T.C.
DİCLE ÜNİVERİSTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
EGZERSİZ EKG TESTİ NEGATİF VEYA NON DİAGNOSTİK OLARAK RAPORLANMIŞ HİPERLİPİDEMİLİ GENÇ ERİŞKİN HASTA GRUBUNDA
ÇKBT KORONER ANJİOGRAFİNİN
KORONER ARTER HASTALIĞINI SAPTAMADAKİ YERİ VE ÖNEMİ
(UZMANLIK TEZİ)
TEZ YÖNETİCİSİ PROF.DR. ASLAN BİLİCİ
Dr.Derya DENİZ ALTINTAŞ DİYARBAKIR 2009
İÇİNDEKİLER KISALTMALAR 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER
2.1.KORONER ARTER HASTALIĞI
2.1.1 Ateroskleroz 2.1.2. Aterosklerozun Histopatolojisi
2.1.3. Aterosklerozun Patogenezi 2.1.4 Aterogenezi Etkileyen Faktörler 2.2 KALP ANATOMİSİ
2.2.1 Kalp Morfolojisi
2.2.2 Koroner Arter Anatomisi
2.2.3 Koroner Arterlerin Beslediği Yerler 2.2.4 Koroner Arter Segmentleri
2.2.5. Koroner Arter Anomalileri 2.2.6 Koroner Arter Anevrizmaları 2.2.7 Miyokardiyal Köprüleşme
2.3 NON İNVAZİV ANATOMİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 2.3.1 Elektron Beam Tomografi
2.3.2. Manyetik Rezonans Anjiografi
2.3.3.Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) 2.4 ÇKBT’DEKİ TEKNOLOJİK GELİŞİMLER 2.5 ÇKBT KORONER ANJİOGRAFİ
2.5.1. ÇKBT Koroner Anjiografide Veri Elde Etme 2.5.2. ÇKBT Koroner Anjiografide Premedikasyon
2.5.3. ÇKBT Koroner Anjiografide Kontrast Madde Kullanımı 2.5.4. Görüntü Postprosesing İşlemleri
2.5.5.ÇKBT Koroner Anjiografi’de Artefaktlar 2.5.6.Koroner BT Anjiografi Endikasyonları
2.6.ÇKBT KORONER ANJİOGRAFİ İLE KORONER PATOLOJİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
2.6.1. Aterosklerotik Plak Değerlendirilmesi 2.6.2 Koroner Arter Stenoz Sınıflaması
2.6.3. Kardiyak Fonksiyonların Değerlendirilmesi 2.6.4 By-pass Greftlerinin Değerlendirilmesi 2.6.5. Koroner Stentlerin Değerlendirilmesi 3.GEREÇ YÖNTEM
3.1.Hasta Seçimi 3.2.Çekim Protokolü
3.3.Görüntülerin Yorumlanması 4.BULGULAR
5.RESİMLERLE OLGU ÖRNEKLERİ 6.TARTIŞMA VE SONUÇ
KISALTMALAR
AHA: Amerikan kalp Cemiyeti AKS: Akut Koroner Sendrom BT: Bilgisayarlı Tomografi CT: Computer Tomografi
ÇKBT: Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi DM: Diabetes Mellitus
EBT: Elektron Beam Tomografi EKG: Elektrokardiyografi
ECHO: Ekokardiyografi
FRS: Fhramingham Risk Skoru HDL: Yüksek Dansiteli Lipoprotein HÜ: Haunsfied Ünitesi
HT: Hipertansiyon
IDL: Intermedier Dansiteli Lipoprotein İKH: İskemik kalp hastalığı
İVUS: İntra Vasküler Ultrasonografi KAH: Koroner Arter Hastalığı LDL: Düşük Dansiteli Lipoprotein MIP: Maximum İntensity Projection MPR: Multi Planar Rekontrüksiyon MR: Magnetik Rezonans
MRA: Magnetik Rezonans Anjiografi MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme MSCT: Multi Slice Computer Tomography
NCEP: Naitional Cholesterol Education Program VCAM 1: Vasküler Hücre Adezyon Molekülü
GİRİŞ VE AMAÇ
Ateroskleroz zemininde gelişen koroner arter hastalığı (KAH) tüm dünyada önde gelen mortalite nedenidir. KAH, kompleks ve kolay öngörülemeyen bir hastalık olup biyokimyasal, genetik ve çevresel bir çok faktörle ilişkilidir(1). Dünya Sağlık Örgütünün 2020 yılı için hazırladığı insan yaşamını kısıtlayan nedenler listesinde KAH’nın birinci sırayı alacağı ön görülmektedir(2).
KAH, çocukluk çağında intimal yağ plaklarıyla başlayan, orta ve ileri yaşta oluşan hemodinamik anlamlı darlıkların neden olduğu iskemik semptomlarla kendini gösteren kronik süreci kapsar. KAH’nın gelişim hızı genetik, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara, diabet ve obezite gibi faktörlerin etkileriyle kişiden kişiye değişiklik göstermektedir(3).
KAH’nın klinik prezentasyonlarının çoğu asemptomik popülasyonda aterosklerotik plakların yırtılması sonucu meydana gelmektedir. Koroner arter hastalığına neden olan plakların arter lümeninde darlığa yol açmadan veya akut koroner sendroma sebep olmadan önce tanınması ve hastaya özel tedavi protokolünün uygulanmasıyla, KAH’nın ilerlemesinin durduğu hatta hastalığın geriletilebildiği, Akut Koroner Sendrom oluşturmaya yatkın duyarlı plakların stabil hale döndüğü ve ani ölümlerin engellenebildiği bilinmektedir (4).
KAH tanısında, Egzersiz EKG testi, yaygın bir klinik kullanıma sahip, yerleşmiş bir non invaziv testir. Egzersiz EKG’nin hassasiyeti tamamıyla yapılan egzersizin düzeyine bağlı olup bazı hasta gruplarında sınırlı duyarlılığa ve spesifikliğe sahiptir. KAH’ın yaygınlık derecesi Egzersiz EKG testinin duyarlılığını etkilemektedir. Tek damarı tutulmuş hastalarda, duyarlılık % 50’den düşükken, üç damarı tutulmuş hastalarda % 85’i bulmaktadır. KAH açısından yüksek riskli hastalar, risk değerlendirmesi için egzersiz EKG testine ihtiyaç duyarken, arada kalanlar yani KAH açısından orta riskli hastalar hem teşhis hem de risk sınıflandırması açısından farklı testlere ihtiyaç duymaktadır(5).
Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi (BT) teknolojisindeki gelişmeler sayesinde, ÇKBT anjiografi koroner arteriyel sistemin görüntülenmesinde kullanılmaya başlanmıştır. ÇKBT’nin koroner arterleri değerlelendirmede kullanılabilmesini sağlayan teknolojik gelişmeler; aynı anda çok sayıda görüntü alması, zamansal çözünürlükte hızlanma, uzaysal çözünürlükte artış ve EKG
eşliğinde görüntü alma teknolojisindeki gelişmedir. Günümüzde artan çözünürlük düzeyi ile KAH varlığı, ateroskleroz yaygınlığı ve stenoz düzeyi doğru olarak belirlenebilmektedir(6,7).
Koroner BTA tetkikinin kullanılabileceği alanlarda klinik kullanımda uzun yıllardır kullanılan endikasyonları oturmuş rakip tetkiklerin olması, Koroner BTA’nın endikasyonlarının belirlenmesini güçleştirmektedir. Koroner BTA tetkikinin doğru endikasyonlarla kullanılabilmesinin en güvenilir yolu yöntemin pozitif ve negatif yönlerinin, teknik kapasitesinin bilinmesi ve tedavi protokolüne etkide bulunacak bilgiler sağlayacağı durumlarda uygulanmasıdır.
Çalışmamızda Egzersiz EKG testi negatif ya da non diagnostik olarak raporlanmış, KAH gelişimi açısından orta riskli gruba dahil, aile hikayesi ve hiperlipidemisi bulunan genç erişkin hasta grubunda KAH varlığının ve yaygınlığının tespitinde Koroner BTA’nın rolünü ve önemini tartışmayı amaçladık.
2- GENEL BİLGİLER
2.1.KORONER ARTER HASTALIĞI 2.1.1.ATEROSKLEROZ
Ateroskleroz özellikle batı dünyasında ve gittikçe tüm dünyada en önde gelen mortalite nedenidir(1). Ateroskleroz arter intimasında plazmadan kaynaklanan aterojenik lipoprotein birikmesine karşı karmaşık bir enflamatuar ve fibroproliferatif cevaptır (8–9).
2.1.2. ATEROSKLEROZUN HİSTOPATOLOJİSİ
Uzun süreli incelemeler sonucunda üç tip aterosklerotik plak tanımlanmıştır: Yağlı çizgilenme
Fibröz plaklar Komplike lezyonlar
Yağlı çizgilenmeler çok sayıda lipit damlacıkları ile dolu makrofajların intimada birikmesinden oluşur. Lipit damlacıkları, spesifik bir temizleyici reseptör ailesi tarafından alınan, okside olmuş veya toplanmış LDL den kaynaklanan kolesterol esterlerinden oluşur. Makroskopik olarak kan akımı yönünü takip eden sarı çizgiler şeklinde görülür(10).
Fibröz plaklarda, lipidler hem makrofaj köpük hücrelerinde, hemde ekstrasellüler matrix içinde bulunur. İntima, düz kas hücreleri ve exstrasellüler matrix proteinlerinin birikmesine bağlı olarak kalınlaşmıştır. Düz kas hücreleri ve extrasellüler matrix, sub endoteliyal bölgede daha fazla miktarda bulunur ve plağın daha derin olan bölümünde, lipid ve enflamatuar hücreleri kaplayan fibröz bir şapka oluşturur. Fibröz plaklar bir taraftan lipit ve enflamatuar hücrelerin miktarı, diğer taraftan fibröz doku miktarı arasındaki dengeye bağlı olarak heterojendir.
Komplike lezyonlar lipitler, enflamatuar hücreler ve fibröz dokuya ek olarak, hematom veya kanama ve trombotik depozitlerde içeren plaklardır. Komplike lezyonlar daha çok fibröz plağın yırtılması sonucunda gelişir. Koroner ateroskleroza bağlı morbidite ve mortalite esas olarak bu lezyonlara bağlıdır. Daha
yaşlı kişilerde bu lezyonlar, çoğunlukla kalsiyum depozitleri içerir. Bu kalsiyum depozitlerinin pato-fizyolojik önemi belirgin değildir, ama bunlar, plakları daha kırılgan ve gerilme stresine yanıt olarak yırtılmaya daha eğilimli hale getirir.
Koroner aterosklerotik plakların gelişimi stabil değildir, her yağlı çizgilenme ileri lezyona dönüşmez ancak bir kısmının ileri lezyonlara değiştiği gösterilmiş. AHA damar lezyonları komitesi, lezyonun ilerleme sürecini sekiz değişik safhaya ayıran yeni bir sınıflama öne sürmüştür( 11).
Tip I lezyon: en erken lezyondur. Minör lipit birikimleri ve seyrek makrofaj köpük hücreleri ile karekterizedir.
Tip II lezyon: makrofaj köpük hücreleri daha fazla sayıdadır ve klasik olarak yağlı çizgilenmeler şeklinde organize olmuştur. Bu lezyonlarda az miktarda T hücreleri, mast hücreleri ve lipit dolu düz kas hücreleri de vardır.
Tip III lezyon: Klasik patoloji tarafından, aterosklerotik plak veya aterom olarak tanımlanan ilk safhayı yansıtır. Tip II den ayırt edici özelliği küçük ekstrasellüler lipit depozitlerinin varlığıdır.
Tip IV lezyon: Bu grupta extrasellüler lipit miktarı artmış ve hücreden yoksun bir kolesterol depozit havuzu oluşmuştur. Lipit çekirdeği, enflamatuar hücreler tarafından çevrelenmiş ve ince bir düz kas hücre tabakası ve bağ dokusu tarafından kaplanmıştır. Bu lezyonlar genelde yarım ay şeklindedir ve damar duvarının kalınlığını arttırır. Bu safhada orijinal lümen hacmini korumak için arterlerde yeniden yapılanma olur. Tip IV lezyonlar genellikle klinik olarak sessiz olmasına rağmen İVUS, MR, MSCT vb ile bu lezyonların tanınması önemli olacaktır. Çünkü bunların hızla semptom oluşturan yırtılmalara yol açma durumu vardır.
Tip V lezyon: Lipit çekirdeğini kaplayan fibröz dokuda artış ile karekterizedir. Bu fibrozis prolifere olan ve kollojen ve proteoglikanlar gibi extrasellüler matrix proteinlerini salgılayan düz kas hücreleri tarafından oluşturulur. Kollojen çoğu zaman tip V lezyonların önde gelen özelliğidir. Tip V lezyonlar çoğunlukla çok büyüktür ve bu nedenle arterde remodeling ile kompanzasyon gerçekleşemez sonuçta lümen darlır. Tip V lezyon Tip IV lezyona göre daha fazla fibröz doku içermelerine rağmen yırtılmaların çoğu halen bu lezyonda olmaktadır. Tip V
lezyonlar genellikle lümeni istila ettiği ve laminer kan akımını bozduğu için gerilim kuvvetlerine daha fazla maruz kalır.
Tip VI: Trombotik depozitler veya kanama içeren plaklardır. Bu lezyonların gelişmesinin temel nedeni plak yırtılmasıdır ve sub endoteliyal fibröz dokuda fissürler, erozyon ve ülserasyonlar sık olarak gözlenir. Akut myokard infarktüsü ve kararsız anjina gibi klinik olaylar birkaç istisna dışında tip VI lezyonlara bağlıdır. Tip VI lezyon gelişmesi klinik semptomlar olmaksızın gerçekleşebilir. Koroner aterosklerozu olup non kardiyak nedenlere bağlı olarak ölen kişilerin otopsi incelemelerinde HT ve DM olanların %16 sında ve bu faktörleri olmayanların %8 inde yeni gelişmiş plak içi trombüs olduğu gösterilmiştir. Yırtılmış plak üzerindeki trombüsün çoğu fibrinolitik tarafından uzaklaştırılabilir ama materyalin bir kısmı plağın içine girebilir. Bu süreç anjiografi ile görülen hızlı plak ilerleyişi vakalarının çoğundan sorumludur. Trombotik materyal yavaş yavaş düz kas hücreleri tarafından kolonize olur ve bu hücreler trombotik materyali fibröz dokuya dönüştürür. Bu iyileşme sürecinin sonucu olarak lezyon tip V morfolojisine geri döner.
Tip VII ve VIII lezyonlar lipit içermeyen veya az miktarda lipit içeren, kalsiyum depozit kitleleri içeren (Tip VII lezyonlar ) veya ön planda kollojenden oluşan (Tip VIII lezyonlar) ilerlemiş lezyonlardır. Bu lezyonların hastalığın son safhasını yansıttığına inanılmaktadır. Plak kalsifikasyonunun klinik önemi belirgin değildir ama lezyonları daha az elastik ve gerilim kuvvetlerine karşı daha duyarlı hale getirir. Tip VIII lezyonlar tip IV, tip V lezyonlara göre daha stabildir.
2.1.3. ATEROSKLEROZUN PATOGENEZİ
Düşük dansiteli lipoprotein (LDL) arteryal intimaya sağlam endotel tabakasından girer. Hiperkolesterolemide, LDL miktarı eliminasyon kapasitesini geçer ve extrasellüler bir LDL havuzu oluşur. Bu durum LDL nin extrasellüler matrixteki proteoglikanlarla birleşmesi ile kolaylaşır. İntimal LDL enzimatik ve non enzimatik yolla oluşan serbest oksijen radikallerinin etkisi ile okside olur. Bu durum proenflamatuar lipitlerin oluşmasına neden olur.Proinflamatuar lipitler adezyon molekülü olan damar hücresi adezyon molekülü (VCAM 1) in endoteliyumda expresyonunu uyarır, komplemanı(C)i aktive eder ve kemokin salınımını uyarır( 12). Tüm bu faktörler adezyona ve mononükleer lökositler, özellikle monositler (MC) ve T lenfositlerinin girişine neden olur. Monositler makrofajlara diferansiye olurlar. Bu süreç oluşmakta olan lezyonda, lokal makrofaj koloni stimülan faktör uyarıcı faktör sekresyonu ile başlatılır(13). Makrofajlar okside LDL yi içeri alan ve köpük hücrelerine dönüşen temizleyici reseptörleri (ScR) çalıştırır. Okside LDL nin makrofajlar tarafından alınması, bunun parçalarının antijen spesifik T hücrelerine sunulmasına yol açar. Bu durum proenflamatuar sitokinlerin üretimine yol açar. Bu durum proenflamatuar sitokinlerin üretimine yol açan bir immun reaksiyonu başlatır. Bu sitokinler interferon gama, TNF alfa ve IL 1 dir.
Yağlı çizgilenmeden aterosklerotik plağa ilerleyiş:
Yağlı çizgilenmenin klinik önemi yoktur. Ancak bazı yağlı çizgilenmeler gerçek aterosklerotik, fibrin ve yağ içeren plaklara dönüşürler(14). Bu durum karekteristik olarak hemodinamik zorlanma bölgelerinde oluşur. Düz kas hücreleri subendoteliyal aralığa göç ederler, bölünürler ve extrasellüler matrixi sentezlerler. Sonuçta lezyonun lipid dolu çekirdeğini, endotelyal yüzeyden ayıran, fibröz bir şapka oluşur(15).
Plakların fokal lokalizasyonu ışığında, arter duvarındaki lokal faktörlerin, düz kas hücrelerini aktive etmesi olasıdır. Büyüme faktörleri üzerinde durulmuştur. Temel fibroblast büyüme faktörü ve PDGF’nin, invivo olarak pasif arteryel düz kas hücrelerinin proliferasyonunu uyarabildiğini göstermiştir.
Bu nedenle yağlı çizgilenmeden fibröz plağa dönüşüm ile ilgili akla yatkın senaryo hemodinamik stresin ve /veya enflamatuar aktivasyonun trombositler ve /veya makrofajlardan PDGF salınımına neden olmasıdır. Bu durum düz kas hücrelerinin göç etmesini, bölünmesini ve fibröz şapkayı oluşturmasını uyarır. Lipit çekirdek fiziksel olarak endotelyal yüzeyden ayrılmıştır ve plak stabilize olmuştur. Bunun sonucu lümenin daralmasıdır.
Aterosklerotik süreçte primer olarak intimada lokalize olmasına rağmen arter duvarının diğer tabakaları da hastalıktan etkilenir. Media tabakasında düz kas hücre göçüne bağlı atrofi ve sonuç olarak arter dilatasyonu olur. Son dönemden önce bile medya tabakasında remodeling oluşur ve plakla uyum sağlamak için damar genişler ve böylece lümenin boyutları korunmuş olur. Sonuç olarak, arter, ciddi ateroskleroz gelişmiş olmasına rağmen, anjiografik değerlendirmede oldukça normal görünebilir.
2.1.4 ATEROGENEZİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Bireyin proaterojen faktörlere cevabını ve damar duvarının aterojen uyarıya yatkınlığını sıklıkla genetik yapı belirler. Ancak çevresel faktörler hastalığın ilerleme hızını (plak oluşması) etkileyerek KAH gelişip gelişmeyeceğini belirler. Aterosklerozun neden olduğu klinik olaylar için yüksek serum total kolesterol ve LDL, düşük serum HDL kolesterol, sigara, yüksek kan basıncı, diyabetes mellitus ve ileri yaşı içeren bazı bağımsız risk faktörleri tanımlanmıştır(16). Tedavi edilmediği takdirde bu majör risk faktörlerinden herhangi biri klinik hastalığa yol açabilir.
LİPOPROTEİNLER:
Yüksek serum total ve LDL kolesterol ile düşük serum HDL kolesterol KAH için bağımsız majör risk faktörleridir(16). Total ve LDL kolesterol düzeyi ne kadar yüksekse aterosklerotik olay görülme riski o kadar yüksektir. Ateroskleroz LDL, IDL, VLDL gibi düşük yoğunluklu lipoproteinlerin intimaya girmesi, birikmesi ve modifiye edilmesi ile oluşur. HDL damar duvarından kolesterolün uzaklaşmasını sağlayarak koruyucu etki gösterir. Yüksek plazma lipoprotein (a) konsantrasyonları İKH için yüksek riskli bireyleri tanımlar.
SİGARA:
Sigara hem yüksek riskli (17) hem de düşük riskli (18) toplumlarda aterosklerozla ilişkili klinik olaylarda majör ve değiştirilebilen tek risk faktörüdür. Sigara içme patogenetik olarak kolesterole bağlı bir risk faktörüdür ve diğer risk faktörleriyle sinerjistik yönde etki ederek KAH riskini arttırır. Sigaranın aterojen değil trombojen olduğu lehine güçlü kanıtlar vardır. Bu nedenle sigaranın stabil anjina için değil miyokard infarktüsü için güçlü bir predüktör olduğu düşünülmektedir(19).
HİPERTANSİYON:
Sistemik arteryel hipertansiyon patogenetik olarak kolesterole bağımlı bir ateroskleroz hızlandırıcısı olmakla birlikte KAH için bağımsız majör bir risk faktörüdür (20). HT aterosklerozu doğrudan kan basıncının artmasıyla hızlandırdığı genel kabul edilen görüştür. Ancak bölgesel renin anjiyotensin sistemleri ile üretilen anjiyotensin II gibi eşlik eden hormonal değişikliklerinde rolü olabileceği ileri sürülmüştür. Kan basıncı ne kadar yüksekse postmortem aorta, koroner ve serebral arterlerde ateroskleroz o kadar şiddetlidir. Framingham çalışmasına göre KAH öngörmede nabız basıncı sistolik ve diastolik basınçtan daha degerlidir. Normal basınçtan daha yükseğine maruz kalmadıkları takdirde venlerde ateroskleroz gelişmez, pulmoner HT sözkonusu değilse pulmoner arterlerde hiç bir zaman ateroskleroz oluşmaz, düşük basınçlı pulmoner turunkustan köken alan koroner arter anomalilerinde yüksek basınçlı aorttan köken alanlara göre çok daha az ateroskleroz gelişir(21–22).
DIYABETES MELLITUS (DM)
KAH oluşumunda DM ve hiperkolesterolemi güçlü bir şekilde etkileşir(23). Total kolesterol düzeyi 4 mmol olduğu toplumlarda diyabeti olanlarda bile aterosklerotik olaylar seyrektir(20). DM koroner arter hastalığı riskini kadınlarda 7, erkeklerde 2–3 kat arttırır(24).
Hipergliseminin yanı sıra diyabetik olmayan sınırlardaki glikoz düzeyleride aterosklerozla ilgili hastalıkların artmasıyla ilişkilidir(25–26). Koroner arterlerin diyabette daha yaygın etkilendiği ve hastalığın daha distale uzanabileceğine dair hem patolojik hemde anjiografik deliller bulunmaktadır(27). DM de trombosit aktivitesi artar, fibrinojen düzeyi ve plazminojen aktivatör inhibitör (PAI–1) düzeyleri yükselir(28). Endotel disfonksiyonu sıklıkla gözlenir ve diyabetik hastalarda koroner
trombozdan plak rüptüründen ziyade endotel erozyonu sorumlu gibi görünmektedir(29).
CİNSİYET
Her iki cinste majör kardiyovasküler risk faktörlerinin aynı olmasına karşı KAH erkeklerde kadınlardan 10–15 yaş erken başlar. Premenapozal dönemde östrojen koruyucu faktör olabilir. Menapozla birlikte kadında LDL düzeyi yükselmeye başlar, HDL de artma durur veya biraz düşer(30). 60 yaş sonrası erkek ve kadında ölümün önde gelen nedeni KAH olmaktadır.
YAŞ
Yaş KAH için güçlü ve bağımsız bir risk faktörüdür. 65 yaşına kadar cinsiyet ve etnik farklılıklardan bağımsız şekilde, ateroskleroz oluşumu yaşla giderek artar(31). Ateroskleroz ve stabil anjinanın 65 yaşından sonra daha az belirgin artmasına karşı yeni gelişen kalp krizlerinin çoğu özellikle kadınlarda olmak üzere 65 yaşından sonra görülür(32). KAH mortalitesi yaşla birlikte artar. Yine yaşla birlikte arter sertleşmesiyle artan nabız ve sistolik kan basıncı myokard infarktüsü ve koroner ölümü öngören güçlü parametrelerdir(33).
2.2 .KALP ANATOMİSİ
2.2.1 Kalp Morfolojisi
Kalp içi boş musküler bir organ olup, şekil olarak bir ölçüde piramide benzer ve orta mediastinumda, perikard içinde bulunur. Tabanında büyük kan damarlarıyla yaptığı bağlantı dışında perikardiyum içinde serbest haldedir. Perikard, kalbi ve büyük damarların kökünü saran, çift duvarlı, fibroseröz bir kesedir. Perikard iki tabakadan yapılmıştır. Dış tabaka fibröz yapıdadır. Buna pericardium fibrosum denir. İç tabaka seröz yapıdadır ve perikardium serosum adını alır. Kalbin gelişmesi sırasında yaptığı bazı katlanmalardan, perikard arasında sinüs dediğimiz boşluklar gelişmiştir.Kalp emme basma tulumba gibi çalışan, dört odaciklı müsküler bir keseden ibarettir. Kalbin 1/3 kısmı orta hattın sağında, 2/3 kısmı orta hattın solundadır. Ortalama kalbin boyutları, aşağı yukarı 12x9x6 cm dir
2.2.2 Koroner Arter Anatomisi
Sağ ve sol ana koroner arterler sırasıyla sağ ve sol koroner sinüslerden çıkar. Arterlerin ostia'sı, aortik anülüs ile sinotübüler bileşke arasındaki mesafenin 2/3’ünde ve aortik komissürler arası mesafenin yarısındadır. Sağ koroner arter (RCA) aortadan dik bir açıyla çıkarken, sol ana koroner arter (LMCA) ise dar bir açıyla çıkar. Sol anterior desandan (LAD) ve sirkumfleks arter (LCX) sol ana koroner arter ostiumundan ayrı ayrı çıkarlar(34,35).
Sağ ana koroner arter atrioventriküler oluğun içindeki seyri boyunca adipoz dokuyla kaplıdır. İnsanların %50 ile %60'ında conus arter ilk daldır. Conus arter sağ ventrikül çıkış yolunu besler. Sağ koroner arterin bir çok marjinal dalı vardır ve bu dallar sağ ventrikül serbest duvarını beslerler. En büyük marjinal dal kalbin tabanından apeksine doğru akut marjin boyunca uzanır. İnsanların yüzde yetmişinde posterior desenden arter, sağ koroner koroner arterin distalinden çıkar. Dominant bir sağ koroner arterin posterior desenden ve distal posterolateral dallar inferior duvarın bazal ve orta kesimini, bazal inferior septumu, sağ dal ileti sistemini, AV düğümü, AV (His) demetini, sol dal ileti demetinin posterior kısmını ve posteromedial papiller kası besler (34,35).(Şekil 1)
Sol ana koroner sol koroner ostiumdan çıkar. Pulmoner konus ve sol atrium arasındaki epikardium boyunca çok kısa bir mesafe kateder. Daha sonra anterior desandan ve sirkumfleks arter olarak ikiye ayrılır. Bu ayrımın olduğu yerde bazen bir intermediate arterde çıkar dolayısıyla ikiye değil üçe ayrım sözkonusudur. İntermediate arter Sirkumfleks’in marjinal dalının takip ettiği güzergahta yol alır. Sol anterior desenden arter anterior interventriküler oluğun epikardial yağ katmanı içinde bulunur. Kalbin apeksini sarmalar. İnferior interventriküler olukta bir miktar ilerleyerek kalbin tabanına doğru yönelir. Septal perfarotör dallar anterior septum ve apikal septumu besler. İlk septal perfarotör dalı AV (his) demet proksimal sol ileti sistemini besler. LAD'nin epikardial diyagonal dalları sol ventrikül anterior serbest duvarını, anterolateral mitral papiller kasın bir kısmını ve sağ ventrikül anterior serbest duvarının 1/3’ünü besler.(Şekil 2)
ŞEKİL.2.Sol Koroner Sistem Anatomisi
Sol sirkümfleks arter sol atrioventrüler boşluğun yağlı dokusu içinde yol alır ve büyük obtüs marjinal dalını verdikten sonra sona erer. Sol ventrikül serbest duvarının lateral kısmını ve anterolateral mitral papiller kasın bir bölümünü besler ( 35,36).Kalbin ön yüzeyinde, sağ koroner arterin uzunluğu sirkümfleks arterin uzunluğuyla ters ilişkili olarak değişir. Posterior desenden arteri oluşturan ve kardiak krus'u geçen arter dominant arterdir.
2.2.3. Koroner Arterlerin Beslediği Yerler
Ventrikül bölümlerinin beslenmesiyle genelde spesifik bir arter ilişkilidir. Herhangi bir spesifik epikardial koroner arter, normalde bilinen bir bölgeyi besler. Örneğin; Sağ sistemin baskın olduğu koroner sirkülasyonda sol anterior desenden arter, normalde tüm apikal segmenti, anterior septumu, anterior ve anterolateral duvarın bazal ve midventriküler bölümünü besler. Sol sirkumfleks arter midventriküler ve bazal inferolateral segmentleri, sağ koroner arter ise midventriküler ve bazal inferior duvarı ve inferior septumu besler. Koroner arterlerin dağılım biçimleri oldukça farklılıklar göstermesinden dolayı, koroner kan akımı ve bölgesel anatomi arasındaki bu ilişki her zaman doğru değildir.
2.2.4. Koroner Arter Segmentleri
Koroner arterler Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA)(1975) sınıflamasına göre 15 segment halinde değerlendirilir. Bununla birlikte LAD ile sirkumfleks arter(LCX) bileşkesinden kaynaklanan İntermediate koroner arter gibi çok sayıda koroner arter varyantı da vardır. Sağ baskın tip koroner arter dolaşımında; RCA, LCX’in bazen sulayabildiği kalbin inferiorunu besler, sol baskın tip’te ise kalbin postero-inferiorunu LCX besler (36,37). RCA segment 1-4, LM segment 5, LAD segment 6-10, LCX ise segment 11-15 olarak incelenir.
Tablo 1.1 Koroner Arter Segmentleri
Arter kısmı Segment
Sağ koroner arter 1
Orta 2
Distal 3
Posterior desandan 4
Sol ana koroner arter 5
Sol anterior desenden arter Proksimal 6 Orta 7 Distal 8 1. diyagonal dal 9 2. diyagonal dal 10 Sol sirkumfleks arter Proksimal 11 Obtuse marjinal 12
Distal 13
Posterolateral dal 14 Posterior desenden dal 15
2.2.5. Koroner arter anomalileri
Koroner arter anomalileri invaziv koroner anjiyografi yapılan hastaların %0.3 ile %1.3’ünde, rutin otopsi incelemelerinin ise %1’inde saptanmaktadır (37). Koroner arter anomalisi saptanan olguların çoğunluğunda hemodinamik anlamlılık bulunmamasına rağmen, miyokard iskemisi ve ani ölümle sonuçlanan olgular da bulunmaktadır (38). Bu nedenle koroner arter anomalilerinin saptanması önem kazanmaktadır.
Koroner arter anomalilerinin tanısında son zamanlara kadar tercih edilen tanı metodu invaziv koroner anjiografidir. Ancak koroner arter anomalilerinin tanısında Standart Konvansiyonel Anjiografi (SKA) ile hatalı değerlendirmeler olduğu bildirilmiştir(39). Kesitsel görüntüleme tekniklerindeki hızlı gelişim sonucu, koroner arter anomalilerinin tanısında son zamanlarda daha çok noninvaziv görüntüleme olanağı sağlayan MRG , EBT ve ÇKBT teknikleri tercih edilmektedir.
Sağ ve sol ana koroner arter, normal olarak aortanın valsalva sinüslerinde yerleşim gösteren ostiumlardan köken almaktadır. Sol ana koroner arter, sol koroner sinüsün santralinden köken aldıktan sonra, interventriküler septum boyunca ilerleyen sol anterior desenden koroner arter ve sol atriyoventriküler sulkusta ilerleyen sol sirkumfleks koroner arter olmak üzere iki ana koroner artere ayrılmaktadır. Sağ koroner arter ise sağ koroner sinüsün genellikle santral olmayan kesiminden köken aldıktan sonra sağ atriyoventriküler sulkusta ilerler. Koroner arterlerin bu normal anatomik paternlerinden sapma göstermesi, "koroner arter anomalisi" olarak adlandırılmaktadır(37). Koroner arter anomali olgularının çoğunluğu çocukluk çağında semptom vermez ve genellikle koroner anjiografi sırasında ya da otopsilerde tesadüfen saptanır(40). Ancak, bazı koroner anomali olgularında ciddi semptomlar olabilir ve cerrahi tedavi gerekebilir. Özellikle genç hastalarda, egzersiz sonrası senkop, miyokard enfarktüsü ve egzersizle gelen aritmiler veya kardiyak arrest gibi bulgular saptanıyorsa, koroner arter anomalisinden şüphelenilmelidir(40). Cerrahi girişimler öncesi yapılan koroner anjiografi sırasında koroner arter anomalilerinin saptanması yapılacak cerrahi girişimin başarısı açısından da önemlidir. Koroner arter anomalileri, hemodinamik bozukluğa yol açıp açmamalarına göre benign ve
potansiyel ciddi koroner arter anomalileri olarak iki grupta değerlendirilmektedir(37). Koroner arter anomalilerinden en sık (%30) görülen ve benign olarak kabul edilen tipi, sol koroner sinüste farklı ostiumlardan orijin alan sol anterior desendan koroner arter ve sol sirkumfleks koroner arterdir(40). Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde, kateter anjiografi son yıllara kadar altın standart tanı yöntemi olarak kabul edilmekteydi. Ancak, invaziv bir tetkik olması, koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde sadece projeksiyonel imajlara sınırlı kalması, dolayısıyla koroner arter traselerinin belirlenmesinde hatalı sonuçlar verebilmesi ve kesitsel görüntüleme tekniklerindeki hızlı gelişim sonucunda, günümüzde koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen yöntem olmaktan çıkmıştır (41).
Koroner arter anomalilerinin noninvaziv değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri EBT, ÇKBT, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi ile MRG’dir. Ekokardiyografi sınırlı akustik penceresi nedeniyle, koroner arterlerin sadece en proksimal kesimini görüntüleyebilmektedir(39). Lee ve arkadaşlarının, koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde ekokardiografi ve EBT’yi karşılaştırdıkları çalışmalarında, ekokardiografinin sensitivitesi %50, EBT’nin sensitivitesi ise %97 olarak saptanmıştır(42). İnvaziv anjiografi ile karşılaştırmalı olarak yapılan çalışmalarda, EBT ve MRG’nin koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde güvenilir görüntüleme yöntemleri oldukları belirtilmiş ve her iki görüntüleme yöntemi için de benzer sonuçlar elde edilmiştir(43). ÇKBT ve MRG’nin, projeksiyonel imajlara sınırlı kalmayarak özellikle koroner arter traselerinin saptanmasında hatalı değerlendirmeye neden olabilen invaziv anjiografiye göre teknik açıdan daha avantajlı oldukları bildirilmiştir(41).
Sonuç olarak, kesitsel görüntüleme yöntemlerindeki hızlı gelişim sonucunda, koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde invaziv anjiografinin altın standart olduğu gerçeği değişmiş ve tomografik inceleme yöntemleri konjenital koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemleri olmaya başlamıştır (39).
2.2.6 Koroner Arter Anevrizmaları
Koroner arter anevrizmaları; koroner arterlerin lokalize anormal dilatasyonu ile karakterize olan bazen de obstrüktif koroner arter hastalığı ya da ani ölüme yol açabilen nadir patolojilerdir . Kateter koroner anjiografi ile koroner arter anevrizmaları genelde tesadüfen teşhis edilirler. Koroner arter anevrizması; normal komşu arter segment çapının 1,5 katından geniş damar çapına sahip koroner arter segmenti olarak tanımlanır.Sakküler ve fusiform olmak üzere 2 tipi bulunmaktadır. Koroner arter anevrizması ilk olarak 1761’de Morgagni tarafından patolojik olarak tanımlanmıştır(38).
Koroner arter anevrizmaları en sık RCA daha sonra LAD’da görülür. Hastalar semptomatik olabilir ya da olmayabilir. Semptomatik hastalar, anevrizmanın ya da eşlik eden koroner arter hastalığının yol açtığı iskemik ya da konjestif kalp hastalığı bulguları ile gelirler(40). Ayırıcı tanıda kalp duvarı anevrizması, çıkan aorta ya da pulmoner trunkusun travma sonrası psödoanevrizması, kalp ya da perikard tümörü ve nadiren timoma yer alır. Özellikle büyük anevrizmalarda tanının konması ve diğer mediastinal kitlelerden ayrımı önemlidir. Çünkü olası tanısal bir girişim ölümcül sonuçlar doğurabilir (41).ÇKBT anjiografi; anevrizmanın büyüklüğünü, yerleşimini ve içeriğini değerlendirmeye imkan sağlayan invaziv olmayan bir yaklaşımdır. ÇKBT, anevrizmanın büyüklüğü ve şeklinin hızlı ve doğru tanımlanmasına imkan sağlar. İnce kesit aksiyel görüntüler primer tanısal bilgi sağlarken 3 boyutlu yeni görüntüler oluşturulabilir. Bu çok planlı görüntüler ve hacim görüntüleri, anevrizma ile büyük damarlar ve kalp arasındaki komşuluğu ve hacmi göstererek operasyon öncesi planlamada değerli bilgiler sağlayabilir. Lümendeki akıma göre de trombüsün yayılımı kesin bir şekilde belirlenebilir (40).
2.2.7 Miyokardiyal Köprüleşme
Miyokardiyal köprüleşme ilk olarak 1922 yılında Crainicianu tarafından tarif edilmiş olup, koroner arteri çevreleyen miyokard tabakasının sistol sırasında koroner artere bası yaparak kan geçişini engellemesidir (42).
Koroner arterler normalde miyokardın üzerinde seyretmektedir. Koroner arterlerin bir kısmının üzerinde seyreden kas lifleri miyokardiyal köprüleşmeye neden olur.
Vakaların çoğunda sessiz seyretmekle birlikte bazen ciddi iskemiye yol açabilir. Anjina, miyokardiyal iskemi, miyokard enfarktüsü, sol ventrikül disfonksiyonu, paroksismal AV blok, egzersize bağlı ventriküler taşikardi ve ani kardiyak ölüme neden olabilir(42). Bu komplikasyonlar nedeniyle miyokardiyal köprüleşmenin tanı ve tedavisi önemlidir. Miyokardiyal köprüleşmenin uzunluk ve derinliği koroner BT anjiografide sagittal görüntülerle kolaylıkla değerlendirilebilir (43). Birkaç kas lifi bile miyokardiyal bridginge neden olduğundan miyokard içine deplase olan damar ÇKBT ile kolayca değerlendirilebilir. Ayrıca 3 boyutlu görüntüler klinisyenin ve hastanın sorunu anlamasına yardımcı olabilir(43). Miyokardiyal bridging koroner arterlerin aterosklerotik olmayan anatomik bir anomalisidir. Miyokardiyal bridgingin insidansı anjiografi sonuçlarına dayanarak %0,5– 2,5 olarak bildirilmiştir (44).
2.3 Non invaziv Anatomik Görüntüleme Yöntemleri
2.3.1
Elektron Beam Tomografi
Elektron Beam Tomografinin Teknik Özellikler
Elektron Beam Tomografi (EBT) yüksek temporal ve kontrast rezolüsyonu olan,dizaynında mekanik hareket gerektiren parça bulundurmayan ve bu nedenle 50-100msn/kesit gibi çok hızlı görüntüleme hızına ulaşabilen, ayrıca imajları elektrokardiyografi (EKG) tetiklemesi eşliğinde alabilen kesitsel bir görüntüleme tekniğidir.
EBT, Boyd ve arkadaşları tarafından 1979'da özellikle kalp gibi hareketli organların değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiştir. "Ultrafast" BT, "Cine" BT veya 5. jenerasyon BT olarak da adlandırılmaktadır. EBT'nin diğer BT cihazlarından en önemli farklılığı, dizaynında mekanik olarak hareket eden hiçbir parçanın bulunmayışıdır(45). EBT'de elektron kaynağı (katod) ile elektronların çarpmasıyla x-ışını oluşumu sağlanan tungsten hedefler (anod) arasındaki uzaklık yaklaşık 3 metre olup toplam 4 adet tungsten hedef ve 2 adet yüksek rezolüsyonlu dedektör halkası bulunmaktadır. EBT'de, sabit x-ışını kaynağı ve dedektör kombinasyonu kullanılmakta ve x-ışını oluşturulmasında kullanılan elektron demetinin dönmesi sağlanarak, 100 msn'de, kalp ritmi ile uyumlu olarak diyastol sonunda ardışık ince aksiyel kesitler elde edilmektedir. Tek kesit alma süresinin 100 msn olması inceleme zamanını kısaltmakta ve tek nefes tutumunda tüm kalbin görüntülenebilmesine
olanak sağlamaktadır. Diyastol sonu EKG tetiklemesinin kullanılması ile de görüntülerde kalp hareketlerine bağlı artefaktlar önlenmektedir (46). EBT ile koroner arterlerdeki kalsiyumun görüntülenmesi, yüksek rezolüsyonlu volüm modunda gerçekleştirilir. Standart koroner kalsiyum tarama protokolünde, 3 mm kesit kalınlığı ve 3 mm masa hareketi, 100 msn tarama zamanı, 512x512 matriks ve mümkün olabilen en küçük "field of view" (FOV) parametreleri kullanılır. Hasta supin pozisyonunda yatar halde topogram görüntü alındıktan sonra, aort kökünden itibaren tüm kalbi içerisine alacak şekilde ve kalp hareketlerini en aza indirebilmek için diyastol sonu EKG tetiklemesi uygulanarak, yaklaşık 30–40 adet aksiyel kesit alınır (79-45).
EBT Anjiografi Çekimi
EBT ile koroner arterler kardiak siklusun seçilen bir fazında prospektif olarak görüntülenir. Üç büyük koroner arterin hareket paterni kardiyak siklusun farklı kısımlarındadır. Bu nedenle sadece belli bir fazda prospektif görüntü elde edilmesi üç koroner arterden sadece biri için optimal görüntüleme sağlar. İnceleme 3 mm kesit kalınlığı, 1.5 mm masa hareketi, 100 ms tarama zamanı, %80 EKG tetiklemesi, 512x512 matriks ve 30 cm FOV parametreleri ile 160 ml (4 ml/sn) non-iyonik intravenöz kontrast madde enjeksiyonu kullanılarak gerçekleştirilir. Elde edilen aksiyel kesitlerden "volume rendering technique" (VRT), "surface shaded display" (SSD), "maximum intensity projection" (MIP) ve "multiplanar reconstruction" (MPR) teknikleri ile üç boyutlu görüntüler oluşturulur (47).
EBT koroner anjiografiyi non-invaziv olarak KAH tanısında ilk kez Achenbach ve Moshage kullanmaya başlamıştır (47).
2.3.2. Manyetik Rezonans Anjiografi
Noninvaziv Manyetik Rezonans Anjiografi (MRA) ilk kez 1993 te kullanılmaya başlanmıştır(48). MRA’da iyonizan radyasyon ve kontrast madde kullanılmaması bir avantajdır. MRA ile tüm kardiyak sikluslarda görüntü elde edilir. Ancak kalp ve solunum hareketleri, küçük damar çapı, koroner arterlerin tortüoz seyri görüntüleme için teknik problemlerdir(48). Free-breathingnavigator eko ve breat-hold volumetrik teknikler kullanılan tekniklerdir. Stenoz tespitinde KKA ile yapılan ilk karşılaştırmalı çalışmalarda MRA sensitivitesi % 90 spesifitesi ise % 92 bulunmuştur. Son yapılan
çalışmalarda ise sensitivite % 65–86 spesifite ise % 88–97 arasında değişmektedir (48).Aterosklerotik plak karakterizasyonu MRG ile farklı sekanslardaki değişik sinyal özellikleri ile yapılabilmektedir(49). Kompleks aterosklerotik lezyonların (fibröz kep, lipid kor, kalsiyum ve hemoraji) komponentlerinin belirlenmesi konusunda son zamanlarda yapılan başarılı çalışmalar vardır(49).
2.3.3.ÇOK KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (ÇKBT)
Bilgisayarlı tomografi kullanımında yeni bir dönemin kapılarını açan bir gelişme olan BT'nin bugünkü durumuna ulaşması BT teknolojisinde bazı öncü gelişmelerle gerçekleşmiştir. Helikal taramanın geliştirildiği 1989 yılından sonra takip eden çalışmalarla 1991 yılında 1 mm'nin altında kesit alabilen cihazlar üretilmiştir. Aynı yıl bugünkü ÇKBT teknolojisinin öncüsü ikiz dedektörlü helikal BT de geliştirilmiştir. 1993'te gerçek zamanlı BT'nin kullanıma sokulmasıyla BT floroskopi altında biyopsi işlemlerinin yapılabilmesi, damar yapıları ya da organlar içindeki kontrastlanmanın monitörizasyonu (otomatik bolus yakalama programları) olanaklı hale gelmiştir. Gantry rotasyon zamanlarının 1 sn'nin altına inmesi 1995'te mümkün olmuştur. 1998 yılından itibaren de ilk ÇKBT sistemleri kullanılmaya başlamıştır(50).
FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ
Gantri Rotasyon Süresi
Bir saniyenin altında sürede tarama yapabilmeyi başaran ilk BT tarayıcıları elektron beam tomografi (EBT) cihazları olmuştur. Kısa zaman içinde helikal cihazlarda da rotasyon süreleri 1 sn'nin altına indirilmiştir. Bugün itibariyla ulaşılabilmiş en kısa süre 0.33-0.40 sn'dir (Siemens Medical Solutions SOMATOM(R) Sensation 64 computed tomography: 0.33 sn., Toshiba Aquilion multislice CT: 0.35 sn., Philips Brilliance 64 multislice CT: 040 sn.). Gantri rotasyon süresinin bu denli kısalması hareket artefaktlarını belirgin olarak azalttığı gibi aynı süre içinde daha geniş anatomik bölgelerin taranabilmesi olanağını sağlamış ve longitudinal (z eksen) çözünürlüğü de artırmıştır.
Tarama zamanının 1 sn'nin altına indirilmesi için gantri çiziminde (design), gantri motorunda, veri ileti düzeninde (data transmission system-DAS) ve X-ışını tüpünde bazı değişikliklerin yapılması gerekmiştir(50). Tarama zamanındaki kısalma gantriyi etkileyen merkezkaç kuvvetinde artış oluşturmaktadır. Gantrinin bu kuvvet artışını karşılamak üzere yeniden biçimlendirilmesi gerekmektedir. Yine, tarama zamanı kısaldıkça birim zamanında ölçülen veri miktarı artmaktadır. Bu miktardaki verinin iletimi düşük voltajlı slip-ring yönteminden farklı, daha yüksek hacimli ve hızlı veri iletim sistemlerine ihtiyaç doğurmuştur. Tarama zamanının kısalması tüpe uygulanan merkezkaç kuvvetini arttırdığı gibi tüpün ürettiği X ışını miktarının artmasını ve dolayısıyla tüpün soğutma yeteneğinin iyileştirilmesini de gerektirmiştir(51).
İnce Kesit Kalınlıkları
ÇKBT cihazları, bu alışılmamış hızları sayesinde, konvansiyonel helikal cihazlardan farklı olarak, klasik kesit taramasından çok, bir anlamda "hacim taraması" yapmaktadır. Yüksek kalitede hacim bilgisi için longitudinal düzlemdeki (Z eksenindeki) çözünürlüğün yeterli olması gerekmektedir. Z eksen çözünürlüğünü belirleyen başlıca etken kesit kalınlığıdır. Dedektör teknolojisindeki iyileştirmelerle minimum kesit kalınlığı giderek düşürülmektedir. Böylece ulaşılan izotropik voksel geometrisi sayesinde multiplanar reformasyonlar ve üç boyutlu görüntüleme optimal görsel keskinlikle yapılabilmektedir.
Çok Sayıda Dedektör
Çok kesitli BT teknolojisinin temel taşı, dedektör yapısıdır. Konvansiyonel helikal BT cihazlarında dedektör tek sıra halinde dizilmiş dedektör elemanlarından oluşan tek boyutlu bir yapıdır. Çok kesitli BT cihazlarında ise dedektör, çok sayıda dedektör sırasından oluşan iki boyutlu bir matriks yapısındadır. Bu şekilde farklı kalınlıkta dedektör elemanları içeren asimetrik dedektör dizaynlarının yanı sıra bazı sistemlerde dedektör matriksi simetrik yapıdadır. Bu dedektör sıralarının farklı kombinasyonlarının seçilmesiyle değişik kesit kalınlıklarında multislice incelemeler yapılmaktadır(50). Sistemin minimum kesit kalınlığını belirleyen unsur, en küçük dedektör elemanının Z eksenindeki genişliğidir. Bu değer bazı sistemlerde 0.5 mm, bazı sistemlerde 0.625 mm'dir.
DAS (Data Acquisition system: Veri Elde Etme Düzeni)
Dedektör sıralarından veya bunların kombinasyonlarından alınan kesit bilgileri daha sonra DAS'lara aktarılmaktadır. DAS'lara gelen analog veriler dijital verilere dönüştürülmektedir. DAS sayısının artması elektronik devre gereksinimini de arttırmaktadır. Fazla miktardaki elektronik devrenin yer ihtiyacı bunların yüksek yoğunlukta monte edilmesiyle çözümlenmiştir(52).
Görüntü Rekontrüksüyonu
Çok noktalı rekonstrüksiyon algoritması ve optimal veri örneklemesi
Dedektör sisteminden başka, ÇKBT cihazlarında, konvasyonel helikal cihazlardan farklı görüntü rekonstrüksiyon algoritmaları kullanılmaktadır. ÇKBT cihazlarında dedektör iki boyutlu olduğundan tüpten çıkan X ışını hüzmesi de iki boyutludur, yani koni şeklindedir. Konvansiyonel rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanılması durumunda, koni içinde belli bir açıyla dedektör elemanlarına gelen X ışınları artefaktlara yol açabilir. Bu artefaktların giderilebilmesi için, ÇKBT cihazlarında, konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılan 180 derece lineer interpolasyon algoritması değil, çok noktalı (multipoint) interpolasyon ile görüntüler rekonstrükte edilmektedir(52). Bu şekilde konvansiyonel helikal tekniğe göre daha yüksek kalitede görüntü kalitesi elde edilebilmektedir. Multipoint rekonstrüksiyon algoritmasında verilerin örneklenmesi de optimize edilmiştir. Optimize edilmiş örnekleme adı verilen bu yöntemin amacı longitudinal yönde veri örnekleme miktarını arttırmak, yani daha fazla ölçüm bilgisi elde etmek ve böylece sinyal/gürültü oranını arttırmaktır(50).
Z filtre rekonstrüksiyonu
:ÇKBT'de görüntü rekonstrüksiyonunda çok noktalı interpolasyon algoritması dışında Z filtre rekonstrüksiyon algoritması adı verilen bir teknik de kullanılmaktadır. Z filtre rekonstrüksiyonunda uygun Z kernelleri seçilerek, tek bir helikal veri kümesinden farklı kesit kalınlıklarında çok sayıda görüntü serisi oluşturulabilmektedir. Buradaki ilke standart veya akciğer kernelleri ile yapılan görüntü rekonstrüksiyonuna benzemektedir. Nasıl bu kernellerde düzlem içi (in-plane) frekans yanıtı değiştirilerek standart veya akciğer algoritmasında görüntüler oluşturuluyorsa, Z kernelleriyle de
kabaca benzer bir biçimde Z eksenindeki frekans yanıtı değiştirilmekte ve bu şekilde farklı kesit kalınlıklarında görüntüler oluşturulabilmektedir.
2.4.ÇKBT’DEKİ TEKNOLOJİK GELİŞİMLER
2.4.1.Tarama Hızında Artış:
ÇKBT sistemlerinde hızın artması esas olarak iki nedene bağlıdır: Gantri rotasyon süresinin kısalması (033- 040 sn’ye inmesi) ve pitch faktörünün artması. ÇKBT cihazlarının kullanıma girmesiyle pitch kavramı iki farklı şekilde tanımlanır olmuştur. Pitch 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının tek kesit kalınlığına oranı olarak hesaplanabileceği gibi, 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının toplam ışın demeti genişliğine oranı şeklinde de hesaplanabilir(53). İkinci yöntemde, örneğin 3 ve 6 gibi pitch değerleri kullanmaktadır. Bu sistemlerde pitch’in 3 olarak kullanıldığı tarama modları yüksek kalite, pitch’in 6 olarak kullanıldığı tarama modları hızlı olarak tanımlanmaktadır. Uzaysal çözünürlüğün önemli olduğu klinik durumlarda 3 pitch’in, yüksek hacimlerin kısa zamanda taranmasının gerekli olduğu durumlarda 6 pitch’in kullanılması önerilmektedir. Bazı üreticiler konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılan pitch kavramıyla örtüşmesi amacıyla pitch’i yukarıda belirtilen ikinci formülle, yani rotasyon süresince olan masa hareketini toplam ışın demeti genişliğine bölerek hesaplamakta ve beam pitch olarak adlandırmaktadırlar. Tarama hızının konvansiyonel helikal cihazlara göre ÇKBT sisteminde artması daha geniş hacimlerin daha kısa sürelerde taranması olanağını getirmiştir. Buna bağlı avantajlar şöyle sıralanabilir:
1.İncelemelerin daha kısa sürelerde (nefes tutma süresinde) bitirilmesi solunum yetmezliğinden kaynaklanan artefaktları gidermiştir. Örneğin 30 cm genişliğindeki toraks incelemesi konvansiyonel helikal bir cihazda 30 sn sürerken çok kesitli cihazlarda daha ince kesit kalınlıkları ile 5-9 sn arasında tamamlanabilmektedir.
2. Hızlı tarama yeteneği travma hastalarının incelenmesinde vazgeçilmez bir avantajdır. Bu hastalarda çok kısa sürelerde tüm vücut taraması yapılabilmektedir.
3. Çocuk yaş grubunda ve kooperasyon sağlayamayan hastalarda ÇKBT son derece hızlı bir biçimde incelemenin tamamlanabilmesini sağlamaktadır.
4. Çok kesitli BT’nin geliştirilmesi BT anjiyografi uygulamalarında çığır açmıştır. Pulmoner emboli hastalarında önceleri mümkün olmayan subsegmental düzeydeki embolilerin değerlendirilmesi ÇKBT cihazlarıyla mümkün olabilmektedir. Aort diseksiyonu, aort anevrizması, ekstremite arterlerinin aterosklerotik lezyonları, renal arter patolojileri, mezenter iskemisi, pankreas, biliyer ağaç, karaciğer ve böbrek neoplazmlarında arteryel/venöz tutulumun araştırılması, karaciğer transplantasyonlarında hepatik arteryel, portal ve hepatik venöz anatominin preoperatif değerlendirilmesi gibi birçok uygulama çok kesitli cihazlarla daha yüksek longitudinal rezolüsyonla yapılabilmekte, longitudinal çözünürlüğün artmasıyla daha kaliteli 3 boyutlu uygulamalar mümkün olmaktadır. Yüksek tarama hızının ince kesit kalınlıklarıyla birleştirilmesi sayesinde Willis poligonu damar yapıları ÇKBT anjiyografi ile de değerlendirilebilir hale gelmiştir.
5. Çok kesitli BT sistemleri çok fazlı kontrastlı çalışmalara olanak sağlamaktadır. Örneğin karaciğerde üstüste iki kere arteryel faz taraması yapılabilmektedir. Bu şekilde siroz hastalarında daha çok sayıda erken evre karaciğer kanseri yakalandığını gösteren çalışmalar mevcuttur.
6. Tarama hızının artması özellikle ÇKBT anjiyografi uygulamalarında kontrast madde dozundan tasarruf edilmesine imkan vermektedir. Örneğin pulmoner arter ÇKBT anjiyografide daha önceleri 140 -160mL arasında değişen kontrast madde gereksinimi yeni cihazlarla 100 mL’nin altına indirilmiştir(50).
2.4.2.Kesit Kalınlığında Azalma :
ÇKBT teknolojisindeki gelişim minimum kesit kalınlığında azalmayla paralel seyretmiştir. Günümüzde ÇKBT cihazlarında minimum kesit kalınlığı 0.5-0.62 mm arasında değişmektedir. Daha ince kesit kalınlıkları uzaysal çözünürlüğü arttırmakta ve kısmi hacim etkisini azaltmaktadır. Çok kesitli dedektörler sayesinde bu denli ince kesit kalınlıkları ile birçok anatomik bölge taranabilmekte, elde olunan izotropik görüntülerle yüksek kalitede reformat, multiprojeksiyon, volüm reformat ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar yapılabilmektedir(50).
2.4.3.X Işınından Yararlanma Faktöründe (X-Ray Utilization Factor) Artış
ÇKBT sistemlerinde X ışını daha ekonomik olarak kullanılmaktadır; bir başka ifadeyle bu sistemlerin X ışını istifade faktörü konvansiyonel helikal cihazlara göre daha yüksektir. Bunun nedeni şöyle açıklanabilir: ÇKBT'de X-ışını demetinin longitudinal yöndeki toplam kalınlığı konvansiyonel helikal cihazlara göre daha fazladır. Böylece konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılmayan, bir anlamda ziyan edilen X ışınları multislice sistemlerde veri eldesi amacıyla kullanılmaktadır. X-ışını istifade faktöründeki bu artış tüp yüklenmesini azaltmakta, helikal taramanın tüp soğuması için bekleme süresi olmaksızın daha uzun süreler devam edebilmesine olanak tanımaktadır. X ışını yararlanma faktörünün artması nedeniyle tüp ömrü de belirgin olarak uzamaktadır(52).
2.4.4.Radyasyon Riski
Radyasyon dozu ÇKBT için zorlayıcı bir konudur. Rutin bir göğüs BT tetkikinde 4-6 mSv arasında doza maruz kalma söz konusudur. Bugünkü tahminler 5 mSv (500 mRem) efektif bir dozun her 10.000 kişide 2.5 fatal kanser gelişimi riskine tekabül ettiği şeklindedir. ÇKBT’nin tek dedektörlü BT’ye göre hastaya daha fazla radyasyon dozu verip vermediğini araştırmak için birçok çalışma yapılmaktadır. İlk çalışmalarda 4 dedektörlü BT’lerde, tek dedektörlü BT’lere göre belirgin bir doz artışı olduğu bildirilmiştir. Ancak bu sonuç radyasyon ışın profilinin aktif dedektör enine göre daha geniş tutulması sonucu ortaya çıkan doz verimsizliğine bağlanmıştır. Bu durum kolimasyon optimizasyonu ile birlikte fokal spot izlemi için daha iyi yazılım (software) geliştirilmesi sonucu değişmiştir. Yeni cihazlarda dedektör sayısı arttıkça X ışını daha verimli kullanılmaktadır. Ancak daha yüksek rezolüsyonda görüntü elde etmek için daha ince kesitler ve daha küçük pitch’ler kullanılması gerekmektedir. Bu hastaya verilen dozu artırmak demektir. Yeni cihazlarda buna bir miktar çözüm için pitch düşürülürse kendiliğinden tüp akım miktarı düşürülmekte yada vücut kalınlığı ile orantılı olarak doz ayarlanması yapılmaktadır. Ekspojur faktörü (mAs/slice)= tüp akımı (mA)x gantri dönüşü (sn)/pitch/kesit başına şeklinde hesaplanabilir. Bu değerlerdeki yapılan değişiklikler hastanın alacağı doz miktarında farklılıklara yol açacaktır(54).
2.5.ÇKBT KORONER ANJİOGRAFİ
Koroner arterlerin değerlendirilmesinde, koroner anjiografi gold standart olarak kabul edilir. Koroner aterosklerozun erken evresi pozitif remodeling olarak adlandırılır. Bu evrede damar duvarı lümende daralmaya yol açmadan kalınlaşır. Bu dönemde ateroskleroz başlamış olmasına karşın koroner anjiografi tamamen normaldir.(55,56) ÇKBT anjiografi ile hem damar duvarı hem koroner lümen değerlendirilerek lümende daralma yapmamış ateroroskleroz tanınarak erken başlayacak lipit düşürücü tedavi ile hastalığın ilerlemesi durdurulabilir.
ÇKBT ile proximal segmentler daha doğru ve iyi değerlendirilebilirken(57), distal damarlar düşük temporal rezolüsyon ve kompleks hareketleri ve ince yapıları nedeniyle iyi değerlendirilmelerinde zorluklar olmaktadır. Uzman deneyimlerine göre en iyi görüntülenen koroner arter sol ön inen arterdir(58).
ÇKBT ile zamansal ve uzaysal rezolüsyon klasik koroner anjiografiye göre daha düşüktür. Bu nedenle ileri evre stenotik aterosklerotik lezyonların stenoz oranının değerlendirilmesi ve distal koroner arterlerin optimum değerlendirilmesinde zorluklara neden olmaktadır.
Literatürlerde ÇKBT anjiografinin konvensiyonel anjiografi ile karşılaştırıldığı çalışmalarda dedektör sayısına göre duyarlılık ve seçicilik oranlarının değiştiği gösterilmiştir. 4 dedektörlü BT ile uzun tetkik süresi, kalsifiye plakların yarattığı attenüasyon, hareket artefaktları ve yetersiz uzaysal rezolüsyon nedeniyle kalp hızı belirgin olarak düşürülmedikçe yeterli düzeyde değerlendirme yapılamadığı; ortalama olarak koroner arter segmentlerinin %32 sinden diagnostik kalitede görüntü alınamadığı gösterilmiştir.
16 dedektörlü BT ile yapılan çalışmalarda %50 den fazla darlık olan 40 koroner arter darlığı içeren çalışmada 39 lezyon doğru olarak tanımlanmıştır. Agatson skoru 1000 den küçük olan hastalar çalışmaya alındığında duyarlılık ve seçicilik %98 olarak belirlenmiştir. Tüm hastalar çalışmaya katıldığında duyarlılık %97 seçicilik %78 olarak bulunmuştur. Bir başka çalışmada da 16 dedektörlü BT ile sadece koroner arterlerin %6,6 sının yeterli düzeyde değerlendirilmediği ve hemodinamik anlamlı darlıkların gösterilmesindeki başarı oranının %90 olduğu belirtilmiştir(59,60).
64 detektörlü BT ile yapılan bir çalışmada konvansiyonel anjiografi karşılaştırılınca koroner stenozu tanımlada sensitivite %99 ve spesifite %95 olarak belirlenmiştir. Spesifitenin daha düşük olamasının nedeni stenoz derecesinin bazı lezyonlarda olduğundan fazla değerlendirilmesine bağlı olduğu düşünülmektedir(61).
Bu sonuçlardan yola çıkarak koroner arterlerin değerlendirilmesinde kullanılması gereken ÇKBT dedektör sayısının 16 ve üzeri olması gerekmektedir.
2.5.1. ÇKBT Koroner Anjiografide Veri Elde Etme
ÇKBT ile kardiyak görüntülemede görüntü elde etmek için iki yöntem kullanılır; prospektif tetikleme (triggering), retrospektif pencereleme (gating).
a. Prospektif EKG Tetikleme (triggering)
Kardiyak fazın belirli kısımlarından ve genellikle diastolde R-R mesafesinin % 40 ve % 80’inde EKG tetiklemeli tarama yapılır. ÇKBT’nin bu konuda helikal BT veya EBT ile karşılaştırıldığında büyük bir avantajı EKG uyumlu olarak detektör sayısına göre 4 veya daha fazla kanalla (kesitle) görüntü elde edilmesidir. Bu şekilde yaklaşık 12 cm olan tüm kalp volumü kesit kalınlığına göre tek nefes tutma ile 6-10 sn içinde tamamlanır. Temporal rezolusyon EBT ile 100 msn, 64 dedektörlü ÇKBT ile ise 53 msn’ye kadar inmiştir.
Prospektif EKG tetiklemeli çekim EBT hem kalsiyum skorlama hem de koroner anjiografi için standart tekniktir. ÇKBT ‘de ise temel olarak koroner kalsiyum skorlama çekimi için kullanılır. Ancak kalp morfolojisini değerlendirmede; özellikle konjenital anomaliler, anevrizma, trombus ve tümör tanısında da kullanılabilir. Retrospektif yönteme göre diğer bir avantajı ise daha düşük doz ile çekimin gerçekleştirilmesidir (36,62).(Şekil 3)
ŞEKİL .3.(62). Prospektif triggering yöntemi
b. Retrospektif EKG Pencereleme(gating)
EKG kaydı eşliğinde spiral devamlı tarama yapılır, daha sonra EKG kaydı üzerinde elde edilen ham verilerden R-R aralığının istenilen kısımlarından retrospektif olarak rekonstruksiyon yapılır. Rekonstruksiyon; ‘’absolute ‘’ veya ‘’relative ‘’ yaklaşım olarak iki şekilde yapılır. ‘’Relative’’ yaklaşımda R-R mesafesinin belirli yüzdelerinde (%30, 40 gibi) rekonstruksiyon yapılır. ‘’Absolute’’ yaklaşım önceki R pikinden belli bir süre sonra(+400, + 500 msn gibi) veya sonraki R pikinden belirli bir süre önce (-400, -500 msn gibi) rekonstruksiyon başlatılır. Retrospektif pencereleme ile elde edilen görüntüler prospektif tetikleme yöntemine göre elde edilen görüntülere göre daha iyidir ve R-R mesafesinin istenilen bir çok kısmından (erken diyastol, geç diyastol gibi) rekonstruksiyonlar elde edilir. Retrospektif gating yönteminin sensitivitesi kardiyak aritmiler de söz konusu olduğunda azalır. Overlapping(üstüste) rekonstruksiyonlarla MPR ve 3-D değerlendirmeler için yüksek kalitede görüntüler elde edilir (62).(Şekil 4)
SEKİL.4.(62). Retrospektif gating yöntemiyle spiral tarama
2.5.2. ÇKBT Koroner Anjiografide Premedikasyon
Hasta tetkik hakkında nefes tutma süresi, kontrast maddeye bağlı kolda ve göğüste oluşacak sıcaklık hissi hakkında bilgilendirildikten sonra hastanın kalp hızı belirlenmeli ve eğer kalp hızı dakikada 65-70 den fazla ise isometoprolol gibi bir B-blokör tetkikten 1 saat önce oral yolla verilmelidir (63).Olgularımıza Meteprolol tartarat 5 mg/ml IV (Beloc ampul Astra Zeneca) kalp hız dakikada 70 atımın altına ininceye kadar doktor gözetiminde (olası istenmeyen etkilere hazırlık) en fazla 2 yada 3 ampul kadar uygulandı. Ayrıca çekimden hemen önce ise koroner arterleri genişletmek için Nitrogliserin (0,4 mg) de verilebilir. Ancak refleks taşikardiye yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır(48,64).
2.5.3. ÇKBT Koroner Anjiografide Kontrast Madde Kullanımı
Koroner BTA’da küçük çaplı damarların yeterli değerlendirilmesi ve kalsifiye plakların damar lümeninden ayrı izlenebilmesi için lümen içi kontrastlanma önemlidir, özellikle obez hastalarda bu daha fazla önem kazanmaktadır. Kalsifiye plaklar kontrastlı arter lümenine göre daha yüksek dansite değerlerine(HU) sahiptir.
64 dedektörlü BT ile tarama süresi 6-10 sn arasında olduğundan,tarama boyunca homojen bir damar boyanmasını sağlamak üzere 5 ml/sn hızında 85-90 ml kontrast madde enjekte edilmelidir. 1g/sn akım hızı ile 40 gram iodine koroner arterlerin sürekli boyanmasını sağlamak için uygundur, böylece kontrast dolu lümen ve olası damar duvar lezyonlarını görüntülemek mümkün olur. Sağ kalpteki kontrast maddeden kaynaklanabilecek artefaktları azaltmak için kontrast maddeden sonra serum fizyolojik yaklaşık 65 ml bolus olarak verilir. Böylece enjekte edilecek kontrast maddenin toplam miktarı azaltılır(64) .
Koroner arterlerde optimal kontrastlanmayı sağlayacak gecikme zamanını belirlemek için farklı yöntemler kullanılabilir.
Bunlardan birincisi bolus triggering yöntemidir (assendan aorta, threshold: 100 HU , 5sn delay)(64) .
Bununla birlikte test bolus yöntemide (20-30 cc kontrast madde ve takiben 20 cc NaCL verilerek ) kullanılabilir. Assendan aorta da 10 saniye sonra her iki saniyede dansite ölçümü yapılarak koroner arterlerde kontrast madde pikini sağlayacak gecikme zamanı belirlenir. Veya kontrast madde verilmeye başlandıktan sonra sabit olarak 20-25 saniye gecikme zamanı verme yöntemi kullanılabilir.
Yüksek konsantrasyonda iyotlu kontrast maddelerin kullanılması (>350 veya 400 mg/ml) çok faydalıdır, bunun yararları şöyle sıralanabilir; 300 mg/ml ‘ye göre daha yüksek attenüasyon değerleri elde edilir, küçük çaplı koroner arterlerin değerlendirmesi daha iyi yapılır, postprosesing işlemlerini kolaylaştırır, özellikle kilolu hastalarda arter lümeni değerlendirmesinde yüksek dozda kontrast madde kullanım daha da önemlidir. Ancak yüksek konsantrasyonda kontrast madde kullanımının önemli dezavantajı ise özellikle sağ ventrikül veya vena kava inferiordaki kontrast maddenin sağ koroner arter değerlendirmesini engellemesidir.
2.5.4. Görüntü Postprosesing İşlemleri
Spiral olarak yapılan tarama sonrasında elde edilen ham verilerden istenilen farklı kesit kalınlıklarında (slice thickness) ve kesit aralıklarında (increment) rekonstruksiyonlar yapılır, genelde koroner arterler için 64 sıralı ÇKBT’de 0,8 mm kalınlığındaki kesitler 0,3-0,5 mm rekonstrukte edilir. Böylece yaklaşık her bir faza ait 250-300 arasında aksiyel görüntü elde edilir. Bunları daha sonra aksiyel değerlendirme ve MPR (Multiplanar reformasyon), MIP (Maksimum intensity projection), VRT (Volume rendering teknik), yöntemleriyle değerlendirme için kullanılır.
Stenoz tespitinde bazen aksiyel imajlar yeterli olmayabilir, farklı postprosesing işlemleri aksiyel görüntüler üzerinden yapılabilir. İlk basamakta değerlendirilmek istenen koroner arter segmentinin en az artefaktsız olduğu görüntüler tespit edilir. Ve bunlar üzerinden diğer tekniklerle farklı planlarda görüntüler elde edilebilir.
MPR (Multıplanar reformasyon) ile istenilen damarın tüm segmentleri farklı planlarda değerlendirilebilir.
Farklı kalınlıklarda seçilebilecek (5 mm gibi) Maksimum intensity projection (MIP) yöntemi ile invaziv anjiografiye benzer standart açılarla görüntüler elde edilebilir(30°RAO, 45° LAO gibi). Bu şekilde istenilen damar segmenti birbirine dik farklı projeksiyonlarla iyi bir şekilde değerlendirlebilir(62).
Volume rendering teknik (VRT), kardiyak odacıkları ve koroner arterlerin anatomisini, dallarını en iyi gösteren tekniktir, özellikle klinisyenlerin değerlendirmesi açısından ayrı bir öneme sahiptir. Bu teknikte istenilen koroner arterler dışındaki diğer vasküler yapılar görüntülerden kesilerek değerlendirilmek istenilen koroner arterler sanal anatomik olarak elde edilir (62).
2.5.5.ÇKBT Koroner Anjiografi’de Artefaktlar
a) Pulsasyon artefaktı
b) Aritmiler ve ekstrasistoller c) Solunum artefaktı
d) Işın şiddetlendirici etkiler
e) Yüksek konsantrasyonda verilen kontrast maddeye bağlı artefakt
a) Pulsasyon artefaktı; görüntülerde bulanıklaşma, basamaklanma artefaktı, distorsiyon, çift kontur oluşumu, konturların tamamen kaybı gibi istenmeyen sonuçlara neden olur. Aorta, kalp, pulmoner arterlerden kaynaklanan pulsasyon artefakları kalp çemberleri, koroner arterler ve kalp kapakçıklarında hareket artefaktlarına neden olabilir. Koroner arterler içinde özellikle sağ koroner arter hareket artafaktları nedeniyle en fazla değerlendirilemeyen arterdir . Yüksek kalp hızı hareket artefaktlarını arttırarak koroner arter segmentlerinin görüntüleme başarısını düşürür (65).
b) Aritmiler ve ekstrasistoller; anormal kontraksiyonlara yol açarak EKG senkron görüntü bilgilerinin rekonstruksiyonlarında istenmeyen artefaklara neden olurlar, bunlar koroner arterlerde psödostenoza neden olabilir veya varolan stenozu gizleyebilirler. Suboptimal değerlendirmenin en sık nedenidirler.
c) Solunum artefaktı; suboptimal değerlendirmenin en sık ikinci nedenidir. Koroner BTA sırasında hastaların yaklaşık 10 saniye kadar nefes tutmaları gerekir,
eğer bu yapılamazsa vasküler devamlılıkta kayıp, stenoz, haraket yönünde anevrizma, ondule görünüm gibi artefaktlar ortaya çıkabilir .
d) Işın şiddetlendirici etkiler; Bunlar genelde metalik implantlar, ciddi kalsifikasyonlar ve pulmoner arterdeki hava kabarcıkları tarafından oluşturulan etkilerdir. Hem yüksek hem de düşük atenuasyonlu artefaktlar hareket ile ya da yeniden görüntü oluşturma penceresinin uygunsuz seçimi ile daha abartılı hale gelebilir. Aksiyel kaynak görüntülerinin tekrar gözden geçirilmesi, ışın güçlendirici veya yapısal artefaktların görüntü yorumlama doğruluğu üzerindeki herhangi bir olumsuz etkisini engelleyebilir(65).
e) Yüksek konsantrasyonda verilen kontrast maddeye bağlı artefakt; Vena Kava Süperior (VCS)’daki yüksek konsantrasyondaki kontrast madde sağ koroner arter, sağ ventrikül ve atriumun değerlendirilmesini engelleyen artefaktlara yol açabilir.
Ayrıca parsiyel volum etkisi özellikle periferik küçük çaplı koroner arterlerin değerlendirmesini zorlaştırır. Kesit kalınlığındaki azalma bu artefaktı belirgin şekilde azaltır.
Süperpoze yapılar; kardiyak venler, atrial apendiksler komşuluklarındaki koroner arterlerin değerlendirilmesini zorlaştırırlar. Özellikle LCX komşuluğundaki koroner ven buna bir örnektir. Atrial apendiksler RCA, LAD ve LCX proksimallerinin optimal izlenmesini engelleyebilir (65,66).
2.5.6.Koroner BT Anjiografi Endikasyonları
Koroner arter anomalileri tanısında,
Atipik göğüs ağrılı hastalarda stres testine alternatif olarak,
Hafif yada orta derecede koroner kalsiyum skoru olan semptomatik hastalarda stress testi veya invaziv koroner anjiografiye alternatif olarak,
İskemik kalp hastalığı için düşük yada orta derecede riskli yeni kardiomyopati tanısı konulmuş hastalarda stress testi veya invaziv anjiografiye alternatif olarak,
Koroner stentleme işlemi sonrasında stentli ve stentsiz koroner arter segmentlerinin açıklığının değerlendirilmesinde,
Koroner arter by-pass cerrahisi olan atipik semptomlu hastaların takibinde ve Pre-operatif dönemde değerlendirilmesi gereken orta derecede koroner arter
hastalığı riski olan hastalarda stres testi veya invaziv anjiografiye alternatif olarak kullanılabilir (44).
2.6.ÇKBT Koroner Anjiografi ile Koroner Patolojilerin Değerlendirilmesi
2.6.1. Aterosklerotik Plak Değerlendirilmesi
ÇKBT koroner anjiografi ile plak morfolojisi değerlendirilebilmektedir. Aterosklerotik plak ÇKBT attenüasyon değerlerine göre plaklar sınıflanmaktadır. Yine koroner plak obstrüktif(>%50darlık),non obstriktif, kalsifik, soft ve intermedier plak, remodeling gelişmiş damar duvarı ve total koroner plak yükü bakılarak plak morfolojisi ile ilgili bilgiler elde edilebilmektedir.(67,68) Ancak burada unutulmaması gereken nokta tek tek plak değerlendirilmesi yerine total plak yükünün değerlendirilmesinin akut koroner sendrom riski belirlenmesinde daha güvenilir olduğudur.
2.6.2 Koroner Arter Stenoz Sınıflaması
BT anjiografi koroner arter stenoz derecelemesinde pulsasyon artefakları ve küçük damar çapı nedeniyle sensitif değildir bu nedenle aşağıdaki sınıflama sistemi kullanılmaktadır(Tablo1.2). Şüpheli stenoz alanı birbirine dik iki planda değerlendirilmelidir. Ayrıca plak kompozisyonu belirlenmeye çalışılmalıdır. Kalsifiye plaklar nedeniyle meydana gelen blooming artefaktı pencere ayarları değiştirilerek azaltılmaya çalışılmalıdır. Yaygın kalsifiye plaklar genelde geç evrelere kadar önemli stenoz yapmazlar. Ayrıca bu alanların BTA ile değerlendirilmesi genelde mümkün değildir (62).
Stenoz yüzdesi Yorum
0 % 0 Normal
1 % 1-49 Nonobstruktif KAH
2 % 50-74 Anlamlı stenoz
3 % 75-99 Yüksek dereceli stenoz
4 % 100 Okluzyon
Tablo 1.2.(69). Koroner arter stenoz sınıflaması
