk›da bulunur. Yafll›da özürlülü¤ün önlenmesinde veya geciktirilmesin-de medikal, psikolojik ve sosyal faktörleri göz önüne alan biyopsikososyal yak-lafl›m gereklidir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A3-A5 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr: Yafllanma, özürlülük, geriatri
S
Suummmmaarryy
Aging is an inevitable process in the life of every living body and is defined as impaired homeostasis with decreased reserves in every organ system le-ading to decreased response to stress. Homeostasis is affected by chronic diseases, diet, life-style and genetic factors. Due to the variable effects of these factors the process of aging varies both in organ systems and among individuals. Impaired stres response due to decreased physiologic reserves leads to increased tendency for disability and is defined as frailty. Frailty is the end result of the interaction of the factors like physiologic aging, accu-mulation of chronic diseases and sedantery life-style. Major physiologic functions like aerobic capacity, cardiovascular endurance, motor strenght and neural integrity as well as psychologic factors like depression and an-xiety and social factors like isolation, changing of the roles in the family, the reactions of the family contribute to disability in the aged. A biopsyc-hosocial approach targeting medical, psychologic and social factors is necessary to prevent disability in old age. Turk J Phys Med Rehab, 2006;52(Suppl A):A3-A5
K
Keeyy WWoorrddss:: Aging, disability, geriatrics
XXXVI. Geleneksel Çubukçu Günleri Konuşması
Ender BERKER
Amerikan Hastanesi, Fizik Tedavi Bölümü, ‹stanbul
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Prof. Dr. Ender Berker, Amerikan Hastanesi Fizik Tedavi Bölümü, Niflantafl›/‹stanbul Faks: 0212-3112346, E-posta: meberker@tnn.net KKaabbuull TTaarriihhii:: Ocak 2006
Yafllanma tüm organ sistemlerinde homeostaz›n bozulma-s› ve organsal rezervlerin giderek azalmabozulma-s›yla ortaya ç›kan, her canl›da yaflam sürecinin bir bölümü olan kaç›n›lmaz bir olayd›r. Organsal rezervlerin progresif azalmas› sonucu orga-nizmada her türlü stres cevab›n›n bozulmas› ve patolojik olay-lara e¤ilimin artmas› yafllanman›n genel tablosu içindedir (1,2). Yafllanman›n kronolojik bafllang›c› 65 yafl olmas›na karfl›n bu süreç kifliler ve organ sistemleri aras›nda farkl›l›k gösterir (3). Fizyolojik yafllanmada azalan homeostaz; kronik hastal›klar, di-yet, fiziksel aktivite, yaflam stili ve genetik faktörlerden etkile-nir ve bu ba¤lant› nedeniyle yafllanma süreci farkl›l›klar göste-rir (1). Azalan fizyolojik rezerv ile stres cevab›n›n bozulmas› ve
özürlülü¤e yatk›nl›¤›n artmas› yafll›da frailty (k›r›lganl›k) olarak tan›mlan›r (4). Yüzy›l›m›zda toplam nüfusun yafllanmas› ve yafll›l›k kronolojik dilimlerinde nüfus art›fl›n›n en fazla 85 yafl ve üzerindeki grupta görülmesi yafll›l›kla ilgili tüm kronik olay-lar›n ve özürlülü¤ün artmas›na yol açm›flt›r (5). K›r›lgan yafll›-lar›n özürlü olma e¤ilimlerinin yüksek oluflu k›r›lganl›kta etkili faktörlerin incelenmesini gerektirir. K›r›lganl›k; fizyolojik yafl-lanma, kronik hastal›klar›n birikimi ve sedanter yaflam gibi fak-törlerin karfl›l›kl› etkileflimi sonucu geliflmektedir (4). Fizyolojik yafllanmada rezervlerin giderek azalmas› aerobik kapasite, kardiyovasküler endürans, motor kas gücü ve endürans› ile nö-ral uyum gibi ana fizyolojik fonksiyonlar› etkileyerek hiç bir
hastal›¤› olmayan bir yafll›da bile k›r›lganl›¤›n geliflmesine yar-d›mc› olmaktad›r (6). Yafll›da k›r›lganl›¤a etkili faktörler afla¤›-da s›ralanm›flt›r:
K
Kaarrddiiyyoovvaasskküülleerr eennddüürraannss aazzaallmmaass››:: Kalp ve damarlarda yafla ba¤›ml› anatomik ve fizyolojik de¤ifliklikler, istirahatte O2
iletimini azalt›r ve O2'ye metabolik gereksinimde cevab› bozar.
Maksimal kardiyovasküler fonksiyon göstergesi olan VO2max
25 yafl›ndan sonra her dekat için %5-15 azal›r (7). Yafll›da a¤r› alg›lama mekanizmalar›n›n bozulmas›na ba¤l› olarak sessiz mi-yokard iskemisi s›kt›r (3) ve 70 yafl üzerindekilerin %30’unda gizli kalp hastal›¤› olas›l›¤› bildirilmifltir (8).
A
Aeerroobbiikk kkaappaassiittee aazzaallmmaass››:: VO2max azalmas› 30 yafl›ndan
sonra artabilir ve yafll›da merdiven ç›kma, belirli bir mesafe yü-rüme gibi dayan›kl›l›k gerektiren fonksiyonlarda bozulmaya yol açar (4). VO2max'›n 17ml/kg/dk inmesi bu durumu daha
belir-ginlefltirir. Altm›flbefl yafl›n üzerindekilerde, bunlar›n %25'inin 6 kg’dan fazla yükleri kald›ramad›¤›, %15'inin merdiven ç›k-makta zorland›¤› saptanm›flt›r (4).
M
Moottoorr ppeerrffoorrmmaannss bboozzuullmmaass››:: Fiziksel ifllevlerde perfor-mans iskelet kas›n›n kitlesine, yap›s›na ve iyi ifllemesine ba¤l›-d›r. ‹skelet kas›nda yafla ba¤›ml› de¤ifliklik en fazla ya¤s›z kas kitlesi (YKK) azalmas› fleklindedir. YKK azalmas› 65 yafl›ndan sonra h›zlan›r ve her dekat için %6 oran›ndad›r (4). Kifli 80 yafllar›nda total tepe kas kitlesinin %30-40'›n› kaybeder. Buna karfl›n 80 yafllar›na kadar ya¤ kitlesinin artt›¤› görülür ve 30 yafl›nda tüm vücut a¤›rl›¤›n›n %15'i oran›nda olan ya¤ kitlesi 80 yafl›nda %30'a var›r (5). Yafla ba¤›ml› mitokondriyal dis-fonksiyon ve özellikle Tip 2 kas liflerinde azalma ile ortaya ç›-kan sarkopeni, kaslar›n dinamik, statik ve izokinetik gücünde azalmaya yol açar. Tip 2 liflerde atrofi; azalman›n yafllanma ile motor nöron kayb›na ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir (9,10). Tip 2 lif-lerinin sedanter genç erkeklerde %60 oran›ndan 80 yafl›ndan sonra %30 oran›na indi¤i gösterilmifltir (11).
N
Nöörraall uuyyuumm bboozzuukklluukkllaarr››:: Yafla ba¤›ml› somatosensorial de-¤ifliklikler; vibrasyon duyusunda, sinir ileti h›z›nda, deri resep-tör duyarl›l›¤›nda ve reaksiyon zaman›nda azalma olarak ta-n›mlan›r (12). Seksen yafl›ndan sonra sinir ileti h›z› %10-15 azal-makta, vibrasyon duyusunda azalma ise 60 yafl üzerindekilerin %10'unda, 75 yafl üzerindekilerin %50'sinde görülmektedir (13). Tüm say›lan de¤ifliklikler manuel h›z gerektiren ifllev za-man›n›n uzamas›na, pozisyon duyusu, postürel stabilite ve denge performans›nda bozulmaya yol açar.
Yukarda say›lan k›r›lganl›k art›fl›nda etkili faktörler özürlü-lü¤ün ilk basama¤›n› olufltururlar. Yafll›l›kta özürlülük geliflme-sinde kronik hastal›klar, kullan›lan ilaçlar, bunlar›n yan etkileri ve etkileflimleri, inaktivite, immobilizasyon, kondüsyon kayb› etkili oldu¤u gibi bunlar›n sonucunda geliflen veya bafltan va-rolan anksiyete ve depresyon gibi psikolojik faktörler, demoti-vasyon, sosyalizasyon azalmas›, aile içi rollerin de¤iflmesi gibi psikososyal etkenler tek tek ve toplu olarak özürlülü¤e katk›da bulunurlar (2).
Y
Yaaflflllaannmmaa vvee kkrroonniikk hhaassttaall››kkllaarr:: S›k rastlanan yafl ba¤›ml› kronik hastal›klar çok çeflitlidir ve azalan fizyolojik rezerv bun-lar›n olumsuz etkilerini art›rd›¤› gibi, iki ve daha fazla hastal›-¤›n beraber görülmesi erken özürlülü¤e zemin haz›rlar. Hasta-l›¤a eklenen sekonder bir infeksiyon veya travma ve bunun yan etkileri nedeniyle erken dekompansasyon görülür. Yafllanma ve multipl hastal›k nedeniyle semptomatolojinin ifadesi zorla-fl›r ve yanl›fl tan› ve tedavi olas›l›¤› artar (2). Yafll›da hastal›kla-ra karfl› de¤iflmifl bir organizma cevab› vard›r ve hastal›klarda
semptomlar›n flekli ve yay›l›m› de¤iflik olabilir. Y
Yaaflflaamm ssttiillii vvee kkrroonniikk hhaassttaall››kkllaarr ssoonnuuccuu kkoonnddüüssyyoonn kkaayybb››:: Kondüsyon kayb› sonucunda VO2max azalmas›, submaksimal
ifl s›ras›nda erken bitkinlik, kas gücü ve kitlesinde azalma, re-aksiyon zaman›nda uzama, denge ve fleksibilitenin bozulmas› gibi günlük yaflam aktivitelerine ve dayan›kl›l›¤a olumsuz etki-leri olan fonksiyonel yetersizliketki-lerin geliflmesiyle eklem a¤r›la-r›, postür bozuklu¤u, düflmeler ve komplikasyonlaa¤r›la-r›, kardiyo-vasküler tolerans azalmas› ile inaktivite ve kondüsyon kayb›n›n ilerlemesi özürlülü¤e zemin haz›rlar (2,4).
Ö
Özzüürrllüüllüükk vvee ppssiikkoossoossyyaall ddee¤¤iiflflkkeennlleerr:: Yafll›l›kta özürlülük gelifliminde depresyon ve anksiyete önemlidir. Özürlülük dep-resyona yol açt›¤› gibi kronik hastal›klar nedeni ile geliflebilir. Kiflinin hiç bir fleyden zevk almamas›, uyku ve ifltah bozuklu¤u, kilo kayb›, bitkinlik, düflünme ve konsantrasyon bozuklu¤u, suçluluk duygusu gibi bulgular depresyona iflaret eder. Yafl ba-¤›ml› depresyon oran›n›n %16-30 aras›nda oldu¤u bildirilmek-tedir (14,15). Depresyon sonucu geliflen demotivasyon ve sos-yalizasyon azalmas› inaktivite ve sedanter yaflam sonucu yeni komplikasyonlara yol açarak özürlülük geliflmesinde rol oynar.
Y
Yaaflflllaannmmaaddaa öözzüürrllüüllüü¤¤üünn öönnlleennmmeessii:: Hastal›klar›n erken tan›s›, sekonder komplikasyonlar›n önlenmesi ve hastal›k bera-berinde görülen dehidratasyon, elektrolit denge bozuklu¤u, ilaç etkileflimlerini erken tesbit etmek ve erken önlem almak önemlidir. Erken mobilite kalan kas gücünün korunmas›na, denge ve fleksibilitenin iyilefltirilmesine, kondüsyon kayb›n›n azalt›lmas›na ve kardiyovasküler dayan›kl›l›¤›n art›r›lmas›na yard›m eder (4). Özürlülük önlenmesinde kiflisel programlan-m›fl egzersizlerin yafllanma ile geliflen fonksiyonel bozuklukla-r› azaltma veya önleme fleklinde olumlu etkisi vard›r. Egzersiz-ler kifliye göre germe, güçlendirme ve en önemlisi aerobik eg-zersizler fleklinde olabilir ve son y›llarda her yafl için rezistans egzersizleri önerilmektedir (16,17).
Ö
Özzüürrllüüllüükkllee yyaaflflllaannmmaa:: Yüzy›l›m›zda konjenital veya akiz özürlülükle yafllanan toplum giderek artmaktad›r. Konjenital özürlülük (spina bifida, serebral palsi) de problemler esas özürlülü¤ün do¤al geliflimine ba¤l› olarak ortaya ç›kan beslen-me, barsak, mesane, solunum problemleri, progresif nörolojik defisit ve postür ile kas problemleri olabilir (18) ve bu faktörle-re ba¤l› depfaktörle-resyon, demotivasyon, entellektüel fonksiyonlar ve sosyal iletiflimde azalma görülebilir. Tüm say›lan nedenler bu kiflilerde biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörleri bir arada ele alan bir yaklafl›m gerektirir (19).
Sonuç olarak yafllanan toplumumuzda özürlülü¤ü önleme ve azaltma hepimizin görevi olmal›d›r. Yafll›lar›m›za sa¤l›¤›n ve fiziksel aktivitenin öneminin anlat›lmas›, kifliye özel ve giderek artan aktivite/egzersiz programlar›n›n verilmesi, aktivitelerin her türünde emniyet önlemlerinin al›nmas› ve ö¤retilmesi, morbiditelerin erken tan›nmas› ve önlenmesi, sosyal eksiklerin tan›narak yafll›m›z›n her alanda motive edilmesi yafll› kifli veya hastaya yaklafl›m›m›zda temel prensiplerimiz olmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Resnick NM. Geriatric Medicine. In:Wilson J, Fauci A, editors. Prin-ciples of Internal Medicine. McGraw Hill, New York; 1997. p.1501-15. 2. Clark GS, Siebens HC. Geriatric rehabilitation. In: DeLisa JA, Ganz BM, editors. Rehabilitation Medicine. Philadelphia: Lippincott-Ra-ven; 1998. p.963-96.
3. Vecchiet L. Muscle pain and aging. J Musculoskel Pain 2002;10(1-2):5-22.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A3-A5 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl A):A3-A5 Ender Berker
Yafll› Özürlülü¤ünün Boyutlar›
4. T Pu C, Nelson ME. Aging, function and exercise. In: Frontera WR, Dawson DM, Slovik DM, editors. Exercise in Rehabilitation Medici-ne. Human Kinetics, USA; 1999. p. 391-423
5. Rosenthal G, Lehman JA, Stein BD. Principles of geriatric rehabi-litation. In: Braddom RL, editor. Rehabilitation Medicine. Philadelphia: WB Saunders Corp; 2000. p. 1343-68.
6. Fried LP, Guralnik JM. Disability in older adults: evidence regar-ding significance, etiology and risk. J Am Geriatr Soc 1997;45(1):92-100.
7. Heath GW, Hagberg JM, Ehsani AA, Holloszy JD. A physiologic comparison of young and older endurance athletes. J Appl Physiol 1981;51:634-40.
8. Gersteinblith G, Fleg J, Vantosh A, et al. Stres testing redefines the prevalance of coronary artery disease in epidemiological studies. Circulation 1985;62-308 (abstract).
9. Roubenoff R. Origins and clinical relevance of sarcopenia. Can J Appl Physiol 2001;26(1):78-89.
10. Waters DL, Baumgartner RN, Garry PJ. Sarcopenia: curent pers-pectives. J Nutr Health Aging 2000;4(3):133-9.
11. Larsson L, Sjodin B, Karlsson J. Histochemical and biochemical
changes in human skeletal muscle with age in sedentary males, age 22-65 years. Acta Physiol Scand 1978;103:31-9.
12. Skinner HB, Barrack RL, Cook SD. Age-related declines in prop-rioception. Clin Orthop 1984;184:208-11.
13. Brocklehurst JS, Robertson D, James-Groom P. Clinical correlates of sway in old age: sensory modalities. Age Aging 1982;11:1-10. 14. Shephard RJ. The scientific basis of exercise prescribing for the
very old. J Am Geriatr Soc 1990;38:62-70.
15. Robinson BE. Depression. Arch Am Acad Orthop Surg 1998;2:33-7. 16. Bean JF, Vora A, Frontera WR. Benefits of exercise for
com-munity-dwelling older adults. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(3):31-42.
17. Phillips EM, Schneider JC, Mercer GR. Motivating elders to initiate and maintain exercise. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(3):52-57. 18. Klingbeil H, Baer HR, Wilson PE. Aging with a disability. Arch Phys
Med Rehabil 2004;85(3):68-73.
19. Strasser DC, Solomon DH, Burton JR. Geriatrics and physical medicine and rehabilitation: common principles, complementary approaches, and 21st century demographics. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(9):1323-4.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A3-A5 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl A):A3-A5
Ender Berker Yafll› Özürlülü¤ünün Boyutlar›
