Genel anestezi altında sezaryen operasyonu geçirecek hastalarda operasyon öncesi uygulanan farklı zor entübasyon belirleme testlerinin etkinliklerinin araştırılması

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON

ANABĠLĠM DALI

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turan ĠNAL

GENEL ANESTEZĠ ALTINDA SEZARYEN

OPERASYONU GEÇĠRECEK HASTALARDA

OPERASYON ÖNCESĠ UYGULANAN FARKLI ZOR

ENTÜBASYON BELĠRLEME TESTLERĠNĠN

ETKĠNLĠKLERĠNĠN ARAġTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Ġlker YILDIRIM

TEġEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince kazandığım mesleki bilgi ve becerimde emeği geçen değerli hocalarım Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. IĢıl GÜNDAY, Prof. Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU, Prof. Dr. Dilek MEMĠġ, Doç. Dr. Ġlhan ÖZTEKĠN, Doç. Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd. Doç. Dr. Sevtap HEKĠMOĞLU ġAHĠN, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turan ĠNAL, Yrd. Doç. Dr. Gönül SAĞIROĞLU, Yrd. Doç. Dr. Elif ÇOPUROĞLU ve bütün çalıĢma arkadaĢlarıma teĢekkür ederim.

1

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

ZOR HAVAYOLUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ... 10

OBSTETRĠK ANESTEZĠ ... 13

OBSTETRĠK ANESTEZĠDE ZOR HAVAYOLU ... 18

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

2

SĠMGE VE KISALTMALAR

S : Seçicilik

SMM : Sternomental Mesafe TMM : Tiromental Mesafe ÜDIT : Üst Dudak Isırma Testi

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Endotrakeal entübasyon, solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacı ile trakea içine bir tüp yerleĢtirilmesidir ve üst solunum yolu açıklığını sağlamak, hastanın solunumuna yardım etmek, solunumu duran ya da durdurulan hastaya kontrollü solunum yaptırmakta kullanılan en güvenli yoldur (1-3). Anestezi uzmanının en önemli sorumluluğu, hastanın yeterli solunumunu sağlamaktır (3-6).

Normal koĢullarda ve ehil ellerde hiçbir güçlükle karĢılaĢılmadan yapılabilen endotrakeal entübasyon iĢlemi, bazı durumlarda güç, hatta imkansız olmaktadır (1). Solunum yolu açıklığının sağlanmasında karĢılaĢılan yetersiz ventilasyon, özofageal entübasyon, zor endotrakeal entübasyon gibi güçlükler, anesteziye ait kötü sonuçların önemli bir kısmından sorumludur. Solunum yolu açıklığının sağlanmasında güçlükle karĢılaĢılacağını anestezistin önceden bilmesi ve tahmin etmesi konusunda yetersiz kalması; sorunun çözümlenmesi aĢamasında deneyim ve beceriden yoksun olması, istenmeyen kötü sonuçlara sebep olabilir. Laringoskopi esnasında tekrarlanan translaringeal endotrakeal entübasyon giriĢimleri, "entübe edilemez" i "entübe edilemez ve ventile edilemez" durumuna dönüĢtüren akut bir larinks ödemine neden olabilir (2). Solunum yolu açıklığının sağlanmasında en önemli nokta değerlendirmedir. Anatomik özelliklerden kaynaklanan zorluklar, anestezi öncesi yapılan ağız açıklığı, dil ve damağın durumu, tiromental mesafe, sternomental mesafe, servikal vertebraların hareketliliği, çene oklüzyon durumunun dikkatli bir değerlendirilmesi ile ortaya konabilir ve gerekli önlemler alınabilir. Oysaki bazı olgularda fizik görünüm entübasyon zorluğu lehine bulgu vermediği halde entübasyon zor, hatta imkansız olabilmektedir (1-3). Bu durum, ekip ve araç-gereç açısından yetersiz olan bir ortamda, özellikle acil olguların anestezi uygulamasında hasta için hayati tehlike yaratabilir (1-3). Zor entübasyon anestezi pratiğinde

2

hayatı tehdit edici istenmeyen bir durumdur. BaĢarısız endotrakeal entübasyon anesteziye bağlı morbidite ve mortalite oranının önemli bir bölümünü oluĢturur (7,8).

Hava yolunda gebeliğe bağlı geliĢen anatomik ve fizyolojik değiĢiklikler obstetrik hastada hava yolu yönetimini anestezi uygulamasının önemli noktalarından biri haline getirmektedir. Literatürde gebelikle ilgili ölümler değerlendirildiğinde tüm anne ölümlerinin % 2,5’undan anestezi uygulamasına ait komplikasyonlar sorumlu olup, bunların % 58’ini hava yolu sorunları, bunların da önemli bir bölümünü endotrakeal entübasyona ait baĢarısızlıklar oluĢturmaktadır (9-11).

Obstetrik hastalarda diğer cerrahi hastalara göre daha yüksek oranda entübasyon zorluğu görülür ve zor entübasyon anesteziye bağlı maternal mortalitenin en önde gelen sebebidir (12). Bu durum, hava yollarında ödem, büyük dil, frajil dokular ve büyümüĢ karın dolayısıyla laringoskop hareketlerinin kısıtlanmasından kaynaklanmaktadır. BaĢarısız entübasyon bu grup hastada morbidite ve mortaliteyi artırması açısından çok önemlidir. Bu yüzden genel anestezi altında sezaryen operasyonuna girecek hastalarda operasyon öncesi entübasyon zorluğunun değerlendirilmesi önem kazanmaktadır.

Zor entübasyonu önceden değerlendirebilmek için birbirinden farklı birçok test kullanılmaktadır. Üst dudak ısırma testi (ÜDĠT), modifiye Mallampati sınıflaması (MMS), tiromental mesafe (TMM) ölçümü, sternomental mesafe (SMM) ölçümü ve interinsizör mesafe (ĠĠM) ölçümü sıklıkla kullanılan testlerdendir. Bu çalıĢmada, çalıĢmaya alınacak tüm hastalara operasyon öncesi MMS, ÜDĠT, TMM, SMM ve ĠMM ölçümü uygulanacaktır. Hastalar genel anestezi indüksiyonunu takiben entübe edilirken ise, bir direkt laringoskopi sınıflandırma yöntemi olan Cormack-Lehane sınıflaması ile değerlendirilecek ve hastaların gerçekte zor entübe olup olmadığı bu sınıflamaya göre belirlenecektir. Bundan sonra ise hastalarda operasyon öncesi yapılan testlerin zor entübasyonu belirlemedeki etkinlikleri direkt laringoskopi (Cormack-Lehane sınıflaması) sonuçları ile karĢılaĢtırılacaktır.

Bu çalıĢmada; genel anestezi ile sezaryen operasyonu geçirecek hastalarda operasyon öncesinde yukarıda belirtilen prediktif testleri uygulayarak, zor entübe olabilecek olan olguların preoperatif dönemde tespit edilmesi ve testlerin birbirleri ile karĢılaĢtırılarak etkinliklerinin belirlenmesi amaçlanmıĢtır.

3

GENEL BĠLGĠLER

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Tanım ve Tarihçe

Endotrakeal entübasyon, entübasyon tüpünün larinks yoluyla trakea içerisine yerleĢtirilmesi iĢlemidir (1).

Anestezi uygulaması amacıyla elektif oral entübasyon, ilk kez 1879 yılında William Macewen tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir (13,14). Endotrakeal entübasyon, yirminci yüzyılın ikinci yarısında rutin olarak uygulanmaya baĢlanmıĢ; böylece modern anestezinin kurulmasında ve toraks cerrahisinin geliĢmesinde önemli bir adım atılmıĢtır. Ülkemizde ise ilk kez 1949 yılında, modern anestezinin kurucuları olan Dr. Burhaneddin Toker ve Dr. Sadi Sun tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir (15).

Laringoskopinin geliĢmesi ve entübasyona yardımcı olarak kullanılması entübasyonu yaygınlaĢtırmıĢtır. Laringoskoplar, endotrakeal tüpler ve diğer aygıtların geliĢmesi, kas gevĢeticilerin anestezide kullanımı, bu alanda günümüze dek süren bir geliĢmeyi baĢlatmıĢ ve endotrakeal entübasyonu vazgeçilmez bir yöntem haline getirmiĢtir (1).

Entübasyon iĢlemi, havayolunun açık tutulması; havayolu ve solunumun kontrol edilebilmesi; solunum eforunun azalması; aspirasyonun önlenmesi; anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaĢması ile cerrahi rahatlık sağlanması; her hangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boĢluk volümü azalması gibi faydalar sağlarken, iĢlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceriye ihtiyaç duyması, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taĢır (1-3,5,16,17).

4

Havayolu açıklığının sağlanmasında karĢılaĢılan sorunların derecesine bağlı olarak; hipoksiye bağlı beyin hasarı, miyokard hasarı, havayolu travması ve ölüm riski gibi, ancak bunlarla da sınırlı kalmayan sorunlarla karĢılaĢma riski artmaktadır. Bu nedenlerin, anesteziye bağlı ölümlerin %30'unun sorumlusu olduğu bildirilmiĢtir (1,6,7,18,19).

Anatomi

Güvenli bir havayolu açıklığı sağlamak için üst solunum yolu anatomisinin bilinmesi gerekmektedir (3).

Solunum yolları ağız ve burun deliklerinden baĢlayıp alveollerin giriĢinde sonlanır. Ağız, burun, farenks ve larinks, üst solunum yolunu oluĢturur. Üst solunum yolunun bir kısmı gastrointestinal sistemle ortak olup, aĢağı solunum yolları ve akciğerlerin, ağızdan alınan veya regürjite edilen içerikten korunması için, birçok refleksle donatılmıĢtır. Bu reflekslerin anestezik ve sedatif ilaçlarla deprese olması veya ortadan kalkması, özellikle acil olgularda ciddi sorunlara neden olabilir. Trakea ve bronĢial ağaç da alt solunum yollarını oluĢturur. (1-5,20,21).

Burun

Koku alma, solunum, solunum havasının temizlenmesi, ısıtılması ve nemlendirilmesi, vokal rezonans gibi önemli fonksiyonları vardır. Pasajın açıklığı solunum açısından olduğu gibi, nasal entübasyon yapılırken de önemlidir (1). Septum nasi tarafından iki boĢluğa ayrılır. Normalde orta hatta yer alan septum, doğumsal veya edinsel olarak deviye olabilir; bu nedenle nazotrakeal entübasyondan önce burun deliklerinin geçirgenliği kontrol edilmelidir. (1,2).

Ağız ve çene

Ağız, dıĢarıda dudaklar ve yanaklar, içeride diĢ etleri ve diĢler arasında yer alan vestibül ile alveoler kavis, yumuĢak ve sert damak, dilin 2/3 ön kısmı ve orofaringeal istmus arasında kalan ağız boĢluğundan oluĢur. Konjenital mandibula hipoplazisi, hiperplazisi, fırlak ön kesiciler, maksilla hiperplazisi, diĢlerin sallanır olması, protezlerin varlığı yönünden ağız boĢluğu ve çene orotrakeal entübasyondan önce gözden geçirilmeli; ağzın maksimal açıldığı zamanki geniĢliğine bakılmalıdır ki bu normalde yetiĢkinlerde 40 mm dir. Bu yapıların anatomisindeki değiĢiklikler solunum açısından önemli olduğu kadar, laringoskopi ve entübasyon iĢlemi bakımından da önem taĢımaktadır (1-5).

5

Farinks

Muskulomembranöz yapıdadır. Kafatası tabanından, önde krikoid kıkırdak, arkada altıncı servikal vertebra seviyesine kadar iner. Özofagus ve larinks ile devam eder. Farinks 12,5 cm uzunluğundadır. Anatomik olarak nazofarinks, orofarinks, laringofarinks olmak üzere üç kıĢıma ayrılır (ġekil 1) (20).

ġekil 1. Üst havayolu anatomisi (4) Larinks

Dil kökünden trakeaya kadar uzanır, üçüncü ve altıncı servikal vertebralar önünde yer alır. Üstte hipofarinks ile sınırlı olup, altta trakea ile devam eder. Larinks; kıkırdaklar, fibroelastik zarlar, kaslar ve müköz zarlardan oluĢan karıĢık bir yapıdadır ve erkekte 44 mm, kadında 36 mm uzunluğunda olup transvers çapı da sırasıyla 36 ve 26 mm'dir (1). Larinks ses tellerini içerdiği için fonasyonda, sfinkter göreviyle aspirasyonun önlenmesinde ve solunumunun sağlanmasında önemli iĢlevleri olan kompleks bir organdır. Larinks tiroid, krikoid, aritenoid, kornikulat ve kuneiform adı verilen üçü tek, üçü çift 9 kıkırdaktan oluĢur. EriĢkinde larinksin en dar olduğu yer vokal kordların arasında olup glottis adını alır, çocuklarda en dar alan ise krikoid kıkırdak hizasında olup, subglottik darlık denir. YetiĢkinlerde gevĢek ve açık glottisin geniĢliği erkekte 23 mm ve kadında 17 mm civarındadır (3) (ġekil 2). Glottisin Ģekli fonasyon, solunum, öksürük ve laringeal koruyucu refleksler gibi istemli ve istemsiz iĢlevler sırasında değiĢir. Ġnspiryum sırasında kordlar açıkken ekspiryumda orta hatta döner. Larinks ve hipofarinksteki reseptörlerin uyarılması, vokal kordların adduksiyonu ve glottisin kapanmasına neden olur (1).

6

Trakea

Krikoid kıkırdak altından ve altıncı servikal vertebra hizasından baĢlar. Dördüncü torakal vertebra hizasında, sağ ve sol ana bronĢlara ayrıldığı karinada sonlanır. Sağ ana bronĢ sola kıyasla daha çok trakeanın bir uzantısı gibidir; akciğerlere aspire edilen materyaller veya karinanın ötesine ilerletilen endotrakeal tüp, sağ tarafa yönlenir (21). Trakea yetiĢkinde 10-15 cm uzunlukta, transvers çapı 2,3 cm, ön-arka çapı 1,8 cm olup 16-20 adet at nalı Ģeklindeki kıkırdak halkalardan oluĢur. Kapasitesi 30 ml olup, anatomik ölü boĢluğun %20'sini oluĢturur. Trakeanın ilk kıkırdağı, krikoid kıkırdağın inferior kısmıyla krikotiroid ligament tarafından birleĢtirilir.

ġekil 2. Larinksin kıkırdak yapısı (4)

Endotrakeal Entübasyonun Endikasyonları

1. Anestezi uygulaması sırasında endotrakeal entübasyon endikasyonları: a) BaĢ boyun ameliyatları,

b) Kas gevĢetici verilmesi ve pozitif basınçlı mekanik ventilasyon uygulanması gereken durumlar,

c) Havayolu kontrolünü güçleĢtiren pozisyonlarda yapılacak giriĢimler, d) Özellikle yenidoğan grubu olmak üzere pediatrik hastalar,

e) Mide içeriği, kan, mukus veya sekresyon aspirasyon riski olan hastalar, f) Havayoluna dıĢtan bası yapan oluĢumlar,

7 g) Vokal kord paralizisi (1-3,14,16,21,22).

2. Anestezi uygulaması dıĢında endotrakeal entübasyon endikasyonları: a) Havayolu obstrüksiyonuna neden olan durumlar (yabancı cisim, tümör,

enfeksiyon, laringospazm, iki taraflı vokal kord paralizisi),

b) Ġlaç zehirlenmeleri, sinir kas hastalıkları, kardiak arrest veya kafa travmalı, bilinci kapalı hastalarda solunum yolunu açık tutmak ve aspirasyondan korumak,

c) Trakeo-bronĢial tuvalet (sinir, kas hastalıkları, yelken göğüs, larinks travması, pnömoni, solunum yetmezliği),

d) Yapay solunum gereken durumlardır (akut respiratuar distress sendromu, pulmoner ödem, nöromuskuler hastalıklar gibi nedenlerden kaynaklanan solunum yetmezlikleri) (1-3,14,16, 21,22).

ZOR ENTÜBASYON Tanım

Zor entübasyon tanımı, sübjektif bir değerlendirmedir. Entübasyon giriĢimini yapacak kiĢiye ve entübasyonun uygulanacağı kiĢiye göre farklılıklar göstermektedir. Entübasyon uygulaması hayatı sürdürücü amaca yönelik bir giriĢim olmasına karĢın, gerçekleĢtirilmesinde ortaya çıkabilecek sorunlar ile yaĢamı tehdit edici olabilmektedir (1). Amerikan Anestezistler Derneği Zor Havayolunun Yönetimi Ġçin Pratik Kurallar Komitesi, zor entübasyonu; konvansiyonel laringoskopi ile endotrakeal tüpün yerleĢtirilmesinin üçten fazla giriĢimle veya 10 dakikadan daha uzun sürede yapılması olarak tanımlamıĢtır (23). Bu tanımı Ģu Ģekilde toplayıp geniĢletmek olasıdır:

1. Trakeal tüpün doğru yerleĢtirilmesi için 10 dakikadan çok zamana gereksinim olmuĢsa,

2. Direkt laringoskopi yapılamıyorsa,

3. Yardımcı alet kullanmak zorunda kalınıyorsa,

4. DıĢarıdan bası yapılmasına karĢılık glottisin bir kısmı ya da tamamı görülemiyorsa, 5. Modifiye Mallampati ve Cormack-Lehane sınıflandırma sistemleri ile III. ve IV.

derece orofaringeal ya da laringoskopik görüntü mevcut ise, bu giriĢim zor entübasyon kabul edilir (1).

8

Ġnsidans

Havayolu zorluğunun insidansı cerrahi populasyonda değiĢmektedir. Zor entübasyon sıklığı %1-18'dir. BaĢarısız endotrakeal entübasyon %0,05-0,35 sıklıkta görülüp daha çok obstetrik hastalarla iliĢkilidir (6).

Entübasyon Güçlüğü Yapan Durumlar

1. Konjenital anomaliler: a) Koanal atrezi b) Ensefalosel

c) Kranio-fasial sinositoz d) Mikrognotia

e) Yarık damak, yarık dudak f) Makroglossi

g) Büyük deviye epiglot h) Subglottik kistler ve darlık i) Havayolu hemangioma

j) Kistik higroma

k) Klippel-Feil sendromu l) Pierre-Robin sendromu m) Traecher Collin's sendromu n) Marfan sendromu

o) Trakeal stenoz 2. Anatomik nedenler:

a) Obesite

b) Kısa ve kaslı boyun, diĢlerin eksik olması c) Mandibulanın geride olması

d) Kesicilerin öne doğru uzanması

e) Spinal vertebra hareketlerinin azalması

f) Temporo-mandibuler eklem hareketlerinde kısıtlılık g) Uvulanın görülememesi

3. Edinsel anomaliler: a) Tümoral nedenler:

9 • Boyun arkasında yer kaplayıcı tümörler • Laringeal ve faringeal tümörler

• Hemanjiom ve hematomlar b) Enflamatuar nedenler:

• Hipertrofik tonsillit • Akut epiglottit • Krup

• Submandibüler, faringeal ve retrofaringeal abse • Enfeksiyöz mononükleoz

c) Travmatik nedenler:

• Fasial kırıklar ve yaralanmalar

• Laringeal, trakeal ve servikal travmalar d) Endokrin nedenler:

• Akromegali • Büyük guatr • AĢırı ĢiĢmanlık

e) Çene ve boyuna ait statik nedenler: • Temporo-mandibüler artrit • Servikal romatoid artrit • Servikal ankilozan spondilit • Kifoskolyoz

f) GeçirilmiĢ cerrahi giriĢimler:

• Yüzdeki maligniteye bağlı hemimandibülektomi • Radikal boyun diseksiyonu

g) Boyun ve yüzdeki yanık kontraktürleri h) Cilt ile ilgili sorunlar:

• Cildin duyarlı olması (epidermolizis büllosa, greft, yanık) • BaĢ ve boyunda sargı ve pansuman bulunması

i) Yabancı cisim

j) Özelliği olan gruplar: • Gebeler

10

ZOR HAVAYOLUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Orafaringeal Yapıların Klinik Değerlendirilmesi

Preoperatif dönemde orofaringeal yapıların anatomisi ve boynun hareket aralığı tanımlanarak zor havayolu öngörülebilir. Bu anatomik yapılar, klinik olarak modifiye Mallampati sınıflaması, üst dudak ısırma testi, interinsizör mesafe ölçümü, sternomental mesafe ölçümü ve tiromental mesafe ölçümü ile değerlendirilir (24). Ağız açıklığının yetersizliği, boyun ve çene hareketlerinin kısıtlılığı endotrakeal entübasyonu zor veya olanaksız kılabilir (25).

Modifiye Mallampati sınıflaması: Zor endotrakeal entübasyon açısından hastanın

preoperatif değerlendirmesinde en basit, yaygın ve çabuk uygulanabilen test Mallampati ve ark. (26) tarafından tanımlanmıĢtır. Mallampati testinin orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Samsoon ve Young tarafından dördüncü bir sınıf daha eklenmiĢ ve bu haliyle kullanılmıĢtır (27). Test bu haliyle modifiye Mallampati sınıflaması adını almıĢtır. Bu test hasta nötral pozisyondayken, ağzını mümkün olduğu kadar açması ve dilini ileri doğru olabildiğince çıkarması ile faringeal yapıların görünebilirliğinin skorlanmasına dayanır. Hasta bu arada ses çıkarmamalıdır, çünkü yumuĢak damak kontrakte olup yükseleceğinden görüntü değiĢir (6).

Sınıf I: Uvula, yumuĢak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir. Sınıf II: Uvula ve yumuĢak damak görülebilir.

Sınıf III: YumuĢak damak ve uvula tabanı görülebilir.

Sınıf IV: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmıĢtır ve farinks duvarı

görülemez (ġekil 3) (1).

Üst dudak ısırma testi: Khan ve ark. (28) tarafından 2003 yılında zor entübasyonu

saptamak için üst dudak ısırma testi (ÜDIT) adı verilen yeni, basit ve özgün olabileceği düĢünülen bir teknik rapor edilmiĢtir. Test, alt kesici diĢlerle üst dudağı ısırabilme yeteneğine dayanarak uygulanır (24). Hasta alt kesici diĢleri ile üst dudağını vermillion’un üstünden ısırabiliyorsa sınıf 1, alt kesicileri ile üst dudağını vermillion’un altından ısırabiliyorsa sınıf 2, alt kesicileri ile üst dudağını ısıramıyorsa sınıf 3 olarak değerlendirilir (ġekil 4) (8).

11

ġekil 3. Mallampati sınıflamasının Samsoon ve Young modifikasyonu (1)

Vücut ağırlığı, baĢ-boyun hareketleri, çene hareketi, geride duran mandibula ve tavĢan diĢleri de içerdiğinden dolayı yazarlar zor entübasyonun değerlendirilmesinde ÜDIT’nin yüksek kestirim gücüne sahip olabileceğini öne sürmekte ve modifiye Mallampati sınıflamasına göre daha tutarlı ve basit olduğunu belirtmektedir (8,29).

ġekil 4. Üst dudak ısırma testinin Ģematik görünümü (A: Sınıf 1, B: Sınıf 2, C: Sınıf 3)(8)

Khan ve ark. (28)’nın 2007 yılında sunduğu, 31 yaĢında Nelson ve Cushing sendromlu bayan hasta, sınıf 4 modifiye Mallampati skoru ile zor entübasyon düĢündürürken, ÜDIT’ne

12

göre kolay entübasyon öngürülmüĢ ve laringoskopide Cormack grade 1 olarak tanımlanan hasta kolaylıkla entübe edilmiĢtir.

Ġnterinsizör mesafe: Hastanın ağzı tamamen açıkken kesici diĢler arasındaki

mesafenin 3 cm’den az olması entübasyon zorluğu belirtisi olarak kabul edilir (3).

Sternomental mesafe: Hastanın baĢı tam ekstansiyonda ve ağız kapalı iken;

manibrium sterninin üst sınırı ile çene ucunun orta noktası arası santimetre olarak ölçülür. Sternomental mesafenin 12,5 cm’nin altı güç entübasyon riski olarak tanımlanır (ġekil 5) (1,3).

Savva (30), maksimum baĢ ekstansiyonunda, sternomental mesafeyi ölçerek, atlanto-oksipital eklem hareketliliğini de havayolu değerlendirmesine eklemiĢtir.

ġekil 5. Sternomental mesafe (1,3)

Tiromental mesafe: Hastanın baĢı tam olarak ekstansiyonda ve ağız kapalı iken;

tiroid kartilaj çıkıntısı ile çene ucunun orta noktası arası ölçülür. Tiromental mesafenin 6 cm’den küçük mesafede ölçülmesi zor entübasyon riski olarak kabul edilir. Entübasyonun kolaylığı laringeal ve faringeal eksenlerin çakıĢması ile sağlanmaktadır. Tiromental mesafenin kısa olması bu eksenlerin çakıĢmasını önleyecektir (ġekil 6) (1,3). Patil ve ark. (31) tarafından tanımlanan tiromental mesafe, baĢ ekstansiyon yetisi, larinks pozisyonu, mandibulanın uzunluğu ve derinliği ile ilgilidir. Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiĢtireceğini gösterir.

13

Kullanılan testlerin beklenen yararları gösterebilmesi için yüksek sensitivite, spesifite ve pozitif kestirim değerine sahip olması gerekmektedir. Bu testler, hem zor olması beklenen entübasyonlar için gerekli hazırlığın yapılmasını sağlayacak, hem de zor olmayan olgularda gereksiz hazırlığı önleyecektir (7,32).

Laringeal Yapıların Klinik Değerlendirilmesi

Laringoskop yardımıyla laringeal yapıların görüntüsü değerlendirilerek yapılan tanımlamada ise Cormack-Lehane sınıflaması kullanılır.

Cormack-Lehane sınıflaması: Bu sınıflamaya göre “grade 1: Glottis tam olarak

görülür, grade 2: Glottis kısmen görülür, grade 3: Sadece epiglot görülür, grade 4: Epiglot görülmez” Ģeklinde tanımlanmıĢtır (ġekil 7) (33). Grade 3 ve 4, zor laringoskopiyi öngörmede pozitif kestirim değeri, seçicilik ve duyarlılık açısından, modifiye Mallampati sınıflamasından üstün bulunmuĢtur (33).

ġekil 7. Cormack-Lehane sınıflaması (33) OBSTETRĠK ANESTEZĠ

Sezaryen için anestezi yönteminin seçimi; giriĢimin nedenine, aciliyet derecesine, hastanın ve anestezistin isteğine bağlıdır. Hiçbir anestezi yöntemi sezaryen için ideal değildir. Anestezist anne için en emniyetli ve rahat, yenidoğan için ise onun fizyolojik durumunu en az değiĢtirecek olduğuna inandığı ve cerrah için ise de en uygun çalıĢma koĢullarını sağlayacak bir yöntem seçmek zorundadır.

Sezaryen ameliyatlarında genellikle genel anestezi ve rejyonal anestezi yöntemleri uygulanmaktadır.

14

Genel Anestezi

BaĢka bir kontrendikasyonu olmayan hastanın rejyonel yöntemleri reddetmesinin yanında, indüksiyonun hızlı olması nedeniyle fetal distress, kordon sarkması, plasenta previa veya kol geliĢi gibi zamana karĢı yarıĢılan durumlarda ve ayrıca koagülopati, enfeksiyon, kanama gibi rejyonel anestezi kontrendikasyonlarının varlığında genel anestezi uygulaması rejyonel anesteziye üstünlük kazanır. Ameliyat hazırlığının çabukluğu ile acil sezaryen sırasında ve sonrasında kanama beklenen myom, plasenta previa gibi durumlar olması, genel anestezinin tercih edilme gerekçelerindendir. Genel anestezi aynı zamanda makat prezentasyonu, transvers geliĢ ve çoğul gebeliklerde, gerekli ve yeterli uterus gevĢekliğini sağlaması nedeniyle de tercih edilmektedir (34,35). Rejyonel anestezinin aksine daha az hipotansiyon riski, kardiyovasküler stabilitenin daha iyi sağlanması, havayolu ve ventilasyonun daha iyi kontrolü nedeniyle de avantajlı sayılabilir (35-37). Genel anestezi astımlı, üst solunum yolu enfeksiyonlu ve zor entübasyon öyküsü olan olgularda çok dikkatli uygulanmalıdır.

Havayolu özellikleri ve zor entübasyon kriterleri preoperatif vizit sırasında çok iyi değerlendirilmelidir. Çünkü baĢarısız entübasyon baĢta gelen ölüm nedenlerinden birisidir.

Zor endotrakeal entübasyonu önceden sezinlemek, baĢarısız entübasyon sıklığını azaltmaya yardımcı olabilir. Genelde, boyun, çene, diĢler ve orofarenks bakısı, zor entübasyonu tahmin etmeye yardımcı olur. Gebe olmayan olgulara oranla, gebelerde zor entübasyon sıklığının yüksek olması; havayolu ödemi veya özellikle kısa boyunlu olgularda laringoskop sapını yönlendirmeyi önleyen büyük göğüslere bağlı olabilir. Anne ölümü ile sonuçlanan olguların % 10’undan fazlasında ne yazık ki preoperatif değerlendirme yapılmadığı gözlenmistir (38).

ÇeĢitli laringoskop bleydleri, kısa bir laringoskop sapı, stileli endotrakeal tüp, nazal entübasyon için Magill klempi ve laringiyal maske veya özefogo-trakeal kombi tüp hazır bulundurulmalıdır. Zor entübasyon beklenildiğinde, rejyonel anestezi veya uyanık fiberoptik entübasyon teknikleri ve standart hızlı indüksiyona alternatif yaklaĢımlar düĢünülmelidir. Diğer taraftan, baĢarısız entübasyon için açık bir plan yapılmalıdır. Anne hayatının, fetusun doğumundan ön planda olduğunu unutmamak gereklidir. Fetal distres yoksa, hasta uyandırılmalı ve uyanık entübasyon, rejyonel veya lokal infiltrasyon anestezisi denenmelidir. Fetal distresin varlığında, spontan veya krikoid basısı ile pozitif ventilasyon sağlanabiliyorsa, fetusun çıkarılmasına çalıĢılabilir. Böyle durumlarda, oksijen içerisinde potent bir volatil ajan uygulanabilir ve fetus çıktıktan sonra, volatil ajanın konsantrasyonunu azaltmak için azot

15

protoksit eklenebilir. Hastanın solutulamaması, acil krikotirotomi veya trakeostomiyi gerektirir (39).

Preoperatif medikasyon genellikle gerekmez. Ġndüksiyondan bir saat önce oral yolla 15-30 ml. partikülsüz antiasit verilir (40-42). Bir antiemetik olan metoklopramidin intravenöz verilmesiyle ise mide boĢalması kolaylaĢtırılır ve gastroesofagial sfinkter tonusu arttırılır. Obstetrik anestezide mortalitenin baĢta gelen nedenlerinden birinin mide içeriğinin aspirasyonu olduğu unutulmamalıdır. (34,35,43-46).

Operasyon masasına alınan hastaya geniĢ bir venöz yol ile infüzyona baĢlanmalıdır. Uterusun aorta-kaval basısını önlemek amacıyla hasta yatar yatmaz ameliyat masası 15o sola döndürülmeli ve sağ kalçanın altına bir yastık konulmalı, bu pozisyon giriĢiminin sonuna kadar sürdürülmelidir. Kan basıncı, puls oksimetre, elektrokardiyografi, kapnografi ve ısı probu ile monitörizasyon yapılmalıdır (40-42).

Preoksijenasyon ilk ve çok önemli bir basamaktır. Gebeye yüze iyi oturan bir maske ile 3-5 dakika boyunca %100 O2 verilmeli, eğer o kadar zaman yoksa da 30 sn içinde 4 vital kapasite solunumu yaptırılmalıdır (34,35,47,48).

Fetus ve yenidoğanın anesteziden mümkün olduğunca az etkilenmesi için indüksiyon ile doğum arasındaki süre kısa olmalıdır (34,48-50). Bu nedenle indüksiyonun cerrahi bölgenin sterilizasyonu ve örtümünden sonra yapılması gerekir. Ancak bu durum hastaya açıklanmalı, hazırlık iĢlemi nazik bir Ģekilde ve yakıcı solüsyonlar kullanılmadan yapılmalıdır.

Cerrahi ekip hazır olunca intravenöz indüksiyona baĢlanmalıdır. Ġndüksiyon ile doğum arasındaki süre 10 dakikayı geçtiğinde fetal dokular azotprotokside doyar (51). Yenidoğanda ilk dakikalarda depresyon geliĢir. Cilt insizyonundan bebeğin çıkıĢına kadar 8 dakikayı, uterusun insizyonundan bebeğin çıkıĢına kadar ise 180 saniyeyi geçen olgularda bebekte hipoksi ve asidoz riski artar (51).

Hızlı anestezi indüksiyonu için tiopental 4-7 mg/kg, etomidat 0,3 mg/kg, ketamin 0,75 mg/kg ve propofol 2-2,5 mg/kg dozda kullanılmaktadır (42). Genel anestezi indüksiyonunda en sık kullanılan anestezik ajan tiopental, plasentaya hızla geçmekte ve bir tek maternal intravenöz doz sonrası ilaç umblikal venöz kanda 30 sn. içinde tespit edilmektedir (52). Tiopental indüksiyon dozu 4 mg/kg geçmedikçe fetüs beyninde yüksek konsantrasyonlara ulaĢmamaktadır. 8 mg/kg gibi yüksek dozlarda yenidoğanda depresyon görülmektedir. Tiopentali 4 mg/kg dozlarda uygulanmasında anne ve çocuk kanında dilüe olması ve fetus karaciğerinde metabolize olması nedeniyle anlamlı yenidoğan depresyonu görülmemektedir

16

(41,42,53). Kas gevĢetici olarak 1-2 mg/kg dozda suksinilkolin 0,6 mg/kg rokuronyum veya 0,5 mg/kg atrakuryum tercih edilebilir. Atrakuryum ve vekuronyum gibi kas gevĢeticilerin etki sürelerinin kısalığı nedeniyle popülaritesi artmaktadır (54). Bebek çıkıncaya kadar; anestezi %50 O2 içinde %50 N2O ve düĢük doz volatil anestezik ile sürdürülmelidir. Ġnhalasyon anestezikleri bebek çıkmadan hemen önce kapatılır, kordon klempleninceye kadar oksijenize etmeye devam edilir. Kordon klempe edildikten sonra uterus toparlanıncaya kadar N2O, O2, i.v. anestezikler, opioidler ve kas gevĢeticiler ile devam edilir. Volatil anesteziklerin düĢük konsantrasyonda neonatal depresyona neden olmadığı, kan kaybını arttırmadığı bilinmektedir. Anneye bilinç kaybı yapacak kadar inhalasyon anestetiği verilmesi, annenin uyanık veya olayların farkında olmasının doğurduğu stresten daha zararlı değildir. %50 O2 ve %50 N2O ile birlikte verilen %0,5 halotan, %0,75 isofluran, %1 enfluran, %1 sevofluran veya %3 desfluran verilmesi bilinci kaldırmaya yetecektir (34,47,48,55-57). Ġnhalasyon anestezisi uterus tonusunda azalmaya neden olacağından uterus atonisine yol açmamak için anestezi derinliği yakından takip edilmelidir (47).

Anestezi altında aĢırı hiperventilasyon ve hipokapniden kaçınılmalıdır. PaCO2 değerinin 20 mmHg’nın altına düĢmesi fetal hipoksi ve asidoza neden olabilir. Bunun nedenleri arasında uterin ve umblikal kan akımının azalması, annede hemoglobinin oksijene affinitesinin artması sayılabilir (34,48,57).

Ameliyatın bitiminde inhalasyon anestezikleri kesilir, kas gevĢetici etkisi geri döndürülür, anne uyanık ise, uyarılara cevap verebiliyorsa ve yeterli solunumu varsa ekstübe edilir (40-42,58).

Doğumda sıvı tedavisinin sürdürülmesinde glukoz esas komponentlerden biri olmasına rağmen obstetrik hastalarda hızlı veya bolus tarzda verilmesi zararlı olabilir. Hızlı glukoz yüklenmesi anne glukoz seviyesinde anlamlı yükselmelere neden olup, bu yükselme hızla fetus dolaĢımına yansır. Doğumdan sonra yenidoğan aktivitesi arttığında, glukoz kullanımı da artar. Fakat önceki glukoz yüklenmesine karĢı oluĢan insulin cevabı hemen düĢmez. Buna bağlı olarak da yenidoğanda muhtemelen ikinci saatte hipoglisemi geliĢir (52,59).

Majör Sezaryen Endikasyonları

1. ArtmıĢ uterin rüptür riski • GeçirilmiĢ sezaryen

• GeçirilmiĢ geniĢ myomektomi veya uterin rekonstrüksiyon 2. ArtmıĢ maternal kanama riski

17 • Santral veya parsiyel plasenta previa • Abruptio plasenta

• GeçirilmiĢ vajinal rekonstrüksiyon 3. Distosi

• Anormal fetopelvik iliĢkiler • Fetopelvik uygunsuzluk 4. Fetal prezentasyon anormalliği • Transvers veya oblik duruĢ • Makat prezentasyonu

5. Uterin aktivitenin disfonksiyonu 6. Acil veya hızlı doğum gerekliliği • Fetal distres / stres

• Umblikal kord sarkması • Amnionitis

• Yırtık membranlarla birlikte genital herpes • Annede ölüm tehdidi (39,60).

Diğer Sezaryen Endikasyonları

• Annenin isteği,

• Annede ciddi kalp hastalığı, • Preeklampsi, eklampsi,

• Doğum indüksiyonunda baĢarısızlık, • Erken poĢ patlaması,

• Aktif herpes genitalis,

• BaĢarısız forseps, vakum uygulaması, • Doğum kanalını tıkayan tümör

• Ġri bebek,

• Uterus rekonstruksiyonu, • Postmaturite (39,60).

Sezaryen Operasyonlarında Genel Anestezi Endikasyonları

• Aktif kanama ve hemodinamik yönden stabil olmayan gebe, • Maternal koagülopati (düsük trombosit sayısı <100.000),

18 • Ciddi fetal distres,

• Umblikal kord prolapsusu, • Dirençli fetal bradikardi, • Omuz distozisi,

• Maternal sepsis, ateĢ >40 derece

• Aktif santral sinir sistemi enfeksiyonu veya ciddi nörolojik hastalık, • Hastanın rejyonel anestezi tekniklerini istememesi

• Rejyonel anestezi tekniğinin baĢarısızlığı

• Anesteziyoloğun rejyonel anestezi uygulamada deneyimsiz olması (60)

Genel Anestezinin Avantajları

• Hızlı indüksiyon (rejyonel anesteziye göre daha kısa indüksiyon-çıkım aralığı) • Güvenilirlik,

• Kontrol edilebilirlik,

• Rejyonel anestezi ile oluĢan hipotansiyondan kaçınmadır (60).

Genel Anestezinin Dezavantajları

• Ġndüksiyon veya uyanma sırasında görülebilecek hava yolu problemleri, • Maternal aspirasyon riski,

• Entübasyonun baĢarılamaması ve hipoksemi riski, • Hipertansiyon,

• Yüzeyel anestezi sırasında annenin farkında olması,

• Ġndüksiyondan çıkıma kadar geçen sürenin uzaması sırasında anneye verilen anesteziklerin etkisiyle geliĢebilecek yenidoğan depresyonu (60).

OBSTETRĠK ANESTEZĠDE ZOR HAVA YOLU

Doğurmak üzere olan gebelerdeki anestezi yönetimi eĢzamanlı olarak iki hayatı korumayı amaçladığından dolayı çok önemlidir. Amerika ve Ġngiltere’deki çalıĢmalar genel anestezi tercih edilen gebelerdeki ölümlerin rejyonel anesteziye göre daha fazla olduğunu göstermiĢtir. Ölümlerin çoğu zor ve baĢarısız entübasyona ve gastrik aspirasyona bağlı olarak geliĢen hipoksi nedeniyle olmaktadır (61,62). Sezaryenle doğumlardaki baĢarısız entübasyon ve yetersiz ventilasyon hala anesteziyle ilgili anne ölümlerinde baĢ rolü oynamaktadır (63). Gebe populasyonunda zor hava yolu görülme insidansı gebe olmayanlara göre 8 kat daha

19

fazladır ve yaklaĢık 250-300 doğumda bir zor havayoluyla karĢılaĢılmaktadır (63-65). Genel populasyona göre gebelerde entübasyon iliĢkili morbidite görülme oranı ise 13 kat daha fazladır (64). Eğilim artık sezaryenle doğumlarda genel anestezi oranlarını gittikçe düĢük düzeylere çekme yönündedir. Bu da obstetrik hava yolunda deneyimsiz obstetrik anestezistler yetiĢtirilmesine neden olmaktadır. Obstetik anestezideki zor hava yolunun baĢlıca nedenleri havayolu ödemi, gebelik sürecindeki ağırlık artıĢı ve önceden varolan anatomik deformitelerdir (66).

Havayolu Ödemi

Havayolu ödemi gebelik esnasında salınan progesteronun sıvı tutucu etkisi nedeniyle görülmektedir. Bu ödem gebeliğin tetiklediği hipertansiyon, fazla sıvı alımı, baĢ aĢağı pozisyon, oksitosin infüzyonu, uzamıĢ Valsalva manevraları ve beta adrenerjik tokolitik tedavilerle artabilmektedir. Pilkington ve ark. (67) gebelerin orofaringeal fotoğraflarını 1. ve 3. trimesterlerde çekerek Mallampati sınıflandırması açısından farklılık olduğunu göstermiĢlerdir. Gebelikteki solunum yolunun ve orofaringeal mukozanın vasküler olarak geniĢlemesi trakeanın iç çapının düĢmesi ve hava yolu müdahaleleri esnasında artmıĢ kanama riskiyle beraberdir.

Ağırlık ArtıĢı

Gebelikte obeziteyle sıklıkla karĢılaĢılır ve doğuma kadar gebelerin ağırlıkları 20 kg veya daha fazla olarak artar. Morbid obezlerin yarısı sezaryen ile doğum yapmaktadır. Obezlerdeki zor entübasyon obezlerin kısa boyun, büyük dil ve geniĢ göğüslere sahip olması nedeniyle yaĢanan laringoskopi güçlüğünden kaynaklanmaktadır. Ayrıca obezlerde toraks kompliyansı düĢüktür ve maske ile havalandırabilmek de zor olabilir.

Önceden Varolan Anatomik Deformiteler

Yüz ve üst hava yolu anormallikleri, solunum yolu tümörleri, hareketsiz servikal omurga, cerrahiye bağlı deformiteler ve sistemik hastalıklar bu deformitlere örnek olarak verilebilir.

Hipoksi Riski

Gebeler, gebe olmayan kadınlara göre apne sonrası daha hızlı hipoksemiye girerler. Bunun nedeni azalmıĢ fonksiyonel kapasite, yüksek oksijen tüketimi ve supin pozisyonda

20

azalmıĢ olan kardiyak atımdır. Onun için gebelerde denitrojenasyon ve preoksijenasyon daha önemli hale gelmektedir.

Aspirasyon Riski

Gebelikte gastrointestinal sistemde de önemli değiĢiklikler olmaktadır. Her anne adayı genel anestezi indüksiyonu esnasında aspirasyon riski açısından değerlendirilmelidir. Uterusun geniĢlemesi intragastrik basıncı da arttırmaktadır. Alt özafagus sfinkterinin tonusu gebelikte salınan hormonların etkisiyle azalır. Bunların sonucu olarak reflü gerçekleĢir (68). Gastrin, sekretin ve progesteronun artması ve motilinin azalması gebelikteki gastrik boĢalmanın gecikmesini açıklamaktadır (66). Proflakside H2 reseptör blokeri ve metoklopramid birlikteliği ve indüksiyon öncesi partikülsüz antiasit kullanılmaktadır.

Krikoid Bası

Gebelerdeki değiĢiklikler hastalarda genel anestezi indüksiyonu sonrası bilinç kapanmadan önce pulmoner aspirasyon ve regurjitasyon riskine karĢı krikoid bası uygulamayı gerekmektedir. Krikoid bası, larinksteki tek solid yapı olan krikoid kıkırdağa direk bası yapılarak özefagusun kapatılması ve orofarinkse gastrik içeriğin dolmasını engellemeye yönelik bir manevradır (ġekil 8). Ancak tekniğin etkinliği uygun olmayan uygulamalar nedeniyle sorgulanmaktadır. Uygun olan method yukarı ve geriye doğru krikoid bası yapmaktır (67-68).

21

Genel Anestezi Ġçin Hazırlık

Gerekli ekipmanın kullanılabilirliği ve bir acil durum planı mutlaka bulunmalıdır. Ameliyathane masası laringoskopi yapacak kiĢiye göre ayarlanmalı ve aortakaval basıdan kaçınmak için 15 derece sola dönük hale getirilmelidir. Hasta pozisyonu ise hastanın uygun boyun fleksiyonunu ayarlayacak Ģekilde omuzlarının altına pedler koyarak mümkün olabilir.

Zor Havayolu Yönetimi

Karar verme: Zor havayolunun yönetimi sezaryenin acil ya da elektif olup

olmadığına, fetusun durumuna ve zor havayoluyla karĢılaĢılabileceğinin önceden tahmin edilip edilememesine bağlıdır.

Tanınabilen zor havayolu: Hazırlık çalıĢmaları baĢarıyı arttırır ve riski azaltır. Her

hasta kalıbı için yerleĢtirilebilecek stratejik bir plan olmalıdır. Zor hava yolunu belirlemek için çeĢitli kriterler mevcuttur. Birçok testin beraber kombinasyonuyla zor havayolunu önceden kestirmek mümkün olabilmektedir (modifiye Mallampati sınıflandırması, üst dudak ısırma testi, interinsizör mesafe ölçümü, tiromental mesafe ölçümü, sternomental mesafe ölçümü, atlantooksipital eklemin ekstansiyonu ve diĢlerin değerlendirilmesi)

Hava yolunu genel anestezi ile sürdürememek açısından herhangi bir Ģüphe varsa rejyonel anestezi ve uyanık fiberoptik entübasyon mutlaka düĢünülmelidir. Zor entübasyon beklenen gebelerde rejyonel anestezi sezaryen için en iyi tercihtir (61-69). Buna rağmen anestezist rejyonel anestezinin sorunu her zaman çözemeyeceğine hazırlıklı olmalıdır, çünkü yetersiz blok ya da total spinal blok geliĢme ihtimali her zaman vardır ve genel anestezi imkanları mutlaka hazırda bulundurulmalıdır. Spinal anestezi epidural anesteziye göre daha yüksek baĢarılı giriĢim oranı, hızlı baĢlangıç, total spinal blok ve lokal anestezik toksik reaksiyonu açısından daha az risk içerdiği için daha çok tercih edilir. Kombine spinal-epidural anestezi de nispeten yeni bir teknik olmasına rağmen popülerlik kazanmıĢtır.

Uyanık entübasyon zaman alıcı olabilse de zor havayolu önceden tanımlanmıĢ hastada uyanık entübasyon yapmanın haklı nedenleri vardır. Doğal hava yolu kas tonusunun sağlanıyor olmasının ve üst hava yolu yapılarının daha kolay ayırt edilebilmesi açısından en iyi uyanık hastada korunur (61,66,70).

Önceden tahmin edilmeyen zor havayolu: Entübe edilemeyen fakat maskeyle

22

uyanıncaya kadar krikoid bası devam ettirilir, rejyonel anestezi ya da uyanık entübasyon alternatif olarak seçilebilir.

Entübe edilemeyen fakat maskeyle havalandırılabilen ancak fetal distresin de var olduğu hastaların yönetiminde ise; hastayı uyandırma, krikoid bası altında maskeyle devam etme, LMA ya da proseal kullanımı, kombitüp yerleĢtirme gibi tercihler karĢımıza çıkar. Hiçbir Ģekilde entübe edilemeyen ve maskeyle havalandırılamayan hastalarda hayatı tehdit edici acillikte bir durum söz konusudur. LMA, proseal, kombitüp ve jet ventilasyon düĢünülebilir. Transtrakeal jet ventilasyon kombitüp ya da LMA' nın baĢarısız olduğu durumlarda 14 ya da 16G ĠV kanülle krikotiroid membran delinerek yapılabilir. Bu uygulamada özellikle ekspirasyona izin verilmezse ve en azından Ġ:E oranı 1:3 olarak tutulmazsa barotravma riski vardır (61-66).

Acil cerrahi krikotirotomi ve trakeostomi ile karĢılaĢtırıldığında perkütan açılmıĢ transtrakeal jet ventilasyon daha çabuk ve kısa bir yöntemdir. Ayrıca Seldinger tekniğiyle rehber tel ve üzerinden dilatatör geçirerek de krikotirotomi de yapılabilir.

Özetle;

• Her doğumda potansiyel olarak zor bir havayoluyla karĢılaĢabileceğimiz varsayılmalı. • Her gebenin hava yolu önceden değerlendirilmeli ve önceden plan yapılmalı.

• Zor havayolu ekipmanları hazırda bulundurulmalı.

• Zor entübasyon ile karĢılaĢıldığında uygulayıcı hangi cihazda daha tecrübeliyse onu tercih etmeli.

• Entübasyon için hastanın pozisyonu optimize edilmeli. • Yeterli kas gevĢemesi sağlanmalı.

• Cerrahiyi baĢlatmak için acele etmemeli, oksijenasyon ve ventilasyon tatmin edici düzeye getirilmeli.

23

GEREÇ VE YÖNTEMLER

ÇalıĢmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda, Fakülte Etik Kurulu`nun onayı (Ek I) ve çalıĢmaya katılanların tümünün imzalı oluru (Ek II) alınarak, 18-59 yaĢ arası toplam 250 gebe üzerinde gerçekleĢtirildi.

Oral kavite, boyun veya çene cerrahisi geçirmiĢ olan, üst solunum yoluna iliĢkin cerrahi, yanık veya travma öyküsü olan, servikal disk hernisi veya romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi servikal hareket kısıtlılığına yol açan hastalığı olan, farinks, larinks veya ağız içinde kitlesi olanlar, çalıĢmaya dahil edilmedi.

Tüm olguların rutin preoperatif değerlendirilmesi yapıldı. Preoperatif bekleme odasında tüm hastaların oral bakı ile modifiye Mallampati skorları değerlendirildi. Ayrıca interinsizör aralıkları, sternomental ve tiromental mesafeleri cetvel ile ölçüldü. Ek olarak ise hastalara üst dudak ısırma testi yaptırıldı. Tüm bu testler en az 2 yıllık anestezi deneyimine sahip araĢtırma görevlisi tarafından kaydedildi.

Gebelere standart olarak indüksiyonda 2 mg/kg propofol ve 1mg/kg süksinilkolin ile genel anestezi uygulandıktan sonra hızlı entübasyona geçildi. Entübasyon Macintosh blade kullanılarak, çalıĢma yürütücüsü olan iki uzman anestezistten biri tarafından yapıldı ve laringoskopi güçlüğü, krikoid bası uygulanmadan, Cormack-Lehane sınıflandırması ile değerlendirildi. Buna göre Cormack grade I-II olanlar kolay entübasyon, Cormack grade III-IV olanlar zor entübasyon olarak belirlendi ve bu sonuçlar preoperatif olarak yapılan diğer prediktif testlerin sonuçlarıyla karĢılaĢtırıldı.

24

ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ

Ġstatistiksel değerlendirme, 10240642 seri numaralı SPSS 19 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermediği için Mann Whitney U testi kullanıldı.

Ġnterinsizör mesafe, sternomental mesafe ve tiromental mesafe ölçümleri için Receiver Operating Curve analizi ile kesim noktaları hesaplandı. Cormack-Lehane ile modifiye Mallampati sınıflaması, üst dudak ısırma testi, interinsizör mesafe, sternomental mesafe ve tiromental mesafe testleri arasındaki uyum için Kappa testi ve testler arasındaki fark için McNemar testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak ölçülebilen verilerde aritmetik ortalama±standart sapma, niteliksel verilerde sayı ve yüzdeler verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

Ġstatistiksel Tanımlar

Duyarlılık (Sensitivite): Bir testin gerçek olgular arasında olguları yakalayabilme

gücüdür (önceden zor olacağı tahmin edilen ve gerçekleĢen zor entübasyon sayısının, gerçekleĢen tüm zor entübasyon sayısına oranı). Gerçek pozitif / (Gerçek pozitif + yalancı negatif).

Seçicilik (Spesifite): Bir testin gerçek sağlamlar arasında sağlamları yakalayabilme

gücüdür (önceden kolay olacağı tahmin edilen ve gerçekleĢen kolay entübasyon sayısının, gerçekleĢen tüm kolay entübasyon sayısına oranı). Gerçek negatif / (Gerçek negatif + yalancı pozitif). Duyarlılık ve seçicilik değerlerinin her ikisi de yükseldikçe, geçerliliğin arttığı kabul edilir.

Pozitif kestirim değeri: Tekniğin olumlu buldukları içinde gerçek olguların oranıdır.

Gerçek pozitif / (Gerçek pozitif + yalancı pozitif).

Negatif kestirim değeri: Tekniğin olumsuz buldukları içinde gerçek sağlamların

oranıdır. Gerçek negatif / (Gerçek negatif + yalancı negatif).

Kappa değeri: Bu değer iki veya daha çok testin birlikte kullanımındaki uyumu

25

aralığında ise uyumluluk yoktur; 0,21-0,40 aralığında ise zayıf düzeyde uyumluluk vardır; 0,41-0,60 aralığında ise orta düzeyde (yeterli) uyumluluk vardır; 0,61-0,80 aralığında ise çok iyi(yüksek düzeyde) uyumluluk vardır ve 0,81-1,00 aralığında ise mükemmel düzeyde uyumluluk vardır (71).

26

BULGULAR

ÇalıĢmamıza yaĢları 18-59 yaĢ arası 250 bayan hasta alındı. Cormack-Lehane sınıflamasına göre hastalar iki gruba ayrıldı. Cormack grade I ve II olanlar kolay entübasyon grubunu, Cormack grade III ve IV olan hastalar ise zor entübasyon grubunu oluĢturdu.

ÇalıĢmamıza katılan 250 hastanın 224’ü (%89,6) kolay entübasyon (Cormack grade I-II) olarak bulunurken, 26’sı (%10,4) zor entübasyon (Cormack grade III-IV) olarak bulundu.

DEMOGRAFĠK VERĠLER YaĢ

ÇalıĢmamıza katılan hastaların yaĢları; kolay entübasyon grubunda 30,04+6,81 yıl, zor entübasyon grubunda ise 30,42+6,92 yıl olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 1) (p>0,05).

Boy

ÇalıĢmamıza katılan hastaların boyları; kolay entübasyon grubunda 162,33+6,47 cm, zor entübasyon grubunda ise 160,38+8,12 cm olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 1) (p>0,05).

Ağırlık

ÇalıĢmamıza katılan hastaların ağırlıkları; kolay entübasyon grubunda 81,00+17,24 kg, zor entübasyon grubunda ise 82,12+20,44 kg olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 1) (p>0,05).

27

Tablo 1. Grupların demografik verileri

Kolay Entübasyon Grubu (n=224)

Zor Entübasyon Grubu

(n=26) p

YaĢ (yıl) 30,04 + 6,81 30,42 + 6,92 0,628

Boy (cm) 162,33 + 6,47 160,38 + 8,12 0,209

Ağırlık (kg) 81,00 + 17,24 82,12 + 20,44 0,400

ENTÜBASYON GÜÇLÜĞÜNÜN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Modifiye Mallampati Sınıflaması

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan modifiye Mallampati sınıflaması ile değerlendirildiğinde; laringoskopi sırasında Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon (Cormack grade I-II) olarak saptanan 224 hastanın modifiye Mallampati sınıflamasına göre de 203’ü (%81,20) kolay entübasyon (MMS I-II) , 21’i (%8,40) ise zor entübasyon (MMS III-IV) olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon (Cormack grade III-IV) olarak saptanan 26 hastanın ise modifiye Mallampati sınıflaması ile 7’si (%2,80) kolay entübasyon (MMS I-II), 19’u (%7,60) ise zor entübasyon (MMS III-IV) olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise modifiye Mallampati sınıflaması, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %47,5; S: %96,67; PKD: %73,08; NKD:%90,62) (Tablo 2,3)(ġekil 9,10).

Tablo 2. Tüm grupların duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin karĢılaĢtırılması D S PKD NKD MMS %47,50 %96,67 %73,08 %90,62 ÜDIT %86,24 %95,28 %57,69 %99,11 ĠĠM %84,62 %83,04 %36,70 %97,89 SMM %80,77 %84,37 %37,50 %97,42 TMM %88,46 %87,05 %44,23 %98,48

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental

Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe, D: Duyarlılık, S: Seçicilik, PKD: Pozitif Kestirim Değeri, NKD: Negatif Kestirim Değeri.

28

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe, D: Duyarlılık, S: Seçicilik, PKD: Pozitif

Kestirim Değeri, NKD: Negatif Kestirim Değeri.

ġekil 9. Grupların duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin karĢılaĢtırılması

Tablo 3. Grupların modifiye Mallampati sınıflamasına göre karĢılaĢtırılması Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (MMS I-II) 203 81,20 7 2,80 210 84,00 0,013* Zor Entübasyon (MMS III-IV) 21 8,40 19 7,60 40 16,00 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması.

CL; Cormack-Lehane Testi, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması.

29

Üst Dudak Isırma Testi

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan üst dudak ısırma testi (ÜDIT) ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında yapılan Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak saptanan 224 hastanın üst dudak ısırma testine göre de 222’si (%88,80) kolay entübasyon (ÜDIT I-II), 2’si (%0,80) ise zor entübasyon (ÜDIT III) olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak saptanan 26 hastanın ise ÜDIT ile 11’i (%4,40) kolay entübasyon, 15’i (%6,00) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise üst dudak ısırma testi, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha yüksek, zor entübasyon olgu sayısından ise daha düĢük sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %86,24; S %95,28; PKD: %57,69; NKD:%99,11) (Tablo 2,4) (ġekil 9,11).

Tablo 4. Grupların Üst Dudak Isırma Testine göre karĢılaĢtırılması

Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (ÜDIT I-II) 222 88,80 11 4,40 233 93,20 0,022* Zor Entübasyon (ÜDIT III) 2 0,80 15 6,00 17 6,80 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi.

CL; Cormack-Lehane testi, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi.

30

Ġnterinsizör Mesafe

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan interinsizör mesafe (ĠĠM) ölçümü ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında yapılan Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak saptanan 224 hastanın interinsizör mesafe ölçümüne göre de 186’sı (%74,4) kolay entübasyon (ĠĠM>4,5cm), 38’i (%1,6) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak saptanan 26 hastanın ise ĠĠM ölçümü ile 4’ü (%1,6) kolay entübasyon , 22’si (%8,8) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise interinsizör mesafe ölçümü, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %84,62; S: %83,04; PKD: %36,67; NKD:%97,89) (Tablo 2,5) (ġekil 9,12).

Tablo 5. Grupların interinsizör mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (ĠĠM > 4,5 cm ) 186 74,4 4 1,6 190 76 <0,001* Zor Entübasyon (ĠĠM ≤ 4,5 cm) 38 15,2 22 8,8 60 8,8 Toplam 224 89,60 26 10,40 24 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe.

CL; Cormack-Lehane testi, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi.

31

ÇalıĢmamızda ĠĠM testi için tespit ettiğimiz kesim noktası “cut off” değeri 4,5 cm’dir. Bu değere göre eğri altında kalan alan 0,926 olup p<0,0001 düzeyinde anlamlıdır (ġekil 13).

ġekil 13. Ġnterinsizör mesafe testi için eğri altında kalan alan grafiği

Sternomental Mesafe

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan sternomental mesafe (SMM) ölçümü ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak saptanan 224 hastanın 189’u (%75,6) SMM ölçümüne göre de kolay entübasyon (SMM>13,5cm), 35’i (%14,0) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak saptanan 26 hastanın ise SMM ölçümüne göre 5’i (%2,0) kolay entübasyon, 21’i ise (%8,4) zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise sternomental mesafe ölçümü, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %80,77; S: %84,37; PKD: %37,50; NKD:%97,42) (Tablo 2,6) (ġekil 9,14).

32

Tablo 6. Grupların sternomental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (SMM > 13,5 cm) 189 75,6 5 2,0 194 77,6 <0,001* Zor Entübasyon (SMM ≤ 13,5 cm) 35 14,0 21 8,4 56 22,4 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, SMM: Sternomental Mesafe.

CL; Cormack-Lehane testi, SMM: Sternomental Mesafe.

ġekil 14. Grupların sternomental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

ÇalıĢmamızda SMM testi için tespit ettiğimiz kesim noktası “cut off” değeri 13,5 cm’dir. Bu değere göre eğri altında kalan alan 0,888 olup p<0,0001 düzeyinde anlamlıdır (ġekil 15)

33

Tiromental Mesafe

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan tiromental mesafe (TMM) ölçümü ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak belirlenen 224 hastanın 195’i (%78,0) TMM ölçümüne göre de kolay entübasyon (TMM>6,5cm), 29’u (%11,6) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak belirlenen 26 hastanın ise TMM ölçümüne göre 3’ü (%1,2) kolay entübasyon, 23’ü (%9,2) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise tiromental mesafe ölçümü, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %88,46; S: %87,05; PKD: %44,23; NKD:%98,48) (Tablo 2,7) (ġekil 9,16).

Tablo 7. Grupların tiromental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (TMM > 6,5 cm ) 195 78,0 3 1,2 198 79,2 <0,001* Zor Entübasyon (TMM ≤ 6,5 cm) 29 11,6 23 9,2 52 20,8 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, TMM: Tiromental Mesafe

CL; Cormack-Lehane testi, TMM: Tiromental Mesafe.

ġekil 16. Grupların tiromental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

ÇalıĢmamızda TMM testi için tespit ettiğimiz kesim noktası “cut off” değeri 6,5 cm’dir. Bu değere göre eğri altında kalan alan 0,901 olup p<0,0001 düzeyinde anlamlıdır (ġekil 17).

34

ġekil 17. Tiromental mesafe testi için eğri altında kalan alan grafiği

Tüm entübasyon testleri üst dudak ısırma testi ile ikili ve daha fazla kombinasyonlarla ele alınarak istatistiksel olarak zor entübasyon ile olan iliĢkileri araĢtırıldı. Buna göre üst dudak ısırma testi ve modifiye Mallampati sınıflaması birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 235 kolay entübasyon olgusundan 11’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 15 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,001). ÜDIT ile MMS arasında ise yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,710). (D=%100,00; S=%95,32; PKD=57,69; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi ve interinsizör mesafe ölçümü birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 238 kolay entübasyon olgusundan 14’ünde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). ÜDIT ile ĠĠM arasında ise orta-yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,606). (D=%100,00; S=%94,12; PKD=46,15; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi ve sternomental mesafe ölçümü birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 235 kolay entübasyon olgusundan 12’sinde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 15 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo

35

8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,003). Bu iki test arasında yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,657). (D=%93,33; S=%94,89; PKD=53,85; NKD=%99,55) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi ve tiromental mesafe ölçümü birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 11’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 16 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,006). Bu iki test arasında yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,690). (D=%93,75; S=%95,30; PKD=57,69; NKD=%99,55) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi, modifiye Mallampati sınıflaması ve interinsizör mesafe birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırılmasında üçlü testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 14’ünde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen üçlü test ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Bu üç test arasında orta-yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,606). (D=%100,00; S=%94,12; PKD=46,15; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi, modifiye Mallampati sınıflaması, interinsizör mesafe ve sternomental mesafe birlikte kullanılarak Cormack grade ile istatistiksel olarak karĢılaĢtırılmasında dörtlü testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 15’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen dörtlü test ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Bu dört test arasında orta düzeyde uyumluluk bulundu (=0,568). (D=%100,00; S=%93,72; PKD=43,31; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

ÇalıĢmamızda zor entübasyonu önceden belirlemede kullandığımız bütün testlerin birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırılmasında beĢli testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 15’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen tüm testler ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon

36

olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Tüm testler arasında orta düzeyde uyumluluk bulundu (=0,568). (D=%100,00; S=%93,72; PKD=43,31; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Tablo 8. BirleĢtirilmiĢ grup kombinasyonlarının karĢılaĢtırılması Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p* ** n % n % N % 224 89,60 26 10,40 250 100

ÜDIT+MMS Kolay Entübasyon 224 89,60 11 4,40 235 94,00 0,001 0,710

Zor Entübasyon 0 0,00 15 6,00 15 6,00

ÜDIT+ĠĠM Kolay Entübasyon 224 89,60 14 5,60 238 95,20 <0,001 0,606

Zor Entübasyon 0 0,00 12 4,80 12 4,80

ÜDIT+SMM Kolay Entübasyon 223 89,20 12 4,80 235 94,00 0,003 0,657

Zor Entübasyon 1 0,40 14 5,60 15 6,00

ÜDIT+TMM Kolay Entübasyon 223 89,20 11 4,40 234 93,60 0,006 0,690

Zor Entübasyon 1 0,40 15 6,00 16 6,40 ÜDIT+MMS+ ĠĠM Kolay Entübasyon 224 89,60 14 5,60 234 95,20 <0,001 0,606 Zor Entübasyon 0 0,00 12 4,80 12 4,80 ÜDIT+MMS+ ĠĠM +SMM Kolay Entübasyon 224 89,20 15 6,00 234 96,60 <0,001 0,568 Zor Entübasyon 0 0,00 11 4,40 12 4,40 ÜDIT+MMS+ ĠĠM +SMM+TMM Kolay Entübasyon 224 89,20 15 6,00 234 96,60 <0,001 0,568 Zor Entübasyon 0 0,00 11 4,40 12 4,40

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı , **: Kappa değeri, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak

Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe,

Tablo 9. BirleĢtirilmiĢ grup kombinasyonlarının duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin yüzde olarak karĢılaĢtırılması

D S PKD NKD p* ** ÜDIT+MMS %100,00 %95,32 %57,69 %100,00 0,001 0,710 ÜDIT+ĠĠM %100,00 %94,12 %46,15 %100,00 <0,001 0,606 ÜDIT+SMM %93,33 %94,89 %53,85 %99,55 0,003 0,657 ÜDIT+TMM %93,75 %95,30 %57,69 %99,55 0,006 0,690 ÜDIT+MMS+ĠĠM %100,00 %94,12 %46,15 %100,00 <0,001 0,606 ÜDIT+MMS+ĠĠM+SMM %100,00 %93,72 %42,31 %100,00 <0,001 0,568 ÜDIT+MMS+ĠĠM+SMM+TMM %100,00 %93,72 %42,31 %100,00 <0,001 0,568

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı , **: Kappa değeri, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak

Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe,D: Duyarlılık, S: Seçiçilik,

37

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe.

ġekil 18. BirleĢtirilmiĢ grup kombinasyonlarının duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin yüzde olarak karĢılaĢtırılması