Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005
120
Olgu Sunumlar› / Case Reports
Akut Romatizmal Kardite Ba¤l› Kardiak
Tamponad: Olgu Sunumu
Esra fievketo¤lu, Bahar Saliho¤lu, Canan Hasbal, Sami Hatipo¤lu Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma, Hastanesi Çocuk Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Akut romatizmal kardite ba¤l› kardiak tamponad: Olgu sunumu
Akut romatizmal rtefl, çocukluk ça¤›nda görülen grup A streptokok enfeksiyonlar›n›n bir komplikasyondur. Hastalar nadiren de¤iflik klinik tablolarla baflvurabilmektedir. Biz de nadir olmas› nedeniyle akut romatizmal kardit nedeniyle perikard tamponad› geliflen bir hastay› sun-duk. 12 yafl›nda erkek hasta acil poliklini¤imize gö¤üs ve s›rt a¤r›s›, nefes almada güçlük, çarp›nt› flikayetleri ile baflvurdu. ‹lk muayene ve tetkikleri sonras›nda yap›lan ekokardiografide perikard tamponad›, hafif aort yetmezli¤i saptand› ve acil perikardiosentez uyguland›. Al›nan mayi çeflitli tetkiklere gönderildi. Hastaya antibiyotik ve anti-inflamatuar tedavi baflland›. Üçüncü gün yap›lan kontrol ekokardiografisinde, yeni s›v› toplanmad›¤›, bunun yan›nda aort yetmezli¤ine ek olarak orta-a¤›r derecede mitral yetmezli¤i görüldü. ARF tan›s› Jones kriterler-ine dayand›r›larak hastan›n bir majör, iki minör kriteri olmas› ile konuldu.
Anahtar kelimeler: perikardit, ara, tamponad
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005 120
Olgu Sunumlar› / Case Reports
Akut Romatizmal Kardite Ba¤l› Kardiak
Tamponad: Olgu Sunumu
Esra fievketo¤lu, Bahar Saliho¤lu, Canan Hasbal, Sami Hatipo¤lu
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma, Hastanesi Çocuk Klini¤i, ‹stanbul
ABSTRACT
Cardiac tamponade due to acute rheumatic carditis: Case report
Rheumatic fever is a serious complication of group A streptococcal infections in childhood. The patients rarely present different clinical presentation. We present a patient with cardiac tamponade due to Acute Rheumatic Fever (ARF).
Case: A 12 years old male patient complained about chest and back pain, shortness of breath, palpitation. After the examination, echocar-diogram was performed and pericardial tamponade, moderate aort insufficiency was diagnosed and periocardiosyntesis was performed at the same time. The fluid was examined. Antibiotherapy and anti-inflammatory treatment was initiated. On the third day of treatment, control echocardiogram was performed and no pericardial effusion was detected. Besides in addition to moderate aort insufficiency, mod-erate-severe mitral insufficiency was observed. The diagnosis of ARF established by Jones criteria when the patient fulfilled one major and two minor criteria.
Key words: pericarditis, ARF, tamponade Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:120-122
G‹R‹fi
K
ardiak tamponad; perikardda h›zl› s›v› birikimi nede-niyle oluflan hemodinamik dekompansasyon tablo-sudur (1,2,7). S›v› birikimi h›zl› oldu¤unda; artan bas›nç nedeniyle diastolik dolufl etkilenerek kardiak output azal›r ve kardiojenik flok tablosu oluflur (2,7,8). Acil mü-dahele edilmedi¤i takdirde ölümle sonuçlanabilen bir hastal›kt›r. Perikard yapraklar› aras›nda s›v› birikimine yol açan birçok hastal›k vard›r. Bunlar; enfeksiyonlar, kol-lajen doku hastal›klar›, konjestif kalp yetmezli¤i, travma-lar, romatizmal kardit, tümörler, üremi, gibi hastal›klard›r (1,4,7). En s›k kardiak tamponad sebebi malign hastal›k-lar ve geliflmekte olan ülkelerde ve ülkemizde tüberkü-loz enfeksiyonudur. Klinik olarak en s›k görülen semp-tom ise genellikle ani bafllayan ve s›rta, boyuna kola ya-y›l›m gösterebilen prekordial veya retrosternal gö¤üs a¤-r›s›d›r. Atefl, dispne, öksürük, disfaji yan›nda; tüberkülozenfeksiyonunda kilo kayb›, gece terlemeleri, tamponad tablosu a¤›rlaflt›¤›nda anksiyete ve mental durum de¤i-fliklikleri olabilir (1,2,7,8). Muayene bulgusu olarak da; ju-guler venöz dolgunluk, hipotansiyon, derinden gelen kalp sesleri, taflikardi, pulsus paradoksus, siyanoz olabi-lir.
Bu sunumda nadir bir perikard tamponad› sebebi olarak akut romatizmal kardit tan›s› alan bir vakay› sun-may› uygun bulduk.
OLGU
12 yafl›nda erkek hasta; nefes almada güçlük, gö¤üs ve s›rt a¤r›s›, atefl, öksürük flikayeti ile acil poliklini¤imi-ze baflvurdu. Hikayesinde; befl gün önce sol el bile¤inde bafllayan daha sonra sa¤ dizine geçen, flifllik ve k›zar›kl›k efllik etmeyen eklem a¤r›s› olmufl. Bu s›rada atefl ve ça-buk yorulma flikayetleri eklenmifl ve giderek artarak merdiven ç›kamaz hale gelmifl. Son gece iki yast›kla ya-tabilmifl. Geldi¤i gün sabah› fliddetli gö¤üs ve s›rt a¤r›s› bafllam›fl.
Öz ve soygeçmiflinde bir özellik saptanmayan hasta-n›n fizik muayenesinde; genel durum kötü, bilinç aç›k, koopere gö¤üs ve s›rt a¤r›s› nedeniyle hafif anksiyete vard›. Atefl: 38.50
C, boy ve kilo 50.persantilde, soluk görü-nümde idi. Periferik ve santral siyanoz yoktu. So¤uk
ter-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: ‹letiflim: Dr. Esra fievketo¤lu Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Çocuk Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye Telefon / Phone: +90-212-542-6969/412 Faks / Fax: +90-212-570-1712
Elektronik posta adresi / E-mail address: caglaes@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 3 Kas›m 2005 / November 3, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 22 Aral›k 2005 / December 22, 2005
E. fievketo¤lu, B. Saliho¤lu, C. Hasbal, S. Hatipo¤lu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005 121
leme ve hava açl›¤› mevcuttu. Ortopne nedeniyle oturur pozisyonda muayene edilebildi, burun kanad› solunumu vard›, dinlemekle bilateral akci¤er sesleri do¤al, patolojik ses duyulmad›. Solunum say›s›: 35/dk idi. Kardiovasküler sistem muayenesinde; kalp ritmik, taflikardik, kalp at›m say›s› 160/dk, TA: 90/60 mmHg, kalp sesleri derinden ge-liyor, S1 ve S2 do¤al S3 duyulmuyordu. Pulsus paradok-sus 20 mmHg olarak saptand›. Bat›n rahat, kosta hatt›n› 2cm geçen hepatomegali saptand›. Di¤er sistem muaye-nelerinde herhangi bir patoloji saptanmad›. Yap›lan tet-kiklerinde; lökosit say›s› 20000/mm3
, Hb 11g/dl, Htc %34, MCV 82µm3
, RDW %16,8, Fe 12µg/dl, TDBK 340µg/dl kan flekeri ve elektrolit de¤erleri normal, karaci¤er ve böbrek fonksiyonlar› normal, LDH 1309U/lt, Sedimentasyon 105mm/saat, CRP 18mg/dl, ASO 520mg/dl. Çekilen EKG de tüm derivasyonlarda voltaj düflüklü¤ü V5–V6 derivas-yonlar›nda T negatifleflmesi tespit edildi. Telegrafide kalp gölgesi büyük, kardiotorasik oran 0,65 olarak bulundu. Tetkik aflamas›nda hastan›n taflikardisi giderek artt›, bo-yun venleri belirginleflti, s›rt a¤r›s› fliddetlendi ve ajitas-yonu artt›. Acil olarak yap›lan ekokardiografide (Resim 1); tüm kalbi çepeçevre saran sa¤ atrium ve sa¤ ventrkül aras›nda 32mm, apekste 21mm ve sol ventirkül
arkas›n-da 17mm genifllikte ölçülen önemli derecede perikard s›-v›s› olup, s›v› nedeniyle sa¤ ventirikül diastolik doluflu bozulmufl, sa¤ ventirkül duvar› paradoks hareket etmek-te, renkli doppler ile jet uzunlu¤u 2 cm civar›nda ölçülen hafif aort yetmezli¤i tesbit edildi. Bu bulgularla akut kar-diak tamponad düflünülerek acil flartlarda ekokardiogra-fi eflli¤inde perikardiosentez yap›larak yaklafl›k 100 cc mayi boflalt›ld›. Akut faz reaktanlar› pozitif olan hastaya dijital, kristalize penisilin, gentamisin, salisilat tedavisi bafllanarak takibe al›nd›. Al›nan perikard s›v›s› inceleme-sinde; berrak görünümde, biokimyasal incelemede; Glu-koz:90mg/dl, Prot:802 mg/dl, LDH:1309U/L, Dansite:1039, mikroskopide 100 hücre/mm3
(%80PNL), gram boyama ve EZN boyama ile mikroorganizmaya rastlanmad›. Kan ve perikard s›v›s› kültürlerinde üreme olmad›. PPD:6X6 mm olarak bulundu.
Hastam›z acil servise al›n›p perikardiosentez yap›ld›k-tan sonra sebebe yönelik de¤erlendirme yap›ld›¤›nda; beyaz küre say›s›n›n yüksek olmas›, ateflinin olmas› ve akut faz reaktanlar›n›n yüksek olmas› ile enfeksiyöz et-kenler akl›m›za geldi. Bunlar içinde bakteryel, viral ve fungal etkenler olabilirdi. Özellikle tamponada en s›k se-bep olan tüberküloz enfeksiyonu düflünülerek perikard s›v›s› kültüre ve EZN boyamaya gönderildi ve PPD yap›ld›. fiüpheli eklem flikayetleri nedeniyle kollajen doku hasta-l›klar› özellikle de SLE düflünüldü. ANA düzeyi gönderildi, negatif bulundu. Kollajen doku hastal›klar›na ait klinik öykü yoktu. Perikardiosentez sonras›nda ortopne yokol-du, solunum s›k›nt›s› hafifledi, ertesi gün tamamen dü-zeldi, a¤r›s› geçti. ‹ki gün sonra yap›lan kontrol ekokardi-ografide orta derecede mitral yetmezlik, hafif –orta de-recede aort yetmezli¤i saptand›, yeni s›v› birikimi gözlen-medi. Bu bulgularla hastan›n özgeçmiflinde gezici karak-terde artrit öyküsü olmas›, mevcut laboratuar bulgular› ve son ekosundaki çift kapak tutulumu ve perikardda s›-v› olmas› ile hastada akut romatizmal kardit düflünüle-rek aspirin tedavisi steroid tedavisi ile de¤ifltirildi. ‹ki haf-ta sonra yap›lan kontrol ekokardiografide kapak bulgu-lar› oldukça geriledi. Akut faz reaktanbulgu-lar› negatifleflti. Ta-kibi s›ras›nda sorun yaflanmad›. Hasta halen taTa-kibimizde olup tedavisi devam etmektedir.
TARTIfiMA
Kardiak tamponad acil müdahele gerektiren hayat› tehdit eden bir durumdur. Perikard yapraklar› aras›nda s›v› toplanmas›n›n hemodinamik sonucudur (1,2,7).
Akut romatizmal kardite ba¤l› kardiak tamponad: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 3, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 3, 2005 122
çok hastal›k perikardda s›v› toplanmas›na yol açabilir. Bunlar; enfeksiyöz nedenlerden bakteriel (staf. aureus, meningococcus, H.Influenza, Pnomococcus, Streptococ-cus, Tuberculosis v.s), viral (cochsaki B5-6, echo, adenovi-rus, EbsteinBar, Influenza, HIV, v.s), fungal (histoplazmoz, aspergilloz, v.s) olabilece¤i gibi, konjestif kalp yetmezli¤i, kollajen vasküler hastal›klar (SLE, JRA, Skleroderma, Der-matomyozit v.s), gö¤üs yaralanma ve travmalar›, roma-tizmal atefl, üremik, sarkoid, miksödem, tümoral, trav-maya ba¤l›, iatrojenik olarak kateterizasyon komplikas-yonu olarak, radyasyon etkisi ile, kawasaki hastal›¤›nda da görülebilir. En s›k kardiak tamponad nedeni ise tü-mörler ve tüberküloz enfeksiyonudur (1,4,7,8,9). Ay›r›c› tan› yap›l›rken bunlar gözönünde tutulmal›d›r. S›v›n›n tamponada yol açmas› miktar› ile ilgili de¤il toplanma h›-z› ile ilgilidir (9). Bazen az miktarda s›v› dahi birikim h›zl› oldu¤unda kardiak tamponada yol açabilir.
Akut romatizmal atefl çocukluk ça¤›nda A grubu
streptokok enfeksiyonu sonras›nda görülen inflamatuar bir hastal›kt›r. Kalp, eklem, sinir sistemi, ve subkutan do-ku de¤iflik derecelerde etkilenmektedir. Kalp tutulumu oldu¤unda endokard, myokard ve perikard etkilenebilir. Üç katman tutulumu birlikte oldu¤unda pankardit olarak adland›r›l›r (10). Perikardit asemptomatik olabilece¤i gibi çeflitli derecelerde s›v› birikimi ile birliktedir. Genellikle bu s›v› birikimi yavafl oldu¤undan adaptasyon mekaniz-mas› ile perikard geniflleyerek dekompansasyon ve ge-liflmez. Kardiak tamponad s›v› birikimi genellikle yavafl oldu¤undan oldukça nadir geliflir (9,10). Colombo ve arka-dafllar› genifl perikardial efüzyonu olan 25 hasta üzerinde yapt›klar› çal›flmada bu hastalar›n etyolojisinde neoplas-tik (%36), idiopaneoplas-tik (%32), üremik (%20), postmiyokardial infarkt (%8), ve romatizmal atefl (%4) olarak bulmufllard›r (11). Ülkemizde halen akut romatizmal kardit vakalar› s›kça görüldü¤ünden kardiak tamponad gibi bir tabloya yol açabilece¤ini de ak›lda tutmak gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Debehnke DJ. Cardiac related acute infectious disease. In: Gibler WB (Ed) Emergency Cardiac Care; Philedelphia: Mosby; 1994 s. 463-488. 2. Donelly LF, Kimball TR, Barr LL. Purulent pericarditis presenting as
acute abdomen. Clin Radiol 1999; 54: 691-693.
3. Keefe DL. Cardiovascular emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000; 18: 18-19.
4. Chang AC. Cardiac tamponade. In: Hanley F (Ed) Pediatric Cardiac Intensive Care; Philedelphia: Lippincot Williams Wilkins; 1998: s 510-511.
5. Palacios IF. Pericardial Effusion and Tamponade. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1: 79-89.
6. Hoffman JIE. Diseases of pericardium. In: Rudolph AM (Ed) Rudolph’s pediatrics, 20th ed, New York: Appleton and Lange; 1996: s1530-1531.
7. Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician 2002; 66: 1695-1702.
8. Klein LW. Diagnosis of cardiac tamponade in the presence of com-plex medical illnes. Crit Care Med 2002; 30: 721-723.
9. Lee C. Pediatric cardiac emergencies. Anesthesiol Clin North America 2001; 19: 287-308.
10. McDonald M, Currie BJ, Carapetis JR. Acute rheumatic fever: a chink in the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis 2004; 4: 240-245.
11. Colombo A, Olson HG, Egan J, Gardin JM. Etiology and prognostic implications of a large pericardial effusion in men. Clin Cardiol 1988; 11: 389-394.
