Çocuk ve ergenlerde şişmanlık sorunu ve yaklaşım

(1)

Ç

Ço

occu

ukk vvee eerrg

geen

nlleerrd

dee flfliiflflm

maan

nll››kk sso

orru

un

nu

u vvee yyaakkllaaﬂﬂ››m

m

A

Ap

pp

prro

oaacch

h tto

o o

ob

beessiittyy iin

n cch

hiilld

drreen

n aan

nd

d aad

do

olleesscceen

nttss

‹‹llkkn

nu

urr A

Arrssllaan

no

o¤

¤llu

u

Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal›, Düzce, Türkiye

Giriﬂ

fiiflmanl›k, vücutta afl›r› ya¤ depolanmas›n›n neden

oldu-¤u, ço¤u zaman ilk bak›ﬂta fark edilen bir beden yap›s› ve bu

durumun yaratt›¤› sa¤l›k sorunlar› ve riskleri ile belirgin bir

hastal›kt›r. Gözlemler ve istatistikler fliflmanl›¤›n eriflkinlerde

oldu¤u gibi çocuk ve ergenlerde de giderek artt›¤›n› ortaya

koymaktad›r. Bunun kayg› verici taraf›, ﬂiﬂmanl›¤›n ruh ve

be-den sa¤l›¤›n› olumsuz etkileyen ve ayn› zamanda topluma

ekonomik yük getiren bir durum olmas›d›r.

Çocukluk ça¤› ﬂiﬂmanl›¤› ile ilgili

epidemiyolojik durum

Amerika Birleﬂik Devletleri’nde 1980’den beri fazla tart›l›

çocuk say›s› iki kat›na, fazla tart›l› ergen say›s› üç kat›na

ulaﬂ-m›ﬂt›r (1). Avrupa ülkelerinde de durum benzerdir ve

gelifl-mekte olan ülkelerden Tayland’da yaln›zca iki y›lda fliflman

çocuk oran› %12’den %15 e ç›km›flt›r (2). Dünyada befl yafl

alt›nda 22 milyon çocu¤un ﬂiﬂman oldu¤u tahmin

edilmekte-dir. Türkiye’de de yap›lan çal›flmalar çocuklarda fliflmanl›¤›n

%5, fazla tart›n›n %15’ler civar›nda oldu¤unu göstermekle

birlikte bu rakamlar h›zla büyümektedir (3).

ﬁiﬂmanl›¤›n tan›s› ve tan›m›

fiiflmanl›¤›n oluflumu vücudun fazla ya¤lanmas›na ba¤l›

oldu¤una göre, derecelendirmesi ve tan›m› da vücut ya¤

oranlar›na göre yap›lmal›d›r. Vücut ya¤lanmas›n› gösteren

yöntemler Tablo 1’de özetlenmiﬂtir. Ancak bu yöntemler ya

giriﬂimsel ya da pahal› ve teknik eksiklikleri nedeniyle

yan›lg›-ya aç›kt›r. Bu yüzden de¤erlendirmede vücut a¤›rl›¤› ile

iliflki-li ölçütler kullan›lmaktad›r. Kifliye, yafla ve cinse göre boy

de-¤iﬂken oldu¤undan vücut a¤›rl›¤›n›n do¤rudan veya standart

sapma ya da persantili arac›l›¤›yla kullan›lmas› yan›lt›c›d›r,

boyla orant›land›r›lmas› gerekmektedir. Bu amaçla en yayg›n

kullan›lan ölçüt vücut kitle indeksi (VK‹=tart› [kg] /boy

2

[m]) dir.

Boya göre tart›, ponderal indeks (=tart› [kg] /boy

3

[m]), Benn

indeksi de boy ve tart› oran›na dayanan di¤er örneklerdir.

An-cak vücut tart›s› kas ve kemik gibi ﬂiﬂmanl›¤a katk›s› olmayan

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Dr. ‹lknur Arslano¤lu, Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Beçiyörükler Kampüsü, Düzce, Türkiye Tel.: +90 380 542 13 90-5086 E-posta: ilkilkars@yahoo.com Geliﬂ Tarihi/Received: 06.10.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 13.10.2009

Ö

Özzeett

fiiflmanl›k, vücutta afl›r› ya¤ depolanmas›n›n neden oldu¤u, bedensel oldu¤u kadar ruhsal komplikasyonlara ve toplum ekonomisine zararl› sonuçlara yol açabilen bir hastal›kt›r. Sendromik, endokrin ve di¤er hastal›klara ikincil olabilece¤i gibi en yayg›n nedeni d›flsal olarak adland›r›lan enerji al›m-harcama dengesizli¤idir. Tedavisi beslenme baflta olmak üzere bir dizi yaflamsal düzenlemeyi ve yak›n izlemi, önlen-mesi ise toplumsal planda yap›lacak giriflimleri kapsar. Çocukluk ça¤›nda ilaç ve cerrahi tedavinin yeri ise yok denecek kadar azd›r. (Türk Ped Arfl 2009; 44: 115-9)

Anahtar kelimeler: Çocuk, ergen, ﬂiﬂmanl›k

S

Su

um

mm

maarryy

Obesity is a disease caused by excess body fat deposition which can give rise to a series of physical and mental complications as well as to public economic problems. Although it may be secondary to genetic, endocrine or other diseases the most prevalent form is so called exogenous obesity which is attributed to the imbalance of energy intake and expenditure. The management comprises life style changes such as nutritional planning and close follow-up, preventation, on the other hand, actions at sociopolitical level. Medical and surgical therapy plays ignorable role in childhood obesity if any.(Turk Arch Ped 2009; 44: 115-9)

(2)

ya¤s›z dokulardan da etkilendi¤i için bu oranlar›n her zaman

iyi bir karﬂ›laﬂt›rma sa¤lad›¤› söylenemez. Yine de VK‹ ile

ya-p›lan de¤erlendirme fliflmanl›k tan›m›n›n alt›n ölçütü olmufltur.

Özellikle VK‹ artt›kça, bu art›ﬂta ya¤l› dokunun katk›s›

ço¤al-maktad›r. Eriflkinlerde VK‹ s›n›rlar› fliflmanl›k için 30, fazla

tar-t›l›l›k için 25 olarak kabul edilmiﬂtir. Çocukluk ça¤›nda ise VK‹

de yafla göre de¤iflkenlik göstermektedir. ‹ki yafla kadar

ar-tan VK‹ bundan sonra alt› yaﬂ›na kadar azal›r ve “adipozite

re-bound=ya¤lanman›n geri dönüﬂü” olarak adland›r›ld›¤›

flekil-de bu yaflta tekrar artmaya bafllar. Bunun için, uluslararas› ve

ulusal normal de¤erler kullan›larak yaﬂ ve cinse göre VK‹

per-santili hesaplan›r ve Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne (DSÖ) göre VK‹

≥95 persantil ise “obez”, ≥85 persantil fazla tart›l›, ≥99,86

persantil “morbid obez” tan›s› konur (4). Vücut kitle

indeksinin ﬂiﬂmanl›k için iyi bir gösterge oldu¤u, bu ölçütün

ya¤ oranlar›yla veya ﬂiﬂmanl›¤›n metabolik-kardiyak zararl›

sonuçlar›yla karfl›laflt›r›ld›¤› epidemiyolojik çal›flmalarla da

desteklenmifltir (5,6). Dolay›s›yla topluluklarda fliflmanl›k

ista-tisti¤i aç›s›ndan güvenlidir.

Klinikte ise bireylerin vücut yap›s› da de¤erlendirilerek,

yard›mc› ve izleme yönelik bir ölçüt olarak kullan›lmal›d›r.

Tablo 1’de belirtilen bel veya bel-kalça ölçümü, derialt› ya¤

dokusu kal›nl›klar›n›n ölçümü de vücut a¤›rl›¤›na göre

ya¤lan-may› daha do¤rudan gösteren yöntemlerdir, ülkemizde de

son y›llarda bel çevresi için normal de¤erler üretilmiﬂtir (7).

ﬁiﬂmanl›¤›n nedenleri ve sonuçlar›

ﬁiﬂmanl›k saptanan bir çocukta çözümlenmesi gereken

ana sorunlar; bu durumun sendromik veya endokrin bir

ne-deni olup olmad›¤›, bunlar de¤il de bir d›flsal fliflmanl›k ise

beklenen komplikasyonlar›n o an için var olup olmad›¤›

ve-ya hangileri yönünden riskin daha fazla oldu¤u,

komplikas-yon söz konusu de¤ilse de d›flsal fliflmanl›¤›n hangi

koflul-larda geliflti¤inin ve bunlar›n hangilerinin de¤ifltirilebilir

oldu-¤unun saptanmas› ve uygun önerilerin yap›lmas›d›r.

ﬁiﬂmanl›k çevresel etkenlerle genetik etkenlerin birlikte rol

oynad›¤› bir durumdur. Bir uçta “leptin eksikli¤i” veya “Prader

Willi” sendromu gibi tüm çevresel düzenlemelere karﬂ›n

flifl-manl›¤›n kaç›n›lmaz oldu¤u tek gen ve sendromik fliflmanl›k

örnekleri, di¤er uçta genetik yönden en dirençli bireylerin bile

vücut ya¤lanmas›ndan kaç›namad›¤› aﬂ›r› olumsuz beslenme,

stres ve fizik aktivite azl›¤› koﬂullar› (baz› çal›ﬂma ve okul

or-tamlar›, s›nav dönemleri gibi) genetik veya çevresel

etkenler-den birinin ön plana ç›kt›¤› durumlara örnektir. Ancak daha

yayg›n görülen, genetik yönden yatk›n bireylerin modern

top-lumda çevresel koﬂullar›n zemin haz›rlamas›yla giderek

manlamas›d›r (8). Bu duruma d›ﬂsal (ekzojen) veya birincil

ﬂiﬂ-manl›k adlar› verilmektedir. Riskli aile ortam› ile ilgili yap›lan

çal›flmalarda normal a¤›rl›kl› anne ve baban›n fliflman çocu¤a

sahip olma olas›l›¤› %7 iken bu oran ﬂiﬂman anne veya baba

için %40, ﬂiﬂman anne ve baba için %80’e ç›kmaktad›r.

D›flsal fliflmanl›¤›n ortaya ç›k›fl›nda rol oynayan genlere ait

baz› bulgular da son y›llarda dikkat çekmektedir. Bunlar

bire-yin fizik aktivite e¤iliminden, iﬂtah kontrol mekanizmalar›na,

ya¤ yakma ve glikojen depolama özelliklerinden besin

tercih-lerine kadar fliflmanl›¤a yol açabilecek birçok ara aflamada

rol oynamaktad›r (9-11). ﬁiﬂmanl›k salg›n›n›n nedenlerinden

biri olarak virüs enfeksiyonu da öne sürülmüﬂtür (12).

Ancak bunlar›n ﬂiﬂmanl›¤›n s›kl›¤›na ve paternlerine ne

tür katk›da bulundu¤unu zaman gösterecektir.

‹çsel (endojen) veya ikincil ﬂiﬂmanl›kla ilgili nedenler

Tablo 2’de özetlenmiﬂtir, bunlar istatistiksel olarak

ﬂiﬂman-l›k olgular›n›n %1’den az›nda sorumludur ve genelde

ayd›n-lat›lm›ﬂ genetik mekanizmalara ba¤l›d›r.

Genel olarak d›flsal fliflmanl›kta boy ortalamaya veya en

az›ndan aile ortalamas›na göre beklenenin üzerinde,

bunun-la birlikte kemik yaﬂ› da ileri ve ergenlik çok a¤›r olgubunun-lar

d›-ﬂ›nda erkene kaym›ﬂt›r (13).

Öyküde do¤um tart›s› fazlal›¤› (LGA), öyküde do¤um

tart›-s› azl›¤› (SGA) ilk dört ayda h›zl› kilo alma, aile bireylerinde

ﬂiﬂ-manl›k, “geniz eti” ameliyat›, alerjik hava yolu hastal›¤›,

geçiril-miﬂ ortopedik sorunlar, anne sütü alamama gibi özelliklere s›k

rastlanmaktad›r (14,15).

D›flsal fliflmanl›¤›n nedenleri

Genel olarak “kiﬂinin gereksiniminden fazla enerji almas›”

d›flsal fliflmanl›¤›n nedeni olarak kabul edilir. Bu, afl›r› yeme

d›-ﬂ›nda, fazla enerji içeren besinlerin seçilmesi, besin de¤eri

ol-mayan, “boﬂ kalori” veren maddelerin kullan›lmas› (ﬂeker,

meﬂ-rubat, alkol gibi), besinlerin olmamas› gereken yer ve

zamanlar-da al›nmas› durumlar›nzamanlar-da ortaya ç›kabilir (16). Gere¤ince enerji

harcayamama ise modern yaﬂam›n getirdi¤i bir dizi düzenleme

ve al›ﬂkanl›ktan kaynaklanmaktad›r (17). Çocuklar› etkileyen en

önemli örnekler televizyon (TV) ve bilgisayar ile yeﬂil alanlar›n

Yo¤unlu¤a dayal› yöntemler Sualt› a¤›rl›¤› Hava pletismografisi Tarama yöntemleri Kompüterize tomografi

Manyetik rezonans görüntüleme Dual-enerji X-›ﬂ›nl› absorpsiyometre Biyoelektrik empedans

Antropometrik yöntemler Cilt k›vr›m› kal›nl›¤›

Bel çevresi ve bel çevresi-boy oran›

Tablo 1. Vücut ya¤ oran›n› belirlemede kullan›lan yöntemler

G

Geenneettiikk EEnnddookkrriinn T

Teekk ggeenn hhaassttaall››kkllaarr›› Hipotiroidi Melanokortin-4 almaç (reseptör) Cushing sendromu mutasyonu

Leptin eksikli¤i Büyüme hormonu eksikli¤i

Proopiyomelanokortin eksikli¤i Psödohipoparatiroidi S

Seennddrroommllaarr PPssiikkoolloojjiikk

Prader-Willi Depresyon

Bardet-Biedl Yeme bozukluklar›

Cohen ‹‹llaaccaa bbaa¤¤ll››

Alström Trisiklik antidepressanlar

Fröhlich Oral kontraseptifler

N

Nöörroolloojjiikk Antipsikotikler

Kafa travmas› Antikonvülzanlar (sodyum

valproat, karbamazepin)

Beyin tümörü Sülfonilüreler

Kraniyal ›ﬂ›nlama Glükokortikoidler

Hipotalamik ﬂiﬂmanl›k

(3)

azalmas›d›r (18). Ancak baz› gözlemler basit aritmeti¤in

ﬂiﬂman-l›¤› aç›klamaya yetmedi¤i, besinlerin enerji de¤eri kadar

bileﬂi-minin de önemli oldu¤unu düﬂündürmektedir. Buna en basit

ör-nek posa miktar›n›n al›nan besindeki ya¤ ve karbonhidrat

emi-limini kontrol etmesidir. Besin içeri¤i ile fliflmanlama iliflkisine

daha karmaﬂ›k etkiler aç›s›ndan örnekler ise karbonhidrat ve

ya¤lar›n metabolize edilmesinde farkl›l›klar ve dolay›s›yla ya¤›n

metabolizmas›n›n daha iﬂlevsel olmas›, kas anabolizmas›n›

olumlu etkileyen beslenmenin ya¤ yakmay› kolaylaﬂt›rarak

sa¤-layaca¤› etkiler, son olarak da pH dengesini olumlu etkileyen

beslenmenin fliflmanl›¤› önleyebilece¤i fleklindedir.

ﬁiﬂmanl›¤›n zararlar›

ﬁiﬂmanl›¤›n vücutta hemen her sistem üzerine zararl›

etki-leri vard›r (19). Genel olarak iskelet ve kalbe mekanik yük

bin-mesi, hiperinsülinizm ve insülin direncine ikincil veya ya¤

hüc-resinin salg›lad›¤› sitokinlerle do¤rudan oluﬂan ba¤›ﬂ›kl›k

bo-zukluklar› ve düﬂük dereceli-kronik enflamasyon ve yine

insü-lin arac›l›¤›yla veya beslenme içeri¤inin etkisiyle oluﬂan ya¤ ve

karbonhidrat metabolizmas› sapmalar› bunlara neden

olmak-tad›r (20-25). ﬁiﬂmanl›¤›n komplikasyonlar› Tablo 3’de

özetlen-mifltir. fiiflman çocuklarda glükoz entolerans›n›n s›kl›¤› %25’e,

diyabet s›kl›¤› %4’e, açl›k hiperinsülinemisi s›kl›¤› ise %54’e

kadar ç›kmaktad›r (ﬂiﬂman olmayanlarda ise %8) (26-29).

ﬁiﬂmanl›¤›n önlenmesi ve tedavisi

ﬁiﬂmanl›k sorunuyla mücadele edilmesi toplumsal-bireysel

ve önleyici-tedavi edici örne¤inde oldu¤u gibi iki yönlülükler

ta-ﬂ›maktad›r. Toplumsal önlemlere örnek olarak ‹ngiltere’de okul

kantinlerinde ﬂekerli içeceklerin ve çocuk programlar›n›n

yay›n-land›¤› saatlerde TV’de yiyecek-içecek reklamlar›n›n

yasaklan-mas› verilebilir (30,31). Toplumsal tedavi edici yaklaﬂ›ma ise

gruplara yönelik beslenme e¤itimi ve fiziksel etkinlikler örnek

verilebilir (32,33). Bireysel önleyici yaklaﬂ›m gebelikteki

beslen-menin düzenlenmesi, bebe¤in anne sütü almas›, hemen sonra

edinece¤i beslenme al›flkanl›klar›n›n planlanmas›, fliflman aile

veya arkadaﬂ çevresinde bulunan çocu¤un davran›ﬂ

bozukluk-lar›na karﬂ› e¤itilmesi ﬂeklindedir (34,35). Tablo 4’de

fliflmanl›-¤›n önlenmesine yönelik al›nabilecek önlemler özetlenmifltir

(36-40). Bireysel tedavi edici yaklafl›m ise fliflman çocu¤un

uy-gun bir sa¤l›k uzman›n›n izlemine girmesidir.

fiiflman çocu¤un en baflta bir çocuk endokrinoloji uzman›

taraf›ndan görülerek sendromik veya endokrin ﬂiﬂmanl›k ile

ba-sit d›flsal fliflmanl›¤›n metabolik komplikasyonlar›n›n d›fllanmas›

gerekir, veya bunlardan biri tan›mlan›rsa endokrinolog

taraf›n-dan tedavi edilmelidir. E¤er bunlar d›ﬂlanabiliyorsa bu noktada

tedavi yönünden s›ras›yla davran›ﬂsal-medikal-cerrahi

yakla-ﬂ›mlar, sorumlulu¤un al›nmas› konusunda da

endokrinolog-ço-cuk hastal›klar› uzman›-diyetisyen-psikolog veya

psikyatrist-spor fizyolo¤u-“yaﬂam koçu” gibi seçenekler tart›ﬂma

konusu-dur. Çocukluk ça¤› gibi hareketli bir dönemde, kilo kontrolünün

iyi yönetilmesi ancak çocuk hastal›klar› veya çocuk

endokrino-loji uzmanlar› gibi büyüme ve geliﬂme izleminde deneyimli

kiﬂi-lerce mümkündür. Öte yandan yukar›da belirtilen di¤er

uzman-lar›n ise zaman ay›rma, davran›ﬂ e¤itimi ve güdüleme becerisi

aç›s›ndan üstünlükleri olabilir. En do¤rusu olanak varsa bu

bi-reylerle bir ekip halinde çal›ﬂ›lmas›d›r (41).

Basit ﬂiﬂmanl›kta, en az›ndan çocuk ve ergende, çok uç

olgular hariç ilaç ve cerrahi giriﬂimin yeri yoktur. Ya¤

emilimi-ni engelleyen Orlistat’›n vitamin ve esansiyel ya¤ asitleriemilimi-nin

kayb›na yol açmas› sindirim sistemi yan etkilerinin yan›s›ra en

önemli olumsuzlu¤udur. Sibutramine ise 16 yaﬂ›ndan

büyük-ler için onaylanm›ﬂ olup taﬂikardi ve ilaç kesildikten sonra

tekrar kilo al›nmas› gibi olumsuzluklar› vard›r. ‹nsülin direnci

olanlarda Metformin’in yard›mc› etkisi olabilmektedir. Ancak

•

• MMeettaabboolliizzmmaa

Glükoz metabolizmas› bozukluklar›

Bozulmuﬂ açl›k ﬂekeri Açl›k glükozu ≥100 mg/dl

Bozulmuﬂ glükoz tolerans› OGTT’de 2. saat glükozu≥140 mg/dl Diyabet açl›k glükozu≥126 mg/dl ya da rastgele veya 2. saat glükozu ≥200 mg/dl

Lipit metabolizmas› bozukluklar› Yüksek trigliserit: ≥150 mg/dl Düﬂük HDL-kolesterol: <40 mg /dl Yüksek total kolesterol: ≥95. persantil Hiperinsülinizm ve insülin direnci * •

• KKaallpp--ddoollaaﬂﬂ››mm

Damar sertli¤i, hipertansiyon Kalp zorlanmas›, büyümesi Varisler, ödem

•

• ‹‹sskkeelleett ssiisstteemmii

Omurgalar ve disk sorunlar› Eklem yüzeyinde aﬂ›nma, menisküs Taban çökmesi

•

• BBaa¤¤››ﬂﬂ››kkll››kk ssiisstteemmii

Enfeksiyonlara karﬂ› zay›fl›k Kanser e¤iliminin artmas› Otoimmün hastal›klar›n art›ﬂ› •

• SSoolluunnuumm ssiisstteemmii

Akci¤er kapasitesinin azalmas›, sürekli oksijen azl›¤›, uyuklama, ast›m

•

• SSiinnddiirriimm ssiisstteemmii Karaci¤er ya¤lanmas› Safra taﬂ›

Sindirim zorlu¤u, reflü, ülser Kab›zl›k Diﬂ bozukluklar› • • DDeerrii Piﬂikler, egzama K›l dibi iltihab› Akantozis nigrikans • CCiinnsseell vvee hhoorrmmoonnaall

Erkek çocuklarda penisin ya¤ dokusu içine gömülmesi nedeniyle yalanc› mikropenis, jinekomasti

K›z çocuklarda erken meme geliﬂimi

K›z ve erkek çocuklar›nda erken ergenlik k›llanmas› (erken pübarﬂ) Hem erkek hem kad›nda k›s›rl›k

Kad›nda adet düzensizli¤i ve k›llanma Erkekte iktidars›zl›k

ﬁiﬂman gebelerin bebeklerinde anomaliler •

• RRuuhhssaall vvee ssoossyyaall ssoorruunnllaarr Depresyon, özgüven eksikli¤i

‹ﬂ bulma sorunu, sosyal olarak “tek baﬂ›na” kalma •

• TToopplluummssaall vvee eekkoonnoommiikk

Taﬂ›t, iﬂ yeri ve evlerde özel tasar›m gereksinimi

fiiflmanl›¤›n getirdi¤i hastal›klarla mücadelenin ekonomik yükü fiiflmanl›¤›n getirdi¤i ifl gücü kayb›

Tablo 3. ﬁiﬂmanl›¤›n komplikasyonlar›

(4)

yaflam tarz› de¤ifliklikleri yerleflmedi¤i sürece hiçbirinin

etki-si kal›c› olmamaktad›r (42-45). A¤›r komplikasyonlar› geliﬂmiﬂ

olan ﬂiﬂmanl›k olgular›nda bariatrik cerrahi arac›l›¤› ile besin

al›m›n›n mekanik olarak önlenmesi denenmektedir (46).

Hasta uygun beslenme ve fizik etkinlik önerileri yap›ld›ktan

sonra düzenli olarak boy-tart› izlemine al›nmal›d›r (47).

Bura-da tart› kayb› veya korunmas› aç›s›nBura-dan hedefler bireye göre

de¤iﬂebilmektedir. Örne¤in 13 yaﬂ›nda, iki y›ld›r adet gören

bir k›z çocu¤unun hemen hemen son boya geldi¤i

düflünülür-se, eriflkin gibi yaklafl›l›p ideal tart›s›na ulafl›ncaya kadar kilo

vermesi hedeflenmelidir. Halbuki 13 yaﬂ›nda, pubertal boy

s›çramas›n› gelecek y›l yapaca¤› tahmin edilen bir erkek

ço-cukta tart› almamak, hatta sadece tart› al›ﬂ h›z›n› yavaﬂlatmak

2-3 y›l içinde iyi bir sonuca ulaﬂt›rabilir. Di¤er yandan okul

ön-cesi, süt çocuklu¤u gibi çok küçük yaﬂlarda, daima tart›

al›m›-n›n durmas› de¤il, normalleﬂmesi amaçlanmaktad›r. Tart›al›m›-n›n

yan›s›ra boylamsal büyümenin, zeka ve ruhsal sa¤l›¤›n,

er-genlik geliﬂiminin iyi olmas› da dikkatle gözlenmelidir.

Beslenmenin nas›l düzenlenece¤i de tart›ﬂmal› bir

konu-dur. Yaklaﬂ›mdaki de¤iﬂkenlik birincisi günlük enerji al›m›n›n

miktar›, ikincisi al›nan enerjideki esas-besin paylar›n›n

da¤›l›-m› olmak üzere baﬂl›ca iki aç›dan kaynaklanmaktad›r. Günlük

enerji al›m› aç›s›ndan aﬂ›r› enerji k›s›tlamas›, gereksinimin

bi-raz alt›nda enerji al›m› ve gereksinime uygun enerjinin

k›s›tlan-mamas› gibi üç yaklaﬂ›m uygulanabilmektedir. Besin içeri¤i

aç›s›ndan ise klasik DSÖ oranlar›na uygun %55 karbonhidrat,

%15 protein, %30 ya¤ içeren diyet, ya¤› çok k›s›tl› (<%15)

di-yet ve son zamanlarda çal›ﬂmalar›n a¤›rl›k kazanmaya

baﬂla-d›¤› düﬂük karbonhidratl› (<%40) ve yüksek ya¤ ve proteinli

diyet olarak üç ana gruptan söz edilebilir. Farkl› diyetlerle de

olsa genel izlenim, tart›n›n normalleﬂmesinin metabolik

ölçüt-ler ve yaﬂam niteli¤i aç›s›ndan etkisinin olumlu oldu¤u, ancak

uzun dönemde geri dönüﬂlerin s›k oldu¤u ﬂeklindedir (48).

Yi-ne yukar›daki diyetlerin hiçbirinin k›sa veya orta döYi-nemde

komplikasyonlar› gözlenmemiﬂtir. Ancak baz› yay›nlara ve bu

derlemenin yazar›n›n yay›nlanmam›ﬂ gözlemlerine göre

yeter-li enerji ve düﬂük karbonhidrat içeren diyetlere uzun

dönem-de uyum daha iyidir ve bu diyetlerin korkulan›n aksine kan

li-pit de¤erlerini olumlu etkiledi¤i gösterilmiﬂtir (49-52).

H›zl› veya aﬂ›r› zay›flama ile dengesiz beslenerek

zay›fla-man›n depresyon, ergenlik ve cinsel iﬂlev bozukluklar›,

ba¤›-ﬂ›kl›k bask›lanmas›, mikrobesin eksiklikleri ve bunlara ba¤l›

hastal›klar, osteoporoz, kas kayb›, s›v› kayb› gibi

komplikas-yonlar› ve tekrar eskisinden de fazla kilo alma gibi riskleri

ola-bilir. Eriﬂkin vaya geç ergenlerde veya son boyda bile

nor-malleﬂemeyecek aﬂ›r› tart› fazlal›¤›n›n söz konusu oldu¤u

bi-reylerde mutlak tart› kayb› hedeflendi¤inde bile bunun h›z›

ayda 1-2 kg’› aﬂmamal›d›r. Ancak ilk bir iki ayda, ayda 4-5 kg

gibi kay›plar bazen normal karﬂ›lanabilmektedir.

Kaynaklar

1. Skelton JA, Cook SR, Auinger P, Klein JD, Barlow SE. Prevalence and trends of severe obesity among US children and adolescents. Acad Pediatr 2009; 9: 322-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 2. Nagel G, Wabitsch M, Galm C, et al. Determinants of obesity in the

Ulm Research on Metabolism. Exercise and lifestyle in children (URMEL-ICE). Eur J Pediatr 2009; 168: 1259-67. (Abstract) / (PDF) 3. Semiz S, Özdemir ÖMA, Özdemir AS. Denizli merkezinde 6-15 yaﬂ

grubu çocuklarda obezite s›kl›¤›. Pam T›p Der 2008; 1: 1-4. (Abstract) / (PDF)

4. Bundak R, Furman A, Gunoz H, Darendeliler F, Bas F, Neyzi O. Body mass index references for Turkish children. Acta Pædiatrica 2006; 95: 194-8. (Abstract) / (PDF)

5. Adegboye AR, Andersen LB, Froberg K, Sardinha LB, Heitmann BL. Linking definition of childhood and adolescent obesity to current health outcomes. Int J Pediatr Obes 2009; 22: 1-13. (Abstract) / (PDF) 6. Mei Z, Grummer-Strawn LM, Pietrobelli A, Goulding A, Goran MI, Dietz WH. Validity of body mass index compared with other body-composition screening indexes for the assessment of body fatness in children and adolescents. Am J Clin Nutr 2002; 75: 978-85. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

7. Hatipoglu N, Ozturk A, Mazicioglu MM, Kurtoglu S, Seyhan S, Lokoglu F. Waist circumference percentiles for 7-to 17-year-old Turkish children and adolescents. Eur J Pediatr 2008; 167: 383-9. (Abstract) / (PDF)

8. Fuemmeler BF, Dedert E, McClernon FJ, Beckham JC. Adverse childhood events are associated with obesity and disordered eating: results from a U.S. population-based survey of young adults. J Trauma Stress 2009; 22: 329-33. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 9. Ntalla I, Dedoussis G, Yannakoulia M, et al. ADIPOQ gene

polymor-phism rs1501299 interacts with fibre intake to affect adiponectin concentration in children: The GENe-Diet Attica investigation on childhood obesity. Eur J Nutr 2009 Jun 19 [Epub ahead of print]. (Abstract) / (PDF)

10. Cotsapas C, Speliotes EK, Hatoum IJ, et al. GIANT Consortium. Common body mass index-associated variants confer risk of extreme obesity. Hum Mol Genet 2009; 18: 3502-7. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

11. Carotenuto M, Santoro N, Grandone A, et al. The Insulin Gene Variable Number of Tandem Repeats (INS VNTR) genotype and sleep disordered breathing in childhood obesity. J Endocrinol Invest 2009 Jul 2 [Epub ahead of print]. (Abstract) / (Full Text)

A Aiillee oollaarraakk

Evde sa¤l›kl› beslenme ilkelerine göre hareket etmek, çocuk beslenmesine özel bir önem vermek

Çocuklara ödül olarak zararl› besinler vermemek Tatil günlerini al›ﬂ-veriﬂ merkezleri yerine do¤a ortam›nda geçirmek

Televizyon ve bilgisayarda geçirilen saatleri düzenlemek A

Annnnee oollaarraakk

Gebelikte sa¤l›kl› beslenmek

Do¤an bebe¤i ilk 5-6 ay mümkün oldu¤u kadar yaln›z anne sütüyle beslemek

Normal beslenmeye geçildi¤inde ﬂeker ve niﬂasta yerine meyve-sebze ve proteinli besinleri ye¤lemek

Çocu¤u okula kahvalt› etmeden göndermemek

Çocu¤un sofrada ve ev yemekleriyle beslenmesi için yaﬂam›nda gereken düzenlemeleri yapmak

O

Okkuull yyöönneettiimmii oollaarraakk

Kantinlerde ﬂekerli içecekler, cips gibi zararl› besinlerin yerine sa¤l›kl› besinlerin bulunmas›n› sa¤lamak

Beslenme saatlerinde karbonhidrat a¤›rl›kl› de¤il, dengeli ö¤ünlerin verilmesi

Beslenme ve spor e¤itimi verilmesi T

Toopplluumm yyöönneettiimmii oollaarraakk

Çocuklar› hedefleyen reklamlar›n önlenmesi

fiiflmanl›¤a neden olan yiyecek ve içeceklere karfl› mali veya yasal yapt›r›mlar getirilmesi

Kitle iletiflim araçlar›n›n fliflmanl›k mücadelesinde kullan›lmas› Sa¤l›k kurulufllar›n›n fliflmanl›k tedavisi yapabilecek flekilde örgütlenmesi

(5)

12. Atkinson RL, Lee I, Shin HJ, He J. Human adenovirus-36 antibody status is associated with obesity in children. Int J Pediatr Obes 2009; 10: 1-4. (Abstract)

13. Ahmed ML, Ong KK, Dunger DB. Childhood obesity and the timing of puberty. Trends Endocrinol Metab 2009; 20: 237-42. (Abstract) 14. Rowland K, Wallace R. Clinical inquiries: Which factors increase the

risk of an infant becoming an overweight child? J Fam Pract 2009; 58: 383-4. (Abstract)

15. Zhang X, Liu E, Tian Z, et al. High birth weight and overweight or obesity among Chinese children 3-6 years old. Prev Med 2009; 49: 172-8. (Abstract) / (PDF)

16. Fiorito LM, Marini M, Francis LA, Smiciklas-Wright H, Birch LL. Beverage intake of girls at age 5 y predicts adiposity and weight sta-tus in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2009; 90: 935-42. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

17. Garipagaoglu M, Budak N, Süt N, Akdikmen O, Oner N, Bundak R. Obesity risk factors in Turkish children. J Pediatr Nurs 2009; 24: 332-7. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

18. Andersen RE, Crespo CJ, Bartlett SJ, Cheskin LJ, Pratt M. Relationship of physical activity and television watching with body weight and level of fatness among children: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 998; 279: 938-42. (Abstract) / (PDF)

19. Teich S, Michalsky MP. Chronic diseases in childhood obesity: risks and benefits of early intervention. Preface. Semin Pediatr Surg 2009; 18: 125.

20. Taylor J. The impact of childhood obesity on heart disease. Eur Heart J 2009; 30: 1817-8.

21. Codoner-Franch P, Boix-Garcia L, Simo-Jorda R, Del Castillo-Villaescusa C, Maset-Maldonado J, Valls-Belles V. Is obesity associat-ed with oxidative stress in children? Int J Passociat-ediatr Obes 2009; 28: 1-8. (Abstract)

22. Rademacher ER, Jacobs DR Jr, Moran A, Steinberger J, Prineas RJ, Sinaiko A. Relation of blood pressure and body mass index during childhood to cardiovascular risk factor levels in young adults. J Hypertens 2009; 27: 1766-74. (Abstract)

23. Rana AR, Michalsky MP, Teich S, Groner JI, Caniano DA, Schuster DP. Childhood obesity: a risk factor for injuries observed at a level-1 trauma center. J Pediatr Surg 2009; 44: level-160level-1-5. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

24. Pasquali SK, Marino BS, Pudusseri A, et al. Risk factors and comor-bidities associated with obesity in children and adolescents after the arterial switch operation and Ross procedure. Am Heart J 2009; 158: 473-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

25. Fiorino EK, Brooks LJ. Obesity and respiratory diseases in child-hood. Clin Chest Med 2009; 30: 601-8. (Abstract)

26. Verçoza AM, Baldisserotto M, de Los Santos CA, Poli-de-Figueiredo CE, d'Avila DO. Cardiovascular risk factors and carotid ›ntima-media thickness in asymptomatic children. Pediatr Cardiol 2009; 30: 1055-60. (Abstract) / (PDF)

27. Ross KR, Hart MA, Storfer-Isser A, et al. Obesity and obesity relat-ed co-morbidities in a referral population of children with asthma. Pediatr Pulmonol 2009; 44: 877-84. (Abstract) / (PDF)

28. Boneberger A, von Kries R, Milde-Busch A, Bolte G, Rochat MK, Rückinger S; for the GME Study Group. Association between peer relationship problems and childhood overweight/obesity. Acta Paediatr 2009 Aug 13 [Epub ahead of print]. (Abstract) / (PDF) 29. Babao¤lu K, Hatun S, Arslano¤lu I, et al. Evaluation of glucose

intol-erance in adolescents relative to adults with type 2 diabetes melli-tus. J Pediatr Endocrinol Metab 2006; 19: 1319-26. (Abstract) 30. Zenzen W, Kridli S. Integrative review of school-based childhood

obesity prevention programs. J Pediatr Health Care 2009; 23: 242-58. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

31. Heitmann BL, Koplan J, Lissner L. Childhood obesity: successes and failures of preventive interventions. Nutr Rev 2009; 67 Suppl 1: 89-93. (Abstract) / (PDF)

32. Wong WW, Abrams SH, Mikhail C, et al. An ›nnovative summer camp program ›mproves weight and self-esteem in obese children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 493-7. (Abstract)

33. Martin LJ, Burke SM, Shapiro S, et al. The use of group dynamics strategies to enhance cohesion in a lifestyle intervention program for obese children. Public Health 2009; 9: 277. (Abstract)

34. Whitaker RC, Dietz WH. Role of the prenatal environment in the development of obesity. J Pediatr 1998; 132: 768-76. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

35. Metzger MW, McDade TW. Breastfeeding as obesity prevention in the United States: A sibling difference model. Am J Hum Biol 2009 Aug 19 [Epub ahead of print]. (Abstract) / (PDF)

36. Galvez MP, Hong L, Choi E, Liao L, Godbold J, Brenner B. Childhood obesity and neighborhood food-store availability in an inner-city community. Acad Pediatr 2009; 9: 339-43. (Abstract) 37. Kuhle S, Allen AC, Veugelers PJ. Perinatal and childhood risk

fac-tors for overweight in a provincial sample of Canadian Grade 5 stu-dents. Int J Pediatr Obes 2009; 28: 1-9. [Epub ahead of print] (Abstract) / (PDF)

38. Blom-Hoffman J, Wilcox KR, Dunn L, Leff SS, Power TJ. Family ›nvolvement in school-based health promotion: bringing nutrition ›nformation home. School Psych Rev 2008; 37: 567-77. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

39. Guldbrandsson K, Modig Wennerstad K, Rasmussen F. Municipal policies and plans of action aiming to promote physical activity and healthy eating habits among school children in Stockholm, Sweden: a cross-sectional study. Implement Sci 2009; 4: 47. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

40. Magnus A, Haby MM, Carter R, Swinburn B. The cost-effectiveness of removing television advertising of high-fat and/or high-sugar food and beverages to Australian children. Int J Obes 2009; 33: 1094-102. [Epub ahead of print]. (Abstract) / (PDF)

41. Edwards NM, Schwarzenberg SJ. Designing and implementing an effective pediatric weight management program. Rev Endocr Metab Disord 2009; 10: 197-203. [Epub ahead of print]. (Abstract) / (PDF) 42. Wald AB, Uli NK. Pharmacotherapy in pediatric obesity: Current

agents and future directions. Rev Endocr Metab Disord 2009; 10: 205-14. [Epub ahead of print]. (Abstract) / (PDF)

43. McDuffie JR, Calis KA, Booth SL, Uwaifo GI, Yanovski JA. Effects of orlistat on fat-soluble vitamins in obese adolescents. Pharmacotherapy 2002; 22: 814-22. (Abstract) / (PDF)

44. Berkowitz RI, Fujioka K, Daniels SR, et al. Sibutramine Adolescent Study Group. Effects of sibutramine treatment in obese adoles-cents: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145: 81-90. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

45. Srinivasan S, Ambler GR, Baur LA, et al. Randomized, controlled trial of metformin for obesity and insulin resistance in children and adoles-cents: improvement in body composition and fasting insulin. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2074-80. (Abstract) / (PDF)

46. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics 2004; 114: 217-23. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 47. Cliff DP, Okely AD, Morgan PJ, Jones RA, Steele JR. The impact

of child and adolescent obesity treatment interventions on physi-cal activity: a systematic review. Obes Rev. 2009 Jul 28 [Epub ahead of print]. (Abstract)

48. Yackobovitch-Gavan M, Nagelberg N, Phillip M, Ashkenazi-Hoffnung L, Hershkovitz E, Shalitin S. The influence of diet and/or exercise and parental compliance on health-related quality of life in obese children. Nutr Res 2009; 29: 397-404. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

49. Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS. Effects of a low-carbo-hydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in over-weight adolescents. J Pediatr 2003; 142: 253-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

50. Ebbeling CB, Leidig MM, Sinclair KB, Hangen JP, Ludwig DS. A reduced-glycemic load diet in the treatment of adolescent obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 773-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

51. Spieth LE, Harnish JD, Lenders CM, et al. A low-glycemic index diet in the treatment of pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 947-51. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

52. Zeybek C, Celebi A, Aktuglu-Zeybek C, et al. The effect of low-car-bohydrate d›et on left ventr›cular d›astol›c funct›on ›n obese ch›ldren. Pediatr Int 2009; Aug 7 [Epub ahead of print]. (Abstract)