Lateks Spesifik Ige'nin tanısal değerinin araştırılması

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI A. B. D. Alerji ve Klinik İmmunoloji B. D.

LATEKS SPESİFİK IGE’NİN

TANISAL DEĞERİNİN ARAŞTIRILMASI

YAN DAL UZMANLIK TEZİ

.

HAZIRLAYAN

UZM. DR. FERİDUN GÜRLEK

DANIŞMAN

PROF. DR. E. NİHAL METE GÖKMEN

İZMİR 2014

ii

TEŞEKKÜR

Alerji ve Klinik İmmunoloji yan dal uzmanlık sürecim boyunca kendilerinden yakın ilgi ve bilimsel destek gördüğüm başta tez hocam Sn. Prof. Dr. E. Nihal Mete Gökmen olmak üzere tüm hocalarıma ve bilim dalı çalışanlarının tamamına bilim dalı başkanımız Sn. Prof. Dr. Aytül Zerrin Sin’in şahsında teşekkürü borç bilirim.

Bu çalışma, Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklen-miştir.

İlgili birime de tezin gerçekleştirilmesindeki katkılarından dolayı teşekkür ederim.

Uzm. Dr. Feridun Gürlek

iii

İ

ÇİNDEKİLER

2.3 Lateks Alerjisi için Risk Faktörleri ... 8

2.4. Lateks Besin Alerjisi İlişkisi ... 9

2.5 Profilin (Hev b 8) ... 10

2.6. Lipit Transfer Protein ... 12

2.7. Cross Reaktif Carbohidrat Determinant (CCD) ... 13

2.8. Lateks Alerjisi Kliniği ... 14

2.9. Lateks Alerjisinde Tanı ... 16

2.9.1. Anamnez ve Öykü ... 16 2.9.2.Deri Testleri... 17 2.9.3. Serolojik Testler ... 18 2.9.4.Uyarı Testleri... 19 3.TEDAVİ ... 29 4.GEREÇ VE YÖNTEM ... 30

4.1.Araştırmaya Dahil Olma Kriterleri... 31

4.2.Uygulanacak Testler... 31

5. BULGULAR ... 35

6. TARTIŞMA ... 47

7. SONUÇLAR ... 58

iv

KISALTMALAR DİZİNİ

CCD : Cross Reaktive Carbohydrate Determinants

LTP : Lipit Transfer Protein

HIV : Human Immun Deficiency Virus

HBV : Hepatit B Virüsü

HCV : Hepatit C Virüsü

FDA : Food and Drug Administration

REF : Kauçuk uzama faktörü (Rubber Elongation Factor)

OAS : Oral alerji sendromu

RAS : Radio Allergo Sorbent Test

PCR : Polimerase Change Reaction

DNA : Deoksiribonükleik asit

ELISA : Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

FEV1 : Birinci saniyedeki zorlu ekspiryum akım hızı

EKT : Eldiven kullanma testi

PBS : Phosphate buffered saline

HEC : Hooded exposure chamber

E.Ü.T.F : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

NPT : Nazal provokasyon testi

NSS : Nazal semptom skoru

SLIT : Sublingual lateks immunoterapi

DPT : Deri prick test

v

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1: Santrifüje edilmiş lateks fraksiyonlarında proteinlerin tipik dağılımı...5

Tablo 2: Lateks alerjenik proteinleri...5

Tablo 3: Lateks içeren ürünlere örnekler...7

Tablo 4: Lateks alerjisi risk faktörleri ...8

Tablo 5: Lateks alerjisi kliniği ...14

Tablo 6: Lateks deri prick testinin duyarlılık, özgüllük ve prediktif değerleri...18

Tablo 7: Nasal provakasyon testi öncesi kesilmesi gereken ilaçlar...22

Tablo 8: Gönüllülerin demografik özellikleri...30

Tablo 9: İmmuncap ölçümlerin değerlendirilmesi...33

Tablo 10: Çalışma gruplarında lateks alerjisinin öykü, prick test ve spesifik IgE olarak dağılımı...35

Tablo 11: Lateks spesific IgE’nin lateks deri prick test ve öykü altın standart alındığında ve kontrol grubu olarak a) atopik grup b) sağlıklı grup alındığında duyarlılık ve özgüllüğü... …35,36 Tablo 12: Lateks alerjik hastalarda klinik bulgular ...36

Tablo 13: Lateks alerjik hastalarda klinik semptomlar ve lateks prick test, lateks spesifik IgE, rf420, rt216, rk221, rk202 immuncap test sonuçları...37

Tablo 14: Lateks kliniği ile lateks spesific IgE ve lateks prick test ilişkisi ...37

Tablo 15: Lateks alerjik grupta lateks nazal provokasyon testinde pozitiflik oluşturan lateks konsantrasyon oranları ...37

Tablo 16: Lateks alerjik grupta nazal provokasyon testinde nazal semptom skorları ...38

Tablo 17: Lateks spesifik IgE ve eldiven kullanma testi (EKT) ilişkisi...38

Tablo 18: Lateks alerjik hastalarda aeroalerjenlerle prick ve rf420, rt216, rk221, rk202 ile yapılan immuncap testler ...39

Tablo 19: Lateks alerjik grupta lateks prick test, lateks ve gıda spesifik IgE karşılaştırılması ... 41,56 Tablo 20: Kullanılan Elisa Immuncap ticari gıda kitleri ...41

Tablo 21: Lateks alerjik grupta öyküde alerjik olduğu saptanan gıdalar ...41

Tablo 22: Lateks alerjik hastalarda çapraz reaktif ticari gıda kitleri ve taze gıdalarla yapılan deri prick testleri... 42,55 Tablo 23: Polen alerjik (atopik) grupta lateks spesific IgE, aeroalerjenler ve lateksle deri prick, rt216, rk221, rk202, rf420 immuncap testlerinin sonuçları ...43

vi

Tablo 24: Lateks ve polen alerjisi olmayan grupta lateks spesific IgE, aeroalerjenler, zeytin spesifik IgE, rf420, rt216, rk221, rk202 ile yapılan testler ve zeytin ve lateksle NPT sonuçları...46 Tablo 25: Lateks alerjik hastalarda gıda alerjisi oranı ...54 Tablo 26: Lateks alerjik grubumuzda lateksle çapraz reaktif gıdalarla öykü

ve prick testler ...57

Ş

EKİLLER DİZİNİ

Şekil 1: Lateks öz suyunda santrifüj sonrası elde edilen fraksiyonlar...4

Şekil 2: Lateks alerjisinde tanısal algoritma...28

RESİMLER DİZİNİ

Resim 1: Hevea brasiliensis’ten lateks elde edilmesi ...3

vii

GRAFİKLER

Grafik 1. Lateks alerjik grupta rekombinantlarla yapılan testler ...40 Grafik 2. Atopik grupta lateks spesifik IgE ve lateks prick test pozitiflerde

rekombinantlarla yapılan testler ...44

viii

ÖZET

Lateks, sağlık alanında pekçok tıbbi araç ve gerecin içeriğinde ve günlük yaşamda yaygın olarak kullanılmaktadır. Lateks alerjisi sıklığı gün geçtikçe artmaktadır. Ameliyat olan hastalarda anafilaksiye bağlı ölüm nedenleri arasında nöromüsküler blokaj yapan ajanlardan sonra ikinci sırada yer alır1,2. Lateks alerjisi kontakt dermatit, alerjik rinit, astım ve anaflaksiye kadar uzanan bir dizi klinik bulguya neden olabilmektedir 3,4. Lateks spesifik IgE, tanıda kullanılan tek invitro test yöntemidir. Ancak bazı polen alerjik kişilerde ve hatta sağlıklı kişilerde yalancı pozitif bulunabilmektedir5,6. Bu yalancı pozitifliğin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte polenlerin ve lateksin yapısında ortak olarak bulunan lipid transfer protein (LTP), cross reactive carbohydrate determinant (CCD) ve profiline bağlı olabileceği düşünülmektedir7.

Amaç:Bu çalışmada lateks spesifik IgE yalancı pozitifliğinin nedenlerinin anlaşılması ve

alerji semptomları olan kişilerde özellikle de sağlık personelinde lateks alerjisi tanısının doğru bir şekilde konulması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:E.Ü.T.F. İç Hastalıkları İmmunoloji ve Alerji Bilim Dalı poliklinik

taki-bindeki, lateks alerjisi olan 32 hasta ve kontrol grubu olarak da polen alerjisi olan 97 hasta ve lateks ve polen alerjisi olmadığı bilinen 99 sağlıklı kişi çalışmaya alındı. Araştırma Eylül 2012-Temmuz 2013 arasında yapıldı. Tablo 8’de gönüllülerin demografik özellikleri göste-rilmiştir.

Tablo 8. Gönüllülerin Demografik Özellikleri

Gruplar Toplam Sayı Cinsiyet(E/K) Yaş Median(min.-maks.)

Lateks Alerjikler 32 4/28 33(23-50)

Polen Alerjikler 97 54/43 30(18-60)

Sağlıklı grup 99 48/51 31(19-55)

Bu gruplar immunoterapi almamış, psikiyatrik ve kronik hastalığı, malignitesi ve gebeliği olmayan kişilerden oluşturulmuştur.

ix Grup 1:

Lateks alerjik grupta, klinik olarak latekse bağlı IgE aracılı anafilaksi, ürtiker, anjio-ödem, rinit, astım gibi sistemik reaksiyon öyküsü olan hastalar çalışmaya alındı.Hastalarda lateks alerjisinin varlığı, lateks spesifik IgE (Pharmacia & Upjohn, Upsala /Sweden) ve/veya lateks prick test (Alk-Abello Madrid/Spain) ve/veya nazal provokasyon ve/veya eldiven provokasyon testleri ile teyit edildi. Bu gruba, lateks ile çapraz reaksiyon veren gıdaların (patates, domates, havuç, muz, kereviz, elma, kivi, şeftali, kestane, kavun, ananas) ticari kitleriyle prick test ve taze gıdalarla da prick to prick test yapıldı. Ayrıca fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28 ve fx32 ile gıda spesifik IgE düzeyleri (Pharmacia Upjohn, Upsala Sweden) araştırıldı. Polen duyarlılığını saptamak için ağaç, ot ve yabani otlarla prick test uygulandı.

Grup 2 ve Grup 3:

Grup 2 ve 3’de lateks prick test ve lateks spesifik IgE tayini yapıldı. Bu üç gruptan lateks prick test ve/veya lateks spesifik IgE pozitifliği saptananların serumlarında CCD, profilin ve LTP spesifik IgE analizi yapıldı. Pharmacia ELISA immuncap kitleri; (rk221 Hev b 8 lateks profilin, rt216 Bet v2 huş profilin, rf420 Pru p3 şeftali LTP, rk202 ananas bromelain, k 82 lateks komplet alerjen) kullanıldı.

Nazal provokasyon testi

Nazal provokasyon testi (NPT) lateks alerjik gruba uygulandı. SLIT lateks (lateks dil altı immunoterapi; ALK-Abello, Madrid/İspanya) idame solüsyonu kullanıldı. Bunun flako-nunda 500 mcg/ml lateks proteini, 0.5 ml gliserol, 3 mg fenol, 9 mg sodyum klorür bulunur. E.Ü.T.F Farmakoloji Laboratuvarı’nda lateks dışında kalan diliüent kısmı (0.5 ml gliserol, 3 mg fenol, 9 mg sodyum klorür) hazırlandı.Bu solüsyon plasebo olarak kullanıldı. SLIT lateks 500 mcg/ml solüsyonu 50, 5, 0.5, 0.05 mcg/ml karşılık gelecek şekilde 10, 100, 1000, 10.000 kez serum fizyolojikle diliüe edildi. Plasebo ve alerjen 0.1 ml püskürten nazal aplikatörleri kullanılarak uygulandı. Testin basamakları 15 dakikalık aralıklarla yapıldı. Burun ve göz semptomları NPT sırasında kaydedildi. Nazal akım hızı değişiklikleri rinomanometri ile ölçüldü. Nazal provokasyona plasebo ile başlandı. Daha sonra sırasıyla 0.05, 0.5, 5, 50 ve 500 mcg lateks alerjen konsantrasyonları 15 dakikalık aralarla intranazal olarak uygulandı.

Semptom skoru: NPT sırasında gözlenen belirtiler skorlandı9. Hapşırma: 0-2 kez: 0 puan, 3-4 kez: 1puan, 5 kez ve üzeri: 3 puan. Kaşıntı:1’er puan; burun, kulak veya damak,

x

toplam 3 puan. Rinore: yok: 0 puan, hafif: 1 puan, orta :2 puan, ağır: 3 puan. Burun tıkanıklığı: yok: 0 puan, hafif :1 puan, orta: 2 puan, ağır: 3 puan. Göz belirtileri (kaşıntı, kızarıklık, sulanma): 1 puan (toplam 1 puan.)

Semptom skoru 5’i aştığında veya semptom skoru 4 ve nazal akım hızı bazal değere göre % 40 azaldığında NPT sonlandırıldı. Her hasta için PEF değeri NPT öncesi ve sonra-sında ölçüldü.

Eldiven Kullanma Testi (EKT) ( klinik: kaşıntı, eritem, şişlik, ürtiker, anjioödem / puan ): Kullandığımız eldivenin protein içeriği 137.4 mcg/gr idi ve tüm hastalara lot ve seri numaraları aynı lateks eldivenler kullanılmıştır. El ıslatılır ve bir parmağa lateks eldiven giydirilip 15 dk tutulur. Herhangi bir semptom yoksa tüm el ıslatılıp seri ve lot numaraları aynı olan tam bir eldiven ele giydirilir ve 30 dk tutulur. Diğer ele de kontrol amacıyla lateks olmayan vinil bir eldiven yine el ıslatılarak giydirilir ve 30 dk tutulur. Sonra semptom skoru hesaplanır. Reaksiyonlar lokal ise yani sadece kaşıntı ve eritem varsa 1 puan, bunlara şişlik de eşlik ediyorsa 2 puan, sistemik semptomlar varsa 3 puan verilir63,64,65.

İstatistik

N par Test, Mann-Whitney U testi, Pearson Chi-Square, Fisher’s Exact test verilerin değerlendirilmesi için kullanılmıştır. Gruplar arasındaki fark chi-square: p<0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular:

Grup 1: Lateks alerjik grupta rinit %96, astım %75, konjonktivit %50, dermatit

%84.4, anafilaksi %3.1 bulundu. Lateks spesifik IgE düzeyi ile semptomlar arasında bağlantı yoktu (chi-square: p>0.05 ). Bu grupta lateks spesifik IgE %84 kişide (27) pozitif (9 kişide 4+, 2 kişide 5 +,1 kişide 6 +, 6 kişide 3+, 8 kişide 2+, 1kişide 1+), %16 kişide (5) negatif bulundu. Lateks prick test ise %94 kişide (30) pozitif (5 kişide 5+, 12 kişide 4+, 8 kişide 3+, 4 kişide 2+, 1 kişide 1+) %6 kişide (2) ise negatif bulundu (Bkz. Tablo:18.).

Lateks alerjik grupta rk202 (bromelain), rf420 (LTP), rt216 (birch profilin) ve rk221 (Hevb 8) ile yapılan testlerde 3 kişide bu rekombinantlara karşı spesifik IgE pozitifliği saptandı. Bir kişide sadece rk202 (bromelain) spesifik IgE, 1 kişide rf420 (LTP) spesifik IgE yanısıra rk202 (bromelain) spesifik IgE pozitif bulunurken, 1 kişide de rt216 (birch profilin)

xi

pozitif idi. Lateks alerjisi olduğu halde lateks spesifik IgE negatif olan kişilerde recombi-nantlarla yapılan testler de negatif idi.

Lateks alerjik grubumuzun %56’sında (18/32) klinik olarak öyküde gıda alerjisi yoktu. Geriye kalan %44 (14/32) hastada ise klinik öyküde OAS %14 (2), OAS+A.Ö. %14 (2), OAS + dispne %7 (1), OAS+ rinit % 14 (2), OAS+ dispne+A.Ö. % 14 (2), ürtiker + A.Ö.+ dispne % 7 (1), dispne %7 (1), dispne+rinit+A.Ö.+ anafilaksi %7 (1), ürtiker +A.Ö.+ dispne + rinit %7 (1), OAS+ A.Ö.+rinit %7 (1) bulundu.

Çalışmamızda 32 lateks alerjik hastanın tamamına lateksle çapraz reaksiyon veren gıdaların ticari kitleri ile prick, taze formlarıyla da prick to prick test yapılmıştır. %38 kişide (12/32) bu testler negatif bulunmuş, %62 kişide (20/32) ise bir veya daha fazla gıda ile pozitiflik saptanmıştır. Bu pozitiflikler sırasıyla %31 kestane (10), %28 kivi ve muz (18), %22 patates (7), %19 şeftali (6), %13 domates (4), %9 armut (3), %6 kavun, kereviz ve ananas (6), %3 havuç ve elma (2) bulundu. Kestane, kivi ve muz literatür bilgileri ile uyumlu olarak çalışmamızda da en sık karşılaşılan gıda alerjileri idi 83.

Grup1’de NPT tüm hastalarda pozitif saptandı. Lateks spesifik IgE düzeyleri ile nazal uyarı test solüsyon konsantrasyonları ve nazal semptom skorları arasında korelasyon da bulunamadı (chi-square:p= 0.259).Yine lateksspesifik IgE düzeyi ile eldiven kullanma testi (EKT) semptom skorları arasında da ilişki görülmedi (chi-square: p>0.05).

Lateks alerjik grupta gıda spesifik IgE’lerle yapılan testlerde %31 kişide (10/32) bir veya daha fazla gıda spesifik IgE saptanmıştır. %69 kişide (22/32) ise gıda spesifik IgE testleri negatif bulundu.

Lateks spesifik IgE pozitifliği ile gıda spesifik IgE testleri (fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28, fx32) pozitiflik değerleri arasında bağlantı yoktu (chi-square: p>0.05).

Lateksle çapraz gıdalarla %31(10) hastada prick test bir veya daha fazla gıda ile pozitif olmasına rağmen öyküde gıda alerjisi yoktu. %13 (4) hastada öykü mevcut olmasına karşın prick testler negatif idi. %31 (10) hastada öykü ve prick pozitif idi. Yine %25 (8) hastada hem öykü hem de prick negatif bulundu.

Grup 2: Atopik grupta (polen alerjik) lateks deri prick test %93’ünde (90) negatif,

xii

Lateks spesifik IgE, %79 kişi (77) negatif, %20 kişi (20) pozitif idi (%11’i (11) 1 po-zitif, %6’sı (6) 2 popo-zitif, %2’si (2) 3 popo-zitif, %1’i (1) 4 pozitif ). Lateks prick test ve/ veya lateks spesifik IgE %74 kişide (72) negatif, %26 kişide (25) pozitif bulundu.

Polen alerjik grup, lateks alerjisi öykü ve klinik olarak olmayan kişilerden oluştu. Bu kişilerin lateksle prick testi pozitif olanlarının tamamına (8, 9,10, 11,12,14 ve 23 nolu hastalar) lateksle NPT uygulandı. Lateksle NPT hastaların tamamında negatif bulundu.

Rk221 spesifik IgE pozitifliği, ağaç miks prick pozitifliği ile rt216 spesifik IgE pozitif-liği de pelin prick pozitifpozitif-liği ile birlikte görüldü. Rf420 spesifik IgE pozitifpozitif-liği, zeytin ve pelin prick pozitiflikleri ile birlikte idi. Rk202 spesifik IgE pozitifliği ile polen prick test pozitif-likleri arasında ise bağlantı gözlenmedi.

Grup 3: Polen ve lateks alerjisi olmayan sağlıklı grupta, lateks prick test grubun

tamamında (99) negatif, lateks spesifik IgE %97 kişide (96) negatif, %3 kişide (3) pozitif, bulundu (1 kişide 1+, 1 kişide 2+, 1 kişide 4+).

Rk221 ve rt216 spesifik IgE, lateks spesifik IgE pozitif olan 3 kişide negatif idi. Rf420 spesifik IgE 2 kişide negatif, 1 kişide 2 + pozitif , rk202 spesifik IgE 3 kişide de pozitif idi (2 kişi 1+, 1 kişi 4+).

Sağlıklı grupta zeytin spesifik IgE pozitif olan 3 kişiye zeytinle NPT uygulandı. Stallergens A.P.S.I. 100 IR/ml 10 mcg/ml Ole e 1 içeren Olea Europea solüsyonu bu amaçla kullanıldı.1, 10 ve 100 IR/ml O. Europea alerjeni sırasıyla her defasında 0.1 ml püskürten nazal aplikatör aracılığı ile uygulandı.Tüm hastalarda sonuç negatif bulundu. Bu hastalarda zeytin poleni ve lateksle alerji öyküsü de negatifti. Aynı kişilere uygulanan lateks NPT de negatifti. Bu durum, hastalarda zeytin poleni ile duyarlaşmanın olduğunu ancak henüz deri prick testi pozitifliğine ve klinik belirtilere yol açmadığını düşündürmekteydi. Aynı kişilerde-ki lateks spesifik IgE pozitifliği ise zeytin poleni ile lateks arasındakişilerde-ki muhtemel CCD’larına bağlı yalancı pozitiflikti.

Lateks alerjiklerde, atopiklerde ve sağlıklı kontrol grubunda lateks spesifik IgE anali-zinin pozitif bulunma oranları sırasıyla %84(27/32), %26 (20/97), %3 (3/96) saptandı. Bu açıdan gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmaktadır (chi-square : p<0.0001).

xiii

Lateks spesifik IgE yaşla ilişkili değildi (chi- square: P>0.05). Lateks spesifik IgE cinsiyet bağlantısı da anlamlı değildi (chi-square: P >0.05).

Lateks spesifik IgE pozitifliklerinin 3 ve üzeri + olması, hem lateks alerjik grupta hem de atopik grupta 1+ ve 2 + olmasına göre daha anlamlı bulundu (chi-square: p<0.0001).

Lateks spesifik IgE’nin tanısal değerini vurgulamak ve negatif ve pozitif prediktif değerleri saptayabilmek için lateks alerjik hastaların yanısıra, atopik kontrol grubu ve sağlıklı kontrol grubunda lateks spesifik IgE pozitiflik oranlarını belirlemeye çalıştık. Sağlıklı kontrol grubunda 3 hastada, atopik kontrol grubunda ise 20 hastada lateks spesifik IgE pozitif olarak bulundu. Dolayısıyla kontrol grubu olarak sağlıklı grubu, öykü ve prick testi de temel aldığımızda lateks spesifik IgE’nin duyarlılık %90, özgüllük %97, PPD %90 ve NPD %97 oldukça yüksek saptanmaktadır. Ancak kontrol grubu olarak atopik hastaları ve öykü ve prick testi temel aldığımızda lateks spesifik IgE’nin duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD (sırasıyla %79.8, %90, %57.4, %96.3) belirgin farklılıklar göstermektedir.

Polen alerjik grupta lateks spesifik IgE’si pozitif olan 20 kişi ile lateks alerjiklerdeki sadece polen ve lateks spesifik IgE pozitif 9 kişi kıyaslandığında polen dağılımı olarak ot karışımı her iki grupta da daha fazla olmakla birlikte, atopik grupta anlamlı olarak daha yüksekti (%75 ve %33; chi-square: p<0.05). Atopik grupta lateks prick pozitif 7/97 kişinin polen prick pozitiflikleri, lateks alerjik ve lateks prick testi pozitifliği ile birlikte polen prick pozitifliği olan 10/32 hastanın polen dağılımları ile karşılaştırıldı. Ot karışımı, sinir otu, zeytin ve ağaç karışımı anlamlı olarak atopiklerde daha yüksek oranda bulundu(chi-square: p<0.05).

Lateks spesifik IgE negatif olan atopik kontrol grubuna göre lateks spesifik IgE’si pozitif olan atopikler arasında polen prick pozitiflikleri açısından fark anlamsız bulunmuştur (chi-square: p>0.05).

Sağlıklı ve polen alerjik grupta yalancı pozitif lateks spesifik IgE’nin CCD (bromelain pineaple), profiline (Hev b 8 ve birch profilin) ve rf420 (Pru p3; şeftali LTP) gibi çapraz reak-tif bitki proteinlerine bağlı olduğunu gördük. Lateks alerjik grupla karşılaştırıldığında rk202, rt216, rk221 pozitiflikleri atopik grupta anlamlı olarak daha fazla idi. Rf420 açısından ise anlamlı bir fark bulunamadı(Rk221atopiklerde %32, lateks alerjiklerde %3.1 oranında görülürken rt216 ise atopiklerde %36 lateks alerjiklerde %3.1, rk202 atopiklerde %52, lateks

xiv

alerjiklerde %6.2 bulundu. Sırasıyla p=0.007, 0.003, 0.0001 bulundu; chi-square: p<0.05). Atopiklerde rf420 %8, lateks alerjiklerde ise %3.1bulundu (p=0.87; chi-square: p>0.05)).

Atopik grubumuzda (Grup 2) rHev b 8 ve birch profilin aynı hastalarda pozitif olarak bulundu. Bu durum her iki profilinin yapısal benzerliği ile açıklanabilir. Aynı şekilde dikkati-mizi çeken bir başka özellik ise her üç grupta da rLTP spesifik IgE pozitifliğinin tek başına olmadığı CCD spesifik IgE ile birlikteliğidir. Grup 2’de 2 hastada ve grup 3’deki 1 hastada hem CCD hem de rLTP spesifik IgE birlikte pozitif olduğundan lateks yalancı pozitifliğinin hangisine bağlı olduğu ayırt edilememiştir. Hem grup 2 hem de grup 3’de yalancı lateks spe-sifik IgE pozitifliği, rk202 (bromelain pineaple) spespe-sifik IgE pozitifliği ile yani CCD ile açık-lanabilir. 3 hastada rLTP spesifik IgE de CCDspesifik IgE ile birlikte pozitifti. Sadece rLTP spesifik IgE pozitifliği saptamamamız bu hastalarda rLTP spesifik IgE ve CCD spesifik IgE pozitifliğine neden olacak muhtemel ortak antikorların varlığını yani CCD ve rLTP’nin ortak antijenik epitoplarının varlığını düşündürür. Gerçek bromelain alerjisine çok nadir rastlanıl-dığından herhangi bir nedenle tespit edildiğinde akla çapraz reaktivite gelmelidir. Yalancı la-teks spesifik IgE pozitifliği olanlarda CCD veya profilin pozitif idi.

Grup 1’de; rk221(Hev b 8; lateks profilin) spesifik IgE pozitifliği ile kivi, kereviz, kestane, domates, ananas, muz prick pozitifliği ve fx5 (süt, balık, soya fasulyesi, fıstık, buğ-day), fx20 (buğday, çavdar, arpa, pirinç) spesifik IgE pozitiflikleri arasında bağlantı saptandı (chi-square:p<0.05). Spesifik IgE analizlerindeki pozitifliklerin muhtemel nedeni bitkisel gıdalardaki profilin varlığı idi.

Atopik Grupta Lateks Spesifik IgE Yalancı Pozitifliğini Gösteren Testler

Rekombinantlar (rk221, rk202, rf420, rt216) Kişi sayısı: n

Hev b 8 + Bet v2 birch profilin 6

Hev b 8 +Bet v2 birch profilin + CCD 2

CCD 9

CCD+LTP 1

Hev b 8 + Bet v2 birch profilin + LTP+ CCD 1

xv

Grup 1’de; rt216 (Bet v2; birch profilin) spesifik IgE pozitifliği, ot ve ağaç polenleri prick pozitifliği ile ilişkili bulunmadı. Ancak kivi, kereviz, domates, kestane, ananas, muz prick pozitifliği ve fx20 (buğday, çavdar, arpa, pirinç) spesifik IgE pozitifliği birliktelik gös-terdi.

Grup 1’de rf 420 (Pru p3; şeftali LTP) spesifik IgE pozitifliği ile ot, ağaç, yabani ot polenleri prick pozitifliği arasında bağlantı bulunmazken, fx2 (balık, karides, midye, ton, somon) spesifik IgE pozitifliği birlikte görüldü.

Grup 1’de rf 420 spesifik IgE pozitifliği ile fx20 (buğday, çavdar, arpa pirinç)spesifik IgE pozitifliği, fx28 (susam, karides, sığır eti, kivi) spesifik IgE pozitifliği, fx32 (mercimek bezelye, fasulye, keçi boynuzu) spesifik IgE pozitifliği birliktelik gösterdi. Rk202 (bromelain pineaple) spesifik IgE pozitifliği ile polenler ve lateksle çapraz reaktif gıda kitleri ve taze gıdalarla yapılan prick testleri arasında bağlantı saptanmadı. Rk202 spesifik IgE pozitifliği ile fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28, fx32 spesifik IgE pozitifliği birlikte görüldü.

Sonuçlar : Lateks prick test klinik korelasyonu yüksek bir testtir (%95). Duyarlılığı

ise düşüktür81. Çalışmamızda kontrol grubu olarak sağlıklı grubu, öykü ve prick testi de temel aldığımızda lateks spesifik IgE’nin duyarlılık %90, özgüllük %97, PPD %90 ve NPD %97 oldukça yüksek saptanmaktadır. Ancak kontrol grubu olarak atopik hastaları ve öykü ve prick testi temel aldığımızda lateks spesifik IgE’nin duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD (sırasıyla %79.8, %90, %57.4, %96.3) belirgin farklılıklar göstermektedir. Atopik grupta lateks spesifik IgE pozitiflik oranı anlamlı olarak sağlıklı gruptan daha yüksek bulundu (%21, %3;

chi-square:p<0.0001). Bu da bizim çalışmamızda ve benzer çalışmalarda kontrol grubu olarak

sağlıklı grubu almanın daha mantıklı bir yaklaşım olacağını gösterdi.

Lateks prick test solüsyonları Hev b 1, 3, 5, 6 içerir. Ancak Hev b 8 içermez74. Deri prick test ve lateks spesifik IgE birlikte pozitif olan vakaların %75’inden fazlasında klinik semptom görülebilir. Sadece lateks spesifik IgE pozitifliğinde bu oran %13’ün altındadır. Lateks duyarlılığı ile lateks alerjisini ayırt etmede CCD ve Hev b 8 spesifik IgE düzeyleri ölçülmelidir. Bu vakalarda lateks deri prick test negatif, lateks spesifik IgE pozitif olabilir81.

Lateks alerjisinde sağlam ve güçlü kanıtlar deri prick testi ile alerjinin dışlanamaya-cağı yönündedir. Buna karşın pozitif bir prick test, özgüllüğü yüksek olduğundan dikkate alınmalıdır. Bu durum gerçekte ne sadece test metodu ne de içeriği ile bağlantılıdır. Bir vaka

xvi

da lateks prick test negatif veya yapılamamışsa lateks spesifik IgE pozitif ise daha başka bilgilere gerek vardır. Bu hastalarda kostefektif olması için lateks rekombinant alerjenleri; Hev b 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 ve bromelaini içeren özel bir kit yöntemi geliştirilmesi ve testlerin bununla yapılması yararlı olacaktır81.

Özetle; 1. Bir hastada spesifik IgE sonuçları, klinik öykü ve prick test sonuçları ile uyumsuz ise, 2. Aynı hastada çok sayıda alerjene spesifik IgE pozitif ise veya üç tip alerjen için: ( a) Bitkisel orijinli gıdalar: sebzeler meyveler tohumlar (yer fıstığı, fıstık), b) Lateks spesifik IgE mesleki risk faktörü olmaksızın pozitif bulunursa, c) Yabani arı ve bal arısının her ikisi için de spesifik IgE pozitif bulunursa31.) teşhis konulmadan ve immunoterapi ve herhangi bir tedavi başlanmadan önce dikkatli bir anamnez, öykü ve fizik muayene ile kom-firme edilmesi ve söz konusu alerjinin nedenleri ve CCD pozitifliğinin de araştırılması gerek-lidir. Aksi taktirde hastaya yararlı olmaktan uzak, iş gücü kaybına neden olan ve medikal olarak gereksiz ve yararsız tedaviler yapılabilir.

Anamnez ve klinik olarak lateks alerjisi bulgularına sahip olmayan bireylerde lateks spesifik IgE pozitif bulunduğunda; lateks prick, nasal uyarı testi ve eldiven kullanma testi yapılmalıdır. Bu hastalarda yalancı pozitifliğin muhtemel nedenini bulmak için de rk202 (bro melain) ve rk221(Hev b 8; lateks profilin) spesifik IgE analizi yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Lateks spesifik IgE, çapraz reaktivite, lateks alerjisi, yalancı

xvii

ABSTRACT

Background/Introduction: Latex is a substance frequently encountered in daily life.

It is a common component of many medical devices. Latex is also an important allergen which may cause allergic contact dermatitis, allergic rhinitis and even anaphylaxis. Latexspecific IgE is the only feasible in vitro test for the diagnosis of latex allergy; however, latexspecific IgE can also be found positive in pollen sensitized patients or even healthy individuals. The reason for this is unknown. It is suspected that the cross-reactivity between lipid transfer protein (LTP), cross-reactive carbohydrate determinant (CCD) and profilin, which are found in the structure of pollens and latex, may be the cause.

The main purpose of our study was to identify the factors causing false positivity in latex-specific IgE testing and also to provide a better means of diagnosing latex allergy.

Methods: The study was conducted between September 2012 and July 2013 at the

Ege University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Division of Allergy and Clinical Immunology. Thirty-two patients with latex allergy were included in the study together with 97 patients with pollen allergy and 99 healthy, non-allergic individuals as the control groups. In the latex allergy group (group 1, the diagnosis was confirmed by latex-specific IgE analysis and/or nasal provocation test and/or latex glove provocation and/or latex skin prick test. This group of patients was also tested for allergy to latex cross-reactive food such as potato, tomato, carrot, banana, kiwi, apple, peach, celery, chestnut, melon and pineapple. Both skin prick test with commercial extract and prick to prick testing with fresh samples were performed. Food-specific IgE analyses were conducted for every patient. A pollen allergy screen was also conducted by skin prick testing. In the pollen allergy group (group 2) and the non-allergic group (group 3) latex skin prick test and latex-specific IgE analysis were performed. If either the skin prick test or specific IgE was positive, the patients underwent nasal provocation test with latex. If any patient in any of the groups was positive for latex-specific IgE and/or latex skin prick, the patient’s sera was tested for CCD, latex and birch profilin, and LTP-specific IgE.

Results:

Group 1: In the latex-allergic group 1 patients, latex-associated clinical symptoms

xviii

75%, conjunctivitis 50%, dermatitis 84.4% and a history of anaphylaxis was 3.1%. There was no correlation between any of the symptoms and latex-IgE levels (p>0.05). Latex-specific IgE was found to be positive in 27 patients and negative in 5 of the patients, whereas the latex skin prick test was positive in 30 patients and negative in only 2 of patients.

In three patients LTP and CCD or birch profilin-specific IgE positivity were present. In one patient only rk202 (bromelain)-specific IgE was positive, whereas in another patient both rf420 (LTP) and rk202 (bromelain)-specific IgE positivity was found. The third patient tested positive for rt216 (birch profilin)-specific IgE.

In the five group 1 patients whose latex-specific IgE was negative, testing with recombinant allergens was also negative. However, nasal provocation test was positive in all of the patients. There was no correlation between the latex-specific IgE levels and nasal provocation test solution concentrations, nasal symptom scores or glove test scores. There was no correlation between latex-specific IgE levels and the levels of fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28, or fx32-specific IgE detected.

There was one patient found with rk221 latex profilin-specific IgE positivity, fx5 and fx20-specific IgE positivity, as well as positive skin test results for kiwi and banana commercial preparations and fresh celery, chestnut, tomato and pineapple.

Only one patient had rt216 (birch pollen)-specific IgE; however, there was no relationship between the presence of this IgE and skin prick tests for grass, tree and weed pollens. However, birch pollen-specific IgE positivity was found together with positive skin prick tests for kiwi and banana commercial preparations and fresh melon, tomato, chestnut and pineapple.

In one patient both rf420 (LTP) and rk202 (bromelain)-specific IgE positivity were found. There was no relationship between rf420-specific IgE (peach LTP) and skin prick tests for grass, tree and weed pollens, but peach LTP-specific IgE positivity was found together with fx2, fx20, fx28, fx32-specific IgE.

In two patients rk202 (bromelain)-specific IgE positivity was found. Rk202 (pineapple bromelain)-specific IgE was found neither with skin prick tests specific for pollens nor with prick to prick test for fresh foods that are cross-reactive with latex. Bromelain-specific IgE was found positive with fx1, fx2, fx5, fx20, fx28, fx32-specific IgE.

xix

Group 2 consisted of pollen-allergic patients who had no history of latex allergy.

From this group, seven cases who had positive skin prick tests with latex underwent nasal provocation test and all were found to be negative for NPT.

Positivity for rk221-specific IgE and tree pollen mix skin prick test were found together, as well as positivity for rt216-specific IgE and mugwort or Olea europaea pollen skin prick tests. There was no relationship between positivity for rk202-specific IgE and pollen-specific skin prick test.

Group 3 included healthy, non-allergic control subjects. There were three cases who

had positive latex-specific IgE and the remaining 96 cases were negative for latex-specific IgE.

Latex skin prick test was negative in 99 cases. Rk221-specific IgE and rt216-specific IgE were negative in three cases who were positive for latex-specific IgE.

From the three cases that tested positive for latex-specific IgE, rf420-specific IgE analysis was negative for two patients and positive for one; whereas rk202-specific IgE was positive in all three cases. Although all three were also positive for Olea-specific IgE, they had no history or clinical findings relevant to this result. Nasal provocation test with Olea pollen was also negative in these cases. Despite testing positive for latex-specific IgE, the patients had no relevant clinical findings or history for this allergy and the result of latex NPT was negative for all three cases.

In our study, no correlation was found between latex-specific IgE and age or gender of the patients. Five cases in the latex allergy group and the five cases in the atopic control group had negative results for rk221, rLTP, rf420 and rk202-specific IgE. These cases had tested negative for latex-specific IgE but they had positive results for the latex skin prick test.

In group 2, r Hevb 8 and birch profilin were positive in the same patients. This can be explained by the structural similarity of these two profilins. Similarly, rLTP-specific IgE positivity and CCD-specific IgE positivity were found together. Two patients in group 2 and one patient in group 3 had positive results for both CCD and LTP-specific IgE; this coincidence makes it impossible to determine which caused the false positive result of the latex-specific IgE analysis.

xx

The false positive latex-specific IgE positivity in groups 2 and 3 can be attributed to rk202-specific IgE positivity. A total of three patients were found positive for both rLTP-specific IgE and CCD-rLTP-specific IgE between all the groups. This finding suggests that there may be a common antigenic epitopes in CCD and rLTP. Genuine bromelain allergy is very rare; therefore, in positive cases the possibility of cross-reactivity should be kept in mind. In cases that were found to be false positive for latex-specific IgE, CCD or profilin were also positive. It was also observed that recombinant latex profilin and birch profilin positivity occurred together.

In the healthy group and pollen-allergic group, false positive latex specific IgE results have been attributed to cross-reactive plant proteins such as CCD (bromelain pineapple) and profilin (Hev b 8 and birch profilin).

In group 1, a relationship was found between positivity for rk221 (Hev b 8; latex profilin)-specific IgE and positive skin prick tests for kiwi and banana commercial preparations; positive prick to prick tests for fresh celery, chestnut and tomato and pineapple; and fx5 and fx20-specific IgE positivity. This is probably due to the profilin found in vegetables.

In group 1, although there was no relationship between rt216 (Bet v2; birch profilin) or rf420-specific IgE and grass or tree pollen skin prick test, it was found that rt216-specific IgE was found with positive skin test results for bananas, kiwi, celery, tomato, chestnut, and pineapple; fx20 and rf420-specific IgE were found with fx2, fx20, fx28 and fx32-specific IgE.

With the non-allergic patients in group 3 used as controls for the determination of latex-specific IgE diagnostic value, with history and skin prick tests accepted as the gold standard for latex allergy, high levels of latex-specific IgE sensitivity (90%) and specificity (97%), PPV (90%) and NPV (97%) were observed. However, with the group 2 patients (pollen allergic) used as a control, there were marked differences in latex-specific IgE sensitivity, specificity, PPV and NPV (79.8%, 90%, 57.4% and 96.3%, respectively).

There is strong evidence that a negative skin prick test does not exclude latex allergy, but a positive skin prick test should be investigated thoroughly as it is highly specific.

If latex-specific IgE is found to be positive and skin prick test for latex can either not be done or is negative, further investigation is required. A cost-effective method for this group

xxi

of patients is using commercial kits including Hev b1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 and bromelain. If latex-specific IgE is found to be positive in a patient who does not have relevant clinical findings or history, a latex prick test, nasal provocation test and glove wearing test should be performed. Rk202 (bromelain) and rk221 (Hev b 8; latex profilin)-specific IgE should also be investigated to identify the cause of false positivity.

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Lateks, Havea Brasiliensis bitki öz suyunun içerisine birtakım katkı maddelerinin eklenmesi sonucu elde edilen bir ürün olup sağlık alanında birçok tıbbi araç ve gereç içerisinde günlük yaşamda yaygın olarak kullanılmaktadır.

Lateks alerjisi toplumda gün geçtikçe artmaktadır. Ameliyat olan hastalarda görülen anafilaksiye bağlı ölüm nedenleri arasında nöromüsküler blokaj yapan ajanlardan sonra ikinci sırada yer alır 1,2. Ameliyathane ve yoğun bakımda çalışan hastane personeli de kullanılan pudralı lateks eldiven proteinlerinin havada bulunması nedeniyle solunum yoluyla ve/veya lateksden yapılmış kateter, sonda gibi medikal malzeme teması sonucu deri yolu ile alerjenle temas etmektedir. Sonuçta kontakt dermatit, alerjik rinit, astım ve hatta anafilaksiye kadar uzanan bir dizi klinik bulgu ortaya çıkmaktadır 3,4.

Lateks spesifik IgE, lateks alerjisi olan hastalarda tanısal amaçla kullanılan tek invitro test yöntemidir. Latekse bağlı oluşan IgE aracılı semptomların tanısında kullanılmaktadır. Ancak lateks spesifik IgE bazı polen alerjik kişilerde ve hatta sağlıklı kişilerde bile pozitif bulunabilmektedir5,6. Bu yalancı pozitifliğin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte polenlerin ve lateksin yapısında ortak olarak bulunan profilin, lipid transfer protein (LTP) ve çapraz reaktif karbonhidrat determinantlarına (CCD) bağlı olabileceği düşünülmektedir7.

Lateks spesifik IgE yalancı pozitifliğinin nedenlerinin anlaşılması alerji semptomları olan kişilerde özellikle de sağlık personelinde lateks alerjisi tanısının doğru bir şekilde konul-ması için gereklidir. Biz çalışmamızda; henüz literatürde detaylı bir şekilde araştırılmamış olan polen alerjiklerde ve sağlıklı kişilerde lateks spesifik IgE yalancı pozitifliğinin gerçek nedenlerini araştırmayı amaçladık. Klinik olarak lateks alerji semptomlarına sahip gerçek lateks alerjik kişileri, polen alerjisi olup da yalancı pozitif lateks spesifik IgE değerine sahip olanları ve bilinen polen ve lateks alerjisi olmayan, bu açıdan sağlıklı kabul ettiğimiz kişileri kapsayan bir çalışma planladık.

Bu gruplarda lateks spesifik IgE (k 82) çalıştık. Ayrıca polen alerjik ve sağlıklı kişilerde yalancı spesifik IgE pozitifliğini anlamak için, lateks spesifik IgE pozitif çıkanlarda anti-profilin (Hev b 8 ve Bet v2 birch profilin), anti-CCD ( bromelain-pineaple ), anti-LTP ( Pru p3-LTP) çalıştık.

2

Çalışmanın Ana Amacı: Lateks spesifik IgE analizinin lateks alerjik hastaların tanısın-daki değerini belirlemek ve polen alerjik hastalarda yanlışlıkla lateks alerjisi tanısının konul-masını ve takiben oluşabilecek iş yeri değişimi, lateks immünoterapisi gibi gereksiz koruyucu önlem ve tedavi yöntemlerini engellemektir.

Çalışmanın İkincil Amacı: Lateks spesifik IgE yalancı pozitifliğine neden olan polen alerjilerinin saptanmasının ardından hangi hastalarda anti-profilin, anti-CCD ve anti-LTP spesifik IgE ileri tetkiklerinin yapılması gerekliliğini vurgulamak ve bu analiz sonuçları çerçe-vesinde hastaya gerçek lateks alerjisi tanısını bilimsel anlamda koymaktır.

3

2.GENEL BİLGİLER

2.1. Lateks Epidemiyolojisi

Lateks, Hevea brasiliensis isimli kauçuk ağacının laktifer hücreleri tarafından üretilir 8. Tropikal iklim kuşağında yetişir. Anavatanı Batı Afrika, Güney Asya ve Amerika’dır. Doğal lateks işlenerek içerisine birçok kimyasal madde eklenir ve oldukça dayanıklı ve esnek bir maddeye dönüşür. Günümüzde lateks birçok ürünün içinde yaygın olarak bulunmaktadır. Özellikle sağlık alanında kullanımı giderek artmaktadır. Lateks tıp alanında ilk kez 1984 yılında Richard Cook tarafından cerrahi eldivenlerde kullanılmaya başlanmıştır. Ancak lateks eldivenlerin cerrahide kullanmı William Halstead tarafından popüler hale getirildi 9. 1980’lerden bu yana kan orijinli Human Immun Deficiency (HIV) virüs, Hepatit B (HBV) ve Hepatit C (HCV) gibi virüslerin geçişini önlediği gösterilmiş ve kullanım alanı da giderek yaygınlaşmıştır10,11.

Resim 1. Hevea brasiliensis’ten lateks elde edilmesi (www.immune.com/rubber/nr1.html)

Hevea brasiliensisten üretilen madde lateksten yoğun, süt kıvamında ağacın özsuyunu içeren sıvı kısım ve ağacın kuru katı kısmından oluşur. Bu katı kısım immünojenik özellik taşımaz. Sıvı kısım ise %1 oranında lateks proteini içerir ve bu proteine karşı oluşan spesifik IgE, allerjik reaksiyonlardan sorumludur. Bu proteinin alerjik yapısı ürünün yetiştiği yere ve işlenme biçimine göre de değişiklik göstermektedir. Örneğin bir eldivende bulunan total lateks protein miktarı 3-337 mcg/gr arasında değişebilmektedir. İçerisine eklenen kimyasal maddeler, koruyucu maddeler (amonyum veya sodium sulfate), akselaratörler (thiuramlar,

4

thiocarbamatlar, merkapto bileşenleri, thiourealar), antioksidanlar (phenylenediamine) ve sülfürler ile son ürün olan bir eldivenin %5’lik kısmını doğal lateks proteini oluşturmaktadır12.

Hevea brasiliensis ağacından elde edilen lateks 1990'larda immunolojik düzeyde ince-lenmiş olup son derece önemli bir alerjen kaynağı olduğu görülmüştür. Lateks alerjisine ilk kez 1927 yılında Stern tarafından diş protezlerinin neden olduğu yaygın olarak tanımlan-mıştır. 1933 yılında latekse bağlı kontakt dermatit tanımlantanımlan-mıştır. Tip I IgE aracılı alerjik reaksiyon 1979 yılında İngiltere’den bildirilmiştir ve 1991 yılında lateksli baryum enema uygulanmasını takiben 16 ölüm vakası bildirilmiştir. Ardından bu ölümlerin latekse bağlı tip I alerjik reaksiyon sonucu olduğu gösterilmiştir. 1997’de FDA’in raporuna göre total 2300 allerjik reaksiyon görülmüş, bu reaksiyonların 225’i anafilaksi, 53’ü kardiyak arrest, 17’si ise ölümle sonuçlanmıştır. Lateks allerjisi sıklığı yıllar içerisinde artmıştır. 1989 yılında intraoperatif anafilaksiler arasında lateks anafilaksisi oranı %0.5 iken, 2003’de %16.6’ya çıkmış ve 2. sıraya yükselmiştir. Günümüzde hastalığın tanınmasındaki gelişmeler ve tedavi-sinin de daha iyi yapılmasının sonucu bu oranın düştüğü tahmin edilmektedir13,14,15.

2. 2. Lateks Alerjenleri

Şekil 1: J. M. Rolland ve arkadaşları lateks öz suyunu santrifüje ederek fraksiyonlara

ayırmışlardır16. Hev b 5, 7.02, 8, 9, 11 Hev b1 Hev b 4,6.01,6.02, 6.03,7.01,10,13 Hev b 3

5

Tablo 1: Santrifüje Edilmiş Lateks Öz Suyunda Proteinlerin Tipik Dağılımı

Lateks fraksiyonu Lateks Konsantrasyonu

(mg/ml)

%

Lateks partikül membranları 3.5 25

C serumu 6 43

B serumu 3.6 26

Dip fraksiyon membranları 9 6

Toplam 14 100

Dip fraksiyon membranlarındaki protein için Tata17 _{temel alınmıştır. Diğer değerler H. Y. Yeang’dan alınmıştır}8_.

Tablo 2: Lateks alerjenik proteinleri 2,8,9,18.

Alerjen Adı Bağlantılı Klinik Literatür

Hev b 1 (REF)* spina bifidalı hastalar Chen et all., 1997 Hev b 2 (β-1,3-glucanase) erişkin lateks alerjik hastalar Yagami et all., 2002 Hev b 3 (microhelix component) spina bifidalı hastalar Wagner et all., 1999 Hev b 4 (lesitinaz homoloğu) Bernstein et all., 2003 Hev b 5 (asidik protein) spina bifidalı hastalar Statrter et all 2006 Hev b 6 (prohevein) spina bifidalı hastalar Bernstein et all., 2003 Hev b 7 (patatin analogue) Bernstein et all., 2003 Hev b 8 (profilin) Nieto et all., 2002 Hev b 9 (enolase) Wagner et all., 2000 Hev b 10 (Mn-superoxide dismutase) Rihs et all., 2001 Hev b 11 (class 1 chitinase) alerjenitesi tanımlanmamış

Hev b 12 (lipid transfer protein) Beezhold et all., 2003 Hev b 13 (esterase) Bernstein et all., 2003 Hev b 14 (hevamine) alerjenitesi tanımlanmamış

15’den fazla farklı protein alerjenleri arasından 14’üne Uluslararası İsimlendirme Komitesi tarafından sistematik isimler verilmiştir2,8,9. REF*: Kauçuk uzama faktörü

6

Günümüzde spesifik Ig E oluşturabilen 14 lateks antijeni rekombinant DNA tekno-lojisi ile üretilmiştir. Bu proteinler içerdikleri aminoasit sayısı ve ağırlıklarına göre Dünya Sağlık Örgütünün önerisi ile Hev b 1-14’e kadar numaralandırılmıştır. Bu antijenlerin tespiti sayesinde ayırıcı tanıya gidilebilmektedir. Örneğin Hev b 1 ve b 3 spina bifidada19 bulunur-ken, Hev b 2,5,7 besinlerle çarpraz reaksiyonda, Hev b 1,3,4,6 yalnız lateks alerjisinde tesbit edilir9. Farklı lateks allerjenlerinin klinik etkileri de değişiktir. HEV b 1 (REF: kauçuk uzama faktörü) ve onun homoloğu Hevb 3 spina bifidalı çocuklarda alerjide anahtar rol oynarken Hev b 5 (asidik protein), Hevb 6 (prohevein / hevein) ve Hev b 7 (patatin homolog) lateks eldiven kullanan kişilerde önemli alerjenlerdir (Bkz tablo 2).

Kauçuk uzama faktörü olarak bilinen Hev b 14 kDa ağırlığındadır ve poliizopren sentezinde yer alır. Suda çözünmez ve inhalasyon yolu ile maruziyeti düşüktür2. Hev b1 ve Hev b 3 spina bifidalı ve konjenital üriner anomalili çocuklarda major alerjenlerdir9. Spina bifidalı lateks alerjik çocukların yaklaşık %54-100’ü Hev b 1’e karşı duyarlıdır21,26. Sağlık çalışanlarında ise Hev b 1 alerjisi oranı %13 ile 32 arasındadır21,26. Hev b 3 de spina bifidalı çocuklarda %83 oranında pozitif bulunmuştur23. Hev b5, Hev b 6.02 eldivenin iç yüzeyine, Hev b 1, Hev b 3, Hev b 6.02 ise dış yüzeyde bulunurlar24. Hev b 1, 3 ve 7 spina bifidalı hastalarda, Hev b 2, 5, 13 ve 6.01 ise sağlık çalışanlarında major alerjen olarak saptan-maktadır36.Hev b 2, Hev b 5, Hev b 6.01 ve Hev b 13 in vivo olarak varlığı kanıtlanan major alerjenlerdir 9. Bu, lateks eldivenin iç ve dış yüzeylerindeki lateks alerjen farklılıkları ile açıklanabilir9,24. Hev b 5 lateks alerjisi olanların %92’si ve spina bifidalı çocukların %56’sında saptanmıştır23. Hev b 6.02 (prohevein-hevein) lateks alerjisi olanların %75-80’inde spina bifidalı çocukların %50-86’sında ve başka bir çalışmada ise %27’sinde ELISA immun-cap ile gösterilmiştir25.Tanımlanan lateks allerjenlerinin (Hev b 1-13) çoğu bitkisel koruyucu kabuk proteinleridir 7. Hevein, kitini bağlar ve koruyucu fonksiyonu vardır. Kitinler omurga-sızların dış iskeleti ve mantar hücre duvarlarında önemli bir yapısal polisakkarittir7. Hev b 11 lateks tip I kitinaz olarak bilinir81. Kitinazlar 5 sınıfa ayrılırlar. Sınıf I, IV ve V kitinaz, kitin bağlayan heveinle ilgili bölgeye sahiptir7. Hev b 6.02 (hevein)’nin lateks ve meyve arasındaki çapraz reaktivitede en önemli lateks alerjenlerinden biri olduğu düşünülmektedir. Hev b 6.02’ye karşı gelişen IgE bazı kişilerde muz, avokado, kivi ve kestane duyarlılığından sorumlu tutulmuştur22,23. Heveinin lateks alerjiiklerde avokado ile çapraz reaktivite gösteren major bir alerjen olduğu Chen Z. ve arkadaşlarının bir çalışmasında da gösterilmiştir20. Hev b 7 (patatin) Solanaceae familyasında bir depo proteini olan patatin ile %50’ den fazla homolog olan bir lateks proteinidir. Bu özelliği bitkilerle çapraz reaktiviteyi açıklar. Lateks alerjik

7

hastaların %23-45’inde saptanır ve major bir alerjen olmadığı düşünülür2. Hev b 7’ye karşı gelişen spesifik IgE erişkinlerde %8-61, çocuklarda ise %1-40 olarak rapor edildi23. Hev b 8 lateks profilinidir. Profilin bitkilerde yaygın olarak bulunan bir panalergen grubudur. Hev b 8 ve polen profilinleri arasında çapraz reaktivite vardır. Kivi ve avokado gibi meyvelerle olan çapraz reaktiviteden sorumludur2. Hev b 9 Cladosporium ve Alternaria cinsi mantar enolazları ile çapraz reaktivite gösteren bir enolazdır. Klinik önemi tartışmalıdır2. Hev b 10 Aspergillus-taki enzimle yapı ve fonksiyon olarak aynı özellik gösteren süperoksid dismutazdır. Klinik bir anlamı yok gibi görünmektedir2. Hev b 11 klas I kitinaz olarak bilinir. Hevein (Hev b 6.02) ile çapraz reaktivitesi düşüktür. Meyvelerle çapraz reaktivite ilişkisi bilinmemektedir2. Hev b 12, LTP (lipit transfer protein)’dir. Akdeniz bitki panalergenidir. Bitki defans proteinleri içinde yer alır. Gıdalarla olası çapraz reaktivite konusundaki veriler kesin değildir2. Hev b 13, baş-lıca sağlık çalışanlarını etkileyen bir alerjen olarak bilinir. Prevelansı %18- 27 olarak rapor edilmiştir2. Hev b 14, kitinaz gruba ait hevamin olarak da bilinir. Tayvan populasyonunda major bir alergen olarak tespit edilmiştir2.

Tablo 3: Lateks içeren ürünlere örnekler 27.

a. Medikal malzemeler

Eldivenler, servikal dilatör, turnike, nazogastrik sonda, steteskop, idrar sondası, şırınga, endotrakeal tüp, elektrot pedleri, drenler, kateterler, cerrahi maskeler, hemodiyalizör,infüzyon seti, anestezi maskeleri, airway, havalı yataklar, diş protezleri, bazı ilaç şişelerinin lastik kapakları

b. Büro ürünleri

Bantlar, silgi, telefon kabloları, bilgisayar mouse pedleri c. Ev malzemeleri

Bulaşık eldivenleri, oyuncaklar, banyo perdeleri, biberon emzikleri, süngerler, balon, kondom d. Diğer

Araba tekerleği, kask, deniz yatakları, lastik ayak pompaları, ayakkabı tabanları

Lateks maruziyeti lateks eldivenlerle deri ve mukozal temas (cerrahi, rektal, dental ve vajinal muayene ve girişimler), lateks eldivenlerdeki protein içeren toz pudranın inhalasyonu, intravenöz kateter, üriner sonda gibi medikal malzemelerin uygulanması yoluyla olmaktadır. Steril olmayan pudralı eldivenlerin protein miktarı oldukça fazladır. İdeal olan pudrasız ve protein miktarı az eldivenlerin kullanılmasıdır. Bu amaçla FDA 1996’da bir eldivende 50 mcg/gr’dan daha az protein miktarı olmasının gerekliliğini açıklamıştır. Ancak alerjik reak-siyon için gereken miktar günümüzde hala belirsizliğini korumaktadır28.

8

Ameliyathanelerde yoğun eldiven kullanımı, havaya dağılan alerjen partikül miktarının fazla olmasına neden olmakta ve ameliyathanelerde çalışan sağlık personelinde inhalasyon yoluyla lateks duyarlılığı gelişme riski artmaktadır. Lateks alerjeni havada asılı partiküller şeklinde taşınır. Hastane koşullarında havadaki lateks alerjen miktarı, eldiven kul-lanma ve eldiven değiştirilme sıklığı ile paralel bulunmuştur. Baur, inhibisyon immünassay yöntemiyle, lateks alerjen duyarlanması için gereken eşik değerin 600 ng/m³ olduğunu sapta-mıştır ve genel olarak ölçülen alerjen düzeyi bu değerin 100-1000 katı kadardır. Latekse karşı alerji gelişme riski atopik durumun yanısıra lateks eldivenlerden yayılan alerjen miktarına göre de farklılık göstermektedir29.

2.3. Lateks Alerjisi İçin Risk Faktörleri Tablo 4: Lateks Alerjisi Risk Faktörleri 9,11,27,30hgjhlyan

Lateks Alerjisi İçin Risk Faktörleri

• Sağlık çalışanları

• Lateks ağacı endüstrisi çalışanları

• Erken yaşta muköz membranlara lateks içeren tıbbi alet uygulanan kişiler (Spina bifida veya ürogenital anomalileri olan kişiler)

• Tekrarlayan veya uzamış cerrahi işlemlere maruz kalmış kişiler

• Atopik bünyeli kişiler

• Besin alerjisi bulunan kişiler (çapraz reaktif proteinler, özellikle muz, avokado, kestane, kivi, kavun, domates)

Günde birkaç saat eldiven giyen yardımcı sağlık personelinde lateks alerjisi kliniğinde artış görüldü. Lateks spesifik IgE pozitifliği ve lateksle ilgili klinik duyarlılık açısından atopi-nin major bir risk faktörü olduğu saptanmıştır5. Fuchs ve ark. çapraz reaktiviteden sorumlu profilini; timothy, ragweed, mugwort polenlerinde ve lateksde tespit ettiler. Bu durum polen alerjisine bağlı rinit ve astım semptomları olan atopik kişilerde lateks spesifik IgE ve lateksle bağlantılı semptomların varlığını da açıklar 5,31.

9 2.4. Lateks Besin Alerjisi İlişkisi

Besin alerjisi olan kişilerde lateks alerjilerine de duyarlılık olabilir. Bazı çalışmalarda çok çeşitli gıdalara ve özellikle de meyvelere karşı IgE aracılı reaksiyonlar lateks alerjik has-talarda %20-60 oranında görülmektedir. Bu kişilerin yaklaşık yarısında gıdalarla anafilaksiyi de içine alan ciddi alerjik reaksiyonlar görülmüştür. Bu birliktelik lateks proteinleri ile gıda proteinleri arasındaki immünolojik çapraz reaksiyona bağlanmıştır. Başlıca sorumlu meyveler kestane, avokado ve muzdur36.

Gıdalarla oral alerji sendromu, genel kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem, bulantı, kusma, dispne veya anafilaksi bulguları olanlarda mutlaka lateks duyarlılığı da akla gelmeli hasta bu yönden de incelenmelidir27. Oral Alerji Sendromu (OAS); çoğu zaman sadece ağız mukoza-sını etkileyen hafif alerjik reaksiyonlardır. Oral tahriş ile başlar, boğazda gerginlik, dudak

şişmesi ve sonra da sistemik belirtilere doğru ilerler. 1988’de Ortolani ve arkadaşları meyve ve sebze yenilmesinin ardından OAS tanımladılar ve bu semptomlarla alerjik rinit ve polen duyarlılığı arasındaki ilişkiyi tarif ettiler. Daha sonraları polen meyve alerjisi ilişkisi sıklıkla OAS olarak adlandırıldı33. En iyi bilinen huş poleni ile ilgili "huş-meyve" sendromudur27.

Polen gıda sendromu, polenlerle, çiğ meyve, sebze ve baharatlar arasındaki çapraz reaktiviteden dolayı gelişen kliniği tanımlar33. Fındık, elma, şeftali ve kiraz gibi bitkisel gıda-larla huş poleni arasındaki çapraz reaktivite nedeniyle aynı zamanda "polen ilişkili gıda

alerjisi" de denir 32. Lateks alerjisiyle ilşkili gıda alerjileri aşağıda belirtilmiştir:

Lateksle bitki ve gıda alerjisinin bağlantı veya prevalans derecesi:34. 1.Yüksek:

Muz, Avokado, Kestane, Kivi 2.Orta:

Elma, Havuç, Kereviz, Papaya, Patates, Domates, Kavun 3.Düşük veya belirlenemeyen:

Armut, Mango, Tatlı Biber, Şeftali, Çavdar, Cayenne Pepper, Erik, Kabuklu Buğday, Kiraz, Fındık, Ayçiçeği tohumu, Ananas, Ceviz, Narenciye, Çilek, Soya, Hindistan cevizi,

İncir, Fıstık, Nohut, Üzüm, Karabuğday, Castor Bean, Kayısı, Dereotu, Lychee (liçi meyvesi), Passion (çarkıfelek meyvesi), Kekik, Kabak, Nektarin, Adaçayı, Trabzon Hurması

10 2.5. Profilin (Hev b 8):

Profilin tüm ökaryotik hücrelerde ve bitkilerde bir panalerjen olarak bulunur. Polen alerjilerinin ve polen ve bitkisel orijinli gıdalar arasındaki çapraz duyarlılığın ana nedenle-rinden biridir35,36.

Profilin (Hev b 8) ragweed, pelinotu, huş ağacı, phleum pratense, timothy ve rye grass ile lateks arasındaki çarpraz reaksiyondan sorumlu tutulmaktadır33.

Huş ağacı poleni alerjisi olan hastaların %50-90’ında bazı gıda ve polen ilişkili alerjik reaksiyonlar rapor edilmiştir. Bitkilerde profilin ilk olarak huş ağacından elde edildi ve Bet v2 olarak adlandırıldı36. Huş ağacının major alerjeni olan Bet v1 ile yakından ilişkili olan gıda alerjisi; elma, şeftali, kiraz gibi Rosacea familyasından farklı bitkisel gıdalar ve fındık ile görülen oral alerji sendromunun (OAS) nedenidir. Apiaceae ailesinden kereviz, havuç ve

Fa-baceae ailesinden yer fıstığı ve soya ile oluşan OAS, Bet v1 ile ilişkili diğer önemli gıda

alerjileridir37,38.

Rosacea familyasındaki Bet v1 homolog proteinleri ısı ve proteazlara çok duyarlıdır.

Bu nedenle, Bet v1 ilişkili alerjik reaksiyonlar, Bet v1 midede tahrip olacağından ağırlıklı olarak bitkisel gıdalar (özellikle de taze meyve) ile tetiklenen ve öncelikle de ağız (OAS) ile sınırlı reaksiyonlardır. Fındık, kereviz, fıstık ve soyada bulunan Bet v1 homolog proteinleri-nin Rosacea familyasındaki meyvelerde bulunanlardan daha fazla ısıya dayanıklı olduğu gösterilmiştir. Bu durum sözü edilen bitkisel gıdalarla tetiklenebilen daha ciddi sistemik reaksiyonların nasıl geliştiğini açıklayabilir. Bet v1ile ilgili gıda alerjisi son yıllarda soya içeren ürünler temel alınarak açıkça gösterilmiştir. OAS gibi klinik semptomların gelişme riski Bet v1’e karşı oluşan spesifik IgE konsantrasyonu ile bağlantılıdır. OAS olmayan huş polen alerjiklerde bu spesifik IgE düzeyleri düşüktür. Bet v1 ile ilişkili daha ciddi gıda alerjileri bitkisel gıdalarla açığa çıkabilir. Apiceae ailesinden kereviz, havuç ve Fabaceae ailesinden soya ve fıstık ile oluşan sistemik alerjik reaksiyonlar Bet v1 spesifik IgE antikorlarının daha yüksek konsantrasyonları ile ilişkilidir 44.

Huş polen alerjisi olanlarda; Bet v2’ye karşı IgE reaktivite sıklığı %20, zeytin poleni profilinine bağlı IgE reaktivitesi ise %24, soya profilini için % 69 ve Euphorbiacea bitkisi Mercurialis annua için % 59 olarak bulundu. Tüm bu veriler profilinin IgE aracılı reaksi-yonların ortaya çıkmasında önemli olduğunu gösterdi36.

11

Ganglberger ve ark. latekse spesifik profilin (Hev b 8) duyarlılığını lateks alerjik sağ-lık çalışanlarında %24 (12/50 ) ve spina bifida + lateks alerjisi grubunda %6 (2/34) olarak raporladı. Rekombinant Hev b 8 IgE (rHev b 8) sıklığı lateks + gıda alerjisi olan sağlık

çalı-şanlarında %32 (10/31) bulundu. Polen alerjik olanlarda %36 (8/22), polen veya gıda aler-jiklerde %32 (12/37), gıda + polen aleraler-jiklerde %38 (6/16) bulundu. Buna karşılık gıda ya da polen alerjisi olmayan lateks alerjik sağlık çalışanlarında rHev b 8 spesifik IgE gösterilemedi (13/50). Aynı şekilde rHev b 8 pozitif bulunan %6 (2/34) spina bifidalı lateks alerjik hastada da ya gıda veya polen alerjisi vardı. Lateks içeren ürünlerde profilin düzeyi çok az olduğundan bu ürünlerin lateks duyarlılığında öneminin az olduğu söylenebilir36.

Nieto ve arkadaşları doğal ve rekombinant lateks Hev b 8 ile 17 spina bifida ve 14 adült lateks alerjik hastada prick test ve intradermal test yaptılar. 15 spina bifida ve 14 lateks alerjik hastada pozitif buldular. Non atopik kontrol grubunda ise reaksiyon gözlenmedi. Profilin her iki grupta da bağlantılı bir alerjen gibi görülmektedir 39. Bu çalışmada lateks ekstraktlarındaki az miktarda profilin doğal lateks ürününün düşük derecede amonyaklaş-tırılmasıyla elde edildi. Afinite kromatografisi ve amonyum sülfat ile fraksiyonlama kombine edilerek doğal lateksten profilin elde edildi. Buna alternatif olarak lateks C serum da kısmen daha yüksek profilin içeriği nedeniyle kullanıldı. (Bakınız şekil 1.) Rekombinant lateks profi-lin (rHev b 8) PCR ile E. coli’de klonlandı39. Lateks C serumları Malezya Lateks Araştırma Enstitüsü’nden Dr. H. Y. Yeang tarafından sağlandı. RHev b 8 ise Amersham Pharmacia Biotech, Uppsala, Sweden firması tarafından sağlandı39. Çalışmada sonuç olarak şunlar bulundu: Profilin spesifik IgE pozitif olan tüm lateks alerjiklerde polen veya sebze alerjisi mevcuttur. Polen veya sebze alerjisi olan bazı hastalarda lateks prick ve spesifik IgE pozitif olabilir ancak lateks alerjisi kliniği yoktur ve provokasyon testleri negatiftir39. Profilin spesi-fik IgE’nin pozitif olması lateks ile klinik bulguların oluşacağı anlamına gelmez. Lateks aler-jisi olan bazı kişilerde muz, avokado, kestane, çarkıfelek meyvesi, ananas, kivi, patates, papa-ya, şeftali, üzüm, domates, portakal, incir, buğday, kavun, kereviz, yer fıstığı ile de duyar-lanma görülebilir. Buna lateks meyve sendromu denilmektedir39.

Hev b 8 lateks eldivenlerde yoktur, bu nedenle lateks alerjisi gelişiminden sorumlu tutulamaz. Lateks eldivenlerde ELİSA ile Hev b 1, 3, 5 ve 6.02 yüksek oranda saptanmıştır24. Profilinin lateks ile ilgili alerjik belirtileri tetikleyici rolü tartışmalıdır. Bir panalergen olduğu için profilinle duyarlı kişilerde birden fazla polenle duyarlılık oluşabileceğini bilmek ve

12

polen, gıda, lateksle ilişkili çapraz reaksiyonların farkında olmak alerjik hastalıkların doğru teşhis ve tedavisini yapabilmek için gereklidir40.

Rekombinant Hev b 1, 3, 5, 6.01, 6.02, 8, 9, ve 11, lateks antijenlerine karşı gelişen spesifik IgE’yi saptamak için kullanılmıştır. rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5, rHev b 6.01, ve rHev b 8 spesifik IgE, hastaların hipersensitivite profillerinde saptanmış ve bu sonuçların tedaviye yansıması olarak ticari lateks aşılarının Hev b 5 ve 6 alerjenlerini içermesinin gerekliliği düşünülmüştür 2. V. Van Kampen ve arkadaşları, Allergopharma ve Stallergens prick test ekstraktı ile lateks deri testi pozitif hastalarda lateks duyarlılık profilini saptamak için rekombinant lateks alerjenlerine (rHev b 1, 5, 6.01, 7, 8) karşı spesifik IgE antikorlarını immuncap sistemi ile belirlediler. Hev b 5 ve 6.01’in major alerjen olduğunu gösterdiler41. Rihs ve arkadaşları k 82 lateks immuncap içerisinde Hev b 1, 2, 3, 5, 6.01, 6.02, 7.01, 7.02, 8, 9, 10, 11 bulunduğunu gösterdiler42. M. Raulph Heimsot ve ark. lateks alerjisinin tespitinde dört rekombinant lateks alerjeni (rHev b miks; rHev b1, 5, 6.01, 8)içeren immuncap k 82 ve rekombinant lateks alerjenlerini içeren bir panel (rHev b 1, 3, 5, 6.01, 7, 8, 9, 10, 11,12) Unicap 100 (Pharmacia Diagnostics) cihazı ile kullandılar 43.

2.6. Lipit Transfer Protein (LTP):

LTP bitki patojenlerine (mantar, bakteri) karşı defans proteini olarak görev yapar. Bu nedenle PR (pathogenesis releated protein) olarak da bilinir. Bitki LTP’leri gerçek gıda alerji-lerinin iyi bir örneğidir7.

Kuzey ve orta Avrupa ülkelerinde Rosaceae meyveleri (özellikle elma), huş poleni ile çapraz reaksiyondan sorumlu başlıca meyvelerdir. Huş profilini (Bet v1) ve onun bitkisel homologları olan diğer profilinlerin bu ülkelerde temel alerjenler olduğu belirtildi. Oysaki Akdeniz ülkelerinde huş polen alerjisi insidansı çok düşüktür. Polinozisle bağlantılı olmayan vakaların çoğunda alerji Rosaceae (özellikle şeftali) ile ilişkilidir. Sistemik ciddi semptomlar sıklıkla gözlendi ve LTP’ler major alerjen olarak bağlantılı görüldü 7.

LTP ailesine ait gıda allerjenlerinden birkaçı tespit edilmiştir: şeftali, elma, kayısı, kiraz ve erik gibi Rosaceae grubu meyveler LTP içeren gıdalardır. Ayrıca üzüm, kestane ve fındık gibi kuruyemişler, mısır ve arpa gibi tahıllar ve kuşkonmaz, marul ve havuç gibi sebzelerde LTP bulunmaktadır. Buna ek olarak, LTP’ler artemisia (pelin otu ), parieteria

13

(duvar fesleğeni) ve olea (zeytin) polen allerjenleri için de tanımlandı. Lateks alerjenlerinden olan Hev b 12 de bir LTP’dir ( Marion ve ark. 2004 ). LTP’lerin yapısı bitkiden bitkiye farklılık göstermektedir.Örneğin parieterya poleni LTP’si olan Par j 1 ile şeftali LTP’si olan Pru p3 %28 oranında yapısal benzerlik gösterir. Erik LTP’si olan Pru d 3 ile şeftali LTP’si Pru p 3 arasında % 95 oranında yapısal benzerlik vardır. Böylece LTP’ler bitkiler (meyve, fındık, tahıllar, lateks ve polenler) arasındaki çapraz reaksiyonların potansiyel sorumlusu olan panalerjendirler7.

2.7. Cros Reaktif Carbohidrat Determinant (CCD):

CCD allerjenler genellikle glikoproteinlerdir, diğer bir deyişle proteinlere ekli karbon-hidrat zincirleridirler. Bu glikoproteinlerin üzerinde beta 1,2 xylose ve 3 fucose residüleri mevcuttur32,44.

CCD’ları bitkilerde ve omurgasız hayvanlarda yaygın olarak bulunur. İnvitro testlerde saptanan yalancı pozitif IgE antikorları lateks dahil birçok bitki alerjenleri ile CCD’larına ve aynı zamanda arı ve eşek arısı, hamam böceği, mite ve kabuklu deniz hayvanları gibi omurgasız canlılara karşı gelişir 32,44. Bitki CCD'lerine karşı IgE antikorları; düşük klinik öneme sahip minor alerjenler olarak kabul edilmelerine rağmen yaygın olarak çapraz reaktiviteye yol açarlar32. Bromelain ananastan elde edilen ve nadiren alerjik reaksiyonları uyaran bir proteazdır19. Anti-CCD spesifik IgE, bromelain CAP testi ile ortaya çıkarılabilir44. Karbonhidrat determinantlarına karşı gelişen IgE reaktivitesini açığa çıkarmak için en yaygın olarak kullanılan glikoprotein bromelaindir. Karbonhidrat zincirleri çoğu bitki proteinleri ile benzer olduğu için ve bromelaine karşı gerçek alerji çok nadir olduğundan bromelain iyi bir marker olarak kabul edilir31.

Ebo ve arkadaşlarının bir çalışmasında izole huş poleni veya lateks alerjisinde profilin ve bromelain tip CCD duyarlılığın olmadığı bulundu. Buna karşıt olarak; izole ot poleni alerjisi olan %23 (4/17) hastada, huş, timothy, mugwort kombine polen alerjili %20 (5/24) hastada ve venom alerjisi olan %21 (7/33) hastada bromelain tip CCD duyarlılığı bulundu. Kombine polen alerjili %20 (5/24) hastada duyarlılık profilinle sınırlıdır. Ancak latekse karşı yalancı pozitif IgE’ye sahip polen alerjik hastalarda profilin ve bromelain tip CCD duyarlılığı prevelansı sadece lateks alerjik olanlardan daha yüksek bulundu.(sırasıyla p< 0.00001 ve p<0.0006). Bromelain tip CCD ve/veya profilin duyarlılığı polen (timothy grass, huş,