Rektumda yırtık ve aşırı kanamaya sebep olan inkarsere rektal prolapsus

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008

166

Olgu Sunumu / Case Reports

Rektumda Y›rt›k ve Afl›r› Kanamaya Sebep

Olan ‹nkarsere Rektal Prolapsus

Muhyittin Temiz1

, Ahmet Aslan1

, Senem Erdo¤mufl2

, Elif Canbolant1

Mustafa Kemal Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›1

, Anatomi Anabilim Dal›2

, Hatay

ÖZET

Rektumda y›rt›k ve afl›r› kanamaya sebep olan inkarsere rektal prolapsus

Rektal prolapsus nedeni çok iyi bilinmeyen rektumun anal kanaldan d›flar› sarkmas›d›r. Elektif cerrahisi ile ilgili çok farkl› ve fazla say›da operasyonlar tarif edilmifltir. Kanama, perforasyon, inkarserasyon, iskemi, nekrozdan sepsise kadar gidebilecek acil cerrahi giriflim gerektirecek, hasta hayat›n› tehdit edebilecek durumlar da nadir olarak oluflur. Bunlarda uygulanacak ifllem hastaya göre de¤iflir. Biz burada redükte edilemeyen ve inkarserasyona ba¤l› iskemi geliflen, hastan›n redüksiyon için u¤rafl›rken rektumda y›rt›lmaya sebep olmas› nedeni ile Acil Servis’imize baflvuran ve acil operasyona almak zorunda kald›¤›m›z vakam›z› literatür eflli¤inde sunmak istedik.

Anahtar kelimeler: Acil, rektal prolapsus, inkarserasyon, rezeksiyon

ABSTRACT

Incarcerated rectal prolapsus causing rectal bleeding and laceration: Case report

Rectal prolapse is defined as the protrusion of the rectum from the mucosa of the anal canal. The etiology is not well known. There has been a wide spectrum of operations for treatment. Bleeding, perforation, incarceration, ischemia, necrosis and sepsis are rare fatal conditions which may require emergent surgery. In each case type of operation is decided on patients’ base individually. We present an irreducible rectal prolapsus which caused perforation while trying to be reduced and thus taken under urgent surgery within the light of the literature.

Key words: Emergency, rectal prolapse, incarceration, resection Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:166-169

G‹R‹fi

R

sa-dece mukozas›n›n anal kanaldan sarkmas›d›r. Her yaflta görülmekle birlikte, yetiflkinlerde belirli yafl grup-lar› (50 yafl üstü) ve cinsiyette daha fazla (kad›nlarda %80) görülen; hastal›¤›n derecesine ve kifliye özgü flart-lara göre tedavisi farkl›l›klar gösteren bir hastal›kt›r. Rek-tal prolapsus elektif olarak de¤erlendirilen bir hasRek-tal›k ol-makla beraber, bu hastalarda kanama, y›rt›k ve geliflen ödeme ba¤l› redükte edilemez hale gelmesi ile barsak nekrozuna kadar ilerleyebilen oldukça nadir görülen an-cak hayat› tehdit eden ciddi komplikasyonlar geliflebilir. Bu durumlar›n varl›¤›nda acil operasyon endikasyonu mevcuttur. Rektal prolapsusda olufl nedeninin tam ola-rak anlafl›lamam›fl olmas› ve cerrahi tedavinin

sonuçlar›-n›n mükemmel olmamas› çok say›da operasyon fleklinin gelifltirilmesine neden olmufltur (1-5).

OLGU SUNUMU

Elli yafl›nda erkek hasta, fliddetli a¤r›ya sebeb olan anal kanaldan sarkan kitle ve makattan kanama flikayet-leri ile acil cerrahi servisimize baflvurdu. Yap›lan muaye-nesinde inkarsere rektal prolapsus tespit edildi. Yirmi befl y›l önce vertebra travmas› sonras› anal ve üriner in-kontinans› geliflen hasta o dönemden beri rektal prolap-susunun mevcut oldu¤unu, bu sürede redüksiyonu ken-disinin kolayl›kla yapt›¤›n› ifade etti. Prolabe olan rektum yaklafl›k 15 cm’lik bir segmentti. Hasta bu durumun yak-lafl›k 8 saattir mevcut oldu¤unu ve redüksiyon yapmak için u¤raflt›¤›n› ancak baflaramad›¤›n› ve fliddetli a¤r› ile beraber ciddi kanamas›n›n oldu¤unu ifade etti. Prolabe olan rektumun ileri derecede ödemli, genifl alan içeren rektal ülserlerin oldu¤u ve muhtemelen hastan›n redük-siyon manevras› esnas›nda zorlamas›na ba¤l› olarak ge-liflen rektumun mukoza ve kas tabakas›n› da tutan ve “dentate line”n›n yaklafl›k 5 cm yak›n›na kadar uzanan Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Muhyittin Temiz

Mustafa Kemal Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Hatay Telefon / Phone: +90-532-789-6906

Elektronik posta adresi / E-mail address: mhytemiz@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 31 Ocak 2008 / January 31, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 4 Mart 2008 / March 4, 2008

M. Temiz, A. Aslan, S. Erdo¤mufl, E. Canbolant

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008 167

laserasyon ve ülser izlendi (Resim1, 2). Biyokimya tetkik-lerinde Htc: 24%, Hb: 7.4 mg/dL. Hemodinamisi stabil olan hastan›n prolabe olan rektumun redüksiyonu afl›r› ödem nedeni ile yap›lamad›. Hasta acil operasyona al›n-d›. Laparotomi uygulanarak pelvis içinden redükte edil-meye çal›fl›ld› ancak perine ve pelvis içinden bimanuel uygulamaya ra¤men redükte edilemedi. Rektumdaki duvar y›rt›¤› nedeni ile de afla¤› rektum rezeksiyonuna karar verilerek pelvis içinden mezo ba¤lan›p kesilerek sigmoid kolon mezosu serbestlefltirildikten sonra Alte-meier prosedürüne uygun flekilde perineal rektosigmo-idektomi yapmak üzere alt rektumda mukozadaki lase-rasyonun “dentate line”a do¤ru uzanan kenar›ndan

sir-kumfleks insizyon yap›larak ve distal mezorektum peri-neden yaklafl›larak disseke edildi. Serbestlefltirilen sig-moid kolona uygulanan rezeksiyon sonras› rezeke edilen segment perineden d›flar› al›nd›. Distalde kalan rektum Hartman prosedürüne uygun olarak kapat›ld›ktan sonra perine ve pelvis içinden bimanuel yard›mla redükte edil-di. Di¤er uca sigmoid uç kolostomi yap›ld›. Hasta postop 3. gün komplikasyonsuz olarak taburcu edildi.

TARTIfiMA

Rektal prolapsus her yafl ve her iki cinsiyette görül-mekle beraber 50 yafl›n üstündeki kad›nlarda görülme s›kl›¤› artan, etyolojisi çeflitli nedenlerle aç›klanmaya ça-l›fl›lan rektumun bir hastal›¤›d›r. Rektal prolapsusun geli-flimi konusunda en fazla kabul gören görüfller, prolapsu-sun pelvik organ ve dokular aras›ndaki anatomik iliflkile-rin zay›flamas› ve özellikle kab›zl›k ve onun neden olaca-¤› afl›r› ›k›nma gibi barsak al›flkanl›klar›ndaki anormal fiz-yolojik güçlerin eklenmesiyle olufltu¤udur (6). Pelvisteki önemli anatomik yap›lardan olan levator ani kas›n›n par-çalar›n› oluflturan M. puborektalis ve M. puboanalis, pel-vis yan duvar›na anal kanal›n as›lmas›n› sa¤lar. Anal as›-c› ba¤ da denilen bu kas›n kas›lmas›, anal aç›kl›¤›n içeri-ye do¤ru yükselmesini ve genifllemesini sa¤lar, ayr›ca d›flk›n›n afla¤›ya inmesi esnas›nda anal prolapsusu önle-mek için anal kanal› fikse eder. Kronik intra-abdominal bas›nç, as›c› ba¤›n gevflemesine ve anal deste¤in kayb›-na yol açar. Bu durum, rektal prolapsusun oluflumunda rol oynar (7). Künt bat›n travmalar› sonras› da prolapsus oluflabilmektedir (8). Bizim olgumuzda da daha önce ge-çirilmifl künt pelvik travma mevcuttu.

Klinik belirtileri prolapsusun tipi ve derecesine ba¤l›-d›r. Hastalar ›k›nma veya defekasyon esnas›nda barsa¤›n d›flar›ya sarkt›¤›n› ifade ederler. Ak›nt›, inkontinans, ka-nama, konstipasyon en s›k tespit edilen klinik semptom-lard›r. Tan›s› özellikle ileri düzey ve total prolapsuslarda anamnez ve anal muayene ile konulabilmektedir. Fizik muayenede hastalar defekasyon pozisyonunda ›k›nd›r›l-d›¤›nda rektumun prolabe olmas› ile kesin tan›s› konur (1,9). Hastalar defekasyon esnas›nda hatta ileri düzeye eriflenlerde aya¤a kalkmak veya öksürmekle bile ma-kattan barsa¤›n sarkt›¤›n› söylerler. Zamanla redüksiyo-nu mümkün olmay›p inkarserasyon ve strangülasyon da geliflebilir. Uzun süre prolabe kal›p redükte edilemeyen barsak mukozas›nda ülserasyon, kanama, nekroz ve perforasyonlar görülebilir (1,9). Prolapsusla beraber çok

Resim 1: Prolabe rektumda hastan›n redüksiyon için zorla-mas› ile geliflen duvardaki y›rt›k

Resim 2: ‹nkarserasyon neticesinde prolabe rektumda ödem ve iskemi

Rektumda y›rt›k ve afl›r› kanamaya sebep olan inkarsere rektal prolapsus

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008

168

az görülen nadir durumlardan biri de rektum kanseri bir-likteli¤idir (10). Rashid ve arkadafllar›, rektal prolapsusu olan 70 hastan›n retrospektif incelemesinde birliktelik gösteren rektal kanser oran›n› %5.7 olarak vermifl ve 4.2 kat artm›fl riskten bahsetmifllerdir (11).

Komplike olmayan prolapsuslar›n manual reduksiyo-nu hastalar taraf›ndan bile rahatça yap›labilecek kadar kolay olabilmekle beraber, irredükte olanlar›n ise zaman kaybetmeden t›bbi destek alt›nda redüksiyonlar›n›n ya-p›lmas› gerekir (12). Redüksiyon için literatürde çok farkl› yöntem ve maddeler kullan›lm›flt›r. fieker, skleroterapi, hyaluronidaz, elastik kompresyon kullan›lm›flt›r (13-17). Yine literatürde ileal strangülasyona neden olan iredükte edilemeyen prolapsuslar bildirilmifltir. Literatürde spon-tan rektum veya rektosigmoid perforasyana ba¤l› olarak ince barsak evisserasyonu olan nadir vaka verilmifltir (18). Perinede geliflmifl olan irredükte transrektal intestinal evisserasyonlar›n daha ziyade travmatik rektum rüptür-leri nedeni ile oldu¤u ve bunlar›n yaklafl›k 65 vaka oldu-¤u belirtilmifltir (19). Bizim vakam›zda yaklafl›k 25 y›l gibi uzun bir süre prolapsusu ile yaflayan ve kolayca redükte eden hastan›n bu rahatl›k içinde redüksiyon için afl›r› zor-lamas› ve buna ba¤l› olarak duvarda y›rt›k ve ciddi kana-maya sebep olmas› acile getiren sebep olmufltur. Bildiri-len vakalarda redüksiyon çeflitli manevra ve uygulama-larla sa¤lanm›fl olup nekroz geliflen segmentler de rezeke edilmifltir (20). Olgumuzda rezeksiyon nedenlerinden biri rektumdaki laserasyon, prolabe segmentin uzun süren ir-redüksiyona ba¤l› geliflen iskemi, di¤er sebebi ise internal yolla yard›m al›nmas›na ra¤men afl›r› ödem nedeni ile re-düksiyonun yap›lamamas›ndan dolay›d›r.

‹rredükte rektal prolapsuslarda izlenebilen komplikas-yonlardan literatürlerde belirtilen durumlardan, redükte edilen yap›lar›n canl›l›¤›n›n iyi olmas› durumunda prolap-susun Thiersch yöntemi ile tamir edilmesi, perforasyonla-r›n primer sütür ile onar›larak laparotomi yap›ld›ktan son-ra redüksiyonun sa¤lanmas›, yine perfore bölgeden

evis-sere olan ince barsaklar›n bat›n içine al›nmas›, al›nan in-ce barsaklar›n canl›l›¤› bozuk ve nekroz var ise rezeksi-yon anastomoz yap›lmas›, irredükte rektumun nekroze olmas› durumunda redüksiyon sonras› nekroze segmen-tin rezeksiyonu ve Hartman prosedürünün uygulanmas› gibi uygulamalar yap›lm›flt›r (19,21). Araflt›rmalar›m›zda ir-redüksiyon nedeni ile Altemier prosedürüne benzer uy-gulama olan perineden rezeksiyon yap›larak Hartman prosedürü ile birlefltirilen vakaya rastlamad›k.

Rektal prolapsusun elektif tedavisinde tarihi süreç içinde fibrozisi uyar›c› etkisi nedeni ile toz fleker kullan›-m›, perianal bölgenin da¤lanmas›ndan gibi yöntemler-den flu anda teknik yeterlili¤i olan yerlerde daha yayg›n uygulanan laparoskopik tedaviya kadar de¤iflen bir te-davi yelpazesi vard›r (9,22). Tete-davideki amaç anatomik bozuklu¤un yan› s›ra fonksiyonel bozuklu¤un da gideri-lerek hastaya faydal› olabilmek olmal›d›r. Tüm yöntem-ler içinde anatomik ve fonksiyonel bozuklu¤un düzeltil-mesinde en fazla yarar sa¤layan yöntem rezeksi-yon+anastomoz ve rektopeksi prosedürüdür. Günümüz-de bu operasyon laparoskopik olarak yap›lmakta olup uygun flartlar ve deneyimli ekip ile uyguland›¤›nda gü-venli, kolay uygulanabilen ve yat›fl süresini azaltan bir operasyon olarak kabul edilebilir (22).

Rektal prolapsusun acillerinde ise prolabe olan bar-sak k›sm›nda iskemi ve nekroz geliflmeden redüksiyo-nun sa¤lanmas›, kanama varl›¤›nda buredüksiyo-nun durdurulmas› gerekmektedir. Afl›r› ödem nedeni ile pelvis içine gönde-rilemeyen durumlarda elastik bandaj uygulamas› gibi yard›mc› yöntemlerin kullan›lmas›, buna ra¤men reduk-siyon olam›yorsa acil laparatomi yap›lmal›d›r. Redüksi-yonun tehlikeli olabilece¤i nekroz, perforasyon, ödem nedeni ile yap›lacak anastomozlar›n kaçak oluflturma ris-ki var olan hastalara barsak devaml›l›¤›n›n ve kal›c› ana-tomik ve fizyolojik tamirin kolon toparland›ktan sonra ikinci bir operasyonla yap›lmas›n›n daha uygun olaca¤› kanaatindeyiz.

KAYNAKLAR

1. fien D. Rektal prolapsus. In: Alemdaro¤lu K, Akçal T, Bu¤ra D (Eds) Kolon Rektum Ve Anal Bölge Hastal›klar›. II. Bask›, Ajans Plaza, ‹stanbul 2004: s. 259-273.

2. Boccasanta P, Venturi M, Barbieri S, Roviaro G. Impact of new technologies on the clinical and functional outcome of Altemeier's Procedure: A Randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2006; 49: 652-660.

3. Boccasanta P, Rosati R, Venturi M, et al. Surgical treatment of complete rectal prolapse: results of abdominal and perineal approaches. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999; 9:235-238.

4. Demirk›ran AE, Ertafl E, fiare M, Gürer S. Rektal prolapsuslar ve tedavi seçenekleri. Ulusal Cerrahi Dergisi 1998; 14: 33-38. 5. Habr-Gama A, Jacob CE, Jorge JM, et al. Rectal procidentia treatment

by perineal rectosigmoidectomy combined with levator ani repair. Hepatogastroenterology. 2006; 53: 213-217.

6. Alaçay›r ‹, Arsan M, Torun N. Rektal prolapsus. Turk J Gastroenterol 1992; 3: 731-733.

7. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. IV. Anatomy of the perianal spaces. Invest Urol 1976; 13: 424-428.

M. Temiz, A. Aslan, S. Erdo¤mufl, E. Canbolant

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 4, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 4, 2008 169 8. Kram HB, Clark SR, Mackabee JR, Melendez R, Shoemaker WC.

Rectal prolapse caused by blunt abdominal trauma. Surgery 1989;105: 790-792.

9. Gourgiotis S, Baratsis S. Rectal prolapse. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 231-243.

10. Eriko¤lu M, Tavli S, Tekin S. A rare case of rectal prolapse associated with rectal adenocarcinoma: case report. Turk J Gastroenterol 2004; 15: 266-267.

11. Rashid Z, Basson MD. Association of rectal prolapse with colorectal cancer. Surgery 1996; 119: 51-55.

12. Ramanujam PS, Venkatesh KS. Management of acute incarcerated rectal prolapse.Dis Colon Rectum 1992; 35: 1154-1156.

13. Demirel AH, Ongoren AU, Kapan M, Karaoglu N. Sugar application in reduction of incarcerated prolapsed rectum. Indian J Gastroenterol. 2007; 26:196-197.

14. Coburn WM, Russell MA, Hofstetter WL. Sucrose as an aid to manual reduction of incarcerated rectal prolapse. Ann Emerg Med. 1997; 30: 347-349.

15. Chan WK, Kay SM, Laberge JM, Gallucci JG, Bensoussan AL, Yazbeck S. Injection sclerotherapy in the treatment of rectal prolapse in infants and children. J Pediatr Surg 1998; 33: 255-258.

16. Chaudhuri A. Hyaluronidase in the reduction of incarcerated rectal prolapse: a novel use. Int J Colorectal Dis 1999;14: 264.

17. Sarpel U, Jacob BP, Steinhagen RM. Reduction of a large incarcerated rectal prolapse by use of an elastic compression wrap. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1320-1322.

18. Papapolychroniadis C, Kaimakis D, Giannoulis K, et al. Spontaneous rupture of the rectosigmoid with small bowel evisceration through the anus. Tech Coloproctol 2004; 1: 126-128.

19. Shoab SS, Saravanan B, Neminathan S, Garsaa T. Thiersch repair of a spontaneous rupture of rectal prolapse with evisceration of small bowel through anus - a case report. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: W6-8.

20. Sökmen S, Bektafler C, Ünek T. Akut spontan masif rektal prolapsus: “Olgu Sunumu’’ Ulusal Travma Dergisi 1998; 4: 220-221. 21. Sakaguchi D, Ishida H, Yamada H, et al. Incarcerated recurrent

rectal prolapse with ileal strangulation: report of a case. Surg Today 2005; 35: 415-417.

22. Carpelan-Holmström M, Kruuna O, Scheinin T. Laparoscopic rectal prolapse surgery combined with short hospital stay is safe in elderly and debilitated patients. Surg Endosc 2006; 20: 1353-1359.