Ankilozan spondilit'li olgularda hastalıklarına ilişkin bilgilerinin değerlendirilmesine yönelik anketin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği

i T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

ANKİLOZAN SPONDİLİT’Lİ OLGULARDA HASTALIKLARINA İLİŞKİN BİLGİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNE YÖNELİK ANKETİN TÜRKÇE GEÇERLİLİK VE GÜVENİLİRLİĞİ

Uzmanlık Tezi Dr. Gülbin Ulutürk

Tez Danışmanı Prof. Dr. Yeşim Akkoç

ii ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca çalışmalarımda büyük destek ve katkıları olan, her konuda yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen başta anabilim dalı başkanımız sayın Prof. Dr. Cihat ÖZTÜRK olmak üzere, değerli hocalarım Prof. Dr. Berrin DURMAZ, Prof. Dr. Simin HEPGÜLER, Prof. Dr Yeşim KİRAZLI, Prof. Dr. Arzu ON, Prof. Dr. Kazım ÇAPACI, Prof. Dr. Funda ATAMAZ, Prof. Dr. Sibel EYİGÖR, ve Doç. Dr. Hale KARAPOLAT’a içtenlikle teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında büyük destek ve yardımlarını gördüğüm tez danışmanı sayın hocam Prof. Dr. Yeşim AKKOÇ’a şükranlarımı sunarım. Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Romatoloji Bilim Dalına ve Dokuz Eylül Üniversitesi Romatoloji Bilim Dalına katkıları için çok teşekkür ederim. Tezimin istatistiğinde yardımcı olan Sayın Doç. Dr. Timur KÖSE’ye teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince daima yakın destek ve dostluklarını gördüğüm tüm doktor arkadaşlarıma; kliniğimizin tüm fizyoterapist, hemşire, teknisyen, personeline teşekkür ederim.

Ayrıca tüm eğitim sürem boyunca beni yalnız bırakmayarak her konuda destek olan başta kardeşlerim Nilgün KOÇAK ve Umut Ziya KOÇAK’a olmak üzere tüm aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Gülbin ULUTÜRK

iii

İÇİNDEKİLER

BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. ANKİLOZAN SPONDİLİT ... 3 2.1.1. Tanım ... 3 2.1.2. Etyopatogenez ... 3 2.1.3. Epidemiyoloji ... 5 2.1.4. Patogenez ... 6

2.1.5. Ankilozan spondilit tanı kriterleri ... 7

2.1.6. Ankilozan Spondilitte Klinik ... 13

2.1.7. Klinik Belirtilerin Değerlendirilmesi ... 16

2.1.8. Ankilozan Spondilitte Muayene Bulguları ... 18

2.1.9. Ankilozan Spondilitte Laboratuar ve Radyolojik Bulgular ... 21

2.1.10. Tanı ve Ayırıcı Tanı ... 27

2.1.11. Ankilozan spondilitte tedavi ... 28

2.1.12. Hasta izlemi ... 44

2.4. HASTA EĞİTİMİ ... 49

2.5. ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ OLGULARDA HASTALIKLARINA İLİŞKİN BİLGİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ANKETİ ... 52 BÖLÜM 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 53 BÖLÜM 4. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM ... 61 BÖLÜM 5. BULGULAR ... 63 5.1.Demografik veriler: ... 63 5.2. BASDAI,BASFI,ASQoL Sonuçları ... 64

5.3. Güvenilirlik Analizi Bulguları ... 64

5.4. Geçerlilik Analizleri Bulguları ... 67

iv BÖLÜM 6. TARTIŞMA VE SONUÇ ... 76 REFERANSLAR ... 83 EKLER ... 93 EK-1 ... 93 EK-2..………..103

vi ÖZET

Giriş ve amaç: Bu metodolojik çalışmanın amacı; ankilozan spondilitli olgularda hastalıklarına ilişkin bilgilerinin değerlendirilmesini amaçlayan tarama anketinin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğinin araştırılmasıdır. Bu anketin bir Türkçe versiyonunun geliştirilmesi, AS hastalarının durumları hakkındaki bilginin türünü değerlendirme ve AS’nin yaşam kalitesi ve aynı zamanda ülkenin sosyoekonomisi üzerindeki olumsuz etkisini minimuma indirme ihtiyacına dayanmaktadır.

Gereç ve yöntem: Ankilozan spondilitli olgularda hastalıklarına ilişkin bilgilerinin değerlendirilmesini amaçlayan tarama anketinin Türkçe’ye çevrilmesi “forward-backward translation” metodu ile gerçekleştirildi. Ölçeklerin güvenilirlik çalışması için test-tekrar test değerleri arasındaki intraclass (sınıf içi) korelasyon katsayısı (IKK) belirlendi. Aynı zamanda ölçeğin güvenilirliği için cronbach-α katsayısı kullanıldı. Tekrarlanabilirlik ölçütü için kappa testi ile soru analizi yapıldı.

Geçerlilik çalışmaları yapısal geçerlilik ile gerçekleştirildi. Bunun için anket ile yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, BASFI, BASDAI, ASQoL arasında korelasyon analizleri yapıldı.

Bulgular: Çalışmamızda ölçeğin tüm alt birimlerinin Cronbach α değerleri 0.7’nin üzerinde ve IKK değerleri 0.9’un üzerinde elde edilmiştir. Tekrarlanabilirlik ölçütü için yapılan soru analizi sonucu uyumlu bulunmuştur. Anket ile öğrenim durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.01). Olguların yaşı, tanı süresi, BASFI, BASDAI, ASQoL değerleri ile anket arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır. (p>0.05). Fakat alt bölümlere bakıldığında bölüm D (eklem koruma önerileri) BASFI ile; bölüm B (immunogenetik) ise ASQoL ile ilişkili bulunmuştur. BASDAI ve BASFI 4 puanın altında olan hastalar yine bölüm D’de istatiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek puan almışlardır. ASQoL 8 puanın altında olan hastalar yine bölüm B’de istatiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek puan almışlardır

Sonuç: Bu çalışmada ankilozan spondilitli olgularda hastalıklarına ilişkin bilgilerinin değerlendirilmesini amaçlayan anketin Türkçe versiyonunun güvenilir bir ölçek olduğu gösterilmiştir. Ancak geçerlilik analizleri aynı ölçüde tatmin edici bulunmamıştır. Bu konuda daha ayrıntılı, daha geniş populasyonlarda ve AS gruplarına üye olan veya AS eğitim

vii programlarına katılmış hastaların ve gelir düzeylerinin değerlendirilmeye alındığı araştırmalara ihtiyaç vardır.

viii ABSTRACT

Cross-Cultural Adaptation and Validation of The Turkish Version of “The Assessment of Knowledge in Ankylosing Spondylitis Patients By A Self-Administered Questionnaire”

Objective: The aim of this study was to culturally adapt and validate “The assessment of knowledge in ankylosing spondylitis patients by a selfadministered questionnaire” for the Turkish population with ankylosing spondylitis. The development of a Turkish version of this questionnaire is based on the need to assess the information about the AS patients' situation and to minimize the negative impact of the AS on the quality of life and the socioeconomic impact of the country at the same time.

Method: We performed forward (into Turkish) and backward translation of the ‘The assessment of knowledge in ankylosing spondylitis patients by a self-administered questionnaire’. Reliability was evaluated by test–retest reliability and internal consistency analysis (ICC). At the same time, the cronbach-α coefficient was used for reliability of the scale. Validity study was carried out by construct validity including correlation analysis between questionnaire scores and age, gender, education status, BASFI, BASDAI, ASQoL.

Results: The Turkish ‘The assessment of knowledge in ankylosing spondylitis patients by a self-administered questionnaire’ was showed good reliability because Cronbach α values were more than 0.70, ICC values were also more than 0.9. There was a significant correlation between education level. However, we could not find any relation between the questionnaire and the other parameters. On the other hand, some scales was related with some domains of the questionnaire.

Conclusions: Results of this study indicate that the Turkish ‘The assessment of knowledge in ankylosing spondylitis patients by a self-administered questionnaire’ appears to be reliable for use in our patients. However, due to fact that the lack of significant correlations in the most of domains of the questionnaire and the other parameters, its validity process was not admitted as satisfactory as realibility results. In the results, the acceptability of the questionnaire was not satisfactory. Nevertheless, these results should be confirmed by further studies in the big populations and for patients who are members of AS groups or who have participated in AS training programs, and for evaluating their income levels.

ix

TABLOLAR

Tablo-1: Roma kriterleri (1961) Tablo-2: New York kriterleri (1966)

Tablo-3: Modifiye New York kriterleri (1984) Tablo-4: Spondiloartropatiler için Amor kriterleri

Tablo-5: Avrupa spondiloartropati çalışma grubu (ESSG) kriterleri (1991) Tablo-6: Aksiyel spondiloartropati için ASAS sınıflama kriterleri (2009) Tablo-7: Ankilozan Spondilite özgü değerlendirme yöntemleri

Tablo 8: Ankilozan Spondilite özgü değerlendirme yöntemlerinin çoklu kapsamı Tablo-9: Sakroileitin New-York Ölçütlerine Göre Derecelendirilmesi

Tablo-10: AS’de tedavi algoritması (ASAS/ EULAR tedavi önerileri-2006) Tablo-11: Tedavi önerileri gücü

Tablo-12: AS ve nonradyografik aksiyal SpA için anahtar öneriler Tablo 13: Aktif AS’li yetişkinler için farmakolojik tedavi önerileri

Tablo 14: Aktif AS’li yetişkinler için rehabilitasyon önerileri Tablo 15: Stabil AS’li yetişkinler için farmakolojik tedavi önerileri Tablo 16: Aktif ve Stabil AS’li yetişkinler için ortak öneriler

Tablo 17: Özel yetersizlikleri ve komorbiditeleri olan AS’liler için öneriler Tablo-18: Tüm AS’lı hastalar için eğitim ve önleyici bakım ile ilgili öneriler

Tablo-19: Nonradyografik AS’li hastalar için öneriler Tablo-20: AS’de anti-TNF-α tedavisi kontrendikasyonları

x Tablo 21: ASAS 20 yanıt kriterleri

Tablo-22: ASAS 40 yanıt kriterleri Tablo-23: ASAS 5/6 yanıt kriterleri

Tablo-24: ASAS parsiyel remisyon kriterleri Tablo-25: Demografik özellikler

Tablo-26: Ölçek verileri

Tablo-27: DCS için cronbach alfa katsayısı Tablo-28: DSS için cronbach alfa katsayısı Tablo-29: İntraklas korelasyon katsayısı Tablo-30: Soru analizi (ağırlıklı kappa) Tablo-31: Soru analizi (kappa)

Tablo-32: ASBDA ölçeğinin yaş, tanı stresi, BASFI, BASDAI, ASQoL ile korelasyonu Tablo-33: Yaş, BASFI, BASDAI, ASQOL değerleri dağılımı

Tablo-34: Yaş, BASFI, BASDAI, ASQOL puanlarının cut-off değerlerine göre anketle ilişkisi

Tablo-35: DCS ve DSS’nin kişisel parametrelerle ilişkisi Tablo-36: Alt bölümlerin değişkenlerle ilişkisi

Tablo-37: DCS değerleri

Tablo-38: DCS’de puan ve cinsiyet dağılımı Tablo-39: DSS’de puan-cinsiyet dağılımı

Tablo-40: DCS’de puan-öğrenim durumu dağılımı Tablo-41: DSS’de puan-öğrenim durumu dağılımı

Tablo-42: Sorulara ve gruplara göre verilen doğru cevap yüzdeleri Tablo-43: Test-retest soru-doğru cevap analizi

xi Şekil 1. AS’da spinal dejenerasyon

KISALTMALAR

ANA: Anti-Nukleer Faktör

Anti-CCP: Siklik Sitrullin Peptit Antikoru AS: Ankilozan Spondilit

ASAS: Assessment in Spondylo Arthritis International Society ASQoL: Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Aktivity Index BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

BAS-G: Bath Ankilozan Spondilit Global Değerlendirme Skoru BT: Bilgisayarlı Tomografi

CRP: C-Reaktif Protein

DFI: Dougados Fonksiyonel İndeksi

DISH: Diffuz Idiopatik Skeletal Hiperostoz DMARD: Hastalık modifiye edici ilaç

EULAR: The European Laegue Against Rheumatism EuroQoL: European quality of life

ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı EPY: El parmak ucu-yer mesafesi

xii ESSG: Europan Spondyloarthropati Study Group (Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu)

Gd-DTPA: Gadalinyum-dietilenetriamin pentaasetik asit GPR: Global Postural Reedukasyon

HLA-B27: Human Lökosit Antijen-27

HRCT: Yüksek Rezolusyonlu Bilgisayarlı Tomografi İBH: İnflamatuar Barsak Hastalığı

IgA: Immunglobulin A IL-1: Interlökin-1 KS: Kortikosteroid

MASES:Masstricht ankilozan spondilit entezit skoru MEI: Mander Entesit İndeksi

MHC: Major Histokompatibilite geni MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme MTX: Metoreksat

NHP: Nottingham Health Profile NRS: Numeric Rating Scalae OKİ: Osteitis kondensas ili OR: Odds-ratio

PGI: Patient Generated Index RA: Romatoid artrit

RAED: Romatoloji Araştırma ve Eğitim Derneği RF: Romatoid Faktör

xiii SF-36: Short Form -36

SİE: Sakroiliak eklem SLZ: Salazopyrin SpA: Spondiloartropati

STIR: Short Tau Inversion Recovery TDM: Tragus-duvar mesafesi

TENS: Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation TGF-β: Transforming Growth Faktör-beta

TME: Temporomandibuler Eklem TNF-α: Tümör Nekroz Faktör-alfa

TRASD: Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneği USG: Ultrasonografi

VAS: Visual Analogue Scalae

ASDAS: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score ASİF: Ankilozan Spondilit Federasyonu’na

ASHAD: Ankilozan Spondilit Hasta Derneği DCS: Doğru cevap skoru

ASBDA: Ankilozan Spondilitli Olgularda Bilgi Değerlendirilmesi IKK: Intraclass korelasyon katsayısı

1

BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ

Ankilozan spondilit (AS); etiyolojisi henüz bilinmeyen genç erişkinlerde görülen, hem inflamasyon hem de yeni kemik oluşumuyla karakterize, romatoid faktör ve anti-nükleer antikorların negatif olduğu, özellikle omurga ve sakroiliak eklemleri etkileyen, eklem dışı klinik bulguların da eşlik edebileceği, sistemik kronik inflamatuar otoimmün bir hastalıktır [1-4]. Yaklaşık ¾’ünde sinsi başlangıçlı, istirahat ile artıp, hareketle azalan bel ağrısı ve tutukluğu ilk yakınmadır [4] . Bunların yanında kostovertebral eklemler tutulumuna bağlı göğüs ve sırt ağrısı, entezis bölgelerinde hassasiyet ve periferik eklem yakınmaları da gözlenebilmektedir [4].

Spinal inflamasyonun neden olduğu ağrı ve tutukluk sonucu zamanla spinal mobilite kısıtlanmakta ve AS’li hastaların fonksiyonel aktivitesi azalmaktadır. Buna parelel olarak yaşam kalitesi azalmakta ve depresif duygu durumları artmaktadır. Özellikle erken dönemde tanı ile omurga ve eklem kısıtlılığı ile deformiteler oluşmadan hastanın eğitilmesi çok önemlidir [5]. Hastalığın tedavisinde farmakolojik ajanların yanı sıra egzersiz ve fizik tedavi modalitelerinden de faydanılmaktadır [6]. Böylece hastalarda zamanla gelişecek olan postür bozukluğu ve hareket kısıtlılıklarının azaltılması amaçlanmaktadır.

Hasta eğitimi, genellikle kronik hastalıklarda hastalık yönetiminin önemli bir komponenti olarak kabul edilmektedir. Özellikle kronik eklem hastalıklarında, hasta eğitimi programlarının pozitif etkileri hastanın hastalık hakkında bilgilerinin artmasını, hastanın tedaviye uyumunu ve sağlık bakımını içermektedir [7,8].

AS başlangıcı genellikle genç yaşlardadır ve birçok çalışma göstermiştir ki AS iyilik halinde gerileme, özürlülükte artma, iş gücünde azalma, bunların sonucu olarak da maddi kayıplara sebep olmaktadır [9-11]. Bu yüzden hasta eğitimi AS’de çok önemli olabilir. Eğitim programları, hasta bilgilerinin çoğunlukla yetersiz olduğu alanlarda ve eğitimden en çok yararlanacak hasta alt gruplarına odaklanmalıdır. Hastaların AS ile ilgili bilgisi hakkında çok az veri mevcuttur, çünkü son zamanlara kadar bu bilgileri değerlendirebilecek bir ölçek yoktu. Bununla birlikte, yakın zamanda Lubrano ve arkadaşları tarafından İngiltere’de yaşayan 62 AS hastasında da geçerliliği yapılmış bir hasta bilgi anketi geliştirildi [12].

2 Biz de çalışmamızda, Lubrano ve arkadaşları tarafından geliştirilen Ankilozan Spondilitli Olgularda Hastalıklarına İlişkin Bilgilerinin Değerlendirilmesini amaçlayan tarama anketinin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğinin saptanmasını amaçladık.

3

BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER

2.1. ANKİLOZAN SPONDİLİT 2.1.1. Tanım

Ankilozan spondilit (AS); genç erişkinlerde görülen, sakroiliak ve aksiyal spinal eklemlerde belirgin fonksiyonel kısıtlılığa neden olan, etiyolojisi henüz bilinmeyen hem inflamasyon hem de yeni kemik oluşumuyla karakterize, romatoid faktör ve anti-nükleer antikorların negatif olduğu, eklem dışı klinik bulguların da eşlik edebileceği, sistemik kronik inflamatuar, otoimmün bir hastalıktır [1-4]. Yunanca ‘ankylos’ (eğilme) ve ‘spondylos’ (spinal omurga) kelimelerinin birleşimiyle hastalığın ismi türetilmiştir [13].

2.1.2. Etyopatogenez

AS’nin etyopatogenezi tam olarak tanımlanmamıştır. Fakat üzerinde en çok durulan konular genetik yatkınlık (HLA B27 doku antijeni), enfeksiyon ve çevresel etkenlerdir. MHC Sınıf I (Doku uygunluk antijeni) üyesi olan HLA-B27 ile AS arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır[14]. AS tanısı almış hastaların %90’ında HLA B27+ bulunurken, HLA B27+ olan kişilerin %5’in daha az kısımda AS gelişmektedir [15]. Günümüze kadar yapılan çalışmalarda, farklı popülasyonlarda, farklı dağılımlar gösteren en az 100 HLA-B27 alt tipi saptanmıştır [5, 6, 16-18]. HLA B27’nin çok çeşitli alt grubunun olması, bu protein izoformunun bulunduğu kişilerde AS gelişmesinin %5’in altında olmasına açıklık getirebilir. HLA B27 nin AS patogenezi ile ilgili rolü tam olarak bilinmemekle beraber, hastalığa özgü artritojenik bir peptidin immün sisteme sunulması, ağır zincir homodimerlerinin immün sistemin diğer reseptörleri ile etkileşmesi ya da ağır zincirin hatalı katlanması sonucu endoplasmik retikulum stresinin uyarılması yolu gibi farklı teoriler üzerinde durulmaktadır [15].

AS’nin sinsi başlangıcı ve tuttuğu yerlerin doğası biyopsi ile değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Bu nedenle aksiyel histopatoloji ile ilgili bilgiler az sayıdaki ilerlemiş olgudan elde edilmiştir. T hücreleri ve makrofajların aktiflenmesi ile, tümör nekroz faktör α

4 (TNFα), interlökin-1 ve interferon gama gibi proinflamatuvar sitokinlerin lokal konsantrasyonuna neden olmaktadır.

Hastalığın erken dönemlerinde inflamasyon omurganın kemik dokusu ile annulus fibrozus bileşkesinde görülmektedir. Dıştaki anuler fibriller hasarlanıp kemikle yer değiştirerek kemik sindesmofitin başlangıcını oluşturur. Daha sonra devam eden endokondral ossifikasyonla büyüyerek, omurga köşelerinde köprüleşme meydana getirerek ilerleyen zamanda “bambu omurgaya” neden olur (Şekil 1.) [19]

Şekil 1. AS’de spinal dejenerasyon

Yeni kemik oluşumunun mekanizmasının incelenmesi için yapılan çalışmalar, Hastalığın yavaş gelişimi ve kişiler arasında çeşitlilik göstermesi sebebiyle, yeni kemik oluşum mekanizmasının incelenmesi için yapılan çalışmalar sınırlı sayıda ve limitasyonlar içermektedir [20-22]. Bu çalışmaların sonunda yeni kemik oluşumunu açıklamak için iki hipotez ortaya atılmıştır. Bunlardan ilki TNF artışını da içeren inflamasyonun bölgesel hasarı takiben oluşan tamirin yeni kemik oluşumuna ve ankiloza neden olması olarak inflamasyon ve kemik oluşumu arasında nedensel bağlantı kurmaktadır. İkinci hipotez ise inflamasyon ve kemik oluşumu için aynı nedenin tetik rolü oynadığı ile ilgilidir. Her iki hipotezin de cevabının incelenmesi AS’nin tedavisi için önemli rol oynamaktadır. Çünkü ilk hipotez inflamasyona karşı koruyucu tedaviyi işaret ederken ikinci hipotez ise ortak tetikleyici nedenlerin tanımlanması ve yeni yöntemlerin geliştirilmesini içermektedir [16, 23-26].

2.1.3. Epidemiyoloji

Coğrafik dağılıma, HLA-B27 antijeninin populasyonlarda farklı oranda bulunmasına, etnik faktörlere, hedef populasyon seçimine bağlı olarak prevelansı değişmekle birlikte, beyaz

http://oshawarheumatol ogy.com

5 ırkta yapılan çalışmalarda %0.1-1.4 arasındadır [27]. Siyah ırkta beyaz ırktan daha nadir gözlenmektedir. HLA-B27 pozitif olan AS' li hastaların HLA-B27 pozitif olan birinci derece akrabalarında hastalık % 10-30 oranında görülmektedir [28]. 2008’de ülkemizde yapılan bir çalışmada, Ankilozan Spondilit prevalansı, İzmir ve çevresinde %0.49 olarak bulunmuştur [29]. HLA-B27 pozitifliğinin %10’un altında olduğu Japonlarda ve Amerikan zencilerinde ise AS hastalığı nerdeyse hiç görülmemektedir [30].

Genetik etmenlerin en fazla rol oynadığı romatizmal hastalık olan AS ile ilgili olarak HLA ve HLA dışı gen çok sayıda araştırılmıştır. Etyopatogenezde en önemli rolü olan HLA-B27’dir. HLA-B27 genetik riskin %20-30’una katkıda bulunur ve beyaz ırktan olan AS olgularının %90-95’inde pozitif saptanmıştır [31]. Birinci derece akrabalarında AS olan HLA-B27 pozitif bireylerde hastalık gelişme riski, aile öyküsü olmayan HLA-HLA-B27 pozitif bireylere oranla 6-10 kat daha fazladır [27]. HLA-B27’nin patogenezdeki rolü ile ilgili bazı hipotezler ileri sürülmüştür: birincisi; intrasellüler üreyen mikroorganizmalar ile oluşan enfeksiyon sonrası hücre içinde sentezlenen peptidlerin HLA-B27 ile bağlandığı, bu antijenlerin CD8+ T lenfositlerine sunularak immün yanıtın başladığı yönündedir [32]. İkinci hipotez; infeksiyöz antijenlerle olan moleküler benzerliği nedeniyle HLA-B27’ ye karşı oluşan immun yanıtın hastalığı tetiklediği yönündedir. Üçüncü hipotez ise, HLA-B27’ nin rolünün sadece belli antijenik peptidleri tanıyarak CD8+T hücrelerine sunması ile sınırlı olduğu yönündedir. Major histokompatibilite (MHC) genlerinin yer aldığı 6. kromozom üzerinde, HLA-B27 dışında, beyazlarda HLA-B60 ve Japonlarda HLA-B39’un hastalık ile ilişkisi saptanmıştır [33, 34]. HLA-B27 prevalansının düşük olduğu Japonlarda saptanan HLA-B39 ile HLA-B27’nin B cebini oluşturan aminoasitleri ortaktır ve aynı peptidleri bağlarlar. Buna dayanarak HLA-B39 geninin HLA-B27 negatif kişilerde AS riskini arttırdığı düşünülmektedir [35]. Bunlara ek olarak; bazı çalışmalar, AS’ de cinsiyet farklılığı nedenini açıklamak için X kromozomuna yönelmiş, ancak hastalık ile ilişkisi olmadığını bildirmiştir [27]. Çalışmalarda bazı genetik varsayımlar ileri sürülmüş: örneğin, 9. kromozom üzerindeki bir gen bölgesinin akut anterior üveit ile veya 2. kromozomdaki IL-1 gen kümesinin AS ile ilişkili olabileceği düşünülmüş ancak kesin olarak hangi genin hastalığa yol açtığı henüz bildirilmemiştir [27].

AS; eski literatürde erkek hastalığı olarak geçerken son zamanlarda kadın/ erkek oranı 1/2 ile 1/3 arasında değişmektedir [4, 13]. Hastalığın klinik ve radyolojik özellikleri açısından cinsiyetler arası belirgin fark olmamakla birlikte, kadın cinsiyette servikal omurga ve periferik

6 eklem tutuluşu erkek cinsiyetten daha fazla görülmektedir [4]. Ayrıca kadınlarda hastalığın ilerleyişi erkek cinsiyete kıyasla genellikle daha yavaştır [13].

AS genç erişkin dönem hastalığı olarak bilinmekte olup, hastalık çocuk ve yaşlılarda nadir görülmektedir. En yüksek AS prevelansı 40-45 yaşlarında saptanmakla birlikte ilk semptomların ortaya çıkışı sıklıkla 20-30 yaşlar arasında (ortalama 28 yaş) değişmektedir. Hastalığın 16 yaşından önce ya da 45 yaşından sonra ortaya çıkışı ise nadir gözlenmektedir (%5) [27]. Başlangıç yaşı 16 yaşın altında olanlarda juvenil AS terimi kullanılmakta ve bu hastalarda 5-10 yıl sürebilen entezit, alt ekstremitede oligoartrit ataklarından sonra klinik tablonun gelişmesi tipiktir.

AS' nin etiyolojisi halen kesin olarak bilinmemektedir. Ancak hastalığın HLA-B27 antijeni ile olan güçlü ilişkisi, genetik yatkınlığı olan kişilerde tetikleyici bazı çevresel faktörlere karşı oluşan immün yanıtlar sonucu meydana geldiğini düşündürmektedir [4]. AS’li hastaların çoğunluğunda bağırsak inflamasyonun olması ve hastaların sulfasalazinden fayda görmeleri, enterik bir patojenin tetikleyici faktör olabileceğini düşündürmektedir, ancak hastalıktan sorumlu olabilecek belirli bir mikroorganizma saptanmamıştır [36, 37]. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda AS’li hastaların %12’sinde Klebsiella pnömonia ve E.coli’ ye karşı yüksek IgA düzeyleri saptanmıştır [38]. AS’li hastalarda antikorlarının yüksek bulunması nedeniyle, barsak florasında kolonize olan ve HLA-B27 ile ortak 6 aminoasit dizesine sahip klebsiella pnömonia suçlanmış ancak kesin sonuca ulaşılamamıştır [39]. Hastalığı tetikleyen bir mikroorganizmanın varlığını düşündüren diğer bir bulgu da, AS’li hastaların sakroiliak eklem biyopsilerinde makrofajlar, T hücreleri, yüksek düzeylerde tümör nekrozis faktör (TNF) ve transforming growth faktör-β (TGF- β) bulunmasıdır[40].

2.1.4. Patogenez:

Hastalık sürecinde kas iskelet sisteminde etkilenen yapılar; sinoviyal eklemler (apofizer ve sakroiliak eklemler), kartilajinöz eklemler (manubriosternal eklemler, intervertebral diskler ve simfizis pubis), ligamanların kemiğe tutunma noktaları, eklem kapsülleri ve ligamentöz yapılardır [40]. AS hastalığında genellikle en erken ve tipik bulgular sakroiliak eklemde görülür ve ilk patolojik değişiklikler kıkırdağın daha ince olduğu iliak tarafta gözlenmektedir [31]. Hastalık ilerledikçe skleroz ve erozyon eklemin her 2 kenarında gözlenmektedir. Subkondral kemik plağında düzensizliği takiben kemikte yüzeyel erozyon ve fokal skleroz gelişmektedir. Erozyonunun ilerlemesiyle eklem aralığında yalancı genişlemeler

7 (pseudowidening) görülmekte; zamanla fibrozis, kalsifikasyon, interosseoz köprüleşme, ossifikasyon ve son olarak ankiloz gelişmektedir. Klasik olarak gözlenen sakroiliit bilateral ve simetriktir [41]. Normal kişilerde de 40 yaşından sonra sakroiliak eklem ankilozu görülebilmektedir. Ancak yaş ile ilişkili ankiloz, sakroiliak eklemin ligamentöz (üst) bölümünde görülürken, sinovyal bölümün ankilozu sadece AS’ de gözlenir [42]. Sakroiliak eklem tutulumunu takiben genellikle lomber bölgeden başlayarak yukarı doğru ilerleyen vertebra tutulumu gerçekleşmektedir. Aksiyel iskelette; apofiziyal, diskovertebral, kostovertebral, kostotransvers eklemler ve paravertebral ligamanlar etkilenmektedir. Diskovertebral bileşkenin anterior kısmında oluşan inflamasyon sonucu görülen 'osteit' ilk bulgudur. Vertebra korpusunun anterosuperior ve inferiorunda oluşan fokal kemik erozyonu kareleşmeye yol açar ve bu erozyon sonrası gelişen reaktif skleroz parlak bir görünüme (Romanus lezyonu) neden olmaktadır. Annulus fibrosusun superfisiyal tabakasındaki inflamasyon sonrası gelişen ossifikasyon sonucu anterolateral kısımda belirgin olmak üzere 'sindesmofit' adı verilen vertikal kemik köprüleri oluşmaktadır. Tipik olarak sindesmofitler bilateral, simetrik ve marjinaldir. Eş zamanlı inflamatuar değişiklikler apofiziyel eklemlerde ankiloza ve bazı spinal ligamanların ossifikasyonuna neden olmaktadır. Vertebral kolonun tam füzyonuyla "bambu kamışı" görünümü ortaya çıkmaktadır [43]. Kalça, omuz gibi etkilenen diartrodial eklemlerde de kemik köprüler oluşabilmektedir. Bunların periferik ankiloz nedeniyle oluşan hareket kısıtlılığından, son plak ve subkondral kemikteki inflamasyondan veya her 2 sebepten de olabileceği düşünülmektedir [42].

2.1.5. Ankilozan spondilit tanı kriterleri:

Tanı için 1961 Roma ve 1966 New York kriterleri kullanılmış, ancak bu kriterlerin duyarlılık ve özgülüğünün düşük olması nedeniyle 1984’de New York kriterleri modifiye edilmiş (tablo 1, 2 ve 3) [13, 30, 32]. 1990’da spondiloartritler için Amor kriterleri (tablo 4), 1991’de ise Avrupa spondiloartropati çalışma grubu (ESSG) tarafından belirlenen kriterler kullanılmaya başlanmıştır (tablo 5) [44, 45]. Amor kriterlerine göre, SpA tanısı koymak için en az 6 puan gerekmektedir. Bu kriterlerden hiçbiri erken hastalık tanısında yardımcı değildir ve daha çok hastalığın sınıflandırılmasında yol göstericidir. Son olarak 2009’da aksiyel SpA için Assessment in Spondylo Arthritis International Society (ASAS) tarafından sınıflama kriterleri belirlenerek hastalığın erken dönemde tanınması amaçlanmıştır (tablo 6) [5].

8 2009 ASAS kriterleri, tüm aksiyal SpA‘ların değerlendirilmesinde; özellikle radyografinin anlamlı olmadığı erken evre hastalarda tanı ve tedavi planlanması açısından önem taşımaktadır. Radyografinin anlamlı olmadığı bu evredeki hastalara non-radyografik aksiyel SpA tanısı konulmuş ve %12‘sinin ilk 2 yıl içinde AS tanısı aldığı belirtilmiştir [5].

Tablo 1: Roma kriterleri (1961)

Klinik kriterler:

1-3 aydan uzun süre var olan ve istirahat ile düzelmeyen bel ağrısı ve tutukluğu

2-Torakal bölgede ağrı ve tutukluk

3-Lomber omurgada hareket kısıtlılığı

4-Göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık

5-İritis veya sekelinin öyküsü/bulgusu

Radyolojik kriterler:

9 Tablo 2: New York kriterleri (1966)

Tanı:

1-Lomber omurganın her 3 düzlemde –anterior fleksiyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon- hareket kısıtlılığı

2-Dorsolomber bileşkede veya lomber omurgada ağrı

3-Dördüncü interkostal aralıktan ölçülen göğüs ekspansiyonunun 2.5 cm veya daha az olması

Radyografik evreleme:

Normal=0, Şüpheli=1, Minimal sakroiliit=2, Orta derecede sakroiliit=3, Ankiloz=4 Kesin ankilozan spondilit:

1-En az 1 klinik kriter ile birlikte evre 3-4 bilateral sakroiliit

2-Evre 3-4 unilateral veya evre 2 bilateral sakroiliit ile birlikte 1.klinik kriter veya 2.ve 3. klinik kriterler

Olası ankilozan spondilit:

Hiçbir klinik kriter aranmaksızın evre 3-4 bilateral sakroiliit

10 Tablo 3: Modifiye New York kriterleri (1984)

1-En az 3 aydır var olan, egzersiz ile düzelip istirahat ile düzelmeyen bel ağrısı

2-Lomber omurganın sagittal ve frontal düzlemde hareket kısıtlılığı

3-Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinse göre normal değerlerin altında olması

4-Evre 2-4 bilateral sakroiliit

5-Evre 3-4 unilateral sakroiliit

Kesin ankilozan spondilit: Klinik kriterlerden herhangi birisi ile birlikte unilateral evre 3-4 veya bilateral evre 2-4 sakroiliit

11 Tablo 4: Spondiloartritler için Amor kriterleri

Klinik semptomlar veya öykü

Dorsal veya lomber omurgada gece ağrısı/sabah tutukluğu Asimetrik oligoartrit

Gluteal ağrı (yer değiştiren) El ve ayak parmaklarında daktilit Topuk ağrısı veya entezopati İrit

Artritin başlangıcından önceki 1 ay içinde veya eşlik eden non-gonokoksik üretrit/servisit

Artritin başlangıcından önceki 1 ay içinde veya eşlik eden diyare

Psöriazis, balanit veya inflamatuar barsak hastalığı (İBH) Radyoloji:

Sakroiliit (tek taraflı evre 3-4 veya çift taraflı evre 2-4) Genetik zemin:

HLA-B27 pozitifliği veya AS, reiter sendromu, üveit, psöriazis veya İBH için pozitif aile öyküsü

Tedaviye yanıt:

Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlara (SOAİİ) 48 saat içinde iyi yanıt ve kesilmesi durumunda 48 saat içinde relaps

Skor 1 2 1 2 2 2 1 1 2 3 2 2

12 Tablo 5: Avrupa spondiloartropati çalışma grubu-ESSG kriterleri (1991)

İnflamatuar spinal ağrı veya sinovit (asimetrik veya ağırlıklı olarak alt ekstremitede)

Ve aşağıdakilerden 1 veya daha fazlası:

-Pozitif aile öyküsü/ psöriazis/ inflamatuar barsak hastalığı/ artritin başlangıcından önceki 1 ay içerisinde üretrit-servisit veya diare/ sağ veya sol gluteal bölgede yer değiştiren ağrı/ entezopati /sakroiliit

Tablo 6: Aksiyel SpA için ASAS sınıflama kriterleri (2009):

Bel ağrısı süresi >3 ay olanlar ve başlangıç yaşı <45 yaş olan hastalarda;

Görüntülemede sakroiliit + ≥1 SpA bulgusu veya HLA-B27 pozitifliği + ≥2 SpA bulgusu

(SpA bulguları: inflamatuar bel ağrısı/ artrit/ entezit/ üveit/ daktilit/ psöriazis/ chron-kolit/ SOAİİ’lere iyi yanıt/ SpA için aile öyküsü/ HLA-B27 pozitifliği/ CRP yüksekliği)

(Görüntülemede sakroiliit: MRG’da aktif (akut) inflamasyon SpA ile ilişkili sakroiliit için oldukça anlamlı / Modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit)

Tablo-6’ da verilen ASAS sınıflama kriterlerinde kullanılan değişkenler, standardizasyonu sağlamak için şu şekilde tanımlanmıştır: başlangıç yaşı<40 yaş, sinsi başlangıç, egzersiz ile düzelme olması, istirahat ile düzelme olmaması ve gece ağrısı kriterlerinden en az 4’ü mevcutsa inflamatuar bel ağrısından bahsedilmektedir. Hekim tarafından tanı konmuş, geçirilmiş veya halen mevcut aktif sinovit varlığında artrit bulgusu tariflenmektedir. Aynı şekilde psöriazis, inflamatuar barsak hastalığı (IBH), daktilit, üveit için de hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen aktif hastalık olması gerekmektedir. Aile öyküsü için ise AS, psöriazis, reaktif artrit, üveit ve İBH’dan herhangi birisinin 1.veya 2.derece akrabalarda bulunması gerekmektedir. SOAİİ’ ye iyi yanıt mevcut olması ise tam doz SOAİİ alımından 24-48 saat sonra bel ağrısının tamamen düzelmesi veya azalmasıdır.

13 CRP yüksekliğinin ASAS sınıflandırma kriteri sayılabilmesi için, bel ağrısı ile birlikte olması ve diğer CRP yüksekliği yapan nedenlerin dışlanmış olması gerekmektedir.

2.1.6. Ankilozan Spondilitte Klinik:

Kas-iskelet sistem tutulumu:

AS hastalarının yaklaşık %75’ inin ilk yakınması bel ağrısı ve tutukluğudur [4]. Bu yakınmanın özelliği; sinsi başlangıçlı olması, en az 3 ay boyunca devam etmesi, tutukluğun sabah ve istirahat sonrası daha fazla olması ve hareket ile azalmasıdır [5]. Çoğu zaman zor lokalize edilen ağrı, başlangıçta derin gluteal bölgede hissedilebilmektedir. Bazen belde, bazen de uyluk arka yüzünde de olabilmekte ve siyatalji ile karışabilmektedir. Ağrı künt karakterde ve şiddetli olabileceği gibi, valsalva manevraları veya belin ani hareketleri ile de artabilmektedir. Başlangıçta genellikle tek taraflı olup daha sonra 2 tarafta da hissedilebilmektedir. Bu hastalıkta spinal inflamasyona ve yapısal yıkıma sekonder olarak zaman içinde spinal mobilitede azalmaktadır.

AS hastalığında görülen bulgulardan biri, tendon ve ligamanların kemiğe yapışma yeri olan entezis bölgelerinde inflamasyona bağlı hissedilen ağrı ve hassasiyettir. Özellikle kostosternal bileşkeler, spinöz çıkıntılar, iliak kanatlar, büyük trokanterler, tüber iskiadikumlar, tibial tüberküller, topuklar, aşil tendonları ve plantar fasya gibi eklem dışı yapılarda hassasiyet görülebilir. Entezis alanları nedeniyle fibromyalji ile karışabilmektedir. Fibromyaljiye bağlı ağrı ve tutukluğun, 24-48 saat içinde verilen SOAİİ’ e daha zayıf yanıt vermesi ile ayırıcı tanı yapılabilmektedir. [46]. Özellikle juvenil AS’da aksiyel tutulum gelişmeden önce uzun süren entezit bulguları gözlenebilmektedir [46].

Torakal omurga tutulumu ve entezit nedeniyle öksürük ile artan plöretik tarzda sırt ve göğüs ağrısı da gelişmektedir. Ayrıca kronik dönemde göğüs ön-arka çapının etkilenmesi ve gelişen restriktif tipte akciğer hastalığına bağlı solunum problemleri de ortaya çıkmaktadır.

Omuz ve kalça eklem tutuluşu ise hastaların %35’ inde görülür. %15 hastada ise ilk bulgu olabilmektedir [13]. Özellikle bu hastalıktaki kalça tutuluşu, ciddi sakatlık ve özürlülük nedeni olduğu için tüm hastalar kalça tutulumu açısından değerlendirilmelidir [47]. Erken başlangıçlı AS, aksiyal ve entezal hastalıkta tutuluş daha ciddidir ve bu hastalar çoğunlukla kalça replasman cerrahisi adayıdır [47]. Diz tutuluşu ise sıklıkla tek taraflı görülmektedir. [13].

14 Temporomandibuler eklem tutulumu (TME) da görülebileceğini bildiren yayınlar mevcuttur [48].

Eklem Dışı Tutulum:

AS hastalığının başlangıç döneminde genel sistemik semptom ve bulgular (kronik yorgunluk, ağrı ve tutukluğa bağlı uyku bozuklukları, iştahsızlık ve kilo kaybı) görülebilmektedir. Subfebril ateş de olabilir fakat erişkin AS’ da nadirdir.

Göz tutulumu: AS’ nin en sık (%25-40) görülen eklem dışı bulgusu akut anterior üveittir ve HLA-B27(+) hastalarda daha sık görülmektedir [49]. Başlangıçta tek taraflı olmakla birlikte relaps sıktır ve tekrarlayan ataklarda diğer göz de etkilenebilmektedir. Üveit çoğu zaman akut başlangıçlıdır ve gözde ağrı, sulanma, fotofobi, bulanık görme gibi semptomlarla karakterizedir. Ataklar 2-3 ay sürebilir, ancak erken tedavi edilirse sekel kalma olasılığı düşüktür ve kalıcı görme kaybına yol açması çok nadirdir. Nadiren katarakt ve glokom da gözlenebilmektedir [49].

Kardiyovaskuler tutulum: AS’lı hastalarda kardiak tutulum nadir gözlenmektedir. Asendan aortit, aort dilatasyonu, aort kapak yetmezliği, iletim defektleri, miyokardial disfonksiyon ve perikardit şeklinde görülebilmektedir. Kardiak tutulum çoğu zaman HLA-B27 pozitifliği ile birliktedir [50]. AS hastalarının serebrovasküler hastalık açısından ise 1,5 kat artmış prevelans oranına sahip olduğu bulunmuştur [51].

Pulmoner tutulum: Hastalık başlangıcından 15-20 yıl sonra, yavaş ilerleyici, bilateral apikal fibrozis şeklinde görülebilmektedir. Hastaların 1/3’ünde kavitasyon gelişebilir ve kavitelerde aspergillus kolonize olabilmektedir [52]. Ayrıca bu hastalarda kostovertebral eklem tutulumu nedeniyle göğüs ekspansiyonu azalsa bile artmış diyafragmatik solunum nedeni ile ventilasyon sorunu gözlenmemektedir. Vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma ile restriktif tipte bir kısıtlanma meydana gelmektedir [53]. Solunum problemleri olan, ancak düz göğüs radyografilerinin normal olduğu olgularda interstisiyel akciğer hastalığını saptamada yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT) yardımcı olabilmektedir [4].

Renal tutulum: Spondiloartropati tanılı hastalarda gözlenen renal bozukluk nedenleri; uzun süreli SOAİİ kullanımına bağlı gelişen nefropati, IgA glomerulonefriti ve

15 sekonder amiloidoz olarak sayılabilmektedir [54]. AS hastalarının %1-3’ünde görülen sekonder amilodoz, masif proteinüri ile böbrek yetmezliğine yol açabilmektedir [13]. Ayrıca bu hastalarda artmış IgA düzeyleri ve proteinüri birlikteliği ile karakterize IgA nefropatisi de görülebilmektedir. Uzun hastalık süresine sahip olan kişilerde proteinüri açısından idrar analizi mutlaka yapılmalıdır. Tanı renal, rektal veya yağ doku biyopsileri ile konulmaktadır. Renal tutulumu olan AS hastalarında prognoz kötü seyretmektedir [54].

Barsak tutulumu: Endoskopi ile AS’lı hastaların yaklaşık yarısında terminal ileum ve kolonda, etyopatogenezle ilişkili olabileceği düşünülen asemptomatik mukozal inflamatuar lezyonlar saptanabilmektedir [55]. AS hastalarının %5-10 unda birlikte İBH bulunabilmektedir. İBH hastalarının %4-10’ ununda beraberinde AS bulunabilmektedir (konkominant) [45].

Nörolojik tutulum: AS hastalarında spinal kord ve sinir kompresyonuna bağlı nörolojik semptomlar gelişebilmektedir. Bu nörolojik komplikasyonlar arasında; omurga instabilitesi, travmaya ve osteoporoza sekonder oluşan kırıklar, inflamasyon, posterior longitudinal ligaman ossifikasyonu, disk lezyonları ve spinal stenoz sayılabilmektedir. AS hastalarında ankiloze olan omurgada minimal travma ile spinal kırık genel populasyondan 4 kat daha fazla gelişmektedir [56]. Kırıklar genellikle servikal bölgede olmakta, alt dorsal ve dorsolomber bölgede nadir gözlenmektedir. Yine bu hastalarda spinal kord yaralanma insidansı normal populasyondan 11 kat daha fazla görülmektedir [57]. Oksipital ağrı ile karakterize atlantoaksiyel subluksasyon, AS’ li hastaların %2’ sinde görülmektedir [58]. Kauda equina sendromu ise spinal ankiloza bağlı daha geç dönem görülen bir komplikasyon olup, nadir olmasına karşın ciddi sonuçlar doğurmaktadır [59]. Araknoiditin neden olduğu lumbosakral sinir köklerindeki hasara bağlı duyusal ve motor kayıp, üriner ve fekal inkontinans ve impotans şikayetleri ortaya çıkabilmektedir [60]. subklinik nöropati, myelopati ve miyopati ise daha nadir gözlenen ve sıklıkla asemptomatik seyreden diğer nörolojik bulgulardır [60].

Osteopeni/ osteoporoz: AS’ de kemik mineral yoğunluğunda azalma erken evrede görülmeye başlamaktadır [61]. Fakat yapılan kemik dansitometrisi ölçümlerinde, spinal bölge kemik mineral yoğunluğu sindesmofit oluşumuna bağlı yalancı yüksek çıkabilmektedir. Bu nedenle osteoporoz prevalansının %18- %68 arasında geniş bir aralıkta olduğ ; vertebral kırık insidansının ise genel populasyona göre 6-7 kat arttığı bildirilmiştir [61]. Etyopatogenezde ise

16 başlıca; sistemik inflamatuar sitokinler, barsak tutumunda görülebilen vitamin D ve kalsiyum eksikliği ve uzun süreli hareketsizlik rol oynamaktadır.

2.1.7. Klinik Belirtilerin Değerlendirilmesi

Klinik belirtilerin belirlenmesi tanı koyma, tedavinin doğruluğu ve etkinliğinin değerlendirilmesi ve AS klinik çalışmalarında aynı dilin konuşulmasının önemi açısından AS’ ye özgü birçok değerlendirme yöntemi geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılmaktadır (Tablo 7) [62-66].

Tablo 7: Ankilozan Spondilite özgü değerlendirme yöntemleri

ÖLÇEK KISALTMA DEĞERLENDİRME AÇIKLAMA

Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi [67] Türkçe geçerliliği yapılmıştır [68] BASD Aİ Hastalık Aktivitesi

0-100 mm’lik vizüel analog skala üzerinde cevaplandırılması istenen 6 soru;

 yorgunluk

 bel, boyun veya sırt ağrısı  diğer eklemlerde ağrı/şişlik  dokunmaya veya basıya karşı

hassasiyet

 sabah tutukluğunun şiddeti  sabah tutukluğu süresi Ankilozan Spondilit

Hastalık Aktivite Skoru [69]

ASDA S

Hastalık Aktivitesi

10’luk numerik skala üzerinde cevaplandırılması istenen 4 soru

 Sırt ağrısı  Sabah tutukluğu  Hastanın genel durumu  Periferal ağrı/şişme

Hastanın C Reaktif Protein (CRP) veya Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESR) eklenerek yorumlanır Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi [70] Türkçe geçerliliği yapılmıştır [71]

BASFI Fonksiyon 0-100 mm’lik vizüel analog skala üzerinde cevaplandırılması istenen basit günlük fonksiyonları içeren 10 soru.

17 Dougados

Fonksiyonel İndeksi Türkçe geçerliliği yapılmıştır [68]

DFI Fonksiyon Basit günlük fonksiyonları ne kadar zorlukla yapabildiklerini sorgulayan 20 sorudan oluşur.

Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi [72]

BASMI Fonksiyon Spinal mobilite

5klinik ölçüm içerir  taragus duvar

 Laterel gövde fleksiyonu  Modifiye Schober  Servikal Rotasyon  İntermalleoler mesafe BATH Ankilozan Spondilit Radyolojik İndeksi [73]

BASRI Yapısal hasar Omurganın X-ray değerlendirmesi

Modifiye Stoke ASSpinal Skoru [74]

mSASS Yapısal hasar Omurganın X-ray değerlendirmesi Ankilozan Spondilit

Yaşam Kalitesi Ölçeği [75] Türkçe geçerliliği yapılmıştır [76]

ASQoL Yaşam kalitesi Günlük yaşam aktivitelerinin, fonksiyonelliğin ve duygu durumunun yaşam kalitesine etkisini 18 evet/hayır sorusuyla inceler

BATH Ankilozan Spondilit Global Skoru [67]

BAS-G İyilik halinin genel durumu

0-100 mm’lik vizüel analog skala ile hastadan önceki haftanın ve son 6 ay içindeki genel durumunu değerlendirmesi istenir.

Tablo 7 de verilen ölçeklerle kılavuzlarda belirtilen düzenli olarak takip edilmeleri gereken verilerin (Tablo 8) birkaçını aynı anda ölçmek mümkündür [62, 63, 77].

18 Tablo 8: Ankilozan Spondilite özgü değerlendirme yöntemlerinin çoklu kapsamı

Veri Hastalık aktivitesi

Fonksiyon Yapısal hasar

Hastanın genel değerlendirmesi X X X Spinal ağrı X X Spinal tutukluk X X X Spinal mobilite X X X Fiziksel fonksiyon X X X Periferal eklemler ve entezit X X Yorgunluk hastalık aktivitesi X Yaşam kalitesi X X X Akut faz belirteçleri X Görüntüleme X X

2.1.8. Ankilozan Spondilitte Muayene Bulguları:

AS' nin tanı ve takibinde özellikle sakroiliak eklemleri (SİE) ve tüm omurgayı kapsayan ayrıntılı bir kas iskelet sistemi muayenesi yapılması gerekmektedir. Erken dönemde tipik AS bulgularını gözlemek zor olmakla birlikte, lomber omurgadaki hareket kısıtlılığı ve sakroiliti belirlemek mümkündür. Sakroiliak eklemleri değerlendirmek amacıyla yapılan en duyarlı ve özgül test sırasıyla posterior pelvik ağrı provokasyonu (4p) ve sakroiliak distraksiyon testleridir. Posterior pelvik ağrı provokasyonu testinde (4p)

,

hasta sırtüstü yatarken kalça 90 derece fleksiyona getirildikten sonra femur orta hattan adduksiyona getirilerek femur boyunca aksiyel basınç uygulanır. Kalçada ağrı olursa SİE' de bir patoloji düşünülür. Distraksiyon testinde ise sırtüstü yatan hastaya spina iliaka anterior süperiorlardan lateral yönde baskı uygulanmasıyla ağrı ortaya çıkması testin pozitif olduğunu gösterir. Bunun dışında özgül olmamakla birlikte sakroiliak ekleme yapılan germe ile ağrının tetiklendiği birkaç test de uygulanmaktadır (Gaenslen, Mennel ve Faber testi) [4, 13, 78]. Gaenslen testinde; hasta sırt

19 üstü yatarken bir kalçasını ve dizini fleksiyona getirerek elleriyle göğsüne bastırır, test edilecek taraftaki kalça ve diz yatak kenarından sarkacak şekilde ekstansiyona getirilir. Hekimin her 2 dize zıt yönlerde direnç uygulaması ile test edilen taraftaki sakroiliak eklem bölgesinde ağrı hissedilmesi testin (+) olduğunu göstermektedir. Faber testinde ise, sırt üstü yatan hastada, kalça eklemi fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyona zorlanırken karşı sakroiliak eklemde ağrı meydana gelmesi testin (+) olduğunu göstermektedir. Mennel testinde de; yan yatan hastada altta kalan bacak kalça ve dizden fleksiyona getirilir. Üstteki bacak kalçadan hiperekstansiyona zorlanır ve bu sırada sakroiliak eklemde ağrı olması, testin (+) olduğunun göstergesidir. Bu testlerden ilk olarak posterior pelvik ağrı provokasyonu (4p) ve sakroiliak distraksiyon testlerinin yapılması önerilir. İki testin de negatif olması durumunda sırasıyla lateral kompresyon ve ve sakral kompresyon testleri yapılır. İki ya da daha fazlasının pozitif olması (uygun klinik semptomların varolduğu durumlarda) büyük bir olasılıkla 'aktif sakroiliit' varlığını düşündürmelidir [4, 13]. Fakat sakroiliak eklem ligamanlarının hareketi engelleyecek kadar kuvvetli olması bazı hastalarda sakroiliit varlığına karşın bu testlerin negatif olmasına neden olabilir. Hastalığın geç dönemlerinde, inflamasyonun yerini fibrozis ve ankiloza bıraktığı durumlarda da bu testler sırasında ağrı oluşmayabilir.

Erken dönemde spinal mobilitedeki azalmaya, kemik ankilozundan ziyade, aksiyel iskeletin inflamasyonuna eşlik eden paravertebral kas hassasiyeti ve tutukluğunun yol açtığı düşünülmektedir [4]. Bu hastalarda, inspeksiyonla lomber lordozun azaldığı gözlenmektedir. Muayenede belin üç düzlemdeki hareketleri incelenmelidir. 1937’de Dr. Von Schober tarafından tanımlanan Schober testi, AS’lı hastalarda öne fleksiyonu değerlendirmede kullanılmaktadır [40]. Alt Schober testinde; hasta ayakta dik dururken posterior superior iliak çıkıntıları birleştiren çizgi ve 10 cm üzeri işaretlenir, hastadan dizler ekstansiyonda iken yere değmeyi hedefleyerek öne eğilmesi istenir. Bu hareket sonrası işaretlenen mesafede 15 cm veya daha altında açılım olması bel hareketlerinde kısıtlılık olduğunu göstermektedir. Üst Schober testinde ise; 7. servikal vertebranın spinöz çıkıntısı ile altındaki 30. cm işaretlenir ve hastadan aynı şekilde eğilebildiği kadar öne eğilmesi istenir. Aradaki farkın 5 santimetreden az olduğu durumlarda dorsal kısıtlılıktan bahsedilir. Spinal mobiliteyi değerlendirmede, günümüzde daha yaygın olarak kullanılan test ise; Macrea ve Wright’ın 1969’da tanımladığı modifiye Schober testidir [5]. Modifiye Schober testi, diğer 2 teste göre daha yüksek duyarlılığa sahip olduğu için Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi (BASMI) ölçüm parametreleri içinde yer almıştır [44]. Bu test için posterior superior iliak çıkıntı (Venüs gamzeleri) hizasındaki 5. lumbal vertebranın spinöz çıkıntısının 5 cm altı ve 10 cm üstü

20 olmak üzere toplam 15 cm' lik bir mesafe işaretlenir. Hastanın dizlerini bükmeden öne doğru eğilmesi istenir, işaretlenen bu mesafede oluşan farkın tespit edilmesiyle ölçüm gerçekleştirilmektedir. Modifiye Schober testinde; 5 cm'den az miktarda artış gözlenmesi spinal mobilitede (öne fleksiyonda) azalma olduğu anlamına gelir [79]. Benzer şekilde, dizler tam ekstansiyondayken hastanın mümkün olabildiğince öne eğilmesi istenerek yapılan 'el parmak yer mesafesinin' (EPY) ölçümü ile de spinal mobilite (öne fleksiyon) değerlendirilebilmektedir. EPY mesafesi kadınlarda 0, erkeklerde ise 10 cm’ e kadar normal kabul edilmektedir [79]. Belin lateral fleksiyon hareketini değerlendirmek için ise; topuklar ve sırt duvara yaslanmış vaziyette dizlerin bükülmesi ve gövdenin öne eğilmesine izin verilmeden hastadan yapabildiği kadar yana eğilmesi istenir. Hastanın 3. parmak ucuyla yer arasındaki mesafe yana eğilmeden önce ve eğildikten sonra ölçülür, iki ölçüm arasındaki mesafe kaydedilir. Son olarak lateral spinal fleksiyon için sağ ve solun ortalaması hesaplanmaktadır [79].

Servikal omurganın tutulumu ise servikal rotasyonların derecesi yanı sıra oksiput-duvar mesafesi ya da tragus-duvar mesafesi (TDM) ölçümü ile saptanabilmektedir. Oksiput-duvar mesafesi ölçümünde; ayak topukları duvara değecek şekilde, çene horizontal düzlemde sırt duvara dönük iken oksiput ile duvar arası uzaklık ölçülür. Oksiput-duvar mesafesi için tekrarlanan 2 ölçüm yapılır ve en iyi ölçüm sonucu kaydedilir. Tragus-duvar mesafesi ölçümünde ise yukarda anlatılan ile aynı pozisyonda sağ ve sol tragus ile duvar arası uzaklık ayrı ayrı ölçülüp ortalaması alınır. Hastalık ilerledikçe tüm düzlemlerde spinal mobilite progresif olarak azalmakta ve postür bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Lumbal lordoz düzleşip, torakal kifoz artışı gözlenmektedir. Ağrı ve inflamasyon nedeniyle, yerçekimi etkisi ile boyun fleksiyon pozisyonunda immobilize olur, torakal omurganın da katılımı ile anterofleksiyon posturu gelişmektedir. Bu durum, kişi dik durumda duvara yaslandığında oksiput-duvar ve tragus-duvar mesafesi ölçümü ile objektif olarak gösterilebilir [79]. Ölçüm sırasında çenenin nötral pozisyonda olması ve gözlerin ufuk çizigisine parelel olması, aşırı ektansiyonun önlenmesi gereklidir. Eğer kalça eklemleri de tutulmuşsa zaman içerisinde fleksiyon deformiteleri gelişmektedir. Bu nedenle hastalar ayakta dururken vücut ağırlık merkezinin dengelenmesi için dizlerini hafif fleksiyona getirmek zorunda kalırlar [78]. Bu postur değişikliği, çoğu zaman hastalık başlangıcından 10 yıl sonra ortaya çıkmaktadır [47]. Kalça hareketlerinin değerlendirilmesinde intermalleolar mesafe ölçümü kullanılmaktadır [79]. Bu ölçümde hasta supin pozisyonda sırt üstü yatarken her 2 bacağını yere paralel şekilde

21 olabildiğince açmaya çalışır ve bu sırada her 2 medial malleol arası mesafe ölçülüp, kaydedilmektedir.

Hastalığın erken dönemlerinden itibaren göğüs ekspansiyonunda kısıtlanma saptanabilmektedir. Göğüs ekspansiyonundaki azalmayı değerlendirmek amacıyla; birkaç zorlu ekspiryum ve inspiryum sonrasında, 4. interkostal aralık seviyesinden göğüs çevresi ölçülerek derin inspiryum ve ekspiryum arasındaki fark belirlenmektedir. Yaş ve cinsiyet faktörlerinden etkilenmekle birlikte bu farkın 5 cm altında olması kısıtlılık açısından anlamlıdır [79]. Geç dönemde abdominal solunumun ön planda olması ile karın bombeleşerek 'futbol topu karın görüntüsü' ortaya çıkmaktadır.

Ayrıca bu hastalarda palpasyonla entezit nedeniyle bazı bölgelerde hassasiyet saptanabilmektedir. Entezit değerlendirmesinde MASES-Masstricht ankilozan spondilit entezit skoru kullanılmaktadır [5]. 1.ve 7. kostokondral bölge (sağ-sol), spina iliaka anterior superior (sağ-sol), krista iliaka (sağ-sol), spina iliaka posterior superior (sağ-sol), lomber 5.vertebra spinöz proçesi, aşil tendon proksimali insersiyosu (sağ-sol) olmak üzere 13 bölge değerlendirilmektedir. Tüm bölgeler 0-1 arası kodlanır ve toplam skor: 0-13 arasında olacak şekilde hesaplanmaktadır [79].

Periferik eklem tutulumu olan hastalarda ise ilgili eklemde hareket kısıtlığı ve hassasiyet varlığı muayene ile tespit edilebilmektedir.

2.1.9. Ankilozan Spondilitte Laboratuar ve Radyolojik Bulgular:

Laboratuar bulguları:

Hastaların %75 inde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve CRP artmıştır, ancak akut faz reaktanları her zaman hastalık aktivasyonu ile ilişkili bulunmayabilir. Serum IgA düzeyleri hafif-orta derecede artmış bulunmakla birlikte genelde akut faz reaktanları ile korelasyon göstermektedir [80]. Bu hastalıkta kompleman düzeyleri normal veya artmış bulunabilir. Romatoid faktör (RF) ve diğer anti-nükleer antikor (ANA) pozitiflikleri sağlıklı populasyondan farklı değildir. İnflamasyon derecesi ile ilişkili olarak trombosit sayısında hafif artış, hafif normokrom-normositer anemi görülebilmektedir. Bazı hastalarda alkalen fosfataz ve kreatinin kinaz seviyelerinde hafif yükselme olabilir ancak önemi bilinmemektedir [13].

22 Periferik eklem tutulumu olan vakalarda sinoviyal sıvı analiz bulguları diğer inflamatuar artropatilerden farklılık göstermemektedir. Renal tutulum söz konusu değilse böbrek fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normal sonuçlanabilmektedir [54].

Bu hastalarda en önemli laboratuar bulgularından biri HLA-B27’dir. Bu antijen hastaların % 90` ı veya daha fazlasında pozitif saptanmıştır [8]. Akut anterior üveit veya kalp hastalığı olanlarda bu oran artabilmektedir [13]. Öykü ve fizik muayenenin AS tanısını düşündürdüğü, ancak radyolojik bulguların tanıyı desteklemediği durumlarda ön tanıya yardımcı olarak kullanılmaktadır.

AS hastalarında yapılan solunum fonksiyon testlerinde solunum yetersizliği bulguları genellikle saptanmamaktadır. Göğüs kafesinin hareketliliğinin azalmasına bağlı olarak vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma, rezidüel akciğer kapasitesi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede artış görülmekte, ancak hava akım ölçümleri ve difüzyon testleri normal bulunmaktadır [53].

Görüntüleme bulguları:

Görüntüleme yöntemleri, SpA’ ların özellikle de AS’ nin tanısı ve sınıflandırılmasında çok önemli bir yer tutmaktadır. Görüntülemede direk konvansiyonel grafiler, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), MRG ve sintigrafi kullanılmaktadır.

AS’ nin tipik radyolojik bulguları omurga ve sakroiliak eklemlerde görülmektedir. Sakroiliit, genellikle çift taraflıdır ve en erken radyolojik bulgulardan biridir [81]. En erken dönemde kıkırdak, sinovya ve subkondral kemiğin inflamasyonu ile eklem aralığında bulanıklaşma; subkondral kemik rezorbsiyonu ile de eklem aralığında yalancı genişleme gözlenmektedir. Bu görüntüyü, önce kıkırdağın daha zayıf olduğu iliak tarafta daha sonra sakral tarafta gelişen erozyonlar izlemektedir. Zamanla eklem aralığında fibrozis, kalsifikasyon, kemik köprüler ve en sonunda ossifikasyon gelişmektedir. Son evrede de karakteristik ileri dönem bulgusu olan kemik ankilozu oluşabilir [81]. Sakroiliit varlığı, radyolojik olarak New York kriterlerine göre evrelendirilmektedir (Tablo 9). Radyografik sakroiliit diyebilmek için bilateral evre 2 veya daha fazla, veya unilateral evre 3 veya daha fazla olmalıdır [5].

23 Tablo 9: Sakroileitin New-York Ölçütlerine Göre Derecelendirilmesi

Evre 0 Normal, sakroiliak eklem normal görünümde

Evre 1 Kuşkulu, özgül olmayan değişimler var

Evre 2 Minimal sakroiliit, eklem kenarında hafif skleroz, minimal erozyon, eklem aralığında yalancı genişleme

Evre 3 Orta derecede sakroiliit, eklemin her iki kenarında kesin skleroz, kenar netliğinin kaybolması, bulanık görünüm, erozyonlar, eklem aralığında daralma

Evre 4 Ankiloz, eklemde tam füzyon

Günümüzde, inflamatuar bel ağrısı olan hastalarda sakroiliak eklemlerin değerlendirilmesi için ilk yöntem, konvansiyonel ön-arka pelvik radyografilerdir. Kalça ve sakroiliak eklemlerin görüntülendiği standart pozisyon, ön-arka pelvis grafileridir; ancak pelvisin normalde var olan öne eğimi, sakroiliak eklemin oblik seyri ve çevre oluşumlarının superpozisyonları da eklenince sakroiliitte erken evrede oluşan değişikliklerin direk grafi ile tanınması zorlaşmaktadır [82]. Bu nedenle şüpheli durumlarda ferguson grafisi (pelvisin frontal düzlemde kraniala doğru 30 derecelik açı ile görüntülendiği ön-arka grafi) ve oblik grafilerden faydalanılabilir [82]. Direk grafiler hastalığın ilk 10 yılında normal veya şüpheli olabilir yani direk grafilerin sakroiliak inflamasyonun erken evrelerinde duyarlılığı düşüktür [83]. Eğer direk grafi belirgin erozyon, skleroz, eklem aralığında genişleme ve ankilozu gösteriyorsa ileri bir görüntüleme önerilmemekle birlikte sakroiliak değişiklikler belirgin değilse ve şüpheli AS’da tanı konulması gerekliliği varsa MRG seçilecek diğer bir adımdır [5]. MRG, konvansiyonel grafiden farklı olarak hem akut yangısal , hem de kronik değişiklikleri göstermektedir [5]. MRG çekimlerinde farklı sekans kullanımları mevcuttur. Örneğin akut yangısal değişiklikler (kemik iliği ödemi); kısa tau inversiyon geri elde etme (short tau inversion recovery-STIR) tekniği ile sıvı artışlarının iyi saptandığı T2 ağırlıklı çekimlerde gözlenebilmektedir. Sakroiliak eklem MRG çekiminde saptanabilecek bulgular,

24 akut inflamasyonu yansıtan bulgular (predestruktif dönem) ve sekel değişiklikleri yansıtan kronik bulgular olarak ayrılabilmektedir. Akut bulgular olarak; ekleme komşu kemik iliğinde inflamasyonu temsil eden kemik iliği ödemi, sinovit, entezit ve kapsülit sayılmaktadır [84]. Kronik dönem bulgular ise; eklem yüzlerinde skleroz, erozyonlar, komşu kemik iliğinde yağlı infiltasyonlar ve ankiloz olarak sayılmaktadır [84]. İntravenöz gadalinyum-dietilenetriamin pentaasetik asit (Gd-DTPA) enjeksiyonu sonrası T2 ağırlıklı sekans ile elde edilen dinamik MRG, erken evre sakroiliiti göstermede daha üstün bulunmuştur [84]. Yağ baskılı T1 ağırlıklı sekanslar ise kronik dönem lezyonları (ankiloz, skleroz) göstermede daha duyarlıdır. STIR sekansı veya T2 ağırlıklı sekanslar gibi yağ doyurucu teknikler kas iskelet sisteminin AS ile ilişkili inflamatuar durumlarında sık görülen bir bulgu olan kemik iliği ödemini saptamada çok duyarlıdır. Kemik iliği ödemi (osteit), STIR görüntülemede hiperintens lezyon olarak görülürken, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens alanlar olarak gözlenmektedir. STIR görüntüleme Gd-DTPA sekanslarından daha ucuzdur ve benzer oranda başarılı sonuçlar elde edilmiştir [84]. Gd-DTPA çekiminde önce T1 ağırlıklı sekansta çekim yapılıp kontrast madde verilmesinden sonra çekim tekrarlanır. Yangısal bir sürecin olması durumunda, kontrast madde bu bölgede yoğunlaşmaktadır. Ayrıca kontrast sonrası T1A yağ baskılı kesitlerde eklem sinovyası ve kapsülü de inflamasyon varlığında (sinovit, kapsülit) kontrast tutmaktadır. Sonuç olarak, aktif erken sakroiliit en iyi biçimde STIR veya kontrasta dayalı sekanslar ile değerlendirilebilmektedir [84]. AS‘ de kronik dönemde gözlenen ankiloz ise; hem T1 ağırlıklı, hem de STIR sekanslarında eklemde tam kapanma, hipointens fibröz veya kemik köprüler şeklinde gözlenmektedir [84]. Radyolojik tanı pozitif demek için; tek kesit birden fazla alanda veya ardışık 2 kesitte tek alanda periartikuler kemik iliği ödemi olduğu gözlenmelidir [5] . Sakroiliak eklem kemik sintigrafisi ise sadece inflamasyonun aktif olduğu dönemde artmış tutulum ile sakroiliiti saptamada yardımcıdır ancak dezavantajı; normal kemik sintigrafisinde de sakroiliak eklemde artmış tutulum olabilmektedir.

Entezit bulgusu olarak düz radyografilerde, ligament ve tendon yapışma noktalarında kemik erozyonları veya saçaklanma gözlenmektedir [81]. Direk grafi dışında entezit saptanması açısından USG giderek artan oranda kullanılmaya başlanmıştır ancak en büyük problem; standardizasyon tekniklerinin eksikliğidir.

AS hastalarında spinal tutulum %50-70 oranında gözlenmekle birlikte, sakroiliak eklem değişikliği olmaksızın tek başına omurgada patoloji görülme oranı ise %20-25‘dir [84]. Aktif

25 enflamasyonda en duyarlı yöntem MRG iken, geç dönemdeki yapısal değişiklikleri göstermede altın standart direk grafilerdir.

Ani gelişen bel ve boyun ağrısı yakınması olan hastalarda ve söz konusu omurga segmentinde tutukluk olması durumunda servikal ve lomber omurga grafileri -ön, arka ve lateral- çekilmelidir. Faset eklemlerin görüntülenmesi için oblik grafiler de çekilebilir. Vertebraların normalde konkav olan yüzlerindeki erozyon ve sonrasında gelişen reaktif skleroz nedeniyle özellikle lomber bölgede ön kısımların bombeleşmesinin kaybolması ile ‘kare vertebra’ görünümü oluşmaktadır [85]. AS’ ye bağlı destruktif spinal tutulum ve inflamasyonun erken dönem işareti, anterior ve posterior spondilite bağlı vertebra köşesi tutulumudur. Direk radyografilerde, vertebra korpusunun ön köşelerinde skleroz artışından kaynaklanan parlak beyaz görünüm ‘romanus lezyonu’ (Shiny corners) olarak adlandırılmaktadır ve torakal omurgada lomberden daha sık gözlenmektedir. Ancak parlayan köşeler açısından çok şiddetli bir görünüm ve yaygın spinal tutulum mevcutsa ayırıcı tanıda psöriatik artrit düşünülmelidir. Anulus fibrosus ve spinal ligamanların kalsifikasyonu nedeniyle de vertebra cisimleri arasında ‘sindesmofit’ olarak adlandırılan köprüler oluşmaktadır. AS’ de görülen marjinal sindesmofitlerin karakteristik özelliği; bilateral ve simetrik olup tutunma noktaları ardışık vertebraların üst ve alt kenarları arasındadır. Burada görülen sindesmofitler, dejeneratif osteofitlerin aksine daha ince görünümde olup horizontal değil, vertikal uzanımlıdırlar [82]. Reiter veya psöriatik artrit gibi diğer SpA subtiplerinde ise sindesmofitler daha kalın olup, unilateral ve asimetrik yerleşimlidir; bu görünüm ‘psödosindesmofit’ olarak adlandırılmaktadır [83]. Ön-arka torakolomber grafide çok seviyeli, simetrik sindesmofit oluşumu ve apofizer eklemlerin sklerozu sonucu ortaya çıkan görünüm ‘bambu kamışı’ olarak adlandırılır ve hastalığın geç dönemlerinde en kolay tanınan radyografik anomalidir. Ayrıca 2 taraflı apofizer eklem sklerozu, eklem ligamentlerinin ve interspinöz ligamentlerin kalsifikasyonu ile oluşan radyolojik görünüme ise ’üçlü ray belirtisi’ adı verilmektedir [81].

Erken spinal inflamasyon konvansiyonel radyografi ile değerlendirilemeyebilir ancak MRG tekniği ile saptanabilmektedir. Omurgadaki patolojik değişiklikleri saptamada STIR tekniği, T1 ve T2 ağırlıklı ve post-kontrast T1 ağırlıklı gibi farklı MRG sekansları kullanılmaktadır [84]. Kemik iliği ödemini göstermede STIR veya T2 ağırlıklı yağ baskılı sekanslar; yağlı dejenerasyon, kemik erozyonu gibi yapısal değişiklikleri göstermede T1 ağırlıklı sekanslar daha duyarlı bulunmuştur [5]. Spinal MRG ‘da aktif inflamasyon bulguları

26 olarak; spondilit, spondilodiskit, kostovertebral/ kostosternal eklem tutulumu, spinal ligaman enteziti ve faset eklem artriti sayılmaktadır. Örneğin spondilodiskit (Anderson lezyonu), STIR sekansında hiperintens, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens lezyon olarak gözlenmektedir [86]. Ayırıcı tanıda enfektif spondilodiskitler ve modic tip 1 dejeneratif artrit düşünülmelidir. Enfektif spondilodiskitler de, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens lezyon olarak gözlenir ve para/perivertebral alanda gözlenen abse formasyonu ile ayırt edilebilir. Modic tip 1 dejenerasyon ise, sıklıkla alt lomber bölgede gözlenmekle birlikte, diğer inflamasyon bulgularının olmaması ve öykü, klinik ve laboratuar bulguları ile Anderson lezyonundan ayırt edilir [86]. Akut inflamasyonun diğer bulgularından olan faset eklem artriti, C2-S1 arası tüm seviyelerde gözlenirken, kostovertebral ve kostosternal eklem artritleri ise T1-12 arasında saptanmaktadır [84]. AS’nin kronik enflamatuar lezyonları arasında sindesmofit, ligaman kalınlaşması ve ossifikasyonu, vertebralarda kareleşme, ankiloz ve vertebra korpus köşelerinde yağ depozisyonu sayılmaktadır [5]. Disk kalsifikasyonuna bağlı oluşan ankiloz, tüm MRG sekanslarında hipointens lezyon olarak gözlenmektedir. Vertebra korpus köşelerindeki yağ birikimi ise, yeni sindesmofit alanların habercisidir. Eğer bu alanların sayısı 5’ten fazla ise, ankilozan spondilit tanısına yaklaşılır. Ayırıcı tanıda, modic tip 2 dejeneratif artrit düşünülmelidir. Özellikle lezyonların lomber ve servikal bölgede yoğunlaşması, intervertebral disklerde dejenerasyon bulgularının olması ve spondiloartropatilerin diğer bulgularının olmayışı ile ayırt edilir [84].

Tanı için; spinal MRG sonuçlarında en az 2 kesitte kemik iliği ödemi (osteit) varlığı gösterilmelidir [5, 84]. Ayrıca spinal ve interspinöz ligamanların enteziti, T2 ağırlıklı taramada ya da STIR taramada ödem şeklinde ve kontrast tutulumu ile görülebilir [84]. Erozyonlar ve ankiloz gibi kemik değişikliklerini saptamakta BT` nin genelde MRG’ye üstün olduğu kabul edilmekle birlikte kıkırdağın görüntülenmesinde MRG daha duyarlıdır ve dinamik ölçümlere olanak sağlamaktadır [84].

Klinik durumu iyi olan bir hastada ani gelişen bir ağrının ortaya çıkması spinal kırığı düşündürmelidir. Direkt grafide bir bulgu saptanamaz ise kemik sintigrafisinde lokal aktivite artışı bu tanıyı desteklemektedir. Yeni ortaya çıkan şiddetli, lokalize edilebilen omurga ağrısında Anderson lezyonu olarak adlandırılan steril spondilodiskit de düşünülmelidir. Grafide disk aralığında azalma ve düzensiz dansite artışı, komşu vertebralardan birinde destrüktif lezyon beklenen bulgulardır. Sintigrafide lokal aktivite artışı saptanırken MRG ile