RATLARDA OLUŞTURULAN SEREBRAL İSKEMİ TEDAVİSİNDE HİPOTERMİNİN ROLÜ

Turk Noro~irurji Dergisi 4: 72 - 77. 1994 Erdem: iskemide Hipotermik Tedavi

Ratlarda

Olu~turulan

Serebral iskemi Tedavisinde

Hipoterminin Rolii

Role

of

Hypothermic Treatment In Cerebral Ischemia

Of

Rats

H.

Dicle Universitesi TIp Fakiiltesi Noro~iriirji (HEA). Histoloji ve Embriyoloji (SSi) ve patoloji (AA) Anabilim Dallan. DiyarbakIr

Ozet: Ratlarda. deneysel olarak olu~turulan ge<;idserebal iskemi tedavisinde hipoterminin etkisini ara~tIrdlk. Ekstrakranial olarak bilateral a.karotis intema okuliizyonu ile serebral iskemi ve infarkt olu~turuldu. Denekler iiC;gruba aynldliar. Birind grup postiskemik donemde normatermik olarak. ikind grup postiskemik donemde bir saat siireyle. iic;iincii grup iki saat siire hipotermi ile tedavi edildikten soma normal ortamda takibe almdIlar. Bir hafta soma denekler oldiiriildiiler. <;Ikanlan serebal doku kesitlerinde histopatolojik olarak iskemik alanlan degerlendirdik.

Normotermik tedavi uygulanan deneklerde yaygm iskemi ve in-farkt alaru saptanmasma kar~m. bir saat siire ile hipotermik tedavi uygulanan deneklerde iskeminin az ve iki saat siire ile hipoter-mik tedavi uygulanan deneklerde ise serebral iskeminin histopatolojik olarak daha az oldugunu saptadlk.

Elde ettigimiz sonuc;lara gore beyinde deneysel olarak meydana getirilen iskeminin tedavisinde. hipoterminin roliiniin onemli oldugu kanaatine vardlk.

Anahtar kelimeler: Hipotermi. serebral iskemi. karotis arter. slc;an

GiRi~

Serebral metabolizma slrasmda. her 10gram se-rebral doku dakikada 3.2-3.8 mL oksijen ve 60 gram glikoz harcar. Her glikoz molekiilii aerob ko~ullarda 38. anaerob ko~ullarda 2 adenozin trifosfat olu~turur. Bu da norotransmitter sentezinde. transport meka-nizmalannda ve hiicre membranmdaki pompalarm <;ah~tInlmalannda kullamhr. Seberal kan akIml yeter-siz oldugunda bu oksijen ve glikoz gereksinimi kar-~I1anamayacaktIr. Olu~acak iskemik hasann biiyiik-72

Summary: We investigated the effect of hypothermia after tran-sient cerebral ischemia in experimental rat model. Bilateral exter-nal carotid arteries were occluded for cerebral ischemia and infarction. Three groups of rats investigated. First group was sub-jected to normothermic ischemia. second group was subsub-jected to one hour hypothermia and third group was subjected to two hours hypothermia followed by transient cerebral ischemia. All rats were killed one week after the experiment. Brain sections were examin-ed for evaluation of ischemic areas.

Histopathologic examination revealed that infarcted areas in nor-mothermic rats were rather large. whereas hypothermic rats had small infarct areas and two hours hypothermic rats exhibited a significantly smaller ischemic and infarcted areas.

Our data suggest that postischemic treatment with hypother-mia significantly reduced ischemic cell damage.

Key words: Carotid artery. cerebral ischemia. hypothermia. rat.

liigii. iskeminini ~iddetine ve siiresine baghdu. Bu SI-rada hipotermik tedavi uygulanmaslyla serebral do-kunun oksijen ve glikoz gereksinimi en az diizeye indirilerek noronlann daha uzun siire canh kalmasl saglanml~ olacaktIr ('1t.21)~

Deneysel olarak olu~turulan serebral iskemi iize-rine hipoterminin olumlu etkisi bir<;okyazar tarafm-dan bildirilmi~tir (2.5.6). Elde edilen veriler serebral iskemide. noronal iskeminin en az diizeye indirilme-sinde hipoterminin rolii ve onemini

desteklemek-Turk N6ro~irurji Dergisi4: 72 - 77. 1994

tedir. Ratlarda ge~ici olarak olu~turulan serebral is-kemiden somaki ilk saatlerde perfuzyonun ba~latll-maSl ile, hipoterminin serebral iskemiyi buyuk ol~ude azalltl~, makroskobik ve mikroskobik olarak en az duzeye indirdigi rapor edilmi~tir. (6,22).Uygu-lanan hipotermi suresinin kIsa ya da uzun olmasl ara-smdaki tedavi etkinliginin farkI hala kesin olarak bilinmemektedir. Hipoterminin uzamaslyla diger or-gan ve canh dokular uzerine olumlu ya da olumsuz etki olmaktadu (8.12). Ekternal olarak. vucudun dl-~andan sogutulmaslyla serebrallsmm kontrol edil-mesi olduk~a gu~tUr. intravenoz verilecek ila~larla tUrn vu cut lSlSlmnistenilen duzeye du~iirulup, sabit tutulmasl daha guvenilir bir yontemdir (12). Biz ~a-h~mamlzda, ge~ici serebral iskemi olu~umunu taki-ben hipotermik tedaviye ba~ladlk.

GERE<; VE YONTEM

Bu ~ah~ma, Dicle Universitesi Saghk Ara~tlrma Merkezi (DUSAM),Noro~irurji Anabilim Dah Mikro-~irurji Laboratuvan, Histoloji ve patoloji Anabilim Dallannda 1993-1994ylllan arasmda ger~ekle~tirildi. Aglrhklan 200-250gram olan Wistar albino ratlardan 60 tanesi denek olarak kullamldl. Bir gun once ak-~amdan itibaren a~ blrakIlan ratlara, ketalar 40-50 mglkg ve Xylazine (Rompun) 10 mgr/kg kan~tlrilip int-raperitoneal verilerek genel anestezi sagIandl. Ratlar ameliyat masaSl uzerinde slrtUstu yatmldl; aglz di~-lerine baglanan iple kontrol edildi. Operasyon mik-roskobu altlnda omuzdan omuza cilt insizyonu yaplldl. Timus kesilerek ekarte edildi. Olasl bir ka-nama durumunda bipolar koagulator kullamldl. Bi-lateral a.karotis kommunisler apga ~lkanldl. Global iskemik modellerde 10 dakika soma iskeminin ba~-layacagl bildirilmektedir (8). Her iki arter Ya~argil anevrizma klipi ile aym zamanda tarn oklude edildi. Deneklerin solunum fonksiyonu duzensizle~inceye kadar, takriben 15 dakika sure ile klipler bekletildik-ten soma ~lkanldl. Cilt sutUre edildi. Denekler resu-sitasyon bolumune almdllar. Okluzyondan hem en soma vucut lSllan du~urulmeye ba~landl. Ba~langl~-taki 37.0°C olan rektallsllan 31±..0.5°Cye kadar du-~uruldu. Bu i~lem i~in ozel soguk oda kullamldl. Gerektiginde denek vucuduna alkol serpme i~lemle-ri tatbik edildi. Deneklei~lemle-rin vucut lSllan sadece rek-tal olarak ol~ulebildi.

Birind grup (n=20) normotermik tedavi grubu ola-rak almdl. Normal oda lSlSlve vu cut lSlsmda ya~am-lanm surdurmeleri saglandl. ikinci grup (n=20) bir

Erdem: jskemide Hipotermik Tedavi

saat. U~uncu grup (n=20) iki saat sure ile olu~turu-lan iskemi somaSl hipotermik ortamda tutuldular. Su-relerini tamamlayan denekler kendi gruplanna ait kafeslere ahndl. Normal oda lSlsmda ve normal bes-lenmelerine devam edildi. Hi~bir grub a ozel bir ila~ verilmedi. Herbir denek iskemi olu~umundan 7gun

soma oldurulerek serebral dokulan pkanldl. Ahnan materyalin bir kIsml %96'luk alkol. diger bir kIsml-da % lO'luk formol iQne konuldu ve histopatolojik tetkike gonderildi. Gerekli i~lemlerden soma para-fin bloklan olu~turuldu. 4 mikron'luk kesitler elde edilerek hematoksilen eozin (HE)rutin boyasl ile ay-m zaay-manda periodik esit-schiff (PAS) ve cresyl fast violet olmak uzere iki tip ozel boya ile boyanan pre-paratlar degi~ik buyutmeler ile degerlendirildi. An-lamh degerlendirme yapllabilmesi i~in aym anatomik bolgelerden ahnan serebal doku kesitleri-nin kar~lla~tmlmalanna ozen gosterildi. Ahnan kesitler birbiri ile kar~lla~tmlarak iskemi alanlan saptandl.

BULGULAR

iskemi olu~turulan denekler anestezi etkisinden kurtulduklannda, benzer norolojik tablo sergilediler. Deneklerin kan gazlan ve arterial kan basma ol~ule-medi. iki saat sure ile hipotermi uygulanan denekle-rin 7 tanesi iki gun iQnde kaybedildi. blenlere otopsi yapllmadl ve ~ah~maya dahil edilmediler Rektallsl normotermik olarak takip edilen kontrol grupda is-kemi oncesi ve somaSl 37.0°C olarak. hipotermik gruplarda ise okluzyon somaSl rektallsl her grup iQn yukanda bahsedilen sure boyunca 31±..0.5 °C olarak sabit tutulmaya ~ah~lldl.

Normotermik tedavi uygulanan deneklerin sereb-ral doku kesitlerinde, makroskobik olarak geni~ is-kemi ve infarkt alanlan goruldu. Az infarkt ve iskemiye sahip, okluzyon somaSl bir saat hipotermi uygulanan deneklerin serebral dokulanmn makros-kobik kesiti ve daha az iskemi saptadlglmlz, iki saat-lik hipotermi uygulanan deneklerin serebral dokulanmn makroskobik kesitleri Resim 1,2'de go-rulmektedir. Histopatolojik gozlem olarak hipotermi ile tedavi edilen gruplarda nekroz odaklannm ~ok seyrekle~tigi ve ku~uldugu gorulmektedir (Resim 3). Kanama odaklanmn izlenmedigi. odemin azaldlgl, damarlanma ve konjesyonun daha az oldugu dikkat ~ekiciydi. Aynca az saYlda noronda ~ekirdek kaybl ve sitoplazma slmrlannda duzensizlik izlendi (Re-sim 4).

TUrk Noro$iriirji Dergisi4: 72 - 77, 1994

Resim 1,2:Serebral iskemi 01u$turu1angrup1ann beyin kesitleri-nin normotermik. bir saatlik ve iki saatlik hipotermik tedavi slrasly1a makroskobik olarak gorii1mektedir.

Resim 3 : Noronlar arasmda sol iist kO$ede makrofaj (inee ok). daha a~da noronlar (e1$eldinde), sag alt kO$ede nekroz oda-gl (biiyiik ok) gorii1mektedir. Hipotermi. HE.x82

Erdem: iskemide Hipotermik Tedavi

Resim 4: Az saYlda noronlarda ~ekirdek kaybl (a9k ok) ve sitop-1azma smlr1annda diizensizlik (kapall ok). Hipotermi.

HE x165.

Normotermik olarak tedavi edilen grupda ise. no-ronlardaki dejenerasyon daha belirgindir (Resim 5). Ozellikle cresyl fast violet ile boyanml:? preparatlar-da sitoplazma smulan ve l;ekirdegi se9lemeyen no-ronlar goriimektedir (Resim 6). Noronlann biiyiik l;ogunlugunda l;ekirdeklerinin kayboldugu ve degi:?ik seviyelerde l;ekirdek hasan ile birlikte sitoplazma SI-mrlannda diizensizligi se9lmektedir (Resim 7). De-gi:?ik biiyiikliikte kavitasyonlar izlenmektedir. Ozellikle PAS boyasl ile boyanan kesitlerde kavitas-yonlar daha belirgindir (Resim 8). Aynca bir klsml si-luet halinde ve bir klsml da nisbeten se9lebilen glial hiiaeler il;eren nekroz oda~ izlenmektedir (Resim9). Bunun yamsua degi:?ik biiyiikliikte, l;ok saYlda peri-vaskiiler "ball hemorrhage" odaklar (Resim10)ve ay-m zaay-manda belirgin am:? gosteren telanjiektatik kapillerle izlenmektedir (Resim 11).

Resim 5: t;ekirdek kaybl olan (kapa11ok). bir klsmmda da sitop-1azma slmr1an se91ememektedir (a9k ok). Normo-termi. HEx165.

Tiirk Noro~iriirji Dergisi4: 72 - 77, 1994

Resim6:Birlosmmda sitoplazma sIlllI'landiizenli sepJemeyen (ka-pah ok)vebir losmmdan ~ekirdegi se91emeyen noron-lar (a9k ok) izlenmektedir, Normotermi. Cresvl {:<.<t violet. x165.

Resim7:NoronIardan normal goriiniim yamsIra, degi~ik seviye-lerde ~ekirdek hasan ve~ekirdek kaybl ile sitoplazmik slmrlarda diizensizlik (ok ile i~aretli). Normotermi. HE

x82.

Resim8: Degi~ik biiyiikliikte kavitasyonIar izlenmektedir (ok ile i~aretli). Normotermi. PAS, x165.

Erdem: iskemide Hipotermik Tedavi

Resim 9: bir losml suliet vebir losml da nisbeten seplebilen gli-al hiicreler i~eren nekroz odajp (oklar arasmda) izlen-mektedir. Normotermi. HE,x82.

Resim 10: Degi~ik biiyiik1iikte perivaskiiler "ball hemorrage" odaklan goriilmektedir (ok ile i~aretli) Normotermi. HE,x82.

Resim 11: Telanjiektatik kapillerle (ok ile i~retli). Normotermi.

HE, x41.

Turk Noro!jirurji Dergisi4: 72 - 77, 1994

TARTI~MA

Ge<;iciglobal serebral iskemiden soma norolojik ve histopatolojik iyile~mede hipoterminin rohi ve onemi bilinmesine ragmen, bu hipoterminin koruyu-cu etkisinin mekanizmas1 tarn olarak a<;lkdegildir. (3.18.22).iskemik hiicre hasanna kar~l hipoterminin koruyucu etkisi beyin enerji gereksiniminin azalma-sma atfedilmektedir (13,21,22).

Serebal iskemi tedavisinde bir<;okyontem uygu-lanmaktad1r. Hipotermi. intrakranial basmCl dii~iir-mek. beyin ~i~mesini onlemek ve serebral metabolik oksijen tiiketiminde geni~ kapsamh azalmalara yol a<;arak(1.9.12.16)fenitoin gibi antikonviilsanlar, ATP ve glikoz kullammm1 azaltlp potasyumul1 hiicre d1-~ma <;lkmasm1geciktirerek (7);barbitiiratlar serebral perfiizyon basmClm hem lokal hem de global olarak diizeltmek ve intrakranial basmCl azaltmak suretiy-le (17.19);nimodipine gibi kalsiyum kanal blokersuretiy-leri lokal iskemide tlkanma somasmda beyine gelen kan ak1m1miki kat arttlnp oksijen tiiketimini diizenleye-rek serebral iskeminde etkili 0lmaktad1r. Ayr~ca <;ok saY1dakiilaClnda <;e~itlideneylerde kullamlarak olu-~an serebral iskemi tedavisinde. iskemi ve infarkt alanlanm azaltmada etkili olduklan gosterilmi~tir. Ozellikle kalsiyum kanal blokerlerinden nimodipine son zamanlarda popiiler olmu~tur(l1).

Ge<;iciserebral damar okliizyonunda. bir saat sii-re ile hipotermik tedavi uygulanmas1 sonucu iskemik hiicre has ann m onemli 6l<;iide azald1g1bir<;ok otor tarafmca rapor edilmektedir (6.12.21.22).Hipotermik tedavi. tiim vucut lSlSlbirka<;derece dii~iiriilerek ya-p1hr. Serebral1s1Y1epidural mesafeden ol<;mekdaha saghkh 0lacakt1r. <;:ah~mam1zdaviicut lSlsm1.sadece rektal olarak ol<;ebildik. Daha once yapllan <;ah~ma-larda, yazarlar hem rektal1s1 hemde korteks lSlsm1 6l<;mii~ler.Korteks lSlsmm rektal1s1dan ortalama 0.7 °C daha fazla oldugunu saptam1~lard1r (5,22),Biz ise bu hususu goz oniine alarak rektal olarak ald1g1m1z lSlY1.vucut lSlsmdan ortalama fazlahgm1 dii~iirerek kaY1tlanm1zage<;tik.Olu~turulan ge<;idserebral iske-miyi takiben, bir saat siire ile uygulanan hipotermik tedaviden olumlu sonuclar aldlk. Verilerimiz arasm-da en iyi sonu<;u 2 saat siire ile hipoterm tatbik edi-len grupda gibi goriinse bile. bu deneklerin 1/3 iiniin

kaybedildigi ammsamrsa en iyi sonucun bir saatlik hipotermik tedaviden ahndlg1 goriilecektir.

Deneklerde serebral iskemik lezyonlar kan~la~tl-nldlgmda, iskemiden soma rupotermik tedavi

uygu-76

Erdem: jskemide Hipotermik Tedavi

lanan ile uygulanmayan denekler arasmda, noronlann korunmasl hususunda onemli derecede fark vardu, iskemi esnasmda hipoterminin ba~latll-maSI. serebral dokunun canhgml devam ettirme yo-niiniide olumlu ektisi daha fazladu. Chen ve ark. (5) yaptlklan benzer <;ah~mada bazal ganglionlarda kii-<;iikinfarkt alanlan ile korteksd minor noronal zede-lenme saptanm1~lar. Bunun aksine bizim <;ah~ma-m1zda iskemiden hem en soma hipotermi ba~latlldl-gmdan hem korteksde hem de bazal ganglionlarda pannekrosis goriildii. Hipotermik tedavi uygulanma-yan denek grub una oranla infarkt alam belirgin ola-rak azalm1~tL

Ratlarda, ge<;idorta serebral arter (OSA) okliizyo-nundan bir saat soma tatbik edilen hipotermik te-davi ile iskemik serebral hasar onemli 6l<;iide azalmaktad1r (8).Zhang ve ark (21.22)<;ah~malannda ratlarda, ge<;idOSA okliizyonunda bir saat soma ba~-lay an perfiizyonu takibeden, ilk bir saat soma uygu-lanacak hipotermik tedavinin en etkili oldugunu rapor ettiler. Hipotermik tedavi sadece ge<;id sereb-ral iskemilerde optimal tedavi etkinligi gostermek-te, kahCl serebral iskemilerde bir yarar saglamamaktadlr. Hipotermik tedavinin etkili olabil-mesi i<;inperfiizyonun yeniden ba~lamasl gereklidir ve ancak ya~ayan doku iizerinde yararh etkiye sarup-tir. (8.21.22).

iskemik hiicre hasarlan, akut iskemi somaSI ser-best kalan glutamatln norotoksik etkisine baglanmak-tadlr. HIZhbir eksitator transmitter olarak glutamade kuvvetli bir norotoksindir. iskemik beyin hasannda anahtar rol oynayan maddedir. (4.10.15).

Hipotermi, ozellikle glutamat da dahil. eksitator norotransmitter sahmmml azaltlr (3.15).

Biz, ratlarda bilateral karotis arterlerin ge<;iciola-rak tarn kapatllmaslyla, beyinde belirli alanlarda in-farkt ve iskemik sahalann olu~abilecegini gosterdik. Bunun otesi ge<;idarter klipajmdan hemen soma ba~-latllan perfiizyon ile birlikte rektallslYI 3l±..0.5°C ye dii~iirdiigiimiizde, beyin iskemik alanlannda anlamh olarak bir azalma saptadlk. Normotermik tedavi uy-gulanan grupta, belirgin derecede hemorajik odak-lar, kavitasyon ve glial hiiae sitoplazmalannda ~i~me, yaygm nekroz odaklan, aynca noronlann biiyiik <;0-gunlugunun<;ekirdeklerinin kayboldugunu ve sitop-lazma smulannm se<;ilemedigini saptad1k. Hipotermik tedavi uygulanan deneklerin serebral do-ku kesitlerinde. az saYlda sinir hiiaelerinde <;ekirdek

Turk N6ro~irurji Dergisi4: 72 - 77. 1994

kaybl ve sitoplazma slmrlannda diizensizlik goriildii. Aynca nekroz odaklannm ~ok seyrekle~tigi ve kii~iil-diigii izlendi. Kanama alanlannm izlenmedigi ve da-marlanmamn daha az oldugu dikkat ~ekiciydi.

Sonu~ olarak ratlarda. ge~ici serebral iskemi te-davisinde. reperfuzyonla birlikte hipoterminin uygu-lanmasl, serebral iskemi alamm belirgin olarak azaltrnaktadlr. Bu veriler ve diger ara~tIrmalar goste-riyor ki, iskemiye maruz kalan beyin dokusunun ko-runabilmesi iQn, ozellikle hipotermik tedaviye erken donemde ba~lanmasIyla. serebral iskemi sahasmm onemli ol~iide belirgin olarak azalabilecegi kamsm-daYIz.Viicut ISlsmm 3-4°C dii~iiriilmesi serebral me-tabolik oksijen gereksinimini belirgin olarak azaltrnaktadlr. Serebral enerji gereksinimini azaltrna-mn basit bir yontemi. hipotermidir. Aynca bu yon-temle diger ila~lann etkileri de artrnaktadIr (14). Hipotermik tedaviye ne zaman ba~lamlmasl, ne ka-dar siire ile devam edilmesi, klsa arahklarla tatbik edi-lebilmesi ve insanlarda uygulanabilir bir protokolii heniiz kesinlik kazanmaml~tIr (12,20). Bundan dola-YI,hipotermik tedavi kullammmm etkinle~mesi ve uygulanabilir olabilmesi i~in daha ileri ara~tIrmalara gereksinim vardIr.

TE~EKKiiR

~ah~mamIza yardIm ve katkllanndan dolaYI, A.V.TIp Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah Ba~kam Pro£. Dr. Hamit Z. Gokalp ve DVSAM Miidiirii Pro£. Dr. ismet Aydm'a te~ekkiir ederiz.

Yazl~ma Adresi: Y. Do~. Dr. Erdem Ak Dicle Universitesi TIP Fakiiltesi

N6ro~iriirji Anabilim Dali Ogretim Uyesi 21280. Diyarbalm

KAYNAKLAR

1. Astrup J. Sorensen PM. Sorensen HR: Inhibition of cerebral oxygen and glucose consumption in the dog by hypothermia. pentobarbital and lidocaine. Anesthesiology 55:263-268.1981 2. Busto R. Dietrich WD. Globus MYT. Valdes I. Scheinberg P. Ginsberg MD: Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of ischemic neuronal injury. J Cereb Blood Flow Metab 7:729-738, 1987 3. Busto R. Globus MYT. Dietrich WD. Martinez E. Valdes I. Ginsberg MD: Effect of mild hypothermia on ischemia-induced release of neurotransmitters and free fatty adds in the brain. Stroke 20:904-910. 1989

4. Butcher Sp, Bullock R. Graham DI. McCulloch J: Correlation between amino add realese and neuropathologic outcome in rat brain following middle cerebral artery occlusion. Stroke

21:1727-1733, 1990

.-Erdem: jskemide Hipotermik Tedavi

5. Chen H. Chopp M. Zhang ZG. Garda JH: The effect of hypothermia on tTansient middle cerebral artery occlusion in the rat. J Cereb Blood Flow Metab 12:621-628. 1992 6. Chopp M. Chen H. Dereski MO. Garcia JH: Mild hypothermic

intervention after graded ischemic stress in rats. Stroke 22:37-43. 1991

7. Cullen JP. Aldrete JA. Jankovsky L. Roma-Salen F: Protective action of yhenytoin in cerebral ischemia. Anesth Analg 58:165-166. 1979

8. De Graba TJ. Ostrow PT. Strong RA. Earls RM. Zong ZJ. Grotta JC: Temporal relation of Calcium - Calmodulin binding and neuronal damage after global ischemia in rats. Stroke 23:876-882. 1992

9. Frewen TC, Swedlow DB. Watcha M. Raphael RC, Godinez RI. Heiser MS. Kettrick RG and Bruce DA: Outcome in severe Reye Syndrome with early pentobarbital coma and hypothermia. J pediatr 100:663-665. 1982

10. Hall ED. Andrus PK. Pazara KF: Protective efficacy of a hypothermic pharmacological agent in gerbil forebrain ischemia. Stroke 24:711-715. 1993

11. Harris RJ.Branston NM. Symon L. Bayhan M. Watson A: The effects of a caldum antagonist. nimodipine upon physiological responses of the cerebral vasculature and its possible influence upon focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab 1:203-205. 1982

12. Marion DW. Obrist WD. Carlier DM. Penrod LE. Darby JM: The use of moderate therapeutic hypothermia for patients with severe head injuries: a preliminary report. J Neurosurg 79:354-362. 1993

13. Michenfelder JD. Theye RA.: Hypothermia: Effect on canine brain and whole-body metabolism. Anesthesiology 29:1107-1112. 1968

14. Minamisawa H. Mellergard P. Smith ML. Bengtsson F. Theander S. Boris Siesj6 BK:Preservation of the brain temperature during ischemia in rats. Stroke 21:758-764. 1990

15. Rothman SM. Olney JW: Glutamate and the pathophysiology of hypoxic -ischemicbrain damage. Ann NeuroI19:105-115. 1986 16. shiozaki T. Sugimato T. Taneda M. Yoshida H. lwai A. Yoshioka

and Sugimato T: Effect of mild hypothermia on uncontrollable intracranial hypertension after severe head injury. J Neurosurg 79:363-368. 1993

17. Ward JD. Becker DP. Millet JD. Choi SC. Marmarou A. Wood C. Newlon PG and Keenon R: Failure of prophylactic barbiturate coma in the treatment of severe head injury. J Neurosurg 62:383-386. 1985

18. Welsh Fa Sims RE. Hams VA: Mild hypothermia prevents ischemic injury in gerbil hippocapus. J Cereb Blood Flow Metab 10:557-563. 1990

19. Woodcock J. Ropper A. Kennedy SK: High dose barbiturates in nontraumatic brain swelling. ICP reduction and effect on outcome. Stroke 1: 785-790. 1982

20. Yatsu FM: Pharmacological protection against ischemic brain damage: Need for prospective human studies. Stroke 13:745-748. 1982

21. Zhang ZG. Chopp M. Chen H: Duration dependent post-ischemic hypothermia alleviates cortical damage after trarISient middle cerebral artery occlusion in the rat. J Neurol Sci 117:240-244. 1993

22. Zhang RL. Chopp Michael. Chen Hua. Garda JH. Zhang Z: Postischemic (1 hour) hypothermia significantly reduces ischemic cell damage in rats subjected to 2 hours of middle cerebral artery occlusion. Stroke 24:1235-1240. 1993