ÖZET
Bronflektazi, orta çapl› bronfllar›n duvarlar›ndaki elastik ve musküler yap›lar›n destrüksiyonuna ba¤l› olarak kal›c› dilatasyonu ve distorsiyonu ile karakterizedir. Çal›flmam›zda 2008-2010 y›llar› aras›nda Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. klinikte yat›fl› yap›lan bronflektazi tan›l› 48 ol-gunun dosya verileri geriye dönük olarak de¤er-lendirildi. Hastalar›n yafllar›, cinsiyetleri, baflvuru yak›nmalar›, fizik muayene, laboratuvar, radyolo-jik bulgular›, ek hastal›klar› ve tedavileri kaydedil-di. Yafl ortalamas› 44.60±18.1, K/E oran› 22/26 (s›ras›yla %45.8, %54.2) olan olgular›n en s›k baflvuru yak›nmalar› nefes darl›¤› (%79.2), öksü-rük (%77.1), balgam (%66.7), en s›k fizik muaye-ne bulgusu raller (%68.7), yüksek çözünürlüklü toraks bilgisayarl› tomografide (YÇBT) en s›k tu-tulan bölge sol alt lob (%29.2), en s›k komplikas-yon enfekte bronflektazi (%54.2) idi. Günümüz-de; uygun afl›lama programlar›, tüberküloz kon-trolü, solunum yollar› enfeksiyonlar›n›n erken ta-n› ve tedavisi ve iyileflen yaflam koflullar› ile
bronflektazi prevalans›n›n giderek azalaca¤› ka-n›s›nday›z.
Anahtar kelimeler: Bronflektazi, enfeksiyon, tüberküloz kontrolü.
SUMMARY
Bronchiectasis is characterized by irreversible di-latation and distortion of the medium-sized bronchi due to destruction elastic and muscular structures of the bronchial walls. In our study, da-ta files of 48 cases diagnosed with bronchiecda-ta- bronchiecta-sis who hospitalized at Süreyyapafla Thoracic Diseases and Thoracic Surgery Training and Re-search Hospital clinic 3 between 2008-2010 we-re we-retrospectively evaluated. Age, sex, symptoms, physical, radiological examination, additional diseases and treatment of the cases were recorded. Mean age 44.60±18.1, fema-le/male ratio 22/26 (respectively %45.8, %54.2), most common symptoms were dyspnea (%79.2), cough (%77.1), sputum (%66.7), most common physical examination finding was crackles (%68.7), most affected region was the left lower
BRONfiEKTAZ‹ OLGULARIMIZIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Bilgen Begüm AFfiAR1, Belma AKBABA BA⁄CI2, Murat YALÇINSOY3,Sinem GÜNGÖR,,
Halil ‹brahim YAKAR3, Olga AKKAN5, Mevhibe Esen AKKAYA3
1. Uzun Mehmet Gö¤üs ve Meslek Hastal›klar› Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Zonguldak 2. Necip Faz›l fiehir Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Kahramanmarafl
3. Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul 4. Universal Çaml›ca Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul
5. Kartal Yavuz Selim Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul
Y
lobe in the high resolution computed tomography (%29.2), most common complication was enfec-tive bronchiectasis (%54.2). Nowadays, we think appropriate vaccination programs, tuberculosis control, early diagnosis and treatment of respira-tory tract infections and improving the living con-ditions may be decreased the prevalence of bronchiectasis.
Key words: Bronchiectasis, infection, tuberculo-sis control.
G‹R‹fi
Bronflektazi, bronfllar›n elastik ve musküler taba-kas›n›n destrüksiyonu sonucu anormal ve kal›c› genifllemesiyle karakterizedir. ‹lk kez 1819’da René Laënnec taraf›ndan tan›mlanm›flt›r1-3.
Bronflektazi, geliflmifl ülkelerde baz› spesifik hastal›klar›n sonucu gözlenmekte ve insidans› azalmakta iken, ülkemiz gibi geliflmekte olan ül-kelerde tekrarlayan, iyi tedavi edilmemifl alt solu-num yolu enfeksiyonlar› ve yüksek akci¤er tüber-külozu prevalans› nedeniyle hala yayg›n bir has-tal›k olarak görülmektedir. Geliflmekte olan ülke-lerde her 10.000 kiflide 10-50 bronflektazi hasta-s›na rastlanmakla birlikte insidans ve prevalans› hakk›nda çok sa¤l›kl› bilgiler yoktur1.
Çal›flma-m›zda bronflektazi tan›s› alm›fl ve hastanede ya-t›r›lm›fl olgular›n baflvuru yak›nmalar›n›, fizik mu-ayene, radyolojik bulgular›n›, tedavilerini de¤er-lendirmeyi ve literatür ile karfl›laflt›rmay› amaçla-d›k.
MATERYAL METOD
2008-2010 y›llar› aras›nda Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›r-ma Hastanesi 3. klinikte yat›fl› yap›lan bronflekta-zi tan›l› 48 olgunun dosya verileri geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Olgular›n yafllar›, cinsiyet-leri, baflvuru yak›nmalar›, fizik muayene, labora-tuvar, akci¤er grafisi bulgular›, ek hastal›klar›, bronflektaziye ba¤l› komplikasyonlar› ve tedavi-leri kaydedildi. Bronflektazi lokalizasyonunu be-lirlemek amac›yla hastalar›n yüksek çözünürlük-lü toraks bilgisayarl› tomografileri (YÇBT) ve/ve-ya akci¤er grafileri de¤erlendirildi. Komplikas-yonlar aras›nda solunum yetmezli¤ini de¤erlen-dirirken, arteriyel kan gaz› (AKG) analizi sonuçla-r›nda parsiyel oksijen bas›nc› (PaO2) <60mmHg olan veya oksijen saturasyonu (SaO2) <%90 olanlar tip 1 solunum yetmezli¤i, parsiyel
karbon-dioksit bas›nc› (PaCO2) >45mmHg olanlar ise tip 2 solunum yetmezli¤i olarak kabul edildi.
BULGULAR
2008-2010 y›llar› aras›nda Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›r-ma Hastanesi 3. klinikte yat›fl› yap›lan bronflekta-zi tan›l› 48 olgu çal›flmaya al›nd›. Tüm olgular›n daha önceden konulmufl bronflektazi tan›lar› mevcuttu. Olgular›n 22’si (%45.8) kad›n, 26’s› (%54.2) erkekti, yafllar› 16 ile 84 yafl aras›nda, yafl ortalamas› 44.60±18.1 idi. En s›k baflvuru yak›nmalar› nefes darl›¤› (%79.2), öksürük (%77.1), balgam (%66.7), en s›k fizik muayene bulgusu raller (%68.7), YÇBT’de en s›k tutulan bölge sol alt lob (%29.2), en s›k görülen kompli-kasyon enfeksiyon (%54.2) idi.
Olgular›n bireysel özellikleri tablo 1’de görül-mektedir.
Olgular›n hastaneye baflvuru yak›nmalar› tablo 2’de görülmektedir. En s›k baflvuru yak›nmas› nefes darl›¤› idi.
Olgular›n hastaneye baflvuru yak›nmalar› tablo 2’de görülmektedir. En s›k baflvuru yak›nmas› nefes darl›¤› idi.
Bronflektazi komplikasyonlar›na göre da¤›l›m› tablo 4’de görülmektedir. En s›k hastaneye yat›fl nedeni enfekte bronflektazi idi.
Olgular›n balgam kültüründe üreme olmas›na göre da¤›l›m› tablo 6’da görülmektedir. Yüzde de¤erleri balgam kültürü al›nabilen hastalar için-de için-de¤erlendirildi. 18 olgu balgam veremedi.
Olgular›n arter kan gaz› sonuçlar›na göre da¤›l›-m› tablo 7’de görülmektedir. Arteriyel kan gaz› (AKG) analizi sonuçlar›nda PaO2<60mmHg olan veya SaO2<%90 olanlar tip 1 solunum yetmezli-¤i, PaCO2>45mmHg olanlar ise tip 2 solunum yetmezli¤i olarak kabul edildi.
TARTIfiMA
Bronflektazi primer bir hastal›k de¤il, de¤iflik ne-denler sonucunda ortaya ç›kan anatomik bir bo-zukluk olarak kabul edilmektedir. Altta yatan çe-flitli etyolojik faktörler sonucu geliflen santral ve orta bronfllar›n kal›c› anormal dilatasyonudur. Sebebi transmural infeksiyon ve inflamasyon-dur4. Geliflmifl toplumlarda, kistik fibroz d›fl›nda bronflektaziye nadir olarak rastlanmaktad›r. Ge-liflmifl ülkelerde görülme s›kl›¤› %0.06 olmas›na ra¤men, geri kalm›fl ülkelerde halen büyük bir problemdir3,5,6.
Yap›lan çal›flmalarda erkeklerde, kad›nlara oran-la daha s›k bronflektazi gözlendi¤i bildirilmekte-dir7-9. Çal›flmam›zda erkeklerde %54.2 oran›nda da görülürken, bu oran kad›nlarda %45.8 olarak bulunmufltur. Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada bronflektazili hastalar›n %62.3’ünün erkek, %37.7’sinin ise kad›n oldu¤u bildirilmifltir7. Anka-ra’dan Alpar ve arkadafllar›n›n 138 olgu ile yap-t›klar› çal›flmada %55 erkek, %45 kad›n olgu bil-dirilmifltir8.
Çal›flmam›zda en s›k baflvuru yak›nmalar› nefes darl›¤›, öksürük, koyu renkli balgam ç›karma (s›-ras›yla %79.2, 77.1, 66.7) idi. Benzer çal›flmalar-da çal›flmalar-da nefes çal›flmalar-darl›¤› en s›k görülen semptom ola-rak bildirilmifltir8,10. Bu nedenle hastalar›n bir k›s-m› ast›m tan›s› al›rken, ilerlemifl olgularda solu-num yetmezli¤i geliflti¤inde kronik obstruktif akci-¤er hastal›¤› tan›s› da almaktad›rlar. Nefes darl›-¤› ile birlikte görülen en s›k ikinci yak›nma öksü-rüktür. Ülkemizden yap›lan çal›flmalarda bu oran %80 ile %96 aras›nda bildirilmifltir11-13. Durmufl ve arkadafllar›n›n 20 bronflektazili olguyu de¤er-lendirdikleri çal›flmalar›nda en s›k görülen yak›n-ma öksürük ve balgam olarak bildirilmifl ve %90 oran›nda saptanm›flt›r14. Bir baflka çal›flmada balgam yak›nmas› %45 oran›nda bildirilmifltir15. Bronflektazi %30-50 bilateral olup en fazla alt loblar tutulmaktad›r16,17. Geçmifl y›llarda, bron-flektazili hastalar›n tedavisinde hastal›kl› bölgele-rin operasyonla ç›kar›lmas› ön planda oldu¤u için, bronflektaziden flüphe edildi¤inde hastal›kl› bölgelerin saptanmas› gerekirdi. Bunun için o dö-nemlerde s›k uygulanan bronkografik tetkik ya-p›lmas›n› savunan yazarlar olmas›na ra¤men, günümüzde bronkografik tetkik yerini YÇBT’ye b›rakm›flt›r18,19. Bronkografi YÇBT’ye göre inva-ziv olup, uygulamas› zordur ve kontrast madde-ye karfl› allerji, yabanc› cisim reaksiyonu,
solu-num fonksiyonlar›nda azalma, bronkografi son-ras› oluflabilecek geç komplikasyonlar gibi riskler tafl›maktad›r. Bronflektazi tan›s›nda YÇBT’nin duyarl›l›¤› %63-97, özgüllü¤ü %75-100 olarak bildirilmektedir20,21. YÇBT’de karakteristik bulgu-lar; bronfliyal duvar kal›nlaflmas›, mediastinal plevraya komflu bronfl varl›¤›, kostal plevran›n 1 santimetre içinde bronfl varl›¤›, bronfliyal incel-mede eksiklik ve bronfl çap›n›n komflu pulmoner arter çap›ndan genifl olmas›d›r22. Bronflektazi en s›k sol alt lobda görülmektedir1. Bunun nedeni sol ana bronflun sa¤dan daha uzun olarak medi-astende ilerlemesi, çap›n›n daha dar olmas› ve k›s›tl› peribronfliyal bofllu¤a sahip olup subaortik tünelden geçmesi olarak aç›klanmaktad›r5,23. Ol-gular›m›zda da bronflektazi en s›k solda daha fazla olmak üzere bilateral alt loblarda görüldü. Ülkemizden yap›lan bir çal›flmada bronflektazi yerleflimi sol akci¤erde %52 oran›nda, sa¤ akci-¤erde %26.6 saptan›rken; bilateral bronflektazi olgusu %21.5, alt loblarda görülme oran› %75.4, üst loblarda görülme oran› %34.9 olarak bildiril-mifltir9.
Edwards ve arkadafllar›n›n 60 bronflektazili ço-cukta yapt›¤› çal›flmada %87 oran›nda bilateral yerleflti¤i ve en s›k olarak sol alt (%86) ve sa¤ alt (%80) lobda saptand›¤› belirtilmifltir24. Tabako¤lu ve arkadafllar› ise bronflektaziyi %31.7 sa¤da, %9.8 solda ve %58.5 bilateral saptam›fllard›r25. Çal›flmam›zda bilateral bronflektazi varl›¤› %45.8 oran›nda izlendi. Dokuz Eylül Üniversite-si’nde yap›lan bir çal›flmada bronflektazi radyolo-jik olarak olgular›n 16 (%19.3)’s›nda sa¤, 16 (%19.3)’s›nda sol akci¤erde, 51 (%61.4)’inde ise bilateral yerleflimli olarak bildirmifllerdir26.
Bronflektazinin en s›k görülen komplikasyonlar›; tekrarlayan pnömoni, ampiyem ve akci¤er abse-si, hemoptizi, pulmoner abse, amiloidoz ve solu-num yetmezli¤idir1,27,28. Bizim olgular›m›zda da bronflektazinin komplikasyonlar› s›ras›yla enfek-siyon, hemoptizi, kronik solunum yetmezli¤i, kro-nik zeminde geliflmifl akut solunum yetmezli¤i, pnömoni, akut solunum yetmezli¤i, kor pulmona-le, fistül, akci¤er absesi olarak saptand›. 8 olgu-da (%16.7) tip 1 solunum yetmezli¤i, 12 olguolgu-da da (%25) tip 2 solunum yetmezli¤i saptand›. He-moptizi, bronflektazide s›k karfl›lafl›lan bir belirti-dir ve kuru bronflektazili olgularda daha s›k gö-rülmektedir, hayat› tehdit eden masif hemoptizi-ler geliflebilir. Hemoptizi ço¤unlukla bronflial
ar-terler ile pulmoner damarlar aras›ndaki anasta-mozlardan veya bronflial arter anevrizmalar›n-dan kaynaklanmaktad›r. Bu tablo, bronflektazi ol-gular›n›n %50 kadar›nda görülmektedir9,10. Alpar S. ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda hemoptizi gö-rülme oran› %26 olarak bildirilmifltir8. Yap›lan ça-l›flmalarda hemoptizi görülme s›kl›klar› de¤ifl-mekle birlikte %15.7 ile %60 aras›nda oranlar bil-dirilmifltir14, 15, 26.
101 massif hemoptizili olgunun de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada olgular›n %33.7’sinde bronflektazi saptan›rken ,klini¤imizde hemoptizi yak›nmas› ile yatan hastalar›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada da bronflektazili hastalar›n s›kl›¤› dikkat çekici idi29,30. Çal›flmam›zda da hemoptizi yak›nmas› %25 oran›nda gözlendi.
Çal›flmam›zda hastaneye yat›r›lm›fl, atak döne-minde olan olgular de¤erlendirildi. Bu nedenle balgam kültüründe üreme olan hastalara uygun antibiyotikler ile tedavi uygulanm›flt›. 18 olgu bal-gam verebilmiflti. Balbal-gam kültürü verebilen olgu-larda %53.3 oran›nda normal flora saptan›rken; %30 oran›nda Pseudomonas aeruginosa, %10 Pnömokoklar, %3.3 Providencia stuartii, %3.3 oran›nda Escherichia coli izole edildi. Balgam ve-remeyen olgularda ampirik tedavi uygulanm›fl-t›22,27.Yap›lan çal›flmalarda stabil dönemde
de-¤erlendirilen olgularda, al›nan balgam kültürü ör-neklerindeki izole edilen mikroorganizmalar kolo-nizasyon olarak de¤erlendirilmifltir. Stabil dö-nemde en s›k izole edilen mikroorganizmalar P. aeruginosa, H. influenzae, S. pneumoniae, P. mi-rabilis, S. aureus olarak bildirilmifltir26, 31,32.
Sonuç olarak; günümüzde uygun afl›lama prog-ramlar›, tüberküloz kontrolü, solunum yollar› en-feksiyonlar›n›n erken tan› ve tedavisi ve iyileflen yaflam koflullar› ile bronflektazi prevalans›n›n gi-derek azalaca¤› kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Fishman AP. Bronchiectasis. Fishman AP, Elias JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, editors. Fishman’s pulmonary disea-ses and disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1998; 2045-2069.
2. Kornreich L, Horev G, Ziev N, et al. Bronchiectasis in children: assessmeny by CT. Pediatr Radiol 1994; 23:120-123.
3. Nikolaizik WH, Warner JO: Aetilology of chronic suppurative lung disease. Arch Dis Child. 1994; 70:141-142.
4. Cole PJ. Inflammation: A two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 1986; 147:6-15. 5. Prieto D, Bernardo J, Matos MJ, et al. Surgery for bronchiec-tasis. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:19-23.
6. Lewiston NJ: Bronchiectasis. Hilman B: Pediatric Respiratory
Disease Philadelphia: WB Saunders Company. 1993; 222-229. Özdemir L, Tabako¤lu E, Hatipo¤lu O N, Alt›ay G, Özlen B, Çift-çi A, Ça¤lar T. Bronflektazi Olgular›nda Sosyoekonomik Özellik-ler ve Predispozan FaktörÖzellik-ler. Trakya Univ T›p Fak Derg 2007; 24: 98–100.
7. Alpar S, Lakadamyal› H, Gürsoy G, Bafltu¤ T, Kurt B. 138 Bronflektazi Olgusunun Retrospektif olarak ‹rdelenmesi. Solu-num 2002; 4(3): 396-401.
8. Çakmak F, Ifl›k S, Öncül S. 1989 y›l›nda Atatürk Gö¤üs Has-tal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi Merkezinde bronkografi ile tan›lar› do¤rulanan bronflektazi hastalar›n retrospektif incelenmesi. So-lunum 1991; 2: 29–42.
9. Nicotra B, Rivera M, Dale M, et al. Clinical, pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis. Chest 1995; 108: 955-961.
10. Çoku¤rafl H, Akçakaya N, Söylemez Y, Day›o¤lu E, Kulak K, Aydo¤an M. 10 Y›ll›k Bronflektazi Olgular›m›z›n De¤erlendiril-mesi. GKD Cer. Derg 1994; 2: 371–4.
11. Gerçek H, Can D, Alt›nöz S, Bilgili G, Gülle S, Kalkan S,Ger-çek P A, Bak M. Bronflektazili 50 Pediatrik Olgunun De¤erlendi-rilmesi. Toraks Dergisi 2006; 7: 101–4.
12. Arslan S. Bronflektazi: Demografi, risk faktörleri ve lokali-zasyonlar›. Cumhuriyet T›p Derg 2009; 31: 140-144
13. Durmufl N, Ça¤layan B, Benzonana Arditi N, Özer S, K›ral N, Özdo¤an S, Karagöz G. Stabil Dönem Bronflektazi Hastalar›nda Alt Solunum Yolu Kolonizasyonunun De¤erlendirilmesi. Toraks Dergisi 2005; 6(2): 98-103
14. Say›r F. Bronflektazide cerrahi tedavi sonuçlar›m›z. The Eu-rasian Journal of Medicine 2007; 39: 109-111.
15. Tireli E, Barlas S. Akaslan ‹ ve ark. Bronflektazi tan› ve teda-visindeki görüfllerimiz. GKDC Dergisi 1994; 2: 385-7.
16. Çetin G, Alp M, Uçanok C ve ark. Diagnosis and manage-ment of bronchiectasis in adults and children: 10 years of expe-rience. T J Research Med Sci 1987; 5: 349-56.
17. Hansel DM. Imaging of obstructive pulmonary disease. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am 1998; 36: 107–28. Wilson R. Bronchiectasis. In: Gibson GJ, Geddes DM, Costabel U et al; eds. Respiratory Medicine. Philadelphia Saunders 2003; 1445–64.
18. Ç›mr›n A, Celal F, Akp›nar M ve ark. Bronflektazi tan›s›nda spiral yüksek rezolüsyonlu BT’nin tan› de¤eri (ön çal›flma). 20. Y›l Akci¤er Günleri Kongre Kitab› 1995; 295-301.
19. Simon PG, Patley MB, Brendan MB ve ark. High resolution Computed tomogrophy of the chest; current indication. Thoracic Imaging 1993; 8: 189-99.
20. Bronchiectasis and other bronchial abnormalitis. In: Fraser RS, Müler NL, Colman N, Pare PD, eds. Diagnosis of Disease of the Chest. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;2265-97.
21. Ofluo¤lu R. Bronflektazi Tedavisindeki Son Geliflmeler. Solu-num Hastal›klar› 2008; 19: 83-88.
22. Edwards EA, Metcalfe R, Milne DG, et al. Retrospective re-view of children presenting with non cystic fibrosis bronchiecta-sis. Pediatric Pulmonology 2003; 36: 87-93.
23. Tabako¤lu E, Ça¤lar T, Hatipo¤lu ON ve ark. Yüksek rezo-lüsyonlu bilgisayarl› tomografi ile bronflektazi saptananhastalar-da akci¤er grafisi ve dinleme bulgular›n›n tan›sal verimlili¤i. To-raks Dergisi 2000; 2: 11-6.
24. Kömüs N, Tertemiz KC, Akkoçlu A, Gülay Z, Y›lmaz E. Bron-flektazi olgular›nda Pseudomonas aeruginosa kolonizasyonu ve klinik yans›malar›. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(4): 355-362.
25. Özdemir Ö. Bronflektazi. In: Numano¤lu N, Özdemir Ö, eds. Solunum Sistemi ve Hastal›klar›. Ankara Üniversitesi T›p Fakül-tesi ANTIP Afi Yay›nlar›, Ankara, 1997; 421-31.
ma-nagement of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996; 62: 976-8.
27. Reechaipichitkul W, Latong S. Etiology and treatment outco-mes of massive hemoptysis. Southeast Asian Journal of Tropi-cal Medicine and Public Health 2005; 36: 474-80.
28. Özfleker F, Baran A, Mihmanl› A, Bayram Ü, Dilek ‹, Akkaya E. Hemoptizinin De¤erlendirilmesi. Göztepe T›p Dergisi 2004; 19(1): 33-36.
29. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, et al. An investiga-tion into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1277-84.
Angrill J, Agusti C, Celis R, et al. Bacterial colonisation in pati-ents with bronchiectasis: Microbiological pattern and risk fac-tors. Thorax 2002; 57: 15-9.
