ENTÜBASYON GÜÇLÜĞÜNÜN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Modifiye Mallampati Sınıflaması

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan modifiye Mallampati sınıflaması ile değerlendirildiğinde; laringoskopi sırasında Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon (Cormack grade I-II) olarak saptanan 224 hastanın modifiye Mallampati sınıflamasına göre de 203’ü (%81,20) kolay entübasyon (MMS I-II) , 21’i (%8,40) ise zor entübasyon (MMS III-IV) olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon (Cormack grade III-IV) olarak saptanan 26 hastanın ise modifiye Mallampati sınıflaması ile 7’si (%2,80) kolay entübasyon (MMS I-II), 19’u (%7,60) ise zor entübasyon (MMS III-IV) olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise modifiye Mallampati sınıflaması, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %47,5; S: %96,67; PKD: %73,08; NKD:%90,62) (Tablo 2,3)(ġekil 9,10).

Tablo 2. Tüm grupların duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin karĢılaĢtırılması D S PKD NKD MMS %47,50 %96,67 %73,08 %90,62 ÜDIT %86,24 %95,28 %57,69 %99,11 ĠĠM %84,62 %83,04 %36,70 %97,89 SMM %80,77 %84,37 %37,50 %97,42 TMM %88,46 %87,05 %44,23 %98,48

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental

Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe, D: Duyarlılık, S: Seçicilik, PKD: Pozitif Kestirim Değeri, NKD: Negatif Kestirim Değeri.

28

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe, D: Duyarlılık, S: Seçicilik, PKD: Pozitif

Kestirim Değeri, NKD: Negatif Kestirim Değeri.

ġekil 9. Grupların duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin karĢılaĢtırılması

Tablo 3. Grupların modifiye Mallampati sınıflamasına göre karĢılaĢtırılması Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (MMS I-II) 203 81,20 7 2,80 210 84,00 0,013* Zor Entübasyon (MMS III-IV) 21 8,40 19 7,60 40 16,00 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması.

CL; Cormack-Lehane Testi, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması.

29

Üst Dudak Isırma Testi

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan üst dudak ısırma testi (ÜDIT) ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında yapılan Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak saptanan 224 hastanın üst dudak ısırma testine göre de 222’si (%88,80) kolay entübasyon (ÜDIT I-II), 2’si (%0,80) ise zor entübasyon (ÜDIT III) olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak saptanan 26 hastanın ise ÜDIT ile 11’i (%4,40) kolay entübasyon, 15’i (%6,00) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise üst dudak ısırma testi, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha yüksek, zor entübasyon olgu sayısından ise daha düĢük sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %86,24; S %95,28; PKD: %57,69; NKD:%99,11) (Tablo 2,4) (ġekil 9,11).

Tablo 4. Grupların Üst Dudak Isırma Testine göre karĢılaĢtırılması

Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (ÜDIT I-II) 222 88,80 11 4,40 233 93,20 0,022* Zor Entübasyon (ÜDIT III) 2 0,80 15 6,00 17 6,80 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi.

CL; Cormack-Lehane testi, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi.

30

Ġnterinsizör Mesafe

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan interinsizör mesafe (ĠĠM) ölçümü ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında yapılan Cormack- Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak saptanan 224 hastanın interinsizör mesafe ölçümüne göre de 186’sı (%74,4) kolay entübasyon (ĠĠM>4,5cm), 38’i (%1,6) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak saptanan 26 hastanın ise ĠĠM ölçümü ile 4’ü (%1,6) kolay entübasyon , 22’si (%8,8) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise interinsizör mesafe ölçümü, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %84,62; S: %83,04; PKD: %36,67; NKD:%97,89) (Tablo 2,5) (ġekil 9,12).

Tablo 5. Grupların interinsizör mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (ĠĠM > 4,5 cm ) 186 74,4 4 1,6 190 76 <0,001* Zor Entübasyon (ĠĠM ≤ 4,5 cm) 38 15,2 22 8,8 60 8,8 Toplam 224 89,60 26 10,40 24 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe.

CL; Cormack-Lehane testi, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi.

31

ÇalıĢmamızda ĠĠM testi için tespit ettiğimiz kesim noktası “cut off” değeri 4,5 cm’dir. Bu değere göre eğri altında kalan alan 0,926 olup p<0,0001 düzeyinde anlamlıdır (ġekil 13).

ġekil 13. Ġnterinsizör mesafe testi için eğri altında kalan alan grafiği

Sternomental Mesafe

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan sternomental mesafe (SMM) ölçümü ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak saptanan 224 hastanın 189’u (%75,6) SMM ölçümüne göre de kolay entübasyon (SMM>13,5cm), 35’i (%14,0) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢ, Cormack-Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak saptanan 26 hastanın ise SMM ölçümüne göre 5’i (%2,0) kolay entübasyon, 21’i ise (%8,4) zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise sternomental mesafe ölçümü, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %80,77; S: %84,37; PKD: %37,50; NKD:%97,42) (Tablo 2,6) (ġekil 9,14).

32

Tablo 6. Grupların sternomental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (SMM > 13,5 cm) 189 75,6 5 2,0 194 77,6 <0,001* Zor Entübasyon (SMM ≤ 13,5 cm) 35 14,0 21 8,4 56 22,4 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, SMM: Sternomental Mesafe.

CL; Cormack-Lehane testi, SMM: Sternomental Mesafe.

ġekil 14. Grupların sternomental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

ÇalıĢmamızda SMM testi için tespit ettiğimiz kesim noktası “cut off” değeri 13,5 cm’dir. Bu değere göre eğri altında kalan alan 0,888 olup p<0,0001 düzeyinde anlamlıdır (ġekil 15)

33

Tiromental Mesafe

ÇalıĢmamıza katılan hastaların entübasyon güçlüğü preoperatif yapılan tiromental mesafe (TMM) ölçümü ile değerlendirildiğinde, laringoskopi sırasında Cormack-Lehane sınıflaması ile kolay entübasyon olarak belirlenen 224 hastanın 195’i (%78,0) TMM ölçümüne göre de kolay entübasyon (TMM>6,5cm), 29’u (%11,6) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢ, Cormack- Lehane sınıflaması ile zor entübasyon olarak belirlenen 26 hastanın ise TMM ölçümüne göre 3’ü (%1,2) kolay entübasyon, 23’ü (%9,2) ise zor entübasyon olarak değerlendirilmiĢtir. Gruplar istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldıklarında ise tiromental mesafe ölçümü, Cormack-Lehane sınıflamasının belirlediği kolay entübasyon olgu sayısından daha düĢük, zor entübasyon olgu sayısından ise daha yüksek sayıda değerlendirmede bulunmuĢtur. (p<0,05) (D: %88,46; S: %87,05; PKD: %44,23; NKD:%98,48) (Tablo 2,7) (ġekil 9,16).

Tablo 7. Grupların tiromental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III-IV) Toplam p N % n % n % Kolay Entübasyon (TMM > 6,5 cm ) 195 78,0 3 1,2 198 79,2 <0,001* Zor Entübasyon (TMM ≤ 6,5 cm) 29 11,6 23 9,2 52 20,8 Toplam 224 89,60 26 10,40 250 100,00

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, TMM: Tiromental Mesafe

CL; Cormack-Lehane testi, TMM: Tiromental Mesafe.

ġekil 16. Grupların tiromental mesafe ölçümüne göre karĢılaĢtırılması

ÇalıĢmamızda TMM testi için tespit ettiğimiz kesim noktası “cut off” değeri 6,5 cm’dir. Bu değere göre eğri altında kalan alan 0,901 olup p<0,0001 düzeyinde anlamlıdır (ġekil 17).

34

ġekil 17. Tiromental mesafe testi için eğri altında kalan alan grafiği

Tüm entübasyon testleri üst dudak ısırma testi ile ikili ve daha fazla kombinasyonlarla ele alınarak istatistiksel olarak zor entübasyon ile olan iliĢkileri araĢtırıldı. Buna göre üst dudak ısırma testi ve modifiye Mallampati sınıflaması birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 235 kolay entübasyon olgusundan 11’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 15 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,001). ÜDIT ile MMS arasında ise yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,710). (D=%100,00; S=%95,32; PKD=57,69; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi ve interinsizör mesafe ölçümü birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 238 kolay entübasyon olgusundan 14’ünde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). ÜDIT ile ĠĠM arasında ise orta-yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,606). (D=%100,00; S=%94,12; PKD=46,15; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi ve sternomental mesafe ölçümü birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 235 kolay entübasyon olgusundan 12’sinde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 15 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo

35

8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,003). Bu iki test arasında yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,657). (D=%93,33; S=%94,89; PKD=53,85; NKD=%99,55) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi ve tiromental mesafe ölçümü birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırmasında ikili testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 11’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen ikili test ile 16 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,006). Bu iki test arasında yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,690). (D=%93,75; S=%95,30; PKD=57,69; NKD=%99,55) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi, modifiye Mallampati sınıflaması ve interinsizör mesafe birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırılmasında üçlü testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 14’ünde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen üçlü test ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Bu üç test arasında orta-yüksek düzeyde uyumluluk bulundu (=0,606). (D=%100,00; S=%94,12; PKD=46,15; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Üst dudak ısırma testi, modifiye Mallampati sınıflaması, interinsizör mesafe ve sternomental mesafe birlikte kullanılarak Cormack grade ile istatistiksel olarak karĢılaĢtırılmasında dörtlü testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 15’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen dörtlü test ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Bu dört test arasında orta düzeyde uyumluluk bulundu (=0,568). (D=%100,00; S=%93,72; PKD=43,31; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

ÇalıĢmamızda zor entübasyonu önceden belirlemede kullandığımız bütün testlerin birlikte kullanılarak yapılan Cormack grade ile istatistiksel karĢılaĢtırılmasında beĢli testte olası 234 kolay entübasyon olgusundan 15’inde zor entübasyona rastlanırken, Cormack grade ile 26 zor entübasyon saptanmıĢ olmasına rağmen tüm testler ile 12 olguda zor entübasyon olasılığına rastlandı (Tablo 8). Olası zor entübasyon olguları ile gerçekleĢen zor entübasyon

36

olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,001). Tüm testler arasında orta düzeyde uyumluluk bulundu (=0,568). (D=%100,00; S=%93,72; PKD=43,31; NKD=%100,00) (Tablo 9) (ġekil 18).

Tablo 8. BirleĢtirilmiĢ grup kombinasyonlarının karĢılaĢtırılması Kolay Entübasyon (Cormack grade I-II) Zor Entübasyon (Cormack grade III- IV) Toplam p* ** n % n % N % 224 89,60 26 10,40 250 100

ÜDIT+MMS Kolay Entübasyon 224 89,60 11 4,40 235 94,00 0,001 0,710

Zor Entübasyon 0 0,00 15 6,00 15 6,00

ÜDIT+ĠĠM Kolay Entübasyon 224 89,60 14 5,60 238 95,20 <0,001 0,606

Zor Entübasyon 0 0,00 12 4,80 12 4,80

ÜDIT+SMM Kolay Entübasyon 223 89,20 12 4,80 235 94,00 0,003 0,657

Zor Entübasyon 1 0,40 14 5,60 15 6,00

ÜDIT+TMM Kolay Entübasyon 223 89,20 11 4,40 234 93,60 0,006 0,690

Zor Entübasyon 1 0,40 15 6,00 16 6,40 ÜDIT+MMS+ ĠĠM Kolay Entübasyon 224 89,60 14 5,60 234 95,20 <0,001 0,606 Zor Entübasyon 0 0,00 12 4,80 12 4,80 ÜDIT+MMS+ ĠĠM +SMM Kolay Entübasyon 224 89,20 15 6,00 234 96,60 <0,001 0,568 Zor Entübasyon 0 0,00 11 4,40 12 4,40 ÜDIT+MMS+ ĠĠM +SMM+TMM Kolay Entübasyon 224 89,20 15 6,00 234 96,60 <0,001 0,568 Zor Entübasyon 0 0,00 11 4,40 12 4,40

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı , **: Kappa değeri, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak

Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe,

Tablo 9. BirleĢtirilmiĢ grup kombinasyonlarının duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin yüzde olarak karĢılaĢtırılması

D S PKD NKD p* ** ÜDIT+MMS %100,00 %95,32 %57,69 %100,00 0,001 0,710 ÜDIT+ĠĠM %100,00 %94,12 %46,15 %100,00 <0,001 0,606 ÜDIT+SMM %93,33 %94,89 %53,85 %99,55 0,003 0,657 ÜDIT+TMM %93,75 %95,30 %57,69 %99,55 0,006 0,690 ÜDIT+MMS+ĠĠM %100,00 %94,12 %46,15 %100,00 <0,001 0,606 ÜDIT+MMS+ĠĠM+SMM %100,00 %93,72 %42,31 %100,00 <0,001 0,568 ÜDIT+MMS+ĠĠM+SMM+TMM %100,00 %93,72 %42,31 %100,00 <0,001 0,568

* p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı , **: Kappa değeri, MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak

Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe,D: Duyarlılık, S: Seçiçilik,

37

MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması, ÜDIT: Üst Dudak Isırma Testi, ĠĠM: Ġnterinsizör Mesafe, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe.

ġekil 18. BirleĢtirilmiĢ grup kombinasyonlarının duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin yüzde olarak karĢılaĢtırılması

38

TARTIġMA

Beklenmedik zor endotrakeal entübasyon, anestezi pratiğinde hayatı tehdit edici istenmeyen bir durumdur. Anestezi ile ilgili morbidite ve mortalitenin en sık görülen sebebi, indüksiyon sonrası havayolunun sağlanamamasıdır (72,73). Solunumla ilgili malpraktisin %85 gibi büyük bir oranı beyin hasarı ya da ölümle sonuçlanır. Anestezi hatası ile iliĢkili ölümlerin %30'u zor havayolu probleminin aĢılamamasından kaynaklanır (74,75). Amerikan Anestezistler Derneği bunun nedenlerinin; yetersiz ventilasyon, özafagus entübasyonu ve zor endotrakeal entübasyon olduğunu belirtmiĢtir (76).

Obstetride 8 kat artıĢ gösteren entübasyonda baĢarısızlık bildirilmiĢtir. Bu durum, çoğunlukla gebelikteki fizyolojik değiĢikliklere bağlıdır (11). Anne ölümleriyle ilgili yapılan çalıĢmalarda her yıl ortalama üç sağlıklı gebe kadının bu nedenle kaybedildiği belirtilmektedir. Perioperatif ölümler ile ilgili gizli soruĢturma raporlarında 1986 yılında 4034 ölüm raporu bildirilmiĢ ve bunların 6'sı zor entübasyon ya da baĢarısız entübasyon nedeniyle kaybedilmiĢtir. Dünya çapında ise yılda 600 kiĢinin bu sebeple kaybedildiği düĢünülmektedir (77). Önceden zor entübasyonun tespiti ile solunumsal kaynaklı yan etkilerin önlenebileceği düĢünülmektedir (18). Zor entübasyon olduğu tahmin edilen hastalar belirlendiğinde bu problemi çözebilecek deneyimli, donanımlı anesteziyoloğun iĢlem sırasında mutlaka bulunması gereklidir (77). Zor entübasyon oranlarının böylesine yüksek olması, anesteziyologları bunun altında yatan nedenleri araĢtırmaya yöneltmiĢtir ve zor entübasyonun önceden doğru tahmin edilmesi önem kazanmıĢtır (19). Zor entübasyonu önceden belirlemeyi amaçlayan çalıĢmalar iki gruba ayrılmaktadır. Birincisi anatomik değerlendirme yöntemleri, ikincisi ise basit yatak baĢı testleri ile belirlemedir (78). Birinci gruptaki çalıĢmalar daha çok

39

baĢ boyun grafileri ile radyolojik olarak yapılmıĢtır. Burada amaç zor entübasyona neden olabilecek anatomik nedenleri önceden saptamaktır. Zor entübasyonun saptanmasında faydalı olabilecek en önemli faktörler; atlantooksipital ekstansiyon kısıtlılığı, mandibular mesafedeki boy ve derinliğin az olması, dilin anteroposterior kalınlığının artmıĢ olması, üst boyun uzunluğu olan C3-4 vertebra uzunluğu ve larinksin pozisyonudur. Kısa ve uzun boyun ile yüksek anterior larinks de zor entübasyon nedenleri arasındadır (77,79-81). Anatomik anomalilerin (anormal epiglot) belirlenmesinde preoperatif dönemde manyetik rezonans kullanımının yararı belirtilmiĢtir (82). Buna karĢılık Randel (83) çalıĢmasında zor entübasyonu belirlemede radyolojik ölçümlerin duyarlı bir kriter olamayacağına karar vermiĢtir. Zor havayolunun anlaĢılması için en iyi yöntemin laringoskopi olduğunu öne sürmüĢtür. Rutin taramada radyolojik ölçümler pratik olmayıp, zaman alıcı ve pahalıdır.

Biz çalıĢmamızda bu faktörleri belirlemenin rutinde pratik olmadığını düĢünerek değerlendirmeye almadık. Ġkinci gruba giren ve uygulaması basit yatak baĢı testleri ile gebelerde zor entübasyonu belirlemeye çalıĢtık. Beklenmeyen zor entübasyonlar, olasılıkla zor entübasyonu önceden belirleyecek seçici testlerin eksikliği ve preoperatif olarak havayolunun yetersiz muayenesi sonucu ortaya çıkmaktadır (7). Rutin uygulama için gerekli olan; duyarlılık ile seçiciliği yüksek, çabuk ve basit uygulanabilir yatak baĢı testlerdir (72,79). Entübasyon zorluğunu önceden belirlemeye yarayan pek çok yatak baĢı testi tanımlanmıĢtır. Ancak tek bir yatak baĢı testinin entübasyon zorluğunu belirlemediği, klinik deneyimlerle saptanmıĢtır (77). Biz de çalıĢmamızda farklı yatak baĢı testlerinin etkinliklerini araĢtırarak karĢılaĢtırmaya çalıĢtık.

Amerikan Anestezistler Derneği tarafından zor entübasyon; klasik laringoskopi ile entübasyon sırasında üç kez ve üzerinde baĢarısız deneme yapılması ve iĢlemin 10 dk’dan uzun sürmesi olarak tanımlanmıĢtır (84). Anesteziyologların zor entübasyonla karĢılaĢma olasılığı %1-18 arasındadır. Buna bağlı baĢarısız entübasyon oranı ise, %0,05-0,35 arasında değiĢmektedir (1). Shiga ve ark. (29) 50760 olgudan oluĢan 35 çalıĢmanın metaanalizinde entübasyon testleri ile Cormack grade sınıflamasını karĢılaĢtırdıklarında %5,8 oranında olguda zor entübasyon belirlemiĢlerdir. Butler ve Dhara (85) 250 olguda entübasyon testleri ile Cormack grade sınıflamasını karĢılaĢtırdıkları çalıĢmada %8,2 oranında olguda zor entübasyona rastlamıĢlardır. Iohom ve ark. (86) 212 olguda entübasyon testleri ile Cormack grade sınıflamasını karĢılaĢtırdıkları çalıĢmada %9 oranında olguda zor entübasyona rastlamıĢlardır. Mallampati ve ark. (26) 210 olgudan 28'inde direk laringoskopide zor entübasyon saptamıĢ olup oran %13,3'tür. ÇalıĢmamızda zor entübasyon insidansı Iohom ve

40

ark. (86)'nın yapmıĢ olduğu çalıĢmaya benzer Ģekilde 250 olgu içerisinde %10,4 olarak bulundu. Zor entübasyon insidansının yüksek bulunmasının nedeni entübasyonu yapan kiĢinin deneyimsizliği olabilir. Cormack-Lehane sınıflamasının deneyimi olmayan kiĢi tarafından değerlendirilmesi durumunda gerçekte düĢük skorlara sahip anatomik yapılar, yüksek derecede skorlanmıĢ olabilir. Diğer bir nedeni ise olguların preanestezik değerlendirilmesinde testlerin aynı kiĢi tarafından değerlendirilmemesi ve bu nedenden dolayı da standartlaĢmanın yapılamamasıdır. Ancak bu nedenlerin dıĢında gebelerde fizyolojik olarak zor havayolu görülme insidansının havayolu ödemi ve ağırlık artıĢı gibi nedenlerden dolayı artmıĢ olduğu da unutulmamalıdır.

Mallampati sınıflaması ile dil büyüklüğünün oral kavite içindeki göreceli büyüklüğü belirlenerek laringoskopinin kolay veya zor olabileceği belirlenebilir (26). Mallampati testi yalnızca farinks yapısını belirlemez aynı zamanda baĢın ve boynun mobilitesini de gösterir. Son yapılan araĢtırmalar kranio-servikal ekstansiyonun ağız açıklığına yardımcı olabileceğini ve sınırlı baĢ boyun hareketinin zayıf Mallampati skorlarına neden olacağını göstermektedir (87). Mallampati testi; gözlemciden gözlemciye farklı sonuçlar ortaya çıkarabilmesi, hastanın pozisyonu, iĢlem sırasında ses çıkartması veya dilini tümsekleĢtirmesi, boyun hareketliliği sebebiyle ilk ortaya atıldığı yıllardaki kadar güvenilir kabul edilmemekle beraber, yatak baĢında kolaylıkla uygulanabilen, kullanıĢlı ve pratik bir yöntemdir (88). Merah ve ark. (11) Nijerya'da 80 obstetrik hastada 5 yatakbaĢı testi yapmıĢlar, yaptıkları çalıĢmada 8 hastada (%10) zor laringoskopi tespit etmiĢlerdir. Mallampati testinin sırasıyla duyarlılığını %87,1, seçiciliğini %99,6 ve pozitif kestirim değerini %70 olarak bulmuĢlar ve çalıĢmacılar, Nijeryalı hastalarda Mallampati testinin zor entübasyonu belirlemekte kullanılabileceğini saptamıĢlardır. Frerk (72) 244 olguda yaptığı çalıĢmada MMS’nin duyarlılığının %81,2, seçiciliğinin ise %81,5 ile kendi içinde duyarlı ancak çok sayıda yalancı pozitif (1/5) sonuçlara sahip olması nedeniyle rutin kullanım için spesifik olmadığını ifade etmiĢtir. Oates ve ark. (89) yaptığı çalıĢmada MMS’nın duyarlılığını %42, seçiciliğini %84 ve PKD’ni %4,4 olarak bulmuĢlardır. Yıldız ve ark. (90) MMS’nın duyarlılığını %39,7, seçiciliğini %85,2, PKD’ni %28,7 olarak bulmuĢlar. Butler ve Dhara (85) yaptıkları çalıĢmada MMS’nın duyarlılığını %56, seçiciliğini %81, pozitif kestirim değerini ise %21 olarak bulmuĢlardır. Tokatlıoğlu (91)’nun 585 hasta üzerinde yaptığı zor entübasyon belirlemede kullanılan prediktif testlerin, Cormack grade ile karĢılaĢtırılmasında MMS’nın duyarlılığını %55,1; seçiciliğini %95,3; PKD’ni %38,0; NKD’ni %97,6 olarak bulduklarını bildirmiĢdir.

41

Bizim çalıĢmamızda ise gebelerde modifiye Mallampati sınıflamasının duyarlılığı %47,5; seçiciliği %96,67; pozitif kestirim değeri %73,08; negatif kestirim değeri ise %90,62 olarak bulundu. Biz modifiye Mallampati testinin duyarlılığının nispeten düĢük olmasına rağmen gebelerde zor entübasyonu önceden tespit etmekte diğer testlerle birlikte kullanılabileceğini düĢünmekteyiz. Sonuçların bu kadar farklı olması, olgu sayısının birbirine yakın olmaması, hasta ile iyi iletiĢim kurulamaması, hasta gruplarının farklı olması ve değerlendiren kiĢiler arası gözlem farkından kaynaklanıyor olabilir. Ancak deneyimli bir anestezist için modifiye Mallampati sınıflamasının hem uygulama hem de değerlendirme açısından basit ve kullanıĢlı bir test olmasından dolayı vazgeçilmez olduğu açıktır.

Üst dudak ısırma testinde çenenin subluksasyonu ve ön diĢlerin beraber değerlendiriliyor oluĢu testin kestirim gücü ve güvenilirliğini arttırmada önemli yer tutar. Bu test ile ilgili yapılan ilk çalıĢmada Khan ve ark. (8) üst dudak ısırma testi için duyarlılığı %76,5, seçiciliği %66,8, PKD’ni %28,9, NKD’ni ise %98,4 olarak bulmuĢlardır. Tokatlıoğlu (91) ise çalıĢmasında duyarlılığı %3,4, seçiciliği %66,8; PKD %28,9; NKD ise %98,4 olarak bulduklarını bildirmiĢtir. ÇalıĢmasında duyarlılığın %3,4 olarak bulunmasının nedenini hastanın yapılması gerekeni tamamen anlayamamasına bağlamıĢ ancak anestezistin çalıĢmayı hastaya göstermesi ile de bu uyum probleminin ortadan kalkabileceğini ve ayrıca zor entübasyon için sadece Evre III’ün kriter olarak alınmasının yerine Evre II’nin de zor entübasyon için kriter olarak alınmasının da duyarlılığı arttıracağını belirtmiĢtir. Eberhart ve ark. (33) modifiye Mallampati sınıflaması ile üst dudak ısırma testini karĢılaĢtırdıkları çalıĢmada duyarlılığı %28,2 seçiciliği %92,5, PKD % 33,6 NKD %90,6 olarak bulmuĢlardır.